Funduplicatura laparoscopica

Funduplicatura laparoscopica

• 1.
  CAPÍTULO 19 Funduplicatura laparoscópica M. Felices Montes, S. Jijón González 1. INTRODUCCIÓN La cirugía del reflujo gastroesofágico es la intervención quirúrgica de esófago más frecuente. La historia de la cirugía laparoscópica esofágica comienza en 1991 con la primera funduplicatura laparoscópica. El reflujo gastroesofágico (RGE) y la hernia de hiato son problemas gastroin- testinales muy frecuentes. El objetivo de su tratamiento es el control de los sínto- mas y, secundariamente, la prevención de sus complicaciones. En la actualidad, el tratamiento de elección es médico y el tratamiento quirúrgico está subordinado al éxito o fracaso del tratamiento médico en ese control de síntomas y prevención de complicaciones. La cirugía de RGE es, después de la colecistectomía, la interven- ción de cirugía laparoscópica electiva más frecuente. En EE.UU., la funduplicatu- ra de Nissen laparoscópica se realiza anualmente en más de 60.000 pacientes. La vía laparoscópica del RGE presenta ventajas en comparación con la cirugía tradicional por laparotomía. Algunas son comunes a las de todo abordaje laparos- cópico: menor dolor postoperatorio, mejor resultado estético, ingreso hospitalario más breve, reanudación más rápida de la actividad habitual, etc. Otras ventajas son específicas de la técnica del RGE y son, en buena parte, consecuencia de
• 2.
  2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA la visión magnificada que se consigue del punto anatómico clave: la unión gas- troesofágica. En este capítulo, intentaremos detallar los puntos esenciales a tener en cuenta en la instrumentación de una funduplicatura laparoscópica. 2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA 2.1. Material quirúrgico – Equipo estándar: • Caja de laparoscopia. • Caja de laparotomía estándar. • Aspirador-irrigador. • Termo. • 1 trocar de Hasson. • 2 trocares de 5 mm. • 2 trocares de 11 mm. • 2 grásper. • 1 endobabcock. • Retractor hepático. • 2 Porta-agujas. • Endostich. • Sonda de Faucher 33. – Equipo de contingencias: • Tijera. • Disector. • Endomini retract. • Endoclip. • Drenaje aspirativo. 2.2. Equipamiento en quirófano – Torre de laparoscopia. – Bisturí eléctrico. – Sistema de irrigación-aspiración. – Ligasure®. – Ultracision®. 2.3. Posición del equipamiento y del paciente (Figura 18.1) La posición del paciente es en decúbito supino con las piernas abiertas, el brazo izquierdo pegado al cuerpo y el derecho en ángulo recto. Tras la realización del neumoperitoneo, el paciente deberá colocarse en ligera posición de antiTren- delemburg.
• 3.
  FUNDUPLICATURA LAPAROSCÓPICA 3 Aspiirrigación Bisturí eléctrico Cirujano 2 Ligasure-armónico Monitor Cirujano 1 INSTRUMENTISTA Mesa instrumental Mesa en L Figura 18.1: Posición del equipamiento y del paciente. 3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA 3.1. Breve explicación de la técnica – Esta técnica se emplea habitualmente para el tratamiento quirúrgico de la hernia de hiato y/o el reflujo gastroesofágico. – Tras la realización de una incisión supra umbilical con bisturí frío, el ciruja- no requerirá de instrumental clásico para la disección del tejido subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis y peritoneo que, habitualmente, son incididos con tijera. En nuestro medio, se procede a colocar dos puntos de hilo re- absorbible del 1 en los bordes aponeuróticos para la fijación del trocar de Hasson a la pared abdominal – Tras la introducción del trocar, se procede a la realización del neumoperito- neo con presiones entre 12 y 14 mmHg. – Las lámparas de quirófano deben apagarse en este momento. – La posición del paciente debe modificarse con ligero antiTrendelenburg. – Tras la colocación de los trocares, el cirujano procederá a la exploración de la cavidad abdominal y a la colocación del separador hepático. Posterior- mente, se lleva a cabo la disección de la pars flácida del epiplón menor y la membrana frenoesofágica, habitualmente con el terminal laparoscópico del
• 4.
  4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Ligasure® o el bisturí Ultracision® (según preferencias personales). Poste- riormente se reduce la hernia usando el Endobabcock. Una vez identificado el lóbulo caudado y el pilar derecho del diafragma, el cirujano procederá a realizar la disección roma con los grásper del espacio retroesofágico, hasta identificar la “v” de los pilares y el pilar izquierdo. En este momento, pasará un drenaje de Penrose para suspender el esófago. El siguiente paso será el cierre posterior de los pilares, para lo que se emplearán o bien los dos portas y suturas irreabsorbibles de 2 ó 3 ceros o bien el EndostichTM. – El siguiente paso es la funduplicatura propiamente dicha, para lo que el fundus gástrico es pasado por detrás del esófago y suturado por delante del mismo con dos o tres puntos. Esta sutura envolverá total (360º) o parcial- mente el esófago (270º). Previamente se pasa una sonda de Faucher para calibrar el diámetro esofágico. En este paso puede ser también requerido, o bien el EndostichTM, o bien los dos portas. A veces se da un último punto de desde la vertiente hepática del fundus al pilar derecho para evitar la migra- ción torácica de la funduplicatura. En algunos casos puede ser necesaria la sección de la curvatura mayor gástrica con el Ligasure® o Ultravisión®. – Dependiendo del desarrollo de la intervención, el cirujano puede dejar un drenaje aspirativo del tipo Jackson-Pratt. – Por último, procederá a completar el cierre del orificio de entrada del trocar de Hasson con un punto de sutura de hilo reabsorbible del 1. Habitualmente el cierre de piel se realiza con agrafes. BIBLIOGRAFÍA 1. Booth MI, Stratford J, Jones L, Dehn TC. Randomized clinical trial of laparoscopic total (Nissen) versus posterior partial (Toupet) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease based on preoperative oesophageal manometry. Br J Surg 2008; 95(1): 57-63. 2. Grotenhuis BA, Wijnhoven BP, Bessell JR, Watson DI. Laparoscopic antireflux surgery in the elderly. Surg Endosc 2008; 22(8): 1807-12. 3. Hussain A, Singhal T, Ansari T, Aravind B, El-Hasani S. Long-term outcomes of revisio- nal surgery following laparoscopic fundoplication. Br J Surg 2009; 96: 391-7. 4. Peters MJ, Mukhtar A, Yunus RM, Khan S, Pappalardo J, Memon B, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic anti-reflux surgery. Am J Gastroenterol 2009; 104(6): 1548-61. 5. Teixeira JP, Mosquera V, Flores A. Long-term outcomes of quality of life after laparosco- pic Nissen fundoplication. Hepatogastroenterology 2009; 56(89): 80-4. 6. Yang H, Watson DI, Lally CJ, Devitt PG, Game PA, Jamieson GG. Randomized trial of division versus nondivision of the short gastric vessels during laparoscopic Nissen fundo- plication: 10-year outcomes. Ann Surg 2008; 247(1): 38-42.