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![Inyección de toxina
botulínica [BTI]
Inyección de 100 unidades de la toxina en cuatro
cuadrantes, justo por encima de la unión escamoso-
cilíndrica, utilizando una aguja de inyección de
escleroterapia
Disminución de la eficacia con el
tiempo
Debe usarse solo en pacientes con afecciones
comórbidas graves que no son candidatos para
modalidades de tratamiento más efectivas como la
EP y la LHM
Las complicaciones son muy raras
Fue un intento de tratar la
fisiopatología de la acalasia](https://image.slidesharecdn.com/acalasia-esofago-expo-tefa-241019031129-1f90f3e4/75/acalasia-esofago-exposicion-sobre-la-enfermedad-12-2048.jpg)
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- 1. ACALASIA ESOFAGICA : diagnostico ytratamientos actuales • Gabriela Sierra Calderon • Estefhany Matamoros Laura • Luis Muñoz Quiñones
- 2. INTRODUCCIÓN Trastorno de motilidadesofágica por falta de peristaltismo esofágico y por la relajación ausente o parcial del EEI. Disfagia severa, regurgitación y pérdida de peso Obstrucción funcional a nivel de la unión gastroesofágica
- 3. EPIDEMIOLOGIA Enfermedad rara La mayorprevalencia de acalasia puede ser secundaria a una mayor conciencia de la enfermedad (se confunde con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)) En países donde la enfermedad de Chagas es endémica, como Brasil, la prevalencia puede alcanzar hasta 840 / 100.000 personas (+) 30 y 60 años Igual frecuencia en hombres y mujeres.
- 4. FISIOPATOLOGIA Plexo mientérico Neuronas excitadoras (acetilcolina) Neuronasinhibitorias (ON, polipéptido intestinal vasoactivo) Normal Acalasia Peristalsis esofágica Neuronas inhibitorias (ON, polipéptido intestinal vasoactivo) Relajación EEI
- 5. PRESENTACIÓN CLINICA Disfagia —95% —Tanto parasólidos como para líquidos —40-50% pacientes —En el paciente no tratado, no se debe a un reflujo gastroesofágico anormal, sino a la estasis y la fermentación de alimentos no digeridos en el esófago —70% (2°) —Regurgitación ocurre con mayor frecuencia en la posición supina y puede causar aspiración con tos, ronquera, sibilancias y episodios de neumonía. Acidez Regurgitación y aspiración
- 6. Puntuación de Eckardt —40-50% —Ladistensión esofágica puede ser responsable El tratamiento se considera exitoso si lleva la puntuación de eckardt a 3 o menos Malestar / dolor en el pecho
- 7. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA Esofagogastroduodenosc opia Manometría esofágica •En 30-40% de los pacientes puede ser normal • En los restantes, se puede encontrar comida retenida y el esófago puede estar dilatado o tortuoso • Proporciona info sobre la anatomía del esófago (diámetro y eje). • Estrechamiento a nivel de la unión gastroesofágica (el llamado pico de pájaro), vaciado lento del contraste desde el esófago hacia el estómago con un nivel hidroaéreo y contracciones terciarias de la pared esofágica • Es el gold estándar para el diagnóstico de acalasia. • La falta de peristaltismo y la relajación parcial o ausente del eje en respuesta a la deglución son los criterios clave para el diagnóstico. Trago de bario
- 9. Manometría esofágica La motilidaddel cuerpo esofágico se evalúa mediante 10 tragos de 5 ml de agua, administrados a intervalos de 30 s Tipo I: Relajación incompleta del EEI, aperistaltismo y ausencia de presurización esofágica. Tipo II Relajación incompleta del EEI, aperistaltismo y presurización pan esofágica en al menos el 20% de las degluciones. Tipo III Relajación incompleta del LES y prematura 'espástico' contracciones (latencia distal Clasificación de CHICAGO Se registran la presión, la longitud y la relajación de los esfínteres esofágico superior e inferior.
- 10. Monitoreo ambulatorio de pH Muchospacientes con acalasia son tratados con inhibidores de la bomba de protones con mala respuesta como si tuvieran ERGE. • Considerar la puntuación de reflujo. • Porcentaje de tiempo que el ph está por debajo de 4, • Examinar cuidadosamente el trazado para distinguir entre ERGE (reflujo real) y acalasia (reflujo falso) En la ERGE el trazado se caracteriza por caídas intermitentes del ph por debajo de 3 con posterior retorno de los valores por encima de 5 En la acalasia hay una deriva lenta y progresiva del ph por debajo de 4 con un retorno muy lento o nulo a valores más altos Se recomienda en pacientes seleccionados para distinguir entre ERGE (reflujo real) y acalasia (reflujo falso)
- 11. TRATAMIENTO Es paliativo, ysu objetivo principal es eliminar la obstrucción funcional causada por el EEI no relajante DP(dilatación neumática) Endoscópico Cuando se confirma la posición correcta del balón, el balón se infla progresivamente, con el objetivo de obtener un desgarro progresivo y controlado de las fibras musculares El globo se coloca bajo guía fluoroscópica sobre un alambre y aplica presión en el centro del globo de distensión
- 12. Inyección de toxina botulínica[BTI] Inyección de 100 unidades de la toxina en cuatro cuadrantes, justo por encima de la unión escamoso- cilíndrica, utilizando una aguja de inyección de escleroterapia Disminución de la eficacia con el tiempo Debe usarse solo en pacientes con afecciones comórbidas graves que no son candidatos para modalidades de tratamiento más efectivas como la EP y la LHM Las complicaciones son muy raras Fue un intento de tratar la fisiopatología de la acalasia
- 13. Es una técnicaendoscópica para el tratamiento de la acalasia. La POEM se realiza en el quirófano, con el paciente en decúbito supino bajo anestesia endotraqueal general ,para cual realiza los siguientes pasos: 1. Realiza una endoscopia estándar, examinando el esófago, el estómago y el duodeno. 2. Realiza una mucosotomía a unos 10 cm por encima de la unión gastroesofágica, pero puede ser más alta cuando se trata de acalasia tipo III. 3. Se inyecta una mezcla de solución salina y azul de metileno en el espacio submucoso. 4. Luego realiza una miotomía de las fibras musculares circulares hacia abajo a lo largo de la curvatura menor del estómago. 5. Luego con el endoscopio y su aguja se inserta en el túnel submucoso y la miotomía de las fibras circulares comienza aproximadamente 3 cm distal a la mucosotomía y se lleva hacia abajo durante aproximadamente 2-3 cm sobre la pared gástrica. 6. Luego, el defecto de la mucosa se cierra con clips o con un dispositivo de sutura Por ultimo los pacientes son ingresados al hospital para su observación y son dados de alta al día siguiente. Se recomienda una dieta de puré durante una semana. POEM
- 14. Tratamiento quirúrgicode la acalasia esofágica. En 1991, Shimi y sus colegas en Dundee,En Escocia, informó sobre la primera miotomía laparoscópica (LHM) para la acalasia en el mundo, demostrando que la operación era factible y que se asoció con menos molestias postoperatorias y una recuperación más rápida. En 1992, el grupo de la Universidad de California en San Francisco publicó el resultado de una miotomía toracoscópica izquierda en 17 pacientes con acalasia . La operación fue factible, los pacientes evitaron el dolor asociado con una toracotomía y el alivio de la disfagia fue excelente. Sin embargo los principales inconvenientes de este procedimiento fueron la dificultad de realizar una pequeña extensión de la teiotomía en la pared gástrica y la incapacidad de realizar una funduplicatura con reflujo anormal en el posoperatorio (mediante la monitorización del pH) en el 60% de los pacientes. Quirurgico
- 15. Técnica LHM:pasos técnicos clave 1. Se utilizan cinco puertos de 10 mm para el procedimiento 2. se separa el pilar derecho del pilar del esófago mediante disección roma y se identifica el nervio vago posterior. 3. Después de seccionar la membrana frenoesofágica, el pilar izquierdo del pilar se separa del esófago. 4. Luego seccionamos con un instrumento bipolar todos los vasos gástricos cortos. 5. Utilizamos un instrumento monopolar para realizar una miotomía en la pared anterior del esófago, que se extiende unos 6 cm por encima de la unión esofagogástrica y distalmente unos 2,5 cm sobre la pared gástrica 6. Preferir utilizar una funduplicatura anterior de 180 grados (funduplicatura Dor), ya que no requiere disección posterior y porque cubre la mucosa esofágica expuesta.
- 16. Resultados deLHM Italia informó una tasa de éxito del 90% en un seguimiento medio de 2,5 años entre 407 pacientes. Estados Unidos describió excelentes resultados en el 97% de los pacientes con una mediana de seguimiento de 26 meses. El ensayo aleatorizado multicéntrico europeo mostró una tasa de éxito del 84% después de 5 años el ensayo aleatorizado sueco que comparó la dilatación neumática(EP) con la LHM informó una tasa de éxito del 92% de la LHM a los 5 años de seguimiento.
- 17. LHM VSPOEM Un metaanálisis reciente que comparó 5834 pacientes que se sometieron a LHM con 1958 pacientes que tenían POEM mostró que POEM fue ligeramente más efectivo que LHM en la mejora de la disfagia (POEM 93% vs. LHM 90%). Sin embargo, después de POEM, el número de pacientes que desarrollaron acidez estomacal, esofagitis erosiva y reflujo anormal mediante la monitorización del pH fue significativamente mayor. POEM parece ser más eficaz que LHM para la acalasia tipo III, ya que permite una miotomía más prolongada en el cuerpo esofágico. Finalmente, estudios previos han sugerido que POEM es seguro y efectivo para niños y adolescentes con acalasia. Complicaciones en niños sometidos a POEM: Estenosis. Barrett'sesófago. Adenocarcinoma De Esófago.
- 18. Esofagectomía Es unprocedimiento complejo vinculado a una alta morbilidad y mortalidad. En un informe de la Universidad de Michigan, Devaney . Describió los resultados en 93 pacientes con acalasia que se sometieron a una resección esofágica. Las principales complicaciones fueron : fuga anastomótica (10%) lesión del nervio laríngeo recurrente (5%) hemorragia posoperatoria (2%) Quilotórax (2%) se desarrolló disfagia secundaria a una estenosis anastomótica en el 46% de los pacientes.
- 19. ALGORITMO DE TRATAMIENTOPARA LA ACALASIA
- 20. CONCLUSIONES La acalasia esuna enfermedad rara de etiología desconocida. El tratamiento es paliativo y muchos pacientes requieren una nueva intervención durante su vida. Los mejores resultados se obtienen en centros donde se dispone de un abordaje multidisciplinario, con radiólogos, gastroenterólogos y cirujanos trabajando juntos para garantizar los mejores y más duraderos resultados.