Acceso vasculares, centrales, traqueostomia y manejo.pptx

Acceso vasculares, centrales,
traqueostomia y manejo de la vía aérea
Ponentes:
Residentes de cirugía pediátrica.
Universidad Central de Venezuela
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Pediátrico Dr. Elías Toro
Servicio de Cirugía.
Elaborado por:
Dr. Berrios Jair

Accesos Vasculares.
• Historia
Ano 4000 A.C se
realizaban flebotomías.
En 1942 papa Inocencio
VIII
Finales del siglo XVII
Richard Lower
Christopher Wren siglo
VXII
Pereira M. (2020). Historia de los accesos vasculares, desde sus orígenes hasta hoy.
1945 Primera vía
central.

Accesos Vasculares.
• Lograr un accesos vascular significa comunicar una estructura
vascular con el exterior mediante un dispositivo tubular por
maniobra de punción o individualización quirúrgica.
.2018/08/16/eleccion del cateter venoso Sitio Webhttps://yoamoenfermeriablog.com/2018/08/16/eleccion-del-cateter-venoso

Accesos Vascular.
 Definimos el catéter venoso de acceso periférico como aquél cuya canalización
se realiza a través de una vena periférica (dorsales metacarpianas, radial,
cubital, basílica, cefálica, yugular externa, epicraneales –neonatos-) Permiten,
a través de una técnica sencilla y relativamente poco cruenta, un acceso
venoso de forma rápida.
 Un catéter venoso central es un catéter cuya punta se encuentra en el tercio
proximal de la vena cava superior, la aurícula derecha o vena cava inferior. Los
catéteres se pueden insertar a través de una vena periférica o central próxima,
como la yugular interna, la subclavia o la femoral.

Accesos Vasculares.
Carrero MC. Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros. Madrid: Difusión Avances de Enfermería; 200.

Accesos Vasculares.
Ingreso de un dispositivo al Sistema Circulatorio
Finalidad:
 Infusión de drogas o soluciones
 Extracción de muestras de laboratorio
 Medición de la Presión Venosa Central (PVC) y Presión
Arterial (PAI)
 Monitorización de los gases arteriales

Accesos Vasculares.
Diferentes colores y
tamaños.

Accesos venosos periféricos.
Indicaciones
 Obtención de muestras.
 Administración de derivados sanguíneos.
 Fluidoterapia.
 Administración de medicamentos.

Accesos venosos periféricos.
-Venas del cuero cabelludo.
Indicaciones:
 Dificil acceso en extremidades.
 Obesidad
 Edema

Accesos venosos periféricos
-Vena yugular externa.
La vena yugular externa es originada por debajo de la
región paratoidea y termina en la vena subclavia, se
extiende desde el cuello del cóndilo de la mandíbula a
la parte media de la clavícula; su diámetro varía según
la edad, el sexo, la constitución y el estado fisiológico
o patológico del aparato respiratorio.
Aquellos pacientes donde es difícil obtener una
vena periférica o en aquellos pacientes donde
está contraindicado canalizar un acceso venoso
central, por problemas de coagulopatía o
intentos fallidos en el proceso de inserción y que
a su vez requieren la infusión de medicamentos
que no pueden pasarse por vía periférica.

Accesos venosos periféricos ext superiores.
• Vena cefálica
Esta vena recorre la pared
lateral del brazo hasta dentro la
fosa antecubital. Una red de
venas laterales del antebrazo
puede formar la vena cefálica
accesoria, juntando la vena
cefálica en o por encima de la
fosa antecubital.
Debido a su fácil accesibilidad, la V. cefálica se utiliza ampliamente para la implantación de
marcapasos o de sistemas de infusión(quimioterapia o nutrición parenteral).
También hay catéteres
venosos centrales, que
se introducen a través
de la V. cefálica en la V.
cava superior.

-Vena basílica.
V. Basílica.
V. cefálica.
PICC

-Vena mediana cubital.
Vena braquial
Vena radial
Vena cubital
-Arco venoso dorsal.

Accesos venosos periféricos ext. inferiores.
• Vena arco dorsal
• Vena marginal
• Vena safena

Accesos venosos centrales.
Indicaciones:
 Imposibilidad de acceso periférico.
 Monitorización de PVC.
 Infusión de drogas y fluidos especiales.
 Nutrición parenteral.
 Accesos venosos para hemodiálisis y otros.
 Procedimientos neuro-quirúrgicos.
 Tratamiento de embolismo aéreo.
Contraindicaciones:
 Coagulopatías.
 Quemados. (relativa)
 Anomalías anatómicas
 Poli-traumatizados. (relativa)
 Infección de la zona de punción.

Accesos Vasculares.
Elementos de un catéter.

Los accesos venosos centrales se abordan:
1. Técnica cerrada o punción directa
2. Eco guiada
3. Flebotomía o veno-diseccion

Accesos venosos centrales
• Técnica cerrada o punción directa.
 A través de guía metálica,
dirige el catéter hasta su
ubicación final (técnica de
seldinger).

-Vena yugular interna
 Colocamos al paciente en Trendelenburg con la
cabeza girada hacia el lado contralateral.
 Existen tres vías de acceso: anterior, media y
posterior, respecto a los haces del ecm.
-Complicación:
 Más temida es la punción de la arteria carótida.
 Menor riesgo de neumotórax.
 Si se produce hemorragia es más fácil la
realización de medidas de compresión.

-Vena yugular subclavia
Colocamos al paciente en
Trendelenburg. Se punciona a
nivel de la unión del tercio
externo con los dos tercios
internos de la clavícula, un
centímetro por debajo de la
misma, dirigiendo la aguja hacia
la fosa supraesternal.
Está contraindicada si el paciente presenta coagulopatía o insuficiencia respiratoria grave.
Su principal complicación es la aparición de neumotórax.

-Vena femoral
Colocamos al paciente en
decúbito supino con la pierna
en abducción, se toma como
referencia la arteria femoral,
la cual se localiza lateral a la
vena.
-Acceso más fácil y con menor riesgo para el paciente.
-Al estar próximo al periné se asocia a una mayor tasa de infecciones y de trombosis.

-Vena axilar
 Se coloca al paciente en
decúbito supino con el brazo
en abducción, la mano bajo la
nuca y la cabeza girada hacia
el lado contrario.
 Se palpa la arteria
localizándose la vena 1 cm
medial a la misma
 Presenta menos riesgos
asociados a la punción,
pero mayor riesgo de
infección e incomodidad
para el paciente.
 Útil en pacientes
quemados

Vena umbilical
 Cateterización Venosa
 AV de emergencia en RPC Neonatal.
 Adm. De electrolitos y sol.
Glucosadas.
 Recolección de muestras para Lab.
 Exanguinotransfusion.
 Monitorización de PCV

-Acceso umbilical.
Contraindicaciones:
 Onfalitis.
 Onfalocele.
 Peritonitis.
 Enterocolitis. Necrotizante.
 Compromiso Vascular.
Complicaciones:
 Trombosis y hemorragias.
 Embolia e Infartos.
 Hipertensión portal.
 Enterocolitis Necrotizante.
 Onfalitis.
 Sepsis.
 Arritmia Cardiaca.
 Perforación del colon y peritoneal.
 Compromiso Vascular de diferentes
órganos.
 Necrosis Hepática Cistica.

Flebotomía
La flebotomía es un procedimiento de cirugía menor mediante el cual se realiza el
acceso venoso central a través del abordaje venoso periférico bajo visión directa, e
implica la incisión más la ligadura del extremo distal del vaso sanguíneo.
Complicaciones:
 Incisión total de la pared del vaso periférico con
imposibilidad de realizar el abordaje.
 Vasoconstricción de las arterias adyacentes.
 Hematoma local.
 Flebitis.
 Perforación de la luz del vaso a lo largo de su trayecto con
la extravasación de medicamentos y líquidos
administrados
Indicaciones:
 Administración de sustancias hiperosmolares
Administración de drogas vasoactivas.
 Monitorización de la presión venosa central (PVC).
Establecimiento de una vía venosa de urgencias.
Imposibilidad de canalizar una vía periférica.
 Aporte de volumen de forma rápida y cuantiosa.
 Hemodiálisis.
 Colocación de marcapasos transvenoso.

Acceso vascular intraoseo
-Acceso intra-oseo:
 Es utilizado en situaciones en las cuales no es posible lograr un acceso vascular en un tiempo
predeterminado, principalmente en pacientes que presenten shock grave o paro cardiorrespiratorio.
 Permite la administración de fármacos y líquidos en situaciones potencialmente mortales en las
que es difícil conseguir un acceso venoso adecuado.
 En ADULTOS se puede realizar la punción a
nivel del humero proximal y tibia proximal
y distal
 En PEDIATRIA se realiza la punción a nivel
del fémur distal y tibia proximal y distal
Anatomía vascular de los huesos largos. Se logra el acceso intraóseo en el espacio del hueso
trabeculado.

Accesos vascular intra-oseo.
Indicaciones
Parada cardio-respiratoria
Shock
Quemaduras
Estatus epiléptico con riesgo
vital
Contraindicaciones
Fractura ósea
Quemaduras, celulitis,
osteomielitis de la extremidad
Prótesis de rodilla o
intervenciones quirúrgicas en la
zona
Extremidades con lesiones
vasculares o trauma abdominal

Acceso vascular intra-oseo.
Colocamos al paciente en decúbito supino
tras desinfección de la zona, se introduce la
aguja perpendicularmente al punto de
inserción con una inclinación de 10-15º y se
ejerce presión hasta llegar al periostio, a
continuación, notaremos la perdida de
resistencia que nos indicará que hemos
alcanzado el canal medular. Se aspira y se
inyecta suero.
Técnica de punción.

Accesos vasculares arteriales
-Accesos arteriales
Consiste en extraer sangre arterial o canalizar una arteria a través de una
punción, con fines diagnósticos o de monitorización
-INDICACIONES DE CANALIZACIÓN ARTERIAL
 Control estricto de la presión arterial.
 Monitorización del paciente hemodinámicamente inestable.
 Obtención periódica de muestras sanguíneas.
 Incapacidad para tomar presiones arteriales no invasivas.

CRICOTIROTOMIA
• Indicaciones
 Apnea, insuficiencia respiratoria grave o paro.
 Intentos fallidos de intubación
• Contraindicaciones absolutas
 Edad < 8 años
• Contraindicaciones relativas
 Incapacidad para identificar reparos anatómicos debido a lesiones significativas.
 Transección parcial o completa de la porción distal de la tráquea
 Edad 8 a 12 años.

Cricotirotomia
1. Identificando la membrana cricotiroidea e inmovilizando la
faringe.
2. Una vez hecho, se realiza primero una incesion vertical en la
piel, luego otra incisión a través de la membrana cricotiroidea.
3. En este punto se inserta superiormente un gancho traqueal,
que se utiliza para levantar el cartílago tiroideo.
4. La incisión se dilata utilizando un fórceps, y se inserta un
pequeño tubo endotraqueal o una traqueostomia, en la via
aérea distal, se fija en un sitio
Paso A Paso…

Cricotirotomia
Complicaciones tempranas.
Sangrado, a veces incontrolable
Inserción del tubo en los tejidos del
cuello en lugar de la tráquea
Lesión o perforación de la cara
posterior de la tráquea
Lesión de la laringe, la cuerda vocal o
la tiroides
Complicaciones tardías
 Obstrucción progresiva de la vía aérea
 Cambios en la voz
 Infección de las heridas

Traqueotomia
Es la abertura temporal de la tráquea.
• Su mantenimiento requiere la colocación de una cánula.
• Intervención se destina a crear un cortocircuito en las vías resp. Superiores.
Traqueostomia:
• La abertura de la traquea es definitiva.

Traqueotomia
• Se distinguen dos técnicas generales de traqueotomía:
• Traqueotomía quirúrgica
• Traqueotomía percutánea (por dilatación)
“Elegir entre una traqueotomía abierta o percutánea, depende de la disponibilidad de cada
procedimiento y de la experiencia institucional”

Traqueotomia quirúrgica
 La TQ abierta es un procedimiento tradicional.
 Históricamente utilizado en el tratamiento de la obstrucción de la via
aérea superior, la TQ se ha comenzado a utilizar en :
 Tx de pacientes que no pueden dejar de depender de la
ventilación mecánica.
 Pacientes que se consideren pobre candidatos para TDP
 Despues de la resección de una cáncer de cabeza y cuello

Traqueotomía percutánea
 Desde la década de 1990, se han desarrollado técnicas de traqueotomía percutánea.
 Muy pocos equipos de ORL las aplican.
 Técnicas rápidas, de bajo costo.
 La TDP pueden ser beneficiosa, en los pacientes que se consideren de alto riesgo.
 Los pacientes con obesidad mórbida, coagulopatias, y aquellos a los que se les repite el
procedimiento, deben ser considerados como candidatos para TDP, en manos
experimentadas.

Traqueotomia.
-Tipo de cánulas
 Según material
 Según número de piezas
 Con o sin balón

Traqueotomia
Elección de cánula según la edad.

Revisión bibliográfica
 Revista: Med. leg. Costa Rica vol.37 n.1 Heredia Jan./Mar. 2020
 Nombre: Central Venous Catheter and its complications
 Autores: Alejandra García Carranza1, Valeria Caro Pizarro2
INTRODUCCIÓN: El empleo de los catéteres intravasculares es indispensable en la práctica, no obstante;
son considerados una importante fuente de infección para la corriente sanguínea primaria además de la
posibilidad de complicaciones a corto y mediano plazo. Es prioritario establecer qué pacientes poseen
realmente una infección asociada al catéter para evitar el retiro innecesario del mismo, de la misma
forma realizar una prevención adecuada para evitar esta y otros efectos adversos tales como neumotórax,
sangrados, arritmias, émbolos pulmonares entre otros.
El presente artículo tiene como objetivo actualizar a la población médica sobre el uso de catéteres
venoso centrales, sus complicaciones y posibles manejos mediante una revisión bibliográfica.

Revisión bibliográfica
En la actualidad el uso del catéter
venoso central (CVC) se ha convertido
en una práctica muy habitual a nivel
mundial, sobre todo en aquellos
pacientes con estancias hospitalarias
prolongadas, siendo así que se estima
que sólo en los Estados Unidos se
colocan aproximadamente 5 millones
de CVC cada año.
 Los pacientes internados es casi del 70%.
 10% de estos dispositivos corresponde a un CVC.
 En EEUU se colocan alrededor 5 millones de CVC al año.
 Complicaciones frecuentes principalmente mecánicas e infecciosas, estas
ocurren en un 5 a 19%.
 Alrededor de 80 mil casos se han reportado con bacteriemia relacionadas a
catéter en los servicios de cuidado intensivo.
 Las infecciones asociadas al uso de CVC son las infecciones sanguíneas
nosocomiales más frecuentes, con una incidencia del 2.8%.
 Se han realizado estudios en España y Estados Unidos que estiman la
mortalidad asociada a estas infecciones es de un 9.4% a 25%
respectivamente.
EPIDEMIOLGIA

Revisión bibliográfica.
• Prevención de complicaciones mecánicas:
Dentro de las principales recomendaciones para la prevención de las complicaciones mecánicas asociadas al CVC
(neumotórax, hemorragia, lesión de vasos sanguíneos e intentos fallidos) se incluyen:
 Experiencia del operador: Es difícil estimar el número de CVC que debe colocar el operador para mantener sus
habilidades, sin embargo, en un estudio prospectivo de cohorte se demostró que aquellos operadores que habían
insertado más de 50 CVC tenían más probabilidades de realizar una colocación exitosa y con menos complicaciones.
 Limitar el número de intentos: el número de intentos es directamente proporcional a la probabilidad de
complicaciones mecánicas. En un estudio prospectivo de cohorte, se demostró que en comparación con las inserciones
llevadas a cabo al primer intento, la probabilidad de complicaciones mecánicas era 6 veces mayor luego tres intentos
fallidos
 Guía por ultrasonido: En manos de un operador capacitado, el uso de guía por ultrasonido ha resultado ser superior a
la colocación a ciegas del CVC, particularmente en la inserción del CVC en la vena yugular interna.

 Confirmación de la posición del catéter: se debe confirmar la colocación correcta del CVC mediante una
radiografía de tórax, en especial si el mismo ha sido colocado por un operador poco experimentado. Sin embargo,
la evidencia apoya que la radiografía de tórax confirmatoria no es necesaria en casos en los que se ha realizado
una canulación sin complicaciones de la vena yugular interna mediante una guía ultrasonográfica.
 Prevención del embolismo gaseoso: Esta complicación puede ocurrir ya sea al momento de la inserción, colocación
o retiro del CVC. Para prevenir el embolismo gaseoso al insertar el CVC se recomienda colocar al paciente en
posición de Trendelenburg, pedirle que realice la maniobra de Valsalva y ocluir prontamente el catéter/aguja. Al
extraer el CVC es importante que el paciente se encuentre colocado en posición supina y que el retiro del catéter
se realice durante la exhalación (cuando la presión intratorácica es mayor que la atmosférica), posterior a lo cual,
se debe aplicar presión firme por al menos un minuto en el sitio donde se encontraba colocado el catéter.

Complicaciones inmediatas:
 Punción arterial
 Sangrado
 Neumo/hemotorax
 Arritmia
 Mal posición del catéter
Complicaciones Tardías:
 Infección
 Trombosis venosas / embolo
pulmonar
 Estenosis venosa
 Migración y umbilicación de
catéter
 Perforación miocárdica y
taponamiento cardiaco
 Daño de nervio
Revision bibliográfica.

Revisión bibliográfica.
Complicaciones Referencia anatómica % Guiado por US %
Mecánicas 86 56
Mala colocación 51 12
Punción arterial 29 47
Neumotórax 2 0
Hemotórax 1 0
Infección 10 6
Hemorragia 2 0
Complicaciones de CVC, comparación entre inserción por
referencia anatómica y guiada por ultrasonido.

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