COMA

Dr. Mario Murillo T.

Neurocirujano
COMA Y CONCIENCIA

• El estado de conciencia normal, requiere de

la normalidad de:
• A.- Entendimiento o conciencia.
• B.- vigilia.
• Al estar en vigilia captamos la información
del ambiente a través de los sentidos, para
enviarlos a la corteza sin interpretarla.
• La corteza cerebral interpreta la
información recibida.
• Este procesamiento de la información, es el
entendimiento o contenido de la conciencia.
• La corteza analiza e interpreta la
información de la realidad que nos rodea.
QUE ES LA CONCIENCIA

• Es la capacidad de interpretar la
realidad que nos rodea y orientarnos
en aspectos concretos de esa
realidad, por ejemplo:
• A.- orientación personal.- quien soy,
cual es mi nombre.
• B.- orientación espacial.- Donde estoy.
• C.- Orientación temporal.- que día y
que fecha es hoy.
DE QUE DEPENDE EL ESTADO DE CONCIENCIA

• Normalmente es cíclico, de día

estamos despiertos, y a medida que
pasa el día, el estado de alerta
disminuye y finalmente por la noche
quedamos dormidos, es decir
inconscientes, pero despertamos al
menor ruido o contacto.
• Por la mañana nuevamente
despertamos y continuamos
despiertos hasta la noche en que
volvemos a entrar en estado de
inconciencia.
DE QUE DEPENDE EL CICLO DE VIGILIA Y
SUEÑO.

• Ciclo vigilia y sueño.

• Activando y
desactivando
cíclicamente las
neuronas de la
corteza cerebral
SISTEMA RETICULAR ACTIVADOR ASCENDENTE

• Que es el sara:
• Es un conjunto de neuronas
aglomeradas en el bulbo,
protuberancia, puente y
tálamo, llamada sistema
reticular activador ascendente
NIVELES DE CONCIENCIA

• 1.- estado de lucidez o alerta.-

orientado en tiempo, espacio y
persona.
• 2.- estado de obnubilación.- estar
dormido y despierta a estímulos
leves, no se orienta en tiempo,
espacio ni persona y vuelve a
dormirse.
• 3.- estado de estupor.- estar
dormido, abre los ojos al estimulo
nociceptivos, emite algún sonido y
vuelve a dormirse.
NIVELES DE CONCIENCIA

• 4.- estado de coma.-

dormido y no puede
ser despertado, ni
con los estímulos
dolorosos intensos.
• Puede presentar
movimientos
anormales, como
extensión o flexión de
los miembros
superiores y
extensión de los MMII.
CAUSAS DE ESTADO DE COMA

• Ya vimos que el ciclo de

vigilia y sueño normales, se
produce por la interacción
entre el SARA del tronco
cerebral y la corteza,
interconectadas por
innumerables conexiones
nerviosas.
• Por lo tanto una lesión del
SARA relativamente pequeña,
cortara el ciclo de sueño y
vigilia del paciente, entrando
en estado de coma.
Por que se produce el estado de coma?

• La corteza cerebral con

el tronco cerebral, por
lo tanto con el sara, son
imprescindibles para un
estado de lucidez.
• Una lesión extensa de
los hemisferios,
impedirá la capacidad
del paciente de
interpretar la realidad.
• Puede mantener el
ciclo sueño vigilia.
POR QUE UNA PERSONA ENTRA EN ESTADO DE
COMA
• 1.- Una lesión local o difusa del sara a
nivel del tronco cerebral
(infratentorial), causando una
desconexión OFF, que apaga
funcionalmente la corteza cerebral.
• 2.- Una lesión estructural o difusa de
la corteza o subcorteza cerebral
(supratentorial) necesariamente
grande o bilateral que compromete
ambos hemisferios, impidiendo su
activación por el sara del tronco.
• 3.- Supresión de la función tálamo-
cerebral por fármacos, toxinas o
alteraciones metabólicas internas.
CONCIENCIA, CORTEZA CEREBRAL Y SARA

• La conductas
complejas durante la
vigilia, solo pueden
realizarse con la
participación
fundamental de la
corteza cerebral,
“encendida” o
activada por el SARA
(ON) desde el tronco
cerebral.
• El paciente esta
despierto
Conciencia, corteza cerebral y el SARA

• En este caso, se
observa el SARA en
OFF (apagado) y la
corteza esta
“apagada” o
inactivada.
• El paciente esta
dormido o en coma,
según la causa del
apagamiento del
sara.
Como se mide la severidad del coma
Actitudes del paciente en coma

• Existe dos posiciones o actitudes

patológicas, que adoptan los pacientes en
estado de coma, en forma espontanea o
provocado por un estimulo.
• ACTITUD DE DECORTICACIÓN.- En
decúbito dorsal, con flexión de los MMSS
sobre el tronco y extensión de los MMII,
corresponde a una lesión por encima del
mesencéfalo (arriba de los pedúnculos).
• ACTITUD DE DESCEREBRACIÓN.-
corresponde a una lesión en el
mesencéfalo (en los pedúnculos)
Otros estados de trastornos de la conciencia

• Estado vegetativo.- paciente con los ojos

abiertos, hay bostezo, tos, y reflejo de
deglución, asi como movimientos
involuntarios de cabeza y las
extremidades, pero no hay comunicación
con el entrono, es un estado de coma
vigil.
• Estado mínimamente consiente.- El
paciente puede emitir respuestas
vocales o motoras rudimentarias.
• La causa mas frecuente, es el paro
cardiaco prolongado y las lesiones
craneo encefálicas severas.
Estado vegetativo persistente

• Una vez instaurado el estado

vegetativo durante mas de tres
meses, el pronostico de
recuperar las facultades
mentales es casi nulo.
 Causa del coma

• Causa intracraneales.-
• A.- supratentoriales.- TEC,
ACV, epilepsia, infecciones,
tumores, herniaciones
supratentoriales.
• B.- Infratentoriales.- TEC,
vasculares, tumores, hernias
foraminales.
• Causas extracraneales.-
• A.- Sistémicas.- colapso
circulatorio, trastornos
hemodinámicos agudos,
desequilibrio acido base,
golpe de calor, insuficiencia
hepática, renal, tóxicos
farmacológicos, endocrinos.
Hernias cerebrales

• Hernias del
uncus.-
• Hernia
subfalcial.
• Hernia
amigdalar.
• Hernia trans
tentorial.
Diagnostico diferencial

• Mutismo acinetico o coma vigil.

• Síndrome del enclaustramiento,
cautiverio o LOCKED IN.
• Estado vegetativo persistente.
• Catatonia.
• Abulia.
Mutismo acinetico

• El paciente permanece inmóvil,

puede seguir objetos con al mirada,
pero no habla, no se mueve, no
obedece ordenes ni emite solidos.
• La causa es por lesión bilateral del
lóbulo frontal, que interrumpe las
conexiones CORTICO_RETICULARES,
conservando las motoras y
sensoriales, o complicaciones de
hidrocefalia o post cirugía de fosa
posterior.
Estado vegetativo persistente

• Paciente en estado de coma,

producido por anoxia hipóxico
prolongado, en los que surge
signos aparente de mejoría,
como apertura ocular,
bostezo, ciclo vigilia sueño,
pero no se relaciona con el
medio, no obedece, no
reconoce personas.
Sindrome de enclaustramiento, cautiverio o
LOCKED-IN

• El paciente esta despierto y

consciente de su realidad, pero
no puede mover los MMSS y MMII,
ni la cara, ni los músculos de la
faringe, y cuerdas vocales, solo
puede mover los ojos en sentido
vertical y elevar los parpados.
• Hace movimiento de cierre y
apertura ocular, se puede
comunicar si se establece un
código con el paciente.
catatonia

• Estado donde el paciente

permanece en silencio e
inmóvil, sin reacciones
motoras ni emocionales frente
a estímulos externos.
• Se presenta en pacientes
esquizofrénicos.
Abulia y coma psicógeno o pseudo coma

• Abulia.- estado de
lentitud física y mental
con falta de impulso
para la activación.
• No es un estado de
coma.
• Coma psicógeno o
pseudo coma.- El
paciente simula estar
inconsciente, como
resultado de una
enfermedad psiquiátrica.
Algoritmo de diagnostico para el coma
GRACIAS