Apendicitis aguda

¿De qué hablamos?

La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice cecal y constituye la enfermedad

intraabdominal más frecuente, con máxima incidencia en la pubertad y hasta los 30 años, aunque
se puede producir a cualquier edad. La incidencia real de apendicitis aguda (AA) varía y el riesgo
general de padecerla durante la vida es de un 6-20%. La incidencia en niños menores de 5 años y
adultos mayores de 70 años es baja. Durante el embarazo es la causa más frecuente de abdomen
agudo no obstétrico, con una incidencia de 0,05-0,1% de las gestaciones (Moreno-Sanz C, 2005).

La causa de la AA no está clara, se considera como teoría principal la obstrucción de la luz

apendicular, que puede estar provocada por diversos motivos: hiperplasia de los folículos linfoides
(50-60%), fecalito (30%), procesos neoplásicos apendiculares primarios (0,5-1%), metástasis de un
tumor originado en otro órgano, adherencias, enfermedad de Crohn, cuerpos extraños o incluso
parásitos. En muy raras ocasiones puede producirse una apendicitis del muñón, se han descrito
como factores de riesgo de esta complicación, la insuficiente invaginación del muñón, un resto
apendicular excesivamente largo o una insuficiente apendicectomía laparoscópica (Rosón
Rodríguez PJ, 2011).

La obstrucción ocasiona dilatación del apéndice, proliferación bacteriana, isquemia y, si no se

trata, necrosis y perforación. Los cultivos de las apendicitis agudas son polimicrobianos, con una
mezcla de bacterias del colon muy diversa y predominio de las bacterias anaerobias frente a las
aerobias, fundamentalmente en procesos más evolucionados (formas gangrenosas, perforadas o
abscesos). Se pueden aislar una media de 10 microorganismos diferentes por muestra. Los más
frecuentes son Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Prevotella spp., Bilophila
spp., Peptostreptococcus spp., Pseudomonas spp., enterobacterias, estreptococos y enterococos.
En algunos casos de apendicitis aguda, particularmente de apendicitis granulomatosa se
aislaron Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis (García Sánchez JE, 2013).

¿Cómo se manifiesta?

Los síntomas suelen aparecer siguiendo la cronología de Murphy. Inicialmente aparece dolor
visceral periumbilical de características cólicas y mal definido, seguido de anorexia, náuseas,
vómitos y finalmente dolor parietal continuo de localización precisa en fosa ilíaca derecha. El dolor
aumenta con la tos y los movimientos. En la fase inicial suele haber febrícula y en las apendicitis
evolucionadas fiebre elevada. Normalmente disminuyen el número de deposiciones y, si aparece
diarrea, se debe sospechar apéndice retrocecal.

La secuencia clásica de los síntomas se presenta en el 50% de los casos. Existen situaciones clínicas
en las que la presentación puede ser atípica, sobre todo en lactantes y niños en los que el dolor
puede ser difuso e incluso inexistente, en ancianos y embarazadas en los que el dolor espontáneo
y a la palpación puede ser menos evidente, en las variaciones topográficas del apéndice
(subhepática, retrocecal, mesocelíaca, retroileal, pelviana e incluso izquierda en el situs inversus)
frente a la típica ilíaca derecha libre (50%) y con el uso de fármacos que modifiquen el curso clínico
(corticoides, antibióticos, antiinflamatorios).

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por lo que es importante una buena anamnesis y

exploración física valorando los signos y síntomas clásicos: signo de Blumberg (dolor con la presión
y descompresión en fosa ilíaca derecha [FID]), signo de Rovsing (dolor en FID con la presión-
descompresión de FII), signo del psoas (dolor en FID por la extensión pasiva o flexión activa de la
cadera derecha), signo del obturador (dolor en FID con la rotación interna pasiva con la
extremidad flexionada).

El antecedente clínico de apendicectomía puede retrasar el diagnóstico de apendicitis de muñón y

originar la progresión de la enfermedad (gangrena, perforación, plastrón, absceso y peritonitis
difusa) incrementando la morbimortalidad. Es importante tener presente esta posibilidad en un
enfermo con una sospecha clínica franca de apendicitis aguda, independientemente de sus
antecedentes quirúrgicos (Rosón Rodríguez PJ, 2011).

La AA es difícil de diagnosticar durante el embarazo debido al desplazamiento de las vísceras

abdominales, la leucocitosis fisiológica durante este periodo y la frecuencia de náuseas, vómitos y
cuadros de dolor abdominal inespecífico en este grupo de pacientes.

Los datos de laboratorio son muy variables, suelen mostrar leucocitosis con neutrofilia y aumento
de la proteína C reactiva (PCR). Los marcadores inflamatorios, aunque inespecíficos, son de gran
utilidad tanto para el diagnóstico, evolución y valoración de la gravedad. La cifra de leucocitos
suele ser el primer parámetro que se eleva, la mayoría de los estudios afirman que los valores son
normales en la ausencia de la enfermedad. El cociente neutrófilos/linfocitos es un buen parámetro
para diferenciar los casos complicados; sin embargo, los trabajos publicados no consensuan el
punto de corte más adecuado. La PCR es un marcador útil para diferenciar casos complicados y
valorar la evolución del proceso. Los valores elevados de bilirrubina se correlacionan con una
apendicitis complicada (García Marín A, 2015).

La radiografía de abdomen es normal en la mayoría de los pacientes. Un hallazgo frecuente es la

presencia de imágenes calcificadas en la FID sugestivas de apendicolito.

La ecografía se puede considerar como la prueba de imagen inicial ya que es un estudio simple, de
bajo coste, accesible e inocuo. Existen varios condicionantes que pueden alterar su rentabilidad
como el sexo, la obesidad, las apendicitis perforadas y la experiencia del realizador. Muchos
estudios destacan una sensibilidad entre el 71-94% y una especificidad entre el 81-98%. Es un
método recomendable en niños y en mujeres en edad fértil (Fernández Lobato R, 2010; Rodríguez
Cuellar E, 2010; García Sánchez JE, 2013; Flores MD, 2020).

La TC es un estudio más complejo, con una sensibilidad y especificidad superior a la ecografía,

algunos estudios destacan que tiene una sensibilidad entre el 95-100% y una especificidad entre el
91-99%. La RM tiene una alta sensibilidad (91-100%), pero parece tener especificidad variable (86-
100%), debido a que hay un menor número de estudios disponibles y estos se realizaron
fundamentalmente a mujeres embarazadas por lo que los resultados no se pueden hacer
extensivos al resto de la población (AHRQ, 2015).

En situaciones complejas o de duda diagnóstica, se puede recurrir a la laparoscopia diagnóstica

que adicionalmente puede ser terapéutica. No se debe aceptar la exploración quirúrgica como
herramienta exclusivamente diagnóstica sin previamente haber realizado otros exámenes (Aranda
Narváez JM, 2013; Flores MD, 2020).

Cuando no se dispone de métodos diagnósticos por imagen puede ser útil un sistema clínico de
clasificación. La estratificación del riesgo es una de las principales recomendaciones de las guías de
atención quirúrgica de urgencia. Las escalas más utilizadas son el Score Modificado de Alvarado, la
escala RIPASA (The Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apendicitis) y la escala AIR. Según diversos
estudios, la escala de Alvarado tiene una sensibilidad del 97,2% y una especificidad del 27,6%, la
de RIPASA tiene una sensibilidad y especificidad similar a Alvarado y AIR tiene una sensibilidad del
81,9% y una especificidad del 89,5%, por tanto, Alvarado y RIPASA tienen buena sensibilidad, pero
AIR es más específica para el diagnóstico de AA (Bolivar MA, 2018; Frountzas M, 2018).

El Score Modificado de Alvarado se basa en (Canavosso L, 2008; Sandí N, 2020):

 Síntomas:
o Dolor irradiado al cuadrante inferior derecho: 1 punto.
o Anorexia: 1 punto.
o Náuseas y vómitos: 1 punto.
 Signos:
o Dolor en cuadrante inferior derecho: 2 puntos.
o Dolor de rebote: 1 punto.
o Fiebre (≥37,3 ºC): 1 punto.
 Exámenes complementarios:
o Leucocitosis (≥10.000 cél/ml): 2 puntos.
o Neutrofilia (≥75% neutrófilos): 1 punto.
Los pacientes con mayor riesgo de presentar AA son los que presentan un Score de Alvarado
mayor a 7. Algunos autores sugieren que con una puntuación menor de 4 puede indicarse
vigilancia domiciliaria las siguientes 24 horas, con 4-5 puntos vigilancia hospitalaria durante 24-48
horas y con 6 o más puntos vigilancia hospitalaria más estrecha para valorar cirugía (sensibilidad:
87,3%, especificidad: 55,5%) (Canavosso L, 2008).

La escala de respuesta inflamatoria en la apendicitis (AIR score) es otra herramienta de diagnóstico

desarrollada recientemente, utiliza siete variables para estratificar a los pacientes en bajo,
intermedio o alto riesgo:

 Síntomas:
o Vómitos: 1 punto.
o Dolor en fosa ilíaca derecha: 1 punto.
 Signos:
o Dolor de rebote:
 Leve: 1 punto.
 Moderado: 2 puntos.
 Intenso: 3 puntos.
o Fiebre (≥38,5 ºC): 1 punto.
 Exámenes complementarios:
o Recuento de glóbulos blancos:
 10-14,9: 1 punto.
 ≥15: 2 puntos.
o Proporción de polimorfonucleares (%):
 70-84%: 1 punto.
 ≥85%: 2 puntos.
o Proteína C reactiva (mg/l):
 10-49: 1 punto.
 ≥50: 2 puntos.

La puntuación total (máximo 12 puntos) se utiliza para clasificar a los pacientes en bajo riesgo (0-4
puntos), riesgo intermedio (5-8 puntos) y alto riesgo (9-12 puntos). Los pacientes de bajo riesgo
podrían ser dados de alta, los pacientes de riesgo intermedio se benefician de la observación y
pruebas complementarias de imagen y los pacientes de alto riesgo son los candidatos a
intervención quirúrgica.

Un estudio observacional prospectivo confirmó la exactitud diagnóstica del AIR score evaluando
los beneficios potenciales de su uso para guiar la toma de decisiones con respecto al ingreso
hospitalario, diagnóstico por imágenes y exploraciones quirúrgicas negativas. En este estudio se
demostró que el AIR score clasificó correctamente a la mayoría de los pacientes con dolor sin
apendicitis como pacientes de bajo riesgo y obtuvo una alta sensibilidad para todos los casos de
apendicitis, y en particular para la enfermedad avanzada (98%). En pacientes de alto riesgo se
demostró una excelente especificidad para la apendicitis (97%) (Scott AJ, 2015). Otro estudio
concluye que AIR score es preciso para excluir apendicitis en los pacientes que se consideran de
bajo riesgo y más preciso en la predicción de apendicitis que la escala de Alvarado en los que se
consideran de alto riesgo con una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo de 88%
(Kollár D, 2015).

El diagnóstico microbiológico de la apendicitis se basa en el cultivo de muestras, obtenidas en el

acto quirúrgico, de líquido peritoneal, abscesos y tejidos apendiculares. La sensibilidad de la
tinción de Gram en estas muestras es cercana al 100% (García Sánchez JE, 2013).

¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

Debe realizarse diagnóstico diferencial con otros procesos que provocan dolor abdominal:

 Gastroenteritis aguda.
 Divertículo de Meckel.
 Enfermedad de Crohn.
 Hernia encarcerada.
 Trombosis mesentérica.
 Diverticulitis cecal o sigmoidea.
 Colecistitis.
 Pancreatitis aguda.
 Enfermedad inflamatoria pélvica.
 Alteraciones ginecológicas (rotura de quiste ovárico, endometriosis, embarazo ectópico,
torsión ovárica).
 Alteraciones urinarias (litiasis renal, infección del tracto urinario).
 Neumonía.
 Absceso del psoas ilíaco.

¿Cómo se trata?

En los últimos años, el uso de antibioticoterapia en AA es una de las propuestas de manejo no

invasivo más discutida. En el momento actual, hay numerosos estudios que abalan su efectividad;
aunque, en la mayoría de los estudios analizados, se concluye que la apendicectomía sigue siendo
el método terapéutico de elección. Hay que destacar que el manejo conservador no es una
alternativa inferior a la invasiva y se puede ofrecer como opción de tratamiento en aquellos
pacientes que tienen bajo riesgo de complicaciones, por tanto, se deben excluir los pacientes con
clínica de apendicitis complicada, los que presenten comorbilidades (diabetes, insuficiencia
cardiaca, renal o hepática, síndrome coronario agudo, etc.) o los que utilicen de forma crónica
tratamiento con anticoagulantes o esteroides (Sandí N, 2020).

El tratamiento de elección es la apendicectomía mediante un abordaje laparoscópico o abierto. La

laparoscopia en la apendicitis aguda se ha desarrollado con dos objetivos distintos pero
complementarios. Por una parte, se utiliza como método diagnóstico fundamentalmente en
mujeres en edad fértil y ancianos, y por otra parte, para realizar una apendicectomía
laparoscópica.

La apendicectomía laparoscópica es un procedimiento sencillo, que no está exento de riesgo de

complicaciones y requiere habilidad técnica. La experiencia quirúrgica en técnicas laparoscópicas
es un requisito básico para obtener beneficios clínicos (Sauerland S, 2010). Las ventajas de esta
técnica frente a la incisión clásica de McBurney son pequeñas y están bien definidas en estudios
aleatorizados y metaanálisis: más tiempo quirúrgico, igualdad de costos y complicaciones (excepto
en absceso intraabdominal en apendicitis perforada y gangrenada), menor tasa de infección de la
herida, acortamiento de un día en la estancia hospitalaria, recuperación postoperatoria más
rápida y reducción de las adherencias postoperatorias. Se recomienda utilizar la cirugía
laparoscópica de forma sistemática al menos en las mujeres jóvenes y en los pacientes obesos,
porque las ventajas diagnósticas y terapéuticas en estos casos son claramente mayores (Sauerland
S, 2010). Un estudio afirma que este procedimiento es seguro y fiable para el tratamiento de las
apendicitis complicadas, más útil cuanto más avanzada esté la apendicitis, que reduce la
morbilidad y sobre todo la infección del sitio quirúrgico respecto a la cirugía convencional, sin que
por ello suponga un aumento significativo de las infecciones de órgano o espacio (Gil Piedra F,
2008).

El abordaje laparoscópico durante la gestación también ofrece ventajas, ya que reduce el tiempo
de hospitalización, facilita el retorno a una dieta habitual de forma precoz, permite disminuir la
exposición fetal a fármacos anestésicos, reduce la manipulación uterina, reduce el uso de
analgesia postoperatoria y disminuye el riesgo de accidentes tromboembólicos; pero también
presenta desventajas, ya que el neumoperitoneo puede afectar a la fisiología fetal y se puede
dañar el útero grávido durante la cirugía. La dificultad de la técnica aumenta con el aumento del
volumen uterino y se ha sugerido la semana 28 como el límite para utilizar este abordaje (Moreno-
Sanz C, 2005).

En los últimos años, la apendicectomía por puerto único a través del ombligo intenta posicionarse
como técnica alternativa frente a la laparoscopia convencional. El desarrollo tecnológico de los
últimos años, el afán de realizar incisiones poco agresivas y con mejor resultado estético,
potenciaron el desarrollo de esta técnica. La apendicectomía por puerto único es una técnica más
cara y complicada, pero puede tener algunos beneficios respecto a la laparoscopia convencional
en relación a la menor incisión con el resultado de una cicatriz prácticamente imperceptible para
el paciente (Villalobos Mori, 2014).

Ante un plastrón apendicular, el tratamiento de elección es la antibioticoterapia de amplio

espectro asociada a drenaje percutáneo cuando haya asociado un absceso. Se debe siempre evitar
la intervención quirúrgica urgente en esta fase de plastrón, por el riesgo de tener que recurrir a
una cirugía exerética amplia por un proceso no maligno (García Marín A, 2015).

En los últimos años, numerosos metaanálisis analizan la ventaja del tratamiento antibiótico frente
al quirúrgico en casos seleccionados. Los resultados son poco concluyentes a la hora de establecer
la recomendación de antibioticoterapia frente al tratamiento quirúrgico. El estudio más grande
que compara la eficacia del manejo con antibioticoterapia frente a la apendicectomía para el
tratamiento de la AA no complicada es el APPAC. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico que
concluyó que no hay inferioridad en el tratamiento antibiótico frente al procedimiento quirúrgico.
En dicho estudio, se recomendó el uso de ertapenem IV 1 g/24h 3 días, seguido
de levofloxacino 500 mg/24h + metronidazol 500 mg/8h durante 7 días (Sandí N, 2020).

Varios estudios sostienen que la administración de agentes antimicrobianos puede reducir la

incidencia de infecciones postoperatorias y por tanto establecen que la profilaxis con antibióticos
es efectiva en la prevención de las complicaciones posquirúrgicas de los pacientes
apendicectomizados, ya sea con administración preoperatoria, transoperatoria o postoperatoria y
se debería tener en cuenta su uso sistemático en las apendicectomías de urgencia. Para reducir el
coste, toxicidad y riesgo de desarrollar resistencia bacteriana, es aconsejable establecer la
profilaxis más corta y efectiva para las complicaciones posquirúrgicas. La profilaxis antibiótica se
realiza preferiblemente con cefalosporinas o amoxicilina-ácido clavulánico, y en caso de alergia a
los betalactámicos se puede administrar metronidazol y gentamicina.

Históricamente, el uso de analgesia durante el proceso diagnóstico de los pacientes con dolor
abdominal agudo estuvo contraindicado, ya que se creía que su uso podía enmascarar el curso
clínico del proceso y retardar el diagnóstico definitivo y la toma de decisiones. En el momento
actual, la administración prediagnóstica de analgesia en la atención del dolor abdominal agudo se
demuestra como una práctica adecuada que facilita (Manterola C, 2011).

¿Cuáles son sus complicaciones?

Las complicaciones se relacionan fundamentalmente con el retraso diagnóstico inicial. Puede

aparecer infección peritoneal localizada (absceso, plastrón) o difusa (peritonitis), íleo paralítico,
pileflebitis (tromboflebitis de la vena porta) y sepsis de origen abdominal. Las complicaciones
quirúrgicas más frecuentes pueden ser abscesos, fístulas, hemorragia, hematoma, evisceración y
peritonitis. Dentro de las complicaciones generales postoperatorias se puede destacar hemorragia
digestiva, tromboembolismo, neumonía, infección urinaria, oclusión intestinal por adherencias,
etc.

El retraso diagnóstico y terapéutico durante el embarazo eleva la incidencia de abortos

espontáneos y partos prematuros, así como la tasa de muerte fetal hasta el 30% en los casos de
apendicitis perforada y del 5% en los casos de apendicitis no complicada (Moreno-Sanz C, 2005).

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