TUMORES Y QUISTES

Ovarios
Las lesiones más frecuentes de los ovarios son quistes y tumores funcionales o benignos. Las
neoplasias pueden clasificarse según su origen en uno de los tres tipos celulares principales del
ovario: 1) epitelio de Müller; 2) células germinales, y 3) células del estroma/cordones sexuales.
Las inflamaciones primarias del ovario (ovaritis) son infrecuentes, y excepcionalmente tienen
una base autoinmunitaria (ovaritis autoinmunitaria); las reacciones autoinmunitarias afectan a
los folículos ováricos y pueden producir infertilidad.

QUISTES NO NEOPLÁSICOS Y FUNCIONALES

Quistes foliculares y del cuerpo lúteo

Los folículos quísticos son muy frecuentes en el ovario. Se originan en folículos de Graaf que no
se han roto o folículos que se rompieron y resellaron inmediatamente.

Hipertecosis estromal y ovarios poliquísticos

El síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) es un trastorno endocrino complejo caracterizado por
hiperandrogenismo, alteraciones menstruales, ovarios poliquísticos, anovulación crónica y
disminución de la fertilidad. Llamado anteriormente síndrome de Stein Leventhal, afecta al 6-
10% de las mujeres en edad fértil de todo el mundo. También se asocia a obesidad, diabetes de
tipo 2 y aterosclerosis prematura: todos estos pueden ser indicativos de un trastorno metabólico
subyacente. Aún no conocemos del todo la etiología del SOPQ. Parece dominada por una
desregulación de las enzimas implicadas en la biosíntesis de andrógenos y producción excesiva
de estas hormonas, que se considera una característica clave de este trastorno. Además, las
mujeres con SOPQ presentan resistencia a la insulina y alteración del metabolismo del tejido
adiposo, que contribuyen al desarrollo de diabetes y obesidad.
La anomalía morfológica central del SOPQ son múltiples folículos quísticos o quistes foliculares
que condicionan un aumento de tamaño de los ovarios. No obstante, en el 20-30% de las mujeres
se detectan ovarios poliquísticos, de modo que este hallazgo es inespecífico. Además, debido a
un incremento en las concentraciones séricas de estrona libre, las mujeres con SOPQ están en
riesgo de sufrir hiperplasia y carcinoma de endometrio.

La hipertecosis estromal, también llamada hiperplasia estromal cortical, es un trastorno del

estroma ovárico observado con más frecuencia en mujeres posmenopáusicas, pero puede
superponerse al SOPQ en las de menor edad. El trastorno se caracteriza por un aumento,
normalmente bilateral, de tamaño del ovario uniforme (hasta 7 cm), que tiene un color de blanco
a marrón al corte. El examen microscópico revela estroma hipercelular y luteinización de las
células estromales, visibles en forma de nidos definidos de células con citoplasma vacuolado. La
presentación clínica y sus efectos sobre el endometrio son similares a los del SOPQ, aunque la
virilización puede ser incluso más llamativa.

Una situación fisiológica que recuerda a los síndromes mencionados es la hiperplasia de células
de la teca luteínica de la gestación. En respuesta a las hormonas de la gestación
(gonadotropinas), las células de la teca proliferan y la zona perifolicular se expande. A medida
que los folículos involucionan, la hiperplasia de células de la teca luteínica puede parecer
nodular. No hay que confundir este proceso con los auténticos luteomas de la gestación (v. más
adelante).

TUMORES DEL OVARIO

Hay muchos tipos de tumores ováricos. Cerca del 80% son benignos y estos aparecen
principalmente en mujeres jóvenes entre 20 y 45 años de edad. Los denominados tumores de
grado intermedio (borderline, tumores de malignidad indeterminada) se producen en edades
ligeramente mayores. Los tumores malignos son más frecuentes en mujeres de más edad, de
entre 45 y 65 años. El cáncer de ovario representa el 3% de todos los cánceres femeninos y es la
quinta causa de muerte por cáncer en sy las mujeres estadounidenses. Como la mayoría de los
cánceres ováricos se han extendido fuera del ovario y de la trompa de Falopio en el momento
del diagnóstico, son responsables de un número desproporcionado de las muertes por cáncer
del aparato genital femenino.

Clasificación

La clasificación de los tumores ováricos presentada en la tabla 22.5 es una versión simplificada
de la clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud, que divide a las neoplasias
ováricas según el tejido de origen más probable. Actualmente se cree que la mayoría de los
tumores de ovario se originan, en último término, en uno de tres componentes ováricos:

• Epitelio de superficie/trompa de Falopio y endometriosis.

• Células germinales, que migran al ovario desde el saco vitelino y son pluripotentes.
• Células del estroma, cordones sexuales incluidos, que son los precursores del aparato
endocrino del ovario posnatal.

También hay un grupo de otros tumores y, por último, están los tumores secundarios o
metastásicos en el ovario.

Aunque algunos de los tumores específicos tienen características distintivas y son

hormonalmente activos, la mayoría de ellos no son funcionantes y producen pocos síntomas
hasta que alcanzan un gran tamaño. Algunos, principalmente los epiteliales, suelen ser
bilaterales. La tabla 22.6 presenta los tumores y sus subtipos. Entre los síntomas más frecuentes
se encuentran el dolor y la distensión abdominal, los síntomas urinarios y del tubo digestivo
debidos a compresión por el tumor o la invasión cancerosa, y la hemorragia vaginal. Las formas
benignas pueden ser totalmente asintomáticas y, en ocasiones, se han encontrado
inesperadamente en una exploración abdominal o ginecológica o bien durante intervenciones
quirúrgicas.

Tumores epiteliales

La mayoría de las neoplasias ováricas primarias tienen su origen en el epitelio de Müller. La

clasificación de estos tumores se basa en su diferenciación y en la extensión de la proliferación
del epitelio. Hay tres tipos histológicos principales según la diferenciación del epitelio neoplásico:
tumores serosos, mucinosos y endometrioides. Estas proliferaciones epiteliales se clasifican en
benignas, borderline y malignas. Los tumo- res benignos suelen subdividirse de acuerdo con los
componentes del tumor, que puede contener áreas quísticas (cistoadenomas), áreas quísticas y
fibrosas (cistoadenofibromas) y áreas fibrosas predominantes (adenofibromas). Los tumores
borderline y malignos también tienen, en ocasiones, componentes quísticos, y cuando son
malignos a veces se denominan cistoadenocarcinomas. Los tumores pueden ser relativamente
pequeños o crecer hasta ocupar toda la pelvis antes del diagnóstico.

Los estudios clínico-patológicos y moleculares han indicado que los carcinomas ováricos pueden
dividirse a grandes rasgos en dos tipos distintos, denominados de tipo I y de tipo II (fig. 22.30).
Los carcinomas de tipo I son tumores de bajo grado que suelen aparecer en asociación a tumores
borderline o endometriosis. Estos tumores abarcan varios subtipos histológicos, incluidos
tumores de bajo grado serosos, endometrioides y mucinosos, como veremos a continuación. Los
tumores de tipo II son, con más frecuencia, carcinomas serosos de alto grado, que se originan en
carcinomas intraepiteliales serosos (v. más adelante).

Tumores serosos

Estas neoplasias quísticas son los tumores ováricos malignos más frecuentes y representan
cerca del 40% de todos los cánceres del ovario. Aunque el término seroso describe
acertadamente el líquido quístico, se ha convertido en sinónimo del epitelio de tipo tubárico de
estos tumores. En conjunto, los tumores serosos benigno, borderline y maligno suman cerca del
30% de todos los tumores ováricos, y poco más del 50% de los tumores epiteliales del ovario.
Aproximadamente, el 70% son benignos o borderline, y el 30%, malignos. Los tumores benignos
y borderline son más frecuentes entre los 20 y los 45 años de edad. Los carcinomas serosos
aparecen más tarde de promedio, pero a menudo se presentan a edades menores en los casos
familiares.

Patogenia

Conocemos muy poco sobre los factores de riesgo de los tumores benignos y borderline. Los
factores de riesgo de los tumores serosos malignos (carcinomas serosos) tampoco se conocen
del todo, pero la nuliparidad, los antecedentes familiares y las mutaciones heredables participan
en el desarrollo del tumor. Se describe una mayor frecuencia de carcinomas en mujeres con
paridad baja. Las mujeres de 40 a 59 años que han tomado anticonceptivos orales o se han
sometido a ligadura de trompas tienen menos riesgo de desarrollar cáncer de ovario. Los
factores de riesgo más interesantes son los genéticos. Como se explicó en los capítulos 7 y 23,
las mutaciones heredadas de BRCA1 y BRCA2 en la línea germinal aumentan la susceptibilidad
al cáncer ovárico y de mama. Las mutaciones de BRCA1 se describen en cerca del 5% de las
pacientes menores de 70 años con cáncer de ovario. El riesgo estimado de cáncer ovárico en
mujeres portadoras de mutaciones de BRCA1 o BRCA2 es del 20-60% a los 70 años.

El carcinoma seroso de ovario se divide en dos grandes grupos: 1) carcinoma de bajo grado, y 2)
carcinoma de alto grado. Esta distinción se establece según el grado de atipia nuclear y se
correlaciona con la supervivencia de las pacientes. Los carcinomas de bajo grado pueden surgir
en asociación con tumores borderline serosos, mientras que los de alto grado se desarrollan a
partir de lesiones in situ en las fimbrias de la trompa de Falopio o quistes de inclusión serosos
dentro del ovario.
El concepto de un carcinoma seroso de alto grado originado en las trompas de Falopio surgió
inicialmente tras observar que, en mujeres con mutaciones en la línea germinal en BRCA1/2, a
menudo se descubría al realizar una ovario salpingectomía profiláctica que presentaban una
significativa atipia epitelial en las trompas de Falopio. Las lesiones, denominadas carcinoma
intraepitelial tubárico seroso (CITS), se han descrito desde entonces en asociación a carcinomas
serosos de alto grado ováricos esporádicos, lo que sugiere que al menos algunos carcinomas
serosos de alto grado se originan en la trompa de Falopio. ¿Cuál es entonces el origen de los
carcinomas serosos de alto grado que afectan al ovario, sin afectación concomitante de la
trompa? Históricamente, el origen de estos tumores se suponía que eran quistes de inclusión
corticales (fig. 22.31), que se creía que aparecían por la invaginación del epitelio superficial,
seguida de metaplasia serosa. Una idea alternativa reciente es que los quistes son fruto de la
implantación de epitelio tubárico desprendido en zonas donde la ovulación ha alterado la
superficie del ovario (v. fig. 22.30).

Actualmente desconocemos el porcentaje de carcinomas serosos de alto grado esporádicos que

se originan en la trompa de Falopio o en quistes de inclusión ováricos, así como el origen de los
quistes de inclusión corticales. No obstante, este cambio de paradigma ya ha alterado el
tratamiento de las mujeres con alto riesgo de carcinoma ovárico (portadoras de mutaciones de
BRCA y aquellas con antecedentes familiares importantes de cáncer de mama/ovario), ya que
estas mujeres se someten ahora a ovariosalpingectomía, en vez de una ovariectomía simple.

Independientemente de su origen, los estudios han demostrado que los carcinomas serosos de
bajo grado tienen perfiles de mutaciones distintos de los de alto grado, como sigue:

• Los tumores de bajo grado originados en tumores borderline serosos tienen mutaciones
en los oncogenes KRAS, BRAF o ERBB2, y habitualmente contienen genes TP53 nativos.

• Los tumores de alto grado presentan una frecuencia elevada de mutaciones de TP53, y
no muestran mutaciones de KRAS o BRAF. Los desequilibrios genómicos son muy
frecuentes y comprenden amplificaciones de ciertos oncogenes (p. ej., PIK3CA, el gen
que codifica la subunidad catalítica de PI3K) y deleciones de genes supresores de
tumores (p. ej., RB). Casi todos los carcinomas ováricos de mujeres con mutaciones de
BRCA1 o BRCA2 son carcinomas serosos de alto grado con mutaciones de TP53.
Curiosamente, las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 son infrecuentes en los carcinomas
serosos de alto grado esporádicos.
El comportamiento biológico de los tumores serosos depende del grado de diferenciación y del
alcance y la distribución de la afectación peritoneal. Los tumores serosos pueden aparecer en la
superficie de los ovarios. Si no están encapsulados, es probable que estos tumores se extiendan
al peritoneo. Como se ha indicado, al menos algunos de estos carcinomas tendrían su origen en
la trompa de Falopio, desde la que diseminan al peritoneo. En casos infrecuentes, parecen
originarse en la superficie peritoneal (y se denominan carcinomas serosos peritoneales
primarios).

El pronóstico está muy relacionado con la imagen histológica del tumor y con la presencia y
extensión de la enfermedad peritoneal. Los tumores serosos borderline pueden surgir de la
superficie peritoneal o extenderse a ella en forma de implantes no invasivos, permaneciendo
localizados sin causar síntomas, o bien diseminándose lentamente y provocando obstrucción
intestinal u otras complicaciones muchos años después.

De forma similar, los carcinomas de bajo grado, incluso una vez fuera del ovario, suelen progresar
lentamente y es posible que las pacientes sobrevivan durante períodos de tiempo relativamente
prolongados antes de fallecer por la enfermedad. A diferencia de estos, los tumores de alto grado
con frecuencia presentan metástasis difusas por todo el abdomen en el momento del
diagnóstico, cuadro asociado con un deterioro clínico rápido. En consecuencia, la clasificación
del tumor, incluso si se ha extendido al peritoneo, es relevante para el pronóstico y la elección
del tratamiento. La supervivencia a los 5 años de los tumores borderline y malignos limitados al
ovario es del 100 y del 70%, respectivamente, mientras que la correspondiente a esos mismos
tumores cuando afectan al peritoneo es aproximadamente del 90 y del 25%. Por su larga
evolución, los tumores borderline pueden recidivar después de muchos años, y la supervivencia
a los 5 años no es sinónimo de curación.

Tumores mucinosos

Los tumores mucinosos representan aproximadamente un 20-25% de todas las neoplasias

ováricas. Se producen principalmente hacia la mitad de la etapa adulta y son infrecuentes antes
de la pubertad y después de la menopausia. La inmensa mayoría son tumores benignos o
borderline. Los carcinomas mucinosos ováricos primarios son infrecuentes y constituyen
aproximadamente el 3% de todos los cánceres de ovario.

Patogenia

La mutación del protooncogén KRAS es una alteración genética constante en los tumores
mucinosos del ovario, incluidos la mayoría de los cistoadenomas mucinosos benignos (58%), los
tumores borderline mucinosos (75-86%) y los carcinomas mucinosos ováricos (85%).
Curiosamente, un estudio demostró que varios tumores con áreas distintas de epitelio que
correspondían a tumor benigno, borderline y carcinoma tenían mutaciones de KRAS idénticas en
todas ellas. Así pues, es posible que las mutaciones de KRAS desencadenen el desarrollo de estas
neoplasias.

El cuadro clínico conocido como seudomixoma peritoneal está dominado por ascitis mucinosa,
implantes epiteliales quísticos en la superficie peritoneal, adherencias y afectación frecuente de
los ovarios (fig. 22.35). El seudomixoma peritoneal, si es extenso, puede provocar obstrucción
intestinal y el fallecimiento. Clásicamente se pensaba que muchos casos en mujeres se debían a
la diseminación de neoplasias mucinosas primarias del ovario. Sin embargo, datos científicos
recientes apuntan a que el origen está, en casi todos los casos, fuera del ovario (habitualmente
en el apéndice) (v. capítulo 17). Como la mayoría de los tumores ováricos mucinosos primarios
son unilaterales, la presentación bilateral de tumores mucinosos siempre obliga a descartar la
metástasis por un tumor primario no ovárico.

Tumores ováricos endometrioides

El carcinoma endometrioide representa cerca del 10-15% de todos los cánceres de ovario.
También hay tumores endometrioides benignos, llamados adenofibromas endometrioides, y
endometrioides borderline, pero son infrecuentes. Un 15-30% de los carcinomas
endometrioides ováricos se asocian a un carcinoma de endometrio. Aunque estos tumores
tienen un pronóstico relativamente bueno, los datos moleculares indican que, en la mayoría de
los casos de enfermedad endometrial y ovárica concomitante, la afectación ovárica se debe a la
extensión metastásica de un tumor endometrial primario.

Patogenia

Aproximadamente el 15-20% de los casos de carcinoma endometrioide coexisten con una

endometriosis. La incidencia máxima de los tumores asociados a endometriosis se produce una
década antes que la correspondiente a los carcinomas endometrioides no asociados, lo que
indica que la endometriosis ovárica es una lesión precursora del carcinoma endometrioide
ovárico en ciertos casos. Los estudios moleculares han encontrado similitudes llamativas con el
carcinoma endometrioide endometrial; las características compartidas son alteraciones
relativamente frecuentes que aumentan las señales de la vía PI3K/AKT (mutaciones de PTEN,
PIK3CA, ARID1A y KRAS) y mutaciones en los genes de reparación de errores de replicación del
ADN. Al igual que en los carcinomas endometrioides del endometrio, las mutaciones de TP53
son frecuentes en los tumores poco diferenciados.

Carcinoma de células claras

Los tumores de células claras benignos y borderline son absolutamente excepcionales, y los
carcinomas de células claras, infrecuentes. Están compuestos por grandes células epiteliales con
citoplasma transparente abundante, imagen que recuerda al endometrio gestante hipersecretor.
Como estos tumores a veces aparecen en asociación con endometriosis o carcinoma
endometrioide del ovario y recuerdan al carcinoma de células claras del endometrio,
actualmente se consideran variantes del adenocarcinoma endometrioide. En consonancia con
esta idea, las aberraciones genéticas más frecuentes (PIK3CA, ARID1A, KRAS, PTEN y TP53) son
las mismas que las del carcinoma endometrioide, aunque con frecuencias distintas. Los tumores
de células claras del ovario pueden ser predominantemente sólidos o quísticos. En las neoplasias
sólidas, las células claras se disponen en láminas o túbulos, mientras que, en la variedad quística,
las células neoplásicas revisten los espacios. El carcinoma de células claras limitado a los ovarios
tiene una tasa de supervivencia del 90% a los 5 años, pero en estadios avanzados parece ser que
la morfología de células claras con- lleva un pronóstico peor. El carcinoma de células claras se
trata como los demás tipos de carcinoma ovárico.

Cistoadenofibroma

El cistoadenofibroma es una variante infrecuente en la que hay una proliferación pronunciada

del estroma fibroso subyacente al epitelio de revestimiento cilíndrico. Estos tumores benignos
suelen ser pequeños y con múltiples cavidades, y tienen prolongaciones papilares simples, que
no son tan complejas y ramificadas como las presentes en el cistoadenoma ordinario. Pueden
contener epitelio mucinoso, seroso, endometrioide o transicional (tumor de Brenner). Hay
lesiones borderline con atipia celular y, rara vez, tumores con áreas focales de carcinoma, pero
la diseminación metastásica de ambos es extremadamente infrecuente.

Tumores de células transicionales

Los tumores de células transicionales contienen células epiteliales neoplásicas parecidas al

urotelio y suelen ser benignos. Representan aproximadamente el 10% de los tumores epiteliales
ováricos y también se conocen como tumores de Brenner. En el ovario aparecen, asimismo,
carcinomas de células transicionales, infrecuentes.

Los tumores de Brenner a menudo se detectan accidentalmente, e incluso cuando son grandes
se comportan de forma benigna. Los tumores de Brenner malignos se presentan, por lo general,
en estadio 1 y con fines pronósticos se los clasifica como equivalentes a los carcinomas de bajo
grado (tipo I). Los carcinomas de células de transición, infrecuentes, se consideran equiparables
a los carcinomas de ovario de alto grado (tipo II); a menudo se presentan ya en estadios
avanzados y su tratamiento es el de los carcinomas serosos de alto grado.

Evolución clínica, detección y prevención de los tumores epiteliales del ovario

Todos los carcinomas ováricos tienen manifestaciones clínicas similares; las más frecuentes
son dolor en la parte baja del abdomen y aumento del perímetro abdominal. Pueden aparecer
síntomas digestivos, polaquiuria, disuria, presión pélvica y muchos otros síntomas. Las lesiones
benignas son sencillas de extirpar y curar. Los tumores malignos tienden a causar debilidad
progresiva, pérdida de peso y caquexia. Una vez que el carcinoma se extiende fuera de la cápsula
tumoral y se implanta en la cavidad peritoneal, suele causar ascitis, que puede ser masiva.
Normalmente, el líquido ascítico contiene células tumorales descamadas. El patrón peritoneal
de diseminación resulta característico: las superficies serosas están difusamente sembradas de
nódulos tumorales de 0,1-0,5 cm que solo rara vez invaden el parénquima subyacente. Los
ganglios regionales suelen estar afectados y puede haber metástasis en el hígado, los pulmones,
el tubo digestivo y otras áreas. Se descubren metástasis que cruzan la línea media al otro ovario
en cerca de la mitad de los casos durante la cirugía, y anuncian una evolución progresivamente
desfavorable y el fallecimiento en unos pocos meses o años.

En la mayoría de las mujeres con carcinoma de ovario la enfermedad se manifiesta en estadio

avanzado. Este es el motivo fundamental de que las tasas de supervivencia a los 5 y 10 años sean
relativamente malas, comparadas con las tasas del carcinoma cervical o endometrial. Por esta
razón, el desarrollo de nuevas pruebas que permitan el diagnóstico precoz es prioritario. Se están
buscando activamente análisis bioquímicos de antígenos o productos tumorales en el plasma de
las pacientes, pero hasta la fecha ninguno de los propuestos tiene la sensibilidad y especificidad
suficientes para resultar útil. El marcador sérico CA-125 se emplea en pacientes con cáncer ya
conocido para vigilar las recidivas/progresión de la enfermedad.

La prevención del cáncer ovárico sigue siendo, además, una meta esquiva. La detección
sistemática para identificar mujeres en riesgo (positivas para mutaciones de BRCA o con
antecedentes familiares importantes) y el tratamiento con ovariosalpingectomía reductora del
riesgo son actualmente los estándares de referencia. El efecto a largo plazo de estos abordajes
en mujeres de alto riesgo está aún por determinar; datos recientes indican que puede
mantenerse un riesgo del 3 o el 4% de desarrollar cáncer ovárico tras una ovariosalpingectomía.
Tumores de células germinales

Los tumores de células germinales constituyen el 15-20% de todos los tumores ováricos e
incluyen múltiples subtipos (fig. 22.37). La mayoría son teratomas quísticos benignos, pero otros,
encontrados principalmente en niñas y adultas jóvenes, pueden presentar comportamientos
malignos y resultan problemáticos respecto al diagnóstico histológico y el tratamiento. Tienen
un alto grado de similitud morfológica y molecular con los tumores de células germinales del
testículo masculino (v. capítulo 21).

Teratomas

Los teratomas se dividen en tres grupos: 1) maduros (benignos); 2) inmaduros (malignos), y 3)

monodérmicos o altamente especializados.

Teratomas maduros (benignos)

La mayoría de los teratomas benignos son quísticos y a menudo se les denomina quistes
dermoides, porque casi siempre están revestidos por estructuras similares a piel. Los teratomas
quísticos aparecen por lo general en mujeres jóvenes. Es posible que se descubran
accidentalmente, pero en ocasiones se asocian a síndromes paraneoplásicos clínicamente
importantes, como encefalitis límbica inflamatoria, que puede remitir tras extirpar el tumor.

El origen de los teratomas ha resultado fascinante durante siglos. Algunas creencias populares
culpaban a las brujas, pesadillas o relaciones adúlteras con el demonio. El cariotipo de casi todos
los teratomas ováricos benignos es 46,XX. Los análisis genéticos indican que la mayoría de los
teratomas tienen su origen en un óvulo después de la primera división meiótica, mientras que el
resto surge antes de esa primera división.

Teratomas monodérmicos o especializados

Los teratomas monodérmicos constituyen un grupo excepcional, pero curioso, de tumores, de

los que los más frecuentes son la estruma ovárico y carcinoide. Siempre son unilaterales, aunque
puede haber un teratoma contralateral. La estruma ovárica está compuesta en su totalidad por
tejido tiroideo maduro, que puede ser funcional y producir hipertiroidismo. Los tumores
carcinoides, originados presuntamente en el tejido intestinal de los teratomas, también son
funcionales en ocasiones: especialmente cuando alcanzan un gran tamaño (> 7 cm), pueden
producir la 5-hidroxitriptamina necesaria para causar el síndrome carcinoide, incluso sin
metástasis hepáticas, ya que las venas ováricas drenan directamente a la circulación sistémica.
El carcinoide ovárico primario debe diferenciarse del carcinoide intestinal metastásico, que
prácticamente siempre afecta a los ovarios bilateralmente. El estruma carcinoide, una
combinación de estruma ovárico y carcinoide en el mismo ovario, es aún más infrecuente. Solo
el 2% de los carcinoides en teratomas generan metástasis, aproximadamente.

Teratomas malignos inmaduros

Estos son tumores infrecuentes que se diferencian de los teratomas benignos en que su tejido
recuerda al tejido embrionario y fetal inmaduro. Se encuentran fundamentalmente en
adolescentes prepúberes y mujeres jóvenes, la edad media es de 18 años.

Los teratomas inmaduros crecen rápidamente, a menudo salen de la cápsula y se extienden

localmente o a distancia. Los tumores en estadio I, especialmente aquellos cuya histología es de
bajo grado (grado 1), tienen un pronóstico excelente. Los tumores de mayor malignidad
limitados al ovario suelen tratarse con quimioterapia adyuvante. La mayoría de las recidivas
ocurren en los primeros 2 años, y la ausencia de enfermedad más allá de este período conlleva
una gran probabilidad de curación.

Disgerminoma

El disgerminoma es el homólogo ovárico del seminoma testicular. Los disgerminomas

representan aproximadamente el 2% de los cánceres de ovario y el 50% de los tumores de células
germinales malignos del ovario. Pueden aparecer en la infancia, pero el 75% se producen en la
segunda y la tercera décadas de la vida. Algunos se presentan en pacientes con disgenesia
gonadal, seudohermafroditismo incluido. La mayoría de estos tumores carecen de función
endocrina. Unos pocos se asocian a unas concentraciones elevadas de gonadotropina coriónica,
hallazgo que se correlaciona con la presencia de células gigantes sincitiotrofoblásticas. Al igual
que los semi- nomas, los disgerminomas expresan marcadores de células madre, como OCT-3,
OCT-4 y NANOG, factores de transcripción implicados en el mantenimiento de la
pluripotencialidad. También expresan el receptor de tirosina cinasa KIT, y cerca de un tercio tiene
mutaciones activadoras en el gen KIT. Estas proteínas son útiles marcadores diagnósticos y el KIT
activo.

Todos los disgerminomas son malignos, pero el grado de atipia histológica es variable, y solo
cerca de un tercio se comporta de forma agresiva. Un tumor unilateral con la cápsula indemne
que no se haya extendido fuera del ovario tiene un pronóstico excelente (tasa de curación del
96%) con la ovariosalpingectomía simple. Estas neoplasias responden a la quimioterapia; incluso
es posible a menudo lograr la curación en aquellas que han salido del ovario. La supervivencia
global supera el 80%.

Tumor del saco vitelino

Aunque infrecuente, el tumor del saco vitelino (también denominado tumor del seno
endodérmico) sigue siendo el segundo tumor ovárico maligno originado en las células
germinales. Se cree que deriva de células germinales malignas que se diferencian hacia la estirpe
del saco vitelino extraembrionario (v. fig. 22.37). Del mismo modo que el saco vitelino normal,
las células tumorales elaboran a-fetoproteína. Su característica histológica distintiva es una
estructura glomerular compuesta por un vaso sanguíneo central envuelto por células tumorales
dentro de un espacio que también está revestido por células tumorales (cuerpo de Schiller-
Duval) (fig. 22.42). Normalmente, existen abundantes gotículas hialinas intra- y extracelulares,
algunas de ellas se tiñen para a-fetoproteína con técnicas de inmunoperoxidasa.

Los teratomas inmaduros crecen rápidamente, a menudo salen de la cápsula y se extienden

localmente o a distancia. Los tumores en estadio I, especialmente aquellos cuya histología es de
bajo grado (grado 1), tienen un pronóstico excelente. Los tumores de mayor malignidad
limitados al ovario suelen tratarse con quimioterapia adyuvante. La mayoría de las recidivas
ocurren en los primeros 2 años, y la ausencia de enfermedad más allá de este período conlleva
una gran probabilidad de curación.

Disgerminoma

El disgerminoma es el homólogo ovárico del seminoma testicular. Los disgerminomas

representan aproximadamente el 2% de los cánceres de ovario y el 50% de los tumores de células
germinales malignos del ovario. Pueden aparecer en la infancia, pero el 75% se producen en la
segunda y la tercera década de la vida. Algunos se presentan en pacientes con disgenesia
gonadal, seudohermafroditismo incluido. La mayoría de estos tumores carecen de función
endocrina. Unos pocos se asocian a unas concentraciones elevadas de gonadotropina coriónica,
hallazgo que se correlaciona con la presencia de células gigantes sincitiotrofoblásticas. Al igual
que los semi- nomas, los disgerminomas expresan marcadores de células madre, como OCT-3,
OCT-4 y NANOG, factores de transcripción implicados en el mantenimiento de la
pluripotencialidad. También expresan el receptor de tirosina cinasa KIT, y cerca de un tercio tiene
mutaciones activadoras en el gen KIT. Estas proteínas son útiles marcadores diagnósticos y el KIT
activo.
Todos los disgerminomas son malignos, pero el grado de atipia histológica es variable, y solo
cerca de un tercio se comporta de forma agresiva. Un tumor unilateral con la cápsula indemne
que no se haya extendido fuera del ovario tiene un pronóstico excelente (tasa de curación del
96%) con la ovariosalpingectomía simple. Estas neoplasias responden a la quimioterapia; incluso
es posible a menudo lograr la curación en aquellas que han salido del ovario. La supervivencia
global supera el 80%.

Tumor del saco vitelino

Aunque infrecuente, el tumor del saco vitelino (también denominado tumor del seno
endodérmico) sigue siendo el segundo tumor ovárico maligno originado en las células
germinales. Se cree que deriva de células germinales malignas que se diferencian hacia la estirpe
del saco vitelino extraembrionario (v. fig. 22.37). Del mismo modo que el saco vitelino normal,
las células tumorales elaboran a-fetoproteína. Su característica histológica distintiva es una
estructura glomerular compuesta por un vaso sanguíneo central envuelto por células tumorales
dentro de un espacio que también está revestido por células tumorales (cuerpo de Schiller-
Duval) (fig. 22.42). Normalmente, existen abundantes gotículas hialinas intra- y extracelulares,
algunas de ellas se tiñen para a-fetoproteína con técnicas de inmunoperoxidasa.

La mayoría de las pacientes son niñas o jóvenes en las que la enfermedad se manifiesta con dolor
abdominal y masa pélvica de crecimiento rápido, que afecta solo a un ovario. Con quimioterapia
de combinación, la supervivencia es superior al 80%, independientemente del estadio.

Coriocarcinoma

El coriocarcinoma ovárico, mayoritariamente de origen placentario, es un ejemplo de

diferenciación extraembrionaria de células germinales malignas, al igual que el tumor del saco
vitelino. La mayoría de los coriocarcinomas ováricos aparecen junto con otros tumores de células
germinales, y el coriocarcinoma puro es totalmente excepcional. Son idénticos en cuanto a su
histología a los tumores placentarios (descritos más adelante). Los tumores ováricos son
agresivos y, por lo general, ya han metastatizado por vía hematógena a los pulmones, hígado,
hueso y otras zonas en el momento del diagnóstico. Al igual que todos los coriocarcinomas,
producen concentraciones elevadas de gonadotropinas coriónicas, que pueden resultar útiles
para establecer el diagnóstico y detectar recidivas. A diferencia de los coriocarcinomas del tejido
placentario, los del ovario no suelen responder a la quimioterapia y a menudo son mortales.

Otros tumores de células germinales

Estos son: 1) carcinoma embrionario, tumor muy maligno de elementos embrionarios primitivos
histológicamente parecido al carcinoma embrionario de los testículos (v. capítulo 21); 2)
poliembrioma, tumor maligno que contiene los denominados cuerpos embrioides, y 3) tumor
de células germinales, con distintas combinaciones de disgerminoma, teratoma, tumor del saco
vitelino y coriocarcinoma.

Tumores de los cordones sexuales-estroma

Estas neoplasias ováricas se originan en el estroma ovárico, que proviene de los cordones
sexuales de la gónada embrionaria. El mesénquima gonadal indiferenciado produce en último
término tipos específicos de células en la gónada masculina (Sertoli y Leydig) y femenina
(granulosa y teca), y es posible identificar en el ovario tumores que se parecen a todos estos
tipos celulares. Además, como algunas de estas células secretan normalmente estrógenos
(células de la teca y granulosa) o andrógenos (células de Leydig), sus tumores correspondientes
pueden ser feminizantes (tumores de células de la teca/granulosa) o masculinizantes (tumores
de células de Leydig).

Tumores de células de la granulosa

Están compuestos por células que recuerdan a las células de la granulosa de un folículo ovárico
en desarrollo. Se dividen, a grandes rasgos, en tumores de células de la granulosa del adulto e
infantiles, según la edad de la paciente. En conjunto, estas neoplasias representan cerca del 5%
de todos los tumores ováricos, y el 95% de los tumores de células de la granulosa son de tipo del
adulto. Aunque pueden aparecer a cualquier edad, unas dos terceras partes se presentan en
mujeres posmenopáusicas.

Los tumores de células de la granulosa son clínicamen- te relevantes por dos motivos: 1) a
veces producen grandes cantidades de estrógenos, y 2) en ocasiones se comportan como
neoplasias malignas de bajo grado. Los tumores funcionalmente activos en niñas prepuberes
(tumores de células de la granulosa infantiles) conducirían al desarrollo sexual precoz. En las
mujeres adultas se asocian, en ocasiones, a una enfermedad mamaria proliferativa, hiperplasia
y carcinoma endometrial, que acaba por desarrollarse en el 10-15% de las mujeres con tumores
productores de esteroides. En ocasiones, los tumores de células de la granulosa producen
andrógenos, masculinizando a la paciente.

Todos los tumores de células de la granulosa son potencialmente malignos. Es difícil predecir su
comportamiento biológico basándose en la histología. La probabilidad de malignidad (recidiva,
extensión) oscila entre el 5 y el 25%. Por lo general, los tumores malignos siguen una evolución
lenta y las recidivas locales pueden ser susceptibles de tratamiento mediante cirugía. En
ocasiones aparecen recidivas en la pelvis y abdomen 10-20 años después de la extirpación del
tumor original. La supervivencia a los 10 años es del 85%, aproximadamente. Los tumores
compuestos predominantemente por células de la teca casi nunca son malignos.

Los tumores de células de la granulosa se asocian a concentraciones séricas y tisulares

aumentadas de inhibina, un producto de estas células. La detección y medición de la inhibina es
útil para diagnosticar tumores de la granulosa y otros tumores estromales de los cordones
sexuales (fig. 22.43B) y para el seguimiento de las pacientes que están siendo tratadas de estas
neoplasias. Las mutaciones conductoras más comunes se encuentran en el gen FOXL2, mutado
en el 97% de los tumores de células de la granulosa en adultos. El FOXL2 codifica un factor de
transcripción importante para el desarrollo de las células de la granulosa, lo que explica
presumiblemente su gran asociación con este tipo de tumor. Curiosamente, las mutaciones del
FOXL2 parecen ser menos frecuentes en el tumor infantil, lo que indica que es genéticamente
distinto del tipo adulto.

Fibromas, tecomas y fibrotecomas

Los tumores del estroma ovárico compuestos por fibroblastos (fibromas) o células fusiformes
ensanchadas con gotitas de lípidos (tecomas) son relativamente frecuentes y representan cerca
del 4% de todos los tumores ováricos (fig. 22.44A). Muchos tumores contienen una mezcla de
estas células y se denominan fibrotecomas. Estos y los tecomas puros (un subtipo infrecuente)
pueden fabricar hormonas. Por el contrario, los fibromas puros, como norma, son inactivos.

Los fibromas del ovario son unilaterales en el 90% de los casos y habitualmente forman masas
sólidas, esféricas o ligeramente lobuladas, encapsuladas, duras y de color gris blanquecino,
recubiertas por la serosa ovárica indemne y brillante (fig. 22.44B). Al examen histológico están
compuestos por fibroblastos bien diferenciados y escaso estroma colágeno interpuesto. En
ocasiones se identifican áreas focales de diferenciación tecal.

La mayoría de estos tumores debutan clínicamente como masa pélvica, a veces acompañada de
dolor y dos asociaciones indudablemente curiosas. La primera es ascitis, presente en cerca del
40% de los tumores mayores de 6 cm de diámetro. Rara vez también hay hidrotórax, por lo
general solo derecho. Esta combinación de hallazgos (tumor ovárico, hidrotórax y ascitis) se
denomina síndrome de Meigs. Su patogenia es des- conocida. La segunda asociación es con el
síndrome del nevo basocelular, descrito en el capítulo 25. La inmensa mayoría de fibromas,
fibrotecomas y tecomas son benignos. En muy pocas ocasiones se identifican fibromas celulares
con actividad mitótica y aumento de la relación núcleo/citoplasma; cómo es posible que su
evolución sea maligna, se llaman fibrosarcomas.

Tumores de células de Sertoli-Leydig

Estos tumores son con frecuencia funcionales y la mayoría habitualmente producen

masculinización o desfeminización, pero unos pocos tienen efectos estrogénicos. Las células
tumorales pasan por los mismos estadios, hasta cierto punto, que las células testiculares de
Sertoli o Leydig en distintas fases del desarrollo. Se producen en mujeres de todas las edades,
aunque la incidencia máxima es en la segunda y tercera décadas. En más de la mitad de los casos,
las células tumorales presentan mutaciones de DICER1, gen que, como recordará, codifica una
endonucleasa esencial para el procesamiento correcto de los micro-ARN (v. capítulo 1). La
presencia de mutaciones de DICER1 indica que la génesis de estos tumores implica anomalías de
la expresión génica relacionadas con la desregulación de los micro-ARN.

La incidencia de recidivas o metástasis de los tumores de células de Sertoli-Leydig es inferior al

5%. Estas neoplasias pueden bloquear el desarrollo sexual femenino normal en las niñas y causar
desfeminización en las mujeres, manifestada por atrofia de las mamas, amenorrea, esterilidad y
caída del cabello. El síndrome progresa en ocasiones a una virilización llamativa (hirsutismo),
asociada a una distribución masculina del vello, hipertrofia del clítoris y cambio de la voz.

Otros tumores de los cordones sexuales-estroma

Hay otros tumores ováricos de origen en los cordones sexuales o el estroma, infrecuentes pero
definidos, que producen con frecuencia hormonas esteroideas.

• Los tumores de células hiliares (tumores de células de Leydig puros) son infrecuentes y
unilaterales y están compuestos por grandes células de Leydig llenas de lípidos con
límites bien definidos y estructuras citoplásmicas características llamadas cristaloides de
Reinke. Las mujeres con estos tumores presentan habitualmente signos de
masculinización (hirsutismo, cambio de voz y aumento de tamaño del clítoris), pero estas
alteraciones son más leves que las observadas en los tumores de células de Sertoli-
Leydig. Los tumores producen, predominantemente, testosterona. El tratamiento
consiste en la escisión quirúrgica. Los tumores genuinos de las células del hilio son casi
siempre benignos.
• El luteoma de la gestación es un tumor muy infrecuente que se parece mucho al cuerpo
lúteo de la gestación. Estos tumores pueden producir virilización en pacientes gestantes
y sus hijas.
• El gonadoblastoma es un tumor infrecuente compuesto por células germinales y
derivadas de los cordones sexuales- estroma parecidas a células de Sertoli y de la
granulosa inmaduras. Se produce en personas con desarrollo sexual anómalo y gónadas
de naturaleza indeterminada. El 80% de los pacientes son fenotípicamente mujeres, y el
20%, hombres con testículos no descendidos y órganos secundarios internos femeninos.
En el 50% de los casos hay también un disgerminoma. El pronóstico es excelente si el
tumor se extirpa en su totalidad.

Tumores metastásicos

Los tumores metastásicos del ovario más frecuentes son los derivados de neoplasias de
origen mülleriano: útero, trompa de Falopio, ovario contralateral y peritoneo pélvico. Los
tumores metastásicos extramüllerianos más frecuentes en el ovario son carcinomas de
mama y tubo digestivo, incluidos colon, estómago, vías biliares y páncreas. También
pertenecen a este grupo los escasísimos casos de seudomixoma peritoneal, asociado a
tumores apendiculares. Un nombre clásico del carcinoma digestivo que afecta a los ovarios
es el tumor de Krukenberg, caracterizado por metástasis bilaterales compuestas por células
productoras de mucina con apariencia en «anillo de sello», con más frecuencia de origen
gástrico.