Manejo del Paciente Quemado

ALUMNA: SILVESTRE CARRASCO, KARLA SOFÌA
ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

MANEJO EN PACIENTE QUEMADO
Las lesiones térmicas constituyen una causa importante de morbilidad y de
mortalidad.
Actualmente es más probable la supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a
los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento
más agresivo de ésta. Para ello se requiere de un tratamiento prehospitalario
efectivo, transporte, reanimación, sostén de funciones vitales y reparación de la
cubierta cutánea.

PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES
CONSERVACIÓN DE FLUIDOS
CORPORALES
REGULARIZACIÓN DE LA TEMPERATURA
PRODUCCIÓN DE VITAMINA D
SECRECIÓN
EXCRECIÓN
APARIENCIA
SENSIBILIDAD

EXTENSIÓN DE LA
QUEMADURA
AGREGADOS
Paciente con
traumatismo
MECANISMO DE
LA QUEMADURA
COMORBILIDADES
Diabetes Mellitus
ÁREA DE LA
QUEMADURA
PROFUNDIDAD
DE LA
QUEMADURA
REGLA DE LOS
NUEVE DE WALLACE
GRÁFICA DE LUND Y
BROWDER
SUPERCIALES
SUPERFICIALES DE ESPESOR PARCIAL
PROFUNDAS DE ESPESOR PARCIAL
ESPESOR TOTAL
TERMICA
ELECTRICIDAD
QUIMICA
FRIO

0-72HORAS
MANEJO
HIDROELECTROLITICO
*CLORURO DE SODIO
PACIENTE FALLECE POR
HIPOVOLEMIA
SONDA
NASOGÁSTRICA Y
SONDA VESICAL 72H- 15 DÍAS
SEPSIS: PACIENTE
FALLECE
LIMPIEZA
QUIRÚRGICA Y
ANTIBIÓTICOS
+15 DÍAS
RECUPERACIÓN
FUNCIONAL DE
AÁREAS
QUEMADAS
CURA QUIRÚRGICA
PLASTIA
RECONSTRUCTIVA
ESTETICA
RECUPERACIÓN
ESTÉTICA
REPARATIVA

lesiones producidas en los tejidos vivos
ERITEMA
Agentes físicos
Agentes químicos
Agentes biológicos
AGENTES FÍSICOS AGENTES QUÍMICOS
(causticos)
CÁUSTICO ALCALINO
NECROSIS POR LIQUEFACCIÓN, LA CUAL
DESTRUYE LAS MEMBRANAS CELULARES
POR SAPONIFICACIÓN Y TIENE UNA ACCIÓN
SOLVENTE SOBRE LAS LIPOPROTEÍNAS, A LA
VEZ PRODUCE TROMBOSIS DE LOS VASOS
SANGUÍNEOS QUE CONTRIBUYE A LA
INJURIA; LA PENETRACIÓN ES RÁPIDA
HASTA QUE LA DILUCIÓN CON EL FLUIDO
TISULAR DISMINUYE LA CAPACIDAD DE
DAÑO
CÁUSTICO ÁCIDO
NECROSIS POR COAGULACIÓN, QUE DA
COMO RESULTADO LA FORMACIÓN DE
UNA ESCARA QUE EN CIERTA FORMA
DEMORA LA INJURIA Y LIMITA LA
PENETRACIÓN DEL CÁUSTICO

La severidad de la injuria del esófago, estómago y duodeno pueden ser graduados en
forma similar a la quemadura de la piel
Grado 0, examen normal
Grado 1, la mucosa está edematizada e hiperémica
Grado 2
2 a friabilidad, hemorragia superficial, erosiones, flictenas, membranas blanquecinas,
exudado y ulceraciones superficiales
2b además úlceras con cierto grado de profundidad o circunferenciales
Grado 3, múltiples ulceraciones y áreas de necrosis (áreas de coloración marrón
oscuro o grises)
3 a con áreas escasas de necrosis
3b con áreas de necrosis extensas

PROFUNDIDAD
SUPERFICIE
CORPORAL
COMPROMETIDA
DETERMINA
MANEJO Y
PRONÓSTICO

POR EXTENSIÓN
EN ADULTOS (>15 años)
REGLA DE LOS NUEVE DE WALLACE
JUNTO CON REGLA DE LA PALMA DE LA
MANO
EQUIVALE AL 1%
DE LA SUPERFICIE
CLASIFICACIÓN

EN NIÑOS 0-15 AÑOS, USAR
GRÁFICA DE LUND Y BROWDER
¤ Al calcular el área corporal comprometida se
debe omitir las zonas de eritema, lo cual es
complejo en etapas iniciales.

SEGÚN PROFUNDIDAD
SUPERCIALES EPIDERMIS
SECAS, ERITEMATOSAS, SIN
VESÍCULAS.
DOLOROSAS
SUPERFICIALES DE ESPESOR PARCIAL
SE EXTIENDE A CAPAS
SUPERFICIALES DE DERMIS (PAPILAR)
HÚMEDAS, ERITEMATOSAS,
VESÍCULAS, „EVANESCENTES, DOLOR
INTACTO.LLENADO CAPILAR
PRESENTE
PROFUNDAS DE ESPESOR PARCIAL
SE EXTIENDE A LAS CAPAZ
PROFUNDAS DE LA DERMIS, SIN
COMPROMETER TEJIDO
SUBCUTÁNEO
HÚMEDAS, ROSADAS O PÁLIDAS,
VESÍCULAS SON RARAS,
EVANESCENTES, LLENE CAPILAR
LENTO U AUSENTE DOLOR
ALTERADO, REFIEREN MOLESTIA
ESPESOR TOTAL SUB-CUTÁNEO INSENSIBLES AL TACTO O DOLOR „NO
EVANESCENTES.
SIN LLENADO CAPILAR

La clasificación del Dr. Fortunato
Benaim es la más difundida en
América Latina; su fortaleza es el
énfasis en el pronóstico de
evolución de la quemadura

SUPERFICIAL SUPERFICIAL ESPESOR PARCIAL
PROFUNDA ESPESOR PARCIAL ESPESOR TOTAL

LA EVALUACIÓN INICIAL Y LA
REANIMACIÓN SE ENFOCA
SOBRE VÍA AÉREA,VENTILAICÓN
Y LA CIRCULACIÓN.
LESIONES TÉRMICAS EN FARINGE
EDEMA MARCADO DE VÍA AÉREA
SUPERIOR
ASEGURAR VÍA AÉREA
Inmovilizando la columna
cervical (si no se ha
hecho anteriormente).
EL MANEJO INICIAL
DE UN PACIENTE
QUEMADO ES EL
MISMO DEL DE UN
PACIENTE CON
TRAUMA

VENTILACIÓN
Lesión térmica directa de vía aéreas
inferiores es muy rara y ocurre
luego de exposición al vapor
caliente o inhalación de gases
inflamables.
EVENENAMIENTO POR
MONOXIDO DE
CARBONO
HIPOXIA
DAÑO POR
INHALACIÓN DE
HUMO
Inadecuada ventilación por
quemaduras circunferenciales
del tórax.
El diagnóstico se hace por
antecedentes de la exposición y por
medición directa de niveles de
CARBOXIHEMOGLOBINA
Niveles más altos de 20% de CO
produce:
DOLOR DE CABEZ Y NAUSEAS
CONFUSIÓN
COMA
MUERTE
Puede requerir intubación y
ventilación mecánica.
ANTES DE INTUBAR, PREOXIGENAR
CON ADMINISTRACIÓN CONTINUA DE
O2
¿CARBOXIHEMOGLOBINA?
Hemoglobina resultante de la unión con el
monóxido de carbono el cual al combinarse
con la sangre ayuda a catalizar la proteína.
Hemoglobina presenta una afinidad
doscientas diez veces mayor por el
monóxido de Carbono, que por
el oxígeno, desplazando a ésta
fácilmente

INDICADORES DE SOSPECHA
• Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio
cerrado.
• Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica,
epilepsia)
• Presencia de humo en el lugar del accidente
• Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
• Vibrisas chamuscadas.
• Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe
• Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.
• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
• Estridor, taquipnea o disnea. • Broncorrea • Desorientación

En niños, si los intentos iniciales para permeabilizar venas
periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea (sólo en
mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200
ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo
Accesos intravenosos periféricos
EN ÁREAS NO
QUEMADAS
Ocupar catéteres de grueso calibre y cortos.
Paciente quemado requiere
2-4ml de RINGER LACTATO/ Kg de peso/% de
supercie corporal quemada en quemaduras
de segundo grado o tercer grado durante las
primeras 24h.
Asegurar registro
completo y adecuado
de aportes y pérdidas.
Monitorización
electrocardiográfica, de
presión arterial y
frecuencia cardíaca

Volumen total calculado
MITAD DEL VOLUMEN TOTAL EN PRIMERAS 8H
SIGUIENTE MITAD EN LAS SIGUIENTES 16H
POR EJEMPLO
Hombre de 100kg con 80% de SCQ requiere 2-
4 x80x100= 16000 a 32000 cc en 24h
LA MITAD 8000 A
16000 en primeras 8h
PRODUCIR 0,5 ml/Kg/h de
orina en adultos y 1ml/kg/h
en niños (peso<30kg)
Si no se obtiene
incrementar
volumen de
líquido

Aplicar ESCALA DE GLASGOW a todos los pacientes al
ingreso.
Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o
hipovolemia ante deterioro neurológico.

EXPOSICIÓN
1. Evaluar paciente por delante y por detrás
2. Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar
mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida
de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de
evitar la hipotermia.
3. No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles.
4. Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.
5. Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.

EXAMEN FÍSICO
Con el fin de planear y dirigir el manejo del
paciente, estimar el grado y la profundidad de la
quemadura.
Evaluar presencia de lesiones asociadas
DETERMINACIONES BASALES PARA EL
PACIENTE CON QUEMADURAS SEVERAS
Obtener muestras:
HEMOGRAMA
TIPO
SANGUÍNEO
GASES ARTERIALES
con COHb
GLICEMIA
PRUEBA DE
EMBARAZO
ELECTROLITOS

META DESCARTAR SINDROME COMPARTIMENTAL
Resultado del incremento de la presión dentro
del compartimento que interfiere con la
perfusión de las estructuras situadas en él.
PRINCIPAL
PREOCUPACIÓN:
PERFUSIÓN DEL
MÚSCULO DENTRO DEL
COMPARTIMENTO
Para perder pulso distal a
quemadura: PRESIÓN
MAYOR A LA SISTOLICA
PRESIÓN MAYOR
DE 30mmHg:
NECROSIS
MUSCULAR ESCAROTOMÍA

SIGNOS DEL SINDROME
COMPARTIMENTAL
INCREMENTO DEL DOLOR CON MOVIMEINTOS
PASIVOS
TENSIÓN
ENTUMECIMIENTO
DISMINUCIÓN DEL PULSO DISTAL
SE PIERDE EL PULSO MUY
TARDE PARA SALVAR
MÚSCULO
Quemadura 3º grado en manguito mano y
muñeca con síndrome compartimental.
ESCAROTOMÍA

COLOCACIÓN DE SONDA
NASOGÁSTRICA
Colocarla y conectarla a quipo
de succión
NAÚSEAS
VÓMITOS
DISTENSIÓN ABDOMINAL
QUEMADURAS
COMPROMETEN MAS DEL
20% DE SUPERFICIE
CORPORAL

NARCÓTICOS, ANALGÉSICOS Y
SEDANTES
PACIENTE ANSIOSO
E INQUIETO
DEBIDO A HIPOXEMIA O
HIPOVOLEMIA
MÁS QUE
POR
DOLOR
ADMINISTRAR OXÍGENO Y
LIQUIDOS QUE CON
ADMINISTRACIÓN DE
NARCÓTICOS,ANALEGSICOS
ENMASCAREN SIGNOS DE
HIPOXEMIA E HIPOVOLEMIA
EN DOSIS
PEQUEÑAS E IV
1 a 2 horas

CUIDADO DE LAS HERIDAS
Quemaduras mayores requieren analgesia y
sedación para los cambios de apósitos.
Usar benzodiacepinas con o sin ketamina
PUEDE CAUSAR TAQUICARDIA,
HIPOTENSIÓN Y ARRITMIAS
Sujetos con vía respiratoria segura
PROPOFOL IV «efectos deseados»
CAMBIOS
DIARIOS DE
APÓSITOS Valorar la demarcación y cicatrización
EL DESBRIDAMIENTO DE TODO EL TEJIDO INVIABLE DEBE
EFECTUARSE CON TÉCNICA EINSTRUMENTOS ESTÉRILES CUANDO
OCURRA DEMARCACIÓN.
ESCARAS DE ESPESOR PARCIAL:
RASPARSE LIGERAMENTE CON GASA
HÚMEDA
ESCARAS DE ESPESOR TOTAL:
IDENTIFICAR TEMPRANAMENTE,
EXTIRPARSE Y CERRARSE O CUBRIR
ANTES DE COLONIZACIÓN E
INFECCIÓN DE HERID.
APLICACIÓN DE COMPRESAS FRÍAS PUEDE
CAUSAR HIPOTERMIA, NO SE DEBE APLICAR
AGUA FRÍA A UN PACIENTE CON
QUEMADURAS EXTENSAS (>10%SUPERFICIE
CORPORAL)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
EXCISIÓN TANGENCIAL TEMPRANA
DE ESCARA A NIVEL DE CAPILARES
HEMORRÁGICOS
DEBE SEGUIR A FASE DE
REANIMACIÓN
1 a 10 DÍAS
ABLACIÓN puede hacerse con
cuchillo para superficies pequeñas
y un dermátomo impulsado por
motor o gas para superficies más
grandes.

ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS NO ESTAN
INDICADOS EN EL PERIODO INCIAL DE
UNA QUEMADURA
RESERVAR PARA INFECCIÓN
ESTABLECIDA
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
PILAR PARA TRATAMIENTO
LOCAL DE HERIDA
Causaban infecciones con mayor
frecuencia PERFECCIONAMIENTO
DE FÁRMACOS
TÓPICOS
CAUSAS MÁS COMUNES DE
SEPSIS INVASIVA DE LA

INFECCIÓN ESTABLECIDA
SULFADIACINA ARGENTICA
ACETATO DE MAFENIDA
SULFATO DE POLIMIXINA B
NITRATO DE PLATA
APÓSITO CON PLATA NANOCRISTALINA
USADO CON MAYOR
FRECUENCIA
Amplio espectro, no irritante, gran aceptación por enfermo, fácil de usar.
Resistencia a pseudmonas,penetración deficiente de la escara y leucopenia transitoria ocasional 3 a 5 días
después del uso.
Amplio espectro, contra especies de pseudomonas y enterococcus, buena penetración de escara.
Doloroso, puede causar exantema alérgico, absorción sistémica rápida( acidosis metabólica). QUEMADURAS DE
ESPESOR TOTAL
Ungüento con base de petróleo. Indoloro, permite observar la herida, bien tolerados en quemaduras faciales,
no decolora piel.
Cobertura gramnegativa deficiente, escasa penetración de escara.
«Líquido de remojo» Indoloro, cobertura antimicrobiana completa, en pacientes con alergias a las sulfas.
Tiñe tejido de gris a negro, dificulta vigilancia de herida.
Fácil aplicación, excelente actividad antimicrobiana.
Costoso, solo puede dejarse en el sitio por 3 días.
Barata, buena actividad antimicrobiana.
Citotóxica, puede inhibir cicatrización, debe cambiarse con frecuencia.

SI LA ÚLTIMA REVACUNACIÓN FUE MÁS DE 5
AÑOS ANTES ADMINISTRAR
0,5ml de TOXOIDE
TETÁNICO POR VIA
INTRAMUSCULARSI SE DESCONOCE ESTADO DE VACUNACIÓN
ADMINISTRAR 250 A
500 UNIDADES DE
INMUNOGLOBULINA
TETÁNICA POR VÍA
INTRAMUSCULAR

LESIÓN QUÍMICA
EXPOSICIÓN A ÁCIDOS
EXPOSICIÓN A ÁLCALIS
DERIVADOS DE PETRÓLEO
GENERALMENTE MÁS GRAVES.
PORQUE PENETRAN MÁS
PROFUNDAMENTE
REMOVER SUSTANCIA
QUÍMICA RAPIDAMENTE
DURACIÓN DEL
CONTACTO
CONCENTRACIÓN
DE SUSTANCIA
CANTIDAD DEL
AGENTE

SI HAY
POLVO SECO
EN PIEL
ELIMINAR CON UN
CEPILLO SUAVE ANTES
DE IRRIGAR
LAVAR EL ÁREA CON
ABUNDANTE AGUA
20-30MIN
QUEMADURA POR
ALCALI IRRIGACIÓN
MÁS PROLONGADA
USO DE AGENTES NEUTRALIZANTES
NO MUESTRA VENTAJAS CON
RESPECTO AL LAVADO CONA GUA, YA
QUE LA REACCIÓN CON ESTOS PUEDE
PRODUCIR CALOR O DAÑAR AÚN
EN QUEMADURA ALCALINA EN OJO LA
IRRIGACIÓN CONTINUA DURANTE LAS
PRIEMRAS 8 HORAS DEPSUÉS DE LA
QUEMADURA

Fuente de energía
eléctrica que hace
contacto con el cuerpo
del paciente
Cuerpo puede servir como
VOLUMEN CONDUCTOR DE
ENERGÍA
CALOR GENERADO
LESIÓN TÉRMICA EN
TEJIDOS
SON MÁS SERIAS DE LO QUE
APARENTAN EN LA SUPERFICIE
DEL CUERPO, EN ESPECIAL EN
DEDOS

Paso de corriente
por vasos
sanguíneos y
nervios
TROMBOSIS LOCAL
LESIÓN NERVIOSA
PACIENTE SUELEN NECESITAR FASCIOTOMÍAS TRASLADAR A
CENTRO DE
TRAUMA PARA
TRATAMIENTO
Varón 12 a:Sd compartimental post quemadura.Se hace fasciotomía
c/liberación túnel

TRATAMIENTO INMEDIATO
VÍA AÉREA
VENTILACIÓN
ESTABLECER VÍAS VENOSAS EN LA EXTREMIDAD NO AFECTADA
MONITORIACIÓN DE ECG
COLOCACIÓN DE CATETER URINARIO
ELECTRICIDAD PRODUCE
ARRITMIAS CARDIACAS QUE
REQUIEREN COMPRESIONES
TORÁCICAS
SI NO HAY ARRITMIAS
PRIMERAS HORAS, NO ES
NECESARIO USO DE
MONITOREO
PROLONGADO

DAÑO ESQUELÉTICO O
MUSCULAR ASOCIADO
LESIÓN ESPINAL
ELECTRICIDAD CAUSA
CONTRACCIÓN FORZADA DE
LOS MÚSCULOS
RABDOMIÓLISIS
necrosis muscular que provoca la
liberación a la circulación
sanguínea de diversas sustancias
(CPK) y la mioglobina
FALLA RENAL
AGUDA
SI ORINA ES OSCURA:
HEMOCROMÓGENOS EN ORINA
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS:
GASTO URINARIO DE 100ml/h
ADULTOS ó 2ml/kg/h NIÑOS
<30Kg

CRITERIOS
QUEMADURAS DE 2do y 3er GRADO QUE AFECTEN MÁS DEL 10% EN CUAQLUIER PACIENTE.
QUEMADURAS DE 2do y 3er GRADO QUE COMPROMETAN CARA,OJOS,OÍDOS,MANOS,PIES,GENITALES Y EL PERINÉ, ASÍ COMO LAS QUE
COMPROMETAN LA PIEL QUE RECUBRE ARTICULACIONES PRINCIPALES.
QUEMADURAS DE 3er GRADO DE CUALQUIER TAMAÑO Y CUALQUIER GRUPO ETARIO.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS SIGNIFICATIVAS, INCLUYENDO LESIONES POR RAYOS.
QUEMADURAS QUÍMICAS SIGNIFICATIVAS.
QUEMADURAS POR INHALACIÓN.
QUEMADURAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PREEXISTENTE QUE PODRÍA COMPLICAR EL TRATAMIENTO, PROLONGAR LA
RECUPERACIÓN O AFECTAR LA MORTALIDAD.
CUALQUIER PACIENTE QUEMADO QUE TIENE OTRO TRAUMATISMO ASOCIADO, TIENEN UNA MORBIMORTALIDAD AUMENTADA, Y
DEBE SER ATENDIDO PRIMERO EN UN CENTRO DE TRAUMA HASTA ESTABILIZARSE PARA LUEGO SER TRASLADADO A UN CENTRO DE
QUEMADOS CON ESTAS CAPACIDADES.
LOS NIÑOS CON QUEMADURAS QUE SON ATENDIDOS EN HOSPITALES SIN PERSONAL CALIFICADO O QUIPO APROPIADO.
QUEMADURAS EN PACIENTES QUE REQUERIRÁN APOYO SOCAIL, EMOCIONAL O DE REHABILITACIÓN ESPECIAL POR PERÍODOS
PRONLONGADOS INCLUYENDO CASOS EN LOS QUE SE SOSPECHA ABUSO O NEGLIGENCIA A MENORES DE EDAD.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
1. Quemaduras por electricidad, cualquier porcentaje.
2 Quemadura por inhalación.
3 Quemaduras y trauma asociado (fractura, TEC).
4. Quemaduras de ojos.
5. Quemaduras G III de cara, cuello, manos, pies, genitales y
áreas de flexión
6. Niños o ancianos con quemaduras G III de más del 5%.
7. Niños o ancianos con quemaduras G II de más del 10%.
8. Adultos con quemaduras G III de más del 10% o G II de
más del 20%.

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