Descargado 1020 veces
Más contenido relacionado
![13 Manejode Quemados[1]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/13manejodequemados1-1222074760145279-9-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
La actualidad más candente
![QUEMADURAS[1].pptx......cirugia ......................](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/quemaduras1-240222031649-8e96ad90-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Atls quemados
- 1. Lesiones Térmicas Jessica Jara Francisco Garza GibránMora Alejandra de la Cruz Eder Méndez 1
- 2. Introducción • Las lesionestérmicas constituyen una causa importante de morbilidad y de mortalidad. • La atención a los principios básicos de la reanimación inicial de trauma y la aplicación oportuna de medidas simples de emergencia pueden ayudar a minimizar la morbi- mortalidad de estas lesiones. 2
- 3. Los principios incluyen: •Retirar al paciente del medio que produjo la lesión y el control cuidadoso de temperatura. • Un alto índice de sospecha de compromiso de la vía aérea – inhalación de humo • Identificación y manejo de lesiones mecánicas asociadas al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica – restitución de volumen • Evitar complicaciones como: rabdomiólisis, o arritmias. 3
- 4. Medidas inmediatas parasalvar la vida en pacientes quemados • Cual es mi primera prioridad? –Control de la vía aérea –Detener el proceso de la quemadura –Establecer acceso intravenoso 4
- 5. Vía aérea • Lasquemaduras pueden producir edema masivo obstrucción de la vía aérea • Los signos de obstrucción pueden ser sutiles y progresar hasta llevar a una crisis, por ello es esencial la TEMPRANA EVALUACION DE LA NECESIDAD DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL. 5
- 6. Factores que incrementarel riesgo de obstrucción • Aumento del tamaño y profundidad de la quemadura, quemaduras en la cabeza y la cara (especialmente la boca)……POR QUE? • Las quemaduras en cara y boca causan edema localizado y plantean un gran riesgo de compromiso de la vía aérea. • Los niños tienen un riesgo mayor de problemas de la vía aérea porque es mas pequeña. 6
- 7. Cómo identifico lesionespor inhalación? • Las indicaciones clínicas de la ATLS en lesiones por inhalación son: • Quemaduras faciales, cuello, cejas o vibrisas nasales • Depósitos o esputo carbonáceos y cambios inflamatorios agudos de la orofaringe • Antecedentes de confusión mental y/o encierro en ambiente en llamas • Explosión con quemaduras en la cabeza y en torso • Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en un paciente victima de un incendio 7
- 8. • La presenciade cualquiera de estos hallazgos sugiere una lesión aguda por inhalación y dicta la necesidad de intubar al paciente. • Nota: – El estridor se presenta tardíamente y es indicación de intubación inmediata. – Las quemaduras circunferenciales en el cuello pueden ocasionar edema de los tejidos alrededor de la vía aérea indicación de intubación temprana. – El traslado a un centro de quemados esta indicado si hay lesión por inhalación, si el tiempo de transporte se prolonga intubación ANTES de traslado 8
- 9. Detener Proceso deQuemadura • Para lograr esto hay que quitar toda la ropa del paciente, a menos de que la ropa este adherida. • Telas sintéticas pueden derretirse y formar un residuo que sigue quemando al paciente. • Cualquier ropa quemada por productos químicos debe ser removida. 9
- 10. • Se debencepillar los polvos químicos de la herida. • Las heridas superficiales se deben lavar con agua abundante. • Con el fin de prevenir hipotermia, se debe cubrir al paciente con cobertores limpios y secos. 10
- 11. Acceso Intravenoso • Cualquierpaciente con quemaduras de mas del 20% de superficie corporal requiere reanimación con volumen. • DESPUES de establecer una vía aérea permeable y de identificar y tratar de lesiones potencialmente letales, es necesario acceso intravenoso. 11
- 12. • Es necesarioestablecer una vía aérea de grueso calibre, por lo menos calibre 16G en una vena periférica. • Si el grado de quemadura impide la colocación del catéter por piel no quemada, habrá que colocar el catéter en una vena accesible aunque sea por piel quemada. • Se debe iniciar infusión con una solución cristaloide isotónica preferentemente Ringer Lactato. 12
- 13. Evaluación de Pacientes Quemados Estase inicia con la historia del paciente seguida por la clasificación de la quemadura 13
- 14. Historia • El pacientepuede sufrir lesiones graves al tratar de escapar del sitio del incidente. • Las explosiones pueden causar heridas internas o fracturas (lesiones miocárdicas, pulmonares o abdominales). • Hora y tiempo de exposición • Las quemaduras ocurridas en espacios cerrados deben alertar sobre riesgo de quemadura por inhalación. 14
- 15. Esta debe decontener: • Breve revisión de enfermedades preexistentes (HAS, DM, enfermedades cardiacas, pulmonares, renales) • Fármacos que el paciente este recibiendo • Alergias • Posibilidad de intento de suicidio • La historia debe de coincidir con los patrones de la quemadura. 15
- 16. • Si lahistoria resulta sospechosa, se debe considerar la posibilidad de maltrato. • Vacuna contra el tétanos vigente 16
- 17. Área de SuperficieCorporal Como mido la extensión de la quemadura y su profundidad? 17
- 18. La Regla delNueve • Es una guía útil y practica para determinar la extensión de la quemadura. • La configuración del cuerpo de un adulto esta dividida en regiones que representan el 9%. • La superficie corporal de los niños es muy diferente. 18
- 19. • La cabezadel lactante o del niño pequeño representa una proporción mayor de la superficie corporal que la del adulto, y las extremidades inferiores representan una proporción menor. • El % de la superficie corporal total de la cabeza en un infante es el doble que la del adulto normal. • La palma de la mano del paciente incluyendo los dedos representa aproximadamente el 1% 19
- 20.
- 21. Profundidad de laQuemadura • Es importante para evaluar su gravedad, para establecer el plan de manejo de lesiones y para predecir los resultados funcionales. • De acuerdo a ATLS se dividen en 3 categorías: – Primer grado – Segundo grado – Tercer Grado 21
- 22. Receptores de laPiel 22
- 23. CORPUSCULOS DE MEISSNER •Son un tipo de terminaciones nerviosas en la piel que son responsables de la sensibilidad para el tacto ligero. • Debido a su localizacion (dermis) son particularmente sensibles al tacto y vibraciones.
- 24. CORPUSCULOS DE PACINI •Receptores sensoriales de la piel que responden a las vibraciones y la presion mecanica. • Se encuentran en el tejido conectivo subcutaneo y son especialmente numerosos en la mano y el pie.
- 25. CROPUSCULOS DE RUFFINI •Receptores sensoriales perciben de tempreatura relacionados con el calor y registra su estiramiento. • Identifican la deformacion continua de la piel y tejidos profundo.
- 26. RECEPTORES DE MERKEL •Mecanorreceptores que e encuentran en la piel y mucosas que proporcionan informacion al cerebro (presion y textura). • Mas sensibles de los cuatro tejidos.
- 27. CORPUSCULOS DE KRAUSE •Bulbos ue registran el frio, que se produce cuando entramos en contaco con un cuerpo o espacio que esta a menor temperatura que nuestro cuerpo. • Localizados en e nivel profundo e la hipodermis de la piel.
- 30. Clasificación de lasquemaduras 30
- 31. Quemaduras de 1ergrado – Se caracterizan por: • Eritema, dolor y ausencia de ampollas • No ponen en riesgo la vida y no requieren reposición de líquidos IV por que la epidermis esta intacta. Ejemplo: quemadura de sol 31
- 32. Quemaduras de 2ndogrado • Son de espesor parcial y se caracterizan por una apariencia roja o moteada, con edema asociado y con formación de ampollas. • La superficie puede tener una apariencia húmeda y exudativa y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire. 32
- 33.
- 34. Quemaduras de 3ergrado • Son de espesor completo, tienen color oscuro y una apariencia de cuero. • La piel también puede parecer translucida, moteada o blanca como la cera. • La superficie no duele y generalmente se presenta seca; puede estar enrojecida y no palidece con la presión. • Hay poca inflamación de los tejidos en este tipo de quemaduras, pero pueden estar rodeadas de un edema significativo. 34
- 35.
- 36. Revisión Primaria yReanimación del Paciente Quemado La evaluación inicial y la reanimación de un paciente quemado se enfocan sobre la vía aérea, la ventilación y la circulación 36
- 37. Vía Aérea • Confinaciónen un ambiente de incendio o la presencia de signos de lesión de la vía aérea requieren evaluación de vía aérea y tratamiento. • Las lesiones térmicas en la faringe pueden producir edema marcado de la vía aérea superior por lo cual es importante mantenerla asegurada de forma temprana. 37
- 38. • Las manifestacionesclínicas de la lesión térmica por inhalación pueden ser sutiles y, con frecuencia, no aparecen en las primeras 24 horas. • Si se espera a radiografías o cambios en gases arteriales la intubación puede hacerse imposible debido al edema. • Si este fuera el casi es necesario establecer una vía aérea mediante un procedimiento quirúrgico 38
- 39.
- 40. CIRCULACION – REANIMACION DELSHOCK POR QUEMADURAS
- 41. • La evaluacióndel volumen de sangre circulante es dificil en pacientes con quemaduras severas. • La determinacion de la presion arterial puede ser dificil de obtener, pero se pueden utilizar otros parametros para medir el volumen sanguineo. (diuresis)
- 42. • La tasade administracion inicial de liquidos en el paciente quemado esta basado en formulas: 2-4ml de Ringer Lactato/kg/SCQ en quemaduras de seguno o tercer grado.
- 43. • El volumentotal calculado La mitad del volumen total se administra las primeras 8 hrs. La mitad restante se administra en las siguientes 16 hrs
- 44. • Tasa inicialmeta. • Despues debe de ser ajustada para producir 0,5 ml/kg/h orina en adultos y 1 ml/kg/h en niños. • Si el objetivo del gasto urinario no se obtiene con el volum de renaimacion inicial, se debe incrementar hasta obtenerlo.
- 45. • Si elgasto urinario esta por arriba de 0.5ml/kg/h debe de ser disminuido. • La suministracion de los liquidos se basa el calculo inicial y realizar ajustes en base al gasto urinario independientemente del tiempo de la lesion.
- 46. EXAMEN FISICO • Conel fin de planear y dirigir el manejo del paciente, se debe estimar el grado y la profundidad de la quemadura, evaluar la presencia de lesiones asociadas.
- 47. DETERMINACIONES BASALES PARAEL PACENTE CON QUEMADURAS SEVERAS • Obtener muestras para hemogram completo, tipo sanguineo y pruebas cruzadas, gases arteriales con carboxihemoglobina, glucemia, electrolitos y prueba de embarazo. • Debe realizarse una raiografia de torax
- 48.
- 49. Circulación periférica enquemaduras circunferenciales de las extremidades • El objetivo principal es descartar un síndrome compartimental. • El síndrome compartimental es el resultado del incremento de la presión dentro del compartimiento que interfiere con la perfusión de las estructuras situadas en el. • En una extremidad la principal preocupaciones la perfusión del musculo dentro del compartimiento.
- 50. • Los médicosdeben estar alertas ante los signos del síndrome compartimental: • Incremento del dolor con los movimientos pasivos • Tensión • Entumecimiento • Disminución del pulso distal
- 51. • El síndromecompartimental también esta presente en las quemaduras circunferenciales de torax y abdomen,produciendo un incremento de la presión inspiratoria pico. • Este síndrome puede desarrollarse con la reanimación agresiva con liquidos.
- 52. Para mantener lacirculación periférica el medico debe: • Quitar todas las joyas de las extremidades del paciente. • Evaluar el estado de circulación distal(cianosis,llenado capilar,signos neurológicos,dolor tisular y parestesia). • Aliviar el compromiso circulatorio de una extremidad debido a una quemadura mediante una escarotomia • Realizar fasciotomia en caso de pacientes con trauma esquelético,lesiones de aplastamiento,lesiones por electricidad o con quemaduras que presenten daño por debajo de la fascia.
- 53. Colocación de sondanasogástrica • Coloque una sonda nasogástrica y conéctela a un equipo de succion si el paciente tiene nauseas,vomitos o distensión abdominal o si las quemaduras comprometen mas del 20% de la superficie corporal total quemada.
- 54. Narcóticos, Analgésicos ySedantes • Los pacientes pueden estar inquietos debido a la hipoxemia o hipovolemia; por consiguiente se obtendrá una mejor respuesta si se le administra oxigeno y líquidos adicionales • Los analgésicos, narcóticos y sedantes deben ser administrados por vía intravenosa.
- 55. Cuidado de lasheridas • Cubrir suavemente las quemaduras con sabanas limpias y desviando las corrientes de aire. • No reventar las ampollas ni aplicar agentes antisépticos • No aplicar compresas frias a pacientes con quemaduras extensas
- 56. • Antibióticos: • Solodeben ser indicados para el tratamiento de infecciones establecidas. determinación del estado de inmunización antitetánica del paciente.
- 57. Quemaduras químicas Pueden sercausadas por: Ácidos Álcalis (son mas graves por su penetración profunda) Derivados de petróleo *Para tratar este tipo de quemaduras es necesario remover la sustancia química rápidamente y dar atención inmediata a la herida.
- 58. • Las quemadurasquímicas están influenciadas por la duración del contacto, por la por la concentración de la sustancia química y por la cantidad del agente.
- 59. Quemaduras por electricidad •Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente causando una lesión térmica a los tejidos. • Las quemaduras eléctricas pueden causar trombosis local y y lesión nerviosa.
- 60. Tratamiento inmediato • Prestaratención a la vía aérea • Establecer vías venosas en la extremidad no afectada • Monitorización del ECG • Colocar un catéter urinario • Examinar al paciente en busca de daño esquelético o muscular asociado
- 61.
- 62. • La AsociaciónAmericana del Quemado ha identificado las siguientes clases de quemaduras que típicamente requieren el traslado a un centro comercial: • 1.- Quemaduras de 2do y 3er grado que afecten mas del 10% en cualquier px. • 2.- Quemaduras de 2do y 3er grado que comprometan la cara, los ojos, los oídos, las manos, los pies, los genitales y el perine, así como las que comprometen la piel que recubre articulaciones principales. • 3.- Quemaduras de 3er grado en cualquier tamaño y cualquier grupo etario. • 4.- Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo lesiones por rayos. A QUIEN TRASLADO A UN CENTRO DE QUEMADOS? - CRITERIOS DE TRASLADO
- 63. • 5.- Quemadurasquímicas significativas. • 6.- Quemaduras por inhalación. • 7. Quemaduras en pacientes con enfermedad preexis- tente que podría complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad. • 8. Cualquier paciente quemado que tiene otro traumatismo asociado, tiene unamorbimortalidad aumentada, y debe ser atendido primero en unCentro de trauma hastaestabilizarse para luego ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades. • 9. Los niños con quemaduras que son atendidos en hospitales sin personal calificado o equipo apropiado para su manejo y cuidado deberán ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades. • 1O. Quemaduras en pacientes que requerirán apoyo social, emocional o de rehabilitación especial por períodos prolongados, incluyendo casos en los que se sospecha abuso o negligencia a menores de edad.
- 64. PROCEDIMIENTOS DE TRASLADO •El traslado de cualquier paciente debe ser coordinado con el médico del centro de quemados. • Toda la información pertinente, debe quedar documentada en la hoja de control y balance de líquidos para quemaduras/traumay debe ser enviada con el paciente. • Cualquier otra información que el remitente o receptor consideren importante también debe ser enviada con el paciente. PELIGROS LATENTES Fallas en asegurar las vía aérea. Fallas en proveer la adecuada documentación sobre el tratamiento a la institución receptora.
- 65. LESIONES PQR EXPOSICIÓNAL FRÍO: EFECTOS SOBRE EL TEJIDO LOCAL • La severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura, de la duración de la exposición, de la condiciones ambientales, etc. • Las temperaturas bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, la humedad, la presencia de enfermedad vascular periférica y las heridas abiertas son factores que aumentan la gravedad de la lesión. • COMO AFECTA EL FRIO A MI PACIENTE ?
- 66. TIPOS DE LESIONES •En los pacientes traumatizados se observan 3 clases de lesiones por exposición al frío: lesión por congelación leve y reversible (frostnip ), lesión por congelación severa e irreversible (frostbite ) y lesión sin congelación. • La congelación leve reversible es la forma más leve de las lesiones por exposición al frío. • Se caracteriza por dolor inicial, palidez y entumecimiento de la parte del cuerpo afectado. COMO RECONOZCO UNA LESION POR EXPOSICION AL FRIO? Congelación Leve Reversible (Frostnip)
- 67. • Este tipode lesión es reversible con medidas de recalentamiento y no causa la pérdida tisular. • A menos que se presente en forma repetida en el transcurso de varios años, lo que causa atrofia o pérdida del tejido celular subcutáneo. Congelación Severa Irreversible (Frostbite) • Se debe al congela- miento de los tejidos y a la formación de cristales de hielo intracelulares con oclusión microvascular y, por ende, anoxia del tejido . • Una parte del daño al tejido se debe a la lesión por reperfusión que ocurre cuando se vuelve a calentar. • El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, se- gún la profundidad de la lesión.
- 68. • El frostbitese clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, se- gún la profundidad de la lesión. • 1.- Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema sin necrosis de la piel. • 2.- Frostbite de segundo grado: Amplia y clara formación de vesículas acompañadas de hiperemia< y edema con necrosis cutánea de espesor parcial. • 3.- Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea de espesor completo, generalmente con hemorragia y formación de vesículas.
- 69. • 4. Frostbitede cuarto grado: Necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo músculo y hueso con gangrena. • Aunque la parte afectada del cuerpo inicialmente está dura, fría, pálida y entumecida, el aspecto de la lesión cambia frecuentemente durante el transcurso de tratamiento. • Además, el régimen de tratamiento inicial es aplicable para todos los grados de lesión y, a menudo, la clasificación inicial no tiene exactitud pronóstica. • De ahí, que algunos expertos simplemente clasifican el frostbite como superficial o profundo.
- 70. • La lesiónsin congelación se debe a daño endotelial, microvascular, estasis y oclusión vascular. • El pie de trinchera o el pie (o la mano) por inmersión al frío describe una lesión sin congelamiento de las manos o de los pies, típica en soldados, marineros y pescadores. • Este tipo de lesión resulta por exposición prolongada a condiciones ambientales hú- medas con temperaturas que apenas pasan el punto de congelación (1,6o C a 10o C, o 35o F a 50o F). • Aunque el pie entero pueda aparecer negro, la destrucción de tejido profundo puede no estar presente. LESION SIN CONGELACION
- 71. MANEJO DE LESIONESPOR FROSTBITE Y DE LESIONES POR FRÍO SIN CONGELACIÓN • Debe ser inmediato para disminuir la duración de la congelación del tejido; sin embargo, no se debe realizar el recalentamiento si existe el riesgo de recongelamiento. • La ropa húmeda y ajustada debe ser reemplazada por mantas calientes y si el paciente puede beber, se le deben administrar líquidos calientes por vía oral. • Coloque la parte lesionada en agua circulando a 40o C (104o F ) hasta que regrese a un color rosado y haya evidencia de perfusión (por lo general, dentro de los 20 a 30 minutos). • Se debe evitar el calor seco y no hay que frotar o masajear el área lesionada. • zEl proceso de recalentamiento puede ser extremadamente doloroso; por lo tanto, es esencial el uso de analgesia adecuada (narcóticos intravenosos). Se recomienda realizar un monitoreo cardiaco durante el recalentamiento. ¿Cómo manejo lesiones locales por exposición al frío?
- 72. Manejo Local dela Lesión por Frostbite • El objetivo en el cuidado de las lesiones por congelación es preservar el tejido dañado previniendo la infección, evitando la apertura de vesículas no infectadas, y elevando las partes afectadas, que se dejan expuestas al aire. • Solo en rara ocasiones se observa una pérdida masiva de líquidos que requiera una reanimación con soluciones intravenosas; sin embargo, los pacientes pueden estar deshidratados. • Las heridas deben mantenerse limpias y las vesículas que no están infectadas deben dejarse intactas por 7 a 10 días para proporcionar una cobertura biológica estéril que proteja el proceso de epitelización subyacente.
- 73. • Se debeevitar el tabaco, la nicotina y otros agentes vasoconstrictores, y se prohíbe apoyar peso sobre la parte afectada hasta que se haya resuelto el edema. • El dextrán de bajo peso molecular y el uso de agentes trombolíticos han mostrado cierto beneficio durante el proceso de recalentamiento. • En las lesiones por frío, la estimación de la profundidad y la extensión del tejido dañado generalmente no es posible hasta que la demarcación de la lesión sea evidente. • A menos que exista infección con sepsis, el desbridamiento quirúrgico o la amputación rara vez está justificada. PELIGROS LATENTES Fallas en recalentar rapidamente el area afectada. Desbridamiento agresivo o exagerado de tejido de viabilidad dudosa.
- 74. Lesiones por Exposiciónal Frío:Hipotermia Sistémica • Los pacientes traumatizados también son susceptibles a la hipotermia, y cualquier grado de hipotermia en estos pacientes puede ser perjudicial. • En ellos, se debe considerar que existe hipotermia cuando la temperatura corporal central sea menor a 36o C (96,8 o F); e hipotermia severa cuando la temperatura corporal central sea menor a 32o C (89,6 oF). • Evitar la hipotermia iatrogénica durante la exposición y la administración de líquidos es importante porque puede agravar la coagulopatía.
- 75.