PRIVADA
1. Año 2 0 2 2 3. Período 4
Espacio reservado para la DIAN
4. Número de formulario 3505649792505
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
declarante
Datos del
8 6 0 0 7 2 4 9 6 8
11. Razón social 12. Cód. Dirección
seccional
ULLOA MARTINEZ SA 3 2
26. No. Formulario 96. Autorretenedores Personas Jurídicas exonerados de 0162
25. Cód. anterior aportes (Art. 114-1 E.T). Actividad económica principal 97. Tarifa 0 . 4
A título de impuesto sobre la renta y complementario
Concepto Base sujeta a retención Retenciones a título de renta
para pagos o abonos en cuenta
Rentas de trabajo 27 12,552,000 52 1,233,000
Rentas de pensiones 28 0 53 0
Honorarios 29 1,500,000 54 165,000
Comisiones 30 0 55 0
Servicios 31 8,700,000 56 522,000
Rendimientos financieros e intereses 32 1,446,000 57 101,000
Arrendamientos (Muebles e inmuebles) 33 0 58 0
Regalías y explotación de la propiedad intelectual 34 0 59 0
Dividendos y participaciones 35 0 60 0
Compras 36 36,459,000 61 912,000
Transacciones con tarjetas débito y crédito 37 0 62 0
Contratos de construcción 38 0 63 0
Enajenación de activos fijos de personas naturales ante notarios y autoridades de tránsito 39 0 64 0
Loterías, rifas, apuestas y similares 40 0 65 0
Otros pagos sujetos a retención 41 0 66 0
Contribuyentes exonerados de aportes (art. 114-1 E.T.) 42 157,085,000 67 628,000
Ventas 43 0 68 0
0 0
Autorretenciones
Honorarios 44 69
Comisiones 45 0 70 0
Servicios 46 0 71 0
Rendimientos financieros 47 0 72 0
Pagos mensuales provisionales de carácter voluntario (hidrocarburos y demás productos mineros) 48 0 73 0
Otros conceptos 49 0 74 0
Pagos o abonos en cuenta al exterior a países sin convenio 50 0 75 0
Pagos o abonos en cuenta al exterior a países con convenio vigente 51 0 76 0
Menos retenciones practicadas en exceso o indebidas o por operaciones anuladas, rescindidas o resueltas 77 0
Total retenciones renta y complementario 78 3,561,000
Retenciones practicadas por otros impuestos
A responsables del impuesto sobre las ventas 79 0
A título de IVA
Practicadas por servicios a no residentes o no domiciliados 80 0
Menos retenciones practicadas en exceso o indebidas o por operaciones anuladas, rescindidas o resueltas 81 0
Total retenciones IVA 82 0
Retenciones impuesto timbre nacional 0
Retenciones contribución laudos arbitrales 0
Total retenciones 85 3,561,000
Total
Sanciones 86 0
Total retenciones más sanciones 87 3,561,000
88. No. Identificación signatario 89. DV
981. Cód. Representación 997. Espacio exclusivo para el sello
de la entidad recaudadora
980. Pago total $
0
(Fecha efectiva de la transacción)
Firma del declarante o de quien lo representa
2022-05-17 / 09:52:21 AM
982. Código Contador o Revisor Fiscal 996. Espacio para el número interno de la DIAN / Adhesivo
Firma Contador o Revisor Fiscal 994. Con salvedades 91000894160285
983. No. Tarjeta profesional 2 0 2 2 -0 5 -1 7 / 0 9 : 5 2 : 2 1
2 0 2 2 3 0 2 4 3 4 2 9 9 4
