Acv tecnicas

Rev Mex Med Fis Rehab 2014;26(3-4):94-10894
Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación
www.medigraphic.org.mx
RESUMEN
La enfermedad vascular cerebral (EVC), es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo, produce se-
cuelas que repercuten en las actividades propias del individuo y en su participación con el medio ambiente. La intervención de la
medicina de rehabilitación en los pacientes que presentaron un EVC, se aplica en las fases hospitalaria y post-hospitalaria, en la
primera para prevenir las complicaciones secundarias al reposo prolongado y aplicar técnicas de rehabilitación temprana y en la
segunda con el involucramiento familiar en el proceso de rehabilitación y en la mejoría de la relación médico-paciente. La terapia
ocupacional juega un papel relevante encaminado a alcanzar el máximo nivel funcional del paciente dentro de sus actividades
de la vida diaria humana (AVDH).
Palabras clave: Rehabilitación, enfermedad vascular cerebral, terapia física, terapia ocupacional, Medicina Física.
ABSTRACT
Cerebral vascular disease (CVD) is one of the principal disability and death causes around the world. Impact on the activities of
the individual and his involvement with the environment. Stroke rehabilitation interventions are both in bed during the acute phase
and after hospital discharge in a domiciliary rehabilitation program or in a day- care hospital. Several rehabilitation technics are
used to reduce disability. Familiar intervention is very important for the evolution of stroke patients. Occupational Therapy role is
very important to reach daily living activities.
Key words: Rehabilitation, stroke, physical medicine, occupational therapy, Physical Therapy.
bilitación1 y presentan limitaciones funcionales o secuelas
que repercuten en las actividades propias del individuo y en
su participación con el medio ambiente.
Las deficiencias o cuadros clínicos que se establecen
posterior a una EVC, se asocian e interactúan entre sí, con
características propias que presentan complicaciones y en
algunos casos repercuten en el pronóstico vital o funcional.
Por esta razón es importante un tratamiento integral y orga-
nizado inter- y transdisciplinario en una dinámica que actúa
desde el principio con los especialistas en medicina, para
un programa de atención médica centrada en los problemas
de la persona, es decir rehabilitación hacia el paciente no a
la enfermedad.
Existe un alto grado de empirismo en el manejo reha-
bilitatorio de estos pacientes, por lo que se recomienda
la aplicación de guías de práctica clínica y de protocolos
estandarizados para mejorar su manejo. En muchos casos
la discapacidad que presentan estos pacientes puede ser
reeducable. Es un hecho que la rehabilitación afecta posi-
tivamente a la supervivencia y a la capacidad funcional de
los pacientes2.
El inicio de la intervención rehabilitatoria, o la fase inicial
es inmediata y con un seguimiento que va dirigido a identificar
las siguientes alteraciones2-4:
INTRODUCCIÓN
La enfermedad vascular cerebral (EVC), es un padecimiento
potencialmente discapacitante que repercute negativamente
en el ámbito familiar y social. Constituye la tercera causa de
muerte y la primera de discapacidad en los países desarrolla-
dos2. Aproximadamente el 50% de las personas que tuvieron
la experiencia de un EVC, necesita de los servicios de reha-
Este artículo puede ser consultado en versión completa en
http://www.medigraphic.com/medicinafisica
* Director Médico. Profesor Titular del Curso de Especialización en
Medicina de Rehabilitación, UNAM.
** Coordinadora Clínica de Educación e Investigación en Salud.
Profesor adjunto del Curso de Especialización en Medicina de
Rehabilitación, UNAM.
*** Coordinador del Curso de Formación de Profesional Técnico en
Terapia Ocupacional. Profesor del Padrón de Educación del IMSS.
**** Terapista Físico. Docente de la formación de Personal
de la Salud del IMSS.
Unidad de Medicina Física y Rehabilitación «Dr. Victorio de la Fuente
Narváez» I, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Recibido para publicación: agosto, 2014.
Aceptado para publicación: octubre, 2014.
Rehabilitación del paciente con enfermedad
vascular cerebral (EVC)
Dr. Ignacio Devesa Gutiérrez,* Dra. María Elena Mazadiego González,**
T.O. Miguel Ángel Baldomero Hernández Hernández,*** T.F. Héctor Antonio Mancera Cruz****

Rehabilitación del paciente con enfermedad vascular cerebral
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Déficit motor
Es el problema que se presenta con mayor frecuencia en
el paciente con EVC, se caracteriza por la dificultad para
ejecutar movimientos voluntarios y se relaciona directa-
mente con la complejidad del control motor. Se manifiesta
clínicamente como disfunción en la orden motora, espas-
ticidad y sincinesias o contracciones, acompañadas de
cambios en la contracción muscular del predominio de la
hipoextensibilidad y retracciones corporales. La recupera-
ción motora depende de la interconexión de los elementos
antes mencionados5.
Déficit sensorial
Se pueden presentar alteraciones en la sensibilidad superficial
al tacto, dolor y temperatura. Se recomienda practicar alguna
prueba como la de discriminación entre dos puntos. Estereog-
nosia, que consiste en la identificación de objetos a través del
tacto, sin apoyo visual; grafoestesia, para identificar la letra o
el número que se trace en la mano. La sensibilidad profunda,
se valorará al considerar la cinestesia de la extremidad prin-
cipalmente a nivel de las extremidades.
Déficit visual
En algunos casos se presentan alteraciones en el campo visual
como la hemianopsia, que repercuten principalmente en el
equilibrio corporal y la coordinación visomotriz.
Déficit cognitivo
El déficit cognitivo depende del hemisferio cerebral afectado.
En las lesiones del hemisferio izquierdo se presentan defi-
ciencia del lenguaje, del gesto y de la comunicación, como
afasias y apraxias mientras que en las lesiones derechas se
caracterizan por presentar alteraciones del reconocimiento y
de la exploración del espacio corporal y extracorporal.
Déficits orgánicos
Trastornos de la deglución. Del 50 al 70% de los pacientes
presentan esta alteración. Se debe tener especial cuidado en
prevenir complicaciones que pueden poner en riesgo la vida
tales como las neumonías por inhalación.
Trastornos vesicoesfinterianos. Los trastornos miccionales
se pueden presentar desde la fase inicial. Constituye un factor
de buen pronóstico que desaparezcan de 7 a 10 días del inicio
del cuadro, de lo contrario hay que sospechar hiperactividad
o hipoactividad del detrusor y descartar una lesión post EVC
cuando existan enfermedades concomitantes como la diabetes
mellitus.
Trastornos del tránsito intestinal. Esta alteración puede
pasar desapercibida aun en la fase aguda. Se caracteriza por
retraso en el tránsito intestinal o estreñimiento que general-
mente es por la inmovilización en cama y en raras ocasiones
por una afectación del sistema nervioso vegetativo.
Trastornos afectivos
y del estado de ánimo
Depresión post EVC, se presenta desde la fase inicial, la no
detección de este trastorno puede repercutir en la recuperación
funcional. Su origen se relaciona con las modificaciones de
los neurotransmisores y otra reaccional por la discapacidad
que presente, sin olvidar que también existen factores secun-
darios como la personalidad del paciente, su medio ambiente
familiar, social y laboral.
La intervención de la Medicina de Rehabilitación en los pa-
cientesquepresentaronunEVC,seaplicaenlassiguientesfases:
a) Hospitalaria.
b) Post-hospitalaria.
Hospitalaria
Se denomina también como fase aguda del EVC, las prio-
ridades son la prevención y manejo de las complicaciones
secundarias, además del manejo de las funciones generales
del paciente. La rehabilitación tiene un papel muy importan-
te en esta fase con la participación del equipo organizado y
coordinado, al implicar en forma muy destacada al personal
de enfermería, la familia, el propio paciente, Neurólogos,
Internistas, Geriatras, entre otros.
Las complicaciones más frecuentes en esta fase son las
relacionadas con las lesiones propias del EVC como disfagia,
incontinencia urinaria y la inmovilidad, infecciones respira-
torias y urinarias, enfermedad tromboembólica; infecciosas
principalmente respiratorias y urinarias. Otras complicaciones
son las úlceras por presión, estreñimiento, malnutrición, des-
hidratación, caídas, trastornos del sueño, etcétera.
Los objetivos de la rehabilitación en fase aguda son:
• Prevenircomplicacionessecundariasporlainmovilización.
• Aplicar técnicas de estimulación sensoperceptiva.
• Promover la participación de la familia.
• Involucrar al equipo médico y paramédico, principal-
mente enfermeras y terapistas.
• Fomentar la relación médico-paciente.
Post-hospitalaria
Podemos identificar esta fase como secundaria o de estabili-
zación, en las cuales se deben valorar las deficiencias, anotar

Devesa Gutiérrez I y cols.
96
los primeros factores de pronóstico funcional y reajustar o
precisar los programas de rehabilitación con los siguientes
objetivos
• Reorganizar el esquema corporal y espacial.
• Reconstruir una motricidad lo más eficaz y armoniosa
posible.
• Readaptar el esfuerzo.
• Evitar el sedentarismo.
Los objetivos mencionados se logran en dos sistemas
básicos de recuperación:
• Recuperación neurológica intrínseca a la lesión, la es-
timulación dirigida sistematizada y progresiva ayuda a
buscar nuevas conexiones neuronales o a aumentar la
eficacia de las conexiones existentes.
El origen de los estímulos varía, según el objetivo que se
desea, si se enfoca a las actividades de sostén y la marcha,
el centro de recepción del estímulo se encuentra en el
mando motor del tronco y de las extremidades inferiores
y son de origen visual, vestibular y propioceptivo; si son
para actividades de precisión se estimula la extremidad
superior y el origen principal es táctil.
La integración motora se logra al estructurar engramas
en la corteza y la subcorteza, con aprendizaje y organi-
zación de las cargas de las actividades y su adaptación
al esfuerzo.
Los programas de rehabilitación varían sus objetivos de-
pendiendo de sus evaluaciones, los avances terapéuticos
y tecnológicos siguiendo las siguientes constantes:
- Progresividad, con base en su integración funcional
motora y sensorial.
- Estimulación sensoperceptiva permanente y cons-
tante, vestibulares, cinestésicas y visuales para las
actividades de apoyo, reacciones posturales, equili-
brio y locomoción en orden de proximal a distal.
- Táctiles y visuales para movimientos voluntarios fi-
nos y diferenciados en un orden de distal a proximal.
Inhibición de las reacciones motoras patológicas y
la facilitación de las deficientes o débiles.
• Recuperación de adaptación funcional, programas de
rehabilitación motora con ayuda de aparatos ortésicos,
aditamentos o auxiliares de la marcha como medios de
compensación7.
Los resultados de la rehabilitación en EVC, se determinan
por medios clínicos, basados en valores pronósticos los cuales
los dividiremos en pronóstico estructural por la localización
de la lesión, mediante neuroimagen, el tamaño de la zona
afectada se toma en cuenta, pero es más importante el sitio
de lesión, peor pronóstico cuando hay daño en regiones de
ganglios basales y cápsula interna que en la corteza8.
El otro aspecto es el pronóstico funcional, el cual incluye
factores clínicos y funcionales; los primeros se determinan
por las evaluaciones y relacionan la intensidad y las diversas
deficiencias que incluyen las motoras, sensitivas y cognitivas,
afecciones orgánicas que dependen del control voluntario
como la deglución o alteraciones miccionales. Otros son la
edad, afecciones cardiorrespiratorias, nivel de independencia
previo y escaso apoyo social o familiar.
Los factores funcionales, se ayudan con indicaciones o
escalas de funcionalidad que se realizan desde el inicio a
mediano y largo plazo, como son el índice de Barthel, que
explora el grado de autonomía para las actividades de la vida
diaria. Medida de independencia funcional (MIF) que se
enfoca a la independencia funcional. Por último, los factores
psicosociales que comprende la dinámica familiar, y la rein-
serción social y laboral9.
La intervención de la terapia física y ocupacional en el ma-
nejo rehabilitatorio de enfermedad vascular cerebral (EVC),
es prioritaria y se describe a continuación.
Participación de la familia
Médico tratante
Fisiatra Terapista físico
Terapia física en pacientes con enfermedad cerebral vascular
(EVC)
Valoración del paciente
Fases de la terapia física en el EVC.
a) Hospitalaria
b) Post-hospitalaria
No ambulatoria
Ambulatoria

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FASE HOSPITALARIA
Las acciones de la terapia física son estratégicas para evitar
complicaciones futuras. El cuidado, aseo de la ropa de cama,
los cambios frecuentes de posición y la adecuada alineación
del cuerpo son esenciales para prevenir la presencia de úlceras
de decúbito (Ver T.O.)
Ejercicios ventilatorios
Son técnicas que permiten incrementar los movimientos
de los músculos inspiratorios y espiratorios para mejorar la
respiración. Existen diversos tipos de ejercicios respiratorios,
pero en pacientes con EVC se recomienda especialmente el
mejoramiento de la respiración diafragmática.
Técnica
Se coloca al paciente en posición de decúbito dorsal, se
le explica que debe respirar por la nariz expandiendo si-
multáneamente el abdomen y sostener la relajación por
aproximadamente 5 segundos. Después expirar por la boca
lentamente por 5 segundos a manera de «siseo» contrayendo
el abdomen. Repetir el ciclo varias veces en el transcurso
del día. Estos ejercicios ayudan a combatir la insuficiencia
vascular periférica secundaria a la postración prolongada
(Figuras 1A y 1B)6.
Ejercicio terapéutico
Actividades que involucran grupos musculares, de acuerdo
al objetivo debe ser sistematizado, supervisado, dosificado y
progresivo. En esta etapa, de acuerdo al estado de alerta del
paciente, se recomienda en caso de estar inconsciente la rea-
lización de movilizaciones pasivas de las articulaciones para
prevenir la presencia de contracturas musculares y rigidez
articular, mientras que en pacientes conscientes se incluyen
contracciones musculares isométricas4.
Movilizaciones articulares
Se definen como desplazamientos de las articulaciones con
fines terapéuticos. Se dividen en movilizaciones pasivas y
movilizaciones activas.
Movilizaciones pasivas
Técnica
Se alinea al paciente. El terapeuta sujeta la extremidad con
ambas manos desplazando el segmento en un solo eje para
evitar lesionar las articulaciones.
El rango de movimiento se desplazará hasta donde lo
permita la articulación (rango funcional). Este movimiento
se repetirá 10 veces a nivel de hombros, codos, antebrazos,
muñecas, dedos de mano, caderas, rodillas tobillos, y dedos
de pie, de dos a tres veces al día (Figuras 2A y 2B).
Movilizaciones activas
Técnica
Se alinea al paciente. El terapeuta le enseña al paciente cómo
desplazar el segmento. Este movimiento debe efectuarse si-
guiendo un solo eje para evitar lesionar las articulaciones. El
rango de movimiento será alcanzado hasta donde lo permita
la articulación (rango funcional). Se repetirán diez veces cada
movimiento a nivel de hombros, codos antebrazos, muñecas,
dedos, caderas, rodillas tobillos, y dedos de pie de dos a tres
veces al día (Figuras 3A y 3B)12.
Contracciones isométricas musculares
Técnica
Consiste en contraer y relajar la musculatura voluntaria. El
terapista posiciona el segmento y le solicita al paciente con-
traer el músculo seleccionado por cinco segundos y relajarlo
diez segundos. Estas contracciones musculares permiten man-
tener el trofismo muscular y favorecer el retorno venoso. Se
recomienda realizar este tipo de ejercicio en las extremidades
superiores, inferiores, abdomen y glúteos, dos a tres veces al
día (Figuras 4A y 4B)10.
Masaje terapéutico
El masaje terapéutico es una combinación de manipula-
ciones variadas basadas esencialmente en el movimiento
y la presión practicadas sobre la superficie de la piel del
cuerpo humano con fines terapéuticos. Existen diferen-
tes modalidades de masaje terapéutico: roce superficial,
fricción, presión amasamiento, vibración y percusión. Su
efecto reside en mejorar la circulación de retorno evitando
así el edema2.
Técnica
Se alinea la extremidad a tratar. Se inspecciona el estado
de la piel, y se procede a lubricarla con aceite mineral. Se
aplican 10 pases de masaje en dirección distal a proximal.
En pacientes con EVC se recomienda proporcionar las mo-
dalidades de roce superficial y fricción diez pases de cada
uno 2 a 3 veces al día, masaje terapéutico a nivel de las
extremidades superiores e inferiores (Figuras 5A, 5B y 5C)1.

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Este documento es elaborado por Medigraphic
FASE NO AMBULATORIA
Definición
La fase no ambulatoria se inicia en el momento en que el
paciente con EVC es remitido a un servicio de rehabilitación.
En esta etapa los pacientes por lo general son trasladados en
camilla o silla de ruedas (Figura 6).
Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la fase no ambulatoria están
dirigidos a independizar al paciente en los cambios corporales
desde la posición de decúbito dorsal, decúbito lateral y decúbi-
to ventral hasta lograr la estación de pie (Figuras 7 A-D). Este
objetivo se consigue iniciando el entrenamiento del control
reflejo del cuello con diversas técnicas hasta llegar al control
de la posición sentada y de los músculos de la cintura escapular
y del tronco (Figuras 8 A-C), para lograr posteriormente el
equilibrio de pie e inicio de marcha (Figuras 9 A y B).
Técnicas de tratamiento
La terapéutica ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento
con pacientes de EVC son las técnicas de neurofacilitación11.
Éstos son programas de ejercicio especializado con diferen-
tes enfoques neurofisiológicos tendientes a independizar a
pacientes con daños neurológicos.
Las técnicas de neurofacilitación más aplicadas son las
técnicas de Brunstrom, Bobath y FNP (facilitación neuro-
muscular propioceptiva) de Kabat, Knott y Voss (Cuadro 1).
Fase ambulatoria
La fase ambulatoria se inicia cuando el paciente con EVC está
en posibilidades de mantener la posición de pie.
Losobjetivosdeltratamientodelafaseambulatoriasoninde-
pendizar al paciente en la marcha a nivel de diferentes terrenos.
En esta fase se le indica que el bastón debe ir contrario a
la lesión debe adelantarlo y después desplaza la extremidad
afectada al principio dando medio paso, en la fase de control
requiere de supervisiones continuas y llegar a la fase de do-
minio la marcha, donde es más independiente sin supervisión
o correcciones por parte del terapista, logra salvar obstáculos
en el camino.
Marcha en terreno plano (Figuras 10A y 10B):
Marcha en terreno irregular rampas y escaleras: al realizar el
ascenso el paciente debe subir con la extremidad sana y al bajar
deberá hacerlo con la extremidad afectada(Figuras 11A y 11B).
Técnicas de tratamiento
Sin duda alguna la técnica más utilizada para el tratamiento
de los pacientes con EVC en etapa ambulatoria es la de fa-
Cuadro 1. Técnicas de neurofacilitación.
Fase no ambulatoria
Descripción Principio
Bertha Bobath Clasifica a la hemiplejía en tres
fases: flácida, espástica y de
recuperación
Basado en las posturas inhibitorias reflejas (PIR),en
las diferentes posiciones básicas, y de los puntos clave
proximales y distales sobre los que se puede actuar
para modificar el tono muscular de todo el cuerpo4
Signe Brunnstrom Escala de valoración evolutiva
de VI fases por las cuales pasan
la mayoría de los pacientes con
EVC
Intenta estimular toda actividad motora que emerge en
el tronco y extremidades pléjicas, independientemente
de que dicha actividad sea patológica o no. Describe la
descripción evolutiva de la secuencia de recuperación
progresiva (Sinergia flexora y sinergia extensora) así
como el inicio de movimientos cada vez más analíticos,
partiendo de patrones globales sinérgicos1
Facilitación neuromuscular
propioceptiva Kabat, Knott
y Voss
Programa de ejercicios con
patrones diagonales y espirales
Se basan en el principio de que todo acto motor es
una elaboración del SNC, en respuesta a múltiple in-
formación sensitivo motora simultánea y secuencial,
de manera que puede influirse o modificarse mediante
diversos estímulos táctiles, propioceptivos, en dirección
diagonal y espiral a los movimientos4

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cilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). Esta técnica
consiste en un programa de ejercicios dirigidos a lograr la
participación consciente del paciente y a seguir órdenes sen-
cillas como son la de sostener objetos, flexionar y extender las
extremidades, contraer los músculos, efectuar movimientos de
abducción y aducción y pinza fina, entre otros. Estas técnicas
que se aplican cuando el paciente se encuentra en las fases de
control de la espasticidad, se combinan con el reforzamiento
de la propiocepción articular a nivel de hombros, rodillas
y tobillo mediante cargas de peso alternado, con lo que se
favorece la reeducación del patrón de marcha normal.
TERAPIA OCUPACIONAL
EN EL PACIENTE CON EVENTO
VASCULAR CEREBRAL
La terapia ocupacional, es una disciplina que favorece la inte-
gración biopsicosocial y laboral de las personas con discapa-
cidad al ayudar al paciente a recuperar tanto su independencia
funcional como alcanzar el máximo posible de independencia
en sus actividades de la vida diaria humana (AVDH). La in-
tervención del terapeuta ocupacional dentro del equipo médico
interdisciplinario es parte primordial para la recuperación
funcional de los pacientes que han sufrido un EVC.
El objetivo de la terapia ocupacional se dirige a alcanzar el
máximo nivel funcional del paciente dentro de sus actividades
de la vida diaria humana. Éstas se clasifican en: básicas o de
cuidados personales, instrumentales, juego y esparcimiento1,7.
Las AVDH básicas son: La alimentación, vestido, higiene,
arreglo personal y baño. Las AVDH instrumentales son aque-
llas en donde el paciente muestra control de sus movimientos,
los cuales son aprovechados por el terapeuta ocupacional para
la enseñanza de actividades como las transferencias en silla
de ruedas a su cama o sillón, a una silla normal y viceversa
así como la interacción con el medio como el cuidado de
otros, uso de sistemas de comunicación (teléfono e Internet),
transporte público o particular, manejo del dinero, cuidados
del hogar, preparación de comidas e ir de compras8.
TERAPIA OCUPACIONAL
EN EL PERIODO HOSPITALARIO
El proceso de la terapia ocupacional para la recuperación fun-
cional del paciente con EVC, se inicia una vez que la persona
se encuentra médicamente estable. Sus objetivos son: prevenir
úlceras por decúbito, deformidades de las extremidades y
favorecer el retorno sensorio-motor6.
Prevención de úlceras por decúbito
Para prevenir las úlceras por decúbito se deben de efectuar
cambios de posición en forma constante. Se recomienda que
el paciente permanezca no más de dos horas en una sola
postura. Hay que pasar de la posición de decúbito dorsal a
la lateral sólo sobre el hemicuerpo sano. Tan pronto como
sea posible se recomienda sentar al paciente en un sillón
cómodo.
Se debe mantener una especial vigilancia de las prominen-
cias óseas para evitar la presión constante sobre la piel. Se
recomienda especial cuidado con el uso de férulas o durante
los periodos de inmovilización prolongada del paciente.
ALINEACIÓN DE SEGMENTOS
Para la alineación de segmentos en cama se requieren del uso
de almohadas que permitan mantener las extremidades del pa-
ciente en posiciones correctas. En la posición decúbito dorsal
se debe colocar una almohada por debajo del hueco poplíteo y
a nivel del hombro de tal forma que permita una ligera abduc-
ción (brazo abierto) con el codo flexionado aproximadamente
a 70 grados (Figura 12). También se recomienda colocar una
almohada de menor grosor por debajo de la cabeza.
En la posición de decúbito lateral, se utilizan tres almo-
hadas que se colocan en las siguientes zonas: una de grosor
suficiente entre las piernas para mantener bien alineadas las
articulaciones de cadera, rodilla y tobillo, otra almohada para
mantener alineado el miembro superior afectado, manteniendo
la extremidad descansando sobre ésta y la tercera almohada
por debajo de la cabeza (Figura 13).
Es recomendable el uso de férulas para pie y mano en
posición funcional con el mismo propósito, para conservar
las articulaciones y los tejidos blandos en condiciones reha-
bilitables y de utilidad (Figura 14)13.
Algunos terapistas ocupacionales recomiendan el uso de
cojines rellenos de alguna semilla para el pie afectado, colo-
cando un cojín a cada lado del tobillo y otro en la zona plantar
de manera que esta articulación quede a 90o de flexión dorsal
(posición funcional) y no adopte posturas que le produzcan
deformidades, mientras el paciente espera la elaboración de
férulas en dorsiflexión (Figura 14).
CUIDADOS PERSONALES
Los cuidados personales como el lavado de dientes, manos,
alimentación, arreglo personal se efectúan lo antes posible
para incrementar o mantener la independencia en estas acti-
vidades (Figura 15)10.
ESTIMULACIÓN EXTEROCEPTIVA TÁCTIL
Se recomienda la aplicación de las técnicas de estimulación
con texturas para mejorar los trastornos sensoriales presentes
en el EVC, como la ausencia de la sensibilidad táctil o la
hiposensibildad de las extremidades (Figura 16).

100
La aplicación de las técnicas de estimulación con
texturas consiste en deslizar diversos materiales sobre
la piel del hemicuerpo afectado con el fin de lograr la
recuperación del paciente. La aplicación de la técnica
de estimulación con texturas consiste en deslizar dichos
materiales sobre la superficie de la piel en un sentido
aferente (ascendente) con cada uno de ellos, comenzando
con las de mayor aspereza, enfatizando que esta estimu-
lación deberá hacerse tres veces al día, sin llegar al uso
indiscriminado de las texturas, por lo que debe propor-
cionarse un programa al paciente y a sus familiares sobre
su utilización y aplicación (Figura 17).14
TERAPIA OCUPACIONAL EN EL PERIODO
POST-HOSPITALARIO
Los objetivos de la terapia ocupacional en el periodo post-hos-
pitalario en el paciente con EVC son: conservar e incrementar
los arcos de movilidad de las articulaciones y la independencia
funcional del paciente en sus AVDH, incorporar al paciente
al máximo posible a su rol familiar y social y favorecer una
mejor calidad de vida7.
ACTIVIDADES PROPOSITIVAS
La tarea principal del terapeuta ocupacional es ayudar al
individuo que ha sufrido un EVC a que se incorpore a sus
actividades laborales y sociales, para ello el terapeuta ocu-
pacional debe analizar cautelosamente y graduar la actividad
seleccionada para alcanzar el grado óptimo, tanto en la
movilidad y fuerza muscular como en la sensibilidad para
desarrollar su trabajo. El uso de actividades propositivas es
de mucha utilidad para incrementar la funcionalidad y se
logra a través de juegos terapéuticos graduables en cuanto a
la altura, pinza gruesa a fina y resistencia, así como tolerancia
a la actividad (Figura 18).
En terapia ocupacional se enfatiza la conservación de la
movilidad de la extremidad afectada usando dispositivos que
le permitan al paciente efectuar actividades con movimientos
pasivos; mediante el apoyo de la extremidad sana.
Se trabaja sobre una superficie horizontal con algún objeto
que pueda ser deslizable sobre una mesa; la polea es otro ins-
trumento que también puede ser útil para este propósito, basta
con sujetar la mano afectada en uno de los extremos y los mo-
vimientos serán efectuados con la extremidad sana (Figura 19).
ESTIMULACIÓN PROPIOCEPTIVA
Ésta es una técnica terapéutica muy útil para coadyuvar a
la mejoría funcional, se emplea para la facilitación de los
patrones correctos de movimiento4, por ejemplo la acción
de vestirse colocando al paciente en posición sedente en el
borde de la cama, facilitando el equilibrio de sentado y el
control de tronco consecuentemente ayuda a mantener una
postura funcional y el paso a la estación bípeda (Figura 20).
También puede realizarse con otras actividades en po-
sición sedente o bípeda, colocando el paciente frente a una
mesa el terapeuta ocupaciones trabaja con la mano sana
transfiriendo objetos en el lado opuesto, efectuando descar-
gas de peso en ambas extremidades afectadas (Figura 21).
Cuando el paciente se encuentra en condiciones de efectuar
movimientos voluntarios en una superficie horizontal (en una
mesa), se le estimula con actividades como: el alcance de
objetos cercanos y el uso de una patineta favoreciendo cierto
control de sus movimientos para aumentar o conservar el
rango de movilidad (Figura 22).
Otras actividades que favorecen la facilitación propio-
ceptiva son el trabajo con objetos grandes ejecutando pinza
gruesa, haciéndolos con las dos manos o sólo con la mano
afectada. Cuando el paciente inicia el control voluntario de la
extremidad, se le estimula para tomar objetos desde la mesa
realizando movimientos de flexión de hombros para colocarlos
a una altura alcanzable para el paciente, al mismo tiempo que
sigue con la vista el objeto hasta completar dicha actividad.
Se puede trabajar a diversas alturas, número de repeticiones
y fuerza muscular aumentando la resistencia de los objetos15.

101
Figura 1A. El terapeuta coloca la mano en el paciente y ve-
rifica si se expande el abdomen.
Figura 1B. El terapeuta coloca la mano en el paciente y ve-
rifica la contracción del abdomen.
Figura 2B. El terapeuta estabiliza con ambas manos para
desplazar la extremidad inferior.
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc.........................................oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrgggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg.............................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Figura 3B. El terapeuta enseña la pinza fina.
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Figura 2A. El terapeuta sujeta la extremidad superior para
desplazarla sin provocar dolor.
Figura 3A. El terapeuta enseña los movimientos de los dedos.

102
Figura 4B. El terapeuta veriﬁca la contracción muscular.
Figura 4A. El terapeuta delimita el músculo a contraer.
wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww..............................................................................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
Figura 5A. El terapeuta inicia el masaje proximal.
Figura 5B. El terapeuta continúa el masaje.
Figura 5C. El terapeuta termina el masaje distal.
iiiiiiiiiiiiicccccccccccccccccccccccccccccccccccc.........ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg...............................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Figura 6. Paciente con hemiplejia que inicia fase no ambu-
latoria.

103
Figura 7A. Paciente que inicia rodamiento.
Figura 7B. Paciente que termina rodamiento.
Figura 7D.
Paciente que termi-
na con protección
de hombro.
aappphhhiiiiiiccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc.......oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg............mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Figura 8B.
Paciente con movi-
lización de extremi-
dades superiores.
Figura 7C. Paciente que inicia rodamiento con protección
de hombro.
wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww....................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
Figura 8A.
Paciente con ini-
cio de control de
tronco.

104
Figura 8C.
Paciente con control
de tronco.
Figura 9A.
Paciente hemipléjico
que camina en ba-
rras paralelas.
wwwwwwwwwww
Figura 9B.
que inicia marcha en
terreno plano.
Figura 10A.
Hemipléjica, contro-
la marcha en terreno
plano.
Figura 10B.
Hemipléjica, domina
marcha en terreno
plano.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaappppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppphhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc..............................................ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrgggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Figura 11A.
que sube escaleras.

105
Figura 11B.
Paciente hemiplé-
jico que baja esca-
leras.
wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww.....mmmmmmmmmmmmmmeeeeeeeeeeeeeeedddddddddddddddddiiiiiiiiiiiiiiiiiggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr
Figura 13. Paciente en posición decúbito lateral.
Figura 14. Férulas en posición funcional.
Figura 12. Paciente en posición decúbito dorsal.
aaappppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppphhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc.....................ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrrrggggggggggggggggggg...mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Figura 15.
Cuidados personales de las
actividades de la vida diaria
humana básicas.

106
Figura 17. Ejemplos de diferentes texturas, en el primer cua-
dro las más suaves y en el segundo las más ásperas.
Figura 16. Estimulación táctil en el mejoramiento de la sen-
sibilidad.
Figura 18. Paciente realizando actividades de facilitación.
wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww.mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeedddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiigggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrraaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaappppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppphhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhiiiiiiiiiiiiiiiiiicccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc................................oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg.....mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmxxxxxxxx
Figura 19. Actividades con movimientos asistidos, logrando la conservación de su movilidad.

107
Figura 20. Patrones correctos de movimiento (actividades de vestido).
Figura 21. Estimulación propioceptiva (transferencia de objetos en posición bípeda), descargas de peso.
Figura 22. Movimientos voluntarios con apoyo de una patineta.
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