La resolución 1995 publicada el 8 de julio de 1999, hace referencia a las

normas correspondientes al diligenciamiento, administración,

conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas en
Colombia. En esta encontramos los indicativos que debe tener en cuenta
el personal de salud para diligenciar correctamente una historia clínica,
así mismo, nos brinda los conceptos básicos para el manejo de la
misma.

DEFINICIONES.

LA HISTORIA CLÍNICA es un documento privado, obligatorio y

sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

CONCEPTOS CLAVE PARA COMPRENDER EL CONTENIDO DE LA

RESOLUCIÓN.

ESTADO DE SALUD: El estado de salud del paciente se registra en los

datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social,
cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del
usuario.

EQUIPO DE SALUD. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área

de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario
y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de
la evaluación de la calidad del servicio brindado.

HISTORIA CLÍNICA PARA EFECTOS ARCHIVÍSTICOS: Es un conjunto

de documentos donde se anotan, de forma obligatoria, la información
sobre cómo está la salud de una persona, lo que le hacen los médicos y
otros procedimientos que le realiza el personal de salud. Toda esa
información es privada y solo puede verla el paciente o personas
autorizadas.

ARCHIVO DE GESTIÓN: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas

de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante
los cinco años siguientes a la última atención.

ARCHIVO CENTRAL: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de

los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud
del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.
ARCHIVO HISTÓRICO. Es aquel al cual se transfieren las Historias
Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser
conservadas permanentemente.

EN CUANTO A LA APLICACIÓN DE LAS DIRECTRICES PLASMADAS

EN ESTA RESOLUCIÓN ES DE OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO PARA
TODOS LOS PRESTADORES DEL EQUIPO DE SALUD Y PARA LAS
PERSONAS NATURALES O JURIDICAS QUE SE INVOLUCREN CON
LA ATENCIÓN EN SALUD.

CARACTERISTICAS.

1. Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la

información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos
relativos a la atención en salud en las siguientes fases o niveles de
atención:

Además, interrelacionarlo con sus dimensiones, familiar, personal

y comunitaria.

2. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en

salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que
ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia
clínica es un expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de servicios de
salud brindados al usuario.
3. Racionalidad científica: Comprende la aplicación de criterios
científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en
salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma
lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la
investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico
y plan de manejo. ES IMPORTANTE EN TODO MOMENTO SER
CONSCIENTE DE LOS PROCEDIMIENTOS Y LA ATENCIÓN DEL
PACIENTE, SABER COMO HACERLO Y EL POR QUÉ.
 4. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la
Ley.
5. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención
de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de
que ocurre la prestación del servicio.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en

la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en
salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la
presente resolución.

HISTORIA CLINICA
Documento de comunicación.
Soporte legal para defensa o condena.
Se debe escribir de manera legible.
Utilizar lapicero, preferible tinta negra.
No usar siglas, ni abreviaciones.
No tachones, ni espacios en blanco.
Numerar las pági nas y seguir el
consecutivo.

registros específicos: es un documento donde se anotan los datos e

información sobre un tipo particular de atención que se le da a un
paciente (por ejemplo, una consulta médica, una cirugía, una terapia,
etc.).
Cada institución de salud debe escoger el tipo de registro que mejor se
ajuste a los servicios que ofrece, y en ese registro deben incluir como
mínimo los datos que exige la Resolución 2546 de 1998 (y las normas
que la cambien o actualicen), además de lo que normalmente se usa en
el área de la salud.

Anexos: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento

legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al
usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para
intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos,
autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.

Historia clínica de hospitalización: La historia clínica de hospitalización es un documento

médico legal que registra de forma ordenada y detallada la información relacionada con el
estado de salud de un paciente durante su estancia en una institución hospitalaria. Su
estructura está diseñada para documentar desde el motivo de ingreso, ya sea por atención
programada o por urgencia, hasta la evolución clínica completa del paciente.
Incluye datos fundamentales como la enfermedad actual o causa del ingreso, los signos
vitales, la evolución diaria del estado clínico, los estudios diagnósticos solicitados, los
tratamientos aplicados, y las recomendaciones al egreso. Culmina con la epicrisis, que
resume todo el proceso de atención y orienta el manejo posterior del paciente
Historia clínica domiciliaria: La historia clínica domiciliaria es un documento médico que
recoge de manera sistemática la información relevante sobre el estado de salud del paciente
atendido en su hogar. Su objetivo principal es registrar los síntomas, tratamientos aplicados
y recomendaciones específicas para el cuidado en el entorno familiar, garantizando la
continuidad y calidad de la atención fuera del ámbito institucional.
Este tipo de historia clínica es especialmente útil en programas de atención primaria y
medicina familiar, ya que permite al profesional de salud realizar un seguimiento cercano
del paciente, considerando sus condiciones sociales, ambientales y familiares.
ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
Obligatoriedad del archivo: Según lo que establece la Resolución 1995 de 1999, todas las
instituciones que prestan servicios de salud están en la obligación de contar con un archivo
organizado exclusivamente para las historias clínicas. Esto no es opcional, es una exigencia
legal que debe cumplirse en todos los niveles de atención.
Este archivo debe estar dividido en tres etapas o tipos:
 El archivo de gestión: que contiene las historias clínicas de los pacientes que están
activos o que han sido atendidos recientemente, en los últimos cinco años.
 El archivo central: que guarda las historias de pacientes que no han vuelto a la
institución en más de cinco años.
 El archivo histórico: donde se conservan aquellas historias clínicas que tienen un
valor importante desde lo científico, lo educativo o lo cultural, y por eso se deben
conservar permanentemente.
Acceso a la historia clínica: es importante aclarar quién puede acceder a una historia
clínica.
Aunque se trata de un documento de salud, su contenido es privado y está protegido por la
ley. Por eso, no cualquier persona puede consultarla.
Según la resolución, el acceso está limitado a ciertos casos muy específicos:
 El paciente o usuario, que es el dueño de esa información.
 El equipo de salud que está a cargo de su atención, como médicos, enfermeras,
terapeutas, etc.
 También pueden tener acceso algunas autoridades judiciales, pero solo si la ley lo
autoriza.
 Y en otros casos, personas adicionales pueden acceder a la historia clínica solo si
existe una norma legal que lo permita.

Seguridad del archivo de historias clínicas: Cuando hablamos de seguridad, no solo nos
referimos a que no se pierdan los documentos, sino a que estén completamente protegidos
de cualquier acceso no autorizado, robo, daño físico o alteración.
Las instituciones de salud deben garantizar que estos documentos estén almacenados en
áreas restringidas, donde solo tenga acceso el personal autorizado.
Esto significa que no cualquier trabajador puede ir y revisar las historias clínicas; solo
quienes tengan una función relacionada con el manejo de esa información.
Además, deben tomarse medidas para que las historias clínicas se conserven en buen estado
físico y técnico. No se deben permitir tachones, enmendaduras, ni manipulación indebida.
Condiciones físicas de conservación y medios técnicos de registro: Los archivos deben
mantenerse en espacios adecuados, limpios, ventilados, sin humedad ni calor excesivo, y
con materiales que ayuden a conservar los documentos en buen estado.
Además, deben seguirse los lineamientos del Archivo General de la Nación, que define
estándares para la conservación de documentos oficiales.
En cuanto al uso de herramientas tecnológicas, la resolución permite que los prestadores de
salud utilicen sistemas digitales para manejar la historia clínica, como computadoras,
softwares o medios ópticos.
Eso sí, estos sistemas deben tener medidas de seguridad digital, que impidan que cualquier
persona pueda modificar los datos o acceder sin autorización.
También deben permitir saber con claridad quién registró la información, en qué fecha y a
qué hora, incluso si se usa una clave o código en vez de una firma tradicional.

Historia clínica de atención prehospitalaria o en ambulancia

Otro tipo de historia clínica es la que se da en situaciones de atención médica que presenta
algún tipo de emergencia, recibiendo la primera atención fuera del hospital; en tal sentido,
la historia clínica de atención en ambulancia es vital.

Este documento registra los datos del paciente , los signos vitales, los procedimientos de
emergencia realizados durante el traslado, los medicamentos administrados y la condición
clínica con la cual llega al hospital.

6. Historia clínica por especialidad médica

En algunas ocasiones, se pueden requerir historias clínicas especializadas por áreas médicas
específicas, como cardiología, ginecología, oncología, entre otras.

Estas se enfocan en recopilar información más detallada sobre determinados órganos y

funciones, por lo que difieren ligeramente de los otros tipos de historia

COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

Definición:
Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al interior de una
Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las
normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia
clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación
de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
PARAGRAFO: El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las
reuniones, se levantarán actas con copia a la dirección de la Institución.

FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS.

a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y
velar porque estas se cumplan.
b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de
los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.
c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los
formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así
como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento
del archivo de Historias Clínicas.

SANCIONES.
Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la presente
resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones
legales vigentes.

VIGENCIA.
La presente Resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las
disposiciones que le sean contrarias.