INSULINA

El páncreas, además de poseer funciones digestivas, secreta dos hormonas, la insulina y el glucagón, que son
esenciales para la regulación del metabolismo de la glucosa, los lípidos y las proteínas.
Aunque también secreta otras hormonas, como la amilina, la somatostatina y el polipéptido pancreático, sus funciones
no son tan bien conocidas.
ANATOMÍA FISIOLÓGICA DEL PÁNCREAS
1. El páncreas se compone de dos grandes tipos de tejidos. Los acinos, que secretan jugos digestivos al duodeno
2. Los islotes de Langerhans, que secretan insulina y glucagón de forma directa a la sangre.
LA INSULINA Y SUS EFECTOS METABÓLICOS
Banting y Best aislaron por primera vez la insulina del páncreas en 1922, y casi de un día para otro, el pronóstico de
los pacientes con diabetes grave dejó de ser sombrío, con un desenlace mortal casi inmediato, para resultar más
favorable con una vida, en esencia, normal.
Históricamente, la insulina se ha asociado al «azúcar de la sangre» y, desde luego, esta hormona ejerce efectos
profundos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono
LA INSULINA ES UNA HORMONA ASOCIADA A LA ABUNDANCIA DE ENERGÍA
La secreción de insulina se asocia a la abundancia energética. En otras palabras, cuando el régimen de alimentación
dispone de alimentos energéticos suficientes, en particular de un exceso de alimentos energéticos en la dieta y, sobre
todo, de hidratos de carbono, aumenta la secreción de insulina
LA INSULINA ES UNA HORMONA ASOCIADA A LA ABUNDANCIA DE ENERGÍA
A su vez, la insulina desempeña una función primordial en el almacenamiento de la energía sobrante. Si se consumen
hidratos de carbono en exceso, estos se depositarán principalmente como glucógeno en el hígado y en los músculos.
Al mismo tiempo, y también por efecto de la insulina, el exceso de hidratos de carbono que no puede almacenarse
como glucógeno se convierte en grasa y se conserva en el tejido adiposo.
En cuanto a las proteínas, la insulina ejerce un efecto directo para que las células absorban más aminoácidos y los
transformen en proteínas.
Por último, esta hormona inhibe la degradación de las proteínas intracelulares.
QUÍMICA Y SÍNTESIS DE LA INSULINA
La insulina es una proteína pequeña, se compone de dos cadenas de aminoácidos, unidas entre sí por enlaces disulfuro.
Cuando se separan las dos cadenas, desaparece la actividad funcional de la molécula de insulina.
La insulina se sintetiza en las células β con la maquinaria celular habitual para la síntesis de proteínas; primero, los
ribosomas acoplados al retículo endoplásmico traducen el ARN de la insulina y forman una preproinsulina.
Esta preproinsulina inicial tiene un peso molecular aproximado de 11.500, pero luego se desdobla en el retículo
endoplásmico para formar la proinsulina, con un peso molecular cercano a 9.000 y consistente en tres cadenas de
péptidos, A, B y C.
La mayor parte de la proinsulina sigue escindiéndose en el aparato de Golgi para formar insulina, compuesta por las
cadenas A y B conectada a uniones de disulfuro, y la cadena C, y péptidos, denominados péptidos de conexión
(péptidos C)
La insulina y el péptido C se empaquetan en los gránulos secretores y son secretados en cantidades equimolares.
Aproximadamente el 5-10% del producto final secretado persiste en forma de proinsulina.
Los niveles de péptidos C pueden determinarse por radioinmunoanálisis en pacientes diabéticos tratados con insulina
para determinar qué cantidad de su insulina natural se sigue produciendo.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 que son incapaces de producir insulina normalmente tendrán niveles muy
reducidos de péptido C.
La mayor parte de la insulina liberada hacia la sangre circula de forma no ligada. Dado que su semi vida plasmática
es de unos 6minportérmino medio, desaparece de la circulación en unos 10 a 15min.
Con excepción de la parte de insulina que se une a los receptores de las células efectoras, el resto se degrada por
efecto de la enzima insulinasa, sobre todo en el hígado y, en menor medida, en los riñones y en los músculos, y de
forma muy ligera en casi todos los demás tejidos.
ACTIVACIÓN DE LOS RECEPTORES DE LAS CÉLULAS EFECTORAS POR LA INSULINA Y
EFECTOS CELULARES RESULTANTES
Para que la insulina inicie sus efectos en las células efectoras, ha de unirse primero y activar una proteína receptora
de la membrana.
El receptor de insulina es una combinación de cuatro subunidades, enlazadas a través de puentes disulfuro: dos
subunidades α, que se encuentran totalmente fuera de la membrana celular, y dos subunidades β, que atraviesan la
membrana y sobresalen en el interior del citoplasma.
La insulina se une a las subunidades α del exterior de la célula, pero, debido a su unión con las subunidades β, las
porciones de estas últimas que se introducen en el interior de la célula se autofosforilan.
La autofosforilación de las subunidades β del receptor activa una tirosina cinasa local que, a su vez, fosforila a otras
muchas, entre ellas un grupo llamado sustratos del receptor de insulina (IRS).
En los distintos tejidos se expresan tipos diferentes de IRS (p. ej., IRS-1, IRS-2 e IRS-3)
El efecto neto es la activación de algunas de estas enzimas y la inactivación de otras. Por este mecanismo, la insulina
dirige la maquinaria metabólica intracelular para provocar los efectos deseados sobre el metabolismo de los hidratos
de carbono, los lípidos y las proteínas
Pocos segundos después de la unión de la insulina a sus receptores de membrana, se produce un notable incremento
de la captación de glucosa por las membranas de casi el 80% de las células, sobre todo de las células musculares y
adiposas, pero no de la mayoría de las neuronas encefálicas.
La glucosa, que se transporta en mayor cantidad a la célula, se fosforila de inmediato y sirve de sustrato para todas
las funciones metabólicas habituales de los hidratos de carbono
La membrana celular se hace más permeable para muchos aminoácidos y para los iones potasio y fosfato, cuyo
transporte al interior de la célula se incrementa.
En los 10 a 15 min siguientes se observan efectos más lentos que cambian la actividad de muchas más enzimas
metabólicas intracelulares. Estos efectos se deben, sobre todo, a una variación de la fosforilación enzimática.
Durante algunas horas e incluso días tienen lugar otros efectos, mucho más lentos, que se deben a cambios de la
velocidad de traducción de los ARN mensajeros dentro de los ribosomas para dar lugar a nuevas proteínas e incluso
(los efectos más tardíos) a variaciones de las velocidades de transcripción del ADN del núcleo celular.

GLUCAGÓN
El glucagón es una hormona secretada por las células α de los islotes de Langerhans cuando disminuye la glucemia
y cumple varias funciones diametralmente opuestasa las de la insulina.
La más importante de ellas consiste en elevar la concentración sanguínea de glucosa, efecto contrario al de la insulina.
Basta con 1 μg/kg de glucagón para elevar la concentración sanguínea de glucosa unos 20 mg/100 ml de sangre (un
incremento igual al 25%) en 20 min. Por este motivo, el glucagón se conoce como hormona hiperglucemiante
EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Los principales efectos del glucagón sobre el metabolismo de la glucosa consisten en:
1) degradación del glucógeno hepático (glucogenólisis), y
2) aumento de la gluconeogenia hepática. Estos dos efectos aumentan mucho la disponibilidad de glucosa hacia los
demás órganos.
EL GLUCAGÓN PROVOCA GLUCOGENÓLISIS Y AUMENTA LA GLUCEMIA
El efecto más espectacular del glucagón consiste en estimular la glucogenólisis hepática que, a su vez, aumenta la
glucemia en unos minutos.
El glucagón fomenta la gluconeogenia
Aún después de agotar todo el glucógeno hepático, la infusión continua de glucagón sigue provocando hiperglucemia.
Esta hiperglucemia se debe a que el glucagón estimula la velocidad de absorción de los aminoácidos por los
hepatocitos y la conversión posterior de muchos de ellos en glucosa a través de la gluconeogenia
OTROS EFECTOS DEL GLUCAGÓN
Casi todos los demás efectos del glucagón se manifiestan solo cuando su concentración aumenta muy por encima del
máximo habitual medido en la sangre. Quizá su efecto más importante sea la activación de la lipasa de las células
adiposas, con lo que aumenta la disponibilidad de ácidos grasos para su consumo energético
Las concentraciones elevadas de glucagón también:
1. estimulan la contracción cardíaca
2. aumentan el flujo sanguíneo de algunos tejidos, sobre todo en los riñones
3. favorecen la secreción biliar
4. inhiben la secreción de ácido clorhídrico por el estómago
LA HIPERGLUCEMIA INHIBE LA SECRECIÓN DE GLUCAGÓN
El factor más importante, con mucho, en el control de la secreción del glucagón es la concentración sanguínea de
glucosa.
No obstante, conviene señalar que el efecto de la concentración sanguínea de glucosa sobre la secreción de
glucagón es exactamente opuesto al que ejerce sobre la secreción de insulina
El descenso de la glucemia desde un valor normal de ayuno de aproximadamente 90 mg/100 ml de sangre hasta
cifras hipoglucémicas aumenta varias veces la concentración plasmática de glucagón.
En cambio, el incremento de la glucemia hasta valores de hiperglucemia reduce el glucagón del plasma
EL INCREMENTO DE LOS AMINOÁCIDOS EN LA SANGRE ESTIMULA LA SECRECIÓN DE
GLUCAGÓN
Las altas concentraciones de aminoácidos en la sangre como las que ocurren, por ejemplo, después de una comida
rica en proteínas (sobre todo, de los aminoácidos alanina y arginina), estimula la secreción de glucagón.
EL EJERCICIO ESTIMULA LA SECRECIÓN DE GLUCAGÓN
El ejercicio agotador cuadruplica o quintuplica la concentración sanguínea de glucagón. No se conocen bien las
razones, porque la glucemia no siempre desciende.
Un efecto beneficioso del glucagón es que evita la caída de la glucemia.
LA SOMATOSTATINA INHIBE LA SECRECIÓN DE GLUCAGÓN E INSULINA
Las células δ de los islotes de Langerhans secretan la hormona somatostatina, un polipéptido que consta de 14
aminoácidos y que tiene una semivida extraordinariamente corta, de tan solo 3 min, en la sangre circulante.
Casi todos los factores relacionados con la ingestión de alimentos estimulan la secreción de somatostatina:
1) aumento de la glucemia
2) aumento de los aminoácidos
3) aumento de los ácidos grasos
4) aumento de la concentración de varias hormonas gastrointestinales liberadas desde la parte superior del aparato
digestivo tras la ingestión de alimentos
A su vez, la somatostatina ejerce numerosos efectos inhibidores:
1. La somatostatina actúa localmente sobre los propios islotes de Langerhans y reduce la secreción de insulina y de
glucagón.
2. La somatostatina reduce la motilidad del estómago, el duodeno y la vesícula biliar.
3. La somatostatina disminuye tanto la secreción como la absorción por el tubo digestivo

DIABETES MELLITUS
Es un síndrome en el que hay alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, por
falta de secreción de insulina o por disminución de la sensibilidad de los tejidos a esta hormona. Existen dos
grandes tipos:
1. La diabetes de tipo 1 –insulinodependiente-, se debe a la falta de secreción de insulina.
2. La diabetes de tipo 2- no insulinodependiente- causada inicialmente por una menor sensibilidad de los tejidos
efectores a las acciones metabólicas de la insulina (resistencia a la insulina).
El metabolismo de todos los principios inmediatos se altera en ambos tipos de diabetes mellitus.
El efecto de la ausencia o de la resistencia a la insulina sobre el metabolismo de la glucosa, provoca que todas las
células, excepto las del encéfalo, no absorban ni utilicen glucosa; lo que incrementa la glucemia, reduce
progresivamente la utilización celular de glucosa y el aumenta la utilización de las grasas y de las proteínas.
DIABETES DE TIPO 1:
deficiencia de producción de insulina por las células β del páncreas La lesión de las células β del páncreas por virus,
por trastornos autoinmunitarios, por factores genéticos, alteran la producción de insulina la cual desaparece, causando
diabetes de tipo 1. Constituye el 5 al 10% de la diabetes, puede producirse a cualquier edad, comúnmente se produce
en la adolescencia, después de trastornos que conducen a la destrucción de células β pancreáticas.
Puede empezar de manera brusca, en días o semanas, con tres manifestaciones fundamentales:
1) hiperglucemia; 2) aumento de la utilización de las grasas con fines energéticos y para la síntesis de colesterol
en el hígado 3) pérdida de las proteínas orgánicas.
LA CONCENTRACIÓN SANGUÍNEA DE GLUCOSA AUMENTA MUCHÍSIMO EN LA DIABETES
MELLITUS
La falta de insulina reduce la utilización periférica de la glucosa y aumenta su producción, con ello los valores
plasmáticos ascienden entre 300 y 1.200 mg/100 ml, esto tiene numerosas consecuencias en todo el organismo.
EL AUMENTO DE LA GLUCEMIA PRODUCE PÉRDIDA DE GLUCOSA POR LA ORINA
La elevación de la glucemia hace que se filtre más glucosa en el túbulo renal de la que puede reabsorberse; el exceso
de glucosa se elimina con la orina, esto sucede, cuando la glucemia asciende por encima de 180 mg/100 ml, valor
conocido como «umbral» sanguíneo para la aparición de glucosa en la orina. Cuando la glucemia se eleva hasta 300
a 500 mg/100 ml, valores habituales en las personas con diabetes grave no tratada, se pierden 100 g o más de glucosa
todos los días por la orina
EL AUMENTO DE LA GLUCEMIA PROVOCA DESHIDRATACIÓN
Una glucemia muy elevada (hasta de 8 a 10 veces superiores a sus valores normales en los enfermos con diabetes
grave no tratada) pueden provocar una deshidratación celular grave en todo el cuerpo. Debido a que la glucosa no
difunde con facilidad a través de los poros de la membrana celular y porque el incremento de la presión osmótica del
líquido extracelular provoca la salida de agua desde la célula (efecto deshidratador celular directo). Además, la
pérdida de glucosa por la orina induce una diuresis osmótica, al reducirse mucho la reabsorción tubular de líquido,
por lo que hay una pérdida masiva de líquidos con la orina, con la deshidratación consiguiente del compartimiento
extracelular y la deshidratación compensadora del compartimiento intracelular. Por tanto, los síntomas clásicos son
poliuria (eliminación excesiva de orina), deshidratación intra- y extracelular y polidipsia (aumento de la sed)
EL AUMENTO DE LA GLUCEMIA PROVOCA DESHIDRATACIÓN
Una glucemia muy elevada (hasta de 8 a 10 veces superiores a sus valores normales en los enfermos con diabetes
grave no tratada) pueden provocar una deshidratación celular grave en todo el cuerpo. Debido a que la glucosa no
difunde con facilidad a través de los poros de la membrana celular y porque el incremento de la presión osmótica del
líquido extracelular provoca la salida de agua desde la célula (efecto deshidratador celular directo). Además la pérdida
de glucosa por la orina induce una diuresis osmótica, al reducirse mucho la reabsorción tubular de líquido, por lo que
hay una pérdida masiva de líquidos con la orina, con la deshidratación consiguiente del compartimiento extracelular
y la deshidratación compensadora del compartimiento intracelular. Por tanto los síntomas clásicos son poliuria
(eliminación excesiva de orina), deshidratación intra- y extracelular y polidipsia (aumento de la sed).
Estas alteraciones causan, a su vez, trastornos reflejos cardiovasculares, alteraciones del control vesical, disminución
de la sensibilidad de los miembros y otros síntomas de lesión de los nervios periféricos.
Estas alteraciones se deberían a los numerosos efectos que la hiperglucemia y otras anomalías metabólicas ejercen
sobre las proteínas de las células endoteliales y del músculo liso vascular, así como de otros tejidos Además, los
enfermos con diabetes desarrollan a menudo una hipertensión secundaria a la lesión renal y ateroesclerosis, secundaria
al metabolismo anómalo de los lípidos, que multiplican el daño tisular causado por la hiperglucemia
LA DIABETES MELLITUS AUMENTA LA UTILIZACIÓN DE LAS GRASAS Y PRODUCE ACIDOSIS
METABÓLICA
El cambio del metabolismo de los hidratos de carbono al de los lípidos favorece la liberación de cetoácidos, como el
ácido acetoacético y el ácido β-hidroxibutírico, hacia el plasma; esta liberación es más rápida que su captación y
oxidación por las células de los tejidos. Por lo que se desarrolla una acidosis metabólica grave por exceso de
cetoácidos que, junto con la deshidratación inducida por la excesiva diuresis, provocan una acidosis intensa.
Esto conduce rápidamente al coma diabético y sobreviene la muerte, salvo que se reciba de inmediato altas dosis de
insulina. Se ponen en marcha las compensaciones fisiológicas habituales entre ellas una respiración rápida y profunda
para eliminar más dióxido de carbono; lo que amortigua la acidosis, pero también reduce las reservas extracelulares
de bicarbonato.
Los riñones compensan esta pérdida reduciendo la eliminación de bicarbonato y produciendo nuevo bicarbonato, que
se añade al líquido extracelular. La acidosis extrema sucede en los casos más graves de diabetes no controlada, cuando
el pH de la sangre cae por debajo de 7, el coma acidótico y la muerte pueden producirse en horas.
La utilización excesiva de las grasas por el hígado por mucho tiempo hace que la sangre circulante se sature de
colesterol y que este se deposite en las paredes arteriales. Por tanto, se desarrollan una arterioesclerosis grave y otras
lesiones vasculares.
LA DIABETES PROVOCA LA PÉRDIDA DE LAS PROTEÍNAS DEL ORGANISMO
La falta de uso de glucosa con fines energéticos conlleva una mayor utilización y un menor almacenamiento de las
proteínas y de la grasa. La persona con una diabetes mellitus grave no tratada experimenta un adelgazamiento rápido
y astenia (falta de energía), aunque consuma grandes cantidades de alimento (polifagia). Sin tratamiento, estas
alteraciones metabólicas provocan una gran atrofia de los tejidos corporales y la muerte a las pocas semanas
DIABETES DE TIPO 2: RESISTENCIA A LOS EFECTOS METABÓLICOS DE LA INSULINA
Mucho más frecuente que la de tipo 1, representa +/- el 90% de todos los casos de diabetes mellitus, generalmente se
manifiesta después de los 30 años, sobre todo entre los 50 y los 60 años, se desarrolla de manera gradual, llamada
diabetes de aparición en el adulto. En los últimos años se ha dado un aumento progresivo del número de pacientes
más jóvenes, algunos menores de 20 años, con diabetes de tipo 2, por la creciente prevalencia de la obesidad, un
factor de riesgo muy importante.
Su desarrollo suele ir precedido de obesidad, resistencia a la insulina y «síndrome metabólico, hay un aumento de la
concentración plasmática de insulina (hiperinsulinemia), como respuesta compensadora de las células β del páncreas
a la resistencia a la insulina, por la disminución de la sensibilidad de los tejidos efectores a los efectos metabólicos
de la insulina. La reducción de la sensibilidad a la insulina altera la utilización y el almacenamiento de los hidratos
de carbono, eleva la glucemia e induce un incremento compensador de la secreción de insulina. El desarrollo de
resistencia a la insulina y la alteración del metabolismo de la glucosa son procesos graduales, que inician con una
ganancia de peso que conduce a la obesidad, que se acompañaría de la reducción de receptores de insulina sobre todo
en el músculo esquelético, el hígado y el tejido adiposo.
Mayormente la resistencia a la insulina se debe a anomalías de las vías de señalización que relacionan la activación
del receptor con múltiples efectos celulares. Existiría una estrecha relación entre la alteración de la señalización
insulínica y los efectos tóxicos de la acumulación de lípidos en el músculo esquelético y el hígado, que se debería a
la excesiva ganancia de peso. La resistencia a la insulina forma parte del «síndrome metabólico» que se caracteriza
por:
1) obesidad (con mayor acumulación de grasa abdominal y alrededor de las vísceras);
2) resistencia a la insulina (causa más importante de la hiperglicemia);
3) hiperglucemia en ayunas;
4) anomalías de los lípidos, con aumento de los triglicéridos en la sangre y disminución del colesterol unido a HDL
5) hipertensión.
La consecuencia adversa principal del síndrome metabólico es la enfermedad cardiovascular, con ateroesclerosis y
lesiones de varios órganos de todo el cuerpo.
EN EL SÍNDROME DE POLIQUISTOSIS OVÁRICA (SPQO): se produce un notable incremento de la
producción ovárica de andrógenos y por resistencia a la insulina e hiperinsulinemia (80% de los casos), siendo uno
de los trastornos endocrinológicos más frecuentes de la mujer, afecta a alrededor del 6% de la población femenina en
edad fértil. Quienes a largo plazo presentarían mayor riesgo de diabetes mellitus, de hiperlipidemia y de enfermedad
cardiovascular.
LA PRODUCCIÓN EXCESIVA DE GLUCOCORTICOIDES (SÍNDROME DE CUSHING) O DE
HORMONA DEL CRECIMIENTO (ACROMEGALIA): también reduce la sensibilidad de varios tejidos a los
efectos metabólicos de la insulina y puede provocar el desarrollo de diabetes mellitus. Las causas genéticas de
obesidad y de resistencia a la insulina, si son suficientemente graves, también darán lugar a una diabetes de tipo 2 y
a muchas de las demás manifestaciones del síndrome metabólico, entre ellas la enfermedad cardiovascular
DESARROLLO DE DIABETES DE TIPO 2 DURANTE LOS ESTADOS PROLONGADOS DE
RESISTENCIA A LA INSULINA: Cuando la resistencia a la insulina es prolongada y grave, las concentraciones
elevadas de insulina NO bastan para mantener una regulación normal de la glucemia. En las primeras fases de la
enfermedad, la consecuencia es una hiperglucemia moderada tras la ingestión de hidratos de carbono. Cuando la
diabetes de tipo 2 progresa, las células β del páncreas se «agotan» o están dañadas y son incapaces de producir insulina
suficiente para evitar una hiperglucemia más grave, sobre todo cuando el paciente consume comidas ricas en hidratos
de carbono. Algunas personas obesas, a pesar de tener una notable resistencia a la insulina y presentar cifras de
glucemia superiores a las normales tras las comidas, nunca llegan a desarrollar una diabetes mellitus clínicamente
significativa. Parece que, en ellas, el páncreas produce insulina suficiente para evitar las alteraciones graves del
metabolismo de la glucosa.
Sin embargo, en otras personas obesas, el páncreas deja de secretar gradualmente las grandes cantidades de insulina
necesarias o resulta dañado por factores asociados con la acumulación de lípidos en el páncreas, y así aparece la
diabetes plenamente desarrollada. Los factores genéticos son importantes para determinar si el páncreas de un
paciente podrá mantener durante muchos años la elevada producción de insulina necesaria para evitar los trastornos
graves del metabolismo de la glucosa en la diabetes de tipo 2. En muchos casos, la diabetes de tipo 2 puede tratarse
de manera eficaz, en sus primeras fases, con ejercicio, restricción calórica y adelgazamiento, sin necesidad de recurrir
a la administración exógena de insulina. Pueden usarse fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina, como las
tiazolidinedionas que suprimen la producción de glucosa en el hígado, como la metformina, o los fármacos que
estimulan la liberación adicional de insulina por el páncreas, como las sulfonilureas. En las fases avanzadas de la
diabetes de tipo 2, se administra insulina para poder controlar la glucemia plasmática.
GLUCOSURIA (GLUCOSA EN LA ORINA): Mediante pruebas sencillas en consultorio o pruebas cuantitativas
de laboratorio más complejas para determinar la cantidad de glucosa que se elimina con la orina. Una persona sana
elimina cantidades indetectables de glucosa, pero un enfermo con diabetes pierde glucosa de forma variable y
proporcional a la gravedad de la enfermedad y a la ingestión de hidratos de carbono.
GLUCOSA E INSULINA SANGUÍNEAS EN AYUNAS: La glucosa plasmática en ayunas, en las primeras horas
de la mañana, varía normalmente entre 80 y 90 mg/100 ml; el límite superior de la normalidad se considera 110
mg/100 ml. Todo valor de glucemia en ayunas superior a este suele indicar una diabetes mellitus o al menos una
resistencia marcada a la insulina. Los valores plasmáticos de insulina en personas con diabetes de tipo 1 son muy
bajos o indetectables en ayunas e incluso después de las comidas. La concentración plasmática de insulina en la
diabetes de tipo 2 se eleva varias veces por encima de lo normal y suele incrementarse todavía más tras ingerir una
sobrecarga normalizada de glucosa (prueba).
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (SOBRECARGA DE GLUCOSA): Cuando una persona sana
ingiere 1 g de glucosa por kilogramo de peso corporal en ayunas, la glucemia se eleva desde aproximadamente 90
mg/100 ml hasta 120 a 140 mg/100 ml y luego retorna a la normalidad en unas 2 h. La glucosa sanguínea en ayunas
de una persona diabética suele encontrarse por encima de 110 mg/100 ml y muchas veces por encima de 140 mg/100
ml. En ellas, la tolerancia a la glucosa resulta anormal, cuando ingieren glucosa, la concentración de ésta aumenta
mucho más en la sangre y tarda en regresar a los valores de control unas 4 a 6 h y ni siquiera desciende por debajo
del valor de control.
Este descenso lento de la curva y la ausencia de caída por debajo de las cifras de control demuestra que:
1) el incremento normal en la secreción de insulina tras la ingestión de glucosa no ha tenido lugar,
2) la sensibilidad a la insulina está reducida.
El diagnóstico de diabetes mellitus se establece a partir de estas curvas; la diabetes de tipo 1 de diferencia de la de
tipo 2 midiendo la insulina plasmática; esta es baja o no llega a detectarse en la diabetes de tipo 1 y aumenta en la de
tipo 2.
OLOR DEL ALIENTO A ACETONA: Las pequeñas cantidades de ácido acetoacético en la sangre, que se
elevan mucho en la diabetes grave, se transforman en acetona, compuesto volátil que se disuelve en el aire espirado.
Por ello, el diagnóstico de diabetes de tipo 1 puede efectuarse a menudo simplemente oliendo el aliento del enfermo
(«huele a acetona»). Además, se pueden detectar los cetoácidos en la orina con métodos químicos; su cuantificación
ayuda a conocer la gravedad de la diabetes. En las primeras fases de la diabetes de tipo 2 no suelen generarse
cantidades excesivas de cetoácidos, cuando la resistencia a la insulina es grave y aumenta mucho la utilización de
las grasas para obtener energía, su producción aumenta mucho.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
La diabetes mellitus de tipo 1 requiere la administración de la insulina suficiente para que el metabolismo de los
hidratos de carbono, lipídico y proteico del enfermo vuelva a la normalidad en la medida de lo posible. La insulina
«regular» sus efectos duran de 3 a 8 h, insulina (precipitadas con cinc o con diversos derivados proteicos) se absorben
lentamente desde el lugar de inyección y sus efectos se prolongan hasta 10 a 48 h. Generalmente un paciente con
diabetes de tipo 1 grave recibe una sola dosis de una de las insulinas de acción prolongada al día para aumentar el
metabolismo de los hidratos de carbono, luego se inyectan cantidades supletorias de insulina regular en los momentos
en que la glucemia tiende a elevarse en exceso, como sucede con las comidas.
Así pues, cada paciente recibe una pauta personalizada de tratamiento. Anteriormente, la insulina utilizada provenía
de páncreas de animales, pero desde hace poco, se produce insulina humana mediante técnicas de recombinación del
ADN, porque algunos enfermos presentaban reacciones inmunitarias y alérgicas frente a la insulina animal que
limitaban su eficacia. La dieta y el ejercicio se recomiendan, a los enfermos con diabetes de tipo 2, con la idea de que
adelgacen y de que ello anule la resistencia a la insulina. Si fracasa esta estrategia, podrán administrarse fármacos
que aumenten la sensibilidad a la insulina o estimulen su producción por el páncreas, sin embargo, muchos enfermos
precisan insulina por vía exógena para regular la glucemia.
RELACIÓN ENTRE EL TRATAMIENTO Y LA ARTERIOESCLEROSIS
Los enfermos diabéticos desarrollan ateroesclerosis, arterioesclerosis, enfermedad coronaria grave y numerosas
lesiones micro circulatorias por la elevación del colesterol y de otros lípidos en la sangre circulante. Anteriormente
se recomendaba reducir mucho los hidratos de carbono de la dieta para minimizar las necesidades de insulina, así se
impedía que la glucemia aumentara en exceso y se atenuaba la glucosuria, pero no se evitaban muchas de las
anomalías del metabolismo lipídico. Actualmente se recomienda una dieta con un contenido casi normal de hidratos
de carbono y que reciba insulina en cantidades suficientes para metabolizar dichos hidratos, con ello se reduce la tasa
del metabolismo lipídico y también las cifras elevadas de colesterol en la sangre. Por la estrecha relación entre las
complicaciones de la diabetes, como ateroesclerosis, mayor frecuencia de infecciones, retinopatía diabética, cataratas,
hipertensión y enfermedad renal crónica y los valores sanguíneos de los lípidos y de la glucosa, administran fármacos
hipolipemiantes para evitar estas alteraciones.

REGULACIÓN DEL CALCIO Y FOSFATO

HORMONA PARATIROIDEA, CALCITONINA, METABOLISMO DEL CALCIO Y EL FOSFATO,
VITAMINA D, HUESOS Y DIENTES
La fisiología del metabolismo del calcio y del fosfato, la formación del hueso y de los dientes, así como la regulación
de la vitamina D, la hormona paratiroidea (PTH) y la calcitonina son procesos íntimamente relacionados.
La concentración extracelular del ion calcio depende de la relación entre su absorción intestinal, su excreción renal y
la captación y liberación ósea del calcio.
SINOPSIS DE LA REGULACIÓN DEL CALCIO Y EL FOSFATO EN EL LÍQUIDO EXTRACELULAR Y
EL PLASMA
Este control preciso es esencial, debido a que el calcio desempeña un papel clave en muchos procesos fisiológicos,
como la contracción del músculo esquelético, cardíaco y liso, la coagulación de la sangre y la transmisión de los
impulsos nerviosos, etc.
Las células excitables, como las neuronas, son muy sensibles a las modificaciones de la concentración de iones calcio,
de manera que el aumento por encima de su valor normal (hipercalcemia) provoca una depresión progresiva del
sistema nervioso; por el contrario, la disminución de la concentración de calcio (hipocalcemia) causa excitación del
sistema nervioso.
SINOPSIS DE LA REGULACIÓN DEL CALCIO Y EL FOSFATO EN EL LÍQUIDO EXTRACELULAR Y
EL PLASMA
Solo aproximadamente el 0,1% del calcio corporal total se localiza en el líquido extracelular, alrededor del 1% se
encuentra en el interior de las células y sus orgánulos, y el resto permanece almacenado en los huesos.
Por tanto, los huesos pueden actuar como grandes reservorios, liberando calcio cuando disminuye la concentración
del mismo en el líquido extracelular y almacenándolo en situaciones de exceso.
Alrededor del 85% del fosfato corporal permanece almacenado en los huesos, del 14 al 15%esintracelular y menos
del 1% se encuentra en el líquido extracelular.
Aunque la concentración del fosfato en el líquido extracelular no está tan estrechamente regulada como la de calcio,
el fosfato también desempeña funciones importantes y está controlado por muchos de los mismos factores que regulan
el calcio.
CALCIO EN EL PLASMA Y EL LÍQUIDO INTERSTICIAL
El calcio existe en el plasma en tres formas,
1) aproximadamente el 41% (1 mmol/l) circula combinado con proteínas plasmáticas y en esta forma nose difunde a
través de las membranas capilares;
2) alrededor del 9% del calcio (0,2 mmol/l) difunde a través de las membranas capilares, pero está combinado con
los aniones del plasma y los líquidos intersticiales (p. ej., citrato y fosfato) 3) el 50% restante del calcio plasmático
difunde a través de las membranas capilares y está ionizado
LA HIPOCALCEMIA PRODUCE EXCITACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO Y TETANIA
Cuando la concentración extracelular de iones calcio desciende a valores inferiores a los normales, el sistema
nervioso se hace progresivamente más excitable, debido a que este fenómeno aumenta la permeabilidad de la
membrana neuronal a los iones sodio y permite un inicio rápido de los potenciales de acción.
Cuando la concentración plasmática de calcio iónico es aproximadamente un 50% menor de la normal, las fibras
nerviosas periféricas se vuelven tan excitables que comienzan a descargar de manera espontánea, iniciando salvas
de impulsos nerviosos que pasan a los músculos esqueléticos periféricos y provocan la contracción muscular
tetánica.
LA HIPERCALCEMIA REDUCE LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO Y DEL MÚSCULO
Cuando la cifra de calcio de los líquidos corporales se eleva por encima de su valor normal, el tejido nervioso se
debilita y las actividades reflejas del sistema nervioso central se vuelven lentas.
Además, el aumento de la concentración de calcio iónico disminuye el intervalo QT del corazón y causa
estreñimiento y pérdida de apetito, probablemente por disminución de la contractilidad de las paredes musculares
del tubo digestivo.
ABSORCIÓN INTESTINAL Y EXCRECIÓN FECAL DE CALCIO Y FOSFATO
La ingestión diaria habitual de calcio es de aproximadamente 1.000 mg e igual para el fósforo. Estos valores
equivalen a las cantidades contenidas en 1 l de leche.
En condiciones normales, los cationes divalentes, como los de calcio, se absorben mal en el intestino. Sin embargo,
la vitamina D facilita la absorción de calcio en el intestino y hace que, por lo general, se absorba el 35% (350
mg/día) del calcio ingerido; el calcio restante en el intestino es eliminado con las heces.
La absorción intestinal de fosfato se produce con mucha facilidad. Excepto en lo que se refiere a la porción del
fosfato eliminada con las heces en combinación con el calcio no absorbido, casi todo el fosfato de la dieta se
absorbe en el intestino y hacia el torrente sanguíneo, para ser eliminado más tarde con la orina
EXCRECIÓN RENAL DE CALCIO Y FOSFATO
Aproximadamente el 10%(100mg/día) del calcio ingerido se elimina con la orina. Alrededor del 41% del calcio del
plasma está unido a proteínas plasmáticas y, por tanto, no se filtra a través de los capilares glomerulares.
El resto está combinado con aniones como el fosfato (9%) o ionizado (50%) y se filtra por los glomérulos hacia los
túbulos renales.
En condiciones normales, los túbulos reabsorben el 99% del calcio filtrado y cada día se eliminan alrededor de 100
mg con la orina.
Cerca del 90% del calcio del filtrado glomerular se reabsorbe en los túbulos proximales, las asas de Henle y la
porción inicial de los túbulos distales.
La excreción renal de fosfato está controlada por un mecanismo de rebosamiento.
Este mecanismo consiste en que cuando la concentración de fosfato en el plasma es menor de un valor crítico de
aproximadamente 1 mmol/l, se reabsorbe todo el fosfato del filtrado glomerular y no se pierde nada de fosfato con
la orina
EL HUESO Y SU RELACIÓN CON EL CALCIO Y EL FOSFATO EXTRACELULARES
El hueso se compone de una recia matriz orgánica que se fortalece notablemente gracias a los depósitos de sales de
calcio.
El hueso compacto promedio está compuesto en el 30% de su peso por matriz y en el 70% por sales. El hueso
neoformado puede tener un porcentaje considerablemente mayor de matriz en relación con las sales.
La matriz orgánica del hueso está formada en el 90 al 95% por fibras de colágeno y el resto es un medio gelatinoso
homogéneo denominado sustancia fundamental.
La sustancia fundamental está compuesta por líquido extracelular al que se asocian proteoglucanos, sobre todo
sulfato de condroitina y ácido hialurónico.
Las sales cristalinas que se depositan en la matriz orgánica del hueso están compuestas principalmente por calcio y
por fosfato. La fórmula de la principal sal cristalina, denominada hidroxiapatita.
MECANISMO DE CALCIFICACIÓN ÓSEA
La fase inicial de la formación de hueso es la secreción de moléculas de colágeno (denominadas monómeros de
colágeno) y de sustancia fundamental (sobre todo deproteoglucanos) por los osteoblastos.
Los monómeros de colágeno se polimerizan con rapidez para formar fibras de colágeno; el tejido resultante se
convierte en osteoide, un material parecido al cartílago pero que difiere de este en la facilidad con que las sales de
calcio precipitan en él.
En pocos días tras la formación del osteoide, comienzan a precipitar sales de calcio sobre las superficies de las
fibras colágenas. El precipitado aparece primero con intervalos a lo largo de cada fibra de colágeno, formando
diminutos nidos que se multiplican enseguida y crecen durante días o semanas para formar el producto final, los
cristales de hidroxiapatita
DEPÓSITO DE HUESO POR LOS OSTEOBLASTOS: Los osteoblastos depositan hueso de manera continua y
este se absorbe también de forma continua en los lugares donde existen osteoclastos activos.
Los osteoblastos se encuentran en las superficies externas de los huesos y en las cavidades óseas. En todos los
huesos vivos existe un pequeño grado de actividad osteoblástica (aproximadamente el 4% de todas las superficies
óseas del adulto en cualquier momento), de forma que por lo menos algo de hueso nuevo se está formando siempre
RESORCIÓN DE HUESO: FUNCIÓN DE LOS OSTEOCLASTOS: El hueso también experimenta una
resorción continua por los osteoclastos, que son células fagocíticas, grandes, multinucleadas (con hasta 50 núcleos),
derivadas de monocitos o células análogas amonocitos que se forman en la médula ósea.