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Anemia aplasica
El documento describe la anemia aplásica, una enfermedad rara caracterizada por pancitopenia y una médula ósea hipocelular. La anemia aplásica puede ser adquirida o hereditaria, y su tratamiento incluye inmunosupresión con anticuerpos anti-timocitos o trasplante de médula ósea. El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad y la disponibilidad de un donante de médula ósea compatible.
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Anemia aplasica
- 1. ANEMIAAPLASICA INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL : UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD. NUMERO 14 ADOLFO RUIZ CORTINEZ. EXPONE: RAFAEL ROBERTO CRUZ RAMIREZ RESIDENTE DE 2DO AÑO DE MEDICINA INTERNA MODULO DE: HEMATOLOGIA NOVIEMBRE 2015
- 2. INTRODUCCION • Las anemiahipoproliferativa. • Enfermedad de adultos jóvenes. • El principal hallazgo hematológico. Más frecuente en la insuficiencia de la médula ósea es pancitopenia: anemia, leucopenia y trombocitopenia. • pronóstico puede ser pobre si el paciente no recibe tratamiento.
- 3. Historia • Ehrlich en1888. Describió una joven mujer, embarazada que murió de anemia grave y neutropenia. . • Chauffard, un hematólogo francés, en 1904 • próximos 40 años, muchas de las condiciones que causaron pancitopenia se confundieron con la anemia • 1940 george Mathe oncologo frances • En 1972, Thomas y el trasplante de médula ósea George Mathe Young NS, Kaufman DW: The epidemiology of acquired aplastic anemia. Haematologica 93:489, 2008
- 4. • DEFINICIÓN • Laanemia aplasica es pancitopenia con hipocelularidad médula ósea. • Pancitopenia en sangre periferica y en medula osea; hematopoyesis que es remplazada por dipocitos. ANEMIA APLÁSICA pancitopenia : • neutrófilos menos de 1.500 / l (1,5 × 10 9 / L), plaquetas a menos de 50.000 / l (50 × 10 9 / L), • hemoglobina de menos de 10 g / dl (100 g / L), • reticulocitos cuentan menos de 40.000 / l (40 × 10 9 / L), • acompañado de un ósea hipocelular sin células o fibrosis anormales o malignas Incidence of aplastic anemia: The relevant diagnostic criteria. Blood 270:1718,
- 5. Epidemiologia • La anemiaaplásica es raro. • La incidencia es de 1-2 casos nuevos por millón por año. • Ocurre en todas las edades, pero es más común entre los jóvenes. ( 15 y 25 y 65 y 69 ) • La incidencia es mayor en el sudeste de Asia y en los países pobres; esto puede ser debido a las infecciones virales y la exposición a toxinas. Tailandia, malasia y china 7/1000 000/año Issaragrisil S, Kaufman DW, Anderson T, et al: The epidemiology of aplastic anemia in Thailand. Blood 107:1299, 2006. [PubMed: 16254144
- 6. Clasificación de anemiaaplásica: Etiologia y patogenia Adquirido Heredado Anemia aplásica Secundario Anemia de Fanconi Radiación Disqueratosis congénita Las drogas y productos químicos Síndrome de Shwachman-Diamond Efectos regulares Disgenesia reticular Reacciones idiosincrásicas Trombocitopenia amegacariocítica Los virus Anemias aplásica familiar Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) Preleucemia (monosomía 7, etc.) Hepatitis (no A, no B, hepatitis no-C) El síndrome no hematológica (Abajo, Dubowitz, Seckel) El parvovirus B19 (crisis aplásica transitoria, AEP) VIH-1 (SIDA) Enfermedades inmunes Fascitis eosinofílica Hiperinmunoglobulinemia Gran linfocitosis granular (LGL) Timoma Carcinoma / timo Enfermedad de injerto contra huésped en la inmunodeficiencia Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) El embarazo Idiopática Citopenias PRCA APCR congénita (anemia de Diamond-Blackfan) La neutropenia / agranulocitosis Idiopática Síndrome de Kostmann Las drogas, toxinas Síndrome de Shwachman- Diamond LGL Aplasia pura de glóbulos blancos (+/- timoma) Disgenesia reticular La trombocitopenia Las drogas, toxinas Trombocitopenia amegacariocítica Amegacariocítica idiopática La trombocitopenia con radios ausentes Sloand E, Kim S, Maciejewski JP, et al: Intracellular interferon-gamma in circulating and marrow T cells detected by flow cytometry and the response to immunosuppressive therapy in patients with aplastic anemia. Blood 100:1185, 2002.
- 7. Etiologia y patogenia Losposibles mecanismos responsables de la falta de células de médula adquiridos incluyen: (1) la toxicidad directa a las células multipotenciales hematopoyéticas, (2) un defecto en el microambiente del estroma de la médula ósea requiere para el desarrollo de células hematopoyéticas (3) la producción o liberación de factores de crecimiento hematopoyéticos multilinaje esenciales deteriorada (4) la supresión inmune celular o humoral de las células multipotenciales de médula. 5) progresiva erosión de los telómeros de los cromosomas. Young NS, Calado RT, Scheinberg P: Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 108:2509, 2009
- 8. Date of download:11/8/2015 Aplastic Anemia: Acquired and Inherited Williams Hematology, 8e, 2010
- 9. CARACTERISTICAS CLINICAS • gradualpalidez, debilidad, disnea, y la fatiga (palidez cutánea y conjuntival, taquicardia en reposo) • Petequias, hematomas, epistaxis, sangrado vaginal, púrpura intraoral. y sangrado inesperado en otros sitios secundarios • fiebre, escalofríos, y faringitis u otros sitios de infección como resultado de la neutropenia y monocitopenia. el examen físico buscar: • La linfadenopatía y esplenomegalia Khan HA: Benzene toxicity: A consolidated short review of human and animal studies. Hum Exp Toxicol 26:677, 2007.
- 10. Hallazgos de laboratorio •Los pacientes tienen diversos grados de pancitopenia. • La anemia se asocia con un bajo índice de reticulocitos. • neutrófilos y el recuento de los monocitos son bajos. Un recuento absoluto de neutrófilos menos de 500 / l (0,5 × 109 / L), y un recuento de neutrófilos por debajo de 200 / l (0,2 × 109 / L) denota enfermedad muy grave). • recuento de plaquetas de menos de 30.000 / l (30 × 10 9 / L) es indicativo de enfermedad grave, • Los linfocitos se piensa que es normal, pero los pacientes pueden tener linfopenia leve. • Las plaquetas funcionan normalmente. Cambios cualitativos importantes de glóbulos rojos, leucocitos, o la morfología de las plaquetas no son características de la anemia aplástica Young NS, Calado RT, Scheinberg P: Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 108:2509, 2009
- 11. GRADOS DE SEVERIDADDE LAANEMIAAPLASICA. Categorías de diagnóstico Hemoglobina Concentración de reticulocitos Recuento de neutrófilos Recuento de plaquetas Biopsia de médula ósea Comentarios Moderadamente severa <10 g / L <40 × 10 9 / L <1,5 × 10 9 / L <50 × 10 9 / L Disminución marcada de las células hematopoyética s. En el momento del diagnóstico al menos 2 de 3 recuentos sanguíneos deben cumplir estos criterios. Grave <90 g / L <30,0 × 10 9 / L <0,5 × 10 9 / L <30,0 × 10 9 / L Marcada disminución o ausencia de células hematopoyética s. Búsqueda de un hermano histocompatible debería hacerse si lo permite la edad. Muy severo <80 g / L <20,0 × 10 9 / L <0,2 × 10 9 / L <20,0 × 10 9 / L Marcada disminución o ausencia de células hematopoyética s. Búsqueda de un hermano histocompatible debería hacerse si la edad lo permite Young NS, Calado RT, Scheinberg P: Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood 108:2509, 2009
- 12. Diagnostico Historia y examenfísico •BHC, reticulocitos, y frotis de sangre •La aspiración de médula ósea y biopsia •Citogenética de células de médula ósea •Nivel de hemoglobina fetal y la prueba de estabilidad del ADN •Inmunofenotipificación de glóbulos rojos y blancos, en especial para CD55, CD59 •Coombs directo e indirecto para descartar citopenia inmune •Deshidrogenasa láctica sérica (LDH) y el ácido úrico •Pruebas de función hepática •Las pruebas de detección de virus de la hepatitis A, B y C •Las pruebas de detección para EBV, citomegalovirus (CMV), y el VIH •Suero B 12 y de glóbulos rojos niveles de ácido fólico. •El hierro sérico, capacidad de fijación del hierro y ferritina como línea de base antes de la terapia transfusional crónica Baranski B, Armstrong G, Truman JT, et al: Epstein-Barr virus in the bone marrow of patients with aplastic anemia. Ann Intern Med 109:695, 2008
- 13. Diagnostico diferencial Síndrom e defalla medular Anemia Aplasica Síndrome de Diamond Blackfan Mielodisplasia HPN Alter BP, Caruso JP, Drachtman RA, et al: Fanconi anemia: Myelodysplasia as a predictor of outcome. Cancer Genet Cytogenet 117:125, 2009
- 14. Diagnostico diferencial FISIOPATOLOGIA EJEMPLOSCARATERISCIAS DIFERENCIALES AA ANEMIA DE FANCONI FRAGILIDAD CROMOSOMICA DISMORFISMOS AHYF DISQUERATOSIS CONGENITA NAIL/SKIN CHANGES LEUKOPLAKIA X LINKED FAMILIA HISTORY SHOR TELOMERE SINDROMERES MALIGNIDAD AA HIPOPLASIA MDS BLODD CELL MORFOLOGY, CITOGENETICS ACUTE LEUKEMIA REMISION ESPONTANEA SEGIODA LEUCEMIA TOXIC AA RADIACION QUIMIOTARAPIA BENZENO HISTORIA DE EXPOSICION MEDIADA POR INMUNOLOGIA. PANCITOPENIA AUTOINMNE ACUTE GRAFT VERSUS HOST DISEASE MULTIPLE ANTIBODIES Alter BP, Caruso JP, Drachtman RA, et al: Fanconi anemia: Myelodysplasia as a predictor of outcome. Cancer Genet Cytogenet 117:125, 2009
- 15. TRATAMIENTO MANEJO INICIAL •Interrumpir cualquierpotencial fármaco responsable •Anemia: transfusiones •Trombocitopenia o trombocitopénica muy severa hemorragia: considere ε- ácido aminocaproico; transfusión de plaquetas •La neutropenia grave; profilaxis para infección. •Fiebre (sospecha de infección): cultivos microbianos; antibióticos de amplio espectro si organismo específico que no identificó, factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) en los casos graves. •Evaluación inmediata para trasplante alogénico de células madre. Ades L, Mary J-Y, Robin M, et al: Long-term outcome after bone marrow transplantation for severe aplastic anemia. Blood 103:2490, 2009
- 16. TRATAMIENTO • Tratamiento másespecífico de la aplasia medular implica dos opciones principales: • (1) singénico o alogénico trasplante de progenitores hematopoyéticos • (2) la terapia de combinación inmunosupresora con ATG y ciclosporina. Ades L, Mary J-Y, Robin M, et al: Long-term outcome after bone marrow transplantation for severe aplastic anemia. Blood 103:2490, 2009
- 17. Tratamiento Anemia aplasica Inmunosupresión Andrógenos Acondicionamiento mieloablativoVs intensidad Reducida. Trasplante de medula ósea Horowitz MM: Current status of allogeneic bone marrow transplantation in acquired aplastic anemia. Semin Hematol 37:30, 2010
- 18.
- 19. Tratamiento EDAD MENOS DE 50AÑOS TRATAMIENT O TRATAMIENT O TRATAMIENT O GRAVEDAD MG G NG DONADOR IDENTICO SI TRANSPLAN TE SI TRANSPLAN TE SI INMUNOSUP RESION NO INMUNOSUP RESION NO INMUNOSUP RESION NO INMUNOSUP RESION Horowitz MM: Current status of allogeneic bone marrow transplantation in acquired aplastic anemia. Semin Hematol 37:30, 2010
- 20. Tratamiento: inmunosupresión 1 Ciclospori na 2ATG 3 Danazol 4 Otros: EPO, G- CSF, soporte Horse versus Rabbit Antithymocyte Globulin in Acquired Aplastic Anemia Phillip Scheinberg, MD, Olga Núñez, RN, BSN, Barbara Weinstein, RN, Priscila Scheinberg, MS, Angélique Biancotto, Ph.D., Colin O. Wu, Ph.D., y Neal S. Young, MD N Engl J Med 2011; 365: 430-438 04 de agosto 2011 DOI: 10.1056 / NEJMoa1103975
- 21. ScheinbergPetal.NEnglJMed2011;365:430-438. Hematologic Response at3 and 6 Months to Horse ATG and Rabbit ATG. dosis ATGAM ATG caballo 40 mg/kg/ día por 4 días ciclosporin a 5-12 mg/kg/dia por6-12 meses Thymoglo bulina ATG de conejo 3.5 mg/kg/dia por 5 dias ATG alrededor 170,000 - 180,000 pesos para un paciente de 70 kilos Dosis normal: 3.5 mg/kg/dia Dosis optimizada: menos dosis por mas tiempo
- 22. Stud year HorseATG N Rabbit ATG Horse ATG formulatio n Rabbit ATG Formulati on HORSE ATG response Rabbit ATG rsponse Desing Outcome comparati on Bewteen ATGs Shui (2013) 46 53 Lymphoglo bulina Thymoglob ulina 49 51 Retrospecti ve No diference in OS or EFS Jeong (2014 297 158 Lymphoglo bulina Thymoglob ulina 60 55 Retrospecti ve Significant diference in survival tp 10 years 92 vs 84 P 0.004 HR 3.6 IC95% 1.5-8.2 Karapinar (2014) 15 ATG-F 13 retrospecti ve Children long interval from diagnossis to IS Zheng Y, Liu Y, Chu Y: Immunosuppressive therapy for acquired severe aplastic anemia (SAA): A prospective comparison of four different regimens. Exp Hematol 34:826, 2015 Dosis normal: 3.5 mg/kg/dia Dosis optimizada: menos dosis por mas tiempo
- 23. Tratamiento inmunosupresión: alternativas • Dosisaltas de ciclofosfamida : 30 - 35 o 50 mg/ kg / día por 4 días. • Ciclofosfamida mas ciclosporina ; CFM 30 mg + 5 – 12 mg/ kg / dia por 6 a 12 meses. Zheng Y, Liu Y, Chu Y: Immunosuppressive therapy for acquired severe aplastic anemia (SAA): A prospective comparison of four different regimens. Exp Hematol 34:826, 2015
- 24. André Tichelli 1,Hubert Schrezenmeier 2, Gérard Socie 3, Judit randomized controlled study in patients with newly diagnosed severe aplastic anemia receiving antithymocyte globulin (ATG), cyclosporine, with or without G-CSF: a study of the SAA Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation . April 28, 2011; Blood: 117 (17)
- 25. FILGASTRIM GLUCKMA N ET AL 2002 TARAMURA ETAL 2007 TICHELLI ET AL 2011 Respuesta de neutrofilos Respuesta trilineal 6 meses Recaida Infecciones Sobrevida libre de falla Supervivenci a gobalAndré Tichelli, Hubert Schrezenmeier, Gérard Socié A randomized controlled study in patients with newly diagnosed severe aplastic anemia receiving antithymocyte globulin (ATG), cyclosporine, with or without G-CSF: a study of the SAA Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Blood Volume 117(17):4434-4441 April 28, 2011 No respuesta No reportado A fvor del G-CSF
- 26. Danazol José Carlos Jaime-Pérez, Perla R. Colunga-Pedraza , Cynthia D. Gómez-Ramírez, Danazol as first-line therapy for aplastic anemia Annals of Hematology, May 2011, Volume 90, Issue 5, pp 523-527, First online: 29 January 2011 ,
- 27. Eltrombopag Ronan Desmond, DanielleM. Townsley, Bogdan Dumitriu, CME Article Eltrombopag restores trilineage hematopoiesis in refractory severe aplastic anemia that can be sustained on discontinuation of drug March 20, 2014; Blood: 123 (12)
- 28. Responses to eltrombopagby lineage. Ronan Desmond et al. Blood 2014;123:1818-1825 ©2014 by American Society of Hematology
- 29. TRATAMIENTO • TRANSPLANTE. (Figure reproducedfrom the Center for International Transplant Research data on the National Marrow Donor Program) Aplastic Anemia: Acquired and Inherited Williams Hematology, 8e, 2010
- 30. CONCLUSIONES 1 ATG decaballo es el estandar 2 Si no hay disponible de caballo, usar de conejo 3 No hay aumento en la spervivencia o respuesta al Agregar EPO, G-CSF 4 Aternativas: dosis alta de ciclofosfamida, Danazol, Alentuzumab INMUNOSUPRESION
- 31. CONCLUSIONES 1 Transplantar demedula osea 2 Sangre periférica manipulada y no manipulada se esta evaluando. 3 Acondicionmiento mieloabkativo se usan en el contexto de menores de 40 años 4 Intensidad reducia ( basada en fludarabina) se usa en el contextode pacientes mayores. ITRANSPLANTESN
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