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aplasia medular trabajo de investigación .pdf
- 1. INTRODUCCIÓN La hematopoyesis esun sistema dinámico de maduración celular por el que una cantidad de progenitores es capaz de producir y mantener, de forma constante, diaria y durante toda la existencia del individuo, un total de elementos circulantes en la sangre periférica, con una función especializada. El fracaso de la función hematopoyética se denomina insuficiencia medular, y su efecto es la reposición inadecuada de los elementos sanguíneos consumidos, generando anemia, leucopenia y trombocitopenia. Desde el punto de vista morfológico y funcional cabe distinguir dos grandes grupos de insuficiencias medulares: las cuantitativas y las cualitativas. La insuficiencia medular cuantitativa {aplasia medular) se caracteriza por la gran disminución o desaparición total de las células hematopoyéticas debida a que las células progenitoras pluripotenciales pierden su capacidad de autorrenovación y/o diferenciación hacia elementos más maduros.
- 2. APLASIA MEDULAR La hematopoyesises un sistema dinámico de maduración celular por el que una cantidad de progenitores es capaz de producir y mantener, de forma constante, diaria y durante toda la existencia del individuo, un total de elementos circulantes en la sangre periférica, con una función especializada. Cada día se consumen alrededor del 0,8% de los hematíes, el 10% de las plaquetas y el 230% de los neutrófilos contenidos en el volumen total de sangre de un adulto. El mantenimiento de este sistema y su regulación se realiza mediante un complejo sistema de mediadores (citocinas) producidos por algunas de las células hemáticas (linfocitos, monocitos) y del estroma. El fracaso de la función hematopoyética se denomina insuficiencia medular, y su efecto es la reposición inadecuada de los elementos sanguíneos consumidos, generando anemia, leucopenia y trombocitopenia. Desde el punto de vista morfológico y funcional cabe distinguir dos grandes grupos de insuficiencias medulares: las cuantitativas y las cualitativas. La insuficiencia medular cuantitativa {aplasia medular) se caracteriza por la gran disminución o desaparición total de las células hematopoyéticas debida a que las células progenitoras pluripotenciales pierden su capacidad de autorrenovación y/o diferenciación hacia elementos más maduros. En la insuficiencia medular cualitativa, en cambio, la celularidad medular es cuantitativamente normal, pero está cualitativamente alterada y, por esta razón, es incapaz de verter un suficiente número de elementos formes hacia la sangre periférica. Se trata de la insuficiencia medular con médula rica o displasia medular. En cada uno de los citados grupos cabe distinguir, a su vez, formas globales -que afectan a las tres series hematopoyéticas- y formas parciales o selectivas, que se centran en una sola de las citadas líneas celulares. El término aplasia medular se aplica a la insuficiencia medular global de tipo cuantitativo, con desaparición de los precursores hematopoyéticos y la consiguiente disminución de los elementos formes en la sangre circulante o pancitopenia: anemia, leucopenia y trombocitopenia. La descripción de este proceso se atribuye a Paul Ehrlich quien, en 1888, al referir los datos necrópsicos de una mujer de 21 años, gestante, fallecida con una profunda anemia y neutropenia, observó, por primera vez, el aspecto graso de su médula ósea. El desarrollo de métodos de diagnóstico como el hemograma, la biopsia medular, la citofluorometría y las nuevas técnicas de imagen han permitido diferenciar este cuadro clínico de otras patologías como la mielofibrosis, anemias refractarias, infiltraciones neoplásicas y la hemoglobinuria paroxística nocturna. El fracaso hematopoyético puede ser congénito o adquirido.
- 3. APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA Laaplasia medular adquirida es una enfermedad poco frecuente en los países desarrollados occidentales. En un amplio estudio, realizado mediante el método caso-control sobre una población de 20 millones de personas, habitantes de Ulm, Barcelona, Israel, Milán, Budapest, Sofía y Estocolmo/Uppsala, la incidencia era inferior a 3 casos nuevos por año y millón de habitantes. La cifra difiere de la observada en países de Extremo Oriente. Estas diferencias pueden deberse a la presencia de factores etiológicos diferenciados en los dos tipos de sociedades. La enfermedad aparece en cualquier edad y de forma similar en ambos sexos. En el Hospital Clínic de Barcelona hemos podido observar la existencia de una mayor incidencia en varones jóvenes de entre 15 y 25 años, sin que se haya podido identificar un agente causal, y en personas mayores de 55 años, coincidiendo con una elevada frecuencia de tratamientos antiinflamatorios y analgésicos. Estos datos también han sido observados por otros hospitales europeos. ETIOLOGÍA Existen múltiples listas de agentes etiológicos, pero son escasos los estudios realizados con métodos epidemiológicos adecuados. Cuando no puede aventurarse una presunción etiológica se designa la aplasia medular adquirida como idiopática y corresponde, en nuestro medio, al 70% de los casos diagnosticados. Radiaciones ionizantes Producen un efecto obligado y no aleatorio como sucede con otros agentes etiológicos. La energía absorbida genera iones, peróxidos y radicales libres que atacan preferentemente las macromoléculas como el DNA, sobre todo en los tejidos con gran actividad mitótica como es el caso de los progenitores hematopoyéticos. Cualquier dosis de radiación disminuye la reserva de progenitores, y su acumulación puede producir descensos lentos de las cifras de células hemáticas, como se ha observado en profesionales de la radiología, enfermos de espondilitis anquilopoyética tratados con radioterapia, enfermos tratados con torio o radio y en pintores de esferas luminosa. FISIOPATOLOGÍA El hecho universalmente reconocido es la reducción de la cantidad de progenitores hematopoyéticos a un nivel que no permite la reconstitución funcional, y/o la presencia de anormalidades de algunos componentes que regulan esta función desde el microambiente
- 4. medular. La formaen que sucede esta reducción es diversa. La lesión tóxica directa puede ser una de ellas, sin embargo hay datos que sugieren la presencia de una destrucción celular o de desregulación funcional de mecanismo inmune. Por el momento, no se han identificado los antígenos responsables de la reactividad inmunológica, pero, al parecer, determinados péptidos virales pueden servir de activadores de las reacciones contra los progenitores celulares y su estroma de soporte. Otras proteínas virales, también pueden tener la capacidad de alterar la expresión de ciertos genes y así alterar la regulación de la hematopoyesis. La presencia de fenómenos inmunológicos que afectan a las células sanguíneas circulantes es un hecho conocido desde hace muchos años. También se ha reconocido el concepto de mielopatía autoinmune para definir los procesos de supresión inmunológica contra la médula ósea, como es el caso de la supresión de una sola línea hematopoyética con la eritroblastopenia y la amegacariocitosis adquiridas, como ejemplos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La aplasia medular carece de signos y síntomas específicos, y sus manifestaciones clínicas son similares a las observadas en otras enfermedades como leucemias, algunos tipos de síndromes linfoproliferativos, mielofibrosis y mielodisplasias. Están causadas por el fallo hematopoyético, y la intensidad de su expresión está en relación directa con la profundidad de la pancitopenia. El paciente consulta habitualmente por un síndrome anémico acompañado de hemorragia en la piel y/o en las mucosas. De forma menos frecuente, consulta por una infección aislada o únicamente por un síndrome anémico, como forma inicial de la enfermedad. Mientras que algunos enfermos son diagnosticados en el curso de una revisión médica rutinaria, otros tienen una presentación aguda. El síndrome anémico asociado con hemorragias es la forma de aparición más frecuente y se acompaña de trastornos hemodinámicos en el 50% de los casos. La hemorragia se manifiesta como equimosis, petequias, epistaxis y defectos del campo visual. En general, es leve, aunque en un 20% de los casos puede ser grave y causa de muerte. La fiebre aparece en un 30-40% de los casos y es, como expresión de una infección, la causa del 6% de fallecimientos al diagnóstico. La exploración física confirma la presencia de anemia, infecciones o hemorragias. La presencia
- 5. de esplenomegalia oadenopatías pone en duda el diagnóstico a menos que se deba a una infección. EVOLUCION Y PRONOSTICO Esta es una enfermedad bifásica, lo que permite reconocer dos formas clínicas de aplasia medular adquirida: una grave, con frecuencia mortal antes de los tres meses, y otra menos grave, aunque la esperanza de vida de los enfermos que reciben únicamente soporte transfusional es inferior al 5% a los cinco años del diagnóstico. Con el fin de poder indicar la terapia más idónea en función del pronóstico, se han diseñado numerosos índices con un diferente grado de aplicabilidad. Se reconoce que la gravedad está en relación con la profundidad de la pancitopenia, que las formas menos graves van acompañadas de una elevación del volumen corpuscular medio y de la hemoglobina fetal, y que la detección de una infiltración linfoplasmocitaria extensa en la biopsia medular es un parámetro de gravedad. Se ha consensuado internacionalmente como criterio de gravedad" la presencia de una médula ósea intensamente aplásica (inferior al 25% de la celularidad hematopoyética) o hipoplásica (25-50% de la celularidad hematopoyética normal, pero con una cantidad superior al 70% de células no hematopoyéticas) asociada a, por lo menos, dos de los siguientes valores hemoperiféricos: reticulocitos (corregidos por el hematocrito) inferiores al I %, granulocitos neutrófilos inferiores a 0,5 x 109/L y plaquetas inferiores a 20 x 109/L. A pesar de la amplia utilización de estos criterios, a nuestro juicio dentro de los casos de aplasia grave así definidos se incluyen pacientes con cuadros menos graves. DIAGNÓSTICO Procede recordar de nuevo que para el diagnóstico no basta con el hallazgo de un aspirado medular acelular, sino que es obligado recurrir a la biopsia medular. Esta exploración suele ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial con todos los procesos capaces de cursar con pancitopenia. Debe también realizarse un test de Ham y el cribado inmunofenotípico de las alteraciones de las proteínas de la membrana celular ligadas a fosfoinositol en los hematíes y granulocitos neutrófilos, para establecer la existencia de una hemoglobinuria paroxística nocturna y un análisis citogenético en material de medular.
- 6. TRATAMIENTO Se ha deevitar la exposición al agente causal si éste se ha podido identificar. La mayoría de los pacientes fallecen por infección y/o hemorragia, y todos sufren un síndrome anémico. El aporte de hematíes en forma de concentrados, cuando exista clínica anémica o hematocrito inferior al 20%, y de plaquetas, solamente como tratamiento de hemorragias activas, es fundamental para permitir el tratamiento específico de la enfermedad. Las infecciones deben evitarse restringiendo el empleo de venopunciones, de catéteres y ele aquellas exploraciones complementarias que puedan lesionar las barreras defensivas orgánicas contra los gérmenes. El tratamiento con antibióticos de amplio espectro, de forma empírica o selectiva, debe iniciarse ante cualquier sospecha de infección. No está confirmada la eficacia de la transfusión, profiláctica o terapéutica, de granulocitos. La irradiación de los productos hemáticos como profilaxis de la enfermedad de injerto contra el huésped transfusional es una recomendación, sobre todo en casos graves tratados con trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos o inmunosupresión. Cuando se pueda, deben transfundirse productos de donantes con serología negativa para citomegalovirus en aquellos pacientes no infectados previamente por este virus. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Tratamiento primario: inmunosupresión o trasplante de progenitores hematopoyéticos. La decisión debe basarse en la disponibilidad de un hermano HLA idéntico, la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad. Los pacientes que carezcan de un posible donante deben recibir tratamiento inmunosupresor como primera línea terapéutica. En los enfermos de edad inferior a 50 años con disponibilidad de donante y enfermedad grave, el trasplante de progenitores hematopoyéticos es probablemente la mejor elección, si bien debe considerarse la inmunosupresión si la cifra de polinucleares neutrófilos se encuentra entre 0,3 y 0,5 X 109/L.
- 7. CONCLUSIÓN La aplasia medulares una afección compleja que requiere un abordaje multidisciplinario para su tratamiento. La investigación continua y el desarrollo de nuevas terapias son esenciales para ofrecer mejores opciones a los pacientes afectados. La detección oportuna y el manejo efectivo son clave para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de quienes padecen esta enfermedad. Las causas de la aplasia medular son múltiples y pueden incluir exposiciones a radiaciones o productos químicos, infecciones como el virus de Epstein-Barr o la hepatitis, y trastornos autoinmunitarios como el lupus eritematoso sistémico. Identificar la causa subyacente es crucial para el manejo adecuado.
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