INSUFICIENCIA

CARDIACA AGUDA

DR. LUIS HUAMAN

BONIFAZ
JEFE DE SERVICIO UCI -
HFTG
 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
 DEFINICION
q Rápida instauración de síntomas y signos secundarios al
funcionamiento anómalo del corazón. Con sin enfermedad
cardiaca previa.


q La disfunción cardiaca: Disfunción Sistólica

 Disfunción Diastólica
 Anormalidades ritmo cardíaco
 Anormalidades Precarga y Postcarga
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 SITUACIONES CLÍNICAS:
1. IC Aguda descompensada (de novo o como descompensación de
una IC Crónica) con signos y síntomas de IC Aguda de grado
leve y no cumple todos los criterios de shock
cardiogénico , edema pulmonar o crisis HTA.


2. IC Hipertensiva : Signos y síntomas de IC, con HTA y función

ventricular izquierda relativamente bien conservada, con
una Rx compatible con EAP.


3. Edema pulmonar: (comprobado con Rx de tórax ), acompañado de

grave distrés respiratorio con crepitantes y ortopnea, y
saturación de O2 < 90% con FiO2 21%, antes del tratamiento.
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SITUACIONES CLÍNICAS:


4. Shock cardiogénico: Hipoperfusión tisular inducida por IC tras la

corrección de precarga. Disminución de la PAS < 90 mmHg, o
disminución PAM > 30 mm Hg ) y/ o disminución de
excreción urinaria < de 0.5 mL/kg/h ) con FP > 60 lpm con o
sin signos de congestión orgánica.


5. IC de alto gasto: FC elevada ( arritmias, tirotoxicosis, anemia,

enfermedad de Paget, mecanismos iatrogénicos o de otro tipo ),
con calor periférico, congestión pulmonar y (a veces, con baja
PA como el shock séptico.


6. IC derecha: Síndrome de bajo gasto con aumento del tamaño del

hígado, incremento de presión venosa yugular e hipotensión.

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EPIDEMIOLOGIA:


§ Los pacientes con ICA, durante su evolución, son parte o

van a formar parte del voluminoso grupo de pacientes
con IC crónica.
§
§ Los estudios sobre la historia natural de la ICA la muestran
como un período de alto riesgo, con mayor probabilidad
de muerte y de reinternación, si la comparamos con una
etapa de IC crónica estable
§
§ De los pacientes que ingresan a EMG o en la guardia de
nuestros hospitales, el 21% de son casos de IC de
reciente aparición (de novo). del total de esos pacientes
el 80% probablemente se internarán.
§
§ La mortalidad demostrada en pacientes hospitalizados por
ICA es 3-5%, su readmisión por causa cardiovascular
dentro de 60 días del alta llega al 25%, mientras que la
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ESCALA DIAGNÓSTICA
Validada en pacientes que acuden con disnea a los servicios

de urgencias. Un punto de corte ≥ 6 tiene una sensibilidad del

96% y una especificidad del 84%.

FACTORES PUNTUACI
Edad > 75 años 1ON
Toma diuréticos de asa 1
Ausencia de tos 1
Ausencia de fiebre 2
Ortopnea 2
Crepitantes 1
Rx tórax con edema intersticial 2
NT-proBNP elevado 4
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SÍNTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
 Disnea durante el ejercicio
 Ortopnea
 Disnea Paroxística Nocturna
 Presión venosa yugular aumentada
 Hepatomegalia
 Edema bilateral periférico
 Taquicardia de reposo
 Tercer tono
 Crepitantes en bases pulmonares
 Cardiomegalia
 Derrame pleural
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


• Hemograma.
• TC (síntomas graves o anticoagulación).
• D-Dímeros.
• Bioquímica: glucosa, electrolitos, perfil renal, hepático y
enzimas cardiacas (troponina T o I, CPK-MB y LDH).
• Electrocardiograma.
• Radiografía de tórax.
• Pulsioximetría y Gasometría venosa (gasometría arterial
si síntomas graves, SatO2 < 90 % o sospecha de
hipercapnia).
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


q BNP y NT-ProBNP*:
– BNP < 100pg/ml o NT-ProBNP < 300pg/ml: baja
probabilidad de ICA.


– BNP > 400pg/ml o NT-ProBNP > 900pg/ml: alta

probabilidad de ICA.


q PCR / Procalcitonina (si sospecha de infección).

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NIVELES DIAGNOSTICOS DE NT-PROBNP EN ICA SEGUN

GRUPO DE EDAD

< 50 años >450 pg/mL

50-75 años >900 pg/mL

>75 años >1800 pg/mL

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


q RX DE TÓRAX:
 Evalúa afecciones preexistentes torácicas o cardiacas y
la presencia de
 congestión pulmonar.
 Indicaciones: Debe realizarse precozmente en estudio
basal de todos los
 pacientes con ICA.


q PRUEBAS DE LABORATORIO:
 Hemograma completo, INR en pacientes anticoagulados,
D dímero, gases en sangre arterial si pulsioximetría no
disponible, función renal e iones, Tna T.
 Indicaciones: debe realizarse precozmente en estudio
basal de todos los
 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


q ECOCARDIOGRAMA:
 Tamaño, grosor y función de cavidades, existencia de
valvulopatías, presión pulmonar, alteraciones pericardio y
asincronía.
 Indicaciones: Realizarse en primer episodio de IC para dx y
en pacientes con ICA en el contexto de SCA o sospecha de
endocarditis, miocarditis o agravamiento de valvulopatía
preexistente.
q
q CORONARIOGRAFÍA:
 Descarta lesiones coronarias significativas.
 Indicaciones: en pacientes con SCA. El tx revascularizador
mejora el pronóstico.

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 MONITORIZACIÓN
Son obligatorias las mediciones de PA, T° y FC,


estimación de la SaO2 mediante oximetríade pulso.



q MONITORIZACIÓN ELÉCTRICA:
 Detecta alteraciones del ritmo y cambios en el ST.
 Indicaciones: si la causa de la ICA es un evento isquémico
o arrítmico.


q MONITORIZACIÓN CON CATÉTER SWANZ-GANZ

 Presiones en cavidades dchas, arteria pulmonar, PCP y
GC. Ayuda al Dx y manejo terapéutico.
 Indicaciones: en pacientes en shock cardiogénico.

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 TRATAMIENTO:
 MEDIDAS GENERALES:
v Infecciones: Control de infecciones,
extracción de cultivos e inicio precoz de
terapia antibiótica .


v Diabetes: Con frecuencia hiperglucemia,

interrumpir los fármacos habituales e iniciar
insulina de acción corta, ajustada en función de
la medición repetida de la glucemia.


v Insuficiencia renal: es obligatorio

monitorizar la función renal
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TRATAMIENTO
v Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria:
 Mantenimiento de SaO2 dentro del rango
normal (95%-98%) importante para maximizar el
aporte de O2 a los tejidos evitando la disfunción
de los órganos diana y el fracaso multiorgánico.


 La administración de concentraciones
crecientes de O2 a los pacientes hipoxémicos
con ICA está incuestionablemente justificada

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AGUDA
TRATAMIENTO
v Asistencia ventilatoria sin intubación:
 Sólo posible en UCI y de EMG: CPAP (presión
positiva continua en vías aéreas )y NIPPV
( ventilación no invasiva con presión positiva ).
 Existe consenso para utilizar una de estas dos
técnicas antes de la intubación endotraqueal y
ventilación mecánica. Se asocia a reducción
significativa de la necesidad de intubación
traqueal y ventilación mecánica.

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TRATAMIENTO:
v Ventilación mecánica
 La VM invasiva no debe utilizarse para revertir
hipoxemia que puede restaurarse mejor con
oxigenoterapia, CPAP, o NIPV sino para revertir la
fatiga de la musculatura inducida por la ICA.
 Razón más frecuente para intubación
endotraqueal y VM. La fatiga de los músculos
respiratorios (disminución de la FR asociada a
hipercapnia y estado confusional mental

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 TRATAMIENTO MEDICO:
v Morfina: bolos de 3mg repitiendo si es necesario
v Anticoagulación: Indicada sin SCA o FA. La
coagulación debe monitorizarse dado que con
frecuencia existe disfunción hepática concomitante. Las
HBPM están contraindicadas si el Cl CR < 30 ml /min.o
debe usarse con extrema precaución.
v Vasodilatadores: Tx de 1° línea en mayoría de paciente
con ICA si la hipoperfusión se asocia a una PA adecuada
y signos de congestión con baja diuresis. Iniciar NTG iv
(100 mg en 500 SG5%) a 10 ml/h, con cuidadosa
monitorización de la PA, ajustando la dosis administrada
en función de la PA.
v IECA: La dosis inicial baja, aumentando
progresivamente tras estabilización inicial en 48 horas
con monitorización de la PA y función renal.

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 TRATAMIENTO MEDICO
v Diuréticos: Indicada en los pacientes con ICA
descompensada, en presencia de síntomas de
retención de líquidos.


v B-bloqueantes: La ICA ha sido considerada una

contraindicación par este tx. Recomendaciones
de uso de betabloqueantes en la ICA:
 Pacientes con fallo cardíaco crónico los b-
bloqueantes iniciarse cuando se ha estabilizado tras
descompensación aguda (clase I, NE A)
 Los betabloqueantes deben usarse tempranamente
en pacientes con IAM estabilizados tras presentar IC
aguda (clase IIa, NE B)



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 TRATAMIENTO MEDICO
v Glucósidos cardiacos: En la ICA producen un
incremento ligero del GC y reducción de las presiones de
llenado.
 En ICA grave después del episodio de descompensación
aguda los glucósidos cardiacos han demostrado eficacia
para reducir la recurrencia de la descompensación aguda.


v Agentes Inotropos: Presencia de hipoperfusión

periférica (hipotensión, disminución de función renal)
con o sin congestión o EPA resistentes a diuréticos y
vasodilatadores a dosis óptimas.

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 TRATAMIENTO MEDICO
v Dobutamina :
 Dosis: Iniciar infusión de 2-3 μ /Kg.min, sin dosis de
carga, que puede incrementarse hasta 20 μ /Kg/min.
La eliminación es rápida, lo que hace que sea un
agente inotrópico muy conveniente.
 La infusión prolongada (más de 24-48h) se asocia a
tolerancia y pérdida parcial de sus efectos
hemodinámicos. La retirada puede ser difícil por la
recurrencia de la hipotensión, congestión o
insuficiencia renal esto puede resolverse
disminuyendo muy progresivamente el fármaco y
optimizando el tratamiento vasodilatador oral con
IECA.

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 TRATAMIENTO MEDICO:
v Dopamina: Su efecto depende de la dosis
 Dosis:
 A dosis bajas (<2 μ/Kg/.min) disminuye las resistencias
periféricas directa o indirectamente, mejorando el flujo
renal.
 A dosis de entre 2-5 μ/ Kg /min aumenta la contractilidad y
el GC.
 A dosis >5μ/Kg /min, aunque útil en pacientes hipotensos,
puede ser deletérea para los pacientes con ICA ya que
aumenta la postcarga de VI, la presión arterial pulmonar y
las resistencias pulmonares.

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TRATAMIENTO MEDICO


v Levosimendan: Indicado en pacientes con IC con bajo

gasto sintomático, secundario a disfunción sistólica sin
hipotensión grave, uso preferente en
descompensaciones de paciente con insuficiencia
cardiaca crónica que reciben betabloqueantes.
 Se administra en infusión iv 1 ampolla de 5 ml en 500 cc
SG5% dosis de carga y ritmo de perfusión en tabla
específica.

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DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA MECANICA.



INDICACIONES QX Y TRASPLANTE
v La asistencia circulatoria mecánica temporal
puede estar indicada en los pacientes con ICA
que no responden al tratamiento convencional,
siempre que exista la posibilidad de
recuperación miocárdica o como puente al
trasplante cardiaco.

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DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA
 MECANICA.
INDICACIONES QX Y TRASPLANTE
La asistencia circulatoria mecánica temporal indicada en


pacientes con ICA que no responden al tx convencional,

siempre que exista posibilidad de recuperación miocárdica o
como puente al trasplante cardiaco.


v BCPAO
 Indicado si: Shock cardiogénico o IC aguda grave
que….No responde a administración de líquidos,
vasodilatación y soporte inotropo.
 Se complica con regurgitación mitral o ruptura del
tabique interventricular


 Contraindicado en: Disección de aorta, o IAO significativa.

No debe usarse en pacientes con vasculopatía periférica,
causas no corregibles de ICC o fracaso multiorgánico.
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INDICACIONES QUIRURGICAS


v Shock cardiogénico o complicación mecánica en el seno de

IAM.
v Trombosis o insuficiencia valvular protésica.
v Aneurisma o ruptura de una disección aórtica en la cavidad
pericárdica
v Regurgitación mitral aguda por:
 - Ruptura de cuerdas mixomatosas
 - Endocarditis
 - Traumatismos
v Regurgitación aórtica aguda por :
 - Endocarditis
 - Disección aórtica
 - Traumatismos torácicos cerrados
 - Ruptura de aneurisma del seno de Valsalva

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 INDICACIONES QUIRURGICAS


v TRASPLANTE CARDIACO
 En ausencia de respuesta al tratamiento máximo, sin otra
alternativa terapéutica y sin contraindicaciones.
 Será valorado por la Unidad de ICC y Trasplante cardiaco
