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Declaración Jurada SOLO ETAPA LOCAL

El documento es una ficha única de salud que incluye una declaración jurada con datos personales y antecedentes médicos. Se requiere que sea completada por un padre o responsable legal en el caso de menores de 18 años, y contiene secciones sobre antecedentes personales y familiares, así como autorizaciones para el uso de imágenes. Además, se establece la obligación de presentar un certificado médico de aptitud física dentro de un plazo de tres meses para continuar con la actividad.

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Declaración Jurada SOLO ETAPA LOCAL

El documento es una ficha única de salud que incluye una declaración jurada con datos personales y antecedentes médicos. Se requiere que sea completada por un padre o responsable legal en el caso de menores de 18 años, y contiene secciones sobre antecedentes personales y familiares, así como autorizaciones para el uso de imágenes. Además, se establece la obligación de presentar un certificado médico de aptitud física dentro de un plazo de tres meses para continuar con la actividad.

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ANEXO 1

FICHA UNICA DE SALUD


DECLARACION JURADA
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE
DNI FECHA DE NACIOMIENTO:…………../…………../…………..
DIRECCION:
CELULAR PERSONAL: CELULAR DE CONTACTO:
COBERTURA MEDICA:
ANTECEDENTES PERSONALES:
En menores de 18 años deberá ser completada obligatoriamente por el padre, madre o responsable legal.

SI NO SI NO
Problemas cardíacos Afecciones auditivas
Presión arterial elevada Fracturas, luxaciones, lesiones
Obesidad ligamentarias
Asma bronquial Otro problema en huesos o
Pérdida de conciencia articulaciones
Convulsiones Cirugías
Traumatismo de cráneo Internaciones
Diabetes Enfermedades infecciosas en los
Alteraciones sanguíneas en los ultimos meses
En relación con el ejercicio (durante o Falta o no funcionamiento de algún
después), ha padecido alguna vez: órgano par: ojos, riñón, testículo
Desmayos Alergias
Mareos Tos crónica
Dolor fuerte en el pecho Medicación habitual
Mayor cansancio que sus compañeros Alergia a algún medicamento
Palpitaciones Consume vitaminas
Dificultad para respirar durante Problemas de piel
o después de la actividad física Usa anteojos
Vacunación completa TDHA/TGD
Otros
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO SI NO
Muerte súbita en familiar directo Obesidad
menor de 50 años Diabetes
Problemas cardíacos Colesterol
Presión arterial elevada Tos crónica

Observaciones (detalle las respuestas afirmativas):


Por la presente afirmo que dentro de mis conocimientos y de acuerdo con las preguntas planteadas, mis respuestas son veraces.

Autorizo al ENTE MUNICIPAL DE DEPORTES Y RECREACIÓN DEL PARTIDO DE GRAL.PUEYRREDON


a difundir y exhibir las imágenes y/o entrevistas grabadas en las que pueda aparecer mi hijo/a dentro del material obtenido
por el organismo, durante las clases o eventos que se realicen en el organismo durante las clases o eventos que se realicen.

Declaro conocer y saber, que dentro del plazo improrrogable de tres (3) meses de firmada la presente deberé hacer entrega
del respectivo CERTIFICADO MEDICO DE APTITUD FISICA a los fines de continuar la actividad.
Declaro conocer y saber que el EMDER POSEE Seguro De Responsabilidad Civil Comprensiva, cuya cobertura no ampara la
práctica deportiva en sí misma.
POR LA PRESENTE………………………………………..DNI………………………………….DECLARO QUE
VOLUNTARIA Y LIBREMENTE HE DECICIDO PARTICIPAR EN……………………………………………………….
Así mismo manifiesto que he sido informada de los riesgos que implica la actividad en si misma a realizar, los cuales acepto en
plena conformidad y que he sido informado respecto a los alcances de la cobertura de seguro contratada por Emder

Firma del adulto, padre, madre o responsable legal Aclaración

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