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Artritis reumatoide
Este documento resume la artritis reumatoide. Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente las articulaciones y puede causar destrucción del cartílago y hueso. Sus síntomas incluyen dolor, hinchazón y rigidez en las articulaciones. También puede afectar otros órganos. El diagnóstico se basa en los síntomas y hallazgos en exámenes de laboratorio e imágenes.
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Artritis reumatoide
- 1. UNIVERSIDAD NACINAL DESAN MARTÍN – FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ARTRITIS REUMATOIDE PRESENTADO POR: Alvites Cabrejos, Jorge Luis Bartra Jiménez, Teobaldo Chávez Irene, Jorge Contreras Díaz, Eber INMUNOREUMATOLOGÍA – Dr. Jorge Ríos Barrera
- 2. ARTRITIS REUMATOIDE -CONCEPTO Guías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2010 Enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica. De etiología desconocida que afecta principalmente grandes y pequeñas articulaciones en forma simétrica Produciendo engrosamiento sinovial, destrucción de cartílago articular y la aparición de erosiones óseas que llevan a deformidad articular permanente. Artropatía inflamatoria • Poliarticular (> 4 articulaciones afectadas) • Crónica (> 6 semanas de duración) • Aditiva • Bilateral • Simétrica • Erosiva y deformante
- 3. ARTRITIS REUMATOIDE -EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%) • ♀:♂ = 3:1 • Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre sexo disminuyen a edades avanzadas • 4to y 5to década de vida = 80% pctes 35 – 50 años de edad • Predisposición genética: 4 veces más en pctes con AR con familiar de 1° consanguinidad con AR 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166
- 4. ARTRITIS REUMATOIDE -EPIDEMIOLOGÍA • Pariente de 1er grado incrementa el riesgo 16 veces, concordancia del 20-25% o AR puede producir incapacidad y muerte prematura o 60-90% de AR deterioro progresivo o 50% de pacientes están incapacitados de trabajar en 10 años o Mujeres con AR pierden 10 años de vida y hombres 4
- 5. ARTRITIS REUMATOIDE -PATOLOGÍA Los cambios histológicos dependen del órgano afectado Cartílago articular, ligamentos, tendones y hueso Inflamación en la membrana sinovial (edema, exudado de fibrina) Cambios tempranos en la microvasculatura sinovial - oclusión de la luz - edema de las células endoteliales y espacios entre las células - angiogénesis
- 6. ARTRITIS REUMATOIDE -PATOLOGÍA • Hiperplasia sinovial • La infiltración temprana de células Tm CD4, pequeños agregados nodulares y difusos de LTCD8 • Formación de folículos linfoides con centros germinales en etapas avanzadas • Formación de tejido de granulación que se extiende al cartílago y se conoce como paño. • El paño invade activamente y destruye el hueso periarticular y el cartílago en el margen entre la sinovial y el hueso formando erosiones marginales.
- 7. ARTRITIS REUMATOIDE -PATOLOGÍA • 20% de los pacientes presentan manifestaciones extraarticulares clínicamente evidentes • La afección subclínica es frecuente • Formación de nódulos reumatoides con aspecto histológico de granuloma • Sobre los puntos de presión • Los traumatismo leves pueden precipitar la necrosis • FACTOR REUMATOIDE • Asociado a enfermedad mas severa y extraarticular • Su producción es dependiente de células T (influenciado por HLA-DRB1) • Las células B que lo producen son policlonales y presentadoras de antígeno en las respuestas inmunes secundarias
- 8. ARTRITIS REUMATOIDE -ETIOPATOGENIA Predisposición individual: HLA DR4, DR1, DR10. Poligénica Factores ambientales: - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus - Tabaco (único factor demostrado). CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA
- 9. ARTRITIS REUMATOIDE -ETIOPATOGENIA
- 10. ARTRITIS REUMATOIDE -ETIOPATOGENIA
- 11. • St generales:artromialgias, pérdida de peso, febrícula, depresión... -Afectación POLIARTICULAR -Tumefacción SIN ERITEMA -SIMÉTRICA -St ppal: DOLOR al movimiento. -Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies. -RIGIDEZ matutina ≥ 1h Las más frecuentes: -METACARPOFALÁNGICAS -MUÑECA -INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP) -METATARSOFALÁNGICAS. Fase avanzada: -Carpo en tenedor -Pulgar en Z -Desv cubital de dedos -Hiperext IFP (cisne) ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA ARTICULAR
- 12. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA ARTICULAR • Otras afectaciones: • Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker. • Columna: Subluxación atlo-axoidea. Rara dorsal. NO lumbar. • Temporomandibular. • Cricoaritenoidea: disfonía • Huesecillos del oído: sordera.
- 13. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA ARTICULAR – EXAMEN FISICO • Inflamación simétrica de articulaciones persistente. • Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y la simetría puede no ser captada • Palpación fundamental de las articulaciones: • Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis • Palpación: • Sinovitis: articulación esponjosa • Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme • Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF • Dolor en movimiento pasivo • Calor en la palpación • Limitación del rango motor de la articulación
- 15. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA EXTRAARTICULAR – Relacionado con nivel de FR
- 16. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Nódulosreumatoides • 20-30% de los pacientes • Signo de peor pronostico, • Se asocian a factor reumatoide + • También se dan en Lupus Localización: codos y tendón Aquiles, pero tb. pueden aparecer en cualquier órgano como hueso, T.G.I, laringe, cuerdas vocales, oídos, corazón, pulmones, pleura y ojos Texto basico de reumatologia clinica. Dr. LUIS A HERNANDEZ ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR
- 17. Texto basico dereumatologia clinica. Dr. LUIS A HERNANDEZ ARTRITIS REUMATOIDE - CLINICA EXTRAARTICULAR Nódulos reumatoides • Se ve en artrtisis reumatoide y lupus • Puede confundirse con tofos de gota • Curso mas agresivo en los pacientes con AR y nódulos • Pueden aparecer o empeorar con el tto MTX • No precisan tratamiento, salvo que den molestias
- 18. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA EXTRAARTICULAR Vasculitis : tipos en AR • Leucocitoclástica: púrpura palpable por inflamación venular post-capilar • Pequeñas arterias: pequeños infartos en pulpejos digitales, asociados con neuropatía distal sensorial frecuente. • Vasos medianos: semeja PAN con arteritis visceral, mononeuritis multiplex, livedo reticularis. • Pioderma gangrenosum
- 19. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA EXTRAARTICULAR VASCULITIS En la forma más agresiva (vasculitis necrosante) puede producir: • Polineuropatía o mononeuritis múltiple • Afectación cutánea (necrosis y ulceración) • Infarto visceral. • Vasculitis renal, es rara. • La arteritis digital produce infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en los pulpejo de los dedos.
- 20. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA EXTRAARTICULAR Enfermedad Pulmonar: AR • Puede presentarse en 6 formas: 1. Enfermedad pleural 2. Fibrosis intersticial 3. Enf pulmonar nodular 4. Neumonitis 5. Arteritis 6. Enf de vía aérea PULMON Manifestaciones más importantes: • PLEURITIS • BROQUIOLITIS • NÓDULOS REUMATOIDES INTRAPULMONARES • FIBROSIS PULMONAR
- 21. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA EXTRAARTICULAR Radiología en complicación AR Imágenes nodulares… que pueden cavitarse Enfermedad pulmonar • Nódulos Pulmonares: solos o multiples pueden cavitarse o resolverse - Sind de Kaplan, descartar Ca broncogénico (coexistencia) • Neumonitis: progresa a compromiso alveolar, insuf. Respiratoria exudado proteináceo, fibrosis • Arteritis: hipertensión pulmonar.
- 22. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA EXTRAARTICULAR CORAZÓN • Pericarditis: Es la más frecuente. Descubierta con frecuencia en la necropsia. • Derrame pericardico: características similares al de la pleuritis. • Miocaritis y endocarditis: cuando aparecen suelen ser asintomáticas Neuropatía AR • Atrapamiento (túnel carpo) • Polineuritis • Neuritis inflamatorias (asociada a vasculitis) Sintomas de Neuropatía • Hormigueos • Acorchamiento • Pérdida clara de fuerza (no solo cansancio) • Torpeza para movimientos o caminar • Otros sintomas
- 23. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA EXTRAARTICULAR OJO • -Queratoconjuntivitis seca derivada del síndrome de Sjögren secundario: es la más frecuente (20%). • -Epiescleritis o escleritis: es poco habitual (1%). Epiescleritis: leve y transitoria. Escleritis: afecta a capas profundas y es más grave. • -Escleromalacia perforante: perforación del globo ocular por adelagazamiento.
- 24. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA EXTRAARTICULAR Síndrome Seco - SJÖGREN • Atrofia glandulas secretoras: ojos, saliva, ap. digestivo • Técnicas diagnósticas específicas
- 25. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA EXTRAARTICULAR Enfermedad renal: AR • Ramente involucrado directamente, a menudo indirectamente • Amiloidosis: AR crónica y + en Still´s • Toxicidad de terapia: fenacetina, oro, ciclosporina • Necrotizante en vasculitis diseminada • AINEs: IRe prerrenal. • GMN por fármacos, per sé, por vasculitis • Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren. Complicaciones hematológicas • Anemia normocítica normocrómica (VSG!): • Se asocian varias causas: 52% déficit de Fe, de vit. B12 29%; de folato 21%(de crónicas) • Eritropoyesis inefectiva • Eosinofilia • Trombocitosis • Aumento de linfocitos grandes granulares LINFOMA B de células grandes.
- 26. ARTRITIS REUMATOIDE -CLINICA EXTRAARTICULAR – Relacionado con nivel de FR • SD DE FELTY • ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+ • CITOPENIAS (neutropenia) • Hiperpigmentación de mmii y úlceras. • Adenopatías. • Pleuropericarditis.
- 27. ARTRITIS REUMATOIDE -HALLAZGOS RADIOLOGICOS HALLAZGOS RADIOLOGICOS Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí. 1. Tumefacción de partes blandas (lo más precoz). 2. Osteopenia yuxta-articular. 3. EROSIONES ÓSEAS: - Mal pronóstico si precoces. - En forma de quistes subcondrales o pérdida de cartílago. 4. Luxaciones/subluxaciones. 5. LA RX PUEDE SER NORMAL 6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx
- 28. ARTRITIS REUMATOIDE -HALLAZGOS DE LABORATORIO • ANALÍTICA GENERAL: • Anemia normocítica de procesos crónicos. • Leucocitosis: parámetro de inflamación, como la trombocitosis. Con fórmula N. • Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…). • Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crónica T. • Eosinofilia que condiciona peor pronóstico. • Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, α globulinas. • Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓, leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico ↑, glucosa N o algo ↓.
- 29. ARTRITIS REUMATOIDE -HALLAZGOS DE LABORATORIO • FACTOR REUMATOIDE: • AutoAc contra la fracción Fc de la IgG. • Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. • El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3 de los FR+ tienen AR). • No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica sugestiva de AR. • Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis. • Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC, mononucleosis, FPI, endocarditis…
- 30. ARTRITIS REUMATOIDE -HALLAZGOS DE LABORATORIO • AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA: • Sensibilidad similar al FR aunque más precoces. • Especificidad muy superior (>90%). • ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%. AC QUE NOS INTERESAN EN AR: - FACTOR REUMATOIDE - AC ANTI CITRULINA
- 31. ARTRITIS REUMATOIDE -EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO • FACTORES DE MAL PRONÓSTICO: • Mujeres. • Edad avanzada. • Afectación rx desde el comienzo. • FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados. • Nódulos reumatoides. • Persistencia del brote durante 1 año. • Nivel socioeconómico disminuido. • Afectación de más de 20 articulaciones. • MARCADORES DE ACTIVIDAD: • VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de rotura del colágeno.
- 32. ARTRITIS REUMATOIDE -EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO • La esperanza de vida se acorta de 3-7 años (ligado a artropatía más grave) asociado a: • Infecciones • Hemorragia gastrointestinal • Enfermedades cardiovasculares. • El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad.
- 33. ARTRITIS REUMATOIDE -DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- 34. ARTRITIS REUMATOIDE -DIAGNÓSTICO ARA (antiguos) Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o más áreas Simétrica. Artritis de las manos Nódulos reumatoides Factor reumatoide Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia) Al menos 4 > 6 semanas
- 35. ARTRITIS REUMATOIDE -DIAGNÓSTICO ARA (2010) Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificación: – Número y lugar de articulaciones afectas: • De 4 a 10 grandes: 1 punto • De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos. • De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos. • Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos. – Anomalías serológicas (FR, anti CCP) • Positivos “bajos”. 2 puntos • Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos – Elevación de VSG ó PCR: 1 punto. – Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.
- 36. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO OBJETIVOS Remisión de la actividad clínica y patológica. Baja actividad inflamatoria Protección de las estructuras articulares y mantenimiento de la función. Individualización de las medidas terapéuticas. Mejorar la calidad de vida
- 37. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO Educación y apoyo emocional. Terapia física – conservar la movilidad articular, fuerza muscular y resistencia. Descanso articularen fases de mayor actividad. Perdida de peso (obesidad)
- 38. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO a. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
- 39. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO Los corticoides por VO a do bajas (<10 mg/día de prednisona o equivalente) constituyen un tto antiinflamatorio eficaz en la AR. Se recomienda utilizar dosis no superiores a 10 mg/día de prednisona durante el menor tiempo posible. La utilización de GC intraarticulares es fundamental en el manejo de articulaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buena respuesta terapéutica al régimen de FMEs (TRIAMCINOLONA)
- 40. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO 1 ° línea: Fármacos Modificadores de la Enfermedad (FAMEs)
- 41. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO
- 42. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO
- 43. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO - Azatioprina, Ciclosporina Son opciones menos utilizadas.
- 44. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO 2° línea: FAMEs biológicos
- 45. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO
- 46. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO
- 47. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO
- 48. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO
- 49. ARTRITIS REUMATOIDE -TRATAMIENTO Ortesis Artrodesis Artroplastia
- 50.