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Ca cervicouterino
Este documento describe el cáncer de cuello uterino. Es la tercera neoplasia más común en mujeres y se estima que cada año 530,000 mujeres son diagnosticadas con este cáncer. El 85% de los casos ocurren en países en desarrollo. El virus del papiloma humano es el principal agente causal. El diagnóstico incluye exámenes pélvicos, pruebas de Papanicolaou y colposcopia. El pronóstico depende del estadio y tipo de cáncer.
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- 1. GINECOLOGIA CANCER DE CUELLO UTERINO ESTUDIANTES: -GOYZUETA FALCÓN, Alejandra Fatima -HILAJE MIRANDA, Julio César -HUANACUNE CHURA, Miguel Angel -HURTADO MAMANI, Cyntia Cecilia -ISIDRO MAMANI, Jéssica Nieves -IZQUIERDO NAVARRO, Ricardo DOCTOR: -Med. G. Gonzales
- 2. Es laneoplasia maligna ginecológica más frecuente. Deriva de la infección con el virus del papiloma humano La parte del cuello uterino más cercana al cuerpo del útero se llama endocérvix. La parte próxima a la vagina, es el exocérvix (o ectocérvix). Los dos tipos principales de células que cubren el cuello del útero son las células escamosas (en la exocérvix) y las células glandulares (en la endocérvix). El lugar donde estos dos tipos de células se unen se llama zona de transformación, donde se origina la mayoría de los cánceres de cuello uterino. La mayoría de los cánceres de cuello uterino se originan en el revestimiento de las células del cuello uterino. Estas células no se tornan en cáncer de repente, sino que las células normales del cuello uterino primero se transforman gradualmente en cambios precancerosos, los cuales se convierten en cáncer
- 3. Es la terceraneoplasia más común en mujeres alrededor del mundo, principalmente durante la edad fértil (15-44 años); se estima que cada año 530,000 mujeres son diagnosticadas con CCU y de éstas, 275,000 mueren. Del total de casos, el 85% ocurren en países en vías de desarrollo de África, Asia y Latinoamérica, en donde se presentan alrededor de 453,000 casos y 242,000 muertes anuales (GLOBOCAN 2008; Ferlay et al. 2010).
- 5. America latinay caribe es la 3era mas frecuente en ambos sexos 2da mas frecuente en mujeres y 2da causa de mortalidad Trujillo y arequipa 1era causa de cancer Tacna 2da mas frecuente de cancer en la mujer
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- 7. Infección con el VPH HVP principal agente causal (85%) Contacto sexual VHS 2 función causal recurrente Serotipos 16 y 18 Estudio (80%): HPV-16: HSIL (1/2) y Ca cerviuterino invasor HPV-18: Enf. Invasora 15%
- 8. Factores pronósticos socioeconómicos menores Menor nivel educativo Edad avanzada Obesidad Residencia en un vecindario pobre Relación con menores índices para DETECCION
- 9. Tabaquismo Activo ypasivo (menor medida) Activas: 2 a 3 veces mayor HSIL y Ca invasor (Ca epidermoide)
- 10. Comportamiento reproductivo Paridad elevada 7 embarazos: 4 veces mas 1 o 2 embarazos: 2 veces mas Cofactor -Uso de anticonceptivos orales combinados Estrogeno fármaco antiapoptósico ADN VPH + COC: 4 veces mas + 9 años de uso: riesgo alto
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- 13. Lesión Displásica Previa Agresiones ambientales Inmunidad del hospedador Variaciones Genéticas en las cel. somáticas
- 14. • Las proteínasde replicación temprana del HPV oncógeno, E1 y E2, permiten al virus replicarse dentro de las células del cuello uterino. • Cambios citológicos que se detectan como lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad (LSIL) Proteínas E-6 y E-7 oncógenos • La proteína E7 se une con la proteína supresora tumoral de retinoblastoma (Rb) • E6 se une con la proteína supresora tumoral p53 • Replicación vírica y transformación subsiguiente de las células normales a células tumorales
- 15. Célula con Lesión Pre- riesgo invasora
- 16. •Displasia • Displasia leve moderada •Displasia •1/3 basal NIC • 2/3 NIC severa NIC I del II basales del epitelio III •Carcinom epitelio a in situ cervical cervical
- 17. Alteraciones genéticas enel cáncer cervicouterino Alteraciones Mecanismo Función genéticas Expresión excesiva de Integración en el Desregulación del oncoproteínas HPV E6 genoma del hospedador ciclo celular, y E7 inhibición de apoptosis Alteraciones Ganancias y pérdidas Pérdida o ganancia cromosómicas regionales y aneuploidia e función genética global Modificación Metilación anormal Pérdida de función epigenética genética
- 18. Factores moleculares útilespara el pronóstico de cáncer cervicouterino Factor molecular Expresión e impacto en el Función para pronóstico pronóstico Ciclina D1 Regulación del ciclo celular Expresión disminuida en CIN, aumneto de expresión en cánceres. P16 Regulación del ciclo celular Expresión excesiva en displasias y cánceres cervicouterinos PIEN TSG candidato Cambios epigenéticos y pérdida de expresión génica en los cánceres cervicouterinos cIAP 1 Supresión de apoptosis La expresión excesiva en células cancerosas es un factor pronóstico independiente de DFS COX - 2 Induce actividad de Expresión excesiva en CIN 3 ciclooxigenasa EGFR Receptor para cinasa de La expresión excesiva se relaciona tirosina con menor de DFS cuando se vincula con expresión excesiva de COX-2 HLA HLA*A201, HLA-B7 y Alteración de respuesta inmunitaria DQB1*0302 del hospedador
- 19. DISEMINACIÓN EXTENSIÓN DIRECTA Hacia conducto endocervical y Vía de endometrio o diseminación distalmente inicial hacia vagina Tumor se Por extiende fuera último, alcanza del CU por la vejiga o el ligamentos de recto, o ambos fijación
- 20. DISEMINACIÓN GANGLIONAR Relación directacon Gº de penetración estromal Paraureterales Ganglio Ureteral Obturadores 1º Ganglios paracervicales Iliacos comunes Hipogástricos Inguinales Pélvicos externos Paraaóticos Supraclaviculares Mediastínicos
- 21. DISEMINACIÓN HEMATÓGENA Órganos más afectados • Pulmón • Hueso • Hígado Suceso • Cerebro terminal
- 22. Diseminación preferencial según tipo histológico Ca epidermoide: D. linfática y luego hematógena a pulmones Adenocarcinoma: pulmones Ca adenoescamoso: pulmones e hígado Carcinoma de células pequeñas: SNC
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- 24. CUADRO CLINICO Etapa • Sangrado que ocurre entre los períodos temprana menstruales regulares usualmente son asintomáticos •Sangrado después de relaciones sexuales, de un lavado vaginal o del examen pélvico •Períodos menstruales más prolongados y más abundantes que antes •Sangrado después de la menopausia • Mayor secreción vaginal • Dolor en la pelvis En etapa avanzada el tumor comprime • Dolor durante las relaciones sexuales órganos adyacentes y causan síntomas.
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- 26. DIAGNOSTICO Examen físicoy antecedentes: Revisar el estado general de salud, incluso identificar cualquier signo de enfermedad. Tener en cuenta los antecedentes de la paciente. - Crecimiento de ganglios supraclaviculares o inguinales - Edema de EEII METASTASIS - Ascitis - Disminución de ruidos respiratorios Exploración minuciosa de los genitales externos y vagina
- 27. Examen pélvico: Durante la exploración bimanual, se puede palpar el útero crecido a causa de la invasión y crecimiento tumorales. Se introduce uno o dos dedos cubiertos con guantes lubricados en la vagina, mientras que con la otra mano ejerce una ligera presión sobre la parte inferior del abdomen para palpar el tamaño, la forma y la posición del útero. En la palpación del tabique rectovaginal (entre los dedos índice y medio de una mano) revela un tabique grueso, duro e irregular. La parte proximal de la pared vaginal posterior es la que se invade mas a menudo. Durante el examen rectal puede palparse el compromiso parametrial, uterosacro y parietal lateral de la pelvis. Los tejidos afectados se sienten gruesos, irregulares, firmes y menos móviles.
- 28. Prueba de Papanicolaou: Procedimiento para recoger células de la superficie del cuello uterino y la vagina. Técnica mas utilizada para diagnosticar cáncer de cuello uterino Se utiliza espátula, escobilla o cepillo endocervical para raspar suavemente las células del cuello uterino y la vagina. Las células se examinan bajo un microscopio para determinar si son anormales.
- 30. Colposcopia: procedimiento mediante el cual se usa un colposcopio (un instrumento con aumento y luz) para determinar si hay áreas anormales en la vagina o el cuello uterino. Ideal para identificar la zona de transformación completa y obtener biopsias adecuadas del cuello uterino y endocérvix. Si se obtienen resultados anormales en el frotis de PAP se realizara una colposcopia.
- 31. Biopsia: Las biopsias cervicouterinas por sacabocado o las piezas de conización son las mas adecuadas para valorar la invasión por cáncer cervicouterino. Se corta una muestra de tejido del cuello uterino para que el patólogo la observe bajo un microscopio y determine si hay signos de cáncer.
- 33. Prueba del papilomavirushumano (PVH): Prueba de laboratorio para la que se analiza el ADN (material genético) para determinar si hay ciertos tipos de infección por el VPH. Se recogen células del cuello uterino y se revisan para ver si la causa de una infección es un tipo de virus del papiloma humano que se relaciona con el cáncer de cuello uterino. Esta prueba se puede hacer si los resultados de un frotis de Pap muestran ciertas células anormales en el cuello uterino. Llamada tambien prueba de ADN para el VPH.
- 34. Estudios de extensión según Etapa Clínica ETAPA IA •Estudios Básicos A ETAPA •Cono cervical en caso de biopsia de micro invasor o discrepancia citológica/histológica. IB1 ETAPA •Estudios Básicos •Tomografía abdomino pélvica IB2 A •Considerar Cistoscopia y rectoscopia con toma de biopsia en caso de sospecha de infiltración a ETAPA IIB tabique vesicogenital o rectovaginal. • Estudios Básicos ETAPA III • Tomografía abdomino pélvica • Ante la presencia de ganglios inguinales o A ETAPA supraclaviculares sospechosos, confirmar con BAAF ya sea directa o guiada por ultrasonido. IV • Considerar Cistoscopia y rectoscopia con toma de biopsia en caso de sospecha de infiltración a tabique vesicogenital o rectovaginal
- 35. PRONÓSTICO La edady el estado general de salud de la paciente. Si la paciente tiene o no cierto tipo de virus del papiloma humano. El estadio del cáncer (si el cáncer afecta parte del cuello uterino, todo el cuello uterino o se diseminó hasta los ganglios linfáticos u otros lugares del cuerpo). El tipo de cáncer de cuello uterino. El tamaño del tumor. Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos: El estadio del cáncer. El tamaño del tumor. Si la paciente desea tener niños. La edad de la paciente.
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- 39. La estimación dela incidencia de cáncer del cuello de utero por estadios en el momento del diagnostico es. Estadio I en el 38%; estadio II en el 32 %; estadio III en el 26%; y estadio IV en el 4%.
- 41. Estadificacion quirúrgica Disecciónde ganglios Linfáticos: La valoración quirúrgica de los ganglios retroperitoneales ofrece una detección exacta de metástasis pélvicas y paraaorticas. Permite la reducción del volumen, de ganglios con carga tumoral. Mejora el tratamiento.
- 42. Estadificacion clínica yQx Desafortunadamente, la precisión de la estadificación clínica es limitada, y la exploración quirúrgica, aunque no sea practica ni factible en todos los pacientes, podrá encontrar enfermedad metastasica con más precisión.
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- 45. CARCINOMA ESCAMOSO Variedad mas frecuente de Células grandes Células grandes cáncer de cuello del útero queratinizados NO queratinizados invasor. Forman nidos infiltrantes Variantes histológicas con perlas de queratina en el centro. Queratinización celular Células grandes queratinizadas El de células grandes no queratinizadas individual, pero no El de células pequeñas forman perlas Carcinomas de células escamosas Carcinoma de células pequeñas (2) Carcinomas anaplasicos
- 47. ADENOCARCINOMA Comprenden el20-25% de cáncer de cuello uterino. Originando en las células glandulares endocervicales productoras de moco. Ptan diversos tipos histológicos. Los mucinosos son los mas frecuentes. Los adenocarcinomas endometrioides son los segundos en frecuencia
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- 49. TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL CUELLO UTERINO Incluyen tumores de células grandes y células pequeñas del cuello uterino. Los de células grandes son muy agresivos. Los de células pequeñas contiene un alto índice nucleo:citoplasma y se parece al carcinoma de células pequeñas del pulmón.
- 50. CARCINOMAS CERVICALES MIXTOS Estas neoplasias cervicouterina maligna son raras. Variantes: Adenoescamosas (poco diferenciadas) Adenoideas quísticas Epitelioma basal adenoideo (benignos) Carcinoma de células vidriosas (citoplasma en forma de vidrio molido)
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- 52. OTROS TUMORES MALIGNOS Rara vez, el cuello uterino es el sitio donde se desarrollan sarcomas y linfomas malignos y melanomas. La mayoría de estos tumores se presentan como una masa cervicouterina hemorrágica. Sarcoma mas importante rabdomiosarcoma embrionario. (niñas y adultas jóvenes)
- 54. HISTERCTOMÍA Histerectomía Histerectomía Histerectomía Tipo I Tipo II Tipo III • histerectomía • cuello uterino + • Grandes extrafascial o vagina proximal + histerectomía simple resecciones del tejido parametrial parametrio • útero + cuello + paracervical uterino El abordaje para las histerectomías tipo I, II y III puede ser abdominal, laparoscópico o vaginal, dependiendo de las características del paciente, preferencias quirúrgicas y la experiencia.
- 56. Espécimen quirúrgico obtenidodespués de histerectomía radical. Incluye el útero, anexos y parametrio (flechas).
- 58. TRAQUELECTOMÍA Esta es unaopción quirúrgica para mujeres jóvenes con cáncer de cuello uterino preservando su fertilidad, siendo los estadios de cánceres apropiados para traquelectomía radical los mismos que para la histerectomía radical. La traquelectomía radical se realiza comúnmente por vía vaginal, como fue descrito , pero también es usado un abordaje abdominal. Después de la traquelectomía radical la mujer continua menstruando y, naturalmente, puede quedar embarazada. Sin embargo, se puede desarrollar una estenosis cervical.
- 59. Quimioterapia y Radiación La evidencia actual indica que la quimioterapia concurrente mejora mucho la supervivencia y supervivencia libre de enfermedad en mujeres con cáncer cervical avanzado. La quimioterapia con radiación se asocian también con mejores índices de supervivencia en comparación con la radiación sola en la región pélvica y paraórtica de campo extendido. De los agentes quimioterápicos, los regímenes que contengan cisplatino han sido asociados con los mejores índices de supervivencia
- 60. CISPLATINO: Daño alDNA por radioterapia (arriba derecha) y por cisplatino (arriba izquierda. Cisplatino se une covalentemente a las bases de DNA. La radioterapia puede crear un filamento simple roto. Si ocurre solo, cada daño puede ser reparado. Sin embargo, si ambos ocurren en proximidad cercana, el daño irreparable puede llevar a muerte celular.
- 70. ATENCIÓN PALIATIVA La quimioterapia paliativa se administra sólo si no produce deterioro significativo en la calidad de vida de la paciente. Cualquier decisión terapéutica para cáncer cervical en caso de atención paliativa debe considerarse contra los beneficios de la atención de apoyo. El tratamiento del dolor constituye la base para la paliación. Las pacientes con cáncer de cuello uterino pueden experimentar intenso dolor, por lo que debe ser evaluado en cada visita. Muchas pacientes pueden requerir narcóticos.
- 71. TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO No existe diferencia en la supervivencia entre mujeres embarazadas y no embarazadas con cáncer cervical cuando se equiparan por edad, estadio y año de diagnóstico. Al igual que en las no embarazadas, la etapa clínica al momento del diagnóstico es el factor pronóstico principal durante el embarazo. La supervivencia general es un poco mejor para el cáncer cervical en el embarazo porque el mayor porcentaje de las pacientes tiene enfermedad en etapa I.
- 72. Cáncer enestadio I y II Durante el Embarazo: Las mujeres con carcinoma cervical epidermoide microinvasor que mide 3 mm o menos encontrado durante la conización y no contiene LVSI pueden tener su parto por vía vaginal y valorarse de nuevo seis semanas después del parto. Retraso de la histerectomía. Cáncer Cervical Avanzado en el Embarazo: A las mujeres con cáncer cervical avanzado diagnosticado antes de la viabilidad fetal se les ofrece quimioterapia y radiación primarias. En las pacientes con enfermedad avanzada que retrasan el tratamiento, el embarazo puede afectar el pronóstico. Las pacientes que eligen posponer el tratamiento para bridar un beneficio cuantificable al feto deben aceptar un riesgo indefinido de progresión neoplásica.
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- 74. Prevención del cáncerde cuello uterino La Sociedad Americana Contra El Cáncer recomienda las siguientes guías para la detección temprana Todas las mujeres deben Las mujeres entre los 21 y los 29 comenzar las pruebas de años deben hacerse la prueba de detección del cáncer de cuello Papanicolaou cada 3 años. uterino a la edad de 21 años. Las mujeres mayores de 65 años que se han hecho regularmente A partir de los 30 años, el las pruebas de detección en los método preferido de detección últimos 10 años pueden dejar de consiste en una prueba de hacerse las pruebas siempre y Papanicolaou combinada con una cuando no se haya encontrado prueba de VPH cada 5 años. ningún precáncer grave en los últimos 20 años
- 75. Prevencion primaria Evite estarexpuesto al virus del papiloma humano (VPH) Evitar el tabaco Vacuna contra el VPH Prevencion secundaria 1. Papanicolaou 3. Test DNA-PVH 4. colposcopia
- 76. Debido a quela forma más común de cáncer de cuello uterino comienza con cambios precancerosos, hay dos formas de detener el origen de esta enfermedad. Una manera consiste en encontrar y tratar los precánceres antes de que se tornen en verdaderos cánceres, y la otra manera es prevenir los precánceres en primer lugar.
- 77. Evite estar expuestoal virus del papiloma humano (VPH) Ciertos tipos de conductas sexuales aumentan el riesgo de una mujer de contraer una infección con el VPH, tales como: · Tener relaciones sexuales a temprana edad. · Tener muchas parejas sexuales. · Tener una pareja que haya tenido muchas parejas sexuales. · Tener relaciones sexuales con hombres no circuncidados.
- 78. No fume Evitarel hábito de fumar es otra forma importante de reducir el riesgo de precáncer y cáncer de cuello uterino.
- 79. Vacuna Se han estado desarrollando vacunas que pueden proteger a las mujeres contra las infecciones del VPH En los Estados Unidos, hasta este momento la FDA ha estudiado y aprobado una vacuna que protege contra los tipos de: -VPH 6, 11, 16 y 18 (Gardasil®) -VPH 16 y 18 (Cervarix®). Ambas vacunas requieren una serie de tres inyecciones por un período de 6 meses.
- 80. Prueba de Papanicolaou(Pap) la prueba de detección principal para el cáncer de cuello uterino y los cambios precancerosos. es un procedimiento que se usa para la obtención de células del cuello uterino para realizar pruebas de citología cervical. Una de sus limitaciones es que el análisis de las muestras de estas pruebas es realizado por los humanos, por lo que no siempre es posible un examen preciso de cientos de miles de células en cada muestra.
- 81. El médico primero coloca un espéculo dentro de la vagina. Seguidamente se obtiene, mediante ¿Cómo se raspado ligero, una muestra de células y hace una mucosidad exocérvix con del una prueba de pequeña espátula. las muestras de células Papanicola se preparan para que se puedan examinar con ou? un microscopio en el laboratorio. Esto se hace de dos formas principales -Citología convencional -Citología en medio líquido
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