MINISTERIO DE SALUD
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACION
FORMULARIO DE BUSQUEDA ACTUVA COMUNITARIA INVESTIGACION DE CASOS SOSPECHOSOS DE
SARAMPION/RUBEOLA PFA, FA, TNN, DIFTERIA EN INSTTITUCIONES: ESCUELA, GUERDERIA, CUARTEL EMPRESAS,
MERCADOS, FERIAS, DOMICILIOS Y LA CALLE.
SEDES: ……………………………………………. Municipio: …..…………………………. ……..…..Red:… …………………….
Establecimiento:…………………………………………….Localidad: ……………….. ……………………………
Fecha: ……………………….
Nombre del responsable de la búsqueda: ………………………………………………………………………….
Nª HA VISTO SI LA
OCUPACIÓN O SITIO DE LA ALGUN CASO RESPUESTA ES
NOMBRE DEL ENTREVISTADO DONDE QUIEN
CARGO ENTREVISTA SI NO SI, COLQUE EL
DX
1
2
3
4
5
6
7
8
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17
18
LISTA DE LOS CASOS ENCONTRADOS EN LA BUSQUEDA ACTIVA
Tiene ficha llenada Fue notificado Tiempo en
Nombre días desde
Lugar de Fecha
y edad el inicio de SI NO Nuevo
residencia de inicio SI NO SI NO
apellido la
enfermedad
En caso de dificultad para encontrar la dirección, dibujar el croquis en el reverso
NOTAS:
1. DE ENCONTRAR UN CASO SOSPECHOSO, INICIAR LA INVESTIGACION CORRESPONDIENTE, INMEDIATAMENTE
A) LLENAR LA FICHA DE INVESTIGACION DE CADA CASO.
B) REALIZAR LA VISITA DOMICILIARIA, LLENAR LA TABLA DE CENSO DOMICILIARIO PARA LA INVESTAGACION DE CASOS SOSPECHOSOS
DE SARAMPION Y SUS CONTACTOS.
C) NOTIFICAR EL O LOS CASOS AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PUBLICA MAS CERCANOANOTAR EL NOMBRE DE LA PERSONA A QUIEN
LE AVISO Y LA FECHA.
D) REALIZAR EL MONITOREO RAPIDO DE COBERTURAS.
E) TOMAR LAS MEDIDAS DE CONTROL CORRESPONDIENTE (vacunación casa por casa hasta lograr 95 % de cobertura)
2. SI HAN TRANSCURRIDO MAS 30 DIAS, VISISTAR EL LUGAR DE RESIDENCIA DEL CASO PARA REALIZAR BUSQUEDA ACTIVA DE CASOS
RECIENTES.
Ministerio de salud
Programa ampliado de inmunización
RED VILLA TUNARI
FORMULARIO DE BUSQUEDA DE CASOS DE SARAMPION/RUBEOLA /PFA/TNN
EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
SEDES: ………………………………………. MUNICIPIO: ……………………………………………………………
NOMBRE DEL PERSONAL DE LA BUSQUEDA: ……. …………………………………………………………
FECHA:…………………………..
1) CUADRO DE ENTREVISTA:
Nombre de la persona cargo Ha visto algún caso Donde vio el caso
entrevistada SI NO
2) CUADRO DE VERIFICACION EN CUADERNO DE ESTABLECIMIENTO: CASOS DE SARAMPION/RUBEOLA
Cuaderno Nª total de Numero de diagnósticos encontrados
diagnósticos sarampión rubeola Exantema erisipela dengue otros
revisados súbito
Cuaderno
1
Cuaderno
2
3) ) CUADRO DE CASOS DE SARAMPION /RUBEOLA/ PFA y/o ENCONTRADAS
Nombre y edad dirección Fecha de ¿fue este Fue tomada muestra
apellido inicio de la caso SI NO
enfermeda notificado?
d
MINISTERIO DE SALUD
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACION
MONITOREO ALEATORIO RAPIDO DE COBERTURA
SEDES:………………………………………………………………………………………………………. MUNICIPIO:……………………………………………………………………………………………
GERENCIA DE RED: …………………………………………………………………………………...ESTABLECIMIENTO DE SALUD:………………………………………………………………..
LUGAR: ……………………………………………………………………………………………………..FECHA:……………………………………………………………………………………………………
VACUNADO No vacunado (motivo) D VACUNADO No vacunado (motivo) I
Motivo por el cual madre/padre indica Motivo por el cual madre/padre J
que no se vacuno a él /los niños (1) los indica que no se vacuno a él /los observación
vacunadores no vinieron; (2) los niños (1) los vacunadores no
vacunadores vinieron cuando ellos no vinieron; (2) los vacunadores
estaban y no volvieron; (3) padres vinieron cuando ellos no estaban y
A B C rehusaron la vacuna por estar enfermo ; F G H no volvieron; (3) padres rehusaron
E
menor de 1 Con sin (4) padres rehusaron la vacuna por 12 a 23 Con Sin la vacuna por estar enfermo ;(4)
consejo de su médico pediatra; (5) observación padres rehusaron la vacuna por
año carnet carnet meses carnet carnet
padres rehusaron la vacuna por otras consejo de su médico pediatra; (5)
razones; (6) vacunadore3s rehusaron padres rehusaron la vacuna por
vacunario; (7) otros motivos especificar. otras razones; (6) vacunadore3s
rehusaron vacun rio; (7) otros
motivos especificar.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
TOTAL TOTAL
COBERTURA = (B+C) niños vacunados x 100
(B+C+D) total de niños encontrados
COBERTURA = (G+H) niños vacunados x 100
(G+H+I) total niños encontrados
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
GOBIERNO AUTONOMO DEPARTAMENTAL
SECRETARIO DEPARTAMENTAL DE DESARROLLO HUMANO INTEGRAL
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
GERENCIA DE RED 1 DE SERVICIOS DE SALUD-MUNICIPIO CERCADO
COCHABAMBA
EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIVUIDOS A VACUNACIONES E INMUNIZACIONES
Establecimiento de salud:…………. CENTRO DE SALUD TODO SANTOS………………………………Gerencia de red: ………..III … VILLA TUNARI…………………….
Informe correspondiente al mes:…….ENERO…………………………….Responsable:….. AUX. RITA VASQUEZ VALLEJOS……………………………………………………..
MES Nª DE ESAVIS TIPO DE ESAVIS CLASIFICACION FINAL Observaciones
REPORTADO ESAVIS
semana acumulado fiebre convulsiones hipotermia Disnea Desvanecimiento Visión descartado confirmado
nauseas enfriamiento borrosa
PLANILLA DE RIGISTRO DE VIGILANCIA DE ESAVIS LEVES
SEDES: ……………….………………….MUNICIPIO……………………………………..RED:………………..…
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: ……… ……………….
FECHA DE INFORME DE ENTREGA: MES:
N° Nombre y Eda Sexo Vacunados Fecha de Fecha de
apellido d aplicacione vacunación inicio de Fiebre Erupción Dolor Dolor Rasch Otros signos y
s síntomas articular muscul alérgico síntomas
ar
Total
FORMULARIO DE NOTIFICACION DE DENGUE
POR MUNICIPIO O ESTABLECIMIENTO DE SALUD
NOTIFICACION: RITA VASQUEZ VALLEJOS
MES REPORTADO: ENERO AÑO: 2021
N° CENTRO NOTIFICADOR SINDROME FEBRIL SOSPECHOSO DENGUE SIN SIGNO DE ALARMA CON SIGNO DE ALARMA DENGUE GRAVE
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
X X X X X X X X X X X X X
TOTAL NOTIFICADO
Se debe registrar numeralmente exista o no casos diariamente (nunca en blanco la numeración va desde 0 )
sospecho de dengue (es la suma total de casos de dengue + dengue
DIA MES AÑO
31 ENERO 2021
