OPIOIDES

Dr. Winsor C. Vasquez A.

Medicina Interna - Oncologia
 Barreras para el adecuado manejo
de dolor

•Actitudesdel profesional
en ciencias de la salud
Dolor en cáncer •Creencias
Alivio del dolor
de los
pacientes

•Sistema de Seguridad
Social

Hill et. al. 1989

 Actitudes del Profesional
 Desconocimiento del adecuado manejo del dolor.

 Pobre abordaje del dolor.

 Preocupación por el uso de opiáceos.

 Miedo a la adicción del paciente.

 Preocupación por los efectos indeseables.

 Preocupación por la tolerancia a analgésicos.

 Creencias de los pacientes

 Resistencia a revelar su dolor.

 Miedo a que el dolor signifique empeoramiento.

 Resistencia a cumplir con los analgésicos.

 Miedo a la adicción.

 Preocupación sobre los efectos indeseables.

 Sistema de Seguridad Social

 No existen políticas adecuadas para el manejo de

dolor en cáncer.

 Problema de disponibilidad de medicamentos.

 No existe una retribución económica al Sistema de

Salud del país.
 Definiciones
 Opioide: Conjunto de
sustancias que son derivados
del opio y son afines a los
receptores opioides, como la
metadona.

 Opiáceo: sustancias obtenidas

del jugo de la planta del opio y
a los productos químicamente
derivados de la morfina. Morfina
 Opioides
 Derivados de la amapola:
Papaver somniferum

 Principal compuesto: Morfina.

Nombre en honor a Morfeo,
dios griego de los sueños.

 Aislado por Frederich

Wilhelm Serturner,
farmacólogo alemán en
1803.
 Características
Farmacocinéticas

 Buena absorción subcutánea y mucosas

 Absorción oral, variable
 Alto metabolismo primer paso
 Unión a proteínas variable
 Metabolismo hepático
 Excresión biliar
 Circulación entero-hepática
 Eliminación renal
 Caraterísticas
farmacodinámicas
 Unión a receptores en SNC, médula espinal.
 Receptor Mu
 Mu-1: Analgesia, activador endógeno
“encefalinas”

 Mu-2: Depresión respiratoria, disminuye tos,

bradicardia, euforia, íleo, induce dependencia
física.. No se han indentificado activadores
endógenos.

Katzung B. 2001. Farmacología básica y Clínica.

8 edición, Manual moderno, México.
 Opioides
 Bloquean la liberación de Neurotransmisores
en la médula espinal

 Alteran la percepción del dolor a nivel

talámico

 Mu (µ), Delta (δ), Kappa (κ)

  El tracto ascendente
está constituído por 3
neuronas.
 El punto de
convergencia es el
núcleo ventral
posterior lateral del
tálamo.

Ascending Pain Pathway (Purves, 2001).

 Presentaciones
DROGA PRESENTACIÓN DOSIS FRECUENCIA
Morfina Acción rápida 30 1 tbt. q. 6 h.
mg 1 tbt. q. 12 h.
Acción lenta 30 mg 7.5 mg q. 6 h.
Ampollas 15 mg
Fentanilo Parches 50 mcg /kg Cada 3 dias
transdermales
Codeína 30 mg 1 tbt. q. 8. h.
Metadona Tabletas 5 mg ½ tbt q. 12 h.
Ampollas 10 mg ½ ampolla q. 12 h.
Tramadol:

Vía oral Capsula 50 mg. 1 tbt q. 8 h.

Subcutáneo Ampollas 50-100mg. 50 mg q. 8 h.

Gotas Frasco 100 mg. 5 gtts. q. 8 h.

 CLASIFICACIÓN OPIOIDES
Morfina
Naturales Codeina
Papaverina
Tebaina (oxicodona, oximorfona)

Heroína
Semisintéticos Dihidromorfona/morfinona
Drvdos de la tebaína ( buprenorfina)

Drvdos morfínicos ( levorfanol, butorfanol)

Sintéticos Drvads difinilpropanilamínicos (metadona)
Drvads benzomorfínicos (pentazocina)
Fenilpiperidinas (meperidina, fentanilo,
sufentanilo, alfentanilo)
 Clasificación opiáceos
Fármaco Vía de administración T1/2
(h)

Agonistas Fentanil Parent., transder, transmucosa 4

Meperidina Oral y parenteral 3
Metadona Oral y parenteral 24
Morfina Oral y parenteral 3
Oxicodona Oral
Sufentanil parenteral 2
Agonistas (moderados) Codeina Oral 3
Hidrocodona Oral 4
Propoxifeno Oral 9

Otros Dextrometorfan Oral 11

Difenoxilato Oral 12
Loperamida Oral 10
Tramadol Oral 6
Agonistas-antagonistas Buprenorfina Parenteral 5
Butorfanol Intanasal, parenteral 3
Pentazocina Oral y parenteral 4
 Tipos de Receptores Opioides
 Mu
 clave para el manejo del dolor severo
 Kappa
 Delta
 Receptores Opioides -
Fisiología
Agonista Antagonista

Bloqueo de la
unión
Receptor Receptor
Mu Mu

Analgesia No analgesia

Agonista + Receptor = Respuesta

Antagonista + Receptor = No respuesta
Receptores Opioides - Ejemplo
1
Agonista Antagonista
Naloxona
Morfina Bloqueo de la
unión

Receptor Receptor
Mu Mu

Analgesia No analgesia

Morfina + receptor Mu = Analgesia

Naloxona + receptor Mu = No analgesia
(bloquea el efecto de la morfina)
Receptores Opioides - Ejemplo
Agonista
2 Antagonista
Naloxona Bloqueo de la
unión
Morfina
Receptor Receptor
Mu Mu

Depresión No Depresión
Respiratoria Respiratoria

El bloqueo del receptor mu revierte la depresión

respiratoria
 Características de los
receptores opioides
Receptor Agonistas Acciones

MU1 Morfina Analgesia supraespinal

Meptazinol Bradicardia
Fenilpiperidinas Sedación
MU2 Morfina Depresión respiratoria
fenilpiperidinas Euforia
Dependencia física
Delta D-ala-de-leu Anañgesia espinal (débil)
Encefalinas Depresión respiratoria

Kappa Ketociclazocina Analgesia espinal (débil)

Dinorfinas Depresión respiratoria
Nalbufina Sedación
Butorfanol Inhibición ADH
Sigma SKF 10047 Disforia, delirio, midriasis
Pentazocina Alucinaciones
Taquicardia
hipertensión
 PERFIL FARMACOLÓGICO
SNC Analgesia
Alteraciones del humor (euforia o disforia)
Náuseas y vómitos
Convulsiones (nistagmus y movimientos oculares..)
Respuesta neuroendocrina
Alteraciones de la temperatura (hipotermia)
Actividad antitusígena
Miosis
Sistema respiratorio Depresión respiratoria
Rigidez de la pared torácica
Sistema cardiovascular Hipotensión , vasodilatación
Bradicardia (estimulación del núcleo vagal)
Tracto gastrointestinal Restraso del vaciamiento gástrico
Restraso del tránsito intestinal
Incremento del tono del esfínter de Oddi
Piel Vasodilatación y liberación de histamina (prurito)

Sistema genito-urinario Retención urinaria

Útero Reduce el tono, frecuencia y amplitud de las contracciones
uterinas
 PRECAUCIONES DE USO
CON LOS OPIOIDES
Enfermedades hepáticas y renales 1. Los metabolitos de la morfina y codeina (morfina-6-
glucurónido), pueden acumularse y producir toxicidad.
2. Se puede acumular el metabolito de la meperidina
(normeperidina), causando excitación del SNC,
convulsiones o temblores
3. Dosis repetidas de propoxifeno puede causar toxicidad
cardíaca no reversible con naloxona debida al metabolito
norpropoxifeno

Enfermedades respiratorias Se deben usar con precaución en pacientes en los que la reserva
de la función respiratoria está disminuida.
Los opioides que liberan histamina pueden precipitar una crisis
asmática y broncoconstricción.
Depresión del reflejo de la tos y sequedad en las secreciones

Alteraciones cerebrales Aumento de la presión intracraneal secundario a un aumento de

la pCO2

Reacciones alérgicas Son raras

 Conceptos sobre el uso de
Opioides
 Tolerancia
 Dependencia física
 Adicción
 Tolerancia
 Necesidad de incrementar la cantidad de fármaco
para obtener el mismo efecto.

 Puede ocurrir en individuos que usan opioides de

forma crónica.

 La Tolerancia a los efectos adversos es beneficiosa.

 La tolerancia a la analgesia es rara en el dolor

crónico.
 Dependencia física
 Estado físico caracterizado por el
desarrollo de un síndrome de abstinencia
por el abandono abrupto de la medicación.

 Este estado no es lo mismo que la

adicción.

 Puede manejarse fácilmente

disminuyendo progresivamente la dosis
 Adicción
 Dependencia psicológica.

 Comportamiento inadecuado que se

manifiesta como una irresistible tendencia
por el uso o adquisición de fármacos para
propósitos no médicos.
 Opioides Menores
 Indicación en dolor moderado

 Techo analgésico

 Nunca asociar entre sí o con otros opioides mayores

 Frecuente asociación con analgésicos no opiodes

 Opioides Menores
PRINCIPIO NOMBRE PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUAL DOSIS MÁXIMA
ACTIVO COMERCIAL DOSIS
CODEÍNA Bisoltus Comprimidos 30
Codeisan mg
Fludan
Histaverin 50 mg retard 30-60 mg/4-6 360 mg/día
Notusin horas
Perduretas Solución 10 mg/5
Codeína ml
Toseína
DIHIDROCODEÍN Jarabe 10 mg/ml
A Paracodina 60-120 mg/12 240 mg/día
Tosidrin horas

TRAMADOL Adolonta Cápsulas 50 mg

Ceparidin
Dolodol Comprimidos
Dolpar retard 100-150-200 50-100 mg/6-8
Tioner mg horas 400 mg/día
Tradomal
Tralgiol Ampollas 100 mg
Zytram Solución 100
mg/ml
Supositorios 100
mg
 Opioides Mayores
• Pilar fundamental del tratamiento farmacológico del dolor
asociado al cáncer
• Indicación:
– Fallo terapéutico de los dos primeros escalones
– De inicio si dolor de intensidad grave
• No techo analgésico. Dosis máxima limitada por efectos
adversos
• Vía de administración, titulación y dosis individuales
 Opioides Mayores: Morfina
PRINCIPIO VÍA NOMBRE
PRESENTACIÓN Y POSOLOGÍA
ACTIVO COMERCIAL
DOSIS
MORFINA ORAL
SULFATO Comprimidos 10 y 20 mg
Liberación Sevredol Viales unidosis 2, 6 y 20 4 horas
inmediata Oralmorph mg/ml
Solución oral 2 y 20 mg/ml
Liberación MST Continus
retardada Skenan/ Comprimidos 5, 10, 15, 30, 8 ó 12 horas
Zomorph 60, 100 y 200 mg
Cápsulas 30, 60, 120 y 200
PARENTERAL
mg
(IV/SC)
CLORURO Pico de acción:
MÓRFICO IV 10-15 min
Morfina Braun Ampollas 1% (10 mg) SC 30-60 min
IV: 1/3 Morfina Serra Ampollas 2% (20 mg)
SC: Viales 2% (400 mg) Administración
1/2 c/4 h (perfusión
continua)
 Morfina: Titulación de Dosis
Basal
Morfina de liberación rápida (Sevredol®/Oramorph®)
• Dosis inicial: 10 mg ó 10 gotas/4h
• Titular en función de dosis de rescate (misma dosis que la
administrada c/4h)
• > 3 dosis rescate/día 2-3 días consecutivos aumentar
dosis basal morfina en un 50%
• Tras lograr control analgésico pasar a formas de liberación
retardada (c/12h) con dosis de rescate equivalente a la
dosis de c/4h
 Morfina: Titulación de Dosis
Morfina de liberación retardada:
• Dosis inicial: 30 mg/12 horas
• Rescate analgésico: morfina de liberación rápida
equivalente a la dosis de cada 4 h (Dosis diaria / 6)
• Comenzar con dosis menores en ancianos, I. Renal o I.
Hepática
 Opioides Mayores: Fentanilo
 Opioide sintético: Molécula pequeña muy lipofílica y
liposoluble. Alta biodisponibilidad

 50 a 100 veces más potente que la morfina. Carece de

metabolitos tóxicos

 Vias de administración:
- Transdérmico ( Durogesic®): dolor crónico
- Transmucosa oral (Actiq®): dolor irruptivo

 Igual eficacia que la morfina con menor toxicidad

 Fentanilo Transdermico: Titulación de
Dosis
 Analgesia previa con opioides menores :
 Dosis inicial: Fentanilo 12,5 ó 25 μg/h cada 72 h
 Administrar tras última dosis de opioide menor (6-12
h)
 No control analgésico en 2-3 días: escalar dosis en
25 μg/h
 Fentanilo Transdérmico

VENTAJAS INCONVENIENTES

Vía de administración sencilla y No indicado en el tratamiento

cómoda (72h) inicial del dolor intenso

Buena tolerancia Vida media larga

(Efectos secundarios difíciles de
revertir)
Útil si intolerancia oral Coste

Rotación de opioides
 Opioides Mayores: Oxicodona
 Opioide semisintético

 Agonista puro de receptores μ más potente que morfina (x 2)

 Biodisponibilidad oral alta (60-80%)

 No ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal moderada

 Dosis 10 mg cada 12 horas

 Opioides Mayores: Tapentadol
 Opioide semisintético

 Agonista puro de receptores μ

 Biodisponibilidad oral alta (80%)

 Dosis inicial 50 mg dia 100 mg cada 12 horas

GRACIAS POR SU ATENCION