Acretismo placentario1

ACRETISMO
PLACENTARIO

Manejo del Riesgo y su Implicancia
Médico-Legal

Dr. Rodolfo E. Lambruschini
MEDICO OBSTETRA

Se denomina a la Placenta como acreta cuando
ésta se implanta en zonas donde la decidua es
deficiente o anormal y por tanto hay una
infiltración del miometrio por vellosidades
coriales; esta infiltración puede ser
focal, parcial o total. A su vez según el grado de
penetración se subdivide en acreta, increta y
percreta. En la percreta además las
vellosidades, perforan la serosa y llegan en
algunas ocasiones a infiltrar órganos
vecinos, especialmente la vejiga, la increta no
llega a tal infiltración. La frecuencia de
presentación del AP varía entre 10 y 48 por
10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH
1999, Zaki ZM, 1998).

ADHERENCIAS ANOMALAS
INCRET 17%
A-
DECIDUA
NORMAL

ACRETA
78%

PER ET 5%
CR A

Algunas consideraciones
iniciales:
1. Hemorragia intensa, perforación uterina e
infecciones, son complicaciones del acretismo placentario
(AP), que una vez instaladas determinan alta morbi-mortalidad
fundamentalmente materna.
2. La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicaciones
pueden ser hasta del 10%.
3. Es escencial disponer del diagnóstico prenatal (cuando sea
posible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor que
contemos.
4. Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursos
suficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casos será mejor
derivar a la paciente.
5. No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere
reexploración quirúrgica por sangrado persistente.

Definición:
 El AP representa un espectro de
anomalías en la
placentación, caracterizado por una
adherencia anormalmente fija a la
pared uterina.

 Básicamente se caracteriza por una deficiencia total o
parcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide
conocida como “CAPA DE NITABUCH”, las vellocidades se
fijan al miometrio, lo invaden o penetran a traves del
mismo. Puede estar involucrado: 1, algunos o todos los
cotiledones.

Factores de Riesgo para que se
produzca AP:
 Placenta previa
 Cesáreas anteriores
 Cirugías uterinas previas
 Legrados uterinos
 Edad materna avanzada
 Multiparidad
 Alfa-feto-proteina aumentada

NUMEROS PARA TENER EN
CUENTA:

El antecedente de mayor reelevancia es la
cesárea previa. La PP está relacionada
directamente con el Nº de cesáreas
previas:
 0.67% luego de la 1º
 1.8% “ “ 2°
 3% “ “ 3°
 10% “ “ 4°

MÁS NUMEROS:
Una vez localizada la PP, la posibilidad de
acretismo es de:
 23% con antecedentes de 1 cesárea.
 35% “ “ 2 “”
 51% “ “ 3 “”
 67% “ “ 4 “”

“Recordar que sin cesáreas, existe un
5% de posibilidades de acretismo si se
da Placenta Previa.”

DIAGNOSTICO
1. ¡SOSPECHARLO! (interrogar ANTECEDENTES)
2. ECOGRAFIA, (también Doppler color, Power
Doppler y RNM)

CRITERIOS ECOGRÁFICOS: 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm)
de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf.
Esto es sugestivo de adherencia anómala (el signo de mayor
sensibilidad).
2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.
3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-
uterina.
4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es
patognomónica de percretismo.

¿ qué estudio complementario es más útil
para el diag.?
Levine y cols. realizaron un trabajo
comparativo para evaluar la precisión de:
eco abdominal, vaginal, Doppler
color, Power Doppler y RNM en pacientes
con alto riesgo para AP y la ecografía
abdominal fue la de mayor utilidad.
Si el área sonolúcida retroplacentaria era de
2 o más mm, el Doppler y la RNM no
aportaban mucho más.
El método que dá más información en
PP, es la eco transvaginal con Doppler
Power en el mismo transductor.

CONTROL DE RIESGO
Dado que más del 80% de estas ptes.
requieren de histerectomía puerperal, la
sospecha y la preparación diminuyen la
morbimortalidad materna

EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, y
deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios:
UROLOGIA
ANESTESIA
HEMATOLOGIA
NEONATOLOGIA
CIRUGIA
RADIOLOGIA

 UROLOGIA: aunque no haya indicios
clínicos, debemos sospechar la complicación vesical. La
cistoscopía preoperatoria puede ayudar en el diagnóstico y
preparar al equipo para una cirugía extensa (cistectomía
parcial, disección de vejiga, identificación ureteral, etc.)
 ANESTESIA: debe estar preparado para manejar un
eventual shock hipovolémico, colocación de catéteres
centrales, o anestesias generales con pacientes críticos
ante histerectomías dificultosas.
 NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad de
nacimientos prtérminos, se debe involucrar al Scio. de Neo.
El momento ideal sería extracción en semana 34 o
35, previa amniocentesis y comprobación de madurez
pulmonar fetal. (cuanto más grande es la gesta, mayor la
posibilidad y la cuantía de la hemorragia)

 HEMATOLOGIA: el promedio de pérdidas hemáticas
en el AP es de 3000 a 5000 ml. Deberán contarse con 8 a 10
unidades de sangre para el inicio de la operación, además
plasma y crioprecipitados. Puede usarse previamente
eritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilución
normovolémica.
 CIRUGIA: Es conveniente contar en quirófano con un
cirujano experimentado en controlar hemorragias de los
vasos pelvianos (cirujano general, vascular o ginecólogo
oncólogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligadura
de las art. hipogástricas, aorta infrarrenal o disección
pélvica.
 RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con la
embolización selectiva de art. Hipogástricas como parte del
tratamiento. Otros la describen como profiláxis del
sangrado. La colocación de catéteres antes del nacimiento
es más útil que la embolización de urgencia. Se refiere
como más fácil y con menos irradiación fetal a la
cateterización de las ilíacas por vía axilar.

¡¡¡¡¡sabían que.......!!!!!!
La invasión trofoblástica en un órgano como la vejiga o los
parametrios genera casi invariablemente una activación del
sistema de la coagulación. Como contrapartida, el sistema
fibrinolítico comienza el consumo de la trombina activada. Este
consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas
de fibrinógeno, de tal manera que al iniciar la cesárea el
obstetra puede desconocer la existencia de una
coagulación intravascular diseminada subclínica. Si el
proceso se establece en una paciente con reservas de
fibrinógeno disminuidas, la hemorragia se descontrola en forma
inmediata.
Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo terapéutico
debe cuantificar la activación de la trombina y el consumo
subsiguiente solicitando la medición de dímero D, PDF
(productos de degradación del
fibrinógeno), fibrinógeno, plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si
los PDF sobrepasan el 30%, con aumento del dímero D y caída
del fibrinógeno, se puede optar por la terapia con heparina o por
la interrupción del embarazo de acuerdo a la edad gestacional y
maduración fetal.

¡¡¡ RIESGO LEGAL !!!
Dado que la mayoría de los centros no cuentan con cirujanos
vasculares y en muchos casos el diagnóstico es intraoperatorio y de
urgencia, la conducta médica debe adecuarse a:

 Si existe diagnóstico previo, y no se cuenta con los
elementos y personal necesarios para la patología en
cuestión, derivar la paciente a centro de mayor
complejidad.

 Durante la emergencia obstétrica, se dejará expresa
constancia en la HC de cuándo se diagnosticó
(intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivación y/o de
obtener mayores recursos en ese momento

CLINICA:

 No existe un síndrome clínico para el AP.
 La manifestación extrema del AP en el posparto
es la retención de placenta, que luego del
alumbramiento manual genera la Hemorragia
Puerperal que si no se trata adecuadamente
promueve a la coagulopatía por
consumo, descompensación y shock.
 ¡¡OJO!! Si durante la gestación se presentara
hematuria, recurrir a la cistoscopía.

Tratamiento ¿?
Si bien existen muchas
novedades “conservadoras”, el trat. por
excelencia sigue siendo el quirúrgico (la
histerectomía).
 INCISIÓN DE PIEL: mediana infraumbilical.
 “ UTERINA: fúndica.
 REMOCIÓN DE PLACENTA: evitar todo
intento de alumbramiento, siempre que sea
obvio el AP. La histerectomía deberá ser
rápida y mientras se administran ocitócicos
generosamente.

SIGNOS INTRAOPERATORIOS DE
AP.
1. Distorsión o deformación del seg. uterino
inferior.
2. Tejido placentario invadiendo serosa
visceral uterina.
3. Hipervascularización masiva del
segmento inferior en paciente con
placenta previa.
4. Invasión placentaria de otros órganos.
5. Vasculatura anómala que se extiende
desde la pared pelviana hacia el
segmento inf.

¡¡¡¡ATENCIÓN!!!!
Si la paciente desea conservar la
fertilidad, deberá firmar el
consentimiento que llevará además
expresamente aclarado que las
maniobras para conservación del
útero, incrementan los riesgos y que
posiblemente se deba recurrir
igualmente a la histerectomía.

¿A qué se refiere el Trat.
Conservador?
Si el AP es parcial, se podrá remover la mayor
parte de la torta placentaria y actuar con
medidas locales como electrocoagulación
con Argón o Sutura hemostática profunda en
la zona del acretismo. Otra alternativa podría
ser la sutura interrumpida circunferencial de
la superficie serosa uterina; esta abarcará
todo el espesor del endometrio. Un último
recurso sería el torniquete en el seg. inferior.

HEMORRAGIA
En casos de hemorragia grave, se puede recurrir
a 2 medidas que pueden salvar a la pte.
 Compresión aórtica infrarrenal manual, o disección
y clampeo instrumental por encima de su
bifurcación. Si se sospecha percretismo se puede
hacer esto, antes de la histerectomía.
 Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia
recurriendo rapidamente a la ligadura de las
hipogástricas.
Una tercera opción es el pack de presión transvaginal.

Principios quirúrgicos para este tipo de histerectomía:

 Los pedículos deben ser doblemente ligados,
 Se debe evitar la incisión directa sobre la
vejiga
(sangrado masivo por hiperneovascularización)
 En contados casos será subtotal, ya que en
la mayoría de las PP la zona del orificio
cervical es la que más sangra.
 Conservar los anexos cuando sea posible.
 La P Percreta que involucra vejiga es
potencialmente catastrófica, la mortalidad
materna llega al 20% y la perinatal al 30%.
 En estos casos es importante la cistoscopía.

TRATAMIENTOS
CONSERVADORES
Se limitan a pacientes hemodinamicamente
estables, y acretismos que involucran solo un
area, se proponen:

 Sutura circular interrumpida
 Taponaje intrauterino
 Tratamiento con metotrexate

POSOPERATORIO
Por ser ptes. politransfundidas se requiere
monitoreo intensivo cuidando:
 Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal
persistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular
aguda.
 Sindrome febril que está presente en el 50% de los casos.
 El ileo paralítico es altamente frecuente, (dejar SNG).
 Ante disminución inexplicable del Hto, pensar en
sangrado abdominal persistente.
 No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre.
 Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y
expectar. Si es con sangrado activo, remoción, ligadura y
heparinización.
 Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.

PREVENCIÓN EN AP.

SECUELAS
P.TERCIARIA

DAÑO
P.SECUNDARIA

FACTOR DE RIESGO
P .PRIMARIA
AUSENCIA DE RIESGO

 PREVENCION PRIMARIA: evitar cesáreas
innecesarias, evaluar los factores de riesgo y en casos
en que se encuentran presentes intentar el diag.
prenatal.
 PREVENCION SECUNDARIA: si se cuenta con el diag
previo debemos, 1) asegurarnos los recursos para su
asistencia, 2) informar adecuadamente a la familia y
obtener el consentimiento informado, 3) derivar a la pte.
a un centro de mayor complejidad si no contamos con
los recursos necesarios.
 PREVENCION TERCIARIA: si durante el parto o la
cesárea se diag. AP se debe: 1)documentar este hallazgo
en HC como emergencia obstétrica, 2) informar a la
familia y/o paciente y obtener el consentimiento, 3)
adecuar nuestra conducta a nuestras reales
posibilidades, 4) realizar cuidadoso seguimiento en el
posoperatorio y solicitar por escrito todas las
interconsultas que se requieran al equipo
multidisciplinario que deberá escribir los informes de
las mismas en la HC

Si tenemos en cuenta estas
conductas,
estaremos sentando las
bases para la mejor
atención de una clase de
pacientes de altísimo riesgo
médico y legal.

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