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4 gastrosquisis y onfalocele expo (1)
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- 2. EMBRIOLOGÍA DE LAPARED ABDOMINAL
- 3. La paredabdominal se forma por invaginación de los pliegues embrionarios craneal, caudal y laterales. Mientras se forma la pared abdominal, el crecimiento rápido del intestino conduce a su migración fuera de la cavidad del abdomen, a través del anillo umbilical y del cordón umbilical,
- 4. EN LAS SEMANAS10 A 12, LA PARED ABDOMINAL ESTÁ BIEN FORMADA, Y EL INTESTINO VUELVE A LA CAVIDAD ABDOMINAL DE ACUERDO CON UN PATRÓN ESTEREOTIPADO, QUE INCLUYE ROTACIÓN INTESTINAL NORMAL Y FIJACIÓN POSTERIOR .
- 5. GASTROSQUISIS Alteración congénita quese caracteriza por un defecto en la pared abdominal, el cual se localiza en la unión del ombligo y la piel, por lo general a la derecha del ombligo el cual se desprende en parte y expone una cantidad variable de intestino y en ocasiones, partes de otros órganos abdominales se hernian fuera de la pared abdominal, sin saco ni cobertura membranosa.
- 6. Se debe a: InvoluciónPrecoz de los vasos que irrigan la pared abdominal Vena Umbilical Arteria onfalomesentérica derecha
- 7. PRINCIPALMENTE REALCIONADO CON ATRESIAINTESTINAL Apariencia de un intestino normal, sugiere que la rotura ocurrió tarde durante el embarazo Más frecuente es que el intestino se vea grueso, edematoso con coloración anormal cubierto con exudado , lo que implica un proceso más antiguo.
- 8. FACTORES DE RIESGO: Cuadros infecciosos maternos Tabaquismo Drogas y alcohol Edad materna baja (menor de 20 años) Bajo nivel socio-económico- cultural.
- 9. DIAGNÓSTICO: DESDE ELEMBARAZO Prenatal: Ecografía en la 14ª semana de gestación en la que se aprecian asas intestinales (parte del intestino) flotando en el líquido amniótico. Niveles de alfa-fetoproteína (en sangre) están elevados. Postnatal: El examen físico de los bebés es suficiente para que el médico diagnostique la gastrosquisis.
- 11. TRATAMIENTO: Uso deantibióticos profilácticos. Determinar la existencia de malformaciones asociadas. Cirugía. Nutrición parenteral.
- 12. CIRUGÍA Objetivo: reincorporación devisceras a cavidad abdominal y reparación del defecto. Cierre primario: Defecto menor de 5 cm. Cierre aponeurótico con refuerzo de mallas y cobertura cutánea. Cuando la longitud de intestinos fuera del abdomen es pequeña, se puede realizar una reparación completa en una sola operación, consiste en retornar las vísceras a la cavidad abdominal y cerrar el defecto.
- 14. Si la cantidadde vísceras que se encuentran fuera de la cavidad es mayor, hay mucho edema y/o el recién nacido está inestable la reparación se realizará en varias etapas: Estas etapas usualmente se realizan a los 7 a 14días, se utiliza silo para proteger las vísceras expuestas y mantenerlas hidratadas, diariamente se reducirá la bolsa hasta que las vísceras retornen a la cavidad, cuando esto suceda la bolsa será retirada y el defecto se cerrará.
- 15. Si lacantidad de vísceras que se encuentran fuera de la cavidad es mayor, hay mucho edema y/o el recién nacido está inestable la reparación se realizará en varias etapas: Estas etapas usualmente se realizan a los 7 a 14días, se utiliza silo para proteger las vísceras expuestas y mantenerlas hidratadas, diariamente se reducirá la bolsa hasta que las vísceras retornen a la cavidad, cuando esto suceda la bolsa será retirada y el defecto se cerrará.
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- 18. ONFALOCELE Es unaprotrusión del contenido abdominal hacia la base del cordón umbilical, cuyo defecto no tiene piel superpuesta, pero tiene una doble capa de membranas formada por el amnios en el exterior y el peritoneo en el interior, que se comportan como un saco que tiene como vértice el cordón umbilical con los vasos umbilicales,
- 19. Si la fallase asocia a una alteración del cierre del pliegue craneal se produce un defecto de la línea media superior (Pentalogía de Cantrell). Si la falla se asocia a una alteración del cierre del pliegue caudal, se produce un defecto de la línea media inferior (Extrofia vesical, Cloaca)
- 20. Entre la6ª y la 10ª semana de gestación, los intestinos se proyectan dentro del cordón umbilical a medida que crecen. Antes de la 11ª semana de gestación, los intestinos deben volver al abdomen.
- 22. FACTORES DE RIESGO Alcohol y tabaco Algunos medicamentos Obesidad Drogas
- 23. El tratamiento específicode un onfalocele será determinado por el médico basándose en lo siguiente: La edad gestacional Estado general de salud Antecedentes médicos Qué tan avanzado está el trastorno La tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias Las expectativas para la evolución del trastorno
- 24. TRATAMIENTO En casode un onfalocele “pequeño" (sólo una porción del intestino sobresale de la cavidad abdominal), se realiza una intervención quirúrgica al poco tiempo del nacimiento para volver a colocar los órganos dentro del abdomen y cerrar el orificio de la pared abdominal. En caso de un onfalocele “grande" (la mayoría de los órganos, incluyendo el intestino, el hígado y el bazo sobresalen de la cavidad abdominal), la reparación se realiza en "etapas" y puede incluir lo siguiente: Inicialmente, los órganos abdominales se
- 25. Dado queel abdomen puede ser pequeño y subdesarrollado, es posible que no tenga la capacidad suficiente para que se coloquen todos los órganos de una sola vez. Por consiguiente, los órganos expuestos se colocan en el interior del abdomen gradualmente durante varios días o semanas. La pared abdominal se cierra quirúrgicamente cuando todos los órganos se hayan dispuesto dentro de la cavidad abdominal.
- 26. Dado quela cavidad abdominal puede ser pequeña y subdesarrollada y los órganos pueden estar tumefactos, es posible que un bebé con onfalocele tenga dificultad para respirar a medida que los órganos se introducen en el abdomen. Es posible que necesite respirador mecánico mientras disminuye la tumefacción y aumenta el tamaño de la cavidad abdominal.
- 27. CARACTERISTICAS ONFALOCELE GASTROSQUISIS LOCALIZACION DEFECTO ANILLO UMBILICAL LATERALAL CORDON ( DER.) TAMAÑO DEL DEFECTO 4 – 10 CM < 4 CM LOCALIZACION DEL CORDON SOBRE EL SACO SOBRE LA PIEL POSICION DEL HIGADO HERNIADO IN SITU APARIENCIA DEL INTESTINO NORMAL EDEMATOSO DIFERENCIAS
- 28. CARACTERISTICAS ONFALOCELE GASTROSQUISIS EDADMATERNA > 20 AÑOS < 20 AÑOS PRONOSTICO DE SOBREVIDA CON CARDIOPATIA: 20% SIN CARDIOPATIA: 70% 70 – 90 %
- 29. • Recibir alRN con ropa estéril bajo cuna de calor radiante. •Cubrir rápidamente el defecto con polietileno estéril transparente (bolsa de plasma), ya que evita pérdidas calóricas e hídricas y permite visualizar el intestino ó saco durante el traslado. •O se introduce al RN completo en bolsa de nailon blando hasta las axilas, fijar suavemente con gasa larga ó cinta adhesiva. • No utilizar compresas empapadas en suero ó secas •Instalar SNG (F 8-10) para evitar la distensión de las asas por deglución de aire. • Posición decúbito dorsal Fowler. • Inmovilizar al R.N. para evitar que rompa el saco peritoneal, si lo hubiere. ATENCIÓN INMEDIATA
- 33. DEFINICION: Es laprotusión o salida del contenido Abdominal a través del anillo umbilical. Frecuencia: 2 a 5% del total de Hernias a predominio de sexo femenino. Mayor tendencia a recidivar debido a que en esta zona actúan fuerzas divergentes de presión Intraabdominal y la Tracción de la musculatura abdominal.
- 34. Puede contener: Intestino delgado Peritoneo Epiplón Otras vísceras.
- 35. Punto de confluenciadel ligamento redondo Producto de la obliteración de la vena umbilical, con los cordones fibrosos de la obliteración de ambas arterias umbilicales y del uraco. Se halla delimitada hacia ambos lados por los bordes internos del músculo recto anterior y en sentido cefálico y caudal por una línea imaginaria que pasa a 2cm por encima y debajo del ombligo . ANATOMIA DE LA REGION ABDOMINAL
- 36. Anillo umbilical(vista posterior). ligamento redondo; 2. uraco; 3. arteria umbilical.
- 37. Fascia umbilicalcubriendo completamente el anillo fibroso, 1. ligamento redondo, 2. vaina de los rectos, 3. Fascia umbilical de Richet.
- 38. Su desarrollotiene una base tanto embriológica como anatómica. Embriológico: La falta de aproximación de los músculos rectos de la línea media después del retorno del intestino medio predispone al feto al desarrollo de una hernia umbilical. Etiología
- 39. Anatómico: Elanillo umbilical consiste en la cicatriz umbilical, el ligamento redondo y la fascia umbilical. Por lo general el ligamento redondo pasa sobre el borde superior del anillo umbilical y se fija al margen inferior del anillo. Cuando el ligamento redondo se fija sólo al borde superior, el piso del anillo umbilical se forma sólo por fascia y peritoneo. Ésta atenuación predispone al feto a la formación de una hernia umbilical
- 40. Hernia amnióticaocurre en el recién nacido cuando por una anomalía del desarrollo se interrumpe la fusión normal de las hojas mesodermicas y una parte de las vísceras ocupa el propio cordón umbilical. Se halla la hernia cubierta por una membrana amniótica y una fina membrana transparente que se continua con el peritoneo parietal, entre las cuales se encuentra la gelatina de Warton . Se considera como una malformación congénita por detención del desarrollo de la pared anterior del abdomen y su magnitud depende del momento evolutivo en que ese desarrollo se ha detenido .
- 41. Diagnosticada lahernia se impone una conducta terapéutica inmediata. Cubrir la tumefacción con compresas húmedas estériles Si el defecto es pequeño, tratar con medidas mecánicas y contemporizar Si el defecto es mayor, la operación deberá hacerse precozmente dentro de las primeras horas que siguen al tratamiento. Tratamiento
- 42. Si lahernia persiste conforme se alcanzan los 5 años. Si el defecto aponeurótico es mayor de 2cm a los 3 años. Si aparecen signos de incarceración o estrangulación. Estética. Indicaciones de tratamiento quirúrgico
- 44. Es la patologíamás frecuente de interés quirúrgico de la edad pediática. Relacionada con la obstrucción del conducto peritoneo-vaginal (pv) Se trata de hernias congénitas oblicuo externas Generalidades
- 45. PV Se desarrollaen el tercer mes de vida embrionaria Constituida por extroflexión de la cavidad peritonealque alcanza el anillo inguinal externo El proceso de la obliteración de éste empieza después del nacimiento. Se establece que un conducto de estos obstruido después del segundo año de vida no puede cerrarse espontáneamente … Generalidades
- 46. Está vinculada conel descenso de los testículos y la formación del proceso vaginal; a partir del tercer mes de vida intrauterina descienden desde el retroperitoneo, siguiendo el curso marcado por el gubernaculum testis en el varón. … Generalidades
- 47. En lasniñas, el mesonefros involuciona, por lo que hay poco desarrollo del gubernaculum y también poco estímulo para la entrada del conducto vaginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho y un pequeño divertículo de peritoneo puede persistir denominándose conducto de Nuck. … Generalidades
- 48. Este conducto desapareceentre el séptimo u octavo mes de vida intrauterina, pero en ocasiones persiste y permanece abierto extendiéndose hasta los labios mayores en la mujer, que serían los homólogos del escroto en el hombre. … Generalidades
- 49. Todas las demásestructuras involucionan a excepción del ligamento redondo que ingresa en el conducto inguinal en la mujer, siendo en el varón el conducto deferente, si se compara el proceso. … Generalidades
- 50. En los niños,el gubernaculum crece y pasa a través del anillo inguinal profundo agrandando el conducto inguinal y se forma un divertículo de peritoneo. El proceso vaginal, que sigue al gubernaculum y a los testículos por el conducto a partir del séptimo mes de vida intrauterina llega a su destino final, el escroto. … Generalidades
- 51. Este divertículo peritonealen el 90% de los casos involuciona y se cierra, dejando un remanente pegado a los testículos que es la túnica vaginal. Las diversas situaciones de un deficiente cierre de estos divertículos peritoneales en el hombre y en la mujer tendrán, como consecuencia inmediata, o con el tiempo, la aparición de una hernia inguinal indirecta. … Generalidades
- 52. La incidencia dela hernia inguinal está estimada en el 0.8 y el 4.4% La incidencia de loa HI es máxima durante el primer año de vida, con un pico en el primer mes. Aproximadamente un tercio de los niños con HI es operado antes de los 6 meses. Incidencia
- 53. Los varonesson afectados con una frecuencia al menos 3 veces mayor con respecto a las mujeres. El 60% de las HI del niño afectan el lado derecho, y el 30% al izquierdo. Además de la obstrucción del conducto deben de coexistir otros factores: Amplitud de conducto del conducto pv Exceso de líquido abdominal … Incidencia
- 54. Una HIse presenta como una tumefacción localizada en la ingle, que en el niño puede alcanzar el hemiescroto correspondiente. La HI ya presente en el nacimiento puede manifestarse aun después de muchos meses o años Tiende a engrosarse si aumenta la P abdominal, pero si se está relajado es posible la reducción espontánea Clínica
- 55. En la mayoríade los casos no se presenta ningún síntoma. Sin embargo, algunas veces puede haber molestia o dolor. La molestia puede ser peor al pararse, hacer esfuerzo o levantar objetos pesados. Sintomas y Signos
- 56. Estos síntomasde hernia empeoran cuando se aumenta la presión en la zona abdominal Solo se presentan síntomas en forma de dolores masivos cuando las vísceras que salen quedan aprisionadas. Esto constituye una emergencia quirúrgica.
- 57. El diagnóstico deuna hernia inguinal se realiza tras una revisión física. La hernia inguinal no es reconocible, por norma general, si el afectado está en decúbito Diagnóstico
- 58. Una ecografía puedeser útil si se sospecha de una hernia inguinal, por ejemplo, si se trata de una tan pequeña que no es reconocible a primera vista. En las personas cuyo vientre está tenso o con mucho sobrepeso, la hernia inguinal tampoco es fácilmente reconocible.
- 59. Incluso cuandouna HI puede resolverse espontáneamente en los 2 años de vida , el alto riesgo de encarcelamiento constituye el motivo para la intervención quirúrgica correctiva HI mono o bilaterales (10%) Modalidad de Tratamiento
- 60. Definición: Sedefine encarcelada cuando el contenido peritoneal, salido a través del anillo inguinal externo, permanece atrapado más allá del mismo El resultado es una tumefacción dolorosa, que tiende a aumentar de tamaño El riesgo de estrangulación herniaria es más alto mientras más pequeño sea el paciente HI Encarcelada
- 61. IQ es consideradauna práctica quirúrgica muy común OBJETIVO: Es el de lograr la ligadura alta del saco herniario Anotaciones Técnicas
- 62. INCISION Siemprese realiza sobre el pliegue inguinal más bajo Termina medialmente a nivel del tubérculo púbico En el RN la incisión estará justo por encima del anillo inguinal externo La Vena Epigástrica Inferior es ligada Se abre la fascia de Scarpa, para que sea expuesta la fascia del músculo Oblicuo externo Técnica Quirúrgica
- 63. APERTURA DEL CONDUCTOINGUINAL Se reconoce el anillo inguinal externo Se incide fascia del oblicuo externo Se abre el canal inguinal, donde se encuentra el saco herniario …Técnica Quirúrgica
- 64. AISLAMIENTO DEL SACOHERNIARIO EN EL NIÑO Se separa el cremáster El conducto deferente y los vasos son delicadamente separados del saco herniario Una vez rodeado el conducto pv este es seccionado y posteriormente ligado …Técnica Quirúrgica
- 65. AISLAMIENTO DEL SACOHERNIARIO EN LA NIÑA El saco herniario se introduce en el canal inguinal, anteriormente al ligamento redondo Cuidados con la trompa y su ligadura …Técnica Quirúrgica
- 66. Indicada paralos niños con un anillo inguinal interno largo, y es ejecutada igual para ambos sexos Anterior o de Ferguson: El punto toma por una parte la fascia del oblicuo externo y el subyacente músculo oblicuo interno, por la otra, por transparencia, al ligamento inguinal dejando las estructura funiculares por debajo Una segunda capa cierra a la fascia del oblicuo externo Plastia Inguinal
- 67. Infecciones dela Herida Se manifiestan en la primera semana después de la intervención Recidivas Más raras que en el adulto Incidencia en un 0.8% Lesiones Intestinales y Testiculares En caso de Hernia encarcerada Compromiso de vasos espermáticos (2-5%) Complicaciones