Descargado 18 veces
Más contenido relacionado
Similar a Cancer primario desconocido
Cancer primario desconocido
- 1. CANCER PRIMARIO DESCONOCIDO Oncología Alexsandra CastilloIbarra Mariana Marcial Jijón David Ordoñez Paquot Grupo 8-3
- 2. • Tumores metastásicosconfirmados histológicamente cuyo sitio primario no puede identificarse durante la evaluación estándar previa al tx. • Estos tumores heterogéneos tienen una amplia variedad de presentaciones clínicas y un mal pronóstico en la mayoría de los pacientes • Diseminación temprana, agresividad e imprevisibilidad del patrón metastásico • Supervivencia media de 8 a 12 meses
- 3. • Para SCC,la guía se centra en los sitios más comunes de presentación clínica: los nódulos linfáticos de cabeza y cuello, supraclaviculares, inguinales y hueso. • Para el adenocarcinoma, se abordan 12 presentaciones clínicas diferentes, con pruebas de diagnóstico sugeridas para cada ubicación. • En la mayoría de los pacientes, CUP es refractaria a los tx sistémicos, y la QT es solo paliativa y no mejora significativamente la supervivencia a largo plazo.
- 4.
- 5. • Igual enhombres y mujeres, con promedio de edad al dx de 60 años • Constituye el 3-5% de todos los tumores y está entre los 10 más frecuentemente diagnosticados en países desarrollados. • Puede tener una base genética. En un estudio, el 2.8% fueron familiares. • Se asoció con la aparición de cánceres de pulmón, riñón y colorrectal en las familias, lo que sugiere que estos tipos de tumores suelen ser los sitios primarios de la enfermedad. • En el 20-50% de los px, el tumor primario se identifica en la examinación post-mortem.
- 6.
- 7. • Se observanmúltiples sitios de participación en 50% de los px. • Los sitios comunes son el hígado, pulmones, huesos y ganglios linfáticos; pueden hacer metástasis a cualquier sitio. • Mejor PS, alta albúmina sérica y baja LDH muestra beneficio con QT • Px masculino, >65 años, estado de rendimiento deficiente, múltiples comorbilidades, dx patológico de adenocarcinoma con metástasis a múltiples órganos, ascitis maligna no papilar, mets a peritoneo o cerebral El 80% tiene mal pronóstico y mediana de vida de solo 6 meses • Tumor único, pequeño y resecable, pobremente diferenciado con distribución nodal de la línea media, SCC incluyendo nódulos cervicales, adenopatía inguinal aislada, mujer con adenocarcinoma papilar, hombre con lesión blástica en hueso y PSA elevado. 20% pronóstico favorable
- 8. • A menudotiene múltiples anormalidades cromosómicas y sobreexpresión de varios genes: EGFR, c-kit/PDGFR, Ras, BCL2 (40%), HER2 y p53 (26-53%). • Oncogen BRD4-NUT resultante de t(15;19) en niños y adultos jóvenes • Activación de genes angiogénicos (50- 89%) PATOLOGÍA 5 subtipos histológicos Pobremente diferenciado o indiferenciad o (25-30%) SCC (5%) Pobremente o indiferenciad o neoplasma maligno (5%) Tumores neuroendoc rinos (1%) Adenocarcin oma Bien o moderadame nte diferenciado (60%)
- 9.
- 10. • Limitaciones detest de IHC: factores que afectan la antigenicidad tisular, variabilidad inter e intraobservador en la interpretación, heterogeneidad tisular y muestras de biopsia inadecuadas. • Sin embargo, con una buena interpretación, patólogos pueden identificar el sitio de origen del CUP en 75% de muestras. • Comunicación entre el oncólogo y el patólogo por necesidad de biopsia con aguja gruesa o aspiración con aguja fina. • Objetivos: determinar linaje tisular y órgano involucrado usando marcadores específicos • IHC deben usarse en conjunto con estudios de imagen y presentación clínica para seleccionar el mejor tx posible.
- 12. • Los ensayosse diseñan basándose en el supuesto de que los tumores metastásicos tendrán un perfil molecular similar al del tumor primario • La exactitud de perfil de ensayos de expresión génica en muestras de tumores primarios ocultos es de difícil determinación • Mutaciones y/o amplificaciones de ERBB2. EGFR, BRAF y RTK/Ras ocurren más frecuentemente en adenocarcinoma CUP. • El tiempo medio de supervivencia de 12 meses en el subgrupo de pacientes que recibieron tratamiento dirigido por GEP fue mejor. • No se recomienda su uso rutinario. PERFIL MOLECULAR
- 13.
- 14. • Px conmetástasis sospechosa deben someterse a una completa HC y examen físico con una revisión detallada de biopsias o tumores malignos anteriores, lesiones extraídas, lesiones en regresión espontánea y estudios de imagen (TC contrastada de tórax, abdomen y pelvis). • Estudios de lab, sangre oculta en heces • Endoscopía si está clínicamente indicado • Determinar malignidad localizada o diseminada • Test de inestabilidad microsatélite es también indicada para px con CUP
- 15. Diagnóstico por imagen •La TC es la modalidad de imagen utilizada con más frecuencia en el tratamiento de pacientes con ca primarios ocultos • Se ha demostrado que PET es útil para el diagnóstico, estadificación y reevaluación de muchas neoplasias malignas • En un estudio, concluyeron que PET es una modalidad de imagen valiosa para pacientes con CUP con un único sitio de metástasis si se planea una terapia con una intención curativa
- 16. • Una delas limitaciones de PET ha sido la precisión limitada de la localización anatómica de las anomalías funcionales debido a la acumulación muy pequeña de trazador 18F-fluorodeoxiglucosa en algunos tejidos neoplásicos. En estos casos, la combinación de PET con CT o MRI puede proporcionar información más útil • Debido a la falta de estudios, el panel no recomienda el uso de PET/CT para la detección de rutina en este momento. Sin embargo, puede estar justificada en algunas situaciones, especialmente cuando se considera la terapia local o regional
- 17. Workup • Los pacientescon un tumor primario oculto sospechoso generalmente se presentan a un oncólogo después de someterse a una biopsia inicial con aguja gruesa (preferido) y/o FNA con bloqueo celular • El examen del material de la biopsia por microscopía generalmente se realiza primero. Otras técnicas incluyen la microscopía electrónica y la citometría de flujo • Evaluación inicial identificará un sitio primario en aproximadamente el 30% de los pacientes que presentan CUP
- 18. Posible primario demama • El adenocarcinoma con ganglios axilares y mediastínicos positivos en una mujer es altamente sugestivo de ca mama primario • El adenocarcinoma en ganglios supraclaviculares, tórax, peritoneo, retroperitoneo, hígado, huesos o cerebro también podría indicar ca primario de mama en mujeres Posible primario células germinales • El adenocarcinoma con ganglios mediastínicos positivos sugiere un posible tumor primario de células germinales testiculares en hombres <50 años, al igual que una masa retroperitoneal en hombres <65 años • Recomiendan la medición de los marcadores tumorales séricos β-hCG y AFP en estos pacientes
- 19. Posible primario deovario • En mujeres, el adenocarcinoma con ganglios mediastínicos y/o inguinales positivos, con o sin acompañamiento de derrame pleural, ascitis peritoneal o masa retroperitoneal, sugiere un tumor primario oculto de ovario de células no germinales • CA-125 Posible primario de prostata • Todos los hombres >40 años con un adenocarcinoma de origen primario desconocido, excepto aquellos con metástasis limitadas al hígado o al cerebro, deben someterse a pruebas para determinar los niveles de PSA • Además, a los hombres que se presentan con metástasis óseas o sitios de participación múltiples se les deben evaluar los niveles de PSA independientemente de la edad
- 20. Malestar psicosocial • Paramuchos pacientes, las incertidumbres aparentes que rodean el diagnóstico de un cáncer primario desconocido pueden resultar en un malestar psicosocial significativo y una mayor dificultad para aceptar las opciones de tratamiento • En un estudio, se encontró que las manifestaciones psiquiátricas, incluida la ansiedad y la depresión, eran más comunes en pacientes con CUP que en aquellos con cánceres primarios conocidos Cuidados de apoyo • Los pacientes con CUP activo e incurable a menudo requieren manejo de síntomas e intervenciones de cuidados paliativos • Dada la historia natural de esta enfermedad, las discusiones sobre el final de la vida deben iniciarse de forma temprana en el curso clínico • El cuidado de hospicio también debe ser considerado y utilizado como apropiado
- 21. Quimioterapia • Existen muchosesquemas quimioterapicos evaluados para el tratamiento de los CPNI con el intento de aumentar la supervivencia. • No existe un esquema que se pueda definir como el estándar. • Existen esquemas a base de taxano o platino con indice de respuesta de 20% con una media de 6 meses. • En general, los esquemas quimioterápicos se relacionan a una amplia toxicidad y una limitada eficacia. • Se recomienda iniciar quimio terapia en pacientes sintomaticos con Score pronostico de 1-2 y no sintomaticos con score pronostico de 0
- 22. Adenocarcinoma • Los tumoresprimarios ocultos pobremente diferenciado o moderamente diferenciados responden diferente a los bien diferenciados. • Los pobremente diferenciados responden bien a terapias con platino. • Entre algunos esquemas para el tratamiento del adenocarcinoma con tumor primario no identificado se encuentran
- 23. • Pacletaxel concarboplatino con o sin etoposido.- Demuestra ser útil para los adencoarcinomas con tumor primario desconocido. Demostro mejor actividad clínica que gemcitabina con vinorelbina con media de supervivencia a un año de 38% • Docetaxel carboplatino.- Demuestra ser útil para los adrnocarcinomas con primario desconocido pobremente diferenciada. Se observa respuesta en un aprox 27% de los pacientes con media de supervivencia de 8 meses. • Gemcitabina cisplatino.- Fueron revisados su actividad clínica y toxicidad en un estudio donde el adenocarcinoma bien diferenciado con una metástasis fueron los casos mas comunes. Se encontraron medias de supervivencia de 8 y 6 meses. • Gemcitabina docitaxel.- En los tratamientos sin platino se demostró que este esquema fue bien tolerado como primera linea en pacientes con TPNC • Flurouracilo/leucovorina con irinotecan.- FOLFIRI son comunmente utilizados como primera o segunda linea en canceres gastrointestinales • Docetaxel cisplatino • Irinotecan platino
- 24. Carcinoma de célulasescamosas • Usualmente se usan tratamientos con platino para el tratamiento de CCS diseminado. El tratamiento historico comprende cisplatino con flurouracilo • No se ha evaluado esquemas de tratamiento en pacientes con CCS con primario desconocido. • Entre los esquemas mas estudiados se encuentran
- 25. • Paclitaxel carboplatino.-Se usa usualemente en cancer de pulmon de cells no pequeñas, gástrico y de esofago. Existe una media de respuesta de 3 meses • Cisplatino con gemcitabina.- Usuado usualmente en cancer de pulmon no pequeño y cancer de vejiga. En un estudio no concluido se demostraba mejor actividad (11 meses) • mFOLFOX.- Utilizado para el tratamiento de cancer escamoso de esófago y estomago • Docetaxel, cisplatino y flurouracilo.- Utilzado en cancer gastrico, esofago y de cabeza y cuello. Demuestra su uso con o sin la adición de flurouracilo. • Paclitaxel cisplatino.- En un estudio demostró supervivencia de 11 meses. • Docetaxel carboplatino • Docetaxel cisplatino • Cisplatino flurouracilo
- 26. Radioterapia • Es unabuena opción para tumores localizados y sobre todo después de una disección de ganglios linfaticos. Puede ser útiles en nódulos solitarios con extension extranodal o en caso de excisión nidal inadecuada donde se demuestran múltiples ganglios. • Radioterapia definitiva puede ser útiles en tumores localizados o en tumores de hueso, retroperitoneal sin células germinales. • En el caso paliativo puede ser considerado para sintomaticos con dolor incontrolable, fractura patológica o compresión de la medula espinal
- 27. Terapias locoregionales • Enpacientes con canceres de higado irrececables se pueden utilizar terapia locoregional