“La disciplina no es una opción, es tu mejor arma”
Neumonía comunidad se presenta cuando el sistema de
defensa es sobrepasado por una combinación
Es un “proceso infeccioso del parénquima de factores tales como un inóculo bacteriano
pulmonar, secundario a la presencia de algún muy grande o muy virulento o una deficiencia
microorganismo”, es decir que puede ser de de los mecanismos de defensa.
etiología multifactorial (Virus, bacterias,
hongos). Las partículas infecciosas que superan las
defensas de las vías respiratorias y se
Incidencia de 1 – 11 por cada 1000 habitantes depositan sobre la superficie alveolar son
y la mortalidad es cercana al 10%, por ende, es eliminadas por las células de la fagocitosis y
necesario saber diagnosticar y manejar esta por factores humorales. Los principales
entidad. fagocitos de la vía respiratoria inferior son los
macrófagos alveolares. Algunos
Clasificación
microorganismos fagocitados son destruidos
Neumonía adquirida en la comunidad por los sistemas dependientes de oxígeno de
(NAC): Paciente ambulatorio que presenta los fagocitos, las enzimas lisosómicas y las
síntomas < 48 horas desde el ingreso proteínas catiónicas. Otros microorganismos
hospitalario ó >7 días desde el egreso consiguen eludir los mecanismos microbicidas
hospitalario. y persisten en el sitio de la lesión o en el interior
del macrófago.
Neumonía adquirida en el hospital: >48
horas desde el ingreso hospitalario ó < 7 días os agentes patógenos pueden entonces
desde el egreso hospitalario. diseminarse por vía hematógena o
transportarse por los vasos linfáticos a los
Neumonía asociada al cuidado de la salud:
ganglios linfáticos regionales y el conducto
Termino en desuso desde el 2016.
torácico y alcanzar la vía hematógena. Los
macrófagos alveolares elaboran y presentan
los antígenos microbianos a los linfocitos y
Fisiopatología también secretan citocinas, como el factor de
El sistema respiratorio de defensa, en sus necrosis tumoral (TNF, en inglés tumor
componentes anatómico, mecánico e necrosis factor) y la interleucina 1 (IL-1) entre
inmunológico, es muy efectivo, logrando otros, que regulan el proceso inmunitario en los
mantener estéril el tracto respiratorio inferior. linfocitos T y B. Las citocinas facilitan que se
Cuando un agente infeccioso llega allí, ya sea presente una respuesta inflamatoria, activan
por inhalación de aerosoles portadores de los macrófagos alveolares y reclutan fagocitos
microbios o por aspiración de secreciones del y células mononucleares adicionales y otros
tracto respiratorio superior o, menos factores inmunitarios del plasma. El exudado
comúnmente, por vía sanguínea, inflamatorio es el responsable de muchos de
generalmente es eliminado por estos los signos locales como la producción de
mecanismos. La neumonía adquirida en la esputo o la consolidación pulmonar y la
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liberación de citocinas y mediadores absorción. La presencia de líquido en el
inflamatorios de las manifestaciones espacio pleural (derrame pleural) se presenta
sistémicas de la neumonía, tales como fiebre, cuando la formación de líquido pleural excede
escalofríos, mialgias y malestar general. su absorción, denotando un proceso
inflamatorio activo en las superficies pleurales.
El proceso neumónico afecta, principalmente,
Cualquier derrame pleural, asociado con
los alvéolos, pero también puede existir
neumonía bacteriana, se denomina derrame
compromiso del intersticio, y las
paraneumónico y la presencia de pus en la
manifestaciones usuales en la radiografía del
cavidad pleural o derrame paraneumónico con
tórax son la presencia de infiltrados de
presencia de gérmenes en la tinción de Gram
ocupación alveolar, las consolidaciones
o cultivo positivo en el líquido pleural hacen
segmentarias o lobares y los infiltrados
que el derrame pleural tome el nombre de
intersticiales.
empiema, conllevando la connotación clínica
No es infrecuente que ocurra necrosis del de drenaje del espacio pleural.
parénquima pulmonar cuando las enzimas
Etiología
líticas secretadas por los patógenos o por las
células inflamatorias ocasionan destrucción del Típicos atípicos Virus/Hongos
parénquima pulmonar, generando, entonces,
S. pneumoniae M. pneumoniae Histoplasma
lo que se ha denominado neumonía
necrosante. Este tipo de neumonía tiene H. influenzae C. pneumoniae criptococcus
presentaciones características tanto en la S. aureus Legionella Coccidioidomicosis
radiografía como en la tomografía del tórax, Estreptococo del C. psittaci Pneumocystis
como son la presencia de numerosas
grupo A Tularemia Aspergilus
cavidades pequeñas con un diámetro < 2cm en
uno o más segmentos o lóbulos pulmonares, M. catharralis Fiebere Q
llamadas hematoceles, o la presencia de una o Aanaerobios Influenza
más cavidades con un diámetro > 2cm, Gram negativos Rinovirus
usualmente con nivel hidroaéreo, llamadas
Coronavirus
abscesos pulmonares.
VSR
El proceso inflamatorio en el parénquima
adenovirus
pulmonar puede afectar el espacio pleural por
contigüidad y manifestarse clínicamente por *Recuerda: el germen más común S. pneumoniae*
dolor de características pleuríticas. El
Factores de riesgo asociados de acuerdo al
compromiso pleural se manifiesta por
ocupación del espacio pleural por líquido o agente etiológico
detritos (agua, leucocitos, células, proteínas,
gérmenes), debido al incremento de la S. pneumoniae resistente a las penicilinas:
permeabilidad capilar o al incremento de la mayor de 65 años, uso de betalactamicos en
formación de líquido pleural que excede su los últimos 3 meses, alcoholismo, múltiples
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enfermedades concomitantes incluyendo Presentación clínica
inmunosupresión, exposición a menores en un
centro de cuidado infantil. Síntomas respiratorios: Tos. disnea, expectoración
Bacilos entéricos gram negativos: y alteraciones y en la auscultación.
Residencia en un hogar de cuidado crónico ó
Síntomas sistémicos: fiebre, taquicardia, cianosis,
geriátrico, EPOC, uso reciente de antibióticos,
enfermedades concomitantes, disfagia o alteración del estado ce conciencia, estos dos últimos
aspiración. dependen del estado clínico del paciente.
Pseudomonas aeruginosa: Bronquiectasias
Asociado a complicaciones: Dolor torácico,
o EPOC grave, terapia con corticoesteroides,
antibióticos de amplio espectro por más de 7 insuficiencia respiratoria, sepsis y afección extra
días en el último mes, malnutrición. pulmonar en casos de infecciones atípicas como por
S. aureus: ERC en hemodiálisis, abuso de ejemplo la anemia hemolítica en la infección por M.
drogas IV, infección previa por influenza, uso Pneumoniae.
de antibióticos previos especialmente
fluoroquinolonas, neumonía necrosante o Síndrome consolidativo: signos y síntomas de
infección grave de la piel.
ocupación alveolar como dificultad respiratoria, a la
Legionella Pneumophila: fumadores, jóvenes auscultación encontramos estertores / pectoriloquia/
sin enfermedades concomitantes, síntomas
gastrointestinales y neurológicos egofonía, a la palpación valoro las vibraciones
concomitantes, enfermedad grave. respiratorias en la consolidación estas se encuentran
Anaerobios: Disfagia o aspiración aumentadas y finalmente en la percusión encuentro
matidez.
Sin embargo, en términos de práctica clínica,
uno de los puntos más importantes es saber
De acuedo al tipo de germen la presentación clínica
cuándo nuestro paciente tiene riesgo de MRSA
y Pseudomona: se divide en:
- Aislalmiento previo <1 año de Típicos: Cuadro agudo y severo con respuesta
alguno de los dos patógenos. inflamatoria sistémica.
- Hospitalización reciente <90 días
Atípicos: Es un cuadro insidioso, no tan agudo, sin
- Antibioticoterapia reciente <90
evidencia de gran compromiso, sin hallazgos
días
imagenologicos de síndrome consolidativo, se
caracterizan por manifestaciones extra pulmonares;
por ejemplo, anemia hemolítica o minigitis bullosa
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(sinusitis + OMA + neumonía) cuando la infección es observar el patrón de árbol en gemación, esto
ocasionada por M. Pneumoniae. En el caso de significa que el paciente tiene compromiso de la vía
Legionela asociamos hiponatremia y elevación de aérea terminal y de los sacos alveolares siendo un
transaminasas. hallazgo muy característico de bronquiolitis infecciosa
y esto puede terminar en vidrio esmerilado o
Viral: es un cuadro insidioso que inicia con síntomas
tuberculosis.
respiratorios superiores (gripe) y puede evolucionar
hacia un SDRA. Después de hacer el diagnóstico tengo que plantear
el tratamiento y para esto se requiere estratificar a
Confirmación diagnóstica: Como condición para
nuestro paciente con el fin de definir el escenario de
hacer el diagnóstico de neumonía se requiere una
manejo, para este fin podemos hacer uso de
imagen diagnóstica, inicialmente una radiografía de
diferentes escalas y las más recomendadas son:
tórax en donde encontraremos una radiopacidad que
hace referencia a la consolidación, sobre esta
imagen buscamos el broncograma aéreo (la
vía aérea a través de la ocupación alveolar), en
el caso de las neumonías atípicas o virales no
vamos a encontrar la consolidación, pero si
muchos infiltrados en ambos parénquimas
pulmonares, en inmunocomprometidos
neumonías multilobares y en las neumonías
necrotizantes podremos observar los
neumatoceles
*La medición de UREA puede ser reemplazada por
Indicaciones de TACAR: cuando la radiografía no es BUN y tomaremos un valor de referencia >19*
diagnóstica. sospecha de infección por otro patógeno
Pero el CURB 65 a pesar de ser la estrategia que
(ejemplo: TBC) o cuando hay sospecha de
recomiendan las guías colombianas, la evidencia ha
complicación / alteración estructural. En una
demostrado que la mejor herramienta es la escala
neumonía podemos encontrar la consolidación o
PSI. (ver en anexos).
imágenes en vidrio esmerilado (Característico de la
presentación atípica o viral), también podremos
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Otras indicaciones de hospitalización: Soporte si lo requiere: Oxigenoterapia,
Comorbilidades, hospitalización en el último año, LEV, trombo profilaxis (porque está
compromiso clínico importante, compromiso hospitalizado / infectado), terapia
paraclínico importante, complicaciones (multilobar, respiratoria.
neumatoceles o derrame pleural), factores sociales. Antibioticoterapia
Criterios de admisión a UCI, los preferidos son los de GRUPO TRATAMIENTO
ATS/ IDSA 1 Sin factores de riesgo: AMOXA
Criterios mayores Criterios menores (mínimo
-Con factores de riesgo: AMOXA
3)
+ ácido clavulanico
Necesidad de FR >30 x min
2 -Macrolido Si o si + Penicilina o
respiración mecánica
ampicilina.
asistida
- Si tiene FR BGN: Ampi/sulba
Soporte vasopresor PaFiO2 <250
-FR resistencia: Cfetriaxona
Infiltrados multilobares
3 Ampi/sulba + macrolido
Confusión
BUN >20
FR pseudomona: Piptazo o
Trombocitopenia < 100 mil
cefepime.
Leucopenia < 4000
Hipotermia que requiere alto
FR MRSA: Vancomicina o
aporte de líquidos.
Linezolid
hipotermia < 36 grados
1 Criterio mayor ó 3 menores.
*Oseltamivir solo si influenza
Indicaciones de cultivo y hemocultivo: Riesgo
MSRA o Pseudomona (para desescalonar), Otras consideraciones al tratamiento: Duración
neumonía severa, criterio clínico por ejemplo en mínimo 5 días, extensión según clínica y
imnunosuprimidos. complicaciones
MANEJO EGRESO:
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- Estable sin nuevos criterios de ANEXOS – ESCALA PSI
hospitalización
- Tolera la vía oral
- Estabilidad hemodinámica
- Sin dificultad respiratoria
- SaO2 >90, PaO2 >60 ambiente o
con aporte a bajo flujo por cánula
nasal, reporte a nivel basal de
oxígeno en pacientes con oxígeno
domiciliario.
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