Asistencia mecánica ventilatoria en pacientes con TCE

Asistencia mecánica ventilatoria en
pacientes con trauma craneoencefálico
severo

SISTEMA RESPIRATORIO
V.A conduccion
E.hidroelectrolítico.

E.hidoelectrolitico

Unidad de I.G Circulación.
Metabolismo

Irrigación S

ETAPAS DE LA
VENTILACION

 Ventilación pulmonar (respiración).

 Intercambio gaseoso.

 Transporte de gases.

 Mecanismos que regulan la respiración.

VENTILACION
PULMONAR

a. Inspiración.

b. Espiración.

c. Volúmenes y capacidades

 Ventilación.
 Entrada y salida de aire
de los pulmones.

 Ventilación mecánica.
 Es el producto de la
interacción entre un
O2
ventilador y un paciente CO2
 Volumen.
 Flujo.
 Presión.
 Tiempo.
O2 CO2

DISTENSIBILIDAD

La misma presión disminuye el volumenLa presión en aumento mantiene el volumen

Distensibilidad = dV/dP = Vt
Pi max - PEEP

Volúmenes y Capacidades

Volumen de
reserva
Capacidad inspiratoria
Inspiratoria (3000 ml)
(3500 ml)
Capacidad
Capacidad vital Volumen
Pulmonar(4600 ml) Corriente
Total 450-550 ml
(5800 ml)
Volumen
de reserva
Capacidad espiratoria
Funcional (1100 ml)
Residual
Volumen (2300 ml) Volumen
residual residual
(1200 ml (1200 ml)

Relación entre VCC y CRF

VCC=CRF VCC > CRF

VCC > CRF

INTERCAMBIO GASEOSO

 Difusión
Ventilación/Perfusión.
 Unidad normal: V = P
 Unidad silenciosa: No hay ventilación ni perfusión.
Unidad V/P alta: Hay más ventilación que perfusión. El caso
extremo es el TEP donde hay ventilación pero no existe
perfusión.
 Unidad V/P baja: Hay más perfusión que ventilación. Por
ejemplo en tapones bronquiales, edema pulmonar, etc. La
situación límite se produce cuando sí hay perfusión pero no
existe ventilación.

Unidades Ventilatorias

NORMAL ESPACIO V/Q
ALTO MUERTO

CORTO SILENCIOS V/Q
CIRCUITO A
BAJO

TRANSPORTE DE GASES
Oxígeno
Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el
97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el
plasma. El contenido de oxígeno en la sangre arterial es la
suma de ambas partes, pero dependerá, sobre todo, de la
cantidad de Hb que tengamos. En patologías donde existe un
descenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia, hay un
déficit del transporte de O2 y se puede producir una hipoxia
celular severa.
Dióxido de Carbono
Se transporta: disuelto en el plasma un 5-7%, un 30% unido
a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato.
Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de
presión permiten la difusión de O2 y CO2 entre los capilares
y las células.

REGULACION
RESPIPATORIA
 Control cortical: Si se pierde la vigilia (coma,
anestesia), el CO2 es el estímulo primario de la respiración.

 Control químico: La excitación o depresión de los
quimiorreceptores (neuronas) provoca cambios en la
ventilación.

 Control reflejo: Abarca reflejos de estiramiento
pulmonar, inhibición o aumento de la inspiración etc.

DEFINICIÓN DE VM

La VM es un procedimiento de respiración artificial
que sustituye o ayuda temporalmente a la función
ventilatoria de los músculos inspiratorios.

No es una terapia, es una intervención de apoyo,
una prótesis externa y temporal que ventila al
paciente mientras se corrige el problema que
provocó su instauración.

OBJETIVO DE LA VM

Sustituir o ayudar
temporalmente a la
función respiratoria

Objetivos fisiológicos de la VM
 Mantener, normalizar o manipular el
intercambio gaseoso
 Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido
 Mejorar la oxigenación arterial
 Incrementar el volumen pulmonar
 Abrir y distender vía aérea y alveolos
 Aumentar la CRF
 Reducir el trabajo respiratorio

Objetivos clínicos de la VM

 Mejorar la hipoxemia
 Corregir la acidosis respiratoria
 Aliviar la disnea y el disconfort
 Prevenir o quitar atelectasias
 Revertir la fatiga de los músculos respiratorios
 Permitir la sedación y el bloqueo n-m
 Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico
 Reducir la PIC
 Estabilizar la pared torácica

 Conservar la ventilación
alveolar para cubrir las
necesidades metabólicas del
enfermo

 Evitar el deterioro mecánico de
los pulmones al aportar el
volumen necesario para
mantener sus características
elásticas

CLASIFICACION

 INVASIVA

 NO INVASIVA

INDICACIÓN DE VM
La indicación de intubar o ventilar a un paciente es
generalmente una decisión clínica basada más en los
signos de dificultad respiratoria que en parámetros de
intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo tienen
carácter orientativo.
Se valoran principalmente los siguientes criterios:

 Estado mental: agitación, confusión, inquietud.
 Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso
de músculos accesorios, signos faciales.
 Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía
toracoabdominal, paradoja abdominal.
 Agotamiento general de paciente: imposibilidad de
descanso o sueño.

 Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con
aporte de O2
 Acidosis: pH < 7.25.
 Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.
 Capacidad vital baja.
 Fuerza inspiratoria disminuida.

INDICACIÓN DE VM.1
 Apnea
 Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia
adecuada
 Hipercapnia
 Trabajo respiratorio (> 35 rpm)
 Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza
inspiratoria < 25 cm de H2O
 Fatiga m respiratorios; agotamiento
 Deterioro de nivel de conciencia

INDICACIÓN DE VM.2
 Ventilación:
 Disfunción de músculos respiratorios
 Fatiga de músculos respiratorios
 Alteraciones de la pared torácica
 Enfermedad neuromuscular
 Disminución del impulso ventilatorio
 Aumento de R de la vía aéra y/o obstrucción

 Oxigenación:
 Hipoxia refractaria
 Precisión de PEEP
 Trabajo respiratorio excesivo

INDICACIÓN DE VM. Otras

 Para permitir sedación y bloqueo
neuromuscular
 Para disminuir el consumo de oxígeno
miocárdico
 Para reducir la PIC
 Para prevenir atelectasias

VENTILADOR MECANICO
Máquina que ocasiona entrada y salida de gases de
los pulmones. No tiene capacidad para
difundir los gases, por lo que no se le debe
denominar respirador sino ventilador.

Son generadores de presión positiva intermitente
que crean un gradiente de presión entre
la vía aérea y el alveólo, originando así el
desplazamiento de un volumen de gas.

Principios físicos de la VM

 Un respirador es un generador de presión
positiva en la vía aérea durante la
inspiración para suplir la fase activa del
ciclo respiratorio.
 A esta fuerza se le opone otra que
depende de la resistencia al flujo del árbol
traqueobronquial y de la resistencia
elástica del parénquima pulmonar
PT = Pelásticas (Vc/C) + Presistencias (F x R)

PARAMETROS DE VM
 Modos de ventilación: Relación entre los diversos tipos de respiración y las
variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiración (sensibilidad, límite
y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay
cuatro tipos de ventilación: mandatoria, asistida, soporte y espontánea.
 Volumen: En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un
volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso
adecuado.Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg.
 Frecuencia respiratoria: Se programa en función del modo de ventilación,
volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de
PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea. En los
adultos suele ser de 8-12/min.
 Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo
en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre
la demanda del paciente.

 Patrón de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre
cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene
determinado por la tasa de flujo.

 Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I:E): El
tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo
el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un
tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la
espiración. Por lo tanto la relación I:E será 1:2.

 Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de
detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-
1.5 cm/H2O.

 FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire
que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionará el menor FIO2
posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.

 PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o
abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar
la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Su
efecto más beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre
arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, además,
disminuye el trabajo inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay que
destacar la disminución del índice cardíaco (por menor retorno venoso al
lado derecho del corazón) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus
limitaciones más importantes son en patologías como: shock, barotrauma,
asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica,neumopatía unilateral,
hipertensión intracraneal.

 PAUSA INSPIRATORIA: Técnica que consiste en mantener la válvula
espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el
flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribución más homogénea.
Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxigenación y ventilación
del enfermo, pero puede producir aumento de la presión intratorácica.

 Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más
respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de
presión alveolar que se produce.
 Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitoriza tanto el volumen
corriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medición,
existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que queda atrapado en las
tubuladuras en cada embolada).
 Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes
presiones:
 Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de gas en
las vías aéreas.
 Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración durante una pausa
inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar
 P al final de la espiración: Presión que existe en el SR al acabar la espiración,
normalmente es igual a la presión atmosférica o PEEP.
 AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no
visualizada en el respirador.

FASES DE EL VM

1.Insuflación.
El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza
insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un
gradiente de presión. La presión máxima se llama
presión de insuflación o presión pico (Ppico).

2.Meseta.
El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria)
durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. En esta
pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones
estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presión
meseta o presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar
máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar (La
compliance es una resistencia elástica que viene dada por la oposición
a la deformación que ofrecen estructuras como el pulmón y la caja
torácica).

3. Deflación.

El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de
la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado.
Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una
presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso
pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory
Pressure).

CLASIFICACION
Se clasifican en función del mecanismo de
ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la
inspiración y se inicia la fase inspiratoria
pasiva):
 Ciclados por presión
 Ciclados por volumen
 Ciclados por tiempo
 Ciclados por flujo

MODALIDADES DE VM
Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de
suplir total o parcialmente la función ventilatoria. Basándose en
esto se seleccionará la modalidad más apropiada.

 VM Controlada Soporte ventilatorio Total
 VM Asistida-controlada
 VM con relación I:E invertida
 VM diferencial o pulmonar indep.
Modos
 V mandatoria intermitente
 P de soporte
 P (+) contínua en vía aérea

Modalidades Ventilatorias

 Convencionales  No convencionales
 Volumen control.  Ventilación de alta
 Presión control. frecuencia.
 Asistida /controlada  Ventilación con soporte de
 CMV (Ventilación presión.(PS).
mecánica controlada).  Ventilación con liberación
 SIMV.(Ventilación de presión.(APRV).
mandatoria intermitente  Ventilación mandatoria
sincronizada)
minuto.(MMV).
 CPAP.(Presión positiva
continua).  Ventilación pulmonar
independiente.(ILV).
 VAPS.

H
CI
G
S
P

VE
C

CE

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;
S=separador; CE=circuito espiratorio;
H=humidificador; P=manómetro de presión;
VE=sensor flujo (medición volumen espirado);
C=sistema de control

Esquema general de un respirador.

MODOS VENTILATORIOS
 Llamaremos modos ventilatorios a las diferentes formas que tiene
un generador de sustituir, total o parcialmente, la función
respiratoria de un paciente.

 Si bien hoy día dicha sustitución ventilatoria se canaliza a través de
la creación de un gradiente de presión transtorácico, son los
diferentes matices en cuanto a la forma de ciclado y las
posibilidades de participación activa del paciente en su propia
ventilación, lo que va a diferenciar los diferentes modos
ventilatorios, acercándose con ello a una ventilación lo más
fisiológica posible en cuanto la capacidad de respuesta del
paciente lo permitan.

 Hoy se utilizan numerosos términos para definir las distintas
modalidades de la ventilación mecánica, llegándose a veces a
situaciones complejas que intentan diferenciar técnicas similares, o
que utilizan siglas distintas para una misma técnica.

CMV Ventilación Mecánica
Controlada

 Consiste en que el ventilador,
dependiendo de los parámetros
programados, va a liberar una
serie de ventilaciones mecánicas
a presión positiva continua, en
unos intervalos de tiempos
también programados e
insuflando un volumen de aire
predeterminado, Todas las
respiraciones son controladas por
el respirador. Curva representativa del modo
CONTROLADO. El ciclo se repite de
forma constante según la pauta
 En el modo controlado, todo el preajustada.
patrón ventilatorio es determinado
por el clínico.
 No acepta el estímulo inicial del
paciente.

CMV

 Ventajas:
 Relajación
 Músculos respiratorios en reposo

 Desventajas:
 No interacción paciente-ventilador
 Requiere sedación/bloqueo neuromuscular
 Potenciales efectos hemodinámicos adversos

ASISTIDO - A M V
 La ventilación asistida (AMV), es aquella en la
que el paciente es el encargado de iniciar la
inspiración, y por ello la FR. queda establecida
por el propio paciente de forma tal que al realizar
éste un esfuerzo inspiratorio, el ventilador
captará la caída de presión en el circuito que
este esfuerzo origina, y en el momento en que
supera el nivel trigger previamente ajustado, se
inicia la insuflación inspiratoria, con un volumen
de gas previamente determinado, ya sea
mediante el mando del Vol./min. (Vm) o ya sea
mediante el mando del vol. corriente (Vc).
1 En el modo AMV, el ciclo
 En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respiratorio lo marca el paciente,
respirador cesará de suministrar aire al paciente siendo el ventilador el encargado de
suministrar el volumen programado.
si no detecta previamente el esfuerzo
inspiratorio que origine el disparo del trigger, o
lo que es lo mismo, cuando el paciente no es
capaz de superar el nivel de sensibilidad que
hemos marcado. Para superar este problema se
creó el modo ASISTIDO/CONTROLADO ( A/CMV
).

ASISTIDO/CONTROLADO
( A/CMV )

 En esta modalidad se combina el modelo asistido
y el modelo controlado, donde podemos
programarle al ventilador una frecuencia
respiratoria controlada y fija, que se pondrá en
funcionamiento cuando el paciente deje de realizar
esfuerzos inspiratorios capaces de superar la
sensibilidad pautada para que se produzca el
disparo de la embolada inspiratoria. Así pues
mientras que el paciente por su propio impulso
sea capaz de realizar un número de respiraciones
igual o superior a la frecuencia respiratoria C: El ventilador al no detectar
pautada, el ventilador no le proporcionará ninguna ningún esfuerzo inspiratorio del
paciente, cicla en modo CONTROLADO.
respiración mecánica controlada, pero en el
A: El ventilador al detectar un
momento en que descienda por debajo de dicha esfuerzo inspiratorio del paciente,
frecuencia el número de respiraciones/minuto que cicla en modo ASISTIDO.
el paciente sea capaz de lograr, automáticamente
se pondrá en marcha el modo controlado

Ventajas/desventajas - A/C
 Ventilación Minuto mínima  Alcalosis respiratoria (si la
frecuencia espontánea es
asegurada. alta)
 Volumen o Presión garantizada  Paw altas y complicaciones
con cada respiración. asociadas.
 Posibilidad de sincronización
 Excesivo trabajo del paciente
si el flujo o la sensibilidad no
con la respiración del paciente
son programadas
 El paciente puede mandar su correctamente.
frecuencia  Puede haber pobre tolerancia
en pacientes despiertos, o sin
sedación.
 Puede causar o empeorar el
auto PEEP
 Posible atrofia muscular
respiratoria

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE
(IMV/ SIMV)

 El objetivo de la Ventilación Mandatoria
Intermitente es facilitar el destete del
paciente, y para ello le va a permitir realizar
respiraciones espontáneas intercaladas
entre las respiraciones mandadas por el
respirador.

 En el respirador se ajustarán un
determinado número de respiraciones
mandatorias (mandadas por el respirador
con independencia de la voluntad del
paciente), las cuales aplicarán un
determinado volumen corriente previamente
ajustado, pero con independencia de ello y Ilustr. Modo I M V
durante el periodo de tiempo entre las
ventilaciones mandatorias, el paciente A: Se observa la asincronía entre las resp.
espontáneas y la embolada mandatoria.
tendrá la posibilidad de realizar
Puede ocurrir que sin dar tiempo a terminar
respiraciones voluntarias, las cuales van a
la fase espiratoria espontánea, se inicie una
proporcionar un volumen de aire que estará nueva fase mandatoria
en función del gradiente de presión que éste
sea capaz de lograr mediante su esfuerzo
inspiratorio.

SIMV - VENTILACIÓN MANDATORIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA

 La IMV presentó problemas de incoordinación entre el
momento en que se iniciaba la respiración mandatoria
y las respiraciones espontáneas, de forma tal que si el
paciente realizaba una respiración espontánea, y
antes de acabar su tiempo espiratorio se iniciaba una
respiración mandatoria, provocaba un aumento
considerable de volumen corriente y
consecuentemente un aumento peligroso de
presiones en vías aéreas, todo lo cual provocaba la
desadaptación del paciente a este modo.

 Por ello nace la SIMV - VENTILACIÓN MANDATORIA
INTERMITENTE SINCRONIZADA, cuya característica
consiste en que la máquina se acopla al paciente de
forma tal que no inicia la siguiente ventilación
mandatoria hasta que el paciente no termina su ciclo
respiratorio espontáneo, no existe la des-
sincronización paciente-respirador. Si el paciente no
realiza esfuerzo espontáneo, pasado cierto tiempo se
inicia una respiración mandatoria.

Ventajas/desventajas - SIMV
 Cantidad variable de  Excesivo trabajo respiratorio
trabajo respiratorio del si el flujo y la sensibilidad no
paciente. son programados
correctamente.
 Puede ser usado para
destete  Hipercapnia, fatiga y
 Puede reducir la taquipnea si la frecuencia
alcalosis asociada con programada es muy baja.
A/C  Incremento de trabajo
 Previene la atrofia respiratorio por las
muscular respiratoria respiraciones espontáneas
que no tienen soporte de
 Paw bajas presión

VENTILACIÓN MANDATORIA MINUTO -
MMV

 Es un sistema de ventilación mandatoria, que al igual que sucede
en la SIMV, el paciente puede realizar respiraciones de forma
espontánea, tomando el volumen de gas que sea capaz mediante
su esfuerzo inspiratorio, y periódicamente de forma mandatoria, el
ventilador le va a proporcionar una serie de respiraciones/minuto
con un volumen corriente preajustado.
 Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, no se
aplican con regularidad, sino únicamente cuando existe la
amenaza de una ventilación insuficiente. Cuando falta por
completo la respiración espontánea, las emboladas mandatorias
son aplicadas con una frecuencia IMV preajustada.

 Los modernos ventiladores, realizan continuamente un balance
entre la respiración espontánea y la ventilación minina ajustada, y
tan pronto como el balance es negativo, se aplica una embolada
ventilatoria mandatoria con el volumen corriente preajustado.

CPAP( Continuos Positive Airway
Pressure)
 Esta modalidad proporciona una presión positiva continua basal
en la vía aérea y permite que el paciente respire de manera
espontánea sobre este nivel de presión.

 Se utiliza para mejorar el reclutamiento de alvéolos y mantener
sin que se colapsen de forma que permanezcan expandidos y
participen en el intercambio gaseoso, incrementando así la CRF.
Es un excelente modo para ir desconectando al pacientes del
ventilador o también conocido como el “destete”. Este modo
requiere que el paciente ventile de manera espontánea.

Ventajas/desventajas - CPAP
 La principal ventaja es
que reduce las  La aplicación de
atelectasias. presión positiva puede
causar disminución del
 Mantiene y promueve el gasto cardiaco,
funcionamiento de los incrementar la presión
músculos respiratorios. intracraneal, y
barotrauma pulmonar.
 Puede usarse en
destete

RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA ASISTIDA
- ASB -

 Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concede
al paciente la facultad de realizar su función ventilatoria de la
forma más fisiológica posible, en este caso el ventilador no
interviene para nada, salvo la asistencia a la misma mediante
una presión positiva de soporte en el caso que así lo
programemos.

El aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio,
conservando no obstante el paciente el control sobre la
respiración espontánea y no existiendo ninguna limitación de
volumen o de tiempo. Por supuesto el ventilador nos avisará
mediante la alarma de volumen cuando exista una caída del
mismo como consecuencia de una apnea o bradipnea
importante que pueda presentar el paciente, en este caso
tendremos que cambiar a otro modo ventilatorio más acorde con
el estado actual del paciente.

Otras modalidades
Hay dos variables adicionales que pueden ser programadas en el Ventilador sin
llegar a ser un modo en si, aunque algunas autores si lo consideran como tal.

 PEEP ( Positive End Exhalation Pressure) : la presión positiva la final de la
expiración permite q un cierto nivel de presión permanezcan en los alvéolos
entre el final de una respiración y el comienzo de la siguiente con la finalidad de
mantenerlos abiertos evitando el colapso .Su objetivo es mantener un nivel de
reclutamiento alveolar entre los ciclos respiratorio.

 PS ( Pressure Sopport ) : la presión de soporte es una modalidad espontánea
en la que un alto flujo presuriza la vía aérea hasta un nivel de presión
determinado el cual se hace efectivo al inicio de la inspiración del paciente. Su
finalidad es “hacerle creer” la enfermo que no presenta resistencia en la vía
aérea. El Vm censa el esfuerzo inspiratorio a presión y mantiene una presión
constante hasta el fin de la inspiración que luego es liberada para permitir
espiración. Esta maniobra disminuye el trabajo inspiratorio del paciente. Es muy
utilizado durante el destete del paciente o en pacientes en los cuales solo son
capaces de realizar un pequeño trabajo para iniciar la inspiración pero no para
mantenerla. Lo mas importante de considerar es que si es programado solo
debe ser aplicado en pacientes en los cuales exista una actividad ventilatoria
espontánea, si se aplica conjuntamente con otro modo ventilatorio no existe este
problema.

RESPIRADORES
Marcas

•Puritan Beneth •Newport
PR2 - MA1 - MA2 E100 - E150 -
7200 - 740 - 760 E200
•Infrasonic
•Siemens •IC 5
•Bird •Veolar
•Bear Amadeus - Galileo

VENTILADORES MECANICOS
BIRD
DECADA 50 - 60

PURITAN BENNETT
Década 50 - 60

PR2

Preparación del material para LA IET
• Laringoscopio Con Pilas
• Pinzas De Magill
• Guías
• Tubos Endotraqueales De Tamaño Adecuado
• Guantes,
• Lubricante Estéril Hidrosoluble
• Jeringa De 10 Ml.
• Sondas De Aspiración De Tamaño Adecuado
• Medicación Sedante Y Relajante
• Sistema De Oxígeno
• Sistema De Fijación
• Ambú-mascarilla-reservorio).

TUBOS ENDOTRAQUEAL
Hay varios métodos para elegir el tamaño adecuado,
Los Tubos Endotraqueales (TET) son vías aéreas
artificiales que se utilizan para mantener permeable la vía pero el más fácil es:
aérea superior, impidiendo que la lengua la obstruya
para proporcionar al paciente una adecuada ventilación y  Neonatos muy prematuros o de bajo peso: 2, 2.5, 3
oxigenación y para controlar la secreciones mm
 Recién nacidos a término y lactantes menores de 6
Se dividen en dos partes: meses: 3.5 mm
 Lactante entre 6 meses y 1 año: 4 mm
 Adaptador de 15mm que facilita la conexión al  Mayores de 1 año se usa la fórmula:
respirador, bolsa de resucitación o al tubo en T, y el ∞ TET = 4 + (edad en años /4 )
tubo propiamente dicho.
Material del que están hechos
 En el tubo pueden existir otros dos elementos como
son el balón de inflado del neumo y la válvula  PVC transparente
antiretorno de inflado.
 Silicona
 El tubo tiene la punta atraumática, a lo largo de todo
el tubo hay una línea de contraste radiopaca con
escala, que permite ver si la posición del tubo en la
traquea es la deseada.

Los tubos los podemos diferenciar de varias maneras:

 Tamaños (según el diámetro interno del tubo)
 Este va a depender de la edad del paciente, en el
mercado hay tamaños desde 2mm para neonatos
hasta el 7.5 – 8 mm para adolescentes, siendo
iguales que los de adulto.

 Ambú-mascarilla de  pinzas de Magill
tamaño adecuado-
reservorio

 Sondas de aspiración  Tubo corrugado o
de diferentes tamaños manguera de I.E

 Filtro humidificador o  Tubo en y
nariz de camello

PASOS ANTES DE USAR EL
VENTILADOR
Preparar el Ventilador
•Fuente eléctrica : 220 V 60 Hz
•Cable de tierra
•Fuente de 02 : 50 Psi
•Fuente aire : 50 Psi
•Tubuladuras apropiadas
•Filtros
•Ensamblado según manual
•Comprueba si hay fugas
•Mide la compliance de los circuitos

ALARMAS
 Comprobar lámparas
 Límite Máximo de presión
 Presión Inspiratoria Min.
 Volumen Corriente Min.
 Volumen Minuto Min.
 Presión Mínima
 PEEP/CPAP
 I:E
 Presión Min. Fuente 02
 Presión Min. Fuente aire
 Apnea
 Fuga Válvula espiratoria
 Batería baja

GUÍA PARA EL INICIO DE VM

 Elegir el modo de respirador (trabajo, sincronía y
no alta Ppico)
 FiO2 inicial de 1. Después SpO2 92-94 %
 VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg)
 Elegir f y vol min en función de situación clínica.
Objetivo: pH vs. CO2
 PEEP para mejorar oxigenación y reducir FiO2. No
> 15 cm H2O
 Modificar flujo (& f) para evitar turbulencias y
atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)
 Considerar la analgesia, sedación, relajación,
postura

GUÍA PARA EL USO DE PEEP
 Inicio:
 5 cm H2O, incrementos de 3-5
 El efecto de reclutamiento -óptimo- puede
tardar horas en aparecer
 Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2

 Efectos adversos:
 Volotrauma
 Hipotensión y caída del gasto cardiaco
 Aumento de la PaCO2
 Peor oxigenación

MONITORIZACIÓN DE LA VM

1. Presión Inspiratoria
2. Razón tiempos I:E
3. FiO2
4. Ventilación minuto

Presión Inspiratoria
 Efectos adversos: GC y volotrauma
 Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau
(distensión alveolar). Ideal < 35 cm H2O

 Disminución:
 Menos PEEP (oxigenación)
 Menos VT (VA e hipercapnia “permisiva”)
 Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)

Razón I:E (ciclo)

 Normal 1:2. EPOC: 1:3 ...
 AC o SIMV: determinado x VT y flujo
 Si E es corta o I excesivamente larga,
atrapamiento (& sobreimposición de
T
ciclos). PEEP oculta
 Si I corta: Mayor flujo y aumento de
Ppico o reducción de VT (hipoventilación)
 Si E larga: Baja f e hipoventilación

FiO2

 FiO2 ideal < 50 % (0,5)

 Toxicidad
 Microatelectasias

Los determinantes primarios de la
oxigenación durante VM son la FiO2 y la
Presión Media en la vía aérea. Esta está
definida por las Presiones Pico y Plateau
y por el tiempo inspiratorio.
El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP,
pausa inspiratoria y forma de curva de
flujo, interaccionan para producir la
Presión Media en la Vía aérea

Ventilación por minuto

El primer determinante de la
eliminación de CO2 (en VM) es la
ventilación alveolar x minuto:
VE (ALV)= (VT-VD) x f
 VD fisiológico = zonas relativamente bien ventiladas
pero hipoperfundidas. El efecto fiológico de un alto VD es
la hipercarbia.
 Se produce por procesos patológicos pulmonares, de la
vía aérea, bajo volumen intravascular o bajo GC

SITUACIONES CLÍNICAS
ESPECIALES

1. LAP/SDRA
2. Enfermedad obstructiva de la vía aérea
3. Enfermedad pulmonar asimétrica
4. ICC e isquemia miocárdica
5. Enfermedad neuromuscular

LAP/SDRA: IRA hipoxémica

 Pulmones menos distensibles:

 Alta presión pico
 Alta presión plateau
 Baja distensibilidad
 Altas resistencias en vía aérea

Tratamiento del SDRA

 Mantener SaO2 90
 VM evitando el volotrauma (Ppico vía aérea <
45 cm de H2O)
 VM permisiva (CO2 libre)(Vt 5-8 ml/kg)
 PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relación a FiO2)
 Rel inversa I:E ¿?
 TGI

Tratamiento del SDRA
 Posición prona
 Fluidoterapia
 NO: hipertensión y Qs/Qt
 Corticoides en fase fibroproliferativa
 Nutrición órgano específica: ácidos grasos
 Otros:
 Surfactante
 Antioxidantes naturales
 N-acetil cisteína
 Pentoxifilina
 Ketoconazole

Enfermedad obstructiva de la vía aérea:
Asma y EPOC

 La VM puede condicionar:
 Hiperinflación
 Auto-PEEP
 Hipotensión
 VT de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto
ajustada a pH
 Ajustar razón I:E
 Volotrauma (+ en asmáticos)
 Tratamiento medicamentoso agresivo

Enfermedad pulmonar asimétrica
Contusión, aspiración, neumonía unilateral

 Puede condicionar:
 distribución anormal de la ventilación y del
intercambio gaseoso durante la VM (vía de menos
resistencia, mejor distribución a pulmón sano -> mas distensible
-> hiperinflación)
 sobredistensión (sano)+ mala insuflación
(enfermo): Peor oxigenación/ventilación

 Tratamiento:
 Decúbito de pulmón sano
 Ventilación diferencial

ICC e isquemia miocárdica

 El manejo del EAP cardiogénico es similar
al de la LAP

 Objetivos:
 Disminuir el trabajo respiratorio (menos VO2 x
m respiratorios)
 Aumentar el aporte tisular de oxígeno

 La alta presión en la vía aérea puede
afectar al GC reduciendo el retorno
venoso y aumentando la precarga VD

Enfermedad neuromuscular

 Estos pacientes no suelen tener -de inicio-
patología respiratoria.

 Pueden requerir altos VT para evitar la
sensación de disnea

Monitorización de la VM
 Rx de tórax postintubación y para evaluar
mala evolución
 Gases arteriales al inicio de la VM y en
periodos regulares
 Oximetría (pulsioxímetro)
 Vigilancia de signos vitales
 Curvas del respirador

 Alarmas del respirador y otras alarmas
fisiológicas

Complicaciones de la VM

 Barotrauma/Volotrauma
 Gasto Cardíaco
 PIC
 Función renal
 Función hepática
 Mala movilización de secreciones
 Neumonía nosocomial
 Toxicidad por oxígeno
 Complicaciones psicológicas

Hipotensión asociada con la VM
 Neumotórax a tensión (uni o bilateral)

 Presión intratorácica positiva

 Auto-PEEP

 IAM e isquemia miocárdica aguda

Otros efectos asociados
con la VM

 Neurológicos (PEEP)

 Renales

 Hepáticos

GUÍA PARA EL DESTETE
 Curación o mejoría evidente
 Estabilidad hemodinámica
 No anemia
 No sepsis ni hipertermia
 Buen estado nutricional
 Estabilidad sicológica
 Equilibrio acido-base y electrolítico

Criterios respiratorios:
Criterios respiratorios:

 Fr < 38
 Vt > 4ml/kg (>325 ml)
 V min <15 l/min
 Sat O2 > 90%
 Pa O2 > 75 mmHg
 Pa CO2 < 50 mmHg
 Fi O2 < 60%
 P ins max < -15 cmH2O

PUNTOS CLAVE.2

 Para facilitar la sincronía entre el paciente y el
respirador disponemos de diferentes modos de
VM
 Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener en
cuenta una serie de puntos clave (guía)
 Recordar la existencia de interacciones con otros
sistemas orgánicos
 La FiO2 y la presión media en la vía aérea son los
principales determinantes de la oxigenación,
mientras que la VA x min afecta al intercambio
de CO2

Logros de la VM
 Reposo respiratorio.
pO2
 Dificultar la formación de atelectasia.
 Estimulación del drenaje linfático
intersticial.
 Controlar la concentración de oxigeno de
forma exacta.
 Modificar la relación
pH
ventilación/perfusión.(V/Q).

pCO2

PUNTOS CLAVE.1

 Se indica cuando han fallado otros
métodos menos invasivos en el
tratamiento de la IRA hipóxica e
hipercárbica
 Su objetivo primario es mantener las
funciones de oxigenación y ventilación de
los pulmones, reduciendo el trabajo
respiratorio y aumentando el confort del
paciente

PUNTOS CLAVE.3

 Se deben recordar las especiales
características de: EPOC, LAP, ICC,
obstrucción de vía aérea, asimetría
pulmonar y patología neuromuscular ...

 La monitorización en VM incluye: alarmas
del respirador, valoración y monitorización
del paciente, pulsioximetría, gasometría y
Rx tórax

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