SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA

ANAMNESIS
Formulario de la Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB):
 Nivel socioeconómico y educacional
 Edad materna y paridad (primiparidad precoz y tardía)
 Antecedentes familiares
 Antecedentes personales
 Antecedentes tocoginecológicos (intervalo intergenésico)
 Embarazo actual

EXAMEN CLINICO GENERAL

 Peso
  Actitud y marcha: se modifica el centro de gravedad (riesgo de caídas), paso oscilante lento y
pesado
 Registro de talla en la primer consulta
 Control de TA, peso, edemas

EXAMEN CLINICO OBSTETRICO

 Exploración de las mamas (inspección y palpación, tumores, calostro)
 Exploración del abdomen
 Exploración de la pelvis

DURACION DEL EMBARAZO

 Duración promedio: 10 meses lunares, 280 días+/- 14 días o 40 semanas+/- 2 sem., desde el
primer día de la última menstruación
 Cálculo de fecha probable de parto (regla de Pinard, de Naegele, de Berutti)
 Calendario obstétrico

CÁLCULO DE FECHA PROBABLE DE PARTO

• Regla de Berutti: (FUM + 10 días) - 3 meses. Ej.: si la FUM: 07/07/07 entonces la FPP: 17/04/08.

• Regla de Naegele: (FUM + 7 días) - 3 meses. Ej.: si la FUM: 07/07/07 entonces la FPP: 14/04/08.

Diagnostico de Embarazo
Síntomas y signos de presunción:

 Ap digestivo: Sialorrea, anorexia, bulimia, nauseas, vómitos, acidez gástrica, constipación

 Al circulatorio: Taquicardia, hipotensión, varices
 Ap Respiratorio: Taquipnea, sensación de ahogo
 Piel: Pigmentación de la línea blanca del abdomen, pigmentación de cicatrices
 Órganos de los sentidos: Alteraciones o cambios del gusto, rechazo del alimento que antes
agradaban, intolerancia por olores cotidianos
Signos de posibilidad (Ap genito-mamario)
 Amenorrea
 Signo de Jaquemier Chadwick: Color lívido o violáceo azulado en el introito y parte anterior de
la vagina
 Signo de Godell: Al efectuar el tacto, el hocico de tenca se encuentra muchas mas reblandecido
 Signo de Piscacek: Útero asimétrico, ya que el huevo se implanta en uno de los ángulos tubarios
 Signo de Noble Budin: Consiste en tactar el cuerpo del útero a través de ambos fondos de saco (
a partir de las 12 semanas aprox.)
Signos Mamarios: Aumento y turgencia de las mamas, areola primitiva mas pigmentada, red venosa
subcutánea (Red de Haller)
Signos de Certeza
 Latidos Fetales
 Partes fetales individualizadas por palpación abdominal (Maniobras de Leopold)
 Movimiento activos o pasivos del feto

UBICACION FETAL INTRAUTERINA

Situación, Presentación, Actitud, Posición, Variedad de posición

SITUACIÓN
Es la relación del eje mayor del feto con el eje mayor de la madre:
• Longitudinal (99%): ejes paralelos.
• Transversa: ejes perpendiculares.
• Oblicua: ejes a 45 grados. En general es transitoria
 PRESENTACIÓN

 Es el polo fetal que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis y es

capaz de cumplir con un mecanismo de parto determinado. Puede ser:
• Cefálica: 97% al término
• Podálica o pelviana: 3% al término

ACTITUD

Es la relación que guardan las distintas partes fetales entre sí (postura fetal).
Al final del embarazo la actitud más frecuente es la de flexión. Pero también puede tener otras
actitudes como ser:
Deflexión mínima o indiferente.
Deflexión acentuada.
Deflexión máxima.
PUNTO DE REPARO Y PUNTO DE REFERENCIA
 Punto de reparo o punto diagnóstico
Es el punto más declive de la presentación, que ocupa el centro de la excavación pelviana. Da el
diagnóstico de la variedad de presentación.
 Punto de referencia o punto guía
Es un punto (referencia anatómica) elegido convencionalmente, que al relacionarlo con la pelvis
materna permite hacer el diagnóstico de posición y variedad de posición.
POSICIÓN
Es la relación del punto de referencia de la presentación con la hemipelvis derecha o izquierda de
la madre. También según donde esté el dorso fetal.
Puede ser:
• Derecha.
• Izquierda.
VARIEDAD DE POSICIÓN
Es la relación del punto de referencia de la presentación con el extremo del diámetro que está
utilizando dicha presentación para el trabajo de parto. Puede ser:
• Anterior: Cuando se relaciona con la eminencia ilieopectinea
• Posterior: cuando se relaciona con la articulación sacroiliaca
• Transversa: extremo derecho o izquierdo del diámetro transverso
• Sacra: con el sacro.
• Púbica: con el pubis
VARIEDAD DE PRESENTACIÓN
Está determinada por la relación del polo cefálico con el tronco o del polo pelviano con los
miembros.
En la presentación cefálica puede ser:
• Vértice (deflexión mínima).
• Bregma (indiferente).
. Frente (deflexión acentuada).
• Cara (deflexión máxima).
En la presentación pelviana puede ser:
• Completa (muslos y piernas flexionadas en cruz).
• Incompleta (de nalga, de rodilla, de pie).
NOMENCLATURA OBSTÉTRICA
Para definir la ubicación fetal se utilizan siglas de aceptación según el idioma.

• 1ra letra: punto de referencia.

• 2da letra: I (hueso ilíaco).

• 3ro letra: posición.

• 4ta letra: variedad de posición

La letra primera (PUNTO DE REFERENCIA) puede ser:

• O: occipital.

• B: bregma.

• N: nariz.

• M: mentón.

• S: sacro.

• A: acromion

La segunda letra es siempre I.

La tercera letra (posicion) puede ser:

• I: izquierda.

• D: derecha.
La cuarta letra (variedad de posicion) será:

• A: anterior.

• P: posterior.
 • T: transversa.

EJEMPLOS:
PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE:
OIIA occipito illiaca izquierda anterior
OIIT idem transversa
OIIP idem posterior
OIDA occipito illiaca derecha anterior
OIDT idem transversa
OIDP idem posterior
OP occipito pubica
OS occipito sacra
INSPECCIÓN
Se evalúan: estrías, pigmentación de la línea alba, hernias umbilicales, forma del abdomen.

PALPACIÓN

Primera maniobra de Leopold

El examinador mirando hacia la cabeza de la paciente. Con los bordes cubitales de las manos y sus
palmas se abraza el fondo Uterino, se intenta limitar el extremo superior del útero.
Utilidad:
- Reconocimiento del polo fetal que ocupa el fondo uterino (el polo pelviano es irregular,
blando, no pelotea y es indoloro).
- Cálculo aproximado de la edad gestacional (altura uterina aproximada).

Segunda maniobra de Leopold

El examinador mirando hacia la cabeza de la paciente. Ambas manos a los lados del útero, una
mano palpa activamente y la otra evita el desplazamiento lateral del feto.
Utilidad:
- Determina la posición fetal (derecha o izquierda). El dorso fetal se palpa duro y plano, las
pequeñas partes fetales son móviles, irregulares y salientes.
- Ayuda a completar dicha maniobra presionando el fondo del útero para aumentar la
convexidad del dorso (Maniobra de Budín).
- Estima el volumen de líquido amniótico.

Tercera maniobra de Leopold

El examinador mirando hacia la cabeza de la paciente. Con la mano hábil por encima de la sínfisis
pubiana, se tomará la presentación como una pelota, realizando movimientos laterales.
Utilidad:
- Diagnóstico de presentación.
- Diagnóstico del grado de encaje de la presentación.
Cuarta maniobra de Leopold
El examinador mirando los pies de la paciente. Coloca sus dos manos en la zona suprapúbica y se
toma la presentación entre las manos.
Utilidad:
- Diagnóstico de presentación.
- Determinar el grado de encaje de la presentación y la actitud.
Maniobra mensuradora de Pinard
Una mano extendida con la palma sobre el pubis y la otra mano extendida sobre el polo cefálico
fetal, comparo si el parietal fetal sobrepasa el pubis y si se mete por debajo de él.
Tacto impresor de Müller
Es similar a la maniobra anterior pero una mano en el suprapubis y la otra tactando a la paciente.
Percibo a través del tacto si la presentación desciende al empujarla desde el abdomen .

MEDICIÓN DE ALTURA UTERINA

Desde el borde del pubis hasta el fondo uterino con un centímetro inextensible. Es un
procedimiento ideal para seguimiento del crecimiento fetal en el nivel primario de atención. Tiene
baja sensibilidad (56%) y baja especificidad para el diagnóstico de RCIU. Más útil para el
diagnóstico de polihidramnios o macrosomía.
AUSCULTACIÓN FETAL
• Con estetoscopio de Pinard: siempre controlar simultáneamente el pulso de la madre. Es útil a
partir de las 18-20 semanas.
• Con aparatos con efecto doppler: a partir de las 12 semanas.
Foco de auscultación: Presentación pelviana: supraumbilical.
Presentación cefálica: infraumbilical.
TACTO VAGINAL
Características del cérvix.
• Posición: es con relación a la pared vaginal. Puede ser
- Posterior.
- Intermedia.
- Anterior.
• Reblandecimiento: es la consistencia del cuello. Puede ser:
- Ginecológico o duro.
- Reblandecido.
- Blando.
• Longitud: se mide en centímetros
- Formado: 3,5 - 4 cm.
- Ligeramente acortado: 2,5 - 3 cm.
- Acortado: 1,5 - 2 cm.
- Luego: 1; 0,75; 0,5; 0,3 cm.
• Dilatación: se mide en centímetros de apertura de dedos índice y mayor.Puede señalarse con 1
o 2 dedos y luego en cm.
Estado de las membranas
• Membranas íntegras: resbaladizas, no se observa salida de líquido al tacto.
• Membranas rotas: pérdida de líquido, se toca el pelo del feto. Ante la duda, se realiza
maniobra de Tarnier (rechazo la presentación y veo si sale líquido amniótico)
Presentación
• Polo cefálico: duro, se tactan suturas y fontanelas
• Polo pelviano: blando, se puede tactar pelvis o miembros
Variedad de posición
Recorrer la cabeza fetal identificando la sutura sagital fetal y reconocer en sus extremos las
fontanelas.

EXPLORACION PELVIANA PELVIMETRIA

La pelvis ósea se halla constituida por los 2 huesos iliacos unidos adelante en la sínfisis pubiana y
separados posteriormente por el sacro y el coxis. Las articulaciones sacro coccígeas , sacro iliacas y
la sínfisis púbica son prácticamente fijas fuera de la gravidez, pero adquieren movilidad en la
gestación
Pelvis Mayor y Pelvis Menor
Un plano horizontal que pasa por el promontorio ( unión de la 5° vertebra lumbar y la 1° sacra ),
las líneas innominadas y el borde superior de la sínfisis pubiana divide a la pelvis en PELVIS
MAYOR, por arriba y PELVIS MENOR por abajo
Pelvis menor
Estrecho Superior: constituido por el promontorio, los alerones del sacro, la articulación sacro
iliaca, la línea innominada, la eminencia íleo pectínea, la rama horizontal del pubis y la sínfisis
pubiana.
Estrecho Inferior: constituido por el coxis por atrás, los ligamentos sacro iliacos , las ramas
ascendentes del isquion y las tuberosidades isquiáticas lateralmente, el borde inferior del pubis
por delante.
La pared anterior de la excavación pelviana esta constituida por la cara posterior del pubis y mide
4,5 cm
La pared posterior esta formada por el sacro y el coxis. Mide 10 cm
Diámetros Anteriores-Estrecho Superior
Promonto - Supra pubiano: del promontorio al borde superior del pubis. Mide 11 cm
Promonto –pubiano mínimo: Desde el promontorio hasta el borde posterior del pubis. Mide 10.5
cm. De este diámetro depende que la presentación se encaje
Promonto sub pubiano: Desde el promontorio hasta el borde inferior de la sínfisis pubiana. Mide
12 cm
Diámetros Transversos - Estrecho Superior
Transverso útil: Desde el punto medio de la línea innominada derecha, hasta el punto medio de la
línea innominada izquierda. Mide 12.5 cm.
Transverso anatómico: Por detrás del transverso útil. Es la mayor distancia entre una línea
innominada y la otra. 13.5 cm. Poca utilidad

Diámetros Oblicuos - Estrecho Superior

Oblicuo izquierdo: desde la eminencia íleo pectínea izquierda hasta la articulación sacro iliaca
derecha. 12,5 cm
Oblicuo derecho: desde la eminencia ileopectinea derecha hasta la articulación sacro iliaca
izquierda. 12 cm
Diámetros excavación pelviana
Promonto pubiano mínimo: 10,5 cm
Promonto sub pubiano: 12 cm
Mi- sacro sub pubiano: desde la 2° vertebra sacra hasta el borde inferior de la sínfisis pubiana
Bi-ciático: de una a otra espina ciática. 10,5 cm. Es el diámetro mas pequeño de la excavación y de
utilidad clínica. De el depende que la presentación rote.
Diámetros anteroposteriores
Estrecho Inferior
Subsacro subpubiano: de la articulación sacro coccígea hasta el borde inferior del pubis. 11 cm.
Subcocci subpubiano: del borde inferior del coxis retro pulsado, al borde inferior del pubis. 11 cm.
No retro pulsado 9 cm

Diametro transversal
Estrecho Inferior
Bi isquiático: de una a otra tuberosidad isquiática. 10,5 cm
El estrecho superior presenta sus diámetros mas pequeños en sentido antero posterior y los
estrechos medio e inferior presenta sus diámetros mas pequeños en sentido transversal. Esto hay
que tenerlo en cuenta cuando estudiamos los mecanismos del trabajo de parto , pues para poder
descender , el feto deberá hacer coincidir los menores diámetros d su cabeza con los menores
diámetros de la pelvis rotando 45°
Planos de HODGE
Son líneas imaginarias paralelas separadas por espacios de 4 cm y se usa para saber el grado de
profundidad de la presentación en la pelvis materna. Se dice que la cabeza fetal se halla en
determinado plano cuando su punto más declive se relaciona con el mismo.
I : desde el promontorio hasta el borde superior del pubis
II : de la 2°-3° sacra hasta el borde inferior del pubis
III : línea que pasa a nivel de las espinas ciáticas
IV : línea que pasa a nivel del coxis no retro pulsado hacia las partes blandas anteriores

Examen panorámico de la pelvis

ROMBO DE MICHAELIS: es dibujado con la paciente de pie. Es una
figura romboidea cuyos 4 vértices son: superior: fosita que existe en
la línea media entre la apófisis espinosa de la 5° vertebra lumbar y la
1° sacra. Inferior : comienzo del surco intergluteo. Laterales: fosas de
venus, coinciden con las espinas iliacas postero-superiores.
Si 2 líneas perpendiculares dividen este rombo en 4 triángulos será
fácil ver anomalías en forma y tamaño. Método de poca fidelidad

Pelvigrafia
Tacto vaginal bi manual.
Valorar el grosor del pubis y tamaño retropubiano
Hacia atrás se investigara la saliencia de las espinas ciáticas, que se
buscaran en la pared vaginal lateral
Se medirá con ambos dedos el espacio entre el borde lateral del sacro y la espina ciática del mismo
lado
Se intentara alanzar el promontorio: su inaccesibilidad permite suponer la normalidad
anteroposterior del estrecho superior. Solo se alcanza en pelvis patológicas o multíparas
Pelvimetría externa- estrecho superior
La amplitud transversal es valorada con el pelvímetro de Boudeloque.
Diámetro bi crestileo: distancia entre los dos puntos mas distantes de las crestas iliacas. 28 cm.
Diam biespinoso anterior: une las espinas iliacas anterosuperiores . 24 cm.
Diametro conjugado externo: mide con la pte de pie, del la 5° lumbar al borde su de la sínfisis
pubiana. 20 cm.
Pelvimetría externa-estrecho inferior
Diámetro bitrocantereo: pte en decúbito dorsal. Mide de trocánter a trocánter. 32 cm.
Diam biisquiatico. 11 cm . Se mide con pelvímetro de ramas cruzadas, entre ambas tuberosidades
isquiáticas . Paciente en posición ginecológica. A la medida obtenida se le adicionan 1,5 cm.
Moldeado de SELHEIM: posición ginecológica. Pulgares del examinador en abducción forzada
sobre la arcada pubiana, con la cara palmar hacia las ramas descendentes del pubis y los bordes
cubitales coincidiendo con las ramas inferiores isquiática. Al unirse entre si los pulgares delimitan
un angulo hacia abajo que debe ser de 90

Pelvimetría interna- antero posterior

Medición del promonto sub pubiano: tacto vaginal, buscando el promontorio. Una vez localizado
se levanta la muñeca para que el borde radial del índice se ponga en contacto con el subpubis. La
distancia entre el dedo que contacto el promontorio y el sitio del pulgar que contacta con el sub
pubis es el diámetro conjugado diagonal. Para calcular el valor ( promonto pubiano mínimo) se le
resta 1,5 cm.
Polimetría interna- estrecho medio
Cuando los dedos índice y medio caben en el espacio limitado por la espina ciática y el borde
lateral del sacro , se puede admitir una permeabilidad transversal normal del estrecho medio
Mi sacro sub pubiano: dedo índice y medio en búsqueda de la 2° sacra, se mide hasta el borde
inferior del pubis. 12 cm
Diámetros fetales
• Biparietal: 9,5 cm.
• Bitemporal: 8 cm.
• Sub occipito bregmatico: 9,5cm. De la fontanela mayor al occipucio.
• Sub occipito frontal: 10,5cm. Del occipucio a la parte mas saliente de la frente
• Occipito frontal: 12cm. De la fontanela menor a la glabela
• Occipito mentoniana: 13cm. Del occipucio al mentón
• Sin cipito mentoniano: 13,5cm. Del sicipucio al mentón

MODIFICACIONES GRAVIDICAS
Generalidades
Es el conjunto de cambios fisiológicos, anatómicos y funcionales que ocurren en la mujer gestante.
Son modificaciones transitorias y permanentes. El objetivo es otorgar las circunstancias más
apropiadas para la concepción, parto y la lactancia.
Importancia de su conocimiento
Informar a la gestante los cambios esperables durante cada etapa. Conocer los estados normales y
diferenciarlos de estados patologícos. Saber que los mismos pueden agravar patologías
preexistententes.
UTERO
UTERO NO GRAVIDO
Peso 70 gr, Altura 7-8 cm, Capacidad 5-7 ml
UTERO GRAVIDO
peso 1100gr, altura 32 – 34 cm, capacidad 5-20 lt. Tiene Hiperplasia e hipertrofia miometrial. Sufre
una Dextro-rotación. Aumenta circulación útero placentaria.
 Modificaciones en el cuerpo uterino
 Hiperplasia e hipertrofia.
 Aumento tejido fibroso en la capa muscular externa.
 Aumento del tejido elástico.
 Aumento en el calibre de vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas.
Musculatura uterina
Posee tres capas; Capa externa, Capa media o plexiforme (privativa del cuerpo uterino), Capa
interna

Modificaciones en la forma tamaño y posicion uterina

 Piriforme
 12° semana pierde localización intrapelvica
 16 ° semanas ( Asimetría de Piskacek)
  Ovoide / elíptico
 Dextro rotación
Cambios en la contractilidad uterina
Contracciones de Alvarez: desde 1° trimestre, irregulares, Indoloras, pequeñas, gran frecuencia,
pequeña área.
Contracciones de Braxton Hicks: mayor intensidad, menor frecuencia, se propagan a una gran
zona uterina

CERVIX
 Reblandecimiento
 Cianosis
 Vascularización aumentada
 Edema de cuello.
 Hipertrofia de las glándulas
 Producción moco
 Hiperactividad de células básales
 Reordenamiento fibras colágenas
cerca del término.

VAGINA
 Aumento de la vascularización e hiperemia
 Reblandecimiento tejido conectivo
 Secreción vaginal
  Signo de Chadwick
 PH varia de 3,5 a 6
 Los pliegues se acentúan y las crestas están más salientes (hipertrofia)
 Aumento longitud paredes vaginales
OVARIOS
 No hay ovulación
 Cuerpo amarillo del embarazo
 Secreción de progesterona hasta la 8° – 10° semanas, luego asume el control la placenta.
 Producción de relaxina que induce la relajación uterina y favorece la maduración del cuello al
termino.
 No siempre están aumentados de tamaño, pero cuando se presenta un aumento de volumen es
bilateral
 Consistencia renitente, hilio ovárico violáceo
 Reacción decidual de las células conjuntivas por debajo de la albugínea.
TROMPAS
 Ligera hipertrofia de la musculatura
 Epitelio aplanado
 Hipervascularizacion
 Edema
 Cambio de posición
VULVA Y PERINE
 Hiperemia
 Aumento vascular de la piel.
 Ablandamiento del tejido conectivo
 Varices (hipertensión venosa por el útero grávido)
 Aumento de la pigmentación labios mayores y menores
 MAMAS
 Hipersensibilidad
 Aumento de tamaño / estrias
 Pezones mas grandes y pigmentados.
 Glándulas de Montgomery.
 Hiperplasia e hipertrofia
 Areola secundaria atigrada alrededor de la areola primitiva
 Red venosa de Haller
 Proliferacion epitelial (conductos y acinos), gran actividad mitotica.
 PIEL
 Hiperpigmentacion: pezones, areolas, perine, vulva, region perianal, linea alba, nevus, cicatrices
recientes.
 Cloasma (melasma): manchas faciales marrones oscuras con patron centrofacial.
 Estrias de distension: abdomen, mamas, muslos brazos, region inguinal
 Sistema piloso: perdida de cabello con patron androgenico, hirsutismo leve

MODIFICACIONES VASCULARES

 Edema: - cara y manos 50% miembros inferiores 80%

 Telangiectasias
 Eritema palmar: (primer trimestre – 1 semana postparto) , aumento de E2 difuso/ confinado
región tenar e hipotenar.
 Varices: 40%. safena, vulvar, hemorroidal, miembros inferiores
 MODIFICACIONES DEL ESQUELETO
 Lordosis lumbar
 Deambulacion (marcha de pato)
 Separacion sinfisis del pubis (8-9 mm)
 Edema articulaciones de mano.

APARATO RESPIRATORIO
 Diafragma asciende 4cm en el embarazo, aumento de excursión de bases
 Aumento de 2 cm de diámetro en caja torácica.
 Circunferencia aumentada de 6 cm diámetro.
 Aumento en el Angulo costo diafragmático.
 Congestión e ingurgitación capilar extensa.
 Disnea 70%
 Epistaxis
 Presiones músculos respespiratorios no varían. Respiración costal
 Presión intraabdominal aumenta
 Aumento consumo de 02. (18%) y < pCO2
 Aumento del volumen corriente (ventilación pulmonar)
 Volumen residual disminuido
 ventilación alveolar efectiva aumenta.
 caída pCO2 y HCO3 en plasma, PH no varia
 Alcalosis respiratoria.
 Aumenta la frecuencia respiratoria, estimulo hiperventilacion P.
 Disminuye capacidad pulmonar total.
 Capacidad vital sin cambios
 Radiografía de tórax: intensificación de la trama vascular pulmonar, lo cual remeda una
insuficiencia cardiaca congestiva mínima
 Cambios en la voz
 Disminuye la resistencia pulmonar con progesterona
APARATO CARDIOVASCULAR
 Aumenta la FC 10 -15 lt/min
 Rotación (anterior e izquierdo) Eje a la izquierda
 Aumento de masa parietal vent-izq.
 Soplo sistólico foco pulm GI-II 90% (Anemia dilucional).
 Aparece un tercer ruido y desdoblamiento del 1R
 Disminuye la RVP (PC y PG E2)
 Aumenta el volumen sanguíneo 30-50%, > vol/min.
 TAD disminuye en 10mmhg, TAS no se modifica o disminuye poco
 Hipotensión supina
 Varices (compresión uterina de cava inf 90%)
 Factores que controlan la reactividad vascular, Renina Angiotensina para TA, prostaglandinas,
progesterona, endotelina.
APARATO DIGESTIVO
 BOCA: caries y perdidas dentales, gingivitis, hiperplasia gingival de un solo espacio interdental
(Epulis) .
 ESTOMAGO: atonia gastrica. Disminuye perístalsis, vaciamiento y motilidad, ↑ hernia de hiatal.
 APETITO: ↑ precoz del mismo, antojos, Pica.
 Nauseas y vómitos: Hay retardo vaciamiento gástrico, aumento del reflujo gastroesofágico,
aumento de B – HCG, cambios en la personalidad
 Reflujo gastroesofagico: -incompetencia EEI, dieta, retardo vaciamiento gástrico, aumento
de perímetro abdominal y gástrica
 Constipación: Efecto de la progesterona en m. liso, compresión del recto-sigma, aumento de
absorción agua electrolitos
 HIGADO: aumento de FAL, aumento de LDH, aumento de Globulinas transportadoras, aumento
de bilirrubina, Disminuye colinesterasa y albúmina (3 gr/dl), act fibrinolítica esta disminuida, GOT y
GPT no se modifican, aumento de GGT (no es útil para indicar lesión hepática) Tamaño sin
variaciones. Disminución del glucogeno hepático, aumento de lípidos (col, TAG, LDL, VLDL)
disminución de lipoproteinlipasa
 VESICULA: Aumenta bilis, enfermedades obstructivas, disminuye vaciamiento.
Facilita aparición de cálculos colesterol (predispuestas)
APARATO URINARIO
 Dilatación ureteral derecha y pielocalicial.

 Elevación del trígono, engrosamiento del borde posterior e intrauretral

 Presión vesical pasa 8 – 20 cm H2O.
 Aumenta volumen sanguineo renal 25%
 Aumenta FG 50 %
 Disminuye la osmolaridad plasmática (edemas)
 Aumenta la excreción de Ácido úrico, glucosa, a.a
 Disminuye la creatinina 0,5 -0,8 mg/dl aumento del clearence
 Disminuye BUN 9-13mg/dl
 Reabsorcion de Na 99,5 % (aldosterona, E2, desox. renina/ angiotensina
 Aumento agua corporal total 6 – 8 l
 Glucosuria por aumento filtración glomerular
 No proteinuria!!
 Hematuria
 Incontinencia de orina 40%
 CAMBIOS HEMATOLOGICOS
 Anemia dilucional
 Aumenta el volumen sanguíneo: plasmático, eritrocitos 15 -30%
 Hiperplasia eritroide moderada en la medula ósea. Aumenta niveles plasmáticos de eritropoyetina
 ↑ reticulocitos
 ↑ Fibrinógeno
 Aumenta VII,VIII, IX, X,II.
 Disminuye XII, XI
 Aumento plasminógeno pero ↓ activ fibrinolítica
 Leucocitos hasta 16.000 en el ultimo trimestre
 Disminución plaquetas (150-350)
 Aumento de las Prot sericas (20%), pero la concentración plasmática disminuye por el aumento del VP
 Alteración relación albúmina/globulinas.
CAMBIOS METABOLICOS
 Proteínas: Balance nitrogenado + (tej neoformados)
-Utero / feto / anexos ovulares
-Mamas
-Componentes celulares sangre
Concentracion de AA ↓ (conversión a glucosa, transporte
Transplacentario, ↑ excrecion renal)
 Lipidos (e2, P y LP) ↑ concentración plasmática de lípidos y proteínas
↑ colesterol y LDL, HDL por acción de estrógenos
↑ lipasas hepaticas
Depositos de grasas en 1° mitad embarazo
Hidratos de carbono
 El embarazo es diabetogenico (E, PG, glucagon, corticoesteroides y lactogeno placentaria).
 Hipoglucemia en ayunas, hiperglucemia postprandial + hiperinsulinemia.
 Las células B sufren hiperplasia por acción de E, PG
 En la segunda mitad del embarazo aparece resistencia a la insulina
EFECTO HORMONAL
HLP = ↓ accion insulina, lipolisis, + sintesis proteica
 E2 = hiperinsulinemia con mejoria tolerancia a la glucosa
Corticoesteroides: antagonizan insulina en musculo y tejido adiposo, ↑ glucogenolisis hepatica, ↑
sintesis glucagon
Prolactina, progesterona …
 Calcio: -niveles de Ca se mantienen estables, los depósitos esqueleto fetal se dan en el último mes,
se obtiene de la dieta
 Hierro : ↑ demandas de Fe (↑ GR, tejidos), ↑ absorción cerca del termino se suele usar suplementación
 Metabolismo hidrosalino: EDEMAS, ↑ PV en MMII , difusión hacia espacio extravascular
Sistema renina / angiotensina Aldosterona para reabsorción de Na.
CURVA PONDERAL
Una ganancia ponderal adecuada es la que se relaciona con óptimos resultados perinatales
 Promedio 11 – 13 Kg
 Cambio mínimo en el 1T – 300 y 400 g por semana en el 2° y 3° T
 El componente materno ↑ en segundo trimestre
 El componente fetal en el tercer trimestre
 Restricción dietética en el 3° afectara desarrollo fetal
 SISTEMA ENDOCRINO

 TSH : ↓ hormona tiroidea por ↑ fijacion a P transportadoras

 ACTH: niveles ↑ progesterona compiten con glucocorticoides en los sitios de fijacion intracelular,
se estimula hipotálamo y esto produce un aumento de ACTH y el cortisol
 Prolactina: ↑ para estimulo mamas.
 Oxitocina y HAD : reguladas por ocitocinasa placentaria
 T3 y T4: las hormonas tiroideas circulan en plasma unidas a GFT (↑ e2), PAFT y albumina.
Aumento T3 y T4, aumento fijacion GFT = eutiroidismo
 PTH: ↑ pero no pasa placenta. Calcio ionico no varia
 Cortisol: (↑) estrógenos ↑ GFC ↑ vida media y disminuye eliminación urinaria
 Aldosterona: ↑ para reabsorber Na y por estimulo del sistema renina / angiotensina
 Renina / angiotensina: aumentada. La progesterona compite con aldosterona, aumenta síntesis
hepática renina, aumenta síntesis útero y placenta
OJOS
 Disminuye presión intraocular
 Aumenta el flujo de salida del cuerpo vítreo
 Disminuye sensibilidad de la cornea y aumenta el espesor por edema
 TRABAJO DE PARTO
Conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los
genitales maternos.
El trabajo de parto es un conjunto de fenómenos que llevan al borramiento y dilatación del cuello,
a la progresión fetal a través del canal de parto y a su expulsión al exterior

El trabajo de parto se divide en 3 periodos:

– Borramiento y dilatación del cuello uterino
– Expulsión del feto
– Periodo placentario o alumbramiento.
Fenómenos activos y pasivos
Fenómenos activos: Contracciones uterinas y Pujos.
Fenómenos pasivos: Los efectos que tienen los fenómenos activos sobre el canal del parto y el
feto.
FENOMENOS ACTIVOS DEL TRABAJO DE PARTO: Contracciones uterinas y Pujos
Características de las contracciones uterinas.
 Tono: es la presión mas baja registrada entre contracciones.
 Intensidad (amplitud): es el aumento en la presión intrauterina causada por cada contracción.
 Frecuencia: es el numero de contracciones producidas en 10 minutos.
 Intervalo: es el tiempo que transcurre entre el vértice de dos contracciones.
CONTRACCIONES UTERINAS
Duración total: 200 segundos
50´´contracción, 50´´ relajación rápida, 100´´relajación lenta
Tono: presión mínima entre contracciones
Intensidad: presión amniótica desde el tono hasta el acmé de la contracción, en mm de mercurio
Presión máxima: tono + intensidad
Percepción clínica: a partir de los 10 mm de intensidad
Umbral del dolor: más 15 mm de intensidad, línea de Polaillon
Contracciones uterinas a lo largo del embarazo
Embarazo: durante las 30 primeras semanas de la gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8
mmHg. Se registran 2 tipos de contracciones:
 Tipo a: (Hermogenes Álvarez)
 Tipo b: (Braxton-Hicks)
Contracciones tipo a:
Alta frecuencia y baja intensidad (1x min). Se propagan a un pequeño sector del útero. No superan
los 8 a 10 mmHg. Son arrítmicas. NO RESPETAN EL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE. No son
percibidas por la mujer grávida ni por palpación abdominal.
Contracciones tipo b (Braxton Hicks):
Mayor intensidad (10-15 mmHg). Frecuencia creciente a medida que aumenta el embarazo (8 X
hora a la semana 30). Se propagan en áreas mas grandes del útero. Pueden percibirse por
palpación abdominal y la mujer grávida puede sentirlas como un endurecimiento indoloro de su
útero. No son rítmicas. RESPETAN EL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE.
Triple gradiente descendente
En el cuerno uterino derecho o en ambos cuernos existen uno o mas marcapasos que son centros
autónomos de la contractilidad uterina. Generalmente el derecho es el dominante en la mayoría
de las mujeres.
Las contracciones uterinas allí se inician y son mas prolongadas y duraderas, que en el cuello
uterino. En los embarazos normales permite el útero realizar el “Fenómeno de Jeringa”.
Preparto: después de las 30 semanas se produce un aumento gradual de la frecuencia e
intensidad de las contracciones de Braxton-Hicks, las que invaden áreas progresivamente mayores
del útero, a la vez que adquieren un ritmo más regular.
Entre ellas se registran pequeñas contracciones de tipo a, cuyo número disminuye a medida que el
preparto progresa, y desaparecen por completo en los partos normales.
Periodo de dilatación: a medida que la dilatación cervical progresa, la intensidad y la frecuencia de
las contracciones uterinas aumentan gradualmente.
Al final del periodo de dilatación los valores promedio son: Intensidad: 41 mmHg, Frecuencia: 4,2
contracciones/10 min.
Puerperio cercano: continúan existiendo contracciones de baja intensidad y frecuencia.
Constituyen el “Globo de seguridad de Pinard”. Función: Prevención de hemorragias por atonía e
hipertonía uterina.
Contracciones de la lactancia: reflejo eyecto-lácteo. Al succionar el bebe, por vía aferente, se
estimula a la hipófisis para que efectúe liberación de prolactina, que a veces se acompaña de
cantidades más o menos importantes de oxitocina.
Características optimas de las contracciones uterinas durante el parto
La máxima eficacia se obtiene cuando las contracciones reúnen las siguientes características:
Invadir todo el útero, Alcanzar el acmé de la contracción simultáneamente en todo el órgano
(buena coordinación). Poseer triple gradiente descendente. La intensidad de la contracción debe
alcanzar valores entre 25 y 45 mmHg. El intervalo entre los vértices de las contracciones debe
oscilar entre 2 a 4 min. Entre las contracciones la relajación del útero debe ser completa, debe
retornar al tono basal (entre 8 y 12 mmHg).
Características de los Pujos
Son fuertes contracciones de los músculos espiratorios toraco-abdominales (rectos anteriores,
oblicuos y transverso).
Hay 2 tipos de pujos: Espontáneos y Dirigidos
Pujos espontáneos: Durante cada contracción uterina se producen entre 2 a 6 pujos (Prom. 4). La
amplitud de los pujos tiene un valor promedio de 60 mmHg + 48 mmHg (contracción) + 12 mmHg
(tono) = Los pujos aumentan la presión intrauterina a un valor de 120 mmHg. La amplitud y la
duración de los pujos espontáneos aumentan a medida que progresa el periodo expulsivo.
El deseo imperioso de pujar aparece normalmente cuando la dilatación es completa y es
provocada por la distensión de la vagina, vulva y periné, causada por la presentación que progresa
en el canal de parto. El primer pujo de cada contracción aparece cuando la presión intraamniotica
se ha elevado por arriba de los 35 mmHg. “Umbral de distensión” necesario para desencadenar el
deseo de pujar. Por este motivo los pujos espontáneos solo se generan en la cima de una
contracción. Esto último permite la adición eficaz de las presiones. No es conveniente que la
paciente puje cuando la dilatación cervical no se ha completado.
Pujos dirigidos: Conducidos por quien atiende el parto. Durante este periodo la madre esta en
apnea, lo que perturba el aporte de O2 a sus tejidos y a los fetales. El pujo a glotis cerrada tiene un
efecto expulsivo mayor sobre el feto. También es mayor la caídas producidas en la FC fetal y los
disturbios provocados en la hemodinámica materna
FENOMENOS PASIVOS DEL TRABAJO DE PARTO : MODIFICACIONES QUE SE PRODUCEN EN EL
UTERO Y EN EL RECIEN NACIDO COMO CONSECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS.
Desarrollo del segmento inferior.
Es una sección del útero que reemplaza al istmo uterino luego del 2do mes de gestación. Tiene
solo dos capas musculares: carece de capa plexiforme. Se amplia rápidamente durante el trabajo
de parto donde llega a medir 10 cm.
Limites: superior: donde el peritoneo visceral uterino se adhiere a la pared del útero, y donde
existe el seno venoso coronario y el anillo de Brandl. Inferior: orificio interno del cuello uterino.

Modificaciones del cuello uterino

Reblandecimiento: el cuello uterino se reblandece y centraliza en el eje de la vagina.
Acortamiento o borramiento: el cuello se transforma desde su longitud inicial (3-4 cm.) hasta solo
milímetros durante el parto.
En las primigestas se inicia recién durante el parto y no es sincrónico con la dilatación. En las
multíparas es simultaneo con la dilatación.
Dilatación: incremento del diámetro cervical. Dilatación completa= 10 cm.
Expulsión de los limos
Liberación del TAPON MUCOSO formada por moco cervical, mezclado con sangre. Aspecto
herrumbroso. Ocurre en el preparto y el parto. Su expulsión no indica necesariamente la iniciación
cercana del trabajo de parto.

Formación de la bolsa de las aguas

Es el polo inferior del huevo que se desprende y hace convexo por acción de las contracciones
uterinas. La rotura puede ser espontánea o provocada. La rotura será tempestiva cuando hay
dilatación completa, e intempestiva cuando no la hay.
Funciones:
– Dificultar el ascenso de los gérmenes
– Impedir la procidencia o descenso de los miembros o cordón umbilical
– Favorecer la dilatación cervical
– Lubricar la vagina tras su rotura.

Ampliación del canal del parto: La vagina, el anillo himeneal, la vulva y el periné se distienden,
progresivamente como consecuencia del descenso de la presentación y de la bolsa. Al final del parto cede
el diafragma muscular de los elevadores del ano y músculos isquiococcigeos y se retropulsa el
cóccix
Fenómenos plásticos fetales:
Reducción absoluta de los diámetros cefálicos por reflujo de LCR.
Reducción relativa de los diámetros causada por el cabalgamiento óseo llamado “Modelaje”, o
aumento de la curvatura de los huesos planos craneales.
Tumores serosanguineos o caput sucedaneum: infiltraciones serosanguineas supraperiosticas y
subepidermicas. Desaparecen en 24-48 hs.
Cefalohematomas: son acumulos sanguíneos subperiosticos. No incluyen suturas. Generalmente
debidas a maniobras durante la extracción fetal, Ej.: parto forcipal.
MODELAJE

MECANISMO DE PARTO
Conjunto de movimientos que efectúa el feto para franquear el conducto pelviano. Desarrolla una
secuencia de movimientos pasivos que se agrupan en cuatro tiempos intrapelvianos:
1-Acomodación al estrecho superior (orientación y reducción de diámetros).
2-Descenso y encaje
3-Rotación interna o acomodación al estrecho inferior.
4-Desprendimiento.
Los movimientos fetales que permiten cumplir con estos tiempos son:
 Orientación de diámetros por rotación.
 Reducción de diámetros por flexión.
 Deflexión
 Apelotonamiento
 Cabalgamiento de huesos.
MECANISMO DE PARTO EN GENERAL

PLANOS DE HODGE
MOVIL E INSINUADA

FIJA

ENCAJADA- PROFUNDAMENTE ENCAJADA

 PRESENTACION CEFALICA
De vértice, De bregma, De frente, De cara
Mecanismo de parto en presentación cefálica de vértice
 95% de todos los partos
 99% de todas las presentaciones cefalicas
 Es la modalidad mas eutocica
 Su proporcion disminuye cuando hay causas maternas, fetales u ovulares que vicien o impidan la
acomodacion fetopelviana.
 Las variedades de presentacion mas frecuentes son las izquierdas anteriores, seguidas de las
derechas posteriores.

Definición: feto en situación longitudinal presentación cefálica, bien flexionada.

Frecuencia: 95 %
 OIIA 66 %
 OIDP 25 %
 OIDA 7 %
 OIIP 2 %
Etiología: normalidad: materna, fetal y ovular

DIAGNOSTICO
Inspección
Interrogatorio:
– percepción de movimientos fetales en fondo uterino
– peso en hipogastrio
– ovoide dispuesto verticalmente
 Palpación
 – Leopold I: polo pelviano en fondo uterino
– Leopold II: dorso fetal en posición derecha o izquierda
– Leopold III y IV: polo cefálico en región inferior del útero
– Mensuradora de Pinard
 Auscultación
– Foco a nivel del hombro fetal
 Anteriores: a ambos lados de la línea media
 Transversas: por dentro de las anteriores
 Posteriores: por fuera de las anteriores

 Tacto vaginal
– confirma:
 presentación
 tipo de presentación
 posición
 variedad de posición
 grado de flexión
 altura de la presentación
 sinclitismo y asinclitismo

ESTO ES VALIDO PARA TODAS LAS PRESENTACIONES

Tiempos intrapelvianos
1)ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR
La fuerza de las contracciones se trasmite por la columna vertebral hacia la base del cráneo. Allí
actúa por una palanca de brazos desiguales, uno mas corto (brazo occipital) y uno mas largo (brazo
frontal).
Predomina el brazo de palanca mas largo haciendo que la frente se eleve y el occipital descienda
(flexión de la cabeza).
El diámetro OF (12cm) es remplazado por el SOB (9.5cm), que por mas pequeño es mas favorable.
Simultáneamente se produce la orientación de la cabeza en uno de los diámetros oblicuos de la
pelvis (generalmente el izquierdo).
Diagnostico: 1er plano de Hodge, sutura sagital en un diámetro oblicuo. Se llega con dificultad a
tocar la fontanela mayor.
Las variedades de presentación son:
 OIIA
 OIDP
 OIDA
 OIIP

2) DESCENSO Y ENCAJE
 El feto desciende por la fuerza de las contracciones sin que su actitud se modifique.
 El 2do tiempo concluye cuando la fontanela menor llega al 3er plano de Hodge.
 El descenso puede ocurrir:
– Equidistante de pubis y sacro: Descenso Sinclitico
– Con movimiento de badajo de campana: la sutura sagital se acerca al:
 Pubis: el parietal posterior desciende primero (asinclismo posterior)
 Sacro: el parietal anterior desciende primero (asinclismo anterior).
3)ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR O ROTACION INTERNA
• El occipital rota hacia el pubis, la sutura sagital se coloca en dirección anteroposterior para
colocarse en directa, ya sea pubica o sacra (en general occipitopubica). La nuca queda debajo del
pubis.
• Simultáneamente se produce el primer tiempo del parto de los hombros, los cuales se acomodan
al estrecho superior utilizando el diámetro oblicuo opuesto al que utilizo la cabeza. Por
apelotanamiento disminuye el diámetro biacromial.
• Llegado a este punto la cabeza ha realizado 3 movimientos:
• Ha descendido
• Se ha reducido cambiando de actitud (flexión)
• Ha cambiado de variedad de posición efectuando un movimiento de rotación.

 rotación interna: teorías

teoría torácica

– el tórax gira por el plano

lumboilíaco y la
cabeza lo acompaña
(Polosson)
 rotaciones altas:
teorías cefálicas
– por acción del piso
pelviano: acción de los
elevadores (Varnier)
(muscular)
– teoría del apoyo pelviano de
Jarrousse (ósea)
– del arco pelviano y de la flexión fetal
 rotaciones bajas
PORQUE ROTA LA PRESENTACION?
 Para acomodar la zona de máxima flexibilidad al codo del canal de parto
Zonas de máxima flexibilidad fetal:
 Articulación atlantoaxoidea (anteroposterior)
 Hombros (lateral)
Se denominan facilimum de flexion, y durante el parto coinciden con las curvaturas del canal pelviano.

4)DESPRENDIMIENTO
 La región suboccipital (hipomoclion), se coloca debajo de la sínfisis pubiana a la que usa como
apoyo y, por un movimiento de extensión, distiende el perineo, retropulsa el cóccix y desprende el
bregma, la frente, la cara y el mentón.
 Simultáneamente con el desprendimiento de la cabeza se produce el descenso de los hombros.
 La rotación interna de los hombros lleva el hombro anterior hacia el pubis y el posterior hacia el
sacro.
 Exteriormente se observa la rotación externa de la cabeza que vuelve a la variedad de posición en
la cual descendió.
 En el desprendimiento de los hombros el anterior actúa de apoyo, desprendiéndose primero el
hombro posterior.
 El tronco y la pelvis no cumplen un mecanismo definido y se desprenden rápidamente.
diámetro fetal de encaje
 Variedades de cefálicas: etiología
 Vértice
– normalidad
 bregma
– braquicefalia
– prematuridad
 frente
– tumores de cuello o tórax
– oblicuidad uterina
 cara
– anencefalia
– tumores de cuello o tórax
Mecanismo de parto en presentación cefálica de bregma
 Deflexión mínima o actitud indiferente
 El diámetro que rige el parto es el suboccipitofrontal de 12 cm.
 Dx: se tacta bregma en el centro de la excavación y como punto mas declive de la presentación.
 1T: acomodación. No hay flexión.
 2T: progresión hasta el III plano de Hodge
 3T: la presentación rota llevando el bregma hacia el pubis.
 4T: la glabela es usada como hipomoclion. Por flexión se exterioriza el occipital y por deflexión el frontal y el
resto de la cara.
 Mecanismo de parto en presentación cefálica de frente
 Es la mas distócica de las presentaciones cefálicas.
 Deflexión media de la cabeza.
 Dx: palpación (golpe de hacha de Tarnier)
 Punto mas declive: frente
 Punto de reparo: glabela.
 Punto de referencia: orificios nasales.
 A veces es transitoria y se transforma en bregma o cara.
 Diámetro que rige el parto: sincipitomentoniano (13,5), incompatible con la pelvis
 Complicaciones: hiperdinamia, rotura uterina, fracturas cefálicas y hemorragias intracraneales.
 Conducta: cesárea
Mecanismo de parto en presentación cefálica de cara
 Máxima deflexión
 Dx: golpe de hacha de Tarnier, mas pronunciado que en la anterior.
 Punto de reparo: nariz
 Punto de referencia: mentón.
 PRESENTACION PELVIANA O PODALICA
Consideraciones: Definición: Feto en situación longitudinal, ofreciendo al estrecho superior el POLO
PELVIANO
 Frecuencia: 2 por ciento, mayor a menor edad gestacional
 Etiología: de acuerdo a la ley de Pajot el feto sitúa el polo cefálico en el fondo del útero hasta el
último trimestre de la gestación, luego al superar el polo pelviano el volumen de la cabeza fetal,
versiona espontáneamente colocando el polo pelviano en el fondo del útero
 Causas que impiden que se cumpla la ley de Pajot:
 Maternas: multiparidad, estrechez pelviana, malformaciones uterinas, tumores previos
 Fetales: PREMATUREZ, hidrocefalia, embarazo gemelar
 Ovulares: hidramnios, oligoamnios, placenta previa, cordón corto real o aparente
Variedades de presentación pelviana
 Completa
 Incompleta
 modalidad nalgas
 Modalidad de rodillas
 Modalidad de pié
-ESTAS DOS ÚLTIMAS NO SE TIENEN EN CUENTA PORQUE EN REALIDAD SON SECUNDARIAS A LA
VARIEDAD COMPLETA
 Por otra parte no llenan los requisitos de la definición de PRESENTACIÓN
 Pelviana completa

Pelviana incompleta

 Diagnostico: Interrogatorio:

 Dolor o molestias en hipogastrio o hipocondrio

 Movimientos fetales más notables en la región hipogástrica
 Inspección
 Ovoide uterino a predominio longitudinal
 Palpación
 Polo duro, redondeado, que no se desarma, pelotea y duele ubicado en el fondo uterino
 Auscultación
 Se encuentra el foco en el hemiabdomen superior del lado del dorso fetal
Mecanismo de parto
Los mismos 4 tiempos de todas las presentaciones, referidos a cada segmento del ovoide fetal:

 Pelviano
 Hombros
 Cefálico
 Entonces tenemos que describir 12 tiempos, que se reducen a diez porque el tercer y cuarto tiempo
del parto de hombros coinciden con los 2 primeros del parto cefálico.
 Punto de reparo: Sacrocoxis
 Punto de referencia: Cresta sacra
PRESENTACION PELVIANA: ¿QUE HACER EN EL PARTO DE TERMINO?
 CONDUCTA:
Edad gestacional y peso fetal estimado:

 26 a 33 semanas ó de 800 a 2000 gramos. Indicación: Parto abdominal

 < de 28 semanas ó de 1000 gramos. Indicación: Parto vaginal
 > 33 semanas ó peso > 2000 a 3800. Indicación: Parto vaginal
 > de 3800 gramos. Indicación: Parto abdominal
 Malformaciones congénitas Incompatibles con la vida: parto vaginal si es posible
 Valoración de la pelvis materna
 Valoracion del grado de flexoextensión cefálica

Conducta intraparto:
Período de dilatación

 No rotura artificial de membranas

 No ocitocina de rutina
 Valorar meconio
 Auscultación fetal frecuente ó monitoreo
Periodo expulsivo
– Instruir a la paciente
– Asistente
• Médico u obstétrica
 – Goteo ocitócico bien controlado
– Episiotomía
– Asa de cordón
– Observar escápulas
– Maniobras oportunas
OBSERVACION MAXIMA + INTERVENCION MINIMA = ASISTENCIA EN PELVIANA
Pronostico fetoneonatal:
Morbimortalidad perinatal:
 Prematuridad
 Bajo peso al nacer
 Malformaciones
 Hipoxia intraparto
 Traumatismo obstétrico
Indicaciones de cesarea
Repaso.
variedad de presentación:

Nomenclatura obstétrica
Parto en pelviana
Maniobra de Pajot
Debe realizarse cuando los brazos están desflexionados y colocados por delante o a los costados de la
cabeza.
Se introduce la mano cuya palma corresponde al dorso del feto hasta colocar el dedo índice y medio
en la cara externa del brazo fetal, llegando hasta el codo, y el pulgar en la cara interna o en el hueco
de la axila.
Se comienza con el brazo posterior ejecutando un movimiento suave de circulación recorriendo la
cara, sin apartarse de ella. De la misma manera se procede con el brazo anterior.

Maniobra de Mauriceau para el desprendimiento de la cabeza:

1) La mano correspondiente al vientre fetal, lo recorre llegando a la boca, coloca dos dedos y flexiona la
cabeza, la mano externa, apoya índice y anular a ambos lados del cuello fetal.

2) Rotación, colocando el occipital en el subpubis

3) Con ambas manos se completa el descenso y
4) Se efectúa el desprendimiento rotando el occipital en el subpubis (hipomoclion)
Extracción de hombros y cabeza mediante la maniobra de Bracht
Esta maniobra es ideal para las pelvianas incompletas (nalgas)

Mediante ella se extraen los hombros en el diámetro transverso y la cabeza fetal.

Comienza una vez que se observa claramente el extremo inferior de ambos omóplatos, no
deflexionados
1) se toma el feto apoyando los dedos de ambas manos contra la región lumbosacra fetal y los
pulgares en la cara posterior de los muslos
2) tracción llevando la espalda del feto contra el abdomen materno,
acompañando el pujo materno

3) la tracción suave en el sentido mencionado produce el desprendimiento de los hombros en el

diámetro transverso y la extremidad cefálica haciendo hipomoclion con el occipital desprende
primero el mentón, la cara, luego los parietales y por último el occipital.
Maniobra de Rojas
Maniobra de Rojas: consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180º, primero hacia la izquierda y luego
hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los
movimientos de rotación
 Retención de cabeza ultima. Se ultilizan fórceps.

VERSION EXTERNA CEFALICA

Es un procedimiento obstetrico que mediante maniobras manuales puede llevarse artificialmente
de una presentacion pelviana o transversa a otra presentacion cefalica favorable para el parto

CONDICIONES

 proporcion pelvico-fetal normal

 utero sin dinamica ni cicatrices

 pared abdominal delgada

 feto unico con vitalidad conservada

 liquido amniotico normal

 placenta de insercion normal

ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICO

Constituye el 3er periodo de trabajo de parto. Consiste en el DESPRENDIMIENTO, DESCENSO y
EXPULSION de los anexos ovulares.
ALUMBRAMIENTO NORMAL: Dura entre 3 y 30 minutos luego de la expulsión fetal. Se presenta un
sangrado de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesárea abdominal.
DURACION:
• NORMAL: HASTA 10 MINUTOS
• PROLONGADO: 10-30 MINUTOS
• RETENCION: MAS DE 30 MIUTOS
ETAPAS
• REPOSO CLINICO
• DESPRENDIMIENTO
• DESCENSO
• EXPULSION
DESPRENDIMIENTO: Se debe a la contractibilidad uterina, Reduce la superficie de implantación placentaria,
Desgarra la decidua a nivel de la capa esponjosa
Tipos de desprendimiento:
BOUDELOCQUE SCHULZE (85%): Desde el entro de la placenta. El sangrado es tardío. Expulsión de la
placenta por su cara FETAL.

BOUDELOCQUE DUNCAN (15%): Desprendimiento por el lado inferior. Sangrado precoz. Expulsión
de la placenta por su cara MATERNA
 DESCENSO PLACENTARIO
CONTRACCIONES UTERINAS, ACCION GRAVITACIONAL, PESO DEL HEMATOMA Y LA PLACENTA

SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO
SIGNO DE SCHROEDER: ascenso y lateralización hacia la derecha del útero.
Signo de perdida hemática

Signos de descenso (segmentarios)

AHLFELD: Descenso de pinza de clampeo

KUSTNER: Desplazo segmento hacia arriba, Si el cordón permanece inmóvil significa que la placenta esta
descendida.
STRASSMAN: Se imprime movimiento en fondo uterino. Se evalúa la propagación del movimiento al
cordón.

FABRE: Se imprime movimientos sobre el cordon, Con la 2da mano en fondo uterino, Evaluo la
propagación de movimientos

Signos de expulsión
Signo de máximo descenso uterino: el fondo uterino se sitúa 5-6 cm por debajo del ombligo.
• Globo de seguridad de PINARD: el útero se contrae y adquiere una consisencia
dura y leñosa.
 ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO

ESPONTANEO
MANIOBRA DE DUBLIN: Una vez exteriorizada la placenta, se torsionan las membranas para
facilitar su despegamiento

DIRIGIDO
Se estimula la dinámica y retracción uterina con fármacos uterotónicos
• OCCITOCINA: 10 UI bolo ev lento
• BASOFORTINA: 0.2 mg IM
CORREGIDO
Maniobra de Crede: Presionar pared abdominal permitiendo que la placenta se exteriorice
Maniobra de Freund: Despegar el segmento inferior, elevando el cuerpo uterino para favorecer el
desplegamiento de las membranas

MANUAL: Extracción digital.

• Anestesia general
• Se desprende manualmente la placenta y se tracciona por via vaginal
• Es necesario colocar ATB
 MANEJO DEL 3ER PERIODO
EXPECTANTE
• No se utilizan fármacos
• Expulsión por gravedad y pujos
• Se pinza el cordón luego de la expulsión placentaria
ACTIVO
• Administro oxitócicos
• Se pinza el cordón
• Se expulsa la placenta mediante TRACCION DEL CORDON Y CONTRATRACION DEL FONDO
• Se masajea el fondo uterino
ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO

 RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANA OVULARES

 HEMORRAGIAS
 INVERSION UTERINA

RETENCION PLACENTARIA
FACTORES DE RIESGO
• Antecedentes de retención
• Trabajo de parto prolongado
• Sobre-distencion uterina
• Cicatrices en el útero
RETENCION PLACENTARIA

INERCIA UTERINA: Actividad contráctil insuficiente

CAUSAS:
• PRIMITIVAS: Malformaciones uterinas estructurales, tumores, malformaciones
• SECUNDRIA: agotamiento de fibras musculares
TRATAMIENTO
• Manejo activo del 3er periodo de parto + maniobra de CREDE
• Alumbramiento manual bajo anestesia
ANILLOS DE CONTRACCION: Por contracción espasmódica parcial de alguna zona uterina.
• ESPASMO DEL ANILLO DE BANDL
• Genera ENCARCELACION PLACENTARIA
• Puede estar desprendida o no.
• DIAGNOSTICO: se tacto por encima del OCE un anillo grueso y tenso
• TTO: SIN HEMORRAGIA: ANTIESPASMODICO
CON HEMORRAGIA: ALUMBRAMIENTO MANUAL
• ESPASMO CUERNO UTERINO
• ENCASTILLAMIENTO: placenta por ecima de la contractura
• ENGATILLAMIENTO: placenta en parte por arriba y en parte por abajo

ACRETISMO PLACENTARIO: Adherencia directa o infiltración de las vellosidades del miometrio

• ACRETA: Las vellocidades coriales se ponen en contacto con el miometrio SIN INVADIRLO
• INCRETA: Vellocidades coriales penetran el espesor del miometrio
• PERCRETA: vellosidades peneran profundamente el miometrio y alcanzan la serosa.
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS:
Pueden quedar restos placentarios adheridos al útero impidiendo una correcta función contráctil. Se
suele manifestar en forma de sangrado genital intermitente, presenciade loquios fétidos,
endometritis o subinvolución uterina. Ante la sospecha se debe realizar una revisión uterina.
TRATAMIENTO: En caso de no conseguir extracción manual con inspección, se deberá realizar un
Legrado instrumental
INVERSION UTERINA
Invaginación del fondo uterino que penetra en cavidad uterina y puede alcanzar incluso la vagina
– Grado 1: fondo uterino NO llega al OCI (orificio cervical inferior)
– GRADO 2: Llega a vagina sin exteriorizarse
– Grado 3: fondo uterino asoma por la vulva
– Grado 4: todo el útero y los fondos de saco uterinos están invaginados.
TRATAMIENTO:
• Tratamiento del estado general hemodinámico
• Con cuello no contraído: reposición inmediata del útero BAJO
ANESTESIA
• Con cuello cerrado es necesario el procedimiento quirúrgico vaginal o
abdominal
HEMORRAGIAS
TONO: ATONIA UTERINA
TRAUMA: laceraciones de vagina, cuello, ruptura uterina, inversión uterina
TEJIDO: alumbramiento incompleto, retención de restos
TROMBINA: coagulopatías

Puerperio normal y patológico

Puerperio: Es el periodo en el que se producen transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional,
que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas.
Se extiende hasta 45-60 días del post parto (algunos autores consideran 364 dias post parto)
se deben considerar:
• Cuidados centrados en la madre, el niño y su familia
• Tomar en cuenta su cultura, costumbres, nivel de educación e idioma.
• Remarcar el rol protagónico de la persona con capacidad gestante en sus propios cuidados en salud y los
de su bebe
Etapas del puerperio:
1. Puerperio Inmediato: Primeras 24 hs posteriores al nacimiento.
2. Puerperio Precoz: 2do al 10mo día posnatales.
3. Puerperio Alejado: Día11 hasta los 42 días luego del parto
4. Puerperio Tardío: Día 43 hasta los 60 días posteriores al nacimiento.
De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 10, este periodo se extiende hasta
los 364 días cumplidos.
PUERPERIO INMEDIATO:
Primeras horas luego del parto tiempo de observación importante. Es el Periodo en el que se producen la
mayoría de las hemorragias post parto (atonía uterina, retención de restos placentarios y desgarros cervicales o
vaginales)
Por ello deberá vigilarse:
• Estado general: Sensorio, mucosas y conjuntivas. TA (tensión arterial), TAX (temperatura axilar) FC
(frecuencia cardiaca) FR (frecuencia respiratoria).
•Involución uterina
• Loquios: En las primeras 48hrs aspecto y color sanguinolento
• Evacuación de los emuntorios
• Mamas: Blandas/turgentes/ semiturgentes - secretantes /no secretantes - otra observación.
• Lactancia: positiva/negativa. Lactancia en primera hora
• Abdomen: blando/ doloroso/ depresible / otra.
• COPAP
PUERPERIO PRECOZ:
Período de máxima involución de los órganos genitales y de instalación de la lactancia materna.
Continúa la evaluación de:
• Estado general
• Signos vitales
• Examen mamario, promoción y consejería en la Lactancia Materna (evaluar posibles problemas en
la lactancia). A las 48-72 hs se produce la “bajada de la leche” (pico de temperatura no mayor a 38°C,
transitorio)
• Involución uterina.
• Examen ano-perineo- vulvar (genitales externos, episiorrafia, loquios).
• Evaluación de diuresis y catarsis.
• Evaluación alimentaria materna.
• Consejería en salud sexual y procreación responsable.
ALTA HOSPITALARIA
En condiciones físicas y emocionales maternas adecuadas.
 • Parto vaginala partir de las 48 horas post parto
• Cesárea a partir de las 72 horas de un post operatorio
Aprovechando que el puerperio inmediato ocurre durante la internación debemos brindar
información sobre:
• Consejería en salud sexual y reproductiva: MAC, riesgo de infecciones uterinas
• Cuidados locales:
Puérperas de parto vaginal:
• La región perineal deberá higienizarse con un lavado externo, con agua tibia y jabón 2 veces al día
• La episiotomía debe mantenerse limpia, y seca.
• Finalizada la limpieza colocar un apósito limpio y seco
• NO SE RECOMIENDAN DUCHAS VAGINALES
Puérperas de post operatorio de cesárea
• Descubrir diariamente la herida, previa higiene de manos y cepillado de uñas.
• Realizar cura plana con gasas estériles embebidas en alcohol de 96% o antiséptico tipo Iodopovidona.
• Cubrir nuevamente la herida con gasa estéril y seca
• Observar signos de alarma como: dolor, rubor, tumefacción o secreción
• Analgésicos del grupo AINE si hay dolor
• Vacunación en puerperio: dTpa, HB, antigripal, doble viral
PUERPERIO ALEJADO
Al finalizar este periodo concluye prácticamente la involución genital y se alcanza el estado pre gravídico.
Si no se ha establecido la lactancia ocurre la primera menstruación.
Control puerperal a los 15 días:
• Evaluación de estado general y signos vitales
• Control de periné (evolución de puntos por desgarros, otros)
• Evolución de herida quirúrgica
• Lactancia
• Adherencia a MAC elegido
En algunos casos, este será el último control entre la mujer y el equipo de salud
PUERPERIO TARDIO
• Se asocia, en la mayor parte de los casos, con la mujer que amamanta.
• Se deben reforzar acciones de promoción de la salud (prevención de cáncer genito mamario, beneficios de la
planificación familiar, continuidad de la lactancia materna, adherencia a MAC).
 PUERPERIO PATOLOGICO
Se pueden clasificar las complicaciones post-parto en:
• Tempranas: dentro de las primeras 48 horas
• Tardías: se considera desde el 3er día a la 6a semana
Etiologías:
• Infecciosas (incidencia global del 5% al 7%, siendo la endometritis el proceso mas frecuente.)
• No infecciosas:
• Tensión mamaria
• Reabsorción de líquidos y hematomas
Fiebre en el puerperio
Definición: detección de dos o más picos febriles >38°C que se manifiesta entre el 1er y 10mo día del
puerperio.
Los cuadros que más frecuentemente originan fiebre en el puerperio son:
• ENDOMETRITIS
• INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
• MASTITIS PUERPERAL
• PIELONEFRITIS AGUDA
• OTRAS INFECCIONES NO RELACIONADAS C/ PARTO
• TROMBOFLEVITIS PELVICA SÉPTICA
ENDOMETRITIS
Infección del endometrio y decidua. Si se da el compromiso del miometrio se llama endomiometritis
Incidencia postparto vaginal es de 1% a 3 %.
Incidencia postparto cesárea es de 10 a 20 veces mayor
Suele ser una Infección polimicrobiana ascendente (cocos gram positivos aerobios y anaerobios;
bacilos gram negativos aerobios y anaerobios).
se divide en:
• Endometritis tempranas: considerar al Estreptococo agalactiae y al Hemolítico
grupo A.
• Endometritis tardías puede estar involucrada Chlamydia trachomatis (contemplar
en la elección del esquema ATB empírico)
DIAGNÓSTICO: fundamentalmente clínico
• Fiebre, dolor pelviano, secreciones vaginales purulentas, hemorrágicas o malolientes, y leucocitosis.
• En el 50 % de los casos se presenta como fiebre sin foco.
Examen físico completo y ginecológico (fiebre de más de 48hs):
• Colocación de especulo para visualizar loquios y el aspecto macroscópico del cuello.
 • Inspección bi-manual
El 25 % de los casos de endometritis se manifiestan en las primeras 48 horas postparto; el 50 % entre los días 3 y 7;
y el 25 % restante, mas allá de los 7 días. Dx etiológico: NO ES NECESARIO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
• Hemocultivo: más útil y representativo
• Urocultivo: descartar otros focos en
• Hemograma y eritrosedimentación: no resultan definitorios
• Ecografía abdominal: útero aumentado de tamaño y cavidad uterina ocupada por pequeños hematomas
(suelen ser parte de un puerperio normal) para descartar otras patologías.
TAC con contraste: por falta de rta a ATB (para el dx de absceso, hematoma, celulitis pelviana o tromboflebitis
séptica)
TRATAMIENTO

Tratamiento empírico: ATB con cobertura para bacilos Gram (-), estreptococos y anaerobios.
• Clindamicina 900mg c/8hs + Gentamicina 240mg c/ 24hs
• Ampicilina 3grs c/ 8hs+ Gentamicina 240 mgs c/ 24hs+ Metronidazol 500 mg c/ 12hs
• Ceftriaxona 1gr c/ 12-24hs + Metronidazol 500mg c/12hs.
Puede discontinuarse a las 24-48hs si mejoría clínica + curva térmica autolimitada
Azitromicina Si PCR+ para Chlamydia
• 500mg EV c/ 24hs por 48hs
• Doxiciclina 100mg c/ 12hs VO (suspender lactancia materna)
• Muchos trabajos han demostrado que son innecesarios regímenes antibióticos mas prolongados.
• Revisión del Cochrane 2007 sugiere que en los casos de
Endometritis no complicadas si responde a TTO parenteral no es necesario continuar tratamiento con antibióticos
orales.
• Endometritis complicadas:
• TTO parenteral hasta 48hs afebril
• Alta con TTO VO: Amoxicilina clávulanico o Clindamicina por 7-10 días
Legrado de cavidad uterina:
• Si presenta signos ecográficos compatibles con restos ovulares (endometrio heterogéneo engrosado, evidencia
de vascularización en Doppler, HCG sub B +)
• Presencia de hematomas o coágulos
Tras un mínimo de 6 – 12 hs de tto ATB ev
PROFILAXIS ATB en las cesáreas: monodosis de cefalosporinas previo a la incisión en piel
• Cefazolina 2grs EV
Clindamicina 600mgs + Gentamicina 240mg EV (Quedan excluidos para pautas terapéuticas)

NFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL

Grietas y fisuras del pezón
Grietas: son heridas superficiales
Fisuras: estas alcanzan la dermis
Etiología: relacionada con defectos en la colocación al pecho y/o la prendida del bebé. Síntoma más importante:
dolor, generalmente muy intenso.
Niño: vómitos de sangre o deposiciones en forma de melena que puede deberse a la succión dela sangre que sale
por la grieta.
Son la puerta de entrada para infecciones.
Tratamiento curativo
Evaluar y corregir la técnica de ser necesario (postura y prendida). Comenzar a amamantar por el pecho menos
dolorido. No disminuir el tiempo de las mamadas. Para retirar al bebe del pecho romper el vacío con el dedo.
Luego de cada mamada colocar unas gotas de leche sobre los pezones (la leche materna tiene propiedades
cicatrizantes) y permitir que se sequen al aire. Exponer los pechos diariamente al aire y al sol. Eventualmente
aplicar pomadas cicatrizantes que contengan vitamina A (sin corticoides ni antibióticos). Promover medidas de
higiene básicas para disminuir el riesgo de infección. Brindar contención emocional a la madre

Taponamiento de Conductos:
son Zonas del pecho endurecidas y dolorosas, con presencia de rubor y calor local. Causas: Él bebe toma menos
leche de la que produce la madre, y/o no se varia la posición para amamantar.
COMPLICACIONES: mastitis
Prevención: Variar las posiciones para amamantar, Colocar la barbilla del bebe en dirección a la dureza para
favorecer el vaciamiento, Reforzar la libre demanda y aumentar la frecuencia de mamadas, Masajear suavemente
la región afectada antes y durante la mamada, Colocar paños de agua tibia varias veces al día en la zona afectada
masajeando en dirección al pezón, Extraer pequeñas cantidades de leche para disminuir la molestia del área
afectada.

Mastitis: Inflamación e infección parenquimatosa de las glándulas mamarias. 10% de las mujeres con mastitis
desarrolla un absceso, Más frecuente después de la primera semana postparto y 10% de las mujeres que
presentaron tumefacción mamaria no resuelta tendrán luego mastitis.
Tres factores determinantes de la génesis de la mastitis:
1. Colonización materna por Staphylococcus aureus
2. Flora nasofaríngea del recién nacido
3. Estasis de leche

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Dolor, Tumefacción localizada en un cuadrante de la glándula y fiebre. Hipertermia, Malestar general y Cefalea El
estasis de la leche y la demora en la instalación del tratamiento ATB favorecen la formación de abscesos
Etiología: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, estreptococos, enterobacterias. Aumento de
infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistentes.
Diagnóstico: fundamentalmente clínico.
Inspección: área eritematosa en general sub-areolar
Palpación: dolorosa
Mamografía o ecografía: para las colecciones retro-mamarias (más difíciles de identificar)
Tratamiento
TTO ATB y drenaje manual de la glándula instituidos precozmente.
• Cefalosporinas de primera generación (250 a 500 mg cada 6 horas) por vía oral durante 7-10 días
• Amoxicilina/Acido clavulanico (500 mg/125 mg cada 8 horas)
• TMP-SMZ (800 mg/160 mg cada 12 horas)
• Clindamicina 300 mg. c/8hs
Solo en casos excepcionales deberá indicarse ATB parenterales (compromiso del estado general o falla de
respuesta al tratamiento).

ABSCESO: Proceso infeccioso que compromete todo el tejido mamario. Es una c omplicación no muy frecuente de la
mastitis.
Colocar unas gotas de la lechesobre un algodón: Si hay pus se quedará en la superficie del algodón, Si solo hay
leche esta se escurrirá fácilmente.
TTO: ATB, drenaje por punción o quirúrgico y se deberá cultivar.
Hay que suspender transitoriamente la lactancia de la mama afectada (+ masaje y/o extracción manual para
mantener buen flujo y no disminuir la producción).
Se debe restablecer el amamantamiento del pecho afectado apenas cese la eliminación canalicular de pus.
Infección de la herida quirúrgica
Con administración de ATB profiláctico se da en proporción al menor al 2%.
Signos y síntomas: fiebre, eritema de la herida, secreción.
Factores de riesgo: obesidad, DBT, tto con corticoesteroides, inmunosupresión, anemia, hipertensión y hemostasia
deficiente.
Tto: ATB , drenaje, cuidados locales.
TROMBOFLEVITIS PÉLVICA SÉPTICA: Es la extensión de la
infección puerperal a lo largo de los trayectos venosos
provocando trombosis. La tromboflebitis séptica puerperal
suele abarcar uno o ambos plexos venosos ováricos. En el
25% de las pacientes el trombo se extiende hasta la vena
cava inferior y en ocasiones hasta la vena renal.
Signos y síntomas: fiebre, dolor en uno o ambos
cuadrantes abdominales inferiores o asintomáticas.
Dx: clínico + confirmación con TAC.
Incidencia: 1 por 9 000 en parto vaginal y 1 por 800 en
parto por cesárea. TTO: ATB EV

Monitoreo fetal
Definición: Es el registro de los latidos cardíacos fetales y su relación con la dinámica uterina y los movimientos fetales. Se
realiza un trazado cardiotocogràfico. Es un procedimiento fácil, No invasivo.Ees una prueba de bienestar fetal para la
prevención de morbi-mortalidad del producto. Tiene un valor predictivo negativo de 99.8% (No muerte fetal en
una semana por hipoxia) y valor predictivo positivo bajo de 10 a 40% que ha incrementado el número de cesáreas
en nuestros países.
Objetivo del Monitoreo Fetal:
 Evaluar el estado de salud fetal
 Identificar el riesgo de hipoxia fetal y prevenir la asfixia fetal
La FCF (frecuencia cardiacac fetal) es controlada por el sistema nervioso simpático y parasimpático. Su normalidad
depende de la indemnidad de estos sistemas, los cuales son sensibles a cambios de la oxigenación fetal.
Clasificación
MONITOREO FETAL ANTEPARTO

• Prueba de no Stress (NTS)

• Prueba de tolerancia a las contracciones (PTC)
MONITOREO FETAL INTRAPARTO
• Categoria I
• Categoria II
• Categoria III
NST (prueba de reactividad fetal) (non strest test)
 Monitoriza FCF, movimientos fetales y act. uterina.
 Se puede realizar a partir de las 32 semanas
 Preferible que la mujer desayune
 Sentada, semisentada o decúbito lateral izquierdo
 Se realiza en ventanas de 20 minutos
NST
 La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es un proceso dinámico que varia en el tiempo
 Los trazados de FCF se deben interpretar en el contexto clínico y solo sirve para el período estudiado
NST evalúa:
1. Contracciones uterinas
2. Frecuencia cardíaca fetal de la línea de base
3. Variabilidad de la FCF de la línea de base
4. Presencia de aceleraciones
5. Desaceleraciones periódicas o episódicas
6. Cambios o tendencias de los patrones de FCF a lo largo del tiempo
NST: línea de base
 se determina por la media de la FCF
 Debe haber segmentos de línea de base
identificable de, al menos, 2 minutos en
una ventana de 10 minutos
 Bradicardia FCF es <110 lpm
 Taquicardia FCF es >160 lpm

NST variabilidad
 Es la fluctuación en la FCF de la línea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia
 se cuantifica visualmente como la amplitud desde el pico al fondo en latidos por minuto
 Ausente: amplitud indetectable
 Mínima: amplitud que varia entre > de indetectable y ≤ 5 lpm
 Moderada: amplitud entre 6 lpm y 25 lpm
 Marcada: amplitud > 25 lpm

NST aceleración (ascenso)

 el pico debe estar a ≥ 15 lpm, con una duración de ≥ 15 segundos desde el comienzo al retorno
 aceleración prolongada: dura ≥2 minutos pero < de 10 minutos.
 Aceleración que dura ≥ 10 minutos es un cambio de la línea de base

NST desaceleración precoz DIP 1

 Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica, asociada a la contracción uterina

 El nadir de la deceleración tiene lugar al mismo tiempo que el acmé de la contracción

 Ocurre por compresión cefálica y generar respuesta vagal

Dips 1
 Patrón benigno que no se asocia a hipoxia fetal ni acidosis
 Alerta:
 si se repite en cada contracción uterina
  su dura más de 90 segundos
 Si es menor a 100 lpm

NST: desaceleración Tardía DIP 2

 Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica, asociada con la contracción
 La desaceleración se halla retrasada en el tiempo respecto a la contracción, ocurriendo el nadir después del
acmé de la contracción
 En la mayoría de casos, el comienzo, nadir, y recuperación de la desaceleración ocurren después del
comienzo, acmé, y fin de la contracción respectivamente

DIPS 2
 SIGNO DE ALERTA
 NUNCA son normales
 Se asocia a hiperdinamia o hipertonía, isoinmunización, anemia materna, enfermedad cardiaca materna, HIE
etc
Desaceleración variable DIP 3
 Disminución brusca de la FCF antes o después de la contraccion
 La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos
 Su comienzo, amplitud y duración habitualmente varían con las sucesivas contracciones
 Asociado a compresión funicular
 Alerta: repetitivas e intensas
Desaceleración prolongada
 Disminución de la FCF a partir de la línea de base de ≥ 15 lpm, con una duración ≥ 2
minutos, pero < 10 minutos

Desaceleración variable atípica

 Patrón sinusoidal
patrón muy poco frecuente. Oscilaciones suaves, simétricas, sin aceleraciones con los movimientos fetales
NST interpretación
 Prueba Reactiva: variabilidad moderada + 2 o más ascensos en 10 minutos+ FCF entre 110 y 160 lpm. Sin
desaceleraciones . Una prueba reactiva es tranquilizadora de bienestar fetal
 Prueba No Reactiva: No presenta aceleraciones.
Alerta
1. FCF basal fuera de los rangos de normalidad (110-160 lpm).
2. Ausencia de aceleraciones durante más de 45 minutos.
3. Disminución o ausencia de la variabilidad.
4. Presencia de desaceleraciones.
5. Bradicardia
Monitoreo anteparto:
prueba de tolerancia a las contracciones (ptc)
 Se evalúa la FCF antes del parto en respuesta a contracciones uterinas provocadas por oxitocina.
 Trata de evidenciar alteraciones en FCF compatibles con hipoxia y fetos con riesgo de sufrir insuficiencia útero
placentaria.
 Se administra oxitocina hasta lograr contraciones uterinas similares a la del trabajo de parto
 Se debe realizar en ambiente que permita rápida interrupción embarazo se fuera necesario
PTC: interpretación
POSITIVA desaceleraciones tardías repetidas en mas del 50% de las contracciones (3 dips II en 10 contracción
(finalizar el embarazo)
NEGATIVA ausencia de desaceleraciones tardías
SOSPECHOSA desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones
INSATISFACTORIA no se logran contracciones uterinas luego de 30 min de infusión de oxitocina
PTC no debe realizarse ante:
 Cesarea previa

 Placenta previa
 Polihidramnios
 Embarazo multiple
 Incompetencia itsmo cervical
 Antecedente de parto pre termino

Monitoreo Fetal Intraparto

El objetivo principal de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbimortalidad fetal y materna.
El monitoreo intraparto intenta seleccionar aquellos que se encuentran en una situación comprometida debido a
hipoxia, con la intención de corregirla o evitarla antes de que se produzcan efectos irreversibles.
BIENESTAR FETAL
Categoría I: normal
 Frecuencia cardíaca basal: 110 160 lat/min
 Variabilidad moderada
 Descensos tardíos o variables: ausentes
 Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes (dips I)
 Aceleraciones: presentes o ausentes
Categoría II
Son indeterminados. Son aquellos trazados que no pueden incluirse en la categoría I o III. No son predictores de un
estado acido base anormal fetal.
 Frecuencia cardiaca: Bradicardia sin disminuir la variabilidad. Taquicardia
 Variabilidad: Ausentes, sin desaceleraciones recurrentes, mínima o marcada
 Aceleraciones : ausentes luego de estimulación fetal
 Desaceleraciones Variables (dip 3) con variabilidad mínima, Prolongadas mas 2 min menos de 10 min,
Tardías con variabilidad moderada
Categoría III
 Ausencia de variabilidad y la presencia de cualquiera de las siguientes: Desaceleraciones tardías (dips 2),
Desaceleraciones variables (dips 3), Bradicardia
 Patrón sinusoidal
Se han asociado con un alto riesgo de encefalopatía neonatal, parálisis cerebral y acidosis neonatal

Asfixia Perinatal
la hipoxia fetal es un déficit de oxígeno en los órganos fetales secundario al deterioro del intercambio gaseoso.
Cuando esta condición es persistente, progresa hacia la acidosis hipoxica.
Consecuencia:
 Elevada mortalidad
 Secuelas neurológicas: encefalopatía hipóxica- isquémica, parálisis cerebral
Etiología

Fisiopatología
 La lesión hipóxico isquémica produce mecanismos compensatorios de redistribución de sangre hacia cerebro,
corazón y glándulas suprarrenales, en detrimento del pulmón, intestino, hígado riñones bazo, huesos,
músculos esqueléticos, vasos y piel.
 Cuando el déficit de oxígeno dura, el metabolismo fetal cambia a anaeróbico y esto causa la disminución del
pH, acumulación de lactato y aumento en el déficit base (> 12mmHg). Ocurre en el 2% de las partes y la
mayoría de estos niños serán asintomáticos (75%). La encefalopatía hipoxic-isquémicaes una manifestación
clínica a nivel de acidosis metabólica en el SNC.
Clínica
 Enfermedad sistémica
 Manifestaciones s prenatales
 Manifestaciones postnatales
Manifestaciones prenatales
 Alteración de la FCF (taquicardia, bradicardia, dips 2)
 Liquido amniótico teñido de meconio
 Alteración de flujos vasculares
Manifestaciones postnatales
 APGAR bajo
 Ph de cordón menor a 7,00
 Déficit de base mayor a 10 meq litro
 Anormalidades neurológicas clínicas en el periodo neonatal inmediato: Depresión del tono muscular y/o
reflejos, Alteración del estado de alerta, Crisis convulsivas, Dificultad para iniciar y mantener la respiración ,
intolerancia a la vía oral
 Datos de disfunción aunque sea subclínica en el periodo neonatal inmediato: Sangrado de tubo digestivo,
Sangrado pulmonar, Hipotensión
 Alteraciones del ritmo cardiaco, Alteraciones de la perfusión, Retraso en la primera micción, Oliguria, anuria
y/o poliuria
Manejo: Terapia intensiva neonatal
FORCEPS
definición: instrumental quirurgico obstetrico de forma de pinza para ser aplicado en el canal de parto y extraer
el polo cefalico completando un mecanismo de parto determinado
Acción del fórceps
– Fijación: es el resultado de una toma correcta
• flexión
• rotación
– cumpliendo el mecanismo de parto
– en el eje de las cucharas
– NO en el de las ramas (fórceps curvos)
• tracción
– en el momento que corresponda
– en el eje del canal
CONDICIONES PARA APLICACIÓN DEL FORCEPS
1 - armonia cefalopelviana,vagina permeable
2 - dilatacion completa o completable
3 - feto vivo
4 - presentacion encajada o profundamente encajada
5 -menbrana amniotica rota
(evacuacion de emuntorios,anestesia,episiotomia)
Técnica general para fórceps
• 1° LEY: Presentación directa(OP) 1° rama es la izq.
• 2° LEY:Varidad de posición oblicua o transversa 1°rama es la que va al parietal posterior
• 3° LEY:En variedad OIDA-OIDT-OIIP el descruzamiento es de ramas es inevitable
• 4° LEY:La rama izq. Es tomada con la mano izq.
• 5° LEY:La rama der. Es tomada con la mano der.
Orden de los pasos:
• Diag. Condiciones-preparación quirúrgica-Anestesia
• Presentación del Fórceps en el espacio
• Colocación de 1° Rama y 2° Rama
• Verificación de toma y colocación del tractor
• Tracción de prueba
• Episiotomía
• Tracción propiamente dicha según eje de canal y plano
• Extracción fetal y alumbramiento
• Exploración de cuello,fondo de sacos y vagina (ayudante)
• Episiorrafia
Simpson toma directa

Fórceps de cabeza ultima

Fracaso de la Maniobra de Mauriceau

Operación cesárea
definición: Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e
incisión de la pared uterina.
Incidencia: Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e
incisión de la pared uterina.
Causas: -Distocias
- Presentaciones podálicas
- Cesáreas anteriores
- Riesgo médico legal.
Indicaciones:
 Absolutas:
• Antec. Perioneoplastias y fístulas
• Cardiopatia severa
• Cesárea ant. y presentación podálica
• Cesárea corporal ant.
• Despr. prematuro de Placenta
• Desproporción cefalo- pélvica
• Distocia por anomalías de la contrac.
• Estrechez pélvica
• Feto macrosómico
• Miomas cervicales
• Presentaciones y situaciones anormales.
Relativas
• Antec. Perdida fetal recurrente
• Ca cervical
• Eclampsia
• Periodo expulsivo prolongado
• Presentación podálica
• Sufrimiento fetal
• Tumores pélvicos
• Voluntad de la paciente y/o pareja
• Indicación de interrupción pretérmino
• Interven. Previas sobre cuerpo o cuello del útero
• Primigesta precoz o de edad avanzada.
Indicaciones
Maternas:
• Desproporción C-P
• Estrechez pélvica
• Distocia partes blandas
• Malform. Congénitas
• Cx previa Útero
• Distocia de la contracción
• Placenta previa
• Desprendimiento prematuro de placenta
Fetales:
• Macrosomía fetal
• Prolapso del cordón umbilical
• Sufrimiento fetal
• Embarazo prolongado
• Malformaciones fetales incompatibles con el parto
• Cesárea postmortem
Mixta:
• Sx desproporción C-P
• Preeclamsia-eclampsia
• Embarazo mult.
• Infección amniótica
• Isoinmunización materno-fetal.
Técnica Quirúrgica: Incisión abdominal
1. Laparotomía mediana infraumbilical
2. Laparotomia transversa infraumbilical
(Pfannenstiel)
Laparotomía mediana infraumbilical
 Incisión de Pfannenstiel

Incisión uterina
• Incisión de Munro Kerr
• Incisión de Opitz
TIPOS DE CESÁREA
Según antecedentes obstétricos de la madre:

• Primera
• Iterativa
Según indicaciones
• Urgente
• Electiva
Según técnica Quirúrgica

Corporal o Clásica
-Segmento-corporal (Opitz)
- Segmentaria: (Munro Kerr)
Incisión típica (corporal o clásica)
Indicaciones actuales:

-Ca invasivo del cuello uterino.

-Cesárea postmortem.
-Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc.
-Placenta previa de Loc. Ant.
-Algunos casos de situación transversa.
- Acretismo placentario
Desventajas:
-Apertura y cierre más difícil
-Mayor hemorragia
-Adherencias más frecuentes
-Histerorrafia menos resistente
Segmento-corporal
Incisión: segmento y parte del cuerpo uterino
Indicaciones:
-Embarazo pretérmino
-Embarazo gemelar ?
-Situación fetal transversa con dorso inf.?
-Presentación pélvica?
-Placenta previa en cara ant. útero
-Histerorrafias corporales previas
Desventajas:
-Similareas a la ant

Segmento-arciforme o transversal
• La más usada
• La incisión transversal del segmento inf.
Ventaja:
-Menos hemorragia
-Fácil apertura y cierre de la pared uterina
-Cicatriz uterina resistente
-Pocas adherencias posoperatorias

Técnica Quirúrgica
Los cuidados preoperatorios incluyen:
• Valoración preanestésica
• Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita)
• Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo
• Colocación de sonda vesical
• Disponibilidad de sangre segura y compatible
Se realiza Bajo anestesia epidural o bien general.

Laparotomía transversa infraumbilical

Se procede a la diéresis por planos. Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva suprapúbica.
Incisión arciforme del Peritoneo visceral: Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la
vejiga. Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la
extracción del feto. El cirujano hace presión sobre el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la
extracción de la cabeza. Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de vías aéreas. Se hace Tracción por
debajo de la maxilares para completar la extracción del resto del cuerpo. Se coloca al RN a un nivel Inf. Al de la
placenta a un lado del abdomen dos pinzas y sección del cordón. Es tradicional que la placenta se extraiga mediante
desprendimiento manual de la inserción uterina.
Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento
espontáneo.
Se agrega 10 UI de oxitocina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir la hemorragia.
Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotomía seca y se extrae cualquier
segmento adherente de las membranas
Histerorrafia
La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.
La sutura:
-En un solo plano a puntos separados o continuos
-En dos planos a puntos continuos: (Ideal en cesárea corporal)
* el primero hemostático
* el segundo invaginante.
• Material: Catgut crómico o acido poliglicólico
• Síntesis del músculo uterino por planos en la cesárea corporal
• Los puntos pueden ser simples o cruzados
• Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos
• Se aspiran o extraen coágulos, sangre y L. A.
Sutura de pared
• Con aguja atraumática se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular.
• Sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible.
• Control de hemostasia y síntesis del Tej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida
• Se sutura la piel
Complicaciones
Inmediatas: Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato.
– Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).
– Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).
– Complicaciones anestésicas.
– Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen vascular).
– Lesiones intestinales (adherencias previas).
– Íleo paralítico.
– Distensión vesical por atonia.
Tardías: Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación.
– Hematoma de la pared abdominal.
– Dehiscencia de la herida.
– Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
– Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).

Screening combinado del Primer Trimestre o TN plus (translucencia nucal plus)

 Estudio combinado de perfiles biofísicos, bioquímicos, examen físico y antecedentes que son utilizados en
forma estandarizada y repetible para el cálculo de riesgo de resultados perinatales adversos.
 Utiliza la ecografía, el doppler, la bioquímica sanguínea, los antecedentes y el examen físico.
 Se realiza entre la semana 11 y 13.6.
 Como todo screening es de carácter universal
Como se indica el screening (tamizaje)

Se realiza una ecografía en la semana 11-14. Se utiliza para tamizaje de aneuploidas, tamizaje de defectos
cardiacos, pesquiza de malformaciones estructurales, tamizaje de preeclamcia/RCIU (retraso del crecimiento
intrauterino), tamizaje de parto pretermino (no tan útil). Se puede determinar la edad gestacional y fecha
probable de parto, y corionicidad en embarazo gemelar. Lo que hago en la ecografía es medir la transluscencia
nucal y compararla con los percentilos esperados para la edad gestacional esperable. Junto con la longitud
craneo caudal del feto.
Condiciones para un adecuado estudio de TN
Procedimientos mínimamente invasivos.
Biopsia coriónica o amniocentesis
Screening del 1er trimestre para determinación de disfunción placentaria
se hace Doppler de arterias uterinas y toma de la presión arterial materna.
Screening de preeclamsia

Predicción de PE (preeclamsia) en < 37 sem

Punto de corte 1/100
Tratamiento
ASPIRINA

• 150 mg/día
• Bed time (22HS)
• Inicio: 12 sem
• Fin: 36 sem

Detección de Riesgo para:

1. Aneuploidías: Trisomías 21,18,13
2. Otras cromosomopatías.
3. Malformaciones Congénitas.
4. Preeclampsia: HTA más Proteinuria.
5. RCIU : Restricción del crecimiento intrauterino.
 6. MFIU (malformaciones fetales intra uterinas)
7. Prematurez-Alto y Bajo Peso para la edad Gestacional.
Prevención de resultados adversos: mejor asistencia del paciente y el uso de aspirina en forma profiláctica.
Una reducción del 50% en el riesgo general de PE y la reducción de alrededor del 80% en neonatos prematuros
y preeclampsia severa, 50 % de reducción en la FGR, reducción del 60% en el parto prematuro y la reducción
del 60% de la mortalidad perinatal.

Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional es una alteración en la tolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que
comienza, o es diagnosticada por primera vez, en el embarazo en curso.
 Resistencia a la insulina con ACMÉ a las 32 semanas
 Aumento de las demandas energeticas
 Disminucion a la tolerancia a la glucosa
 Diagnostico
 2 valores de glucemia plasmática luego de al menos 8 horas de ayuno de 100mg/dl o más (5,5 mmol/l).
 Un valor de glucemia plasmática a los 120 minutos de una prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa (P75)
de 140 mg/dl o más (7,8 mmol/L).
Factores de riesgo
• Antecedente de diabetes gestacional en embarazos anteriores.
• Edad mayor o igual a 30 años.
• Índice de masa corporal preconcepcional o al inicio del embarazo elevado
• Antecedentes de familiares en 1er grado con diabetes.
• Antecedentes de recién nacidos macrosómicos.
• Insulinoresistencia preconcepcional.
Multiparidad.
• Circunferencia abdominal fetal superior al percentilo 75 a partir de la semana 28.
• Embarazo múltiple.
• Utilización durante el embarazo de drogas hiperglucemiantes (glucocorticides, betamiméticos, etc)
• Preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo y/o antecedentes de hipertensión preconcepcional.
Algoritmo diagnostico
¿Cuándo derivar a centro de referencia?
 Una vez hecho el diagnóstico de diabetes gestacional.
 El seguimiento se realizará en consultorio de Embarazo de Alto Riesgo
Control y seguimiento clínico prenatal

En cada consulta se debe valorar

 Control glucémico
 Tensión arterial
 Peso
 Presencia de edemas
 Control prenatal habitual
 Controles mensuales de la hemoglobina glucosilada como método complementario de valoración del control
glucémico.
 Evaluación Oftalmológica,
 Evaluación Cardiológica
 Evaluación Nefrológica
 Evaluación Odontológica
 Laboratorio de rutina: hemograma, coagulograma, hepatograma, urea, creatinina, ácido úrico, serología
(trimestral)
 Proteinuria de 24hs con clearence de creatinina (mensual)
 Cetonuria (semanal antes desayuno y si glucemia >= 200 mg/dl
 Hemoglobina glicosilada

Tratamiento: cuatro pilares.

1.Educación diabetológica : Es importante que la paciente y su núcleo familiar tengan conocimientos básicos de esta
entidad, de la metodología de control, de la importancia del cumplimiento del tratamiento y de las complicaciones que
puede tener y como evitarlas o resolverlas una vez instaladas
2. Plan de alimentación : Es importante el trabajo interdisciplinario con el nutricionista.
Debe realizarse respetando las necesidades energéticas del embarazo, sin incluir dietas excesivamente restrictivas (<
1600Kcal/día) en las obesas, constituyendo el VCT de 55% de hidratos de carbono, 15 a 20% de proteínas y 30% de lípidos.
No exceder las 2400 cal/día. Se repartirán en 4 comidas diarias y 2 colaciones. La ganancia de peso adecuada durante la
gestación depende del peso de inicio

3. Insulinoterapia. Se comienza con insulina cuando no cumple con el objetivo del control metabólico luego de 7 días de
tratamiento dietético. Iniciar con: 0,1 a 0,25 U/Kg/día, administrando 2/3 de insulina NPH por la mañana y 1/3 de insulina
NPH por la noche. Las correcciones se realizarán con insulina corriente.

4. Actividad física: El beneficio metabólico está relacionado con la capacidad que tiene el ejercicio de reducir la
resistencia insulínica. Se sugieren ejercicios aeróbicos en períodos entre 30 y 45 minutos, al menos tres veces por semana.
Criterios de internación
 Embarazada con mal control metabólico.
 En cualquier momento del embarazo ante:
- La necesidad de comenzar con insulinoterapia.
- En caso de complicaciones como descompensación metabólica, infección urinaria alta o
preeclampsia
 Necesidad de maduración pulmonar con corticoides.
 Complicaciones obstétricas.

Manejo durante el trabajo de parto y la cesarea

 Trabajo de parto
 Aporte permanente de dextrosa endovenoso (a razón de 6 a 10 g/hora de dextrosa).
 Mantener glucemias maternas entre 70 y 120 mg/dl.
  Control con tiras reactivas:
- Pacientes con dieta: cada 3 a 4 horas.
- Pacientes con insulina: cada 2 a 3 horas.
 Correcciones con insulina corriente o aspártica a partir de 120 mg/dl.
 Operación cesárea
 Si es programada se sugiere realizarla por la mañana.
 Suspender la dosis de insulina previa a la cesárea (si la paciente la recibe).
 Mantener el aporte de dextrosa en el post operatorio hasta alimentación por vía oral.
 Se sugiere realizar profilaxis antibiótica.
Manejo metabólico en el puerperio
 Dieta general.
 Suspensión de dosis de insulina (si la recibía durante el embarazo).
 Monitoreo glucémico 48 a 72 hs. post parto (durante internación):
 Paciente tratada sólo con dieta: 2 perfiles diarios.
 Paciente tratada con insulina : 4 a 6 perfiles diarios.
 Glucemia en ayunas < 100 mg/dl: normal
 Glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl: metabolismo de la glucemia alterado
 Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o glucemia al azar ≥ 200 mg/dl: diabetes.
 Reclasificación a partir de sexta semana post parto a toda la pacientes que no se haya clasificado como
diabéticas en el puerperio inmediato.
Reclasificación post parto
 A partir de la sexta semana después del parto se realizará una P75 y las pacientes se clasificarán de acuerdo al
siguiente esquema:
 Diabetes Mellitus: valor ≥ 200 mg/dl a las 2 hs.
 Alteración de la Tolerancia a la Glucosa: 140 a 199 mg/dl a las 2 hs.
 Metabolismo de la Glucosa Normal: <140 a las 2 hs.

FETO MUERTO Y RETENIDO

Cuando el producto de la concepción, durante su evolución, se muere sin ser expulsado. Siendo una retención
TOTAL. Frecuencia de alrededor de 1% todos los embarazos
Huevo muerto y retenido: Cuando el evento se produce en la primera mitad del embarazo. (ANTES DE LAS 12
SEMANAS)
 Feto muerto y retenido: Cuando se produce en la segunda mitad del embarazo. (DESPUES DE LAS 12 SEMANAS)
Etiología múltiple, muchas veces desconocida. Causas maternas, fetales, ovulares y ambientales:
 Disminución o supresión de la perfusión sanguínea útero placentaria:
 Hipertensión arterial materna
 Hipotensión arterial materna
 Cardiopatía materna
 Taquicardias paroxísticas graves

 Disminución del aporte de oxígeno al feto:

 Causas maternas: anemia crónica, inhalación de monóxido de carbono.
 Causas ovulares:
 Placentarias: Alteraciones del sinciciotrofoblasto, infartos y calcificaciones placentarias, hematomas
retroplacentarios, placenta previa.
 De cordón: circulares apretadas, nudos, torsión exagerada y procidencias.
 Hipertermia por infecciones maternas, ovulares y fetales:
 Bacterianas
 Virosis graves
 Parasitarias
 Desequilibrio del metabolismo de glúcidos: Diabetes materna descompensada.
 Aporte calórico insuficiente:
 Desnutrición grave
 Enfermedades caquectizantes
 Traumatismos:
 Directos al feto: Mala técnica en métodos invasivos para el estudio de vitalidad y madurez fetal (ej:
Cordocentesis)
 Indirectos a través de traumatismos maternos.
 Malformaciones congénitas incompatibles con crecimiento y desarrollo fetal:
 Malformaciones cardíacas
 Malformaciones encefálicas
Evolución anatómica
1. Disolución o licuefacción
 Embrión muere antes de las 8 semanas
  En pocas semanas de retenido se disuelve en líquido seroso de celoma extraembrionario.
2. Momificación
 Entre 9-22 semanas
 Consecuencia de deshidratación aséptica
 Color gris y consistencia tipo masilla
 Si es un feto gemelar: feto papiráceo (por compresión producida por feto vivo)
3. Maceración:
 Muerte ocurre en segunda mitad de la gestación
 Se debe a imbibición de todos los tejidos.
 Tres etapas:
1. Primer grado (2-8 día de muerto): tejidos se embeben y ablandan, aparición de flictenas (se levanta la piel
por colección serosanguinolenta)
2. Segundo grado (9-12 día): Desprendimiento de epidermis en todo el cuerpo, excepto cráneo y poco en cara.
Líquido amniótico serosanguinolento. Deformación (reblandecimiento de suturas y tegumentos)
3. Tercer grado (a partir de día 13): Desprendimiento de epidermis también en cara. Al tacto sensación de
“saco de nueces” (hueso del cráneo se dislocan). Amnios y corion muy friables (aspecto achocolatado). Si
prosigue, autólisis puede llevar a esqueletización y petrificación.
Si el saco ovular está íntegro, generalmente será aséptico. De lo contrario, la infección puede llevar a
putrefacción de feto, placenta y útero. En caso de anaerobios, útero se llega de gas (Fisómetra), grave
compromiso materno.
Huevo muerto y retenido: Diagnóstico
Clínica:
 Desaparición de síntomas generales y signos genitomamarios
 Metrorragias escasas
 Tamaño uterino menor a amenorrea
 Tacto: útero de consistencia firme
Laboratorio: Subunidad beta de HGC se negativiza
Ecografía:
 Ausencia de movimientos cardíacos.
 Si la muerte supera las 24 hs se observan cambios estructurales (licuefacción)
Doppler: Ausencia de latidos fetales
Diagnóstico diferencial:
 Huevo menor de 7 semanas
 Huevo anembrionado ( se verá un aumento sólo del saco ovular)
 Conducta
Expectante: Esperamos la expulsión espontánea
Evacuación:
 Dilatación con laminarias durante 24 hs o con bujía de Hegar, seguido de raspado o aspiración uterina.
 Administración de Prostaglandinas u Ocitocina, seguido, la mayoría de las veces, de raspado evacuador
complementario
Tratamiento
 El aborto es muchas veces incompleto, con expulsión parcial y riesgo de endometritis séptica (partes
esqueléticas fetales lesionan endometrio).
 En estos casos se impone un raspado evacuador complementario (con mucho cuidado, alta frecuencia de
perforación)
Feto muerto y retenido:
Diagnóstico
Signos funcionales: la embarazada deja de percibir movimientos fetales
Signos locales:
 pequeñas perdidas sanguíneas por la vagina.
 A la palpación el feto se hace menos perceptible.
 Auscultación fetal negativa.
 La altura uterina detiene su crecimiento e incluso empieza a disminuir.
 La consistencia del cuello aumenta consecuencia de la caída hormonal
Ecografía:
 Ausencia de latido cardíaco
 Ausencia de movimientos fetales
Radiología:
 Deformación del cráneo por liquefacción del cerebro, con cabalgamiento de los parietales (Signo de
Spalding), aplanamiento de la bóveda (Signo de Spangler), asimetría craneal (Signo de Horner)
 Aumento de la curvatura y torción de la columna
 Presencia de gas en el feto (Signo de Robert)
L.A: (liquido amniotico)
 Si el feto ha muerto recientemente, suele estar teñido con meconio de diferentes tintes de verdes.
 Si la muerte se dio unos días antes el LA adquiere color serosanguinoliento
Complicaciones
 Hemorragias por coagulopatía: por el ingreso a sangre materna de sustancias tromboplásticas que generan
coagulopatía por consumo.
  Infección ovular: el LA se torna fétido, el feto presenta un enfisema difuso y el útero se llena de gases,
(fisometra).
 Trastornos psicológicos.
Tratamiento
 El 80 % de los casos inicia el TP dentro de los 15 días posteriores.
 Indicaciones absolutas de evacuación uterina:
 Membranas rotas o sospecha o evidencia de infección ovular
 Alteracion en la coagulabilidad
 Estado emocional de la madre esté severamente alterado
 Gestación mayor a 13 semanas: inducir el aborto tardío o parto con Pg E2 o misoprostol, si esto no fuera
suficiente, utilizar oxitocina y amniotomía una vez que el parto avance.
 Gestación menor a 13 semanas: legrado – aspiración.

Amenaza de parto prematuro

⦿ AMENAZA DE PARTO PRETERMINO: Presencia de contracciones con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de
25 a 30 segundos de duración, que se mantienen por un lapso de 60 minutos, con borramiento del cuello
uterino de 50% o menos y una dilatación igual o menos de 3 cm, entre las 22 y 36.6 semanas.

⦿ PARTO PREMATURO (PP): Nacido vivo entre las 22 y 36.6 sem.

⦿ TRABAJO DE PARTO PRETERMINO (TPP): presencia de contracciones uterinas con modificaciones cervicales
(borramiento mayor al 50% y dilatación de 4 cm o mas).

⦿ VIABILIDAD FETAL: limite por sobre el cual un feto se considera viable y esta condicionado por el nivel de
complejidad de las diferentes instituciones.
Etiología
Actualmente se considera multifactorial.
40-50%: Idiopáticos o espontáneos.
30%: RPM (ruptura prematura de membranas)
30%: Electivos (de causa materna o fetal)
Factores de riesgo

⦿ Antecedentes de partos pretérmino anteriores.

⦿ Antecedentes de fetos muertos

⦿ Antecedentes de RPM
⦿ Antecedentes de abortos en el 2do trimestre

⦿ Embarazo doble o múltiple

⦿ Polihidramnios

⦿ Infecciones urinarias (bacteriuria, PNA, vaginosis bacteriana).

⦿ Factores uterinos (cirugías, miomatosis, IIC, conizacion cervical)

⦿ ETS (enfermedades de transmision sexual)

⦿ Edad materna (menos de 18 o mayor de 40)

⦿ IMC inicial bajo.

⦿ Metrorragia de la 1ra y 2da mitad del embarazo

⦿ Tabaquismo y alcoholismo.

⦿ Estrés físico y psicosocial.

⦿ Intervenciones quirúrgicas en el embarazo

⦿ Bajo nivel socioeconómico

⦿ Analfabetismo.

DIAGNOSTICO
Embarazo con EG (edad gestacional) entre 22 y 36.6 sem
PRESENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS (1 cada 10 min, de 25 a 30 seg de duración palpatoria, que se mantengan por 60
min).
MODIFICACIONES CERVICALES (borramiento del 50% o menor, dilatación cervical igual o menor a 3 cm).
Tratamiento

⦿ SEMANA 22 A 23.6 SEM: UTEROINHIBICION

⦿ SEMANA 24 A 33.6: UTEROINHIBICION + MADURACION PULMONAR FETAL

⦿ 34 A 36 SEMANAS: EVOLUCION ESPONTANEA

Estudios complementarios

⦿ ECOGRAFIA OBSTETRICA
⦿ ECOGRAFIA TV

⦿ LABORATORIO

⦿ HC X 2 + urocultivo en caso de Fiebre

⦿ ECG Y riesgo quirúrgico idealmente antes de la tocolisis.

⦿ Evaluación de la salud fetal: NST

Maduración pulmonar fetal

Se indica en todo embarazo con APP o ante la necesidad de finalización de embarazo por causa materna o fetal
entre las 24 y 34 semanas.
Beneficios: Reducción de morbimortalidad neonatal por:
-Sme de Distress respiratorio (SDR)
-Hemorragia intraventricular
-Enterocolitis necrotizante
-Ductus arterioso persistente
-Displasia Broncopulmonar.
Drogas:

⦿ BETAMETASONA 12 mg IM C/12 hs (2 dosis) 24 mg

⦿ DEXAMETASONA 6mg IM C/12 hs (4 dosis) 24 mg

- El intervalo optimo entre el tto y el parto es de mas de 24 hs y menos de 7 días.

- Si se prolonga mas de una semana y persiste el riesgo se evalúa la repetición del ciclo (dosis de rescate),
especialmente si lo ha recibido antes de las 30 semanas.
- Se recomienda iniciar el esquema aun sin el tto no se concluye antes del parto.
- Contraindicaciones: TBC en actividad. DBT descompensada.
Terapia tocolitica
Puede prolongar la gestación especialmente en el corto plazo (48 hs-7 días).
Principal indicación: posponer nacimiento por 48 hs para permitir el efecto optimo de los corticoides.
Indicación secundaria: prolongar gestación y para aumentar tasa de supervivencia y disminuir morbilidad
neonatal y secuelas a largo plazo.
Contraindicaciones de la terapia tocolitica
 Terapia tocolitica
ATOSIBAN:
Antagonista de los receptores de oxitocina. No altera parámetros cardiovasculares maternos o fetales. Bien
tolerado. Caro
ISOXUPRINA: Agente betamimético endovenoso. Poca utilidad vía oral.
Contraindicaciones: cardiopatías, hipertiroidismo, HTA inestable, DBT pre o gestacional, LES.
Efectos adversos: TAQUICARDIA/PALPITACIONES, dolor torácico, temblor, ansiedad, disnea, cefaleas,
hipopotasemia, hiperglucemia, nauseas y vómitos.
NIFEDIPINA: Bloqueante de los canales de ca+.
Dosis inicial 10 a 20 mg c/10-20 min.
Dosis máxima en la primera hora: 60 mg
Dosis máxima diaria: 160 mg
Tratamiento por 48 hs.
INDOMETACINA:
Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. 50 a 100 mg vía oral o rectal.
Neuroproteccion fetal

⦿ La parálisis cerebral tiene una incidencia de 2/1000 nacidos vivos.

⦿ Es la causa mas frecuente de discapacidad motora grave en la niñez.

⦿ La incidencia de PC decrece a medida que aumenta la EG.

⦿ Con la administración de sulfato de magnesio en mujeres en riesgo inminente de PP SE REDUCE EL RIESGO DE

PC Y PROTEJE LA FUNCION MOTORA GRUESA en los niños nacidos prematuros.

⦿ Utilización entre 24 y 31.6 semanas

⦿ CI: Miastenia gravis, insuficiencia renal, bloqueos AV.

⦿ Control horario: TA, FC, FR, DIURESIS, REFLEJO ROTULIANO

RPM (ruptura prematura de membranas)

Solución de continuidad en el amnios y/o corion, producida hasta 1 hora antes del inicio del trabajo de parto.
Se denomina periodo de latencia al lapso que existe entre la rotura del saco amniótico y el comienzo del trabajo
de parto. Clasificación:
Según el momento de presentación:
De Término ( después de las 37 SDG)
De Pretérmino (antes de las 37 SDG)
–Previable < o = a 23 SDG
–Remota al termino de las 24 a 32 SDG
–Cercana al termino de las 33 a 36 SDG
Según el mecanismo:
Espontánea
Inducida (Artificial)
Según la ubicación:
Alta (cuando se realiza por arriba del orificio cervical interno)
Baja (cuando la ruptura sucede en la luz del mismo)
Según la estructura:
Completa (amnios y corion se rompen las mismo tiempo)
Incompleta
Factores de riesgo
Patología genital:
Cirugía genital previa como amniocentesis, cerclaje. Desgarros cervicales. Incompetencia cervical.
Malformaciones uterinas. Procesos infecciosos: Cervicitis, vaginitis, etc.
Patología gestacional:
Gestación múltiple. Polihidramnios. Desproporción pelvi-fetal. Mala posición fetal. RPM pretérmino previa.
Hemorragia anteparto. Abruptio placentario.
Hábitos:
Tabaco. Actividad sexual. Drogadicción.

Fisiopatología:
Aumento de la presión intraamniótica
Disminución de la resistencia de la bolsa amniótica :
- Infecciones
- Coito
- Tabaquismo
- Aumento de la concentración de hexosamina en la capa mesenquimatosa del amnios.
- Déficits nutricionales y de oligoelementos
Acciones traumáticas sobre la bolsa de las aguas:
- Adherencias entre el corioamnios y decidua.
- Traumatismos externos
- Traumatismos internos
Cuadro clinico
Salida del liquido amniótico a través de la vulva.
A través del especulo: observar como una laguna en el fondo de saco.
Diagnostico
*Anamnesis:
Anamnesis + perdida de liq amniótico x genitales ext + salida de liq amniótico por OCE observado mediante
especuloscopía. La anamnesis diagnostica el 90% de los casos.
El tacto vaginal aumenta la probabilidad de corioamnionitis y acorta el tiempo de latencia en comparación a la
especuloscopía. Hasta descartar la RPM evitar el tacto vaginal.
*Cristalización:
Presencia de helechos en la microscopia del liquido obtenido por especuloscopía. El moco cervical es causa de
falsos positivos. El test de cristalización debe ser realizado con muestra obtenida del fondo del saco o pared
vaginal. Debe secarse al aire durante un mínimo de 10 min. La cristalización no se ve afectada por escasa
cantidad de meconio, sangre o PH. La muestra se mantiene positiva por 2 semanas.
*Prueba del papel de nitrazina:
Ante un PH alcalino del contenido vaginal, se sospecha presencia de liquido amniótico. Causas de falso positivo:
sangre, semen y vaginosis.
*Ecografía:
La disminución del liquido amniótico evaluado por ecografía como único parámetro no puede ser considerado
diagnostico, debe ser acompañado de otros 2 puntos de sospecha (clínica, cristalización, nitrazina )
Complicaciones
Complicaciones maternas : Riesgo de infección, dependiente de la edad gestacional, a mayor edad gestacional
menor riesgo de infección.
Complicaciones fetales: La morbilidad fetal es dependiente de la edad gestacional en el momento de la RPM
CUADRO CLINICO CORIOAMNIONITIS
Temperatura axilar > 38*C
Útero doloroso
Dinámica uterina irregular que no responde a tocolíticos
Leucorrea fétida
Taquicardia materna > 100 lat/min
Taquicardia fetal > 160 lat/min
Leucocitosis > 15000 leucocitos/mm3
Conducta
Recuento de glóbulos blancos: Debe realizarse antes de iniciar la antibioticoterapia endovenosa. Se repite cada
48 hs mientras dure el embarazo y antes del alta.
Monitoreo fetal: NST cada 72 hs a partir de las 32 semanas. En caso en que la interpretación sea dificultosa se
debe realizar perfil biofísico fetal. Según el resultado, se realizara doppler obstétrico para completar la
evaluación de la vitalidad fetal.
Ecografía
Complicaciones de la RPM
prematuridad
corioamnionitis
patología funicular (compresiones)
metrorragia
endometritis puerperal
complicaciones adicionales
ASFIXIA PERINATAL
Compresión del cordón secundario a oligoamnios
Desprendimiento prematuro de placenta
Distocias de presentación
Infección materna
 HIPOPLASIA PULMONAR
Complicación propia de aquellos embarazos en que la RPM se produce antes de las 25 semanas de edad
gestacional con oligoamnios severo de larga evolución. Se asocia a mortalidad perinatal de hasta 80 %
DESFORMIDADES ORTOPEDICAS
Anomalías propias del oligoamnios. Facies típicas y posiciones aberrantes de manos y pies.
Causas de finalizacion del embarazo
Cuando se confirma RPM en EG> o = 34 semanas
Corioamnionitis
Desprendimiento placentario
Alteración de la vitalidad fetal
Muerte fetal
Prolapso de cordón umbilical
Trabajo de parto prematuro
RPM MAYOR DE 37 SEMANAS: FINALIZACION DEL EMBARAZO DENTRO DE LAS 6 A 12 HS DE PRODUCIDA LA RPM
RPM ENTRE 34-37 SEMANAS: FINALIZACION DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HS.
RPM ENTRE 24-34 SEMANAS: ACTITUD EXPECTANTE +MPF
Cuando la edad gestacional es < o = a 33,6 semanas se recomienda la conducta expectante con el siguiente
manejo: reposo en cama + antibioticoterapia + corticoterapia + tocolisis de corto tiempo + exámenes para
estudio del estado materno y fetal.
Antibioticoterapia
El uso de antibióticos prolonga el tiempo de latencia hasta el parto y reduce la morbilidad infecciosa neonatal.
Los macrólidos son los antibióticos con mejores resultados.
Se debe realizar profilaxis antibiótica para estreptococo antes de la finalización del embarazo pretérmino, a
menos que tenga cultivo negativo para EGB.
La eritromicina, claritromicina y la azitromicina cubren el mismo espectro de gérmenes.
Durante la inducción del trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse cada 4 horas , de no haber
alteraciones de la vitalidad y si la dinámica uterina es regular e intensa, para minimizar el riesgo de endometritis
puerperal.
Manejo
Ante una paciente que refiere perdida de liquido por genitales externos en guardia:
Anamnesis completa
Especuloscopía ( no tacto vaginal )
Cristalización y PH vaginal
Ecografía
Recuento de glóbulos blancos
NST
Menor o igual a 33.6 semanas
Maduración pulmonar fetal ( betametasona 12 mg IM cada 24 hs, 2 dosis , dexametasona 8mg IM cada 8 hs, 3
dosis)
Antibioticoterapia ( Penicilina 5 millones EV seguidos de 2,5 millones cada 4 horas O ampicilina 2g y luego1g cada
4 horas ) por un total de 48 hs. ERITROMICINA 500 mg VO cada 12 horas por 7 días. De esta manera el total
de tratamiento antibiótico dura 7 días.
Se repite:
Ecografía cada 14 días para control de crecimiento y semanal para control de LA
NST cada 72 hs a partir de las 32 semanas
Recuento y formula de glóbulos blancos en forma semanal
A las 48 hs de finalizado el tratamiento antibiótico, se debe realizar cultivo endocervical, de fondo de saco y
rectal, repitiéndolos luego cada 10 días si resulta negativo. Ante cultivos positivos se debe realizar tratamiento
según antibiograma
Entre 34 y 33.6 semanas
Se comienza con penicilina 5 millones EV seguidos de 2,5 millones cada 4 horas o ampicilina 2g seguidos de 1 g
cada 4 horas, hasta la finalización del embarazo y se comienza inducción con occitocina, dentro de las 12 hs de
producida la rotura prematura de membranas, con un margen de 6 a 24 horas según condiciones obstétricas e
intentando que el nacimiento no se produzca antes de 4 hs de finalizada la carga antibiótica.
Igual o mayor a 37 semanas
Se comienza directamente con la inducción al trabajo de parto mediante occitocina. Considerar indicaciones de
antibioticoterapia para prevención de sepsis neonatal por EGB.

Screening del segundo trimestre

Screening del 2do Trimestre o Scan fetal incluye doppler de arterias uterinas y longitud cervical por ecografia
transvaginal
 Como lo pido

Comienzo con una ecografia fetal para determinar del feto si es: Único, su situación, Presentación, Vitalidad,
Dorso
Mido ademas: DBP: diametro biparietal. CC. CA. LF (longitud fetal)
Placenta: (Posición, Formaciones: tumores, quistes, miomas etc) NO MAS GRADOS, NO NECESARIO MEDIR
TODAS LAS PLACENTAS) veo si la localizacion es Anterior, Posterior, Fúndica, Previa, Dominancia: lateral der,
lateral izq.
LA: liquido amniotico
Peso
Screening de 2 trim completo:
• Eco estructural (malformaciones)
• Doppler de art uterinas (PE)
• Longitud cervical (parto pretermino)
Dos turnos. El profesional que solicite el estudio debe informar sobre la utilidad de los mismos y la via de
abordaje (via TV)

Longitud cervical: Técnica: Via TV (no via TA)

 vejiga vacía
 evitar ejercer presión sobre el cérvix, porque podría aumentar la longitud artificialmente.

 corte sagital del cérvix, debo ver la mucosa endocervical

 Magnificar imagen: 75 % de pantalla

 Calipers: uno en OCI otro en OCE

 El estudio debe durar de 2 a 3 min, x acortamientos dinámicos del cuello.

Medir 3 veces: tomar la medida más corta
Hallazgos patológicos:
• Funneling
• LC≤25 mm

Doppler Arterias uterinas (2°trim)

Técnica:
• Doppler color
 • Cruce con vasos Ilíacos
• Magnificar (75% de la pantalla)
• 4 a 6 ondas (máximo 10)
• Utilizar Indice de Pulsatilidad (IP)
• No tomar en cuenta la presencia de notch, solo el valor promedio de las dos A. Uterinas
anomalias congenitas
O También denominados defectos de nacimiento, trastornos congénitos o malformaciones congénitas.
O Anomalías estructurales o funcionales (trastornos metabólicos) que ocurren durante la vida intrauterina y se
detectan durante el embarazo, en el parto, o en un momento posterior de la vida.
O Los recién nacidos afectados pueden fallecer en las primeras semanas de vida.
O Pueden ocasionar discapacidades crónicas con gran impacto en los afectados ,sus familias, sistema de salud y
la sociedad
O Pueden tener un origen genético, infeccioso o ambiental y en la mayoría de los casos no se identifica su causa.
O Los trastornos congénitos más frecuentes son las malformaciones cardíacas, trastornos del tubo neural y el
sme. De Down.
O Algunas pueden ser prevenibles.
O Algunas pueden ser candidatas para terapias fetales intraútero.

CUANDO REALIZARLO?
O Semanas 18 a 22
O 20 a 21,6 semanas (ideal)
A quienes
A todas las embarazadas se les debe ofrecer una ecografía para la detección de anomalías fetales y
complicaciones del embarazo.
Sistematica de trabajo
O Vitalidad fetal
O Biometría fetal
O Anatomía fetal (descriptiva y detallada)
O Volumen de LA
O Placenta
O Doppler de arterias uterinas
O Cervicometría TV
Tasa de deteccion
O Tasa de detección 44 % a 85%
O Las tasas superiores se encuentran en centros especializados en ecografías obstétricas y centros terciarios de
medicina fetal

Limitaciones: masa adiposa, el tecnico evaluador, la posicion transversal del feto. Tiempo de gestacion.

Conclusiones

O Semanas 20 – 22
O Todas las embarazadas

O Diagnóstico oportuno

O Descriptivo y detallado

O Valoración de arterias uterinas y cervicometría TV

Colestasis del embarazo

La CIG es una enfermedad hepática del embarazo que presenta la conjunción de un síndrome clínico y un
síndrome bioquímico.
· Síndrome clínico: prurito palmo plantar a predominio nocturno. Formas severas o de mayor tiempo de
evolución pueden presentar generalización del prurito.
· Síndrome bioquímico: alteraciones cuantificables en los niveles de Ácidos biliares (AB), enzimas hepáticas y/o
bilirrubina en suero materno.
Etiologia y fisiopatologia
Aun no han sido aclaradas, pero se consideran factores hormonales, factores ambientales, factores geneticos.
Factores Hormonales
Rol de los estrógenos
 Asociación temporal entre la aparición de la enfermedad y el incremento en el pool sérico materno de estas
hormonas.
 Mayor incidencia de CIG en embarazos con valores estrogénicos elevados (embarazos dobles).
 Aparición de sintomatología similar en mujeres que toman anticonceptivos orales combinados con
estrógenos.
 Disminución del clearance hepático de bromosulftaleina después de la administración de estrógenos.
Factores genéticos y ambientales
 Las diferentes cifras de prevalencia de enfermedad según áreas geográficas. Chile 10 -12%, Bolivia 8%, Suecia
1%.
 La mayor susceptibilidad que podrían tener algunos grupos étnicos.
 Se ha demostrado la presencia de mutaciones a nivel de genes que codifican MDR3 ATP8B1 y ABCB4 en las
poblaciones con mayor prevalencia de CIG.
 La enfermedad es mas común en mujeres que tienen antecedentes de CIG en embarazos previos o familiares
con antecedentes de CIG.
 La transmisión autonómica dominante ligada al sexo ha sido sugerida en un pequeño numero de
publicaciones
Diagnóstico: El diagnostico se realiza por la sumatoria de los dos sindromes: clinico y bioquimico.
· Sindrome clinico: Prurito palmo plantar a predominio nocturno .Con la progresion de la enfermedad y la
ausencia de tratamiento puede generalizarse.
· Sindrome bioquimico: elevacion de acidos biliares en suero materno en ayunas con o sin aumento de enzimas
hepaticas: transaminasa glutamico piruvica (TGP), transaminasa glutamico oxalacetica (TGO), fosfatasa alcalina
(FAL), gamaglutamil transpeptidasa (GGT) y bilirrubina (Bi). Los acidos biliares en suero materno constituyen el
marcador mas sensible y precoz de enfermedad.
La extraccion de sangre para dosaje bioquimico debera ser tomada con ayuno de 8 hs.
Probable CIG (PCIG) (colestasis intragestacional)
En nuestro sistema de salud no siempre existe la posibilidad de realizar dosaje de AB (acidos biliares) sericos.
Ante esta dificultad, toda paciente que presente la sintomatologia caracteristica con aumento de enzimas
hepaticas , habiendose descartado los diagnosticos diferenciales, debera considerarse como PCIG.Hasta tanto se
realice la determinacion bioquimica de AB, sera seguida y tratada como CIG. El dosaje de AB debera realizarse lo
antes posible lo cual permitira completar el seguimiento de los parametros bioquimicos un vez que se inicio el
tratamiento.
Diagnosticos diferenciales: Deberan excluirse los siguientes diagnosticos diferenciales:
a. Hepatitis virales
b. Hepatitis autoinmunes
c. Colangitis primaria
d. Enfermedad de Wilson
e. Hígado graso
f. Obstrucción de vía biliar extra hepática
g. Síndrome HELLP
Plan de estudio: Estudios complementarios
a. Hepatograma con dosaje de AB semanal o cada 72 hS.
b. Ecografia Hepatobiliopancreatica.
c. Ecografia Obstetrica para confirmar edad gestacional, volumen de Liquido
Amniotico, localizacion placentaria y curva de crecimiento fetal mensual
d. Marcadores serologicos para hepatitis A/B/C.
e. Coagulograma
f. Electrocardiograma y riesgo quirurgico
Control de Vitalidad Fetal
Se realizara monitoreo fetal a partir de las 32 semanas cada 72 hs.
Clasificacion
según niveles de riesgo teniendo en cuenta:
 Niveles bioquimicos del hepatograma. Las enzimas hepaticas y los AB son predictores independientes de
riesgo perinaltal.
 Antecedentes relevantes tales como: CIG en embarazos previos, antecedentes familiares de CIG. Fetos
muertos por CIG o sin diagnostico preciso de muerte.
NIVELES DE RIESGO
· Alto Riesgo: AB =>40 mmol/l y/o Enzimas hepaticas (GOT y GPT) elevadas al doble o mas del valor de corte otorgado por el
 laboratorio.
· Mediano Riesgo: AB entre 20 y 39 mmol/l y/o Enzimas hepaticas elevadas < del doble del valor de corte otorgado por el
laboratorio.
· Bajo riesgo:
A. AB <20 mmol/l y el resto del hepatograma normal,(nunca se altero).
B. AB <10 mcgrs/l y Hepatograma normalizado bajo tratamiento.
*Categoria especial Independientemente de sus valores bioquimicos seran consideradas en esta categoria aquellas
pacientes:
· Antecedentes personales o familiares de CIG en embarazos previos.
· Antecedentes de Fetos muertos sin causa conocida o por CIG.

Tratamiento:
Realizado el diagnostico de CIG o PCIG se indicara tratamiento hasta tanto en el ultimo de los casos se descarte el mismo.

Tratamiento farmacologico
 Acido Ursodesoxicolico 900 mgr. /dia.(22)(23)
 Se aumentara a 1200 mgrs/ dia en aquellos casos con falta de respuesta a la dosis habitual
 Forma farmaceutica: comprimidos de 150 y 300 mgrs.
 Posologia; 300mgrs cada 6 u 8 hs dependiendo de la dosis dia total.
Antihistaminicos
Mientras presente prurito intenso podra optarse por una de las siguientes drogas:
 a. Loratadina. 10 mg/dia. Forma farmaceutica: comprimidos 10 mgrs. Posologia: 1 Comp. /dia. Dosis maxima 10
mgrs dia.
 b. Clorfeniramina. Forma farmaceutica: comprimidos 4 mgr. Posologia: 1comprimido cada 12 hs. Dosis maxima
12 mg dia
Maduracion pulmonar fetal con Glucocorticoides
 Entre las 24 y 34 semanas o con inmadurez comprobada por test de Clements (Amniocentesis) podrá optarse
por uno de los siguientes esquemas
 a. Betametasona 12 mg IM c/8 hs. Total 3 dosis.
 b. Dexametasona 8 mg IM c/12 hs, total: 2 dosis.
Dieta: Se solicitara interconsulta con Servicio de Nutrición. Otorgaran pautas para realizar dieta
hepatoprotectora.
Respuesta al Tratamiento.
Respuesta satisfactoria al tratamiento (+):
Descenso de los parametros bioquimicos a un nivel inferior de riesgo y disminucion de la sintomatologia clinica.
Falta de respuesta al tratamiento:
 No descenso de Acidos Biliares o Enzimas Hepaticas en la primera semana detratamiento.
 Aumento de Acidos Biliares o Enzimas Hepaticas superiores al 50 % respecto al ultimo valor.
 Intensificacion o reaparicion de sintomatologia clinica.
Toda vez que exista falta de respuesta a tratamiento:
a. Se reclasificara en el nivel de riesgo que corresponda.
b. Se indicara internacion en nivel de riesgo moderado o alto, si se encontraba realizando seguimiento y
tratamiento ambulatorio. Comenzara con el algoritmo correspondiente por nivel de riesgo y semanas de edad
gestacional.
Criterios de internacion
Seran hospitalizadas:
a. Todas las pacientes en área de alto riesgo (AB =>40 mmol/l y/o Enzimas hepaticas (GOT y GPT) elevadas al
doble o mas del valor de corte otorgado por el laboratorio)independientemente de su EG.
b. Todas las pacientes en area de riesgo moderado (AB entre 20 y 39 mmol/l y/o Enzimas hepaticas elevadas <
del doble del valor de corte otorgado por el laboratorio)desde las 28 sem en adelante.
c. Las pacientes consideradas categoria especial con riesgo moderado o alto en cualquier edad gestacional. Si han
normalizado con tratamiento el sindrome bioquimico con tratamiento lo haran en semana 35.(Antecedentes
personales o familiares de CIG en embarazos previos, antecedentes de Fetos muertos sin causa conocida o por
CIG)
d. En semana 36 todas las pacientes en nivel de Bajo riesgo (a. AB <20 mmol/l y el resto del hepatograma
normal,nunca se altero AB <10 mcgrs/l y Hepatograma normalizado bajo tratamiento)
e. En semana 37 todas las pacientes que habiendo recibido tratamiento normalizaron totalmente todos los
parametros bioquimicos y clinicos,
f. Todas las pacientes independientemente de la edad gestacional y que, cumpliendo tratamiento indicado, no
respondan al mismo. Pacientes con imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio por motivos personales o
de otra indole.
Las pacientes deberan internarse inicialmente en centro obstetrico para vigilancia de salud fetal (≥ 32 semanas) y
ecografia obstetrica (en cualquier edad gestacional).
Segun corresponda por el al ingreso por guardia se procedera a realizar: amniocentesis y/o maduracion
pulmonar fetal si no la ha recibido previamente.
Se otorgara alta medica transitoria con seguimiento ambulatorio a todas las pacientes (exceptuando a la
categoria especial) que con embarazos < 35 semanas respondan al tratamiento con mejoria clinica y del perfil
bioquimico, descendiendo un nivel segun la Clasificacion de riesgo segun niveles bioquimicos.
Aquellas pacientes pertenecientes al grupo” Categoria especial” la posibilidad de alta y manejo ambulatorio se
considerara en forma individualizada para cada caso y sera consensuada con el Jefe de Sala y Profesionales de la
Unidad de internacion, en pase de sala.
Criterios para finalizacion del embarazo
No existe actualmente ninguna investigacion que avale extender a los embarazos complicados con CIG mas alla
de las 37 semanas. Se indicara la finalizacion del embarazo segun los niveles la categoria de riesgo establecido
por los patrones bioquimicos y la edad gestacional.
 Forma de finalizacion:
 Con buena vitalidad fetal, la via de finalizacion dependera de las condiciones cervicales:
 Bishop favorable: Induccion al parto con monitoreo de la FCF:
 Bishop desfavorable: segun evaluacion de los profesionales intervinientes se podra optar por maduracion
cervical (Maniobra de Hamilton, Prostaglandinas, otros) para lograr condiciones de induccion al parto u
operacion cesarea.
Puerperio
• Se solicitara a todas las pacientes un hepatograma de control a las 48 hs post nacimiento.
• Los niveles bioquimicos deberan descender un nivel en la clasificacion de riesgo para poder otorgarle el alta
medica o mantenerse en bajo riesgo.
• Lactancia materna: se realizara de manera habitual.
Anticoncepcion
Se debera sugerir la utilizacion de metodos no hormonales como metodo anticonceptivo, por su fuerte asociacion con
valores elevados de estrogenos y la toma de anovulatorios orales.

Sugerencias para la familia y la paciente

Se entregara a la paciente un resumen de HC donde conste el diagnostico de CIG. Dado que existe posibilidad de
recurrencia en embarazos siguientes tener un diagnostico certero permitira:
· Estar alerta y realizar el diagnostico temprano
· realizar un correcto asesoramiento en consultorio de planificacion familiar
Se debera informar a la familia la probabilidad de desarrollar la enfermedad por vinculacion genetica.

Infecciones congénitas (TORCH)

■ T : TOXOPLASMOSIS

■ O: OTRAS (HIV, PARVOVIRUS, VARICELA, SIFILIS)

■ R: RUBÉOLA

■ C: CITOMEGALOVIRUS

■ H: HERPES SIMPLE

TOXOPLASMOSIS
PARASITO: TOXOPLASMA GONDII
¿CÓMO SE ADQUIERE LA INFECCIÓN?: por ingesta de carne crudas/agua, tierra o vegetales contaminados/
heces de gatos.
PERÍODO DE INCUBACIÓN: 5 A 23 DÍAS. Es ASINTOMÁTICO en mas del 90% de los casos.
Transmisión durante el embarazo
■ se produce en mujeres que adquieren la infección durante la gestación
■ muy pocas veces, puede ocurrir una reactivación de la infección. se da en situaciones de inmunosupresión.
Diagnóstico de infección materna
■ LO IDEAL: EN EL ESTUDIO PRE-CONCEPCIONAL PEDIR SEROLOGÍA IgG/ IgM
■ EN LA PRIMER CONSULTA OBSTÉTRICA
■ ¿Qué hacemos una vez que tenemos el resultado?
INTERPRETARLO CORRECTAMENTE!!!
¿CÓMO Y CUÁNDO AUMENTAN LOS ANTICUERPOS?
■ IgM: es la primera que responde ante la infección. Aparece en la 1er semana, sigue aumentando hasta los 2
primeros meses, y luego empieza a descender, pudiendo quedar detectable por 1 año!
■ IgG: aparece recién en la 2da semana de la infección, aumenta por 2 meses, y queda detectable TODA LA VIDA.

Entonces pensemos:
■ IgG POSITIVA: sabiendo que queda detectable para toda la vida, NO puedo diferenciar si es una infección
PASADA o una infección RECIENTE ; por ende necesitamos de la IgM para hacer el diagnóstico correcto.
■ IgG + e IgM - : INFECCIÓN PASADA
■ IgG + e IgM +: INFECCIÓN RECIENTE (NECESITO DEL TEST DE AVIDEZ)
IgG + e IgM + : tenemos un interrogante que es lo más importante en el embarazo…

RESULTADOS DEL TEST DE AVIDEZ:

- < 20 %: BAJA AVIDEZ. INFECCIÓN RECIENTE.
- 20 – 30 %: AVIDEZ INTERMEDIA. INFECCION > 12 SEMANAS
- > 30%: AVIDEZ ALTA. INFECCIÓN > DE 20 SEMANAS
> 45%: AVIDEZ MUY ALTA . INFECCION PASADA (> 40 SEMANAS)

¿Por qué es importante saber en que momento se infectó la paciente?

Riesgo de trasmisión fetal aumenta a medida que avanza la gestación, pero la afectación fetal es peor cuánto
mas temprano se adquiere la infección.
 Tratamiento
■ TEST DE AVIDEZ BAJO: COMENZAR TRATAMIENTO.
■ ESPIRAMICINA 1 GR C/ 8 HS VO.
■ SI ES ALERGICA; AZITROMICINA 500 MG C/ 24 HS
Cuando tenemos el diagnostico materno el próximo paso es el diagnostico fetal: mediante ecografía fetal y
amniocentesis.
Amniocentesis
■ para detectar adn del toxoplasma en el líquido amniótico.
■ si o si dejar pasar 4 semanas desde el diagnóstico
■ requisito básico: > de 11 semanas de gestación.
■ se hace siempre que haya dx serológico o sospecha ecográfica.
Ecografía
■ por control obstétrico, o por sospecha serológica
■ en cualquier semana del embarazo
■ marcadores ecográficos: - VENTRICULOMEGALIA (>15 MM)
- CALCIFICACIONES CEREBRALES
- ASCITIS
- HEPATOESPLENOMEGALIA.
Si se detecta adn en la amniocentesis
■ . Pirimetamina 50 mg / 24 hs
 ■ . Sulfadiacina 1,5 gr/ 12 hs
■ - Ac. Folínico 7,5 gr / 24 hs ( se suspende 1 semana después del parto)
En caso de haber comenzado con la espiramicina y se descarta el dx, se suspende
IMPORTANTE: HEMOGRAMA SEMANAL POR RIESGO DE APLASIA MEDULAR.
SULFADIACINA/ CLINDAMICINA
PIRIMETAMINA/COTRIMOXAZOL
Seguimiento
■ Seguimiento ecográfico cada 2-3 semanas
■ Hemograma semanal
Y una vez que nace el bebé, NO esta contraindicada la lactancia.

RUBEOLA
VIRUS, DE LA FAMILIA TOGAVIRIDAE. ¿CÓMO SE TRANSMITE?: secreción respiratoria. período de incubación: 14
días. sintomas: exantema macular leve, que comienza primero en la cara, toráx y luego extremidades. la viremia
comienza 7 días antes del exantema. proporciona inmunidad de por vida en más del 95% de las personas.
Infección materna
no es parte del cribado serológico, excepto que la paciente refiera que nunca tuvo rubéola, o que no lo recuerda.
si es así, en la consulta preconcepcional o en la primer consulta obstétrica se solicita los titulos de igg

Diagnostico de la infección materna

EN CASO DE APARICIÓN DE EXANTEMA, NO VESICULAR, SE DEBE SOLICITAR LA SEROLOGÍA.
¿CÓMO SE COMPORTAN LOS ANTICUERPOS?
1- IgM: es la que primero asciende. Ocurre en la primer semana de la aparición del exantema, y perdura casi 2
meses.
2- IgG: aparece 1 semana después del exantema, y perdura toda la vida.
Curva de anticuerpos
En caso de igG + e IgM +: infección reciente, se realiza el test de avidez (= toxoplasmosis)
IgG + e IgM - indica infección pasada, o inmunidad
Ig G – e IgM - : no inmunizada. (recordar vacunar posterior al embarazo)
Riesgo de afectación fetal

Inverso a lo que pasa con la Toxoplasmosis en la rubéola, el principal problema es que al inicio del embarazo
es mayor el riesgo de trasmisión fetal, y las secuelas también son mayores. (a tener en cuenta cuando se
diagnóstica en < semanas)
 Diagnostico fetal
Una vez que tenemos la serología confirmada de la madre, tenemos que asegurarnos si hay infección fetal. Esto
se hace con Ecografía y amniocentesis
■ Ecografía
MARCADORES ECOGRÁFICOS:
1 - ANOMALÍAS CARDÍACAS (estenosis de arteria o válvula pulmonar)
2 - MICROCEFALIA
3 - CATARATAS
4 - HEPATOESPLENOMEGALIA
5 - RCIU
Seguimiento
■ con diagnóstico confirmado, es importante enfocarnos en la edad gestacional, y evaluar el tipo de afectación
fetal.
■ se hace seguimiento con ecografía.
■ no hay tratamiento

CITOMEGALOVIRUS
VIRUS, DE LA FAMILIA HERPESVIRIDAE. Posee la característica de INFECCIÓN – LATENCIA – REACTIVACIÓN.
trasmisión: saliva, orina, secreciones vaginales, semen, leche materna. los niños < 3 años, son la principal fuente
de contagio. período de incubación: 3 y 12 semanas. ES LA PRINCIPAL CAUSA DE SORDERA EN LA INFANCIA.
ASINTOMÁTICO
Infección materna
PARTE DEL CRIBADO SEROLÓGICO EN LA CONSULTA PRE CONCEPCIONAL O EN LA 1ER CONSULTA OBSTÉTRICA.
SEROLOGÍA: IgG / IgM. ¿CÓMO SE COMPORTAN?:
1. IgM: Es lo primero que asciende, y puede persistir POSITIVA más de 1 año
2. IgG: asciende después, y se mantiene POSITIVA siempre.
Posibles resultados
■ IgG + IgM + : INFECCIÓN RECIENTE O REACTIVACIÓN (realizar test de avidez)
■ IgG + IgM - : INFECCIÓN PASADA
■ HALLAZGOS ECOGRAFICOS COMPATIBLES CON LA INFECCION
Transmisión perinatal
cuanto mayor edad gestacional, mayor es el riesgo de transmisión pero menor la afectación fetal ( =
TOXOPLASMOSIS )

Diagnostico fetal
una vez que tenemos la serología materna, si o sí hay que confirmar la afectación fetal (Ecografía y
amniocentesis)
Ecografía
MARCADORES ECOGRÁFICOS:
1- afecta principalmente al snc: ventriculomegalia, microcefalia, agenesia del cuerpo calloso, cerebelo
hipoplásico, calcificaciones aisladas
2- rciu
3- hetaesplenomegalia
4-oligoamnios
5- signos de anemia fetal
Seguimiento y tratamiento
■ ECOGRAFÍA CADA 2/ 3 SEMANAS
■ RM INTRACRANEAL A LAS 30-32 SEMANAS.
■ Valaciclovir 8gs/ 24hs. Se evidenció que disminuye la probabilidad de secuelas en el feto. Sirve para el
diagnóstico temprano.

VARICELA
VIRUS, DE LA FAMILIA HERPESVIRIDAE. INFECCIÓN EXÁNTEMATICA MACULO – PAPULO VESICULOSA (se inicia en
la cara, y después se extiende a tronco y abdomen) + fiebre generalmente. se trasmite por vía respiratoria y
contacto directo con las lesiones cutáneas. incubación de 20 días. con 2 períodos de viremia (a los 4 días del
contagio y el otro a los 2 días antes de que aparezca el exantema)
Infección materna
el diagnóstico es clínico, por las lesiones cutáneas. se puede tomar muestra de la vesicula, con escobillón de
nylon o solicitando serología.
serología: igg / igm: la igm se positiviza recién a los 3 días de la aparición del exantema y decae a los 2 meses ,y
la igg, que se positiviza días después y persiste positiva toda la vida.

Complicaciones maternas
■ NEUMONÍA: Es la principal complicación en los adultos que contraen esta enfermedad. Suele aparece en la
1er semana del exantema, con fiebre, tos seca y dificultad respiratoria.
■ Las personas que tienen enfermedad de base como EPOC, tabaquista, inmunosupresión, tienen mayor
probabilidad de desarrollarla.
■ ¿ que tengo que hacer si me llega una embarazada con exantema vesicular + sospecha de neumonía?:
MEDICARLA.
Neumonía
ACICLOVIR 800 mg / 5 veces al día por 5 días : a toda gestante, con factores de riesgo y con algún síntoma clínico.
Si tiene criterio para internar (RASH HEMORRAGICO, LESIONES CUTÁNEAS EXTENSAS, FIEBRE, SINTOMATOLOGÍA
RESPIRATORIA) , pasamos el tto de manera ev (aciclovir 10-15 mg/kg cada 8 hs). (AISLAR A LA PACIENTE,
MASCARILLA, Y SOLICITAR SEROLOGÍA Y LABORATORIO DE RUTINA)
Profilaxis post exposición
¿ que hacemos si nos llega una paciente refiriendo que estuvo en contacto con alguien que tiene varicela?
Interrogar sobre el infectado y sobre la historia de infección en la gestante.
En gestantes NO inmunes, después de una exposición significativa a varicela (contacto “cara a cara” > 15
minutos) en cualquier trimestre de la gestación, hay que aplicar INMUNOGLOBULINA PROFILÁCTICA DURANTE
LAS PRIMERAS 72-96 HS DEL CONTACTO. El efecto dura 3 semanas.
SOLICITAR IgG para certificar si está inmunizada o no; y en el caso de que no lo esté, hacerle seguimiento
Transmisión perinatal
El riesgo de trasmisión es mas elevado, cuánto mas avanzada es la edad gestacional. el riesgo de afectación
fetal es mucho menor, pero si se produce, es mas factible que suceda en el 1 y 2do trimestre.
ATENCION
SI APARECE EN LOS 5 DÍAS PREVIOS AL PARTO, EL RIESGO DE VARICELA NEONATAL GRAVE ES MUY ELEVADO!!.
SI SE DAN LAS CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y FETALES, LO IDEAL ES FRENAR EL PARTO HASTA QUE PASE 1
SEMANA DEL EXANTEMA
Diagnostico fetal
AMNIOCENTESIS: CONTRAINDICADA EN PRESENCIA DE LESIONES CUTÁNEAS POR EL RIESGO DE TRASMISIÓN EN
ESE MOMENTO.
Ecografía
marcadores ecográficos.
DEFECTOS DE EXTREMIDADES: AMPUTACIONES O ACORTAMIENTO (los mas caracteristicos)/
CALCIFICACIONES/MICROCEFALIA/RCIU/POLIHIDRAMNIOS

HERPES SIMPLE
VIRUS DE LA FAMILIA HERPESVIRIDAE. INCUBACIÓN: HASTA 12 DÍAS. ASINTOMÁTICA / SINTOMÁTICO: HERPES
GENITAL. TIPO HSV-1 (Más conocido como herpes labial, y se transmite a través de la saliva). Tipo HSV-2
(conocido como el “herpes genital”, y se transmite por contacto sexual)
Diagnostico materno
herpes genital primario: la mayoría presentan lesiones herpéticas sintomáticas, y adenopatías inguinales.
infección recurrente: queda latente, con elevada capacidad de reactivación.
dx: cliníco al visualizar las lesiones (se puede tomar muestra de las mismas para pcr).
no se suele pedir serología ya que los anticuerpos no son específicos y no distinguen entre el tipo 1 y el 2.

Transmisión perinatal
hay 3 formas de transmisión:
 1- via hematógena: < 5%
2- via ascendente durante trabajo de parto: 85%
3- postnatal: 10%
cuanto menor es la edad gestacional, mayor son las secuelas y los riesgos.
Diagnostico fetal
■ AMNIOCENTESIS: DETECTAR ADN VIRAL EN LA (liquido amniótico)
■ ECOGRAFÍA
■ DIAGNÓSITICO TARDIO: LESIONES HERPÉTICAS CUANDO NACE
en el 70% de los neonatos infectados, las madres fueron asintomáticas
Ecografía
Marcadores ecográficos (atentos a estos signos)
MICROCEFALIA
CALCIFICACIONES IC
MICROOFTALMIA
CORIORRETINITIS
RCIU
HIDROPS FETAL
COMO LO MANEJAMOS??
El principal objetivo es evitar la transmisión fetal.
Tratamiento: aciclovir 400 mg c/ 8 hs durante 10 días en el momento en el cual constatamos las lesiones
herpéticas. En cualquier trimestre
En episodios graves, EV (5-10 mg/kg c/ 8 hs)
En toda gestante, con primoinfección durante la gestación, administrar aciclovir 400 mg c/8 desde la semana 36
hasta el momento del parto, y así evitamos una reactivación.
Cesárea: - en el momento del parto, con lesiones activas
- primoinfección 6 semanas previas al parto
En el caso en que haya parto inminente, evitar realizar procedimientos invasivos, y una amniorrexis prolongada, y
considerar administrar aciclovir ev.
Lo mismo que en RPM pretérmino con infección activa: si se decide conducta expectante para maduración
pulmonar u otro motivo, administrar aciclovir ev y así disminuir el riesgo de transmisión.

PARVOVIRUS B19
VIRUS, DE LA FAMILIA PARVOVIRIDAE. transmisión respiratoria. sintomático: eritema infeccioso “quinta
enfermedad”. afecta más a niños y a final del invierno.el momento de más contagio es previo al exantema, de
tipo macular, que aparece primero en la cara (mejillas) y después al tronco, y extremidades. confiere inmunidad
persistente.
Diagnostico materno
NO ES DE CRIBADO SEROLÓGICO. SOLO EN PRESENCIA DE SOSPECHA (en contacto con alguien infectado; por
presencia de exantema macular no vesicular o por hallazgos ecográficos)
■ ANTICUERPOS: IgM: aparece al 4to día de la viremia, y persiste por 2 a 3 meses; IgG se positiviza una semana
después, y persiste toda la vida
■ IgG + / IgM- : INFECCIÓN PASADA
■ IgG + / IgM + : INFECCIÓN ACTUAL
Transmisión fetal
a medida que aumenta la edad gestacional, mayor probabilidad de afectación fetal, pero menos grave.
¿a que tenemos que prestar atención?: el parvovirus tiene especial tropismo por las celulas precursoras de los
eritrocitos!, por lo tanto, una de las principales consecuencias que trae esta infección es la anemia aplásica.
Diagnostico fetal
AMNIOCENTESIS
ECOGRAFÍA: la mayoría de las veces suele comenzar la sospecha dx cuando en la ecografía encontramos
hallazgos que nos hagan sospechar
HIDROPS FETAL: la complicación más frecuente. es la respesta a la anemia fetal. suele aparecer en las primeras 8
semanas de la infección.
Anemia fetal
ES LO QUE PROVOCA LA MUERTE INTRAUTERO. ¿cómo lo diagnosticamos?: por doppler de las acm ( vs >1,5
mom) (arterias cerebrales medias)
siempre que evidenciamos hidrops fetal no inmune, medimos la acm y debemos empezar a descartar patologías.

¿qué hacemos en caso de anemia fetal?: cordocentesis para evaluar el hto y así decidir si necesita transfusión.
SEGUIMIENTO:
- INFECCIÓN MATERNA ENTRE 9 SEM – 24 SEM: control semanal y hasta que hayan pasado 12 semanas de la
infección. después cada 15 días
- INFECCIÓN MATERNA >24 SEMANAS: control cada 15 días. el riesgo de anemia fetal disminuye a medida que
aumenta la edad gestacional

HIV
VIRUS DE LA FAMILIA RETROVIRIDAE. transimisión: por secreciones. conocido como “virus de la
inmunodeficiencia humana” que puede generar el sindrome de inmunodeficiencia adquirida ( sida). su cribado
serológico es importantisimo, porque si logramos un diagnóstico temprano y una terapia, evitamos la
transmisión fetal, y una mejor calidad de vida a la madre
Diagnostico materno
cribado serológico en la consulta preconcepcional o en la primera consulta obstétrica, y se realiza en todos los
trimestres.
¿QUE SE SOLICITA?:
- PRUEBA RÁPIDA
- ELISA
Ambas pruebas de tamizaje
CONFIRMACIÓN: WESTERN –BLOT
Si tenemos la confirmación de la infección, ¿Cuál es el siguiente paso?:
-Solicitar Carga viral: es la cuantificación del HIV que se encuentra en sangre, y esto nos sirve no sólo para
 pronóstico, sino para monitorizar a la paciente cuando empiece con el tratamiento, y para evaluar vía de parto.
- ESTUDIAR A LA PAREJA
Anticuerpos

Infección materna
¿ Cómo lo manejamos?
-HISTORIA CLÍNICA DETALLADA.
-EXAMEN CLÍNICO
-CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL
-CULTIVO PARA ETS
-HEMOGRAMA
-PROTEINA/CREATININA : MAYOR RIESGO DE PREECLAMPSIA
-CARGA VIRAL
-PEDIR OTRAS SEROLOGÍAS
-CONTROL ECOGRÁFICO + DOPPLER
-DERIVAR A INFECTOLOGÍA PARA COMENZAR TRATAMIENTO
Transmisión fetal
La transmisión vertical en ausencia de terapia y profilaxis materna, se produce en un 40%. 2 vías: intrauterina /
intraparto
¿CÓMO DISMINUIMOS ESTO?: TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL. (Y ASÍ LOGRAR UNA CV INDETECTABLE)
Tratamiento
OBJETIVO: LOGRAR UNA CARGA VIRAL INDETECTBLE.
SE SUELE UTILIZAR: 2 INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NUCLEÓSIDOS
ZIDOVUDINA: es el más utilizado. OJO! Puede generar toxicidad hematológica y mitocondrial (hemólisis, aumento
enzimas hepáticas, y trombocitopenia) HELLP???
LAMIVUDINA (3TC)
Y 1 INHIBIDOR DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDO: EFAVIRENZ: se usa después de la 8va semana por
su alto poder teratogénico.
NEVIRAPINA
ETRAVIRINA
También se puede elegir un inhibidor de la proteasa ( ritonavir / atazanovir) pero tienen un paso transplacentario
mínimo y pueden provocar DBT
NOTA: EN EL MOMENTO DEL PARTO, SI ESTÁ EN TTO CON ALGUNO DE ÉSTOS, Y HAY ATONÍA UTERINA, NO
USAR METILERGONOVINA PORQUE ÉSTOS DISMINUYEN EL EFECTO DE LA MISMA!!!
Seguimiento
Se solicita la Carga Viral cada 3 meses. NO ABANDONAR EL TRATAMIENTO!!
SEGUIMIENTO FETAL: CON ECOGRAFÍAS + DOPPLER.
Abordaje intraparto
2 GRUPOS: paciente que recibió tratamiento y lo cumplió /paciente que no recibió el tto o no lo cumplió
Pacientes que recibieron tratamiento.
tenemos que tener una carga viral del último trimestre para tomar la decisión.
CARGA VIRAL: < 1000 COPIAS CON CONDICIONES OBSTÉTRICAS FAVORABLES, SE PUEDE EVALUAR LA VÍA DE
PARTO NORMAL.
CARGA VIRAL > 1000 COPIAS: CESÁREA ABDOMINAL.
SI TENEMOS CARGA VIRAL < 1000 COPIAS, PERO NO SE DAN LAS CONDICIONES OBSTÉTRICAS: CESÁREA.
NO HACE FALTA LA PROFILAXIS INTRAPARTO
CONDICIÓN PARA PARTO NATURAL:
-PACIENTE CONTROLADA
-TRATAMIENTO CUMPLIDO
-CV INDETECTABLE
-CONDICIONES OBSTÉTRICAS
-> 34 SEMANAS
Pacientes que no recibieron tratamiento (cesarea electiva)
CARGA VIRAL > 1000 COPIAS
EMBARAZO NO CONTROLADO
PROFILAXIS INTRAPARTO

Profilaxis intraparto
Objetivo: Proporcionarle profilaxis al feto antes y después de la exposición
CONDICIONES:
-EMBARAZO NO CONTROLADO
-CV>1000 COPIAS
-CV DESCONOCIDA
-GESTACIÓN < 37 SEMANAS
ZIDOVUDINA 2 MG/KG EN LA PRIMER HORA, Y LUEGO 1 MG/KG HASTA EL CLAMPEO DEL CORDÓN.
SI LA CESÁREA ES PROGRAMADA, EMPEZAR CON LA PROFILAXIS 4 HS ANTES
En gestación < 36 semanas que no fueron tratadas o con CV detectable , a la profilaxis con ZDV, también se le
agrega Nevirapina 200 mg vo al menos 2 hs antes del nacimiento; ya que se comprobó que la nevirapina ayuda a
disminuir la CV en el feto.
< 32 semanas con riesgo de nacimiento: también agregar Nevirapina.

Que se hace en caso de APP (amenaza parto prematuro) o RPM (ruptura prematura de membranas)
EN CASO DE APP: ESTO INCREMENTA EL RIESGO DE TRANSMISIÓN POR VÍA ASCENDENTE.
Si la paciente NO está con tratamiento, iniciar cuánto antes, a menos que el parto sea inminente, pasar profilaxis,
y evaluar maduración pulmonar y uso de sulfato de magnesio.
En caso de RPM: también incrementa el riesgo de transmisión.
Si la paciente NO está con tratamiento y es < 35 semanas, comenzar con el tto, y la profilaxis de RPM. Si se decide
finalizar el embarazo, iniciar con profilaxis. INHIBIR LA LACTANCIA!!
Sifilis
ESPIROQUETA: TREPONEMA PALLIDUM. TRANSMISIÓN: SEXUAL Y TRANSPLACENTARIA.
SIFILIS PRIMARIA: APARICIÓN DEL CHANCRO: ÚLCERA INDOLORA. Por eso puede ser imperceptible. Puede
aparecer en la mucosa oral, vaginal, rectal.
SIFILIS SECUNDARIA: el período de máximo contagio. Aparece 3-8 semanas de la lesión primaria. Aparición de rash
cutáneo maculo papuloso, palmo plantar. Desaparece en 2 a 6 semanas.
SIFILIS LATENTE: período subclínico. Puede ser precoz o tardía.
SIFILIS TERCIARIA: gomas sifilíticos , alteraciones cardíacas, auditivas y neurosífilis
Diagnostico mateno
Cribado serológico siempre en la consulta preconcepcional o en la primer consulta obstétrica.
¿ que solicito?
PRUEBA NO TREPONEMICA: VDRL
PRUEBA TREPONEMICA: FTA.ABS
Transmisión fetal
a mayor edad gestacional, mayor riesgo de transmisión
es riesgoso en cualquier momento de la gestación si no cumple con el tratamiento dispuesto, generando desde
abortos espontaneos, muerte perinatal, y sífilis congénita neonatal. una de las principales causas de muerte fetal
en nuestro país
Diagnostico fetal
ecografía: hay marcadores ecográficos que nos pueden hacer sospechar de sífilis congénita, COMO:
-HEPATOESPLENOMEGALIA
-SIGNOS DE ANEMIA
-POLIHIDRAMNIOS
-ASCITIS/HIDROPS FETAL
Tratamiento
penicilina g benzatinica 2,4 millones de unidades intramuscular. 3 dosis en total. 1 por semana.
si se olvida de una dosis, volver a iniciar el esquema
si la paciente refiere ser alérgica a la penicilina, interrogar bien sobre ese antecedente, y si hay dudas, hacer la
desensibilización para poder recibir el tratamiento.
REACCIÓN DE JARISH-HERXHEIMER
Cuadro clínico de fiebre, cefalea y mialgias las primeras 24 hs de haber iniciado con el tratamiento. Es una reacción
a la destrucción treponémica. Descartar que no aparezca amenaza de parto prematuro, pérdida del bienestar fetal
¿como lo tratamos?: con hidratación EV, antitérmicos, y en caso grave: corticoterapia
Seguimiento
Una vez cumplido el tratamiento, se debe realizar una nueva VDRL al mes. Se considera que fue efectivo el
tratamiento si hay una disminución de 4 veces el título de VDRL inicial en un lapso de 6 meses.
Importante: VDRL A LA PAREJA, Y EN CASO DE SER POSITIVA TAMBIEN TRATARLA!!!!