Tema 1.
Trastornos exteriorizados
1. Trastornos por déficit de atención y Comportamiento perturbador (DSM-IV vs.
DSM-5)
2. Instrumentos de evaluación del TDAH
La evaluación del TDAH requiere recoger información del niño/adolescente, padres
o cuidadores y de los docentes. La información sobre los síntomas de
comportamiento se puede obtener mediante preguntas abiertas o específicas,
entrevistas semiestructuradas, cuestionarios y escalas.
2.1. ¿Qué instrumentos de cribado y escalas son útiles para el diagnóstico? ¿Cuáles
han sido validadas en la población española?
Las siguientes escalas específicas tiene una adecuada fiabilidad y validez. Deben
usarse de forma complementaria, NUNCA como sustitutos de la entrevista clínica.
Cabe destacar que las escalas específicas, en concreto las de Conners, versión 1997,
permiten discriminar a niños con TDAH en estudios comunitarios, pero su
capacidad discriminativa disminuye en situaciones menos ideales (atención
primaria vs. estudios comunitarios).
Escalas específicas de TDAH
ADHD Rating Scale IV • Cribado y evaluación
• 18 ítems tipo Likert de 4 grados
Versión traducida y • Dos subescalas: Inatención e Hiperactividad, y una puntuación total
validada en español y • Cada ítem representa cada uno de los síntomas del TDAH según el DSM-IV
catalán • Dos versiones: padres y maestros
Escala de Conners • Cribado y evaluación de los síntomas
• Sensible a los cambios del tratamiento
Traducción, pero NO se • 3 versiones: 2 de ellas contienen 2 escalas para padres (extensa y
dispone de BAREMOS abreviada) y dos escalas para maestros (extensa y abreviada). La 3ª igual
para población española pero además contiene una versión autoadministrada.
• Las escalas extensas incluyen ítems de psicopatología general. Las escalas
abreviadas se componen básicamente de 4 subescalas: Oposicionismo,
Inatención, Hiperactividad e índice TDAH.
Cuestionario TDAH • Cribado y evaluación de los síntomas
• 18 ítems tipo Likert de 4 grados
Versión bilingüe • Dos subescalas: Desatención e hiperactividad y una puntuación total
castellano y catalán y • Cada ítem representa cada uno de los síntomas de TDAH según criterios
BAREMOS DE DSM-IV
POBLACIÓN ESPAÑOLA • Dos versiones: padres y maestros
Escalas EDAH • Cribado y evaluación de los síntomas
• 20 ítems tipo Likert de 4 grados
Baremos de población • Dos escalas: 1. Hiperactividad-Déficit de atención, subdividida en dos
española y dispone de subescalas y 2. Trastornos de conducta
puntos de corte. • Solo una versión para maestros
La escala Magallanes posee una consistencia interna inferior a las anteriores (0,60-
0,71). Es una escala de cribado que indica la probabilidad de tener o no TDAH. 17
ítems. 3 subescalas: Hipercinesia-Hiperactividad, déficit atencional y déficit de
reflexividad. Versión para padres y maestros con baremos de población española.
2.2. ¿Qué escalas de psicopatología general o de amplio espectro son útiles en el
TDAH de niños y adolescentes? ¿Cuáles han sido validadas en la población española?
Los cuestionarios de psicopatología general pueden usarse para el cribado de la
comorbilidad.
Escalas de psicopatología general
Escalas de Achenbach • 112 ítems tipo Likert de 3 grados
• 8 subescalas: Inatención, Ansiedad, Depresión, Retraimiento-Depresión,
Traducción española NO Quejas somáticas, Problemas sociales, Problemas de pensamiento,
BAREMOS EN P. Conducta romper reglas, Conducta agresiva. Se agrupan en dos factores de
ESPAÑOLA 2º orden: interiorizado y exteriorizado.
• Tres versiones: para padres (CBCL) maestros (TRF) y autoinforme (YSRF)
Sistema de evaluación • Conjunto de instrumentos que permite evaluar los aspectos adaptativos y
de la conducta de niños desadaptativos de la conducta de niños y adolescentes
y adolescentes BASC • De 106 a 185 ítems (según versión) tipo Likert de 2 o de 4 grados.
• Escalas: exteriorizar problemas, interiorizar problemas, problemas
Adaptación y validación escolares, otros problemas, habilidades adaptativas, otras habilidades
española. adaptativas, índice de síntomas comportamentales.
• 5 componentes: un autoinforme (S), dos cuestionarios de valoración (1
para padres (P) y otro para tutores (T), una historia estructurada del
desarrollo y una sistema de observación al estudiante.
Cuestionario de • 25 ítems Likert 3 grados
Capacidades y • 5 escalas: síntomas emocionales, problemas de conducta,
Dificultades SDQ hiperactividad/inatención, problemas de relación con sus iguales y
conducta prosocial.
Traducción castellano, • Versiones: padres, profesores y adolescentes.
catalán, gallego y vasco.
Validación preliminar en
gallego. NO BAREMOS en
P. ESPAÑOLA
2.3. ¿Qué entrevistas son útiles para el diagnóstico de TDAH en niños y adolescentes?
¿Cuáles han sido validadas en población española?
Estas entrevistas estructuradas y semiestructuradas son útiles para establecer el
diagnóstico de TDAH y sus comorbilidades en niños y adolescentes. Sin embargo,
el elevado tiempo de aplicación y el entrenamiento previo necesario para algunas
de ellas hacen poco factible su uso en la práctica clínica habitual.
Entrevistas estructuradas
Diagnostic Interview Schedule for • Entrevista estructurada
Children DISC • Evalúa trastornos psicopatológicos en niños y adolescentes
según criterios DSM-IV
Versión traducida al castellano. • Se administra a padres (DISC-P) y al paciente (DISC-C)
Validada en puerto Rico. Puede
administrarla el personal no clínico.
Entrevistas semiestructuradas
Diagnostic Interview for Children • Versión más reciente semiestructurada
and Adolescents DICA-IV • Evalúa un amplio grupo de trastornos psicopatológicos en
población infantil y adolescente según criterios DSM-III y
Traducida y validada al castellano. DSM-IV.
Requiere entrenamiento previo. • Versiones: niños, adolescentes, padres
Schedule for affective disorders • Entrevista diagnóstica semiestructurada
and schizophrenia in school-age • Evalúa episodios pasados y actuales de psicopatología en
children K SADS niños y adolescentes según DMS-IV y DSM III R
• Varias secciones: sociodemográfica, preguntas cribaje para 46
Versión traducida al castellano. categorías diagnósticas, suplementos diagnósticos y
Requiere entrenamiento clínico y funcionamiento
experiencia del entrevistador
2.4. ¿Qué pruebas neuropsicológicas y de inteligencia son útiles en el TDAH?
¿Cuáles han sido validadas en pob. Española?
La exploración neuropsicológica no es imprescindible en la evaluación del
TDAH, sin embargo, puede ofrecer un perfil de funcionamiento cognitivo y de
comorbilidad con trastornos específicos del aprendizaje. Los niños y adolescentes
con TDAH no se diferencian de la población general en la mayoría de las pruebas
psicológicas tradicionales. Las medidas neuropsicológicas de la atención y
concentración NO diferencian a los niños TDAH de otros trastornos o controles.
Todas las siguientes pruebas han sido validadas en población española.
2.5. ¿Qué herramientas de evaluación psicopedagógica son
útiles/recomendables? ¿Cuáles han sido validadas en población española?
La evaluación psicopedagógica consiste en valorar el nivel del niño o adolescente en
áreas básicas como lectura, escritura y matemáticas para determinar si éstas se
encuentran de acuerdo a su edad, escolaridad y capacidades. Se puede obtener
información cualitativa sobre el estilo de aprendizaje del niño.
Las siguientes pruebas psicopedagógicas están validadas en población española.
5. Intervenciones farmacológicas
Las opciones de tratamiento de TDAH incluyen las intervenciones farmacológicas y las
psicológicas. Dentro de los tratamientos farmacológicos, se utilizan los estimulantes
(metilfenidato y anfetaminas), los no estimulantes (atomoxetina, guanfacina o clonidina) y en
algunas ocasiones los antidepresivos.
Academia Americana de Pediatría:
En edades de 4-5 años (preescolar), el tratamiento de elección debe ser la terapia conductual y
puede prescribirse metilfenidato si no se logran mejorías significativas. En zonas en las que la
terapia conductual no esté disponible se deben valorar los riesgos y beneficios de comenzar o
esperar.
En edades de 6-18 años se recomienda preferiblemente tratamiento farmacológico (por orden
de prioridad: medicación estimulante, la atomoxetina, la guanfacina de liberación prolongada y
clonidina) o terapia conductual, preferiblemente las dos combinadas.
NICE:
En edades de preescolar no se recomienda tratamiento farmacológico, sino que los padres,
madres o cuidadores asistan a programas educativos o de entrenamiento.
En edades escolar y jóvenes no se recomienda tratamiento farmacológico como primera
elección salvo para aquellos con afectación moderada que han rechazado el tratamiento no
farmacológico y aquellos que no han obtenido respuesta al tratamiento psicológico. Para niños
con afectación grave si se recomienda el tto farmacológico de primera elección.
En el caso de estar indicado el tratamiento farmacológico en niños, niñas y adolescentes, se
recomienda usar metilfenidato y atomoxetina, y con dosis más altas o con dexanfetamina si
no se obtiene buena respuesta. También se recomienda el seguimiento por la posible aparición
de efectos adversos. Sólo cuando no se ha obtenido respuesta, se pueden plantear otros
fármacos como la clonidina, en cuyo caso se debe hacer un examen cardiovascular y un
electrocardiograma.
! No se recomienda el uso de antipsicóticos para el tratamiento del TDAH.
Asociación Británica de Psicofarmacología (BAP)
indica que a todos los niños y niñas con TDAH grave se les debe dar tratamiento farmacológico,
así como considerar este tratamiento para aquellos con TDAH moderado que no han
respondido adecuadamente al tratamiento psicológico. El tratamiento de elección es la
medicación psicoestimulante.
El ICSI (Institute for clinical System Improvement)
Recomienda prescribir fármacos aprobados por la FDA en niños y niñas con TDAH incluyendo
estimulantes y no estimulantes.
• Resumen de la evidencia
En otros contextos internacionales se concluye que en niños y niñas en edad preescolar no se
utilice el tratamiento farmacológico. En niños y niñas en edad escolar y adolescentes, sí puede
utilizarse el tratamiento farmacológico si el psicológico no ha dado resultados o en aquellos con
afectación grave.
Metilfenidato (MPH)
(con cualquier formulación) parece mejorar la sintomatología y el comportamiento general del
niño/niña con TDAH pero la calidad de la evidencia dificulta estimar la magnitud del efecto
El MPH de liberación prolongada produce una mejoría significativa de síntomas en niños y
niñas (6 años a 12 años de edad) con TD
Lisdexanfetamina
La LDX es eficaz y segura en niños y niñas aunque puede producir pequeñas alteraciones de la
frecuencia cardiaca117. Mejora la calidad de vida relacionada con la enfermedad y la
funcionalidad de niños y niñas con TDAH118.
Guanfacina
La guanfacina tiene un efecto entre pequeño y moderado en el comportamiento oposicionista
de jóvenes con TDAH123. El perfil de riesgo-beneficio de la guanfacina en niños y niñas es
favorable. Existen algunos eventos adversos pero normalmente son autolimitados124. La
monoterapia con guanfacina ha demostrado ser eficaz en la reducción de síntomas de TDAH en
niños y niñas a lo largo del día independientemente del momento en que se administre12
Atomoxetina
La atomoxetina es eficaz y relativamente bien tolerada en niños, niñas y jóvenes. Los dominios
de calidad de vida más afectados en niños y niñas con TDAH mejoran significativamente con la
atomoxetina
• Recomendaciones
No se recomienda el tratamiento farmacológico en niños y niñas con TDAH en edad preescolar,
antes de 6 años. No obstante, se considera que en aquellas situaciones que por la gravedad de
los síntomas sea necesario, se debe iniciar con la dosis terapéutica más baja posible, teniendo
en cuenta la mayor probabilidad y gravedad de los efectos secundarios en este grupo de
población.
En niños y niñas en edad escolar y adolescentes solamente se recomienda el tratamiento
farmacológico cuando el psicológico y/o psicopedagógico no ha dado resultados o en aquellos
con afectación grave. Los fármacos con indicación para el TDAH en España son metilfenidato
(MPH), la lisdexanfetamina (LDX), la guanfacina (GXR) y la atomoxetina (ATX).
! En la utilización de los fármacos para el TDAH se recomiendan los controles
antropométricos y de las constantes vitales (tensión arterial y frecuencia cardiaca) para valorar
los posibles efectos cardiovasculares del fármaco, así como sus posibles efectos en el
crecimiento.
Evidencia sobre el cese temporal (“vacaciones de medicación”) pautado por el clínico:
NICE
El tratamiento farmacológico debería continuarse tanto en niños, niñas y adolescentes como
en adultos, mientras sea clínicamente efectivo revisándose anualmente la necesidad clínica, los
beneficios obtenidos y los efectos secundarios. Los periodos de descanso de la medicación no
son recomendables. No obstante, si el crecimiento se ve afectado por el tratamiento
farmacológico de manera que el niño/niña o joven no alcanza la estatura esperada para su
edad, debería considerarse la opción de pautar un descanso en el tratamiento durante las
vacaciones escolares.
• Resumen de la evidencia
Para el crecimiento:
Con la interrupción pautada de los tratamientos farmacológicos / con el descanso vacacional
de medicación las curvas de crecimiento de los niños y niñas recuperan su normalidad
Hay evidencia que sugiere un posible efecto positivo en el desarrollo antropométrico de los
niños y niñas cuanto mayores sean los periodos de descanso de la medicación. Y los periodos
de descanso cortos pueden reducir los problemas de sueño y mejorar el apetito. No está claro
si los síntomas de TDAH se intensifican o no durante los periodos de descanso
Para la mejora de los síntomas TDAH:
Los niños, niñas y adolescentes que permanecen en tratamiento farmacológico continuo tienen
menor tasa de recaída que los que abandonan el tratamiento. Los individuos con mejor
adherencia (fisiológicamente medida) logran mayores mejorías. No se demuestra una
asociación significativa con la calidad de vida.
Para los costes sanitarios:
La adherencia al tratamiento farmacológico produce pequeños pero significativos beneficios
económicos en cuanto al uso de recursos sanitarios
• Recomendaciones
Se recomienda no interrumpir el tratamiento farmacológico de niños, niñas y adolescentes
para evitar las recaídas, lograr una mayor mejoría de los síntomas y una posible mejoría en los
resultados académicos, por lo que se recomienda utilizar estrategias de mejora de adherencia
al tratamiento, dirigidas tanto al menor como a la familia.
Conviene plantearse la opción de pautar un descanso del fármaco durante las vacaciones
escolares si el desarrollo antropométrico de los niños, niñas o adolescentes se ve afectado por
el tratamiento farmacológico.
6. Intervenciones terapéuticas y combinaciones
¿Qué modalidad o modalidades de tratamiento se muestran más eficaces y seguras a largo
plazo?
Los síntomas de TDAH aparecen en la infancia, pero pueden continuar en la edad adulta por lo
que se trata de un trastorno crónico que requiere tratamiento de larga duración. Se
considerará estudios de largo plazo aquellos que tienen una duración de seguimiento de al
menos cuatro años.
• Resumen de la evidencia
La evidencia de la efectividad y seguridad a largo plazo, tanto del tratamiento farmacológico
como del no farmacológico, sigue siendo tan escasa e inconsistente que no es concluyente
La autopercepción de mejoría de síntomas de TDAH es mayor cuanto mayor es la duración del
tratamiento farmacológico
Asociación entre medicación y abuso de drogas en adolescencia o vida adulta: De los siguientes
estudios se concluye que el tratamiento farmacológico a largo plazo o no está asociado ni
positiva ni negativamente con el abuso y dependencia de drogas más adelante o incluso puede
tener un papel protector.
➔ Se subraya el importante riesgo que hay de abuso de drogas en niños con TDAH
comparado con sus compañeros sin TDAH, aunque no se encuentran diferencias
significativas que sugieran asociación entre medicación (principalmente fármacos
estimulantes) y la tasa de abuso y dependencia de drogas en adolescentes.
➔ No encontraron diferencias significativas en cuanto a la dependencia a la nicotina.
También encontraron que el comenzar con la medicación a edad temprana tenía
un efecto protector contra el abuso de drogas pero que este efecto descendía con
la edad
➔ Los autores encontraron que tener un trastorno de conducta junto con el TDAH
tiene un fuerte valor predictivo para el abuso de drogas en la adolescencia pero no
encontraron diferencias significativas entre la duración de la medicación con
fármacos estimulantes y el abuso de drogas ni en las distintas categorías (alcohol o
drogas)
Asociación entre medicación y cursos de crecimiento: No parece que haya asociación entre la
dosis la medicación para el TDAH y las curvas de crecimiento.
➔ Varios estudios no encuentran diferencias significativas en estatura entre
participantes con TDAH medicados y no medicados
➔ Se encuentra relación inversa entre la dosis del fármaco estimulante y la velocidad
de crecimiento de los niños, pero por limitaciones del estudio no se pueden
extraer conclusiones claras
➔ Se ha encontrado que el metilfenidato tiene efecto negativo en el crecimiento a
corto plazo, pero por limitaciones del estudio no se pueden extraer conclusiones
claras
Entre los modelos de psicoterapia ¿cuál o qué combinación es más eficaz y segura para el
tratamiento del TDAH?
Terapias conductuales y cognitivo conductuales
La terapia de modificación de conducta, se basa en los condicionamientos operantes, es decir,
el uso contingente de reforzadores y castigos. En las familias con hijos con TDAH se puede
trabajar aspectos como el establecimiento de normas y límites, el entrenamiento en hábitos
positivos, la modificación de conductas disruptivas y el entrenamiento en conductas positivas.
Son técnicas habituales la “economía de fichas”, el refuerzo positivo, el tiempo fuera, la
sobrecorrección y la extinción.
El modelo cognitivo-conductual enfatiza el papel de las cogniciones, los pensamientos
automáticos, distorsiones cognitivas y creencias desadaptativas. Algunas técnicas cognitivas
son programas de entrenamiento autoinstruccional (especialmente indicado para el programa
cognitivo de niños impulsivos entre los 6 y 12 años180, técnicas de autocontrol, de inhibición
de respuesta y de resolución de problemas.
Terapias de tercera generación amplían el objetivo de análisis y centrarse más en la adaptación
que en la constancia de una determinada forma de actuar. Aboga por el uso de técnicas que
aumenten la atención y la concentración que podrían ser positivas para niños/as muy
impulsivos.
Terapias sistémicas
Enfatizan el papel de los sistemas interpersonales. Los síntomas del paciente identificado son el
resultado de disfunciones en la estructura y comunicación intrafamiliar. En consecuencia, la
resolución del problema implica cambios en el sistema y no simplemente una modificación
directa de las conductas problemáticas.
La Terapia Familiar da a los niños protagonismo en el proceso. Propone revalorizar el papel de
los padres como agentes de cambio, así como aprovechar los recursos que los niños ofrecen
para el trabajo terapéutico con ellos. Se utilizan técnicas como: “tareas para casa”, que
promueven interacciones positivas y emocionalmente más cercanas, identificar cuál es el
denominador común de los intentos ineficaces de solución de los padres, bloquearlo, proponer
una actuación diferente o propiciar que los padres del niño con TDAH recuperen su espacio
como pareja
• Terapias psicoanalítias
Uno de los objetivos de la terapia es la comprensión de los propios conflictos intrapsíquicos,
necesaria para la desaparición de los síntomas y el cambio en la conducta manifiesta. Se le da
más importancia a las experiencias históricas en comparación al aquí y ahora, con el fin de que
el paciente llegue a la comprensión (insight) del origen y naturaleza de sus problemas.
• Resumen de la evidencia
La terapia cognitivo-conductual parece más eficaz que otras psicoterapias como la
rehabilitación cognitiva o las técnicas de relajación en pacientes adultos con TDAH y por ello se
recomienda como primera opción en el tratamiento psicológico del TDAH. (hay pocos estudios
que comparen intervenciones no farmacológicas entre sí).
7. Intervenciones dirigidas al entorno de la persona con
TDAH
Los síntomas principales de una persona con TDAH, falta de atención, hiperactividad e
impulsividad, repercuten a menudo de forma importante en los padres o madres, obligándoles
a asumir un papel muy activo en el manejo del comportamiento de sus hijos/ hijas.
En cuanto a las pautas de crianza de los padres, aquellas estrategias basadas en afabilidad,
receptividad y relaciones positivas se han asociado con resultados favorables para los niños y
niñas con TDAH, en lo que respecta a una menor gravedad de los síntomas, adquisición de más
habilidades sociales y también una mayor aceptación social.
Se recoge la necesidad de incluir los programas de entrenamiento conductual para padres o
madres como intervención no farmacológica dentro de las primeras líneas de tratamiento para
niños y niñas con TDAH, en las edades preescolares y escolares (4-11 años de edad).
Los programas de entrenamiento y de educación para padres/madres de hijos/hijas con TDAH
suelen ser intervenciones psicosociales dirigidas a la formación de los padres o madres en
técnicas cognitivo-conductuales que les ayuden a comprender mejor el trastorno y a controlar
el comportamiento problemático de sus hijos/hijas. Además, estos programas también pueden
enseñarles a los padres o madres habilidades de auto manejo que les permitan reducir el
estrés y aumentar su bienestar.
Estos tipos de programa deben:
- estar estructurados, basándose en los principios de la teoría del aprendizaje social
- incluir estrategias para mejorar la relación padre/madres-hijos/hijas
- ofrecer un número suficiente de sesiones para generar beneficios (entre 8 y 12)
- permitir que los padres/madres puedan identificar sus propios objetivos de crianza
- incorporar el juego de roles durante las sesiones, y tareas en casa para lograr la
generalización de las conductas recién aprendidas en las situaciones que ocurran en el
hogar
- ser ofrecidos por profesionales adecuadamente formados y cualificados que también
sean capaces de “empatizar” con los padres o madres
Estrategias dirigidas a padres para que los programas de entrenamiento y educación sean
eficaces
- fijar normas de comportamiento precisas para todos los miembros de la familia y
seguir su cumplimiento.
- Permitir a los hijos distintas opciones dentro de los límites establecidos
- mostrar a los hijos que los problemas derivan de su comportamiento y no de él como
persona
- recompensar los comportamientos específicos que se desean aumentar
- servir como modelos para sus hijos
- demostrar métodos de control adecuados frente a los hijos o hijas para que ellos
puedan aprender métodos positivos para canalizar sus frustraciones
• Programas
Programa de entrenamiento parental conductual de Barkley
Las intervenciones basadas en este programa mejoran de forma significativa, (según la
valoración de los padres) los problemas emocionales y el comportamiento, incluyendo los
síntomas emocionales de internalización y los problemas de externalización entre los que se
encuentran el comportamiento perturbador y agresivo, los problemas sociales y de
pensamiento y de atención.
En cuanto al formato del programa demuestran la efectividad tanto la modalidad presencial
como la ofrecida por videoconferencia
Incredible Years Basic Parenting Training (IY)
New Forest Parenting Programme Self-help (NFPP-SH)
Ambos programas muestran efectividad sobre la conducta, los síntomas de
inatención/hiperactividad, las habilidades sociales y los síntomas de oposición y agresividad
de los niños y niñas con TDAH.
- Sobre los padres:
También en las prácticas parentales de crianza positiva, el sentido de la competencia por
parte de las madres y el descenso en las prácticas de disciplina disfuncionales en el caso del
IY
Con el programa NFPP-SH se encontraron además efectos de la intervención en el bienestar y
conducta de los padres o madres
➔ Aquellos programas de entrenamiento conductual parental que introducen variaciones
y estrategias destinadas a los padres (varones) consiguen que estos se involucren más
en el proceso de tratamiento y que su satisfacción sea mayor, con lo cual aumenta
también la tasa de cumplimiento frente a otros programas estándar
➔ La comparación entre varios programas de entrenamiento conductual parental (Comet,
Cope, IY) y alguno no conductual como Connect no muestra grandes diferencias de
efectividad en cuanto a reducciones significativas en las conductas negativas de crianza
y las mejoras en las prácticas positivas, la competencia parental y el bienestar
psicológico. Aunque el programa no conductual es el que resultó menos eficaz
Tratamiento del trastorno de oposición desafiante
El trastorno de oposición desafiante (TOD) se define por un patrón recurrente de conducta
negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a las figuras de autoridad.
No se trata de una variante/manifestación del trastorno de conducta (TC), ya que el TC es un
trastorno más grave caracterizado por un patrón repetitivo y persistente de conducta que
comporta una violación de los derechos básicos de los demás, las normas sociales o las leyes.
Para su diagnóstico se requiere la identificación de conductas ubicadas por lo menos en tres de
los siguientes grupos:
1) agresión a las personas o animales
2) conductas no agresivas que comportan destrucción de la propiedad
3) fraude o robo
4) violación grave de las normas
➔ Prevalencia del TOD en la población general aproximadamente del 2-16%
➔ Alrededor del 75% de los casos de trastorno de déficit de atención e hiperactividad
(TDAH) se asocian a otros trastornos. La comorbilidad más frecuente es el TOD.
➔ Entre un 40-60% de niños/adolescentes con TDAH tendrán en algún momento de sus
vidas un TOD
➔ TOD incrementa el riesgo de padecer un TC en la edad adolescente y personalidad
antisocial en la edad adulta
➔ En la edad adolescente las formas ‘puras’ del TC sin TDAH son más prevalentes
Existe un gran solapamiento sintomático entre
ambos trastornos (TOD y TDAH).
Independientemente de la identificación del
TOD, la mayoría de los niños con TDAH
presenta problemas de comportamiento.
Muchos de estos problemas surgen de la
dificultad que tiene el niño con TDAH en el
manejo o control de sus emociones y su
actividad. En las formas puras de TDAH existe
un grado mucho menor de psicopatología y
estrés familiar. Las separaciones matrimoniales
y la adversidad familiar en general se mostraron
cuatro veces más frecuentemente en los casos
de asociación del TDAH con TOD o TC. De los
déficits cognitivos que subyacen en el TDAH
destacan las funciones ejecutivas, que a su vez
están implicadas en el desarrollo de conductas
disruptivas. Entre ellas se incluye la memoria de
trabajo, la autorregulación, la flexibilidad Los niños con TOD se suelen identificar a partir de los
cognitiva y la habilidad para resolver problemas 2-3 años por motivo de sus conductas disruptivas
gracias a la planificación y organización. El niño
con dificultades en la memoria de trabajo tiene dificultades para discernir las consecuencias de
un determinado comportamiento basándose en la experiencia previa. Por la misma razón, no
puede anticipar las consecuencias potenciales de sus actos.
• Intervención conductual
Enfoque conductista: Defiant Children
El enfoque conductista parte de la idea de que la mala conducta es la consecuencia de
prácticas parentales inadecuadas (inconsistentes, no contingentes). Por ello, el niño ha
aprendido que la conducta oposicionista es eficaz para manipular a los adultos con el fin de
que capitulen ante sus deseos.
➔ Desde esta perspectiva se abarcan todos los contextos: familiar, escolar y del propio
niño.
➔ Se parte del análisis de la conducta mediante el enfoque ABC (antecedents, behaviour,
consequences)
Uno de los programas más comúnmente usados para el tratamiento del TOD en nuestro país es
el programa de base conductista Defiant Children, adaptado por Barkley. Se intenta conseguir
que el niño adquiera un abanico de conductas positivas que le ayuden a alcanzar el éxito en el
colegio y en sus relaciones sociales. Las estrategias usadas están diseñadas para reducir la
terquedad, el comportamiento oposicionista y aumentar las conductas de colaboración. Este
programa se sustenta en la suposición de que las conductas positivas tenderán a incrementarse
si el niño recibe un premio o un reconocimiento por ellas, en tanto que las conductas negativas
tenderán a extinguirse si son ignoradas o reciben consecuencias negativas. Barkley introduce
como pieza clave la colaboración y esfuerzo de los padres. Los métodos son:
- Definir una lista de conductas (la prioridad es el cumplimiento).
- Un menú de premios y castigos (ignorar conductas inadecuadas, tiempo fuera).
- Un sistema de fichas.
Enfoque cognitivo: Collaborative Problem Solving (CPS) de Greene
La mayor parte de las conductas disruptivas se pueden conceptualizar como conductas
inflexibles y/o explosivas
El CPS parte de la idea de que la conducta del niño se debe a un retraso en el desarrollo de
habilidades cognitivas concretas (habilidades ejecutivas, habilidades en el procesamiento del
lenguaje, habilidad para regular las emociones, flexibilidad cognitiva y habilidades sociales) o
tiene dificultades para llevar a la práctica estas habilidades cuando son necesarias. Por tanto, el
problema conductual debe contemplarse como un trastorno de aprendizaje centrado en una
disfunción cognitiva. El CPS pretende entender los déficit ejecutivos o emocionales que están
debajo de cada uno de los comportamientos oposicionistas.
También se basa en las relaciones recíprocas existentes entre el niño y el adulto. Se enfatiza
que la regulación de las emociones, la tolerancia a la frustración y la habilidad para resolver
problemas por parte del niño dependen de la manera y de los modelos usados por los adultos
para enseñar a los niños. Este modelo cree que el resultado de la conducta depende del grado
de compatibilidad entre las características del niño y las del adulto. Por tanto, el primer
objetivo consiste en resolver aquellos puntos en los que se observan incompatibilidades
entre las dos partes.
La conducta explosiva se da cuando las demandas cognitivas superan la capacidad del niño
para responder de forma adaptativa. Además de comprender los déficit que subyacen en la
conducta disruptiva, la puesta en práctica del CPS requiere ubicar cada una de las conductas
en una de las tres categorías expuestas en la tabla VI.
Si la conducta corresponde al
cesto A, la prioridad está en
reprimir la conducta imponiendo
su autoridad, siendo posible que el
niño no mejore sus habilidades,
pero se evitará un daño.
Las conductas del cesto C son las
más frecuentes. Lo adecuado en
las situaciones C es ‘por ahora no
intervenir’. No prohibir, sin que
ello signifique aceptar que tal
conducta es adecuada. De este
modo, la autoridad o influencia
paterna no se resiente, puesto que
no hay ninguna contravención de
las reglas.
Las conductas del cesto B son las más importantes para incidir en la mejoría de las habilidades
básicas. Los pasos iniciales consisten en mostrarse empático, definir el problema e invitar al
niño a encontrar una solución aceptable para él y para el adulto.
El objetivo principal de este programa es
ayudar a los adultos a colaborar de forma
efectiva con el niño para resolver
aquellos problemas o situaciones que
precipitan la conducta explosiva, y a
ofrecer un espacio en el que, a través de
la empatía, la negociación y el lenguaje,
se favorezca la resolución conjunta de la
situación problemática
• Intervención con fármacos
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina, fluoxetina,
paroxetina):
Indicados cuando existe un componente importante de ansiedad o conducta obsesiva
- Estimulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina (metilfenidato).
Indicados cuando existe comorbilidad con el TDAH y el problema conductual está relacionado
con la impulsividad, el autocontrol o la dificultad para procesar la información del entorno.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (atomoxetina).
Indicado para el TDAH, es indicado cuando exista un componente de ansiedad.
- Antipsicóticos atípicos (risperidona).
Puede ser usado en casos de conducta agresiva de carácter grave. También ayuda en el control
de los tics.
