CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 75893216

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos FACHO GASTELO, FRANK MARCOS

DNI 75893216 Edad 25 años Género F: M :X

Empresa CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L.

Puesto de trabajo (al que postula) -

Puesto actual o última ocupación AYUDANTE

Conclusiones

1. SOBREPESO

2. AMETROPIA NO CORREGIDA MODERADS

3. BRADICARDIA SINUSAL

4. CARIES DENTAL

5. PÉRDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE, EXTRACCIÓN O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL

6. RAÍZ DENTAL RETENIDA

APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO

RESTRICCIONES
APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula
X

NO APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula

APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES
- CAMBIO DE HABITOS ALIMENTICIOS. REALIZAR EJERCICIOS AEROBICOS EN FORMA REGULAR. CONTROL DE PESO EN 6 MESES.
- REALIZAR REFRACCION OCULAR A LA BREVEDAD. UTILIZAR LENTES CORRECTORES. I/C OFTALMOLOGÍA
- NO CONTRAINDICA ESFUERZO FISICO, SI NO SE ASOCIA A SINTOMAS. SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO Y CONTROL ANUAL CON
EKG EN REPOSO.
- TRATAMIENTO DENTAL POR CARIES.
- TRATAMIENTO DE REHABILITACION ORAL
- EXTRACCION DENTAL

Nombre: MATICORENA AGRAMONTE DEMETRIO JULIO

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

FECHA DE EMISIÓN: 17/05/2024

1
 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 75893216

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos FACHO GASTELO, FRANK MARCOS

DNI 75893216 Edad 25 años Género F: M :X

Empresa CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L.

Puesto de trabajo (al que postula) -

Puesto actual o última ocupación AYUDANTE

APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO

RESTRICCIONES
APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula
X

NO APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula

APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula

OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES
- CAMBIO DE HABITOS ALIMENTICIOS. REALIZAR EJERCICIOS AEROBICOS EN FORMA REGULAR. CONTROL DE PESO EN 6 MESES.
- REALIZAR REFRACCION OCULAR A LA BREVEDAD. UTILIZAR LENTES CORRECTORES. I/C OFTALMOLOGÍA
- NO CONTRAINDICA ESFUERZO FISICO, SI NO SE ASOCIA A SINTOMAS. SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO Y CONTROL ANUAL CON
EKG EN REPOSO.
- TRATAMIENTO DENTAL POR CARIES.
- TRATAMIENTO DE REHABILITACION ORAL
- EXTRACCION DENTAL

Nombre: MATICORENA AGRAMONTE DEMETRIO JULIO

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

FECHA DE EMISIÓN: 17/05/2024

1
 INFORME MÉDICO OCUPACIONAL
EMPRESA: CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L. ID / DNI: 75893216
APELLIDO Y NOMBRES: FACHO GASTELO FRANK MARCOS EDAD: 25 años
PUESTO AYUDANTE SEXO: Masculino
FECHA DE EXAMEN: 17-05-2024 N° HC: 75893216
TIPO DE EXAMEN PERIODICO

Peso: 59 kg Talla: 1.53 m IMC: 25.2 Kg/.m2 PA: 110 / 60 mmHg Cintura: 77 cm
Cadera: 81 cm ICC: 0.95 cm FC: 69 min FR: 20 min T°.: 36.5 °C

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
QUEMADURA
RESULTADO DE EXÁMENES
EXAMEN MÉDICO SIN ALTERACIONES, Anamnesis: NO REFIERE SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN
MUSCULOESQUELÉTICO EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR NORMAL.
AUDIOMETRÍA NORMOACUSIA
ESPIROMETRÍA ESPIROMETRIA NORMAL.
OFTALMOLOGÍA AMETROPIA NO CORREGIDA MODERADS.
RAYOS X DE TORAX RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL; ;
EVALUACIÓN EKG: BRADICARDIA SINUSAL.
PSICOLOGÍA APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO
Caries dental, Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o enfermedad periodontal local, Raíz dental
ODONTOLOGÍA
retenida.
ALTURA ESTRUCTURAL APTO
ANEXO 16A APTO

EXÁMENES DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES

CONCLUSIONES
E66.0 SOBREPESO
H52 AMETROPIA NO CORREGIDA MODERADS
R00.1 BRADICARDIA SINUSAL
K02 CARIES DENTAL
K08.1 PÉRDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE, EXTRACCIÓN O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL
K08.3 RAÍZ DENTAL RETENIDA
APTITUD
APTO
NO APTO
APTO CON RESTRICCIONES
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
- CAMBIO DE HABITOS ALIMENTICIOS. REALIZAR EJERCICIOS AEROBICOS EN FORMA REGULAR. CONTROL DE PESO EN 6 MESES.
- REALIZAR REFRACCION OCULAR A LA BREVEDAD. UTILIZAR LENTES CORRECTORES. I/C OFTALMOLOGÍA
- NO CONTRAINDICA ESFUERZO FISICO, SI NO SE ASOCIA A SINTOMAS. SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO Y CONTROL ANUAL CON EKG
EN REPOSO.
- TRATAMIENTO DENTAL POR CARIES.
- TRATAMIENTO DE REHABILITACION ORAL
- EXTRACCION DENTAL
RESTRICCIONES

FECHA DE
VIGENCIA 16/05/2025

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL MÉDICO

1
 4 Hoja de Ruta para EMO
(Acorde a Protocolo EMO aprobado por Actividad)

CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L.

TIPO DE EVALUACIÓN: Periodico N°:PQ6425-000009

APELLIDOS Y NOMBRES: FACHO GASTELO FRANK MARCOS CARGO: AYUDANTE
DOC. DE IDENTIDAD: 75893216 Edad: 25 FECHA NCTO.: 22/02/1999 SEXO: MASCULINO
ÁREA: AYUDANTE

EXÁMENES PRUEBAS REALIZADAS POR OBSERVACIONES

TRIAJE

PESO: 59 , TALLA: 1.53 , P/A: 110 / 60 , SAT02: 98 , CINTURA: 77 , CADERA: 81 , FC: 69 , FR: 20 , CUELLO:

37
MEDICINA
*TRABAJOS ESTRUCTURALES EN ALTURAS >
1.8 MTS
*ANEXO 7D - ALTURA GEOGRÁFICA MAYOR A
2500 MSNM
*ANEXO 16A
*ANEXO 16
*EVALUACIÓN MÉDICA

MUSCULOESQUELETICO
*MUSCULOESQUELÉTICO RM-312

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
*TEST DE ESPACIOS CONFINADOS
(CLAUSTROFOBIA )
*TEST DE ESTRÈS
*EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
*ISHIHARA
*AGUDEZA VISUAL
*VISIÓN DE PROFUNDIDAD
*EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

EVALUACIÓN AUDIOMETRÍA
*AUDIOMETRÍA

EVALUACIÓN ESPIROMETRÍA
*Cuestionario de Espirometria

EVALUACIÓN RADIOGRAFÍA DE TORAX

*TÓRAX OIT (1 PLACA)

CARDIOLOGIA
*ELECTROCARDIOGRAMA
ODONTOLOGIA
*ODONTOGRAMA

LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO GLUCOSA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA COLESTEROL TOTAL
Triglicéridos

Observaciones

Hora de entrada: 17-05-2024 07:18:33 Hora de salida: 17-05-2024

 AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Yo, FACHO GASTELO FRANK MARCOS con documento de identidad N° 75893216

con domicilio en PAMPA EL TORO MZ 45 LT 10 autorizo a Soluciones Medicas, a

entregar información concerniente a mi estado de salud, la que puede incluir copias

de las evaluaciones médicas y resultados de exámenes auxiliares realizados, para

fines de gestión del médico encargado de la Vigilancia Médica Ocupacional de la

Empresa / Institución CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L. según los

riesgos presentes en mi puesto de trabajo y cumpliendo el deber de

confidencialidad.

Por lo tanto, firmo el presente documento en señal de conformidad, en la ciudad de

Chiclayo, el día VIERNES 17 de MAYO de 2024

Firma del Trabajador Huella Digital

DNI 75893216

1
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE EXAMEN MÉDICO

YO, FACHO GASTELO FRANK MARCOS

con documento de identidad N° 75893216 , teléfono N° 927006768 , correo electrónico:

declaro haber acudido de forma libre, voluntaria y consciente a Soluciones Medicas, para

someterme a Examen Médico PERIODICO para lo cual he sido informado (a) sobre la

naturaleza de la atención médica y procedimientos complementarios requeridos,

incluyendo los riesgos reales y potenciales; así como los beneficios.

Por lo tanto, después de haber sido absueltas todas mis dudas y preguntas, doy mi

consentimiento para que se proceda a realizarme la evaluación médica y los

procedimientos que correspondan. El presente consentimiento se ampara en lo dispuesto

en el Artículo 15° de la Ley General de Salud modificado por la Ley N° 29414, LEY QUE

ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE

SALUD.

Dejo constancia de mi decisión firmando el presente documento, en la ciudad de Chiclayo,

el día 17 de Mayo de 2024

Firma del Trabajador Huella Digital

DNI 75893216

1
 ANEXO N°16 EXAMEN MÉDICO

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

PRE-OCUPACIONAL

ANUAL

Empresa CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L.

RETIRO

Contratista REUBICACIÓN

Apellidos y Nombres FACHO GASTELO FRANK MARCOS N° de Ficha 75893216

FECHA DEL EXAMEN: 17-05-2024 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ALTITUD DE LA LABOR

SUPERFICIE
DOMICILIO HABITUAL
// Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
CONCENTRADORA
22-02-1999 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
PAMPA EL TORO MZ 45 LT 10 SUBSUELO
3001 a 3500 m más de 4501 m

EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

75893216 Soltero Conviviente Analfabeto
25 M TELÉFONO
Viudo Prim comp Sec comp Técnico
AÑOS 927006768
F Casado Divorciado Prim incom Sec imcom Universitario

Describir según corresponda:

Ruido Cancerigenos Temperaturas Cargas
Puesto al que postula
Polvo Mutagénicos Biológicos Mov. Repet.
Puesto actual AYUDANTE Tiempo
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD
Reubicación
Vib total Metales pesados Turnos Otros Escribir SI NO

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)

QUEMADURA
NIEGA; Asociado al Trabajo: N.P.; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.
NIEGA; Asociado al Trabajo: N.P.; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS

Fiebre VIVOS MUERTOS

Hep B Influenza
Amarilla
0 0
Tétanos Otras

HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % Temperatura

Nada FVC %
1.53 59
36.5 °C
Poco m. kg. FEV1 %
Habitual
IMC FEV1/FVC % Cintura: 77
Excesivo
FEF 25-75% % Cadera: 81
25.2 Kg/.m2 ICC: 0.95
Conclusión ESPIROMETRIA NORMAL

CABEZA: Normocefalo

CUELLO: Normal NARIZ: Normal

BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: 5

Normal
Piezas que faltan: 5

Sin corregir Corregida

OJOS ENFERMEDADES OCULARES:
O. D O. I. O. D O. I.
VISIÓN DE CERCA 20/40 20/40 -/- -/- Niega.

VISIÓN DE LEJOS 20/40 20/50 -/- -/- REFLEJOS PUPILARES:

VISIÓN DE COLORES ANORMAL: 3/14 PRESENTES

OÍDOS Audición Derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición Izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

dB (A) 20 15 20 15 15 20 25 dB (A) 10 15 20 20 15 25 25

F. Respiratoria 20 min Presión arterial sistématica

OD: CAE PERMEABLE Y MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA
F. Cardiaca 69 min Sistólica: 110 mmHG
OTOSCOPIA OI: CAE PERMEABLE Y MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA
Sat O2 98 % Diastólica: 60 mmHG

1
 PULMONES Normal Anormal Descripción:

Miembros Superiores
Normal
Miembros Inferiores
Normal

Reflejos Normorreflexia Marcha Conservado

Osteotendinosos

Columna Vertebral
NORMAL

Tacto Rectal
Abdomen No se hizo Anormal
NORMAL
Normal Describir enObservac.

Anillos Inguinales Hernias Várices

NORMAL AUSENTES AUSENTES

Órganos Genitales Ganglios

NORMAL
DIFERIDO

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad

NORMAL

Vértices:
NORMAL

Campos pulmonares:
Transparencia Conservada

Hilios:
No adenopatias, ni calcificacione.

Senos: Mediastinos:

Libre de Colecciones Conservados

N° Rx:
Conclusion Radiográfica: Silueta cardiovascular:
Fecha: 17-05-2024
Calidad: 1 2 3 4 NORMAL NORMAL

Símbolos: NO
Reacción Serológica
a LUES

0/0 1/0 1/1 1/2 2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C ST
Negativo

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Positivo

Otros exámenes
Con NEUMOCONIOSIS Glucosa 88
Colesterol 160
Imagen
Radiográfica
Sin
de
neumoconiosis
Exposición a
polvo

"NORMAL"

Hemoglobina / Hematocrito
Grupo Sanguineo
16.3 gr% 49 %
O A B AB Rh(+) Rh( - )

Orina NORMAL

Nombres y Apellidos del Médico - Colegiatura Nº

Apto para Trabajar

SI

NO
Firma del examinado
MONTOYA MENDOZA LESTHER ALEJANDRO 97080
Firma y Sello

Observaciones:

1)E66.0 SOBREPESO - CAMBIO DE HABITOS ALIMENTICIOS. REALIZAR EJERCICIOS AEROBICOS EN FORMA REGULAR.

CONTROL DE PESO EN 6 MESES.

2)H52 AMETROPIA NO CORREGIDA MODERADS - REALIZAR REFRACCION OCULAR A LA BREVEDAD. UTILIZAR LENTES

1
CORRECTORES. I/C OFTALMOLOGÍA

3)R00.1 BRADICARDIA SINUSAL - NO CONTRAINDICA ESFUERZO FISICO, SI NO SE ASOCIA A SINTOMAS. SE RECOMIENDA

SEGUIMIENTO Y CONTROL ANUAL CON EKG EN REPOSO.

4)K02 Caries dental - Tratamiento dental por caries.

5)K08.1 Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o enfermedad periodontal local - TRATAMIENTO DE REHABILITACION ORAL

6)K08.3 Raíz dental retenida - EXTRACCION DENTAL Huella Digital Índice Derecho
Declaro que toda la información es verdadera
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
EMPRESA: CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L. FECHA: 17-05-2024

Yo: FACHO GASTELO FRANK MARCOS de 25 años de edad, con

DNI: 75893216 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PERIODICO

Tipo de labor
Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos Horas/día, Expuesto 8
Polvo X Altura Estruc. X Cancerígenos Posturas X Uso de EPP si
Cargas Altura msnm X Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:

Otros:

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara

NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS

IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -

HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras X Enf. Oculares. - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
Enf.
ETS - Hepatitis - Convulsiones - - Intoxicac. -
Pulmonares.
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera - TBC
¿COMPLETO
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Otros - Si No
TRATAMIENTO?

OBSERVACIONES:
QUEMADURA EN DORSO DE MANO DERECHA (2004).

4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA POCO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Medic. NO

5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE

Madre NO REFIERE Hij os NO REFIERE

Conyuge NO REFIERE

6- OTRAS OBSERVACIONES

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

FIRMA DEL PACIENTE

1
 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres: FACHO GASTELO FRANK MARCOS N° Registro: 75893216 Fecha Nacimiento: 22/02/1999 Sexo: MASCULINO

Lugar de Nacimiento: -- Lugar de procedencia: Tuman - Chiclayo - Lambayeque

Profesión: AYUDANTE

Actividades Ocupación Tiem po de Trabajo Uso EPP

Fecha de Área de Peligros / Agentes
Em presas Altitud de la
Inicio Trabajo Subsuelo Superficie Ocupacionales Tipo EPP
Em presa
AGRICOLA CERRO Hasta 2500 OPERARIO OPERARIO Polvo; Posturas; Ruido; botas, lentes, casco, ropa, guantes,
Jun / 2020 3 AÑOS
PRIETO S.A. msnm ENZUNCHADOR ENZUNCHADOR Alta °T; Ergonomicos tapones auditivos, otros, orejeras

2024 05 17

Año Mes Día Firma del Trabajador p. Médico del Trabajo

 EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR
Tipo de evaluación: PERIODICO
Historia Clínica: 33091 Fecha: Chiclayo de 17 de Mayo 2024
Empresa: CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L. Cargo: AYUDANTE
Apellidos y Nombres: FACHO GASTELO FRANK MARCOS
Doc. de identidad: 75893216 Edad: 25 Fecha Ncto.: 22/02/1999 Lugar Ncto.:
Domicilio: Lambayeque - Chiclayo - Tuman
Teléfono: 927006768 Estado Civ il: SOLTERO (A) Sexo: Masculino

Aptitud de
Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones
Espalda
FLEXIBILIDAD
FUERZA 1 NO
ABDOMEN

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN
1 NO
LATERAL

TOTAL 4
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna
1 NO
de hombro

Observaciones: TOTAL 4
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en actividades que requieran levantar peso bajo
condiciones adecuadas de instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo

Según la EVALUACIÓN DE CAPACIDAD FÍSICA,el médico que suscribe CERTIFICA que el trabajador:

No tiene limitaciones funcionales

Tiene limitaciones funciones

Observaciones
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en
actividades que requieran levantar peso bajo condiciones adecuadas de
instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo FIRMA MÉDICO EVALUADOR

1 FIRMA DEL PACIENTE

1
 Historia Clínica: 75893216

DESCRIPCIÓ DE LAS TAREAS (ACTIVIDADES RELACIONADAS AL PUESTO)

ACTIVIDADES QUE SE REALIZA
Tiempo de tarea Tipo de tarea
N° de horas en el trabajo Mov. de hombro y cintura escapular
Esporádico Mov. de pronosupinación en codo y/o muñeca
Continuo: > 2h y < 4h Repetidas flexiones y extenciones de muñeca
Continuo: > 4h Trabajos contra resistencia
N° de horas/semana en el trabajo Otros (especificar)
Ciclo de trabaj o Maninpulación manual de cargas
Largo: > 2 minutos < de 1 Kg.
Moderado: 30 segundos - 1 minnuto a 2 minutos Entre 1 Kg. y 3 Kg.
Corto: hasta 30 segundos > de 3Kg.
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
POSTERIOR
EVALUACIÓN ESTÁTICA Apófisis
Concav idad Concav idad Contractura
Normal Normal Aumentada Disminuida espinosas
derecha izquierda muscular
dolorosas
Columna Cerv ical SI - - SI - - NO NO
Columna Dorsal SI - - SI - - NO NO
Columna Lumbar SI - - SI - - NO NO
MOVILIDAD - DOLOR

EVALUACIÓN DINAMICA Lateralización Lateralización Rotación Rotación Alt. Masa

Flexión Extensión Irradiación
izquierda derecha izquierda derecha Muscular

Columna Cerv ical 0 0 0 0 0 0 NO NO

Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN. DINÁMICA DE
Rotación Rotación Alt. Masa
ARTICULACIONES Abducción Aducción Flexión Extensión Irradiación
Externa Interna Muscular

Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR NORMAL

VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACION EVALUADO

RECOMENDACIONES

Firm a del Paciente Firm a y sello del m édico C.M.P.

 CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA
(encima de los 1.8 metros)
1.- FILIACIÓN
Apellidos y Nombres FACHO GASTELO FRANK MARCOS Fecha: 17-05-2024
DNI 75893216 EDAD 25 AÑOS SEXO: M (X) F( )
Área de Trabajo AYUDANTE
Empresa CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L.
2.- ANTECEDENTES
SI NO SI NO
Insuficiencia cardiaca ,enfermedad
Tiene fobia (Miedo) a las alturas. X coronaria,arritmias,porta marcapaso, protesis X
valvular.
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que Asma bronquial:patrón obstructivo moderado o
X X
condiciona perdida de conciencia. severo.
Alcoholismo o abuso de otras sustancias (adicción). X Hipertensión arterial no controlada. X
Portador de enfermedad psiquiátrica. X Hipoacusia severa. X
Alteración de la agudeza visual(lejos) y/o
Diabetes mellitus o hipoglicemia no controlada. X X
Esteropsia.
Declarado NO APTO para labor de altura en el
Migraña. X X
ultimo examen ocupacional.
Comentarios / Detalle:
3.- EVALUACIÓN:
SI NO SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencias
Se encuentra Usted resfriado o con algún cuadro
X conversacionales con promedio mayor a 40 dB uni X
respiratorio.
o bilateral incluso con audífonos.
Alteración de la agudeza visual(de lejos diferente
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados
X a 20/30 en cada ojo) y/o de la visión de X
recientemente.
profundidad incluso con lentes correctores.
Detalle las medicinas que está tomando: NO
4.- EXAMEN FISICO:
FC: 69 X' FR: 20 X' P.A: 110 / 60 mm/Hg Talla: 1.53 mt. Peso: 59 Kg. . IMC: 25.2
SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de
X Presencia de nistagmus. X
extremidades(Mayor a 2kg/fuerza en cada mano).
Alteración presente del equilibrio. X Anormalidad en movimientos oculares. X
Anormalidad en la marcha. X Pupilas no CIRLA. X
Alteración de la coordinación presente. X Anormalidad del Lenguaje. X
Asimetría facial. X Movimientos Involuntarios. X
Detalle información:

5.- CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN:

APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS SI OBSERVADO
DESDE 17/05/2024 HASTA 16/05/2025 X
6.- OBSERVACIONES /RECOMENDACIONES:
APTO PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL SOBRE 1.8 MTS

1- El trabajo e n altura de be te ne r inicio progre sivo

2- No re alizar trabajos e n altura física bajo los e fe ctos de antide pre sivos, ansiolíticos, se dante s e hipnóticos
3- C um plir e strictam e nte con e l che ck list re alizado por e l áre a de se guridad
4- C ontrol anual

NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la

señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad
NUEVA durante la duración de esta certificación invalida este permiso
y deberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando
sobre los 1.8 metros de altura.

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR

1
 ANEXO N° 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m)
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: FACHO GASTELO FRANK MARCOS Documento de Identidad: 75893216
Fecha de nacimiento: 22-02-1999 Edad: 25 años
Dirección: PAMPA EL TORO MZ 45 LT 10
Empleador: CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L. Actividad a Realizar: AYUDANTE

Funciones v itales
FC 69 x min PA 110 / 60 mmHg
FR 20 x min IMC 25.2 kg/m2 Sat O2 98 %

El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Problemas neurológicos: Epilepsia, vértigo, otros. X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, otros. X

Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X

Apnea del Sueño X
Otra condiciones médicas importantes : X
Alergias : X

Uso de medicación actual:

Declaro que las respuestas dadas en el documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información
me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar

Conforme a declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a
2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: MONTOYA MENDOZA LESTHER ALEJANDRO
Dirección: Los Cipreses 191 - Urb. Los Parques
CMP: 97080 Fecha: 17-05-2024 Firma y sello:

1
 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
APELLIDOS Y NOMBRES FACHO GASTELO FRANK MARCOS DNI 75893216 HC N° 75893216
EMPRESA CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L. SEXO M EDAD 25
PUESTO DE TRABAJO AYUDANTE TIEMPO DE TRABAJO
FECHA DE EXAMEN 17-05-2024 TIPO DE EXAMEN PERIODICO

ANTECEDENTES CON REPERCUSION OFTALMOLÓGICA:

Catarata - Hipertensión - Traumatismo Ocular -

Glaucoma - Diabetes - Otros: Niega.

EXAMEN CLINICO EXTERNO

O.D. O.I.
N AN N AN
X - X - Párpado
X - X - Conjuntiva
X - X - Córnea
X - X - Iris.
X - X - Cristalino.
X - X - Movimientos Oculares
NORMAL. AGUDEZA BINOCULAR LEJOS:20/40 , CERCA:20/40
AGUDEZA VISUAL
Uso de correctores SI - NO X

SC CC
O.D. 20/40 -
Lej os
O.I, 20/50 -
O.D. 20/40 -
Cerca
O.I. 20/40 -

VISIÓN DE COLORES
TEST DE ISHIHARA Normal Anormal OBSERVACIÓN:
- X 3/14

VISIÓN DE PROFUNDIDAD
32 SEGUNDOS DE ARCO OTRO: - SEGUNDOS DE ARCO

ENFERMEDADES OCULARES: Niega.

VISIÓN ESTEREOSCOPIA
Normal Anormal OBSERVACIÓN:
X - -

REFLEJOS PUPILARES
Ojo Derecho: PRESENTES
Ojo izquierdo: PRESENTES

FONDO DE OJO: No corresponde

CONCLUSIONES:
1 - AMETROPIA NO CORREGIDA MODERADS
RECOMENDACIONES
1 - REALIZAR REFRACCION OCULAR A LA BREVEDAD. UTILIZAR LENTES CORRECTORES. I/C OFTALMOLOGÍA

FIRMA DEL EVALUADOR FIRMA DEL MÉDICO

1
 INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 17-05-2024 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : FACHO GASTELO FRANK MARCOS

EDAD : 25 años

EMPRESA : CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L.

PUESTO : AYUDANTE

Hem atologia
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Hemograma NORMAL
Masculino : 13.5 - 17.5
Hemoglobina 16.3 g/dl
Femenino : 12 - 16
Masculino : 41 - 53
Hematocrito 49 %
Femenino : 36 - 46
Recuento de plaquetas 242000 /mm3 150000 - 450000
Blastos 00 % 0
Promielocitos 00 % 0
Mielocitos 00 % 0
Metamielocitos 00 % 0
Abastonados 00 % 0-5
Segmentados 62 % 55-65
Eosinofilos 01 % 0-4
Basofilos 00 % 0-1
Monocitos 02 % 0-4
Linfocitos 35 % 25-40
Masculino : 4500 - 10000
Leucocitos 7700 /mm3
Femenino : 4500 - 10000
Masculino 4.5 - 5.5
Hematíes 5.39 x 10(6)/mm3
Femenino 4.0 - 5.0
VCM fl 80 - 96
HCM PG 27 - 36
CHCM % 32 - 36
Volumen plaquetario medio fl 7.5 - 11.5
IDE (RDW) % 13 -15
Observaciones

1
 INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 17-05-2024 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : FACHO GASTELO FRANK MARCOS

EDAD : 25 años

EMPRESA : CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L.

PUESTO : AYUDANTE

Bioquim ica
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Glucosa 88 mg/dl 70 - 110
Colesterol Total 160 mg/dl 50 - 200
Trigliceridos 132 mg/dl Menor a 150

1
 INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 17-05-2024 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : FACHO GASTELO FRANK MARCOS

EDAD : 25 años

EMPRESA : CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L.

PUESTO : AYUDANTE

Uroanalisis
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Examen de Orina Completo NORMAL
Color AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE
PH 7 5.0 - 9.0
Densidad 1.015 g/cm3 1.000 - 1.030
Proteinas NEGATIVO NEGATIVO
Cuerpos Cetónicos NEGATIVO NEGATIVO
Glucosa NEGATIVO
Bilirrubinas NEGATIVO NEGATIVO
Urobilinogeno NEGATIVO NEGATIVO
Hemoglobina NEGATIVO NEGATIVO
Esterasa Leucocitaria NEGATIVO Negativo
Nitritos NEGATIVO NEGATIVO
Leucocitos 1-2 0 - 1 X campo
Hematies 0-1 0 - 2 X campo
Germenes ESCASAS
Celulas Epiteliales ESCASAS No se observan
Cristales NO SE OBSERVAN
Otros

1
 INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGÍA OIT-2000
PLACA N° HCL 75893216 Lector
Nom bre FACHO GASTELO FRANK MARCOS Edad 25 años
17 05 2024 17 05 2024
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Dia Mes Año Dia Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas

I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición X 6 Artefacto

Causas
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pase a III A.Pleurales)
2.2. Porfusión (opacidad pequeñas) 2.3. Form a y Tam año (Consulte las 2.4. Opacidades
2.1. Zonas Afectadas
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren dos Grandes (Marque 0 si no
(marque TODAS las
radiografías estándar; marque la simbolos; marque un primario y hay ninguna o marque A,
zonas afectadas)
subcategoría) secundario) B o C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)
Sitio 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Calcificación
(Marque) las casillas Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
(marque) 2 b De 5 a 10 mm
adecuadas tórax
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Perfil 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragm a 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosam iento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS 1.- SIN PATRÓN NEUMOCONIOTICO

2.- RX DE TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES

Firm a y sello del m édico

1
 NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: Código: Telem-100010
EVALUACIÓN MÉDICO OCUPACIONAL Versión: 0.0
FORMATO DE FICHA AUDIOMÉTRICA Página : 1 de 1

PQ6425-
HISTORIA CLÍNICA Nº : 75893216 Nº FICHA : FECHA : 17 DE MAYO DE 2024
000009
FACHO GASTELO FRANK
APELLIDOS Y NOMBRES : EDAD : 25 SEXO : MASCULINO
MARCOS
CONSTRUCTORA E INVERSIONES
EMPRESA : TIEMPO DE TRABAJO :
AAA E.I.R.L.
OCUPACIÓN : AYUDANTE

APRECIACIÓN DEL RUIDO USO DE PROTECTORES AUDITIVOS TIPO DE EXAMEN

Ruido muy intenso - Tapones - Pre-ocupacional -
Ruido moderado - Orejeras - Periódica X
Ruido no molesto - Otros - Retiro -
Otro -

ANTECEDENTES SI NO SÍNTOMAS SI NO
Consumo de Tabaco - X Disminución de la audición - -
Servicio Militar - X Dolor de oídos - X
Hobbies con exposición a ruido - X Zumbidos - X
Exposición laboral a químicos - X Mareos - X
Infección al oído - X Infección al oído - -
Uso de ototóxicos - X Otra - -

OD: CAE PERMEABLE Y MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA - OI: CAE PERMEABLE Y MEMBRANA TIMPANICA
OTOSCOPÍA:
INTEGRA

OBSERVACIÓN:

AUDIOGRAMA
>

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
O.D. Aéreo 15 20 15 20 15 15 20 25 O.I. Aéreo 10 10 15 20 20 15 25 25
O.D. Óseo O.I. Óseo

AUDIOMETRO

MARCA : INVENTIS MODELO : PICCOLO PLUS SERIE: AU1PH20222352 PROCEDENCIA:

FECHA CADUCIDAD DE CALIBRACIÓN
: Domingo, 13 de Octubre de 2024 Viernes, 17 de Mayo de 2024
CALIBRACIÓN BIOLÓGICA:

CONCLUSIONES:
NORMOACUSIA
RECOMENDACIONES:
USO DE EPPS EN ZONAS CON RUIDO.
* Lectura de audiometría con metodología Klockhoff
MARIA MARIO
AUDIOMETRÍA AUDIOMETRÍA
C.T.M.P: C.T.M.P: 29543

1 Cal. Los Cipreses Nro. 191 Urb. Los Parques – Lambayeque, Chiclayo
 INFORME DE ESPIROMETRIA

APELLIDOS Y NOMBRES FACHO GASTELO FRANK MARCOS DNI 75893216

INTERPRETACIÓN
ESPIROMETRIA NORMAL

FIRMA DEL MÉDICO

1
 CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA
APELLIDOS Y NOMBRES FACHO GASTELO FRANK MARCOS DNI 75893216 HC N° 75893216
CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA
EMPRESA SEXO MASCULINO EDAD 25 AÑOS
E.I.R.L.
PUESTO DE TRABAJO AYUDANTE
FECHA DE EXAMEN 17-05-2024 TIPO DE EXAMEN PERIODICO
PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS
RELACIONADAS A CRITERIOS DE EXCLUSIÓN SI / NO
¿Tuvo desprendimiento de retina o una operación(cirugía) de los ojos, tórax o abdomen en los últimos 3 meses? NO
¿Ha tenido algún ataque al cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? NO
¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? NO
¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? NO
¿En caso de ser mujer está Ud. Embarazada actualmente?

PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA SI / NO

Hemoptisis NO
Pneumotorax NO
Traqueostomía NO
Sonda Pleural NO
Aneurisma Cerebral, abdominal y tórax NO
Embolia pulmonar NO
Infarto reciente NO
Inestabilidad CV NO
Fiebre, nausea, vomito NO
Embarazo avanzado
Embarazo complicado

PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Y QUE POR LO TANTO DEBEN
SI / NO
HACER LA ESPIROMETRÍA
¿Tuvo una infección respiratoria (resfriado) en las últimas 3 semanas? NO
¿Tuvo una infección en el oído en las últimas 3 semanas? NO
¿Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las últimas 3 horas? NO
¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? NO
¿Fumó (cualquier tipo de cigarro), en las últimas dos horas. SI? ¿Cuántos? NO
¿Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia, caminata o trotar) en la última hora? NO
¿Comió en la última hora? NO

ANTECEDENTES PERSONALES RELACIONADOS SI / NO

Asma Bronquial NO
Tuberculosis NO
Fumador NO
* Declaro que entendi las preguntas que anteceden y que las respuestas
corresponden a la verdad declarada verificada por mí.

OBSERVACIONES:
PROCEDE

Firma del examinado Huella digital

DNI: 75893216

1
 FICHA DE ELECTROCARDIOGRAMA

Apellidos y Nom bres: FACHO GASTELO FRANK MARCOS DNI: 75893216

Edad: 25 años Sexo: M Fecha exam en: 17-05-2024

ANTECEDENTES
SI NO SI NO SI NO
Soplos Cardiaco Cansancio Rápido Diabetes
Presión Alta Mareos Dislipidemias
Dolor Precordial Palpitaciones Varices MMII
Ataques al corazón Perdida de conciencia Otros:
Obesidad Tabaquismo
SINTOMAS
SI NO SI NO SI NO
Asintomático Lipotimias Antec. Fam. Corazón
Dolor Precordial Dificultas respiratoria Otros:
Palpitaciones Mareos

CONCLUSIONES:
BRADICARDIA SINUSAL

RECOMENDACIONES:
NO CONTRAINDICA ESFUERZO FISICO, SI NO
SE ASOCIA A SINTOMAS. SE RECOMIENDA
SEGUIMIENTO Y CONTROL ANUAL CON EKG EN
REPOSO.

Firma y sello

1
 Anexo 1
Historia Clínica Psicológica Ocupacional
N° HC 75893216 Fecha de evaluación: 17 05 24
DIA MES AÑO

I.- DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres : FACHO GASTELO FRANK MARCOS

Edad : 25 años

Fecha de Nacimiento : 22-02-1999

Lugar de Nacimiento : --

Estado Civil : SOLTERO

Grado de Instrucción : SECUNDARIA COMPLETA

Lugar de Residencia : PAMPA EL TORO MZ 45 LT 10

Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional

II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)

Nombre de la Empresa CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L.

Actividad de la Empresa

Área de trabajo AYUDANTE Superficie ( ) Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando 3 MESES

Puesto AYUDANTE

Principales Riesgos
Accidentes e incidentes en el ámbito Laboral.

Medidas de Seguridad
Reglamento Interno, Monitorios de Riesgos Ocupacionales, Plan de Capacitación Anual, equipos de seguridad.

3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB
OPERARIO
Jun 2020 AGRICOLA CERRO PRIETO S.A. X
ENZUNCHADOR

IV. HISTORIA FAMILIAR

No refiere antecedentes familiares significativos. soltero, vive con sus hermanos, quienes dependen económicamente de el. Refiere tener una
adecuada dinámica familiar.

1
 Evaluación Psicologica
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)
Ninguno

VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

Alcohol: CERVEZA / POCO
tabaco: niega

VII.- OTRAS OBSERVACIONES :

Ninguno

VIII.- EXAMEN MENTAL :

8.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptje Nom bre
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( )
TEST DE MASLASCH
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( )
-Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X) TEST DE INTELIGENCIA
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
TEST DE FATIGA
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)
-Orientación: Tiem po: Orientado (X) Desorientado ( ) TEST DE SOMNOLENCIA
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( ) TEST DE ANSIEDAD
Persona: Orientado (X) Desorientado ( )
TEST DE DEPRESIÓN
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS
TEST DE ACROFOBIA
• Lúcido, atento: LUCIDO

• Pensam iento: FUNCIONAL

• Percepción: NORMAL

• Mem oria: Corto Plazo (X) Mediano Plazo (X) Largo Plazo (X)

• Inteligencia: PROMEDIO
• Apetito: ADECUADO

• Sueño: SIN DIFICULTAD

• Afectividad: EXPRESIVO
RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN ADECUADO
• Personalidad:
DESEMPEÑO LABORAL

• Conducta Sexual: NORMAL

IX. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiv a: Sus funciones cognitivas se encuentran conservadas y sin alteraciones.

Área Emocional: No presenta trastornos emocionales críticos.

FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE FIRMA DEL MEDICO

1
1
1
1
 Anexo2
Nro. Inf: PQ6425-000009 N° HC: 75893216

I.- Datos Generales

Apellidos y Nombres: FACHO GASTELO FRANK MARCOS 22 02 1999

Edad: 25 años Lugar de Nacimiento: -- Fecha de Nacimiento: Día Mes Año
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Lugar de Residencia PAMPA EL TORO MZ 45 LT 10

Puesto de trabaj o: AYUDANTE

Empresa donde labora: CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L. 17 05 24
Fecha de evaluación: Día Mes Año

II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

III.- Observación de Conductas

Presentación Adecuado (X) Inadecuado ( )
Postura Erguida (X) Encorvada ( )
Discurso Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad (X)
Orientación Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( )
Personal: Orientado (X) Desorientado ( )

IV.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN

• Nivel Intelectual : PROMEDIO
• Coordinación Visomotríz : ADECUADO
• Nivel de Memoria : Corto Plazo, Mediano Plazo, Largo Plazo
• Personalidad : RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN ADECUADO DESEMPEÑO LABORAL
• Afectividad : EXPRESIVO

V.- CONCLUSIONES
Area Cognitiva: Sus funciones cognitivas se encuentran conservadas y sin alteraciones.

Area Em ocional: No presenta trastornos emocionales críticos.

APTO NO APTO OBSERVADO APTO CON RESTRICCIÓN EVALUADO

VI. RECOMENDACIONES
Control anual

1
 Odontograma
APELLIDOS Y NOMBRES FACHO GASTELO FRANK MARCOS HC N° 75893216
EMPRESA CONSTRUCTORA E INVERSIONES AAA E.I.R.L. SEXO MASCULINO EDAD 25
PUESTO DE TRABAJO AYUDANTE PERFIL PERFIL MINA + ANEXO 16
FECHA DE EXAMEN: 17-05-2024 TIPO EXAMEN PERIODICO

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

OBSERVACIONES:
PLACA BACTERIANA : SI NO

CARIES DENTAL: 5 (15-17-25-27-47)

PIEZAS AUSENTES: 5 (16-26-36-38-48)

DIAGNOSTICOS:
K02 : Caries dental
K08.1 : Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o enfermedad periodontal local
K08.3 : Raíz dental retenida
RECOMENDACIONES:
Tratamiento dental por caries.
TRATAMIENTO DE REHABILITACION ORAL
EXTRACCION DENTAL

FIRMA Y SELLO DE PROFESIONAL