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14. DESNUTRICION INFANTIL - CATEDRA DE PEDIATRIA
- 1. DESNUTRICIÓN INFANTIL Universidad deGuayaquil Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas Facultad de Ciencias Médicas CATEDRA DE PEDIATRÍA 2 CATEDRA DE PEDIATRÍA 2
- 2. DESNUTRICION • Trastorno dela nutrición, inespecífico, sistémico, multifactorial, potencialmente reversible, principalmente en lactantes y preescolares, con una deficiente ingestión y/o utilización de alimentos de origen animal, una ingesta variable de alimentos ricos en carbohidratos, lo que va a condicionar un desarrollo físico insuficiente y una capacidad funcional disminuida.
- 3. CAPACIDAD FUNCIONAL DISMINUIDA DIGESTIVASRESPIRATORIAS URINARIAS INFECCIONES PERDIDAS INGRESOS DESNUTRICION
- 4. CLASIFICACION ETIOLOGICA DESNUTRICION PRIMARIA Condicionada poruna ingesta deficiente en cantidad y/o calidad de alimentos, debido a pobreza, escasez, mala distribución de alimentos en la dieta o errores en la preparación de los mismos.
- 5. CLASIFICACION ETIOLOGICA DESNUTRICION SECUNDARIA Condicionada poralteración en la dinámica del metabolismo de uno o varios nutrientes. • Condiciones anatómicas o fisiológicas • Alteración en el proceso de la digestión intraluminal o a nivel de la membrana epitelial • Alteraciones en la absorción intestinal • Incapacidad para la utilización • Incremento de los requerimientos • Excreción aumentada de nutrientes
- 6. CLASIFICACION ETIOLOGICA DESNUTRICION MIXTA La másfrecuente, y se presentan cuando concurren los 2 mecanismos antes citados.
- 7. CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD Dr.F. Gómez GRADO DE DESNUTRICION %DPC F. Gómez %P/E OMS PRIMER 10-24 90-76 SEGUNDO 25-39 75-61 TERCER 40 ó más 60 ó menos
- 8. DESNUTRICIÓN SEVERA CLASIFICACIÓN CLÍNICA •MARASMO: Proteínas Energía Alta • KWASHIORKOR: Proteínas - Energía N Baja • MIXTA: MARASMO + EDEMA NUTRICIONAL
- 9. Marasmo 1 Kwashiorkor Mixto 21 Meses Sexofemenino Peso 9800 g Talla 81 cm 7 Meses Sexo masculino Peso 3600 g Talla 59 cm
- 10. MARASMO • Déficit extremode peso, por atrofia de masa muscular y pérdida de panículo adiposo • Hay compromiso importante de talla • En pacientes con SIDA, se denomina Síndrome de desgaste
- 11. KWASHIORKOR • La manifestaciónclínica más importante en este caso es la presencia del edema nutricional, conservando el panículo adiposo. • Se asocian otras lesiones carenciales muy llamativas
- 13. MIXTA • Es unaasociación de Marasmo y edema nutricional • Se diferencia del Kwashiorkor por la ausencia de panículo adiposo
- 14. 1. Desnutrición aguda 2.Desnutrición crónica 3. Desnutrición global CLASIFICACION EVOLUTIVA OMS
- 15. Desnutrición aguda Deficiencia depeso por altura (P/T). “deficiencia de peso para talla normal” Delgadez que resulta de una pérdida de peso asociada con periodos recientes de hambruna o enfermedad que se desarrolla muy rápidamente y es limitada en el tiempo.
- 16. Desnutrición crónica Retardo dealtura para la edad (T/E). Asociada normalmente a situaciones de pobreza, y relacionada con dificultades de aprendizaje y menos desempeño económico.
- 17. Desnutrición global Deficiencia deP con relación a la edad. Resultado de desequilibrios nutricionales pasados y recientes Se considera desnutrición global, la insuficiencia significativa de peso, si el puntaje z es inferior a -2 (MENOS DOS) DS con respecto a la mediana de peso de la población de referencia.
- 18. Seguridad Alimentaria Cuando todaslas personas, en todo momento, tienen acceso físico y económico a suficiente alimento, seguro y nutritivo, para satisfacer sus necesidades alimenticias y sus preferencias, con el objeto de llevar una vida activa y sana
- 19. MANIFESTACIONES CLINICAS • SIGNOS UNIVERSALES: –Siempre están presentes, independiente de la etiología, la intensidad o el tipo clínico. – Producen adelgazamiento generalizado y progresivo que se traduce en fenómenos de hipofunción, dilución y atrofia. .
- 20. MANIFESTACIONES CLINICAS • SIGNOS CIRCUNSTANCIALES (CARENCIALES):Tipifican el trastorno – Dependen de las carencias predominantes. – Están relacionados con las variantes clínicas. – Ayudan al diagnóstico. – Son: edema, alteraciones cutáneas, oculares, labiales, gingivales, linguales
- 21. MANIFESTACIONES CLINICAS • SIGNOS CIRCUNSTANCIALES: Enel MARASMO lo típico es ausencia de p. adiposo En el KWASHIORKOR lo característico es edema, asociado a lesiones dérmicas, pelo ralo opaco y quebradizo, uñas delgadas y frágiles, hepatomegalia, xeroftalmía, queilitis, tendencia a hipotermia
- 22. MANIFESTACIONES CLINICAS • SIGNOS AGREGADOS: –No son debidas directamente a la desnutrición. – Agravan considerablemente el pronóstico. – Son la causa directa de muerte. – Requieren tratamiento urgente y específico – Son consecuencia de las complicaciones: infecciosas, metabólicas, hematológicas, hemodinámicas, parasitarias.
- 23. Desnutrición y adaptación Desnutricióny adaptación < Hormona de crecimiento < Metabolismo basal < Velocidad de renovación celular < Crecimiento y actividad física SOBREVIVIR < TSH < ACTH < Estimulación hipofisaria < Estimulación hipotalámica < Aporte calórico Marasmo en el primer año de vida . En: Mönckerberg F. Desnutrición infantil; 1988: 13-34
- 24. CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS Y FISIOLOGICAS Anivel PLASMÁTICO ESTÁN: DISMINUIDOS •PROTEINAS SERICAS (ALBUMINA) EDEMA •OSMOLARIDAD PLASMATICA (260 mOsm/l) •ELECTROLITOS: Na – K – Cl – Ca AUMENTADO •VOLUMEN (Agua intravascular) A nivel Renal ESTÁN DISMINUIDOS: •VELOCIDAD DE FILTRACION G. •FLUJO PLASMATICO RENAL •CAPACIDAD DE CONCENTRACION URINARIA
- 25. CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS Y FISIOLOGICAS:A nivel gastrointestinal •<Acidez gástrica reduce barrera de defensa (> contaminación bacteriana) •Vaciamiento gástrico lento •< velocidad de recambio celular •Atrofia de la vellosidades = <absorción •<Actividad enzimática pancreática •< motilidad intestinal (>tiempo tránsito intestinal) •< actividad de disacaridasas (lactasa) •desconjugación bacteriana de sales biliares •alteración de la permeabilidad intestinal
- 26. CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS Y FISIOLOGICAS Anivel inmunológico •Inmunidad celular •Inmunoglobulinas secretoras LOCALES •Inmunoglobulinas SERICAS normales o elevadas A nivel hematológico •Reservas de hierro •Ácido fólico ANEMIA
- 27. Desnutrición y electrolitos Desnutricióny electrolitos • Potasio disminuido – requiere reposición • Sodio corporal aumentado e hiponatremia • Calcio iónico normal • Mg disminuido (excitabilidad muscular) • P disminuido (relacionado con el crecimiento) Walerlow J. Efectos de la malnutrición sobre la estructura y funciones de los órganos; OPS 1996: 66-101
- 28. Noxa Aumento producción de radicaleslibres Inadecuados mecanismos de protección Reacciones catalizadas por hierro Reparación inadecuada Edema Higado graso Lesiones en piel Golden et al. Free radicals in the patogenesis of kwashiorkor. Proceedings of Nutr Society 1987; 46:53-68
- 29. Desnutrición y zinc Desnutricióny zinc • Anorexia • Menor crecimiento • Lesiones cutáneas • Menor cicatrización • Diarrea • Cofactor de tilmodulina • Inmunodepresión Control (n=10) Suplementado (n=10) T/E Schlesinger L et al. Effect of a zinc fortified formula on inmunocompetence and growth of malnourished infants. Am J Clin Nutr 1992; 56:491498 Walerlow J. Efectos de la malnutrición sobre la estructura y funciones de los órganos; OPS 1996: 66-101
- 30. CARACTERISTICAS PSICOMOTORAS DEL DESNUTRIDO ESFERA PSICOLOGICA • Apatía •Anorexia • Somnolencia • Relativa inactividad • irritabilidad AREA MOTORA • Detención del desarrollo
- 31. Clasificación de los indicadoresantropométricos EL EDEMA NUTRICIONAL CLASIFICA A LA DESNUTRICIÓN COMO “DESNUTRICIÓN SEVERA, GRAVE O DE TERCER GRADO”
- 32. COMPARACIÓN DE PERCENTILY/O PUNTUACIÓN Z (DS) DX NUTRICIONAL PERCENTILES DS NORMAL 15 - 85 -1 y +1 DESN LEVE 3 - 15 -1 y -2 DESN MODERADA <3 -2 y -3 DESN SEVERA < -3 SOBREPESO 85 - 97 +1 Y +2 OBESIDAD > 97 +2 Y +3 OB MÓRBIDA > +3
- 35. MANEJO MANEJO HOSPITALARIO DEL HOSPITALARIO DEL PACIENTEPEDIATRICO PACIENTE PEDIATRICO CON DESNUTRICION CON DESNUTRICION SEVERA SEVERA Universidad de Guayaquil Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas Facultad de Ciencias Médicas
- 39. EVALUACION DIAGNOSTICA DE LASCOMPLICACIONES •BHC (linfocitos absolutos) •Índice Reticulocitario •Morfología Globular •Proteínas y fracciones •Ionograma completo •GLUCEMIA •Gasometría •GOT y GPT •Urea y creatinina •Hierro sérico •Ferritina •Prealbúmina •PCR
- 40. EVALUACION DIAGNOSTICA DE LASCOMPLICACIONES • Cultivos: Sangre, orina, heces, etc. • Examen general de orina • Examen de heces: parasitológico y citológico • Rx. Tórax y de muñeca
- 41. EVALUACION DIAGNOSTICA DELAS COMPLICACIONES
- 42. TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES TEMPERATURA •CONTROL DE Tº AMBIENTAL •CALOR EXTERNO HIPOGLUCEMIA •> 40 mg/dl asintomática •< 40 mg/dl asociada a síntomas y signos físicos *Infusión IV de: Dw 50% 1 ml/kg + 3 vol de agua (30 A 60 min) Ó Dw 10% 5ml/kg en 30 min
- 43. TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES COLAPSO CIRCULATORIO •Pulso rápido y débil, estado de conciencia declinante, frialdad de manos y pies, hipotonía. •Causas: hipovolemia* o anemia severa** •Tratamiento: *Restaurar volemia: cargas hídricas (solución combinada Dw + LR) **Transfusión GRC 10 ml/kg INSUFICIENCIA CARDIACA Causada por: -Anemia dilucional -Expansion brusca del volumen intravascular Se indicará: *Anemia: grc *Expansion IV:Furosemida.
- 44. TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES INFECCIOSAS •2 o más focos de infección: antimicrobiano bactericida. •Infección digestiva, respiratoria y/o urinaria: cefalosporina de 2ª o 3ª generación. •Asociado un foco de infección cutáneo: cloxacilina, oxacilina o vancomicina. HEMATOLOGICAS Y SEROLOGICAS •ANEMIA: Ht ≤21% y asociado problema respiratorio *GRC 10ml/kg + O2. •Neutropenia absoluta menor a 1500/mm3 *Aislamiento. •Trombocitopenia + manifestaciones hemorrágicas *plaquetas *vitamina K
- 45. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HIPOALBUMINEMIA <3g/dl (2.5 g/dl) *Edema causado por excesiva producción de RL e insuficientes mecanismos de neutralización, eliminación e inhibición + HIPOKALEMIA *Derivado sanguíneos: trastornos severos de la función hepática, o enteropatías perdedoras de proteínas (Albúmina humana 0.5 a 1 g/kg o Plasma de 10 a 20 ml/kg) •RL aumentan permeabilidad capilar •Consecuente salida de Agua, Na y fracción proteica de <PM – albúmina, al intersticio •>hipoalbuminemia que potencia edema.
- 46. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES •Manejoantioxidativo: –Generación de RL: bactericida. –Neutralización de RL: enzimas antioxidativas –Eliminación de RL: vit antioxidantes (E y C) •Energía: bomba Na-K ATPasa •Potasio: 3mEq/kg/d •Complejo B (esenciales en metabolismo)
- 47. MANEJO NUTRICIONAL.- Inicio precoz,paciente hidratado. • REQUERIMIENTOS DE ENERGIA: *Lactante menor: 100 a 110 kcl/kg/día *Lactante mayor: 100 kcal/kg/día • REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES *Proteínas: 2 a 2.2g/kg/día *Grasas: 3 – 5 g/kg7día *Hidratos de carbono: 10 a 15 g/kg/día RECORDAR •EL LACTANTE POR CADA Kcal METABOLIZADA, REQUIERE 1,5 ml DE AGUA •EXISTE UNA RELACIÓN ENERGÍA/PROTEÍNA, DE 40 a 1 (40 Kcal/1 g PR), PARA QUE ESTA CUMPLA SU FUNCIÓN PLÁSTICA
- 48. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Procesode Rehabilitación nutricional TRATAMIENTO NUTRICIONAL APORTE CALORICO –Cal basales al ingreso: 40 a 50 Kcal/kg/d –Cal iniciales o de continuación: 100 kcal/kg de peso actual o TM –En casos de edema nutricional calcular el peso seco –Cal ideales: 100 kcal/kg de peso para edad o TM APORTE PROTEICO –Proteínas de origen animal –Aporte adecuado de potasio
- 49. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: NUTRICIONAL •MODIFICACION DE FORMULAS De acuerdo a edad: –Cereales >6ms –Azúcar maltodextrina <6 ms –Aceite vegetal (TCM o MCT) – Vitaminas: A – B – C – E – Ac. Fólico – Oligoelementos: Zinc – Cobre – Hierro: IM al alta
- 50. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Procesoscomplementarios o agregados –Educación nutricional a la madre –Relactancia en menores de 6 meses –Fomento de la lactancia materna –Educación para la salud Criterios de alta –Ausencia de edema nutricional –Buena tolerancia gastro intestinal. –V/C >20g/d –Albuminemia >2.5g/d –Cubrir 100% de requerimientos calóricos –No infección