Manejo Estomatológico del Paciente en Terapia de Bifosfonatos

HOSPITAL GENERAL
SANTA ROSA
MANEJO ESTOMATOLÓGICO
DEL PACIENTE EN TERAPIA
CON BIFOSFONATOS
INT. FELIPE A. ALVARADO GONZALES

BIFOSFONATOS -DEFINICIÓN
 Análogos del pirofosfato.
 Quelantes de Ca.
 Super ficies óseas de
remodelado constante.
 Se estima que más del
50% de la dosis de los
bifosfonatos IV se
incorporan dentro de la
matriz ósea, y los
bifosfonatos VO menos de
un 1%.

BIFOSFONATOS – MECANISMOS DE ACCIÓN
 A nivel celular, producen inhibición de la actividad
osteoclástica, inhibición del reclutamiento de osteoclastos,
inhibición de la adhesión de los osteoclastos a la matriz ósea
y acor tamiento de la vida media del osteoclasto, con una
apoptosis precoz.
 Efecto analgésico en pacientes oncológicos, especialmente
con metástasis óseas, probablemente debido a un posible
efecto inicial reparador de las lesiones óseas.

USOS TERAPEUTICOS DE LOS BF
 Tratamiento de la hipercalcemia
inducida por tumores
 Reducción de las compl icaciones
esqueléticas en pacientes con
metástasis óseas y mieloma
múltiple.
 OSTEOPOROSIS
 Enfermedad de Paget
 Fibrodisplasia
 Osteogénesis imper fecta.

ESTADO ACTUAL DE LA OSTENECROSIS
POR BF
ETIOPATOGENIA
 La ONM parece estar asociada a la f lora bucal a t ravés de la dent ición, el
microt rauma provocado por las prótesis, at rof ia y erosiones de la mucosa
bucal que exponen al hueso a la acción microbiana, sin posibi l idad de
acción de los osteoclastos.
 Esto hace que, los procedimientos qui rúrgicos, y por su f recuencia la
exodoncia, aumente la incidencia de una ONM.
De aquí que:
 Pamidronato y ácido zoledrónico los más usados en oncología y mayor
r iesgo de ONM.
 Se han descr ipto necrosis óseas maxi lares en pacientes t ratadas con
alendronato por osteoporosis y osteopenia (Migl iorat i , Ruggiero ) .
 Se ha publ icado ONM en pacientes que reciben BF no ni t rogenados.
 Riesgo no desaparece después de suspender BF. Se est ima que su
permanencia en el hueso supera los 12 años.
 Debut ent re 4 y 36 meses del inicio. Media 25 meses .
CLÍNICA
 Más f recuente en mandíbula: 70%
 Maxi lar : 30%

OSTEONECROSIS MAXILAR (ONM)
 Es asociada a la toma de BF (2003) .
 La Amer ican Society for Bone and Mineral Research la define como:
 ÁREA DE HUESO EXPUESTO EN LA REGIÓN MAXILOFACIAL QUE NO SE
CURA EN 8 SEMANAS TRAS SU IDENTIFICACIÓN
 EN UN PACIENTE QUE RECIBE O HA RECIBIDO BIFOSFONATOS
 AUSENCIA DE RADIOTERAPIA EN LA REGIÓN CRANEOFACIAL.
 Morag y col . prevalencia de 1-10% en pacientes que han recibido BF
IV. La prevalencia en pacientes con osteoporosis t ratados con BF
orales se estima en aproximadamente 1:100000 pacientes t ratados
al año, con una prevalencia repor tada de al rededor de 0,0004% y
0,04%.

IMAGENOLOGÍA DE LA ONM
 Imágenes aparecen tardíamente.
 RX . Hu e s o d e a s p e c to “ j a s pea do ”
 En pacientes dentados: espesamiento de la lámina dura.
 En estadios
avanzados: imagen
propia de
osteomielitis sin
demarcación de
secuestros.

MECANISMO OSTEOPATOGENICO DE LA ONM
BF
↓ De l a
reabsorción
ósea
↓ d e l a
vascularización
Hueso
quebradizo
Trauma
Infección
NECROSIS

CLASIFICACIÓN DE LA ONM SEGÚN LA OMS
Marín, A; Arjona, C; de Dios, J. Osteonecrosis de los maxi lares
asociada al uso de los bi fosfonatos orales: a propósito cinco casos.
Rev. Osteoporos. Metab. Miner 2013 4; 1:37-41.

ONM – FACTORES DE RIESGO
 Pacientes con mieloma múltiple y cáncer de mama.
 Pacientes con tratamiento concomitante con
cor ticoesteroides.
 Pacientes que están medicados con BF vía IV, que se le hace
cirugía dentoalveolar y sufren una patología inflamatoria
dental o periodontal .
 Pacientes que toman BF vía oral por mas de 3 años.
 Los BF IV usados para la osteoporosis producen ONM de la
misma forma que los administrados vía oral ,
 La diabetes, el consumo de alcohol, tabaco y poca higiene
bucal del paciente aumentan el riesgo de ONM.

PREVENCIÓN EN PACIENTES QUE VAN A RECIBIR BF
Bar r ientos , F. ; Peral , B. ; de la Peña, G. Os teonec ros is de los max i lares induc ida por
bi fos fonatos : prevenc ión y act i tud terapéut ica. Rev. Esp Ci r Oral y Max i lofac ial 2007; 29, 5.
309 - 317

PREVENCION EN PACIENTES QUE VAN A RECIBIR BF
Prado, N. ; Ensaldo, E. ; Prado, J . Manejo es tomatológico del paciente en terapia con
bi fosfonatos. Revista ADM /ENERO-FEBRERO 2011/VOL .LXVI I I . No.1. pp. 8-16.

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ONM
 Estadio I
Enjuagues con solución de clorhexidina al 0,12 % o al 0.2%, 3 veces por
día, o topicaciones con gel de clorhexidina a las que podemos ayudar con
placas de protección, combinada o no con ATB.
 Estadio I I
Además de los cuidados locales con clorhexidina gel o solución, se
agrega el uso de AINES y ant ibioterapia para evi tar la infección, que es
una de las causas de progresión de la lesión.
 Amoxici l ina/clavulanico 875/125 mg cada 8 horas, por un periodo de
15 días.
 En casos de alergia cl indamicina 300 mg cada 6 horas, levofloxacino
500 mg cada 24 horas, met ronidazol 500 mg cada 8 horas, doxicicl ina
100 mg cada 24 horas o azi t romicina 500 mg cada 24 horas.
 Si se sospecha de la posibi l idad de una micosis,
 se dispone de la nistat ina, miconazol o del
 f luconazol .

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ONM
Estadio III
 Se recomienda uti l izar ATB de forma IV. Los cul tivos
microbiológicos no son de uti l idad, por la contaminación
super ficial habi tual de la flora oral (biofi lm) .
 El tipo de tratamiento quirúrgico y el momento de real izarlo es
quizá la cuestión donde mas dudas se plantean. La mayoría de
los autores son par tidarios de un tratamiento conservador,
evi tando debridamientos agresivos debido a las recidivas y a las
secuelas posteriores, corriendo el riesgo de aumentar el tamaño
de la lesión.
 Se han uti l izado desde técnicas basadas en el legrado y/o
exti rpación de fragmentos móvi les y técnicas mas agresivas que
integran secuestrectomias y extirpaciones marginales o
segmentarias. Si el hueso expuesto exhibe movi l idad o evidencia
radiográfica de secuestro, entonces debe ser el iminado.

CONCLUSIONES
 La ONM es un efecto adverso impor tante de los BI . Su incidencia
es notablemente más al ta en pacientes oncológicos que en
aquel los tratados con BF orales para el tratamiento de la
osteoporosis.
 Se relaciona, principalmente, con la potencia del BI, el tiempo
de tratamiento y las extracciones dentales.
 Los BF pueden inducir diversos trastornos oculares de tipo
inflamatorio (conjuntivi tis, escleri tis). Aunque se estima que el
riesgo es muy bajo, se recomienda real izar un examen
of talmológico de los pacientes en tratamiento con BI en los que
aparezca una disminución persistente de la visión o dolor ocular.
 Todo paciente debe ser investigado en su anamnesis si recibe
BF. Todo paciente debe ser informado sobre la posibi l idad de
esta compl icación.
 Todo paciente que va a recibir terapia con BF debe ser sometido
previamente a tratamiento odontológico, evi tando todo
tratamiento qui rúrgico posterior.

BIBLIOGRAFIA
 Barrientos, F. ; Peral, B. ; de la Peña, G. Osteonecrosis de los
maxilares inducida por bifosfonatos: prevención y actitud
terapéutica. Rev. Esp Cir Oral y Maxilofacial 2007; 29, 5. 309
- 317
 Escuela Andaluza de Salud Publ ica. Bifosfonatos :
actualización sobre su seguridad. Año 2010, Volumen 26 No
2.
 Marín, A; Arjona, C; de Dios, J. Osteonecrosis de los maxilares
asociada al uso de los bifosfonatos orales: a propósito cinco
casos. Rev. Osteoporosis. Metab. Miner 2013 4; 1:37-41.
 Prado, N. ; Ensaldo, E. ; Prado, J. Manejo estomatológico del
paciente en terapia con bifosfonatos. Revista ADM /ENERO-FEBRERO
2011/VOL .LXVI I I . No.1. pp. 8-16.

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