FICHA DE INSCRIPCIÓN DE ESCUELAS DE FORMACIÓN
Republican
de Colombia
SUBGERENCIA DE DEPORTES Y RECREACIÓN
Departamento Mayores de Edad
de Cundinamarca
Alcaldía Municipal
Cogua
Marque con una x Escuela__________________________________________________
Deporte Act. Física
Nombres y apellidos
Numero de Documento Expedido en:
Fecha de Nacimiento Edad
Foto Barrio Dirección de Residencia
E- mail Teléfono
EPS Grupo Sanguíneo RH
Grupo Poblacional al que pertenece Discapacidad Víctima del Conflicto Otro
Datos Familiares
Nombre completo de la madre ID No
Dirección Teléfono
Correo Electrónico Ocupación
Nombre completo de la padre ID No
Dirección Teléfono
Correo Electrónico Ocupación
En caso de Emergencia avisar a : Teléfono
Datos Académicos
Nombre de la institución Curso
Datos Deportivos
Edad Deportiva Tiempo de Participación en escuelas
Deportes que ha Practicado
OBSERVACIONES: (Certificaciones medicas de restricciones)
Cuestionario pre participativo SI NO
¿Alguna vez le ha diagnosticado un médico una enfermedad cardiaca recomendándole que solo haga
actividad física supervisada por personal sanitario. ?
¿Tiene dolores en el pecho producidos por la actividad Física ?
¿ Ha Notado dolor en el pecho durante el último mes ?
¿Tiende a perder el conocimiento, o el equilibrio, como resultado de mareos ?
¿ Alguna vez le ha recetado el medico algún fármaco para la presión arterial u otro problema Cardiocirculatorio?
¿Tiene alguna alteración ósea o articular que podría agravarse por la actividad física propuesta?
¿Tiene conocimiento, por experiencia propia, o debido al consejo de algún médico, de cualquier otra razón
física que le impida hacer ejercicio sin supervisión médica?
Espacio exclusivo para mayores de edad
Yo Identificado con cedula de ciudadanía No expedida en
, mayor de edad declaro que de manera voluntaria participo de los procesos
psicomotrices, sociales, pedagógicos y deportivos adelantados en el programa liderado por la subgerencia de
deporte y recreación.
Declaro que el personal de la Subgerencia de Deporte y Recreación de Cogua, me ha informado en un lenguaje comprensible sobre las
características de la actividad deportiva y sobre las condiciones físicas requeridas para dicha participación; que se me ha informado de forma clara
sobre los riesgos de dicha actividad y las medidas de seguridad a adoptar en la realización de la misma.
Declaro que carezco de cualquier tipo de contraindicación médica para la práctica deportiva, que he informado oportunamente cualquier tipo de
patología preexistente que pudiera afectar mi desempeño deportivo o poner en riesgo al momento de la práctica deportiva, que asumo
voluntariamente los riesgos de la actividad y en consecuencia, eximo a la Subgerencia de Deporte y Recreación de Cogua y la Alcaldía Municipal de
cualquier responsabilidad legal por lo mencionado anteriormente.
SI NO autorizo que los resultados de los test y registros fotográficos realizados durante los procesos formativos, sociales y deportivos
(entrenamientos, festivales y demás actividades) puedan ser utilizados en publicaciones de diferentes medios de comunicación y redes sociales de la
Subgerencia de Deportes de Cogua y la Alcaldía Municipal.
Entiendo y acepto que como deportista debo cumplir con los requisitos, protocolos de bioseguridad y recomendaciones establecidas para la práctica
del deporte. Asumo la responsabilidad del riesgo de contagio que conllevan los entrenamientos y desplazamientos hacia el campo deportivo.
Me comprometo a comunicar cualquier resultado confirmatorio de ser portador del virus, así como síntomas relacionados a éste.
Libero de responsabilidad a la Alcaldía Municipal de Cogua y a La Subgerencia de Deportes y Recreación ante el evento que sea diagnosticado con
COVID 19, pues entiendo que el contagio pudo ser en cualquier momento, y en cualquier espacio.
En Constancia de lo anterior, anexo copia de documento de identidad.
Firma del deportista
CC No
