UNIVERSIDAD OLMECA

Licenciatura en Enfermería
DOCENTE:

Lic. Oscar Arath Morales Evia

MATERIA:

Evidencia científica en enfermería

EQUIPO:

Dulce Esmeralda Pérez Arias

Danna Paola Osorio Vásquez

Marely Fernanda Olan Gómez

Segundo semestre / Carretera Villahermosa, Dos Montes

CASO CLINICO

Paciente femenina de 31 años de edad, Originaria de San Marcos, Residente de Guatemala, cristiana, alfabeta. Quien es referida
de unidad hospitalaria por caída de 5 gradas. Antecedentes médicos No quirúrgicos negados, antecedentes médicos quirúrgicos
negados, alérgicos negados, toxicológicos negados. Al examen físico signos de ingreso P/A 120/60 mm/Hg Fc 78 x min, Fr 16 x
min T° 37. Examen físico en límites normales, pie derecho se evidencia equimosis palmar, arcos de movilidad disminuidos por
dolor, crepito y dolor a la palpación, sensibilidad superficial y profunda conservada, llenado capilar distal menor de 3 segundos.
A su ingreso el día 8/8/2017 14:21:16 con el diagnóstico de: Fx desplazada de la base del 2do metatarsiano derecho Fx desplazada
de la base del 3 metatarsiano derecho Fx del cuello del 2do metatarsiano derecho

El día 9 de agosto se realiza la entrevista de premedicación con la paciente, en donde se explica que el plan anestésico consistirá
en anestesia regional, se documenta que no existen antecedentes de importancia, hemograma y tiempos de coagulación en límites
normales. Se deja Unidosis por tinzaparina 3500 U SC en pm, Ranitidina 50mg PO HS y AM, Metoclopramida 10mg PO HS y
AM.

Paciente se programa para el día 10 de agosto para intervención quirúrgica. ¿Antibiótico previo? Se ingresa a sala de operaciones
en el quirófano A4 a las 12:30min, en donde se evidencia paciente orientada en tiempo espacio y persona, se inicia el monitoreo
básico en donde se documenta P/A 108/67 mmHg, Fc 88 x min, SO2 98%. Paciente se clasifica como ASA I con 60kg de peso,
IMC: 25 Se prepara equipo para una anestesia regional tipo raquídeo, en donde se coloca a la paciente en posición sentada, se
palpan espacios adecuadamente; se procede a cargar jeringas con lidocaína sin epinefrina 80mg y otra jeringa con 25 mcg de
fentanyl más bupivacaina 10mg. Con técnica estéril se realiza asepsia y antisepsia, se inyecta anestésico local esperando el tiempo
necesario para el efecto, se introduce trocar de aguja raquídea número 26; no se logra localizar espacio subaracnoideo en el primer
intento por lo que se recoloca el trocar y se localiza el espacio subaracnoideo observando agua de roca sin presencia de eritrocitos,
se inyecta anestésico (bupivacaina isobárica mas fentanyl), finaliza procedimiento sin complicaciones.

Se posiciona a paciente en posición supina, monitoreo continuo sin cambios. Se administra sedación 3mg midazolam 15 minutos
posteriores al bloqueo la paciente inicia súbitamente con dificultad a la respiración, rigidez mandibular con imposibilidad para
colocar cánula oro faríngea, dado que no se logra ventilar a la paciente se administra 100mg de succinilcolina y se procede a
intubar a paciente con tubo orotraqueal número 7, se administran 3mg de midazolam, no se auscultan ruidos pulmonares por lo
que se administra 2 puff de salbutamol con lo que presente leve mejoría, auscultando sibilancias y estertores basales en ambos
campos pulmonares, paciente hemodinámicamente inestable con hipotensión severa 60/40 mm/Hg por lo que se administra 10mg
de efederina intravenoso, se administra dexametasona 8mg, paciente no recupera saturación de oxígeno la cual continua en 80%,
se administran dos dosis más de efedrina 10mg y se traslada a recuperación a cargo de cuidado intensivo, sale de sala de
operaciones con P/A 62/30 mmHg Fc. 123 x min y SO2 85%. Paciente se recibe en unidad de cuidados intensivos a cargo de
cuidado crítico con ventilación mecánica y manejo de aminas vaso activas, sin embargo, paciente permanece con saturación
debajo de 90%.
Posteriormente a las 18 horas es trasladada a unidad de cuidados intensivos del adulto cama # 6, en donde se le administra sedación
con midazolam a 10cc/hr y tramadol a 10cc/h; continua con norepinefrina a 25cc/hr (0.4 gamas), sus signos vitales son de 93/52
mm/Hg, Fc 160 x min, SO2 88%, bajo ventilación mecánica. La paciente presenta episodio de taquicardia supraventricular por lo
cual se toma la decisión de cardiovertir e iniciar infusión de amiodarona; se inicia infusión de “lípidos” pensando en una
“intoxicación por anestésico local” a 1.5 mg/kg.

Los diagnósticos de ingreso fueron: Estado de choque Reacción medicamentosa anestesia Toxicidad Fractura de metatarsiano pie
derecho. Se aumenta dosis de norepinefrina con lo que mejora P/A, se decide evaluar estado neurológico por lo que se administra
0.1 mg de Flumazenil, con lo cual se evidencia que paciente mejora estado de conciencia. Se reciben laboratorios tomados en
UCPA: Evidenciando una troponina T ultrasensible en 61.33, BNP 222.50, CPK 370, CK-MB 156, LDH 230, Dímero D 5.43,
Amonio 131, WBC 19.26. Se decide iniciar terapia anti isquémica con aspirina, clopidogrel, atorvastatina, beta bloqueadora.

La gasometría arterial con un pH 7.21, pCO2 41.50, SO2 91%, Lactato 3.50, HCO3 16.70, EB 10.20 Posteriormente presenta
otros episodios de taquicardia supraventricular por lo que se vuelve a cardiovertir. Paciente se diagnostica con neumonía asociada
a ventilador, cobertura antibiótica: Meropenem, Linezolid, Ampicilina Sulbactam. Se retira la sedación a la paciente, se evidencia
déficit neurológico por lo que se programa para electroencefalograma.

La paciente se programa para electroencefalograma, pero paciente con hipernatremia, por lo que se espera corregir valores de
sodio. Paciente fallece el 20/8/17 1:00 am con Diagnóstico de Estado de Choque refractario.
 Guía Didáctica No. 1 “Valoración”
Análisis de datos recolectados en la Valoración

Patrón funcional de salud Signos y síntomas encontrados en el Etiqueta diagnóstica

paciente (agregar definición)
(respuestas humanas o fisiopatológicas)
I. Patrón percepción – control de la salud

II. Patrón nutricional – metabólico

• Nutrición

• Equilibrio hídrico Paciente presenta hipernatremia. Déficit de volumen de líquidos 00027

 Definición: Disminución del líquido intravascular,
intersticial y/o intracelular. Se refiere a la
deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio
en el nivel de sodio.
• Termorregulación

• Integridad de la piel

III. Patrón de eliminación

▪ Eliminación fecal

▪ Eliminación urinaria

IV. Patrón de actividad-ejercicio

• Movilidad Disminución del gasto cardíaco 00029

Px presenta episodio de taquicardia Definición: Volumen inadecuado de sangre
supraventricular. bombeada por el corazón para satisfacer
las demandas metabólicas del cuerpo.

• Oxigenación Px presenta sibilancias y estertores en ambos Limpieza ineficaz de las vías aéreas 00031
campos pulmonares. Definición: Incapacidad para eliminar las
Px se entuba. secreciones y obstrucciones del tracto
Presenta saturación debajo de 90% bajo respiratorio para mantener las vías aéreas
ventilación mecánica. permeables.

Patrón funcional de salud Signos y síntomas encontrados en el Etiqueta diagnóstica

paciente (agregar definición)
(respuestas humanas o fisiopatológicas)
V. Patrón sueño – descanso

VI. Patrón cognitivo – perceptivo

• Estado de conciencia
 • Percepción sensorial

• Capacidad para recordar

• Elaboración del pensamiento y el
lenguaje

• Percepción del dolor Dolor agudo 00132

Definición: Experiencia sensorial y emocional
Se evidencia en el pie derecho equimosis
desagradable asociada con daño tisular real o
palmar, arcos de movilidad disminuidos por
potencial, o descrita según dicho daño
dolor, crepito y dolor a la palpación,
(asociación internacional para el estudio de
sensibilidad superficial y profunda
dolor); aparición repentina o lenta de cualquier
conservada.
intensidad de leve a grave con un final anticipado
o predecible, y con menos de 3 meses.
VII. Patrón percepción de sí mismo –
autoconcepto

VIII. Patrón rol – relaciones

IX. Patrón sexualidad – reproducción

Patrón funcional de salud Signos y síntomas encontrados en el Etiqueta diagnóstica

paciente (agregar definición)
(respuestas humanas o fisiopatológicas)
X. Patrón afrontamiento – tolerancia al
estrés

XI. Patrón valores – creencias

Guía Didáctica No. 2 “Diagnósticos de Enfermería”

Identificación de los componentes del Diagnóstico Enfermero

Etiqueta diagnóstica R/c Factores relacionados o de riesgo M/p Características definitorias

Dominio (problema) (etiología) (signos y síntomas)
Clase
 Dominio 12. Confort • Posturas para aliviar el
Dolor agudo dolor
00132 R/C Lesiones por agentes físicos M/P
Clase 1. Confort físico • Conducta expresiva
• Expresión facial del dolor
Dominio 4. Actividad/reposo • Taquicardia
• Sonidos respiratorios
Disminución del gasto
Clase 4. Respuestas cardíaco 00029
R/C Ritmo cardíaco alterado M/P adventicios.
cardiovasculares/pulmonares • Disminución del índice
cardíaco.
Dominio 11. • Eliminación ineficaz de
Seguridad/protección Limpieza ineficaz de las esputo
vías aéreas R/C Cuerpo extraño en las vías aéreas M/P • Sonidos respiratorios
Clase 2. Lesión física 00031 adventicios.
• Hipoxemia
Dominio 2. Nutrición • Disminución de la
Déficit de volumen de presión arterial
Dificultad para cumplir con un
líquidos • Incremento de la
00027
R/C mayor requerimiento de volumen de M/P frecuencia cardiaca
Clase 5. Hidratación líquidos
• Sequedad de las
membranas mucosas

NOTA: Recordar que los diagnósticos Enfocados al problema llevan 3 componentes (Problema + Etiología + Signos y síntomas), los diagnósticos
de riesgo sólo 2 componentes (Problema + Etiología) y los de Promoción a la salud 2 componentes (Etiqueta diagnóstica + características
definitorias).

Guía Didáctica No. 3 “Planificación”

Priorización de los Diagnósticos de Enfermería según Escala de Maslow

Tipo de Categoría por

No. Diagnóstico de Enfermería
diagnóstico escala
1 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 00031
R/C Cuerpo extraño en las vías aéreas
Enfocados al
E/P Eliminación ineficaz de esputo problema
Fisiológica
Sonidos respiratorios adventicios
Hipoxemia
2 Disminución del gasto cardíaco 00029
R/C Preparaciones farmacológicas
Enfocados al
E/P Taquicardia. Fisiológica
problema
Sonidos respiratorios adventicios.
Disminución del índice cardíaco.
3 Déficit de volumen de líquidos 00027
R/C Dificultad para cumplir con un mayor requerimiento de volumen de líquidos
Enfocados al
E/P Disminución de la presión arterial problema
Fisiológica
Incremento de la frecuencia cardiaca
Sequedad de las membranas mucosas
4 Dolor agudo 00132
R/C Lesiones por agentes físicos Fisiológica
Enfocados al
E/P Posturas para aliviar el dolor problema
Conducta expresiva
Expresión facial del dolor
 Guía Didáctica No. 4 “Planificación de Cuidados de Enfermería”
A) Resultados

Diagnóstico enfermero: Dolor agudo 00132

R/c lesiones por agentes físicos E/p posturas para aliviar el dolor, conducta expresiva, expresión facial del dolor.
Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita según dicho
daño (asociación internacional para el estudio de dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad de leve a grave con
un final anticipado o predecible, y con menos de 3 meses.
Dominio Resultado (N.O.C.) Indicadores Escala de medición Puntuación Diana

V: SALUD PERCIBIDA • Dolor referido • Grave (1) Mantener a: 9

(2-3)
Definición: Resultados que NIVEL DEL DOLOR • Sustancial (2)
describen impresiones de la 2102 • Expresiones
persona sobre la salud y la faciales de dolor (2- • Moderado (3)
asistencia sanitaria Definición: Intensidad del 4)
dolor referido o • Leve (4) Aumentar a: 15
manifestado • Tensión muscular
(2-4) • Ninguno (5)
Clase
• Muecas de dolor (3-
V: SINTOMATOLOGÍA 4)

Definición: Resultados que

describen los indicios de
una enfermedad, lesión o Calificación mínima: 4
perdida en una persona.
Calificación máxima: 20
 Guía Didáctica No. 4 “Planificación de Cuidados de Enfermería”
B) Resultados

Diagnóstico enfermero: Disminución del gasto cardiaco 00029

R/c Ritmo cardíaco alterado E/p Taquicardia. Sonidos respiratorios adventicios. Disminución del índice cardíaco
Definición: Volumen inadecuado de sangre bombeada por el corazón para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

Dominio Resultado (N.O.C.) Indicadores Escala de medición Puntuación Diana

I1: SALUD • Grave (1)

FISIOLÓGICA • Disminución de la Mantener a: 5
0418 SEVERIDAD DEL presión arterial • Sustancial (2)
DEFINICION: SHOCK: diastólica (1-3)
Producción, conservación, CARGIOGÉNICO • Moderado (3)
gasto o equilibro de los • Arritmias (1-3)
recursos energéticos. DEFINICION: Gravedad • Leve (4)
de los signos y síntomas de • Crepitantes Aumentar a: 13
un flujo sanguíneo pulmonares (2-4)
• Ninguno (5)
inadecuado para perfundir
los tejidos debido a la • Aumento de la
Clase incapacidad del corazón frecuencia cardiaca
para contraerse y bombear (1-3)
sangre.
E.
CARDIOPULMONAR
Calificación mínima: 4
DEFINICION:
Mecanismos Calificación máxima: 20
cardiovasculares que
apoyan la actividad/reposo
 Guía Didáctica No. 4 “Planificación de Cuidados de Enfermería”
C) Resultados

Diagnóstico enfermero: Limpieza ineficaz de las vías aéreas 00031

R/C Cuerpo extraño en las vías aéreas E/P Eliminación ineficaz de esputo Sonidos respiratorios adventicios. Hipoxemia
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas
permeables.
Dominio Resultado (N.O.C.) Indicadores Escala de medición Puntuación Diana

II: SALUD
FISIOLOGICA ESTADO • Frecuencia Desviación grave del rango Mantener a: 11
RESPIRATORIO: respiratoria (3-4) normal (1)
DEFINICION: Resultados
que describen el PERMEABILIDAD DE Desviación sustancial del
funcionamiento orgánico. LAS VIAS • Profundidad de la rango normal (2)
RESPIRATORIAS inspiración (3-4)
0410 Desviación moderada del Aumentar a: 18
Clase • Capacidad para rango normal (3)
E: Definición: eliminar
Vías traqueobronquiales secreciones (1-3) Desviación leve del rango
CARDIOPULMONAR
abiertas, despejadas y normal (4)
DEFINICIÓN: limpias para el intercambio • Uso de músculos
de aire. accesorios (3-4) Sin desviación del rango
Resultados que describen
normal (5)
el estado cardiaco,
pulmonar, circulatorio o de • Acumulación de
perfusión tisular de una esputos (1-3)
persona.

Calificación mínima: 5

Calificación máxima: 25
 Guía Didáctica No. 4 “Planificación de Cuidados de Enfermería”
D) Resultados

Diagnóstico enfermero: Déficit de volumen de líquidos 00027

R/C Dificultad para cumplir con un mayor requerimiento de volumen de líquidos E/P Disminución de la presión arterial
Incremento de la frecuencia cardiaca. Sequedad de las membranas mucosas.
Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de
agua, sin cambio en el nivel de sodio.
Dominio Resultado (N.O.C.) Indicadores Escala de medición Puntuación Diana

II: SALUD EQUILIBRIO • Sodio sérico (2-3) Desviación grave del rango Mantener a: 9
FISIOLÓGICA ELECTROLITICO Y normal (1)
ACIDO-BASE • Dióxido de carbono
DEFINICIÓN: Resultados 0600 sérico (2-4) Desviación sustancial del
que describen el rango normal (2)
funcionamiento orgánico.
Definición: Equilibrio de • Sensibilidad en las
extremidades (2-3) Desviación moderada del Aumentar a: 15
electrolitos y no
rango normal (3)
electrolitos en los
Clase
compartimentos • Deterioro cognitivo
(2-3) Desviación leve del rango
intracelular y extracelular.
normal (4)
G: LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS • Debilidad muscular
(1-2) Sin desviación del rango
normal (5)
DEFINICIÓN: Resultados
que describen el estado
hidroelectrolítico de una
persona.
Calificación mínima: 5

Calificación máxima: 25
 Guía Didáctica No. 5 “Planificación de Cuidados de Enfermería”
A. Intervenciones de Enfermería

Diagnóstico enfermero: Dolor agudo 00132

R/c lesiones por agentes físicos E/p posturas para aliviar el dolor, conducta expresiva, expresión facial del dolor.
Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita según dicho
daño (asociación internacional para el estudio de dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad de leve a grave con
un final anticipado o predecible, y con menos de 3 meses.
Intervenciones de enfermería Fundamento científico Fecha y hora de Evaluación
(N.I.C.) ejecución de las (N.O.C.)
intervenciones
MANEJO DEL DOLOR: AGUDO 1410
Una adecuada valoración y manejo
DOMINIO: FISIOLÓGICO: BÁSICO del dolor son esenciales para
promover la recuperación, mejorar
CLASE: E. FOMENTO DE LA COMODIDAD la satisfacción del paciente y reducir
FISICA las complicaciones.
El objetivo del manejo del dolor es
lograr un alivio adecuado del dolor
Actividades de Enfermería con el mínimo de efectos
secundarios.
1. Realizas una valoración exhaustiva del dolor Una adecuada valoración y manejo
que incluya localización, aparición, del dolor posoperatorio son
duración, frecuencia e intensidad, así como esenciales para una recuperación
los factores que lo alivian y agudizan. óptima del paciente. La valoración
2. Identificar la intensidad del dolor durante del dolor, la administración
los movimientos en las actividades de preventiva de analgésicos, el uso de
recuperación dos y respiración (p. ej., tos y varios analgésicos, el ajuste de la
respiración profunda, deambulación dosis según la necesidad, el
transferencia a una silla). monitoreo de la sedación y la
3. Asegurarse de qué el paciente reciba respiración, y la prevención y
atención analgésica inmediata antes de que control de los efectos secundarios
son componentes clave para
el dolor sea grave o antes de las actividades
manejarlo.
que lo inducen.
4. Administrar analgésicos las 24 horas del día
durante las primeras 24 a 48 horas después
 de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la
sedación o el estado respiratorio indican lo
contrario.
5. Monitorizar la sedación y el estado
respiratorio antes de administrar opiáceos y
a intervalos regulares cuando se
administren opiáceos.
6. Prevenir o controlar los efectos secundarios
de los medicamentos.
 Guía Didáctica No. 5 “Planificación de Cuidados de Enfermería”
B) Intervenciones de Enfermería

Diagnóstico enfermero: Disminución del gasto cardiaco 00029

R/c Ritmo cardíaco alterado E/p Taquicardia. Sonidos respiratorios adventicios. Disminución del índice cardíaco
Definición: Volumen inadecuado de sangre bombeada por el corazón para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

Intervenciones de enfermería Fundamento científico Fecha y hora de Evaluación

(N.I.C.) ejecución de las (N.O.C.)
intervenciones

CUIDADOS CARDÍACOS: AGUDOS 4044 Alteraciones en el ritmo o la

frecuencia cardíaca pueden ser
DOMINIO: FISIOLOGICO: COMPLEJO signos de una patología subyacente
o de una respuesta del organismo a
CLASE: N. CONTROL DE LA PERFUSIÓN un estímulo.
TISULAR Diversos factores pueden afectar el
aporte de oxígeno, como la
ventilación, la perfusión, la
Actividades de Enfermería capacidad de transporte de oxígeno
1. Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos. de la sangre y el consumo de
2. Monitorizar los factores determinantes del oxígeno tisular.
aporte de oxígeno (p. Ej., PaO2, niveles de Numerosos estudios han demostrado
hemoglobina y gasto cardíaco)8, según la utilidad de la monitorización
corresponda. hemodinámica para mejorar los
3. Vigilar las tendencias de la presión arterial y los resultados en pacientes con shock,
parámetros hemodinámicos, si están insuficiencia cardíaca y sepsis.
disponibles (presión venosa central y presión Las medidas profilácticas, como los
capilar pulmonar/ de enclavamiento de la cambios posturales frecuentes y la
arteria pulmonar. administración de anticoagulantes,
4. Evitar la formación de trombos periféricos (es pueden reducir significativamente el
decir, cambios posturales cada 2 horas y riesgo de las complicaciones en la
administración de anticoagulantes en dosis salud.
bajas).
La monitorización de la PaO2 y la
saturación de oxígeno arterial
5. Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia, si permite evaluar la respuesta del
es adecuada. paciente al tratamiento y realizar los
6. Seleccionar la mejor derivación de ECG para la ajustes necesarios.
monitorización continua, según corresponda. Cada derivación de ECG ofrece una
perspectiva diferente de la actividad
cardíaca y puede ser útil para
detectar diferentes tipos de arritmias
o alteraciones.
 Guía Didáctica No. 5 “Planificación de Cuidados de Enfermería”
C) Intervenciones de Enfermería

Diagnóstico enfermero: Limpieza ineficaz de las vías aéreas 00031

R/C Cuerpo extraño en las vías aéreas E/P Eliminación ineficaz de esputo Sonidos respiratorios adventicios. Hipoxemia
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas
permeables
Intervenciones de enfermería Fundamento científico Fecha y hora de Evaluación
(N.I.C.) ejecución de las (N.O.C.)
intervenciones
MANEJO DE LA VIA AEREA 3140 La obstrucción de las vías
respiratorias es una condición
DOMINIO: FISIOLOGICO: COMPLEJO médica grave que puede dificultar la
respiración o incluso impedirla por
CLASE: K. CONTROL RESPIRATORIO completo. Esta condición puede ser
causada por una variedad de
factores, como un objeto extraño
Actividades de Enfermería atorado en la garganta, una reacción
1. Realizar fisioterapia torácica, si está alérgica, una infección respiratoria o
indicado. una enfermedad pulmonar crónica.
2. Eliminar las secreciones fomentando la tos o La fisioterapia torácica es una
mediante la succión. técnica que se utiliza para ayudar a
3. Auscultar los sonidos respiratorios, observando aflojar y eliminar las secreciones de
las áreas de disminución o ausencia de los pulmones. Esto puede ayudar a
ventilación y la presencia de sonidos mejorar la respiración y prevenir la
adventicios. acumulación de secreciones que
4. Extraer cuerpos extraños con pinzas de McGill, pueden obstruir las vías
según corresponda. respiratorias.
5. Colocar al paciente en una posición que alivie la La auscultación es la técnica de
disnea. escuchar los sonidos respiratorios
con un estetoscopio. Los sonidos
respiratorios pueden proporcionar
información valiosa sobre la salud
de los pulmones. Los cambios en los
sonidos respiratorios pueden indicar
la presencia de una obstrucción de
las vías respiratorias.
La disnea es la sensación de
dificultad para respirar. Colocar al
paciente en una posición que alivie
la disnea puede ayudar a mejorar la
respiración. La posición más
efectiva para aliviar la disnea varía
según la causa de la obstrucción de
las vías respiratorias.
 Guía Didáctica No. 5 “Planificación de Cuidados de Enfermería”
D) Intervenciones de Enfermería

Diagnóstico enfermero: Déficit de volumen de líquidos 00027

R/C Dificultad para cumplir con un mayor requerimiento de volumen de líquidos E/P Disminución de la presión arterial
Incremento de la frecuencia cardiaca. Sequedad de las membranas mucosas.
Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de
agua, sin cambio en el nivel de sodio.
Intervenciones de enfermería Fundamento científico Fecha y hora de Evaluación
(N.I.C.) ejecución de las (N.O.C.)
intervenciones
MANEJO DE ELECTROLITOS La hipernatremia es una condición
HIPERNATREMIA 2004 caracterizada por niveles
excesivamente altos de sodio en la
DOMINIO: FISIOLOGICO: COMPLEJO sangre. Esta alteración electrolítica
puede provocar una serie de
CLASE: G. CONTROL DE ELECTROLITOS complicaciones graves, incluyendo
Y ACIDOBÁSICO manifestaciones cardiovasculares,
neurológicas y musculoesqueléticas.
Actividades de Enfermería La monitorización y el tratamiento
1. Vigilar si hay manifestaciones cardiovasculares, adecuados son esenciales para
de la, hipernatremia (p. ej., hipotensión prevenir y revertir estas
ortostática, rubefacción cutánea, edema, complicaciones, y para mejorar el
periférico y pulmonar, elevación leve de la pronóstico de los pacientes con
temperatura corporal, taquicardia, venas del
hipernatremia.
cuello aplanadas).
La monitorización cuidadosa de los
2. Vigilar si hay manifestaciones neurológicas o
musculoesqueléticas de hipernatremia (p. ej.,
pacientes con hipernatremia es
inquietud, irritabilidad, debilidad, crucial para detectar y evaluar la
desorientación, delirios, alucinaciones, gravedad de la condición, así como
aumento de tono o rigidez muscular, temblores para guiar el tratamiento adecuado.
e hiperreflexia, crisis comiciales, signos tardíos). El tratamiento de la hipernatremia se
3. Mantener una vía i.v. permeable basa en la corrección gradual de los
niveles de sodio en la sangre. La
4. Administrar solución salina isotónica (0,9%), elección del tratamiento específico
solución salina hipotónica (0,45 o 0.3%), dependerá de la gravedad de la
dextrosa hipotónica (5%) o diuréticos, en hipernatremia, la presencia de
función del estado hídrico y de la osmolalidad complicaciones y el estado general
de la orina. del paciente.
5. Vigilar la función renal (niveles de BUN y
creatina), si resulta oportuno.
6. Vigilar el estado hemodinámico, incluyendo
PVC, PAM, PAP y PECP, según disponibilidad.