SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

FORMULARIO DE AFILIACIÓN No.

NIT. 860.503.617-3

A. ENTIDAD ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES - ARL

SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. NIT.: 860.503.617-3

Autorizada por la Superintendencia Financiera para explotar el ramo de seguros de Riesgos Laborales, mediante la Resolución Fecha de
25414 de Noviembre de 1994. Radicación AAAA MM DD
Para todos los efectos de Afiliación y Cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales, el domicilio de SEGUROS DE
VIDA ALFA S.A. es la ciudad de Bogotá, D.C., y la dirección para Notificaciones es Av. Calle 24A No. 59-42 Torre 4, Piso 4. Fecha de la solicitud
de afiliación o traslado AAAA MM DD
B. EMPLEADOR
Tipo de No. de Identificación Dígito de Nombre o Razón Social
Documento NIT X C.C. X C.E. X verificación X
X X
Número de Sucursales Número de centros de trabajo Dirección (sede principal)
X X X
Municipio de la sede principal Departamento de la sede principal Teléfono Fax
X X X X
Código Actividad Económica de X Actividad Económica Principal
acuerdo al Decreto 1607/2002 X
B1 - REPRESENTANTE LEGAL

Tipo de No. de Identificación Nombres y Apellidos

Documento NIT X C.C. X C.E. X X X
Cargo Correo Electrónico
X X

C. TRABAJADORES DEPENDIENTES
Son afiliados y están cubiertos por el Sistema General de Riesgos Laborales, los trabajadores dependientes del empleador Número inicial de trabajadores
que se relacionan en el anexo de este formulario de afiliación y los que posteriormente se incorporen mediante formularios incluidos en el anexo:
de “Novedades – Ingreso y Retiro de Trabajadores”. X
D. CLASE DE AFILIACIÓN

Primera Vez X Traslado X Tipo de Aportante: Empleador X Agremiación X Cooperativa X Asociación X Servicio Doméstico X Otra X

Clase de Aportante: Gran Aportante X Pequeño Aportante X Administradora de Riesgos Laborales de la cual se desafilia: X

Adjunta copia de: Carta de desvinculación X

Constancia de afiliación ARL anterior X Recibos de pago del trimestre inmediatamente anterior X

Clase de Riesgo Principal: Mínimo 1 X Bajo 2 X Medio 3 X Alto 4 X Máximo 5 X Requiere Reclasificación: SI X NO X

DATOS DE CONTACTO PAGOS

Nombres y Apellidos Cargo Correo Electrónico
X X X

Dirección (sede principal) Ciudad Teléfono / extensión Celular

X X X X

DATOS DE CONTACTO SALUD OCUPACIONAL

Nombres y Apellidos Cargo Correo Electrónico
X X X

Dirección (sede principal) Ciudad Teléfono / extensión Celular

X X X X

DATOS DE LA ADMINISTRADORA
Fecha de Iniciación AAAA MM DD Lugar, fecha y X Persona X Cargo
de la vigencia hora de recepción que recibe X
FIRMA Y SELLO
Con este formulario se perfecciona la afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales y constituye el respectivo contrato de Administración de Riesgos Laborales, regido en todos sus aspectos por lo
dispuesto en la Ley 100 de 1993 y en el Decreto 1295 de 1994. Las declaraciones contenidas en los anexos corresponden a la fecha de presentación del formulario de afiliación del cual hacen parte
integral y podrán ser modificadas en cualquier tiempo mediante formularios de novedades, las cuales se entenderán incorporadas con su sola prestación.

EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
Nombre Completo REPRESENTANTE LEGAL
C.C.

EL EMPLEADOR AUTORIZA EXPRESAMENTE A SEGUROS DE VIDA ALFA S.A., PARA REPORTAR Y CONSULTAR A LAS AUTORIDADES COMPETENTES, CENTRALES DE RIESGO Y/O BASES
DE DATOS, EL VALOR DE LOS APORTES ADEUDADOS Y SI ES EL CASO LA MORA EN EL PAGO DE DOS CUOTAS CONSECUTIVAS DE APORTES MENSUALES.

OPE301a Rev. 10/2013

ARL ALFA / EMPLEADOR
 SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

1. La seguridad Social es un servicio público obligatorio. El sistema de

Las cotizaciones se determinan de acuerdo con la actividad eco-
Seguridad Social Integral está conformado, entre otros, por el Sistema
nómica de la empresa, el índice de lesiones incapacitantes y el
General de Riesgos Laborales, el cual solo podrá ser administrado por el
cumplimiento de los programas de salud ocupacional y podrán ser
Instituto de Seguros Sociales, por entidades aseguradoras de vida que
modificados anualmente de acuerdo con la variación de dichos
ob- tengan autorización de la Superintendencia Bancaria para la
fac- tores.
explotación del ramo de seguros de riesgos laborales y por sociedades
EL NO PAGO DE DOS O MÁS COTIZACIONES PERIODICAS
sin ánimo de lucro constituidas como entidades aseguradoras en el
IMPLICA LA DESAFILIACIÓN AUTOMATICA DEL SISTEMA
exclusivo objeto de otorgar a sus socios la cobertura por enfermedad
GE- NERAL DE RIESGOS LABORALES, QUEDANDO A
laboral y accidente de trabajo.
CARGO DEL EMPLEADOR LA RESPONSABILIDAD DEL
CUBRIMIENTO DE LOS RIESGOS POR ACCIDENTE DE
2. Este formulario de afiliación es el documento con el cual se incorpora
TRABAJO Y ENFERME- DAD LABORAL.
al Sistema General de Riesgos Laborales, al empleador y a cada uno de
En caso de mora en el pago de las cotizaciones, la entidad Admi-
sus trabajadores dependientes en particular. La afiliación se produce con
nistradora de Riesgos Laborales adelantará las acciones de cobro
el recibo por la Administradora de Riesgos Laborales, del
contra el empleador. Para tal efecto, la liquidación mediante la
correspondiente formulario y se entiende efectuada al día siguiente, fecha
cual la Administradora de Riesgos Laborales determine el valor
desde la cual se iniciará la cobertura.
adecua- do, prestará MERITO EJECUTIVO.
Para efectos de su afiliación al Sistema General de Riesgos
II. Procurar el cuidado integral de la salud de sus trabajadores y eje-
Laborales, el ingreso de nuevos trabajadores debe reportarse a la Entidad
cutar y controlar el cumplimiento de los programas de salud
Adminis- tradora de Riesgos Laborales a más tardar el día hábil siguiente
ocupa- cional y procurar su financiamiento.
al cual se produce la vinculación laboral, mediante un formulario de
III. Informar a la Administradora de Riesgos Laborales las novedades
novedades – In- greso y Retiro de Trabajadores.
de sus trabajadores, en cuanto a situaciones laborales, salario,
La entidad Administradora de Riesgos Laborales NO PODRA RECHA-
traslados, vinculación y retiro.
ZAR LA AFILIACIÓN DE NINGUN EMPLEADOR NI DE SUS TRABAJA-
IV. Notificar a la Administradora de Riesgos Laborales los accidentes
DORES DEPENDIENTES.
de trabajo y las enfermedades laborales dentro de los dos (2) días
hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente o al diagnostico de
3. Como efecto de la afiliación, la entidad Administradora de Riesgos
la enfermedad.
Laborales queda obligada:
V. Informar sobre esta afiliación a sus trabajadores y a las Entidades
I. En favor de los trabajadores dependientes del empleador debida-
Promotoras de Salud a las que ellos estén afiliados.
mente afiliados y durante el tiempo de vigencia de la afiliación, al
reconocimiento y pago de las prestaciones asistenciales y econó-
5. La afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales del empleador
micas por accidente de trabajo y enfermedad laboral previstas en
y de sus trabajadores dependientes a través de la entidad Administradora
los artículos 5 y 7 del decreto 1295 de 1994 y en las condiciones y
de Riesgos Laborales, tendrá vigencia desde el día siguiente al de recibo
términos señalados en el capitulo V del mismo decreto.
de este formulario y hasta:
II. En favor del empleador y durante el tiempo de vigencia de la
I. Cuando mediante el formulario de novedades – Ingreso y Retiro
afilia- ción, a prestar los servicios de promoción y prevención
de Trabajadores se comunique a la Administradora de Riesgos
tendientes a mejorar las condiciones de trabajo y salud
Labo- rales la desvinculación de un trabajador.
ocupacional de sus trabajadores, conforme con lo previsto en el
II. Cuando el empleador incurra en mora de dos cotizaciones periódi-
artículo 35 del decreto 1295 de 1994.
cas, desafiliación que operará automáticamente.
III. A administrar los recursos provenientes de las cotizaciones
III. Cuando, transcurrido al menos un año de vigencia de la afiliación,
efectua- das por el empleador conforme con las disposiciones del
el empleador decida trasladarse a otra Administradora de Riesgos
decreto 1295 de 1994.
Laborales, caso en el cual deberá dar aviso mediante comunica-
IV. Los demás deberes y obligaciones que en su condición de entidad
ción escrita a la entidad Administradora de Riesgos Laborales a la
Administradora de Riesgos Laborales le sean exigibles conforme
que se encuentre afiliado, con por lo menos treinta (30) días
con la disposiciones de la Ley 100 de 1993, el decreto 1295 de
comu- nes de antelación a la desvinculación.
1994 y sus normas reglamentarias, así como por las disposiciones
que las modifiquen o sustituyan.
6. La declaración del empleador sobre la actividad económica de sus
cen- tros de trabajo según la tabla de actividades económicas contenida
4. Con la afiliación, el empleador traslada a la entidad Administradora
en el decreto 1831 de 1994, indicará la clasificación de la empresa para
de Riesgos Laborales los riesgos por accidente de trabajo y enfermedad
efectos de liquidación de las cotizaciones. Esta clasificación puede ser
laboral de sus trabajadores dependientes y le corresponde:
verificada y modificada por la Administradora de Riesgos Laborales,
I. Pagar mensualmente las cotizaciones dentro de los diez (10)
siguiendo el pro- cedimiento señalado en los artículos 29 y 31 del decreto
prime- ros días comunes del mes siguiente a aquel objeto de la
1295 de 1994.
cotización.