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1. Sacar una copia por cada Trabajador Asegurado.
Caso de Fallecimiento 2. Debe ser firmado y legalizado por los trabajadores.
Seguro N'688 3. Este documento será custodiado por su Dpto. de Personal.
de acuerdo a lo establecido en el Decreto Legislativo No 688, para lo cual legalizo
n:t'Tn calidad de Declaración Jurada
lcf Ar"
DNI
l¡ (n Cpnigoo \a.sa-s 7v
Razón sbcial de la Empresa Contratanté N" de Póliza
ParteL Primer Beneficiario
Esposo(a)e Hijos.
n ¡álta Oá ásposo(a) se puede nombrar a la persona con la cual .oniirc un período mínimo de 2 años. Ninguno de los convivientes
debe tener vínculo matrimonial.
Nombres y Apellidos Fecha de
Parentesco DNI Domicilio
I Nacimiento
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FA- 2. A falta del primer Beneficiario
kadr ts v hermanos menores de edad.
FSdar se pueOe Oesgnar corno aeneficiarios a los padres y hermanos menores de edad, en el caso de que no existan Beneficiarros
flente
ge$ |ados en la Parte l.
I Fecha de
$tt Nombres y Apellidos Parentesco DNI
Nacimiento Domicilio
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Sor¿o fio«.+ 4719 23',1 C*-o¿- iq+\ <t AGt¡sr¡.rO
Al firmar el presente documento declaro conocer lo siguiente:
- Que de acuerdo a lo establecido en elArtículo 1 del D.L. N0 688 únicamente se puede nombrar c0m0 Beneficiarios a las personas
que se indica en la parte 1 y a falta de estos, a los indicados en la parte 2.
- Se considera nula la designación como Benef,ciario de cualquier persona que n0 cumpla con lo indicado en la Parie 1 y/o en la Parte
2 del presente documento.
- Si al ocurrir el fallecimiento y antes que la Compañía hubiera efectuado el pago de la suma asegurada a los Beneficiarios
designados en esta solicitud, se presentara una persona que demuestra su calidad de Beneficiario, según lo establecido en el
Articulo 1 del D.L. No 688, entonces esta persona tendrá derecho a percibir un beneficio por este seguro. Si dicha persona se
presentara después del pago del beneficio, podrá requerir el pago a los Beneficiarios que cobraron la póliza, quienes son
responsables solidariamente por el pago de Ia alícuota correspondiente, conforme alartículo 15 del D.L. N0 688.
- Si al ocurrir el fallecimiento, alguna o algunas de las personas designadas como Beneficiarros en esta Declaración Jurada han
perdido su condición de tales, no tendrá(n) derecho a recibir beneficio alguno.
- El importe total del beneficio a pagar se reparte en partes iguales enke todas las personas que, a la fecha de fallecimiento, cumplan
con los requisitos para ser considerados beneficiarios de acuerdo al Artículo 1 del D.L. No 688; figuren o no en la presente
Declaración Jurada.
- Si al fallecimiento delAsegurado se da la situación de que no existen personas que cumplan con los requisitos para ser reconocidos
como Beneficiarios ylo ninguno de los Beneficiarios se presentara a ejercer su derecho dentro del primer año de ocurrido el
fallecimiento, el beneficio se pagará a la empresa contratante de la presente poliza.
- Se pierde la condición de Beneficiario: por fallecimiento del Beneficiario, por separación (en caso de convivientes), por divorcio (en
caso de esposos), y por alcanzar la mayoría de edad en caso de hermanos menores de edad.
CERTIFICACÉN A I.A VUELTA rg
CERTIFICACION Nro. 973
ROLANDO FELIX CONTRERAS VARGAS ABOGADO - NorARto DE LtMA, cERTtFtco: euE LA FTRMA euE
APARECE EN EL PRESENTE DOCUMENTO CORRESPONDE A
KELLY KAREN MuÑlco CENTENo, qurEN sE tDENTtFrco coN DNt N" 482s6s27. sE HA ulltzADo LA
COMPARACION BIOMETRICA DE LAS HUELLAS DACTILARES DE RENIEC, SEGÚN EXIGE EN EL LITERAL A
DEL ARTICULO 55" DEL DECRETO LEGISLATIVO N" 1049, MODIFICADA POR DECRETO LEGISLATIVO N"
!
SE LEGALIZAN LAS FIRMAS MAS NO EL CONTENIDO, EL NOTARIO NO ASUME RESPONSABILIDAD DEL
CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO SEGÚ N EL ARTICULO 108 DE LA LEY DEL NOTARIADO, DOY FE.,:_
SAN JUAN DE MIRAFLO DIAS DE FEBRERo orlnño Dos MtLVEI
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DNI 48256527
Apellido
Segundo CENTENO
NombTes KELLY KAREN
CORRESPONDE
La primera impresión dactilar capturada
corresponde al DNI consultado. La
segunda impresión dactilar capturada
corresponde al DNI consultado.
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DNI
INFORMACIÓN DE CONSULTA
DACTILAR VERIFICACIÓN DE CONSULTA
Operador: 72626035 - Mirella Puede la línea en:
Romina Rodriguez Aliaga
Facha de Transacción: A7-A2-2024 de Consulta:
16:31 :36
Eñtídadi 1001 3186486 -
CONTRERAS VARGAS ROLANDO
FELIX
Página 1 de I Regi.saro Ide ntifi cació n y Estado Civri @ 07/02/2024 31:39
