Dr.
Carlos Leiton –10 de mayo del 2024
En Costa Rica usualmente se diagnostica el espectro autista hasta la etapa escolar cuando los
síntomas son más severos. Esto causa un retraso de 5-10 años en el diagnóstico. Esto podría no
generar problemas externos, pero si muchos internos para el paciente.
“El trabajo de depuración psicológica inicia en un lugar seguro, el lugar seguro psicológico
permite al individuo hacer gestos espontáneos a la vez que una unión le permite que los gestos
sean valorados”.
En primer lugar, para comenzar a hacer un correcto abordaje psiquiátrico es importante que el
px tenga bienestar, se sienta tranquilo. Si algo altera el ambiente se vuelve difícil que el px sienta
paz para expresarse. La historia longitudinal es terapéutica y diagnóstica.
1. Los niños no son pequeños adultos
2. La empatía es fundamental
3. La visita al médico puede estar llena de estigmas y temor
4. Conocer el motivo de consulta del padre y del niño
5. No desestimar a los padres, menos al niño
La prueba de Denver es valiosa porque permite medir el desarrollo del niño, saber en qué
momento hay un problema y ayudar al diagnóstico. Freud dividió el desarrollo en etapas como oral,
anal, edípica y latencia (esta último ocurre en adolescencia con el desarrollo del yo y superyo).
Erickson formuló etapas como:
● Confianza/ desconfianza 0-1 años: completamente dependiente, qué tanto puede
confiar en sus cuidadores. Importante etapa de estar presente.
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● Autonomía/ vergüenza 1-3 años: desapego de madre principalmente por el
detenimiento de la lactancia. Los niños hacen aquello que complace a sus padres,
cuando lo hacen obtienen gratificación, pero cuando no, sienten vergüenza.
● Iniciativa vs culpa 3-5 años: obtienen la marcha, movilizarse. Sienten culpa de tener
deseos sobre sus padres.
● Industria/ inferioridad 6-11 años: antes eran el centro del universo de sus padres, en el
centro educativo ya no.
Piaget creó las etapas sensorimotor (busca retos y nuevos conocimientos), preoperacional
(adquisición del lenguaje y pensamiento mágico) y operacional concreta (comprensión
causa-efecto, pasa de ser egocéntrico a ser un ser social).
Acorde a diferente etapa de vida se esperan diferentes cosas de los chicos. A los 4 años van al
kínder, pero aún no se esperan conductas de socialización completamente desarrolladas. A partir
de los 5 ya se espera adaptación. Por eso es importante saber el neurodesarrollo y lo que se debe
cumplir en cada etapa.
La entrevista con niños no es una recopilación de síntomas, debe construirse un buen “rapport”
con el niño y los padres. Armar un espacio de confianza, definir un motivo de consulta e investigar
factores sociales/biológicos/ psicológicos que estén involucrados.
Un niño al que le duele la cabeza y el estómago todos los días excepto los fines de semana se
sabe que algo le sucede en la escuela y se debe indagar al respecto. Algunos síntomas se traslapan
entre múltiples espectros. Un niño triste no significa que sufra depresión.
- El px no es el que solicita la atención
- Acorde a la edad existen métodos distintos de entrevista
- La valoración del ambiente familiar es crucial
- En ocasiones se requieren múltiples informantes (por si el comportamiento varía según
el lugar en el que se encuentren)
- Los diagnósticos infantiles son más complejos de establecer
En los niños es más probable que la patología provenga de causa externa, en los adultos
mayores usualmente es por causa interna como algún fallo en órganos. El motivo de consulta
puede ser distinto para padre, madre, docentes y paciente. Se debe conocer la manifestación de
una enfermedad psiquiátrica mayor, predicciones al futuro y patrón de interacciones en la familia.
Ej. en motivo de consulta el px indica que “yo no tengo por qué estar acá”, la maestra envía
carta por haberlo escuchado tener ideaciones suicidas, padre tiene miedo que su hijo se haga gay
y la madre indica que es por ausencia de la figura paterna en casa. Esto le demuestra al dr la
dinámica de familia en la que vive el niño. Además, se comienza a tratar al px con el motivo de
consulta más urgente, en este caso las ideaciones suicidas y luego los demás padecimientos.
La valoración debe incluir un espacio con padres y tutores, de esta forma el Dr. puede ver
su interacción con el niño. También debe existir un espacio solo del niño para analizar su
comportamiento. Por último, un espacio de integración donde vuelven a entrar los padres y se les
explica lo que está pasando y cuál va a ser el manejo.
Cuando se entrevista a los padres no se deben desestimar los comentarios de ellos. Si usted
nota que los padres están incómodos con la valoración es importante evidenciarlo, recordarles que
es un espacio seguro y que se pueden expresar libremente, dejarlos hablar primero y ver que tanto
trabajan ellos en conjunto. Además, se necesita identificar la queja principal.
Cuando se entrevista al niño se debe anotar los cambios conductuales cuando está con los
padres o cuando está solo. Permitir que hable sobre sus preocupaciones y necesidad de apoyo.
El escenario es donde uno se presenta adecuadamente, se explica en qué consiste la
valoración, se quitan los temores explicando que son médicos, pero no ponen inyecciones y les
gusta hablar, conversar en términos de jugar, ver cuales son las expectativas de los padres al final
de la entrevista y cuáles son las políticas de trabajo, dar dx de ser posible y siempre explicar
seguimiento. Es una parte para determinar los límites de la entrevista y cómo van a funcionar.
Hay técnicas específicas como:
1. Técnicas de juego interactivo: funciona mejor con los más pequeños. Pueden ser
títeres, o figuras, etc. La ausencia de juego imaginativo es una señal de alerta y la
forma de jugar del niño también brinda mucha información.
2. Técnica proyectiva:
● Dibujos:
○ Esquema de Goodenough: se pide que se dibuje una persona humana.
Ayuda a determinar el componente emocional y cognitivo asociado al
dibujo
○ Técnica del garabato: se hace un garabato y se le pide al niño que
complete el dibujo.
● Preguntas proyectivas:
○ La lámpara mágica: se le dice al niño que pida 3 deseos
○ La pregunta del milagro: que se le dice pasaría si…
○ La isla desierta: solo puede llevar 3 cosas y 3 personas.
● Libros, películas, planes a futuro.
3. Cuestionario directo: no es la mejor opción. Se hacen preguntas abiertas con
discurso claro y comprensible, no debe ser abstracto. Algunos niños pequeños
pueden buscar ser complacientes con las respuestas y los niños mayores se pueden
sentir incómodos de admitir ciertos síntomas.
La historia longitudinal es muy valiosa. Requiere de la historia de neurodesarrollo que incluye:
funcionamiento cognitivo escolar, relaciones con pares, relaciones familiares, desarrollo físico e
historia médica. La historia del desarrollo emocional incluye: temperamento (personalidad, forma
de apego), conciencia y valores, intereses, pasatiempos. La historia personal de trauma psicológico
incluye: abuso sexual, acoso escolar.
Durante esta historia longitudinal se pueden identificar eventos de crisis familiares, separaciones,
duelos, violencia intrafamiliar, forma de vínculo de los padres, similitudes y diferencias en el
desarrollo de los hermanos.
1. Apariencia general, actitud y comportamiento: vestimenta (si el niño viene con
camisa de fútbol preguntarle sobre el equipo favorito etc.), contacto visual,
conación, relación con padres, trastornos del movimiento, lenguaje (si es acorde a su
edad y ambiente en el que se encuentra).
2. Afecto: euforia, tristeza, irritabilidad, ansiedad. A los niños se les nota muy fácil en su
expresión si se encuentran tristes, enojados.
3. Pensamiento
4. Sensopercepción
5. Cognición: atención, orientación, cálculo, inteligencia, abstracción, memoria.
6. Juicio
7. Introspección
Abordaje
Es una formulación clínica de lo biopsicosocial. En la vulnerabilidad biológica: si hubo
alguna complicación prenatal, algún gen que ronde por la familia (más común es el trastorno de
déficit de atención), problemas al momento del parto, en el neurodesarrollo y trastornos
neurológicos. En los factores psicológicos: cuáles mecanismos de defensa ha desarrollado, la
personalidad, cuáles son las etapas del neurodesarrollo en la que está. En lo social: qué opina la
familia, el centro educativo, cuáles son los factores culturales y la historia de trauma.
Con respecto a los factores médicos se debe notar
que, si el chico está ansioso, con pérdida de peso,
taquicárdico, tembloroso tal vez no sea ansiedad si no
hipertiroidismo. Hay que correlacionar la clínica
médica con la psiquiatría. En niños ocurre algo
llamado “crisis de ausencias”; en la escuela reportan
que el niño es completamente distraído, que le hablan
y no responde. También los esteroides que son
sumamente utilizados a nivel médico pueden causar
alteraciones en el comportamiento, irritabilidad, etc.
Los antihistamínicos de primera generación tienen efectos colinérgicos ponen a los pacientes muy
sensibles. Muchos niños con enfermedades genéticas también manifiestan afectaciones
neuropsiquiátricas. El síndrome de PANDAS es una afectación neuropsiquiátrica asociada a
streptococcos donde se desarrolla un trastorno obsesivo compulsivo.
Estudiar las 4 P's: predisponentes (vulnerabilidad), precipitantes (estresores asociados con
aparición de síntomas), perpetuantes (factores que mantienen el síntoma), protectores (factores
que permiten adaptación saludable)
Las pruebas neuropsicológicas ayudan a establecer diagnóstico, deben ser dirigidas, completan
el abordaje y ayudan a establecer apoyos que puedan requerir los pacientes.
Con respecto al tratamiento: de primer nivel si el niño presenta un riesgo inminente para su
vida se requiere hospitalización. Puede requerir de segundo nivel “alto de cuidado” donde tenga
vigilancia constante en el hogar con atenciones médicas frecuentes. Puede tener un seguimiento
de tercer nivel “ambulatorio no intensivo” como terapia individual con consulta externa,
tratamiento farmacológico, terapia de grupo, terapia familiar. Por último, de cuarto nivel podría
requerir un seguimiento “ambulatorio por apoyo no clínico” como con servicios escolares, terapia
de lenguaje o sistemas de mentor.
Caso 1: Daniela tiene 7 años. La profesora describe que es ansiosa y oposicionista. Se rehúsa a
realizar el trabajo académico, no participa en la lectura o discusiones grupales. Asiste de forma
frecuente a la enfermera escolar por dolor abdominales o cefalea, siempre dice que está
enferma y debe irse a casa. Daniela comenzó a realizar comentarios hostiles e insultantes a quien
solía ser su mejor amiga. La madre no describe conductas problemáticas en el hogar.
Desarrollo del caso: Daniela dice estar enojada con la amiga porque ya no juega de ella y se
rió de ella porque tenía dificultades para leer.
Dx: necesita lentes
Caso 2: Mario, 10 años. Referido del centro educativo por dificultades académicas. En casa
no hace tareas, se enoja, tira la puerta. Escala de Conners fue llenada por docentes y puntúa
alto. También se ha mostrado irritable en centro educativo cuando se le llama la atención.
Historia Familiar de TDAH.
Desarrollo del caso: la respuesta de él es mucho enojo. La escala de Conners ayuda para
diagnosticar déficit de atención y la de él resulta positiva.
Dx: déficit de atención. Suele causar irritabilidad. Su tratamiento será de tercer nivel:
seguimiento ambulatorio no intensivo.
Transcripción realizada por: Emma Benavides, Guiliana Calvachi y Jose Pablo Sanchez
Correo: [email protected]
