Artículos hemorroides

Artículos-Hemorroides
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Caso clínico:
Una mujer de 50 años, por lo demás sana, consulta por hemorragia rectal indolora;
ocasionalmente observa pequeñas cantidades de sangre roja en el papel higiénico
inmediatamente después de defecar. Sufre de estreñimiento y prurito perianal
intermitente con sensación de tumefacción y dolor alrededor del orificio anal.
El problema médico:
Los síntomas relacionados con las hemorroides son muy frecuentes en occidente y en
otras sociedades industrializadas. Millones de personas por año sufren de hemorroides.
Entre los trastornos gastrointestinales, las hemorroides se diagnostican en pacientes
ambulatorios con tanta frecuencia como los divertículos y sólo menos frecuentemente
que el reflujo gastroesofágico, la hernia de la pared abdominal y los trastornos
intestinales funcionales. Las complicaciones más comunes de las hemorroides son
hemorragia importante, prolapso crónico del tejido mucoso, estrangulación, úlcera y
trombosis.
Las hemorroides son conjuntos de sinusoides submucosos, fibrovasculares,
arteriovenosos que forman parte del anorrecto normal. El propósito de estos “cojinetes
vasculares” no se conoce totalmente, pero parecen ser importantes para la
discriminación de las distintas sensaciones que ocurren en el recto y el ano (sensación
de lleno, presión rectal, percepción del contenido anal).
Además, pueden retener el contenido anal, facilitar la continencia y contribuir a proteger
de lesión el esfínter anal durante la defecación. Los complejos hemorroidales se
encuentran normalmente en las regiones lateral izquierda, anterolateral derecha y
posterolateral derecha del canal anal, pero se pueden encontrar en otras ubicaciones.
Las hemorroides se clasifican según su origen en relación con la línea dentada, que se
encuentra 3 - 4 cm proximal al borde anal. La línea representa el lugar donde las células
epiteliales escamosas derivadas del ectodermo limitan con las células mucosas
columnares de origen endodérmico.
Además de constituir la base para clasificar los complejos hemorroidales como internos
(proximales a la línea dentada), externos (distales a la línea dentada), o mixtos
(proximales y distales), el distinto origen embrionario conduce a drenajes vasculares,
epitelialización e inervación diferentes.
Los tejidos distales a la línea dentada están inervados por nervios somáticos y son más
sensibles al dolor y la irritación que aquéllos ubicados más proximalmente, que reciben

inervación visceral simpática o parasimpática.
No se sabe con exactitud la causa de que las hemorroides se vuelvan sintomáticas.
En un estudio austríaco con adultos sometidos a colonoscopia de rutina,
aproximadamente el 39% tenían complejos hemorroidales, pero sólo la mitad de los
participantes con alteraciones anatómicas sufrían síntomas. Las posibles causas de los
síntomas varían desde el debilitamiento de los tejidos de soporte con prolapso de los
cojinetes hasta la dilatación anormal de las anastomosis arteriovenosas y los complejos
venosos hemorroidales. Los pacientes con hemorroides sintomáticas pueden tener
aumento de las presiones anales de reposo y del tono, aunque el significado de estos
datos es incierto.
El riesgo de enfermedad sintomática aumenta entre personas con aumento de la presión
venosa y alteración del drenaje venoso (debido a cirrosis con ascitis, embarazo,
esfuerzo frecuente o posición prolongada en bipedestación o en cuclillas), función
intestinal anormal (diarrea o estreñimiento), colagenopatías, disfunción significativa del
piso pélvico o bajo consumo de fibras y entre los que son obesos o sedentarios.
Aunque se sugirió que el consumo de alimentos picantes empeora los síntomas de las
hemorroides, un estudio aleatorizado a corto plazo no mostró este empeoramiento en
personas con hemorroides que habían comido ajíes picantes.
Estrategias y evidencia:
Evaluación y diagnóstico
Las manifestaciones clínicas de las hemorroides sintomáticas varían según la extensión
de la enfermedad. Los pacientes refieren:
· Proctorragia (aproximadamente el 60%)
· Prurito (55%)
· Molestias perianales (20%)
· Escurrimiento fecal (10%)
· Alguna combinación de estos síntomas.
La hemorragia rectal se produce con la defecación o inmediatamente después. La
sangre se puede observar en el papel higiénico, el agua del inodoro u, ocasionalmente,
manchando la ropa interior. Se debe interrogar a los pacientes sobre su consumo de
fibras y líquidos, sus hábitos intestinales, la necesidad de manipulación digital del tejido
prolapsado y los antecedentes de escurrimiento fecal o incontinencia.
Es necesario pensar también en otras enfermedades.

El dolor importante es raro en pacientes con hemorroides internas o externas no
complicadas. Su presencia indica la posibilidad de otros trastornos, tales como fisura
anal, infección perirrectal o perivaginal, absceso y otros procesos inflamatorios, aunque
puede haber dolor intenso con las complicaciones de las hemorroides (e.g., prolapso con
incarceración e isquemia o trombosis).
Puede haber también hemorragia, irritación o dolor en pacientes con dermatitis perianal,
cáncer colorectal, enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis, angiodisplasia,
verrugas o pólipos anales o úlcera rectal.
El examen cuidadoso del ano y las regiones pélvicas circundantes es necesario para el
diagnóstico. La mejor posición para esto es el decúbito ventral, con las rodillas
flexionadas en un ángulo de 90° (posición en navaja sevillana), aunque el decúbito
lateral puede proporcionar visualización adecuada en los pacientes con limitaciones
físicas. El examen de posición de litotomía también puede ser necesario. La inspección
puede mostrar una fisura anal en pacientes que refieren dolor intenso y hemorragia
durante la defecación. Se debe efectuar asimismo el tacto rectal.
Muchos pacientes con hemorroides sintomáticas tienen congestión venosa reducible que
distorsiona la arquitectura anorrectal normal. Si la enfermedad está más avanzada puede
haber friabilidad de la piel sobre los complejos venosos e irritación de los tejidos
circundantes. Toda anomalía que se encuentre en ausencia de dilatación venosa
hemorroidal debe hacer pensar en otras enfermedades.
Todas las alteraciones se deben describir según su ubicación con respecto a la línea
dentada- anterior o posterior, izquierda o derecha- y su proximidad con las estructuras
anatómicas normales. La anoscopía puede identificar más del 99% de las enfermedades
anorrectales y se la debe efectuar en todo paciente con presuntas hemorroides.
Se debe emplear el sistema de clasificación estándar para las hemorroides.
• Grado I: normal o casi normal. Vasculatura prominente con ingurgitación, pero sin
prolapso.
• Grado II: algunos síntomas. Se produce prolapso del tejido hemorroidal sólo con el
esfuerzo, pero se reduce espontáneamente.
• Grado III: El tejido hemorroidal se prolapsa más allá de la línea dentada con el
esfuerzo y sólo se puede reducir manualmente: Hay prurito, secreción mucosa, puede
haber escurrimiento fecal y tumefacción.
• Grado IV: Los tejidos prolapsados son evidentes y no se pueden reducir
manualmente. Se observan cambios inflamatorios crónicos con maceración, atrofia
mucosa, friabilidad y ulceración.
Sin embargo, este sistema no incorpora otros datos, como el tamaño, la presencia o

ausencia de incomodidad que dificulta las actividades de la vida cotidiana, o la
intensidad de la hemorragia. Los exámenes complementarios no son necesarios para los
pacientes con enfermedad sin complicaciones.
Estudios por imágenes y endoscopia
La endoscopia flexible no es tan útil como la anoscopia para examinar el anorrecto. La
proctoscopia rígida, aunque se emplea menos que antes, también permite ver
adecuadamente las estructuras cerca de la línea dentada.
La evaluación de todo el colon está indicada para pacientes con alguno de los siguientes
problemas: anemia; hemorragia que no es típica de hemorroides; cambio en las
características de la defecación; antecedentes personales de pólipos rectales o colónicos;
antecedentes familiares de enfermedad intestinal inflamatoria, cáncer colorrectal u otras
enfermedades colorrectales hereditarias en un familiar de primer grado.
El enema de bario con doble contraste o la colonoscopia están indicados en pacientes en
los que se sospecha enfermedad proximal.
Para pacientes sintomáticos menores de 50 años sin factores de riesgo de enfermedad
colónica ni evidencia de otras alteraciones anorrectales y en quienes el examen confirma
la presencia de enfermedad sin complicaciones, se puede administrar tratamiento para
las hemorroides en lugar de efectuar endoscopia o estudios por imágenes.
La hemorragia persistente u otros síntomas tras el tratamiento local exitoso de las
hemorroides indican la necesidad de otra evaluación.
Tratamiento médico
Se debe estimular a los pacientes a consumir una cantidad suficiente de fibra insoluble
(25 - 35 g por día) y agua suficiente para evitar el estreñimiento y el esfuerzo para
defecar. Un metanálisis de estudios controlados mostró que el consumo de fibra se
asoció con reducciones significativas del riesgo de síntomas persistentes y de
hemorragia rectal, aunque los efectos de la fibra sobre el prolapso de la mucosa, el dolor
y el prurito no fueron significativos.
La experiencia indica que los glucocorticoides, los vasoconstrictores (e.g., cremas o
supositorios con fenilefrina) o los analgésicos tópicos pueden aliviar temporariamente
algunos síntomas, pero faltan datos de estudios aleatorizados sobre la eficacia a largo
plazo y los efectos secundarios.
Se recomiendan enfoques conservadores inicialmente para los pacientes con
enfermedad grado I, así como para pacientes embarazadas, pacientes debilitados o

inmunodeprimidos, con trastornos de la coagulación, con enfermedad de Crohn o
enfermedades que predisponen a dificultades para la cicatrización.
Tratamientos en el consultorio y otros procedimientos
Hay varias opciones para los pacientes con enfermedad grado I a III que no responden
al tratamiento médico. Los objetivos de los procedimientos que se efectúan en el
consultorio, que son más baratos que la extirpación quirúrgica, son disminuir la
cantidad de tejido redundante, reducir la vascularidad y fijar los cojinetes hemorroidales
a la pared rectal. Antes de efectuar estos procedimientos es importante informar a los
pacientes sobre los componentes que el procedimiento no podrá resolver,- por ejemplo,
piel residual o colgajos de piel que no se extirparán o contorno anal que no será
restablecido.
Ligadura con banda elástica, escleroterapia y coagulación infrarroja
Para la ligadura con banda elástica es necesario identificar el complejo hemorroidal,
emplear pinzas o aspiración para elevar los cojinetes y colocar una o más bandas
elásticas alrededor de la base de cada cojinete mientras se evita afectar cualquier tejido
muscular. Cuanto más lejos de la línea dentada se encuentren las bandas, menor será el
riesgo de dolor intenso.
La ligadura del complejo a la larga necrosa el tejido conjuntivo atrapado y la cicatriz se
fija a la pared rectal. La única preparación previa recomendada son enemas y el
procedimiento casi siempre se efectúa sin sedación. Los pacientes a quienes se les ligan
más de dos lugares en la misma sesión suelen tener molestias prolongadas. Si son
necesarias múltiples sesiones, el intervalo entre ellas debe ser de por lo menos seis
semanas.
La ligadura con banda elástica es apropiada para pacientes con hemorroides grado I o II
y para algunos otros pacientes por lo demás sanos con enfermedad grado III tratable con
una intervención poco invasiva.
El procedimiento tiene un 3 - 8% de complicaciones, tales como dolor, retención
urinaria, hemorragia tardía, trombosis hemorroidal distal a la banda e infección local. La
infección sistémica es una complicación rara, pero grave, que se debe sospechar en todo
paciente con fiebre.
La escleroterapia consiste en inyecciones submucosas, que se pueden repetir con el
tiempo. Las inyecciones causan trombosis y fibrosis locales y disminuyen así la
vascularidad. Es más eficaz para las hemorroides grado I o II. La hemorragia posterior
al procedimiento es rara porque no hay formación de escara; por eso este procedimiento
es adecuado para pacientes con riesgo de hemorragia, como los que reciben
anticoagulantes. Las complicaciones principales son casi siempre iatrogénicas, debido a
la administración de la inyección en un lugar erróneo.
Un metanálisis de 18 estudios aleatorizados halló que la ligadura con banda elástica fue

más eficaz que la escleroterapia para los pacientes con hemorroides grado I a III. La
ligadura fue menos eficaz que la hemorroidectomía, pero tuvo menos complicaciones y
causó menos dolor. Se la considera por lo tanto apropiada como tratamiento de primera
línea.
La tasa de ligadura con banda elástica exitosa durante más de 6 meses es
aproximadamente del 90% entre pacientes con hemorroides de grado < IV, incluido el
20% de pacientes que necesitan repetir el procedimiento. La escleroterapia provoca
remisión prolongada en sólo un tercio de los pacientes.
La luz infrarroja aplicada a un lugar inmediatamente proximal al complejo
hemorroidal produce necrosis por coagulación y, finalmente cicatrización, en pacientes
con enfermedad de bajo grado. Estudios aleatorizados sugieren que las recidivas son
mucho más frecuentes con la coagulación infrarroja que con la ligadura con banda
elástica, pero la primera tiene menos complicaciones y es menos molesta.
Trombectomía de hemorroides externas
La trombosis de las hemorroides externas se observa a menudo en pacientes con
enfermedad grado III o IV. Los pacientes con dolor intenso atribuible a un coágulo que
consultan dentro de las 72 horas del inicio del dolor se pueden beneficiar con la incisión
y la evacuación del coágulo o la resección de todo el complejo hemorroidal con
anestesia local. La resección no se recomienda cuando los pacientes consultan tras más
de 72 horas del inicio del dolor, ya que cuando es causado por trombosis éste suele
ceder sin intervención en 7- 10 días.
Hemorroidectomía
La resección es lo más apropiado para los pacientes con enfermedad grado IV,
complicaciones o enfermedad interna y externa significativa o tras el fracaso del
tratamiento no quirúrgico.
En la hemorroidectomía, los complejos hemorroidales y los tejidos conjuntivos
asociados se extirpan y el defecto mucoso se cierra al menos parcialmente. La
intervención es muy eficaz, pero dolorosa. El tejido hemorroidal interno también se
puede eliminar por medio de cauterización, diatermia bipolar y otros métodos. La
hemorroidectomía con dispositivos que utilizan energía puede causar menos dolor
posoperatorio que la operación tradicional.
La hemorroidopexia con grapas, una técnica más nueva para tratar a pacientes con
hemorroides internas grado III o IV, se efectúa con una engrapadora circular para
resecar el tejido mucoso rectal, interrumpir el flujo arterial y venoso y a la vez fijar el
tejido restante in situ por encima de la línea dentada.
Se han mencionado complicaciones raras, pero graves, tales como sepsis pelviana,
tenesmo rectal, fístula rectovaginal y estenosis rectal. En una revisión de estudios

aleatorizados, que evaluaron los resultados 6 meses o más después de la
hemorroidopexia con grapas, se vio que hubo significativamente menos recidivas y
menos prolapso hemorroidal tras este procedimiento que con la hemorroidectomía
tradicional, pero no se hallaron diferencias en la hemorragia, el dolor o el prurito.
Dudas pendientes
Los bioflavonoides, que tienen gran actividad antioxidante in vitro y pueden disminuir
la inflamación, se administran por vía oral para tratar los síntomas hemorroidales en
algunos países. Un metanálisis de estudios aleatorizados sugiere que el tratamiento con
estos fármacos podría disminuir los síntomas y el riesgo de recidiva, pero estos estudios
no son de buena calidad.
Son necesarias más investigaciones sobre la eficacia de la ligadura de las arterias
hemorroidales orientada por Doppler para pacientes con prolapso de las hemorroides.
También se necesitan más datos para orientar el tratamiento pre y posquirúgico de los
pacientes que reciben anticoagulantes.
Recomendaciones
Se publicaron recomendaciones de la Standards Practice Task Force of the American
Society of Colon and Rectal Surgeons, de la Italian Society of Colorectal Surgery, y del
Clinical Practice Committee of the American Gastroenterological Association sobre el
tratamiento de las hemorroides. Las recomendaciones de este trabajo coinciden con
ellas.
Conclusiones y recomendaciones
El caso clínico presentado tiene síntomas que sugieren hemorroides. Cabría esperar que
el examen físico revele tejido hemorroidal en exceso que se origina proximal a la línea
dentada, compatible con enfermedad grado I o II. Dada la edad de la paciente, se
justifica la colonoscopia. Inicialmente, el enfoque apropiado es prestar atención a la
regulación de los movimientos intestinales y la higiene local.
Si el tratamiento clínico es ineficaz después de 6 a 8 semanas, el tratamiento ulterior se
debe orientar según la experiencia del médico tratante y las preferencias del paciente,
pero la ligadura con banda elástica en el consultorio podría ser el siguiente paso. Los
tratamientos quirúrgicos se reservan para los pacientes en los que fracasa la ligadura y
para los que sufren enfermedad grado IV o complicaciones.
*Traducción y resumen objetivo Dr. RIcardo Ferreira

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Manejo de las hemorroides
Las mejoras en nuestro conocimiento de la anatomía de las hemorroides han impulsado
el desarrollo de nuevos e innovadores métodos de tratamiento. Desafortunadamente aún
existe confusión entre la gente común y los médicos, quienes utilizan mal los términos
hemorroides y almorranas para referirse a una variedad de trastornos. Esto ha llevado a
estimar una prevalencia que varía del 4.4% de los adultos en los Estados Unidos al
36.4% de la práctica general en Londres [1,2]. Este artículo describe la patogenia de las
hemorroides y las estrategias de manejo.
Métodos
Los autores recogieron artículos basados en evidencia de Medline y de la Cochrane
Library, bajo el término MESH "hemorrhoid". Incluyeron ensayos controlados
randomizados con objetivos válidos y meta-análisis.
Patogenia
El canal anal tiene un lúmen triradiado delineado por 3 almohadillas fibrovasculares de
tejido submucoso. Las almohadillas están suspendidas en el canal por un marco de
tejido conectivo derivado del esfínter anal interno y del músculo longitudinal. Dentro de
cada almohadilla hay un plexo venoso que es alimentado por comunicaciones
arteriovenosas. Esas estructuras vasculares especializadas permiten el agrandamiento de
las almohadillas para mantener la continencia fina. Tanto en estado de salud como de
enfermedad las almohadillas anales aparecen en las posiciones anterior derecha,
posterior derecha y lateral izquierda [3].
La fragmentación del tejido conectivo que soporta las almohadillas conduce a su
descenso. Esto ocurre con la edad y el pasaje de materias fecales duras, que produce una
fuerza tangencial sobre el marco. La tensión produce un aumento en la presión venosa y
repleción. La almohadilla prolapsada tiene un retorno venoso deteriorado, lo que origina
una dilatación del plexo y estasis venoso. Con la inflamación ocurre la erosión del
epitelio de la almohadilla y el sangrado.

Las hemorroides resultan de los cambios patológicos en las almohadillas anales
prolapsadas. Este mecanismo fue propuesto como la teoría del deslizamiento del
revestimiento anal [3] y ha reemplazado a las nociones de que las almorranas eran una
forma de venas varicosas.
Clasificación
Las hemorroides internas se originan del plexo venoso hemorroidal interno, por arriba
de la línea dentada; las hemorroides externas lo hacen del plexo externo por debajo de la
misma. Esta línea yace a 2 cm del margen anal y demarca la transición entre el canal
anal superior, revestido con epitelio columnar y el canal inferior, revestido con epitelio
escamoso sensible. Las hemorroides internas pueden ser clasificadas de acuerdo con el
grado de prolapso, aunque esto puede no reflejar la severidad de los síntomas del
paciente. Las hemorroides de 1° grado sangran pero no se prolapsan. Las de 2° grado se
prolapsan con el esfuerzo y se reducen espontáneamente. Las de 3° grado se prolapsan
con el esfuerzo y requieren reducción manual. Las de 4° grado están prolapsadas e
incarceradas.
Presentación y diagnóstico
Los síntomas varían en algunas condiciones, como el embarazo, esfuerzos repetidos o
cambios en la dieta o patrón de trabajo. Los pacientes pueden tener períodos de
remisión y recaída o incrementar la conciencia de sus síntomas.
La hemorragia hemorroidal es de sangre roja brillante y generalmente se advierte el
higienizarse o en la taza del inodoro. El prolapso ocurre con la defecación y se asocia
con una sensación incómoda de repleción y evacuación incompleta; los pacientes
refieren una tumoración en el margen anal. El escurrimiento puede ocurrir en las
hemorroides de 3° y 4° grado como resultado de una continencia alterada o por la
producción de una descarga mucosa. Esta descarga puede causar irritación perianal y
prurito.
Las hemorroides de 4° grado pueden volverse "estranguladas" y presentarse con severo
dolor agudo. El relleno venoso progresivo y la incarceración de la hemorroide
agudamente inflamada conduce a la trombosis e infarto.
La investigación debe incluir anoscopía y examen digital en posición lateral izquierda.
El área perianal debe ser inspeccionada buscando la presencia de pingajos de piel,
fisuras, fístulas, pólipos o tumores. Las hemorroides prolapsadas pueden aparecer en el
margen anal con el esfuerzo. Las almohadillas hemorroidales pueden observarse,
utilizando un anoscopio, en las posiciones lateral izquierda, derecha anterior y derecha
posterior (horas 3, 7 y 11 del reloj). El tamaño de las hemorroides, la severidad de la
inflamación y el sangrado deben ser investigados.
El tratamiento deberá guiarse por el grado de severidad de los síntomas. Una ulterior
evaluación del sangrado rectal es prudente en pacientes con alteraciones del hábito
intestinal, sangre mezclada con materia fecal o con factores de riesgo para cáncer

colorrectal.
Artículo comentado por el DR. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la
especialidad de Cirugía General.
Manejo de las hemorroides
Modificaciones de la dieta y estilo de vida
El aumento en la ingesta de fibras es útil para evacuaciones más blandas, alivio de la
constipación y, por lo tanto, disminución del esfuerzo. El suplemento con fibras ha mostrado
reducir los episodios de sangrado y la incomodidad en pacientes con hemorroides internas,
pero no mejora el grado de prolapso. Los suplementos con fibras puede aliviar los síntomas de
las hemorroides no prolapsadas, pero pueden necesitar 6 semanas para lograr una mejoría
significativa [4]. Una dieta alta en fibras es recomendable en pacientes con síntomas
hemorroidales y debería ser iniciada por el médico generalista. Los consejos sobre el estilo de
vida, para evitar esfuerzos y lecturas en el baño deben ser enfatizados. Las hemorroides no
prolapsadas pueden ser manejadas adecuadamente por médicos de cuidados primarios con
estas medidas.
Médico
Hay disponible una variedad de ungüentos que contienen anestésicos locales, astringentes
suaves o esteroides. Esos agentes pueden ser usados para brindar alivio a corto plazo para el
malestar, pero no hay evidencias que apoyen su uso amplio. No afectan los cambios
patológicos subyacentes en las almohadillas anales. La aplicación continua puede ocasionar
eczema y la absorción rectal puede llevar a efectos colaterales sistémicos.
La suplementación dietaria con flavoides semi sintéticos micronizados es un tratamiento
alternativo común, muy popular en Europa continental y en el Lejano Este. Esas drogas actúan
mejorando el tono venoso e inhibiendo la liberación de prostaglandinas. Como un adyuvante,
su uso ha mostrado reducir los síntomas agudos y la hemorragia secundaria después de la
hemorroidectomía [5].
Tratamiento ambulatorio
Los procedimientos quirúrgicos son realizados para el tratamiento de las hemorroides de 1°
grado que no responden a las modificaciones dietarias así como para las hemorroides de 2° y
3° grado. El tratamiento está dirigido al origen insensible de las hemorroides que yacen por
arriba de la línea dentada. Si se realizan adecuadamente, estos procedimientos no deben ser
dolorosos

Ligadura con bandas elásticas: la técnica fue descrita originalmente por Barron en 1963 y es la
más comúnmente usada en los pacientes ambulatorios. Se realiza una anoscopía para
identificar el origen de la hemorroide, la que es tomada utilizando una pinza o un dispositivo
de succión. Luego se aplica una banda elástica en su base. La hemorroide estrangulada se
vuelve necrótica y se desprende, mientras el tejido subyacente es fijado por la fibrosis
generada durante la curación de la herida.
Si el procedimiento es bien tolerado, hasta 3 paquetes pueden ser bandeados en una sola
sesión. Esto aumenta el riesgo de molestias (29% en bandeos múltiples vs 4.5% en bandeo
simple), síntomas vasovagales (5.2% en múltiples vs 0% en simple) y síntomas urinarios (12.3%
en múltiples vs 0% en simples) [6]. El bandeo múltiple no aumenta el riesgo de complicaciones
mayores. La inyección local de anestesia no reduce la molestia asociada con el bandeo múltiple
[7]. Si la aplicación de la 1° banda produce molestias es aconsejable repetir las sesiones de
bandeo simple.
En un estudio sobre 512 pacientes, las complicaciones mayores incluyeron retención urinaria,
sangrado rectal, sepsis pélvica y absceso perianal en un 2.5% (13 pacientes) de los
procedimientos y requirieron admisión hospitalaria. Las complicaciones menores, incluyendo
trombosis hemorroidaria, deslizamiento de la banda, sangrado leve y formación de úlceras
mucosas, ocurrió en el 4.6% (24 pacientes) [8].
La ligadura con bandas es el procedimiento ambulatorio más efectivo para las hemorroides [9],
brindando curación en el 79% de los pacientes con hemorroides de 1° a 3° grado. Dieciocho
por ciento de los pacientes tienen una recaída y requieren bandeo repetido y 2.1% fracasan
[10]. El añadido de suplementos con fibras aumentaría la tasa de curación a largo plazo
después del bandeo [11].
Inyección de esclerosantes: la escleroterapia inyectable es una alternativa a la ligadura con
bandas elásticas en las hemorroides de 1° y 2° grado. La inyección de fenol en aceite dentro
del pedículo lleva a la necrosis del tejido. La tasa de complicaciones incluye infección pélvica e
impotencia como resultado de inyecciones en sitios incorrectos. La escleroterapia puede
proveer un beneficio a corto plazo, pero el seguimiento alejado muestra mejora sostenible
solamente en el 28% de los pacientes [12]. El resultado de la escleroterapia a los 6 meses de la
inyección es comparable al tratamiento con suplementos de fibra solamente en las
hemorroides sangrantes [13].
Embarazo y Hemorroides
Artículos
Patología del embarazo | 14 NOV 01

Las hemorroides y el embarazo son condiciones naturales y comunes. Dado que las
hemorroides son hallazgos anatómicos normales su presencia no implica enfermedad.
Autor: Keith E. Arthur, M.D.,
Introduccion
Las hemorroides internas son hallazgos anatómicos normales presentes desde la
condición fetal del humano; son cojines vasculares localizados en el canal anal, en la
zona correspondiente a los pliegues de Morgagni, que se agrupan en tres masas
submucosas dentro de la circunferencia anal, ocupan la posición derecha anterior,
derecha posterior y lateral izquierda. Se cree que contribuyen a la continencia anal. Las
hemorroides externas se localizan a nivel o un poco por fuera del orificio anal y están
recubiertas de piel, no de mucosa. Se habla de enfermedad hemorroidal cuando se
presentan síntomas significativos (sangrado, prolapso, dolor, ardor).
Durante el embarazo existe un aumento de la vascularidad y relajación de los tejidos de
la pelvis y cierto grado de obstrucción venosa ( por el aumento del tamaño del útero) los
cuales hacen muy frecuente la presencia de la enfermedad hemorroidal, sobre todo
durante los estadios tardíos del embarazo. Una encuesta informal entre obstetras con
años de práctica en nuestro medio reveló que 40% de sus pacientes presentaron
síntomas de hemorroides durante su embarazo, por esta razón y por recomendación de
uno de los editores de Obgyn Latina, he aceptado escribir algunas consideraciones sobre
el manejo de las hemorroides internas y externas durante el embarazo.
Las hemorroides internas sintomáticas se clasifican de acuerdo con el grado de prolapso.
Las hemorroides de primer grado sangran durante la defecación, pero no se prolapsan;
hemorroides de segundo grado prolapsan durante la defecación y espontáneamente se
reducen al cesar el esfuerzo defecatorio; hemorroides de tercer grado se prolapsan durante la
defecación y requieren en forma intermitente o persistente, su reducción manual; las
hemorroides de cuarto grado no pueden ser reducidos manualmente.
El tratamiento de las hemorroides internas problemáticas durante el embarazo depende del
grado de las hemorroides y los síntomas asociados; siempre será necesario efectuar un
examen proctológico completo para establecer el grado de desarrollo de las hemorroides y
descartar otra patología anorrectal. No existe contraindicación para efectuar una anoscopía,
una sigmoidoscopía rígida o flexible o, en los casos necesarios, una colonoscopía durante el

embarazo. Todas las hemorroides no complicadas, no importa su grado de expansión, las
tratamos en forma conservadora con una dieta alta en fibras, ablandadores del bolo fecal
(psillium o metilcelulosa), baños de asiento y cremas tópicas. Durante el primer y segundo
trimestre del embarazo tratamos las hemorroides sangrantes de primer y segundo grado con
escleroterapia (se inyecta una solución de fenol en aceite vegetal) o fotocuagulación con rayos
infrarrojos. Las hemorroides de segundo grado que se prolapsan y demoran para reducirse las
tratamos con ligaduras de bandas de caucho, un procedimiento ambulatorio, poco molestoso.
Las hemorroides complicadas (prolapso irreducibles o estrangulados) se tratan
preferiblemente en forma quirúrgica.
Con alguna frecuencia en el post partum, las hemorroides internas y externas suelen estar
alarmantemente distendidas y dolorosas, pero en estas condiciones el reposo en cama,
analgésicos-antiespasmódicos y el uso de psillium, generalmente se resuelve
satisfactoriamente la condición en el curso de una o dos semanas. En algunas ocasiones hemos
inyectado una mezcla de hialuronidasa (150 unidades) con un anestésico local de larga
duración (bipuvacaína) dentro de estas hemorroides.
Tratamiento de las hemorroides
Introducción
Las hemorroides son formaciones vasculares agrandadas del canal anal que representan
una gran parte de la práctica de los cirujanos del colon y del recto. La frecuencia exacta
de esta patología es difícil de estimar debido a que muchas personas son reacias para
hacer una consulta médica por razones personales, culturales y socioeconómicas. De
todas, maneras se calcula una prevalencia del 4,4% en Estados Unidos y hasta más de
un 30% en Londres.
Los autores realizaron una revisión sobre hemorroides obteniendo la información de la
base de datos de Medline y de la biblioteca Cochrane
Etiología y patogénesis
El canal anal consiste de tres almohadillas fibrovasculares que son nutridas
directamente por comunicaciones arteriovenosas. Estas almohadillas están sostenidas
dentro del canal anal por una estructura de tejido conectivo que permite un cierre
hermético del ano. Durante el envejecimiento, se puede producir una debilidad
degenerativa de estos tejidos que junto con el paso de materias fecales duras y esfuerzo
aumentado durante la defecación generan una fuerza cortante sobre las almohadillas
produciendo su descenso y prolapso. El prolapso de las almohadillas altera el retorno
venoso produciendo su dilatación que se exacerba con la acción de pujar, con la ingesta
insuficiente de fibras y con ciertas condiciones como el embarazo que aumentan la
presión intraabdominal. La hemorragia de las almohadillas ingurgitadas y prolapsadas

se produce como resultado del trauma local o de la inflamación que dañan los vasos
subyacentes.
Clasificación de las hemorroides
Las hemorroides pueden ser internas cuando se originan por arriba de la línea pectínea o
dentada (que divide el epitelio escamoso del columnar) o externas cuando se originan
por debajo de dicha línea. Es importante la graduación de las hemorroides ya que puede
decidir el tratamiento correspondiente. Esta graduación es la siguiente:
· Grado uno: sangran pero no prolapsan.
· Grado dos: prolapsan, pero se reducen espontáneamente.
· Grado tres: prolapsan, pero se reducen en forma manual.
· Grado cuatro: están permanentemente prolapsadas y no se pueden reducir.
Sintomatología
El síntoma más común es la proctorragia, prurito, hinchazón, prolapso, secreción y
manchas en la ropa interior. Si el dolor es muy intenso existe la posibilidad de que la
hemorroide se haya estrangulado o trombosado.
El examen físico incluye la inspección del periné, seguida de examen rectal y
anoscopía. El diagnóstico diferencial es con fisuras, tumores, pólipos, verrugas anales y
prolapso rectal. Las localizaciones más frecuentes de las hemorroides son en hora 3,
hora 7 y hora 11.
En los pacientes mayores de 40 años que tienen proctorragia, conviene realizar una
colonoscopía aunque presenten hemorroides visibles para descartar tumores del recto y
del colon.
Las hemorroides asociadas con incontinencia o manchado de la ropa interior, requieren
estudios de la fisiología anorrectal y ecografía intraanal, especialmente si el paciente es
candidato a cirugía, porque estos pacientes tienen un alto riesgo de presentar
incontinencia después de la cirugía.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Un metanálisis reciente demostró que el aporte suplementario de fibra en los alimentos
produce una mejoría moderada de los síntomas y de la hemorragia y está recomendado
en la etapa precoz de las hemorroides, así como la suplementación con flavonoides.
Los preparados de venta libre que contienen una combinación de anestésicos locales,
corticosteroides y astringentes pueden aliviar los síntomas, pero el uso prolongado de

estos preparados no es recomendable, particularmente las cremas porque pueden dañar
la piel perianal.
Tratamientos invasivos ambulatorios
1) Ligadura con bandas de goma. Actualmente se utilizan bandas de goma que
permiten que el procedimiento sea realizado por un solo operador. En general se
realizan varias sesiones de cerclaje con bandas de goma con intervalos de 3 semanas.
Las bandas son colocadas arriba de la línea dentada y diversos estudios y metanálisis
consideran que este es el tratamiento ambulatorio más eficaz (Figura 1).
Figura 1. Imagen endoscópica de hemorroides dos días después de la colocación de
banda de goma. Fuente: /www.gastrointestinalatlas.com
Los pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de una hemorragia tardía (5-10
días después del procedimiento) y la técnica está contraindicada en las personas que
reciben anticoagulantes.
2) Escleroterapia. En las hemorroides de primero y segundo grado, se inyecta en la
submucosa una solución esclerosante de fenol al 5%. Este tratamiento es mucho menos
eficaz que las bandas de goma.
3) Otras técnicas utilizadas son la coagulación infrarroja, la criocirugía y la diatermia
bipolar, pero son menos eficaces que la banda de goma.
Cirugía. La cirugía está reservada para las grandes hemorroides o las que no
respondieron a los tratamientos anteriores. La técnica quirúrgica abierta consistente en
la extirpación de las almohadillas vasculares fue descrita por primera vez en 1937 y es
muy popular en el Reino Unido. Mediante diversos instrumentos, bisturí,
electrocauterio, lasser o tijeras, las hemorroides son extirpadas, se controla el pedículo
vascular y las pérdidas de sustancia en la mucosa granulan por secunda intención.
La técnica cerrada descrita por primera vez en 1959, es más popular en Estados
Unidos y es similar a la técnica abierta con la diferencia de que los bordes de mucosa y
de piel se cierran con una sutura continua. Tiene la ventaja de que permite una
cicatrización más rápida.
Las técnicas quirúrgicas son dolorosas y además de la anestesia local perioperatoria, se

indican laxantes para reducir el dolor durante la primera defecación posoperatoria.
Las complicaciones incluyen la hemorragia secundaria tardía, la retención urinaria, la
infección, la incontinencia fecal por daño del esfínter y la estenosis anal por puentes
mucosos inadecuados.
La ligadura de la arteria hemorroidal bajo guía de Doppler fue descrita por primera
vez en 1995. Se realiza utilizando un proctoscopio de especial diseño que incluye una
sonda Doppler para localizar las arterias que alimentan el tejido hemorroidal. Estos
vasos son ligados con suturas absorbibles. La técnica es prácticamente indolora y con
mínima morbilidad y en un 60% de los casos los resultados son satisfactorios.
Hemorroidopexia con grapas. Esta técnica se desarrolló durante la década del 90 y se
ejecuta usando una especie de pistola transanal que reduce el prolapso mediante la
extirpación de un anillo circunferencial de mucosa a 2 cm por arriba de la línea dentada.
El tratamiento es menos doloroso que la cirugía, pero presenta una tasa alta de recidivas.
Trombosis aguda de las hemorroides
Este cuadro es muy doloroso, pero en la mayoría de los casos se puede tratar en el
domicilio mediante bolsa con hielo, laxantes suaves y analgesia. La aplicación tópica de
antagonistas del calcio suele calmar el dolor. En los casos muy severos puede ser
necesaria la cirugía de urgencia para extirpar la hemorroide ingurgitada o el tejido
necrótico. La morbilidad de la cirugía es alta en estos casos.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Hemorroidopexia mecánica vs la
hemorroidectomía convencional
Introducción
En los tiempos modernos, el manejo de las hemorroides debería apuntar a brindar una
curación definitiva o un alivio a largo plazo de los síntomas, utilizando técnicas que
sean seguras, preserven la función anorrectal y hagan de la calidad de vida del paciente
una prioridad importante. En 1998, un instrumento de engrampado circular transanal,
inicialmente usado para los prolapsos mucoso [1] se empleó para el tratamiento de las
hemorroides mediante un procedimiento denominado hemorroidopexia mecánica (HM)
[2]. La técnica introdujo un concepto totalmente nuevo para el tratamiento de la
enfermedad hemorroidal. Consiste en una mucosectomía rectal circunferencial que
realiza un lifting mucoso (anopexia), buscando, no la resección de los paquetes
hemorroidales “enfermos”, sino más bien una reconstitución de los aspectos anatómicos
y fisiológicos normales del plexo hemorroidal [2]. Se considera que el dispositivo de
engrampado funciona reposicionando la mucosa rectal mas alta (lifting mucoso) [1,2],

restaurando la anatomía normal del canal anal y permitiendo que los paquetes
hemorroidales cumplan con su rol en la continencia, en oposición a las técnicas de
hemorroidectomía qué sólo resecan los tejidos redundantes. No obstante, la operación
de engrampado también influencia el flujo sanguíneo, afectando los vasos venosos y
llevado a una mejora en el reflujo venoso [1-5].
Desde la introducción de este procedimiento, varios estudios [3-5] han reportado sobre
su seguridad y eficacia. Los beneficios inmediatos de la HM han sido claramente
demostrados en estudios de resultados a corto plazo y en revisiones recientes.
Indudablemente, la HM es rápida de realizar y los pacientes experimentan menos dolor
postoperatorio, tienen una estadía hospitalaria más corta y retornan más temprano a sus
actividades normales. Otras mediciones de resultados a corto plazo también son
favorables para la HM. En una revisión de casi 2.000 pacientes [4], aunque la tasa
global de complicaciones postoperatorias fue comparable con ambos procedimientos, la
HM tuvo menos sangrado postoperatorio (P = 0,001), pocas complicaciones de la herida
(P = 0,005) y menos constipación(P = 0,02). Asimismo, el requerimiento de
reintervención quirúrgica y no quirúrgica y la tasa de readmisión fueron similares
después de la HM y de la hemorroidectomía convencional (HC) [4].
Sin embargo, la mayoría de los ensayos iniciales reportaron sobre resultados a corto
plazo y, hasta hace poco, sólo unos pocos datos estaban disponibles sobre la seguridad y
efectividad a largo plazo. Recientes meta-análisis {4,5] confirman los beneficios a corto
plazo de la HM, pero también demostraron una tasa más alta de prolapsos recurrentes,
dolor persistente y urgencia fecal a los 6 meses del seguimiento alejado. Finalmente,
surgieron preocupaciones por reportes de raras pero potencialmente catastróficas
complicaciones después de HM [6-14].
Por todas estas razones, el rol definitivo de la HM en el tratamiento de las hemorroides
sintomáticas sigue sin estar esclarecido. El objetivo de este estudio fue evaluar los
resultados a largo plazo de la HM vs la HC a través de un meta-análisis basado en
evidencia para delinear el papel de la HM.
Métodos
Selección de estudios y extracción de datos
Los autores siguieron las guías del Quality of Reporting of Meta-Analyses (QUORUM)
para el desarrollo y descripción de este estudio. Los ensayos randomizados y
controlados sobre HM vs HC publicados, con un seguimiento alejado mínimo de 12
meses, fueron buscados y seleccionados de las bases de datos MEDLINE, EMBASE y
de la Cochrane Library utilizando las palabras clave hemorrhoid*, stapl* y anopexy, sin
restricciones de lenguaje. Los autores definieron un ensayo randomizado como aquél en
el que los pacientes fueron asignados prospectivamente para HC o HM mediante una
ubicación al azar. La HC fue definida como la resección cortante o diatérmica del tejido
hemorroidal, dermis anal y piel perianal, con o sin cierre del defecto resultante. La HM

fue definida como la resección de un anillo de mucosa rectal utilizando una
engrampadora circular transanal específica.
Los estudios potencialmente relevantes fueron identificados por el título y el resumen y
se obtuvieron y evaluaron en detalle los artículos completos. La calidad metodológica
de los estudios fue evaluada independientemente por 2 revisores (G.G y P.N) de
acuerdo con el puntaje de Jadad [15]. Resumidamente, los estudios fueron calificados de
acuerdo con la presencia de 3 características metodológicas clave: randomización,
ceguera y contabilidad de todos los pacientes, incluyendo los retirados; el puntaje fue de
0 a 5. Los estudios que recibieron un puntaje de 3 a 5 fueron considerados de alta
calidad, mientras que aquellos con un puntaje de 2 o menos fueron considerados de baja
calidad. Un formulario de datos específicamente diseñado fue utilizado para recolectar
los datos relevantes, incluyendo detalles del diseño experimental, datos demográficos de
los pacientes, aspectos técnicos, mediciones de resultados y complicaciones. La
recolección de datos fue realizada independientemente por 2 investigadores (G.G y P.N)
y luego comparados.
La medición de los resultados primarios de esta revisión fueron las recidivas
hemorroidales, en términos de sangrado recurrente o prolapso y la necesidad de
intervenciones adicionales. Los resultados secundarios fueron: dolor a la defecación,
estenosis anal, urgencia fecal, incontinencia fecal y satisfacción del paciente. Otras
complicaciones (fístulas, plicomas, prurito anal y fisuras) también fueron analizadas.
Análisis estadístico
El análisis de los datos fue realizado utilizando programas comercialmente disponibles
(SPSS for Windows, versión 13.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois) y el meta-análisis con
Interactive eXplanations, versión 1.6; Kitasato Clinical Research Center Sagamihara,
Kanagawa, Japón). El análisis estadístico descriptivo para las variables cualitativas fue
realizado con ocurrencias y descrito con frecuencias relativas. Las odds ratios (OR)
para los resultados primarios y secundarios de pacientes en los grupos HM y HC fueron
evaluadas con pruebas de meta-análisis. Los resultados fueron considerados
estadísticamente significativos si la probabilidad de chance de ocurrencia era menor de
0,05.
Resultados
Quince ensayos controlados y randomizados que cumplían con los criterios de inclusión
fueron identificados [16-30]. Un adicional de 25 fueron excluidos [31-55]. Los estudios
seleccionados incluyeron un total de 1.201 pacientes: 597 en el grupo HC y 604 en el
grupo HM. Los pacientes en el grupo convencional fueron tratados con
hemorroidectomía con técnica de Ferguson en 2 estudios [16,17] y con técnica de
Milligan-Morgan en todos los otros [18-30]. Tres estudios [18-20], con un total de 109
pacientes incluyeron sólo hemorroides de 3º grado (58 tratados con HM vs 51 con HC).
Tres estudios [20-22], analizaron 137 pacientes con hemorroides de 4º grado (65 HM vs
72 HC). Un estudio [20] abarcó ambos grados y se especificaron los resultados de

acuerdo con la severidad de la enfermedad. Todos los estudios restantes involucraron
pacientes con diferentes grados de hemorroides [17,23-26,29,30] o el grado no fue
especificado [27,28]. Sólo 6 estudios reportaron que el cirujano había sido bien
entrenado en la HM (12-52 procedimientos realizados); no obstante, 2 estudios fueron
conducidos sobre hemorroides de 4º grado, 1 sobre hemorroides de 3º grado y los
restantes no habían especificado los resultados de acuerdo con el grado de hemorroides
[17,20,21,23,25,27]. Cinco estudios [18,22,24,26,28] enrolaron pacientes antes del año
2000, 8 estudios [17,19-21,23,27,29,30] enrolaron desde el año 2000 en adelante y 1
estudio [25] no especificó el período de enrolamiento. Ciento siete procedimientos en el
grupo HC y 106 en el grupo de HM fueron realizados como casos del día [19,23].
El seguimiento alejado osciló entre 12 y 84 meses. Catorce estudios reportaron la
incidencia de recurrencias en el seguimiento a largo plazo. Seis estudios [18-
21,22,27,30] reportaron incidencia a largo plazo de sangrado recurrente y prolapso, 5
estudios [21,23,24,26,28], reportaron incidencia de prolapso recurrente, 2 estudios
[17,29] reportaron incidencia de recurrencia pero no especificaron los síntomas y 1
estudio [25] no tuvo recidivas. Sólo un estudio [16] no reportó claramente el número de
recurrencias y no fue incluido en el análisis de los resultados primarios.
Los resultados a 1 año mostraron un tasa significativamente más alta de recidiva del
prolapso en el grupo HM (14 estudios, 1.063 pacientes; OR, 5,5; P < 0,001). El
sangrado fue similar en ambos grupos (7 estudios, 362 pacientes; OR, 1,1; P = NE).
Diez estudios comentaron sobre intervención adicional por síntomas hemorroidales: los
pacientes tratados con HM tuvieron 1,9 veces más probabilidades de sufrir un
tratamiento ulterior para reducir prolapsos recidivados en comparación con pacientes
con HC (10 estudios, 824 pacientes; OR, 1,9; P < 0,03). De aquellos en los que se
especificó el tipo de tratamiento (9 estudios) los pacientes en el grupo HC recibieron
ligadura con banda elástica (n = 4) y una HC adicional (n = 1), mientras que los
pacientes en el grupo HM recibieron HC (n = 13), ligadura con banda elástica (n = 10),
resección local de un nódulo único (n = 1), HM adicional (n = 1) y una mucosectomía
convencional (n = 1) [16,18-21,23,26,28,30]. Tres estudios [18-20] que incluyeron un
total de 109 pacientes sólo con hemorroides de 3º grado, mostraron una tasa de
recurrencia del 20,7% para la HM y del 3,9% para la HC (OR, 10,4; P < 0,003). Tres
estudios [20-22] que incluyeron sólo hemorroides de 4º grado investigaron un total de
137 pacientes y mostraron una tasa global de recidiva del 20,0% para la HM y ausencia
de recidivas para la HC (OR tendiente al infinito; P < 0,001). Esos estudios, sin
embargo, mostraron diferentes resultados. Boccasanta y col. [22], no hallaron
recurrencias después de la HM (40 pacientes tratados), pero Ortiz y col., tuvieron una
tasa de recidiva del 53,3% (8/15) en un primer estudio [21] y del 50,0% (5/10) en un
segundo estudio [20], incluyendo diferentes pacientes. Finalmente, 9 estudios no
especificaron el grado hemorroidal y las diferencias entre HM y HC en términos de de
recurrencia fue significativa (817 pacientes; OR, 3,1`; P < 0,02).
Nueve estudios [16-21,24,25,28] comentaron sobre el dolor durante la defecación en el
seguimiento alejado. Los resultados no fueron estadísticamente significativos (560
pacientes; OR, 0,4; P = 0,35). Otros 2 estudios [21,30] (131 pacientes) encontraron que

el 13,8% de los pacientes que habían sido sometidos a HM experimentaron tenesmo a 1
año, mientras que ninguno de los pacientes del grupo HC tenía este síntoma (OR,
tendencia a infinito; P < 0,001). Cinco estudios [22-24,26,30] presentaron datos de
manometría anal. Todos ellos no detectaron deferencia en las presiones de reposo y
escurrimiento antes y después de la HM, mientras que 2 estudios [23,26] demostraron
una disminución significativa de ambas después de la HC. No obstante, en esos
estudios, los autores no reportaron diferencias en las tasas de continencia. Asimismo, no
se hallaron diferencias ente ambos grupos para el sangrado durante la defecación,
estenosis anal, fisuras y fístulas anales y urgencia fecal. Finalmente, la satisfacción del
paciente a 1 año fue evaluada en 6 estudios. Fue similar entre los grupos
[19,23,25,27,28] excepto en un estudio [24] en el que fue mayor después de la HM.
Comentario
Los resultados a largo plazo después de la HM y HC han sido recientemente
investigados en 2 revisiones [4,5] que hallaron incidencias más altas en las tasas de
recurrencia después de la HM. En el estudio de la Cochrane Library, la HM se asoció
con tasas más altas de recidiva hemorroidal después de 1 año se seguimiento alejado (5
ensayos, 417 pacientes; OR, 3,60, IC 1,24-10,49, P = 0,02). Este resultado fue también
reflejado en una tendencia no estadísticamente significativa de que los pacientes que
habían tenido una HM era más probable que requirieran operaciones adicionales a largo
plazo (7 artículos, 668 pacientes; OR, 1,63; P = 0). Resultados similares al año de
seguimiento alejado fueron también hallados en la revisión de Tjandra y Chan [4]. La
recidiva global de las hemorroides una vez más fue más alta después de la HM (585
pacientes; OR, 3,48; P = 0,02). En la misma revisión se estableció que, aunque hubo
una tendencia hacia más intervenciones quirúrgicas subsiguientes por hemorroides
recidivadas después de la HM, no se presentó diferencia significativa entre los 2 grupos
(OR, 3,5; P = 0,05).
El meta-análisis de los autores apuntó específicamente a delinear los resultados a largo
plazo de la HM en comparación con la HC. Por lo tanto, se incluyeron deliberadamente
sólo los estudios con un seguimiento alejado mínimo de 12 meses. En más de 1.200
pacientes, los resultados a largo plazo mostraron un aumento significativo en la
ocurrencia de prolapsos después de la HM vs la HC, evidente para todos los grados de
hemorroides. La incidencia de las recurrencias entre los estudios varió desde el 0% al
53,3%. Aunque no hay explicación para estos resultados, es posible que un número de
factores pueda influencia la tasa de recidiva después de la HM. Las características
técnicas, tales como la colocación de la sutura en bolsa de tabaco, el nivel de la línea de
engrampado y la completitud del anillo mucoso, pueden influenciar el resultado.
Desafortunadamente, no había información relacionada con el emplazamiento de la
sutura en bolsa de tabaco o del nivel de la línea de engrampado en ninguno de los
estudios analizados. El número de centros involucrados en los diferentes estudios,
también difirió notoriamente (desde 1 a 17), creando posiblemente diferencias en los
resultados {16,17,20,21,25]. Sólo 5 estudios [18-22] con un total de 246 pacientes
brindó información útil en relación con el grado de las hemorroides tratadas y el
resultado relacionado. Los pacientes afectados con hemorroides de 3º grado tuvieron

10,4 veces más probabilidad de desarrollar recurrencias cuando se realizó una HM [18-
20]. Por el contrario, los estudios [20-22] que incluyeron hemorroides de 4º grado
describieron resultados discrepantes para las recurrencias de la HM, yendo desde 0% a
53%. Otro ensayo recientemente publicado [55], no fue incluido en el análisis porque no
fue un ensayo prospectivo y randomizado, también se enfocó en las hemorroides de 4º
grado. Los autores del mismo hallaron que las recurrencias estuvieron presentes en 22%
de los pacientes tratados con HM (11/50) vs 3,6% de los tratados con HC (4/11). Otros
estudios [50,51] que reportaron sobre el resultado de la HM para los pacientes con
hemorroides de 4º grado han mostrado tasas de recidiva del 19% y 59%.
Los estudios han mostrado que, debido a la más alta incidencia de recurrencia después
de la HM, es más probable que esos pacientes sean sometidos a un tratamiento adicional
de las hemorroides [4,5]. En el estudio de los autores del presente trabajo, los pacientes
en el grupo HM tuvieron casi 2 veces más probabilidades de requerir tratamiento
ulterior de los síntomas hemorroidales, en comparación con el grupo HC.
Estudios previos [ 56,57] describieron algún grado de incontinencia después de la HM y
se demostraron lesiones del esfínter interno con el uso de la ecografía endoanal y el
análisis histológico. En la presente revisión, la mayoría de los casos de incontinencia,
cuando estuvieron presentes, se resolvieron dentro de los primeros 6 meses después de
la operación. El pequeño número de casos con síntomas persistentes después de 1 año
no fue diferente entre los pacientes con HM y HC [16,18,27,30]. Asimismo, cuando la
HM involucró resección de capas musculares, no se halló correlación entre las recidivas,
dolor postoperatorio y continencia [19,21-23,30]. El hecho de que una capa muscular de
variable espesor fuera a veces atrapada dentro de la engrampadora, no pareció tener un
efecto deletéreo sobre la función anal y no se relacionó con ningún cambio en la presión
o continencia anal [21,23,30]. Finalmente, aunque 7 estudios [18,19,21-23,29,30] en
esta revisión comentaron sobre las características histológicas del anillo de mucosa
resecado, sólo 2 de ellos [18,29] mencionaron si el tejido resecado tenía una forma
completa de rosquilla o una resección incompleta [18].
Las tasas de recidiva, reintervención y complicaciones, son importantes medidas de
resultados cuando se evalúa un procedimiento; no obstante, la calidad de vida del
paciente y su satisfacción son también importantes y necesitan ser consideradas.
Desafortunadamente, la calidad de vida no fue evaluada en ninguno de los estudios
revisados. Algunos de ellos reportaron sobre la satisfacción de los pacientes e,
interesantemente, a pesar de la alta tasa de recurrencias y reintervenciones, los pacientes
en el grupo HM reportaron similar satisfacción que los del grupo de la HC. Hallazgos
similares fueron también reportados en un estudio reciente que examinó la satisfacción
de los pacientes a largo plazo después de la HM. Los autores de ese trabajo hallaron que
el 89% de los pacientes estaban o muy satisfechos (64%) o satisfechos (25%) a pesar de
la alta incidencia de síntomas postoperatorios [4]. Este resultado posiblemente se
explica por el hecho de que los beneficios postoperatorios tempranos de la HM podrían
superar la tasa de incidencia más alta de los síntomas postoperatorios tardíos.

En conclusión, la HC y la HM son procedimientos seguros con similares morbilidades a
largo plazo; sin embargo, la HM conlleva una incidencia significativamente más alta de
recidiva, operaciones adicionales y tenesmo, en comparación con la HC. Los autores de
este trabajo consideran que los resultados de esta revisión brindan finalmente una
información definitiva sobre los resultados a largo plazo de la HM. Esta información
necesita ser discutida abierta e imparcialmente con los pacientes que requieren
tratamiento quirúrgico de sus hemorroides. Será finalmente la decisión del paciente si
acepta la tasa más alta de recidiva para tomar ventaja de los beneficios a corto plazo de
la HM.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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Nueva terapia láser para las hemorroides

Molesta e incluso dolorosa, la enfermedad hemorroidaria -popularmente conocida por el
nombre del tejido afectado: las hemorroides- afecta al 4,4% de la población general,
pero es mucho más frecuente bien entrada la edad adulta: la padecen uno de cada dos
mayores de 50 años, en ambos sexos por igual.
Esta semana se ha sumado un nuevo procedimiento no quirúrgico y ambulatorio al
arsenal terapéutico disponible en la Argentina para el tratamiento de la enfermedad
hemorroidaria. Se trata de la fotocoagulación de las arterias hemorroidales mediante el
uso de un láser de energía altamente concentrada.
"Esta técnica combina el empleo de un doppler para la localización de los vasos
hemorroidarios y el láser para efectuar su fotocoagulación", dijo a LA NACION el
doctor Mario Salomón, jefe del Servicio de Coloproctología del Hospital Británico, que
esta semana empleó esta nueva técnica, que se utiliza desde hace dos años en Europa.
"Con respecto a la cirugía convencional, este nuevo método llamado HELP tiene como
ventajas que es sencillo, ambulatorio, no requiere anestesia, dura unos 15 minutos y
permite que el paciente continúe con su actividad normal", agregó el doctor Salomón,
director de las IX Jornadas Nacionales e Internacionales de Coloproctología del
Hospital Británico, que se realizarán del 15 al 17 de abril en esta ciudad.
De las jornadas participará el doctor Raffaele Salfi, experto italiano que presentará su
experiencia con el nuevo procedimiento. "Los más de 200 casos del doctor Salfi
muestran buenos resultados en el 95% de los pacientes al año de efectuado el
tratamiento", comentó Salomón.
"Es un método que constituye una alternativa a la cirugía, pero el problema es su costo
elevado -agregó el doctor Carlos Lumi, de la Unidad de Coloproctología del hospital
Udaondo, que presidirá, en octubre, el Congreso Argentino de Coloproctología-. Por
otro lado, como es un método nuevo, todavía no contamos con resultados de
seguimiento en el largo plazo."
Indicaciones
En la actualidad, existen tres clases de tratamiento para la enfermedad hemorroidal.
"Los tratamientos médicos, con medidas dietéticas y pomadas locales para los casos
menos severos; los llamados tratamientos alternativos, como el uso de ligaduras
elásticas [que cortan la circulación del tejido afectado y provocan su muerte] o de
fotocoagulación infrarroja, para los casos en los que hay sangrado, pero el tejido no
prolapsa y, finalmente, la cirugía para los casos más severos", resumió el doctor Lumi.
El nuevo procedimiento láser, precisó Lumi, "se ubica en la misma franja de pacientes
de los tratamientos alternativos [enfermedad hemorroidaria de grados I y II]. Cuando
hay sangrado, pero no prolapso, puede ser más sencillo aplicar el láser que realizar una
ligadura."

Según Salomón, la nueva técnica también puede ser aplicada en algunos casos
seleccionados en los que hay prolapso (más precisamente, en pacientes con enfermedad
de grado III) y, de hecho, de esa severidad fue el caso tratado por él esta semana.
Pero independientemente del tratamiento de la enfermedad hemorroidaria, concluyó
Lumi, "es importante que todo paciente que presenta un sangrado rectal consulte al
médico proctólogo y se realice una endoscopia, para descartar una posible afección
tumoral".
Claves
* Afección frecuente . La enfermedad hemorroidaria afecta a uno de cada dos
mayores de 50 años y a ambos sexos por igual.
* Tratamientos . Existen tres clases: médicos, alternativos y quirúrgicos. Los
primeros incluyen una dieta con alto contenido de fibras y agua; los alternativos son las
ligaduras y la fotocoagulación infrarroja.
* Cirugía . Cada vez es menor el porcentaje de pacientes que se tratan de esta forma.
Se estima que ese grupo incluye a entre el 15 y el 20% de los afectados.
* Láser . Está indicado principalmente en pacientes que experimentan sangrado, pero
en los que no hay prolapso de los tejidos.

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