(2016-11-7) Fiebre de origen desconocido (PPT)

FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO
Lorena Rodríguez Elena
Elena Rodríguez Marco
( Centro de Salud San José Norte)
1

?¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA
DEFINIR FOD ?¿?
Temperatura corporal ≥38,3ºC en varias determinaciones
Una duración minima de 3 semanas
Diagnóstico etiológico incierto tras una semana de estudio intrahospitalario
2

CONCEPTO
Categoría de FOD Definición Etiologías más frecuentes
CLÁSICA - >3 semanas
-Estudio ≥3 días en hospital o 3 visitas
ambulatorias
Infecciones, neoplasias, enfermedades
del colágeno, vasculitis.
NOSOCOMIAL
-Hospitalización ≥24 horas sin
fiebre ni incubación al ingreso
-Estudio ≥3 días
Colitis por C.difficile, medicamentosa,
TEP, sinusitis, tromboflebitis séptica.
NEUTROPÉNICA
-Neutrófilos < 500/mm3 o que se espera llegará
a ese nivel en 24-48 horas
-Estudio ≥3 días
Infecciones bacterianas oportunistas,
infección perianal, aspergilosis,
candidiasis, virus herpes.
ASOCIADA A VIH
-Duración >4 semanas en el
paciente ambulatorio y >3 días en el ingresado
-Infección VIH confirmada
Citomegalovirus, M.aviumintracelulare,
M.tuberculosis, P.carinii,
medicamentosa, Kaposi, linfomas.
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CLASIFICACIÓN DE FOD:
SEGÚN SU DURACIÓN
Fiebre DE CORTA DURACIÓN (FCD):
• Fiebre no filiada de menos de 7 días de duración.
• Sin antecedentes de estancia hospitalaria ni de inmunodeficiencia.
Fiebre DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD): duración mínima de 3 semanas
• FOD clásica
• FOD nosocomial
• FOD neutropénica
• FOD asociada al VIH.
Fiebre PROLONGADA SIN FOCO O DE DURACIÓN INTERMEDIA:
• >38º C, diaria o intermitente
• Sin focalidad clínica
• Duración entre 1 y 4 semanas
• Sin antecedentes de estancia hospitalaria, de inmunodeficiencia u otra enfermedad que
ocasione la presencia de fiebre
• Tras una evaluación clínica y complementaria elemental permanece sin orientación
diagnóstica.
4

5
?¿? ES LA FIEBRE UNA FORMA ATÍPICA DE
PRESENTACIÓN DE UNA ENFERMEDAD
COMÚN O ES LA MANIFESTACIÓN DE UNA
ENFERMEDAD RARA ?¿?

6
?¿?¿CUÁL ES HOY EN DÍA LA
CAUSA MÁS FRECUENTE DE
FIEBRE ¿?¿?

EPIDEMIOLOGÍA
1950 2000
INFECCIONES +++
CAUSA DESCONOCIDA +++7

ETIOLOGÍA
Causas de fiebre de origen desconocido clásica en adultos
Enfermedades infecciosas (16%)
- Bacterias: endocarditis, brucelosis, salmonelosis, abcesos intra-abdominales o dentales, sinusitis, osteomielitis, meningococemia,
fiebre Q, enfermedad de Lyme…
- Microbacterias: TBC
- Virus: CMV, VEB, VIH
- Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis
- Hongos: candidiasis, criptococosis
Neoplasias (7%)
- Hematológicas: Linfomas Hodgkin y no Hodgkin y leucemias, Sd mielodisplasico y MM.
- Neoplasias sólidas: carcinoma de células renales, hepatocarcinoma, adenoma de colon ..
- Tumores metastásicos: metastasis de ovario, carcinomatosis diseminada…
Enfermedades colágeno-vasculares (22%)
- Vasculitis: vasculitis de la temporal, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, arteritis de Takayasu
- Enfermedades del colágeno: LUPUS, AR, fiebre reumática, enfermedad de Still del adulto…
Miscelánea (4%)
- Enfermedades granulomatosas (Crohn, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa idiopática)
- Trastornos hereditarios (enfermedad de Fabry; fiebre episódica o periódica; fiebre mediterránea familiar; síndrome de hiper-IgD;
síndrome periódico vinculado con receptores del factor de necrosis tumoral; criourticaria familiar; síndrome de Muckle-Wells).
- Fiebre facticia/simulada.
- Enfermedad tromboembólica (tromboembolismo recurrente pelviano; tromboembolismo pulmonar)
- Fiebre por fármacos (diuréticos, analgésicos, antiarritmicos, anticonvulsionantes, sedantes, antibióticos (betalactámicos y la
vancomicina), antihistamínicos, barbitúricos, salicilatos, sulfonamidas). El rash y la eosinofilia son infrecuentes.
- Trastornos endocrinos (tiroiditis subaguda, hipertiroidismo, feocromocitoma).
Casos sin diagnóstico (hasta el 51%) 8

ANCIANO/A NIÑOS/AS
+ FREC
colágeno-vasculares
(arteritis de células
gigantes)
procesos virales
autolimitados
neoplásicas (cáncer de
colon)
- FREC causas infecciosas (TBC)
9

10
?¿? CONFORME PASA EL TIEMPO LA
PROBABILIDAD DE QUE SEA DE
CAUSA INFECCIOSA LA FIEBRE ES MÁS
O MENOS PROBABLE ?¿?

11
?¿? PUEDEN SER LOS FÁRMACOS
UNA CAUSA DE FOD TRAS UNA
SEMANA DESPUÉS DE HABERLOS
ELIMINADO ?¿?

12
Causas de fiebre de origen desconocido de más de 6
meses de duración
- No identificada
- Simulada/facticia
- Hepatitis granulomatosa
- Neoplasias indolentes
- Enfermedad de Still
- Infecciones de evolución subaguda/crónica. Destaca la TBC
- Enfermedades colágeno-vasculares
- Fiebre mediterránea familiar.

DIAGNÓSTICO
1. ANAMNESIS
- Hª familiar: si otros miembros de su familia o allegados tienen o han tenido un
cuadro similar puede ser debido a un agente etimológico común o una enfermedad
hereditaria como la fiebre mediterranea familiar
- Antecedentes medico-quirurgicos:
- Exposición a animales (mascotas, ocupacionales, vivir en granja…) importante
investigar sobre la profesión del paciente.
- Viajes: ¿hay viajes al extranjero que puedan indicar la presencia de una
enfermedad endémica?
- Drogas e historia de tóxicos o toxinas
*IMP valorar el patrón de la fiebre: intermitente, remitente o continua? mayor
elevación de la temperatura por la mañana o por la noche? disociación pulso-
temperatura ? ..
13

2. EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Examen de la piel, uñas y lechos subungueales (nódulos cutáneos = probable manifestación de la
metástasis de una neoplasia)
- Examen área ORL: boca, faringe y fosas nasales ( incluida su percusión)
- Palpación y auscultación de tiroides
- Z. esternal y ósea: dolor probable enfermedad mieloproliferativa o metástasis tumoral
- Adenopatía cardiaca: soplos o roces cambiantees a lo largo del día
- Abdomen: soplo z.hepática descartar hepatocarcinoma o hepatitis aguda alcohólica
- Exploración del escroto, recto y vagina
- Examen fondo de ojo: investigar posibles focos de coriorretinitis, manchas de Roth, tubérculos conoideos
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LOCALIZACIÓN HALLAZGO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
CABEZA Dolor en senos sinusitis
ARTERIA TEMPORAL engrosamiento, nódulos Arteritis de la temporal
OROFARINGE ulceraciones, tumefacciones abceso
OCULAR petequias, manchas de Roth endocarditis
TIROIDES dolor, aumento de tamaño tiroiditis subaguda
CORAZÓN soplos endocarditis
ABDOMEN esplenomegalias, adenopaatías linfoma
TACTO RECTAL dolor y fluctuaciones abcesos
CUELLO adenopatías linfoma
EEII dolor, empalamiento tomboflebitis
TESTICULOS nódulo testicular vasculitis, tuberculosis

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1ER PASO
Hemograma :
• Monocitosis: enf granulomatosa (TBC,
brucelosis, sifilis)
• Neutropenia (TBC millar, linfoma, brucelosis,
neutropenia clinica..)
• Eosinofilia (poliarteritis nodosa, Hodgkin,
parásitos..)
Pruebas hepáticas: transaminasas, FA, LDH,
bilirrubina, CPK, aldolasa
Proteinograma, Ionograma, Cr
VSG: puede llegar a traducir la gravedad del
cuadro
PCR y PCT
FR
2º PASO
Estudios microbiológicos:
• 3 sets de hemocultivos extraidos de distintos
puntos de venopunción separados entre si varias
horas y sin estar en tratamiento con antibiótico
• Urocultivo u otros cultivos de líquidos
orgánicos
• Serologías: VDRL, VIH, CMV, VEB
• Frotis de sangre periférica (Plasmodium,
Babesia, Trypanosoma, Leishmania, Rickettsia,
Borrelia)
• MANTOUX

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3er PASO
Rx Tórax:regiones superiores en busca de
calcificaciones, fibrosis, infiltrados que indiquen
tuberculosis. Estudio de calcificaciones, endocarditis si el
paciente tiene prótesis valvulares…
Rx Abdomen: existencia de calcificaciones,
desplazamiento de las asas intestinales por masas o
megalias, borramiento de la linea del posas por
patología retroperitoneal
ECG: valorar si hay bloqueo AV, alteraciones en la
repolarización, arritmias….
ECO abdominal
Tránsito gastrointestinal y/ó colonoscopia
4º PASO
TC toraco-abd:
- nódulos pulmonares que no se ven en la RxT,
infiltrados pulmonares, tromboembolismo pulmonar,
adenopatías, lesiones parenquimatosas
- abcesos ocultos, neos, adenopatías, enfermedades
granulomatosas y hematomas
ECOcardio transtorácica no descarta una endocarditis
por el elevado número de FN por ello ante la sospecha de una
endocarditis hacer una ECOcardio transesofágica
Medicina nuclear: cuando la evaluación inicial ha sido
negativa y se quiere hacer un muestreo de todo el cuerpo ante
una sospecha diagnóstica concreta
Muestras histológicas
- PAAF/BIOPSIA dirigidas ó empirica de MO, hepática,
pleural, pericardica en casos de fiebre persistentes con
MEG ó de ganglios linfáticos si hay linfadenomegalia
OTRAS PRUEBAS: ARTERIOGRAFÍA, PL (si cc NRL ó alt nivel
conciencia), PRUEBAS NEUROIMAGEN

17
TRAS UNA PRIMERA EVALUACIÓN
SEGUNDA EVALUACIÓN EN UN PLAZO < DE 7 DIAS
- anamnesis
- exploración fisica
- revisión de las pruebas complementarias
hay una resolución espontánea o con
tratamiento empírico
se realizará una nueva revisión en 3sem
para confirmar la evolución del paciente e
intentar conocer la etiología del proceso
se alcanza un diagnóstico
etiológico
persistencia de la fiebre sin transcurrir
4 semanas desde su comienzo
pruebas invasivas +/- tratamiento empírico

18
?¿? CUÁNDO DERIVAMOS AL
HOSPITAL ?¿?
SIGNOS DE ALARMA ?¿?
Disnea intensa (Frecuencia respiratoria de más de 24 resp/min.)
Hipotensión o shock
Ictericia franca
Signos de irritación peritoneal
Alteración del nivel de conciencia
Convulsiones
Signos meníngeos
Trastornos hidroelectrolíticos
Diátesis hemorrágica
Oligoanuria

19
?¿? ES PERJUDICIAL LA FIEBRE
PARA EL SER HUMANO ?¿?

20
TRATAMIENTO
Aunque exista una tendencia general a disminuir la temperatura corporal, no se ha demostrado que la fiebre sea
perjudicial para el s.h salvo a temperaturas cercanas a los 42ºC
A 42ºC se produce: daño celular, lesion del endotelio vascular, coagulación intravascular diseminada y lesiones a
nivel cerebral, muscular y cardiaco.
IMP vigilar la temperatura especialmente en pacientes con:
- hiperpirexia o hipertermia
- enfermedad cardiopulmonar
- encefalopatía
- niños menores de 3-4 años con convulsiones previas
- desnutridos o deshidratados
- embarazadas con riesgo de aborto
- gran malestar durante la fiebre
OPCIONES TERAPEÚTICAS
1. Medidas físicas: mantener ambiente fresco con poca ropa y compresa de agua tibia
2. Medidas higiénicas: reposo, hidratación, ingesta pequeñas y frecuentes de alimento
3. Fármacos antipiréticos:
- Paracetamol: (de elección) 325-1000mg/4-6h vo
- AAS
- AINES: útil en pacientes con cuadros febriles crónicos (fiebre secundaria a neoplasias)
- Metamizol: 0,5 - 1gr en 100ml de s.f porque puede causar hipotensión

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?¿? ESTA INDICADA LA
ALTERNANCIA PARACETAMOS E
IBUPROFENO Ó AAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA FOD ?¿?

22
¿?¿ EL INICIO DEL TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO EMPÍRICO ANTE LA
PRESENCIA DE FIEBRE ES UNA
OPCIÓN CORRECTA ?¿?

23
El uso de ANTIBIÓTICOS de forma EMPÍRICA SÓLO se contempla en caso de:
- Deterioro clinico marcado
- Neutropenia
- Pacientes con cirrosis
- Pacientes con asplenia
- Pacientes en tratamiento con inmunosupresores
- Pacientes que han viajado recientemente a zonas de riesgo para determinados
microorganismos
*Imp que si se inicia tratamiento con antibiótico empírico se debe de recoger
muestras para cultivos (hemocultivos, orina..) antes de su inicio.
Por ello en ATENCIÓN PRIMARIA los aspectos más destacados en el manejo de la
FOD son la observación y la exploración ininterrumpidas evitando el tratamiento
antibiótico empírico siempre que se pueda

CASO CLÍNICO
Mujer de 68 años que acude a la consulta por presentar picos febriles vespertinos de
38,5ºC de media de 15 días de evolución sin otra clínica acompañante.
No alergias medicamentosas
AP: HTA, DMNIDP, Anemia ferropénica
IQ: Apendicitis
Tratamiento actual: Indapamida (0-0-1/2), Acovil 10mg (1-0-0)
Tardyferon (1-0-0), Metformina 850mg (1/2-0-1/2)
24

25
EXPLORACIÓN FÍSICA:
AC: rítmica, no soplos audibles ni extratonos
AP: mvc sin ruidos patológicos añadidos
ABD: blando, depresible, no doloroso a la
palpación, no masas ni megalias, peristaltismo
presente, percusión normal, no distensión
abdominal, no signos de irritación peritoneal
PPR bilateral negativa
OROFARINGE: normal
OTOSCOPIA: sin alteraciones
ANALÍTICA SANGRE:
BQ: Fe 53, Ferritina 53.3 ,Ac Fólico 5, Vit B12 356,
Glucosa 130 , HbA1c 6.7, Cr 0.9, TAGs 208,
Colesterol 202, HDL 62, LDL 98, GFR-MDRD4
62.27, GOT 12, GPT 12, GGT 18, LDH 183,
Proteínas 6.6 (Albúmina 4,3) CPK 87, PCR
1.05
HEMOGRAMA: leucos 7,9 (neutros 53,9%) Hb 11,6
Hto 36,6 Plaquetas 271
PROTEINOGRAMA: Beta 2 microglobulina 0,28
Inmunoblobulina G (IgG) 611 A(IgA) 121 M
(IgM) 54,9 Complemento C3 159 C4 30,2
Globulina Alfa-1 59,1 Alfa-2 7,4 Beta 12,5
Gamma 7.
HC: (-)
TIRA REACTIVA DE ORINA: (-)
ANALÍTICA ORINA: sin alteraciones
UC: (-)
MANTOUX: (-)

26
SEROLOGÍA:
- Rubeola IgG (-)
- VHB (-)
- VHC (-)
- VIH (-)
- CMV (-)
- VEB IgG (+)
- Parotiditis IgG (+)
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA:
- Brucella (-)
- Enfermedad Lyme (-)
- Rickettsias (-)
Rx DE TÓRAX:
No se identifica foco consolidativo ni otras
alteraciones reseñables.
Rx y ECO ABD: sin alteraciones
COLONOSCOPIA:
Informe Endoscópico: Plexo hemorroidal
moderadamente congestivo.
La ampolla rectal es normal.
Se explora hasta fondo de ciego identificando el orificio
apendicular y la válvula ileocecal (foto), sin detectar
alteraciones.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: Colonoscopia normal y
Hemorroides internas.
TC toraco-abdominal:
(pte informar)

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PACIENTE CON CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FOD
Anamnesis + EF
+
pruebas de laboratorio
+
estudios microbiológicos
+
RxT
SI NO
- 3 sets de HC extraidos de
diferentes puntos de venopunción
separados entre si varias horas y
sin antibioticoterapia en curso
- UC y otros cultivos de líquidos
orgánicos
- serologías: VDRL, VIH, CMV, VEB
- Frotis de sangre periférica
(plasmodium, babesia, trypanosoma,
leishmania, rickettsia, borrelia)
- Mantoux
- hemograma completo
- electroforesis proteinas
plasmáticas; crioglutininas
- VSG, PCR, FR
- Serología AI (ANCA)
- Perfil hepático: LDH, CPK,
aldolasa
- Urinoanálisis, Cr, iones
- Calcemia, sideremia, ferritina,
transferrina, vitamina B12
¿SOSPECHA DIAGNÓSTICA CONCRETA?
EXPLORACIÓN ESPECIFICA
TC toraco-abd +/- transito GI +/-
colonoscopia +/- eco abdominal
+/- ETE +/- broncoscopia con lavado
broncoalveolar +/- biopsias +/- otras
pruebas invasivas
SINO
Gammagrafia +/- biopsia dirigida según sospecha basada en resultados anteriores

28
CONCLUSIONES
1. Para el diagnóstico de FOD se requieren tres criterios: Temperatura corporal ≥38,3ºC en varias
determinaciones, una duración mínima de 3 semanas y un diagnóstico etiológico incierto tras una
semana de estudio intrahospitalario.
2. Actualmente la causa más frecuente de fiebre es de origen desconocido.
3. Es con más frecuencia la forma atípica de presentación de una enfermedad común que la
manifestación de una entidad rara
4. A medida que se prolonga el tiempo de evolución de la fiebre, disminuye la posibilidad de que el
origen sea infeccioso
5. La fiebre que permanece más de una semana después de haber eliminado el posible agente causal
hace improbable el diagnóstico de fiebre por fármacos.
6. Ante un paciente con fiebre es conveniente realizar un abordaje sistemático escalonado;
empezaremos por una correcta anamnesis y exploración fisica, una analítica completa, una serología y
una radiografía de tórax. Si tras éstas pruebas no encontramos la causa, realizaremos pruebas
complementarias como: TC toraco-abdominal, ECO abdominal, gastroscopia- colonoscopia,
ecocardiograma transesofágico, pruebas de medicina nuclear y toma de muestras por PAAF o biopsias.
7. Ante ciertos signos de alarma nos vemos obligados a trasladar al paciente al hospital
8. No se ha demostrado que la fiebre sea en sí misma perjudicial para los seres humanos salvo que
alcance temperaturas cercanas a los 42ºC.
9. En el manejo de la FOD son la observación y la exploración ininterrumpidas evitando el tratamiento
antibiótico empírico siempre que se pueda .

29
BIBLIOGRAFÍA
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1;68(11):2223-8

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