Carcinomas Vesicales

Universidad Autónoma de Baja California
Escuela de Ciencias de la Salud
Carcinomas vesicales
Urología
Dr. Gutiérrez Villa
GRUPO 703
Martínez Castro Karla -> Palacios Castro Reneé -> Quiroz Lugo Angélica

Karla
 Ca vesical
Incidencia
SEGUNDO MÁS COMÚN DE VU
Edad promedio de Dx: 65 años
75% en vejiga
25% diseminado a ganglios linfáticos

Factores de riesgo y patogénesis
Responsable de 65% de los casos en
hombres y 20 – 30% en mujeres
2 a 3 veces más riesgo
de Ca vesical
alfa y beta
naftilamina
Se secretan en la
orina de los
fumadores

Exposición
ocupacional
15 - 35% en hombres
1 – 6% en mujeres
Carcinógenos específicos:
 Bencidina
 Beta naftilamina
 4-aminobifenil
Mayor riesgo:
 Exposición a
sustancias quimicas
 Ciclofosfamida
Endulcorantes
artificales
Traumatismo físico al
endotelio
Karla

Genética
 Activación de oncogenes
 Inactivación de genes supresores
• Cromosoma
11p
• Protooncogen
c-Ha-ras
• Cromosoma 9
• Mutaciones de
p53
• Mutaciones de
Ras tumores
de bajo y alto
grado, y en
invasion al
musculo
FGFr3
> 60% de
papilomas y
tumores
vesicales de
bajo grado
Eliminación
de 17p
>60% Ca
vesical con
invasión
P21
Tumores
displasicos
Y grado
elevado
Importante
en Ca in situ y
Ca vesical con
invasión de
musculo
Ausente en 40%
de Ca vesicales
Pérdida de FGFr3 +
mayor expresión de
p53:
Etapa y grado
elevado

Estadificación
Nx no puede evaluarse
Mx No puede definirse
N0 no hay metástasis ganglionar
M0 No hay metástasis distante
N1 un solo ganglio <2 cm afectado
M1 Metástasis distante presente
N2 un solo ganglio de 2 a 5 cm o varios ganglios menores de 5 cm
N3 Uno o mas ganglios afectados >5 cm
Karla
Etapa T
Etapa del
tumor
primario
Etapa N
Estado de
ganglios
linfáticos
Etapa M
Sitios de
metástasis
Subestadificación 53% px
(American Joint committee on cancer, 1997)

Histopatología
98% ca vesical (epiteliales)
90% Carcinomas de
células de transición (TCC)
5% Adenocarcinomas o
carcinomas epidermoides
Karla

Urotelio normal 125x
.
Ca vesical papilar 60x
Ca in situ

Carcinoma que no afecta a las
células de transición
Adenocarcinoma
<2% de Ca vesical
Primarios: Cistitis y metaplasias
Surgen a lo largo del piso de la
vejiga
• Al diagnóstico hay invasión
muscular
• Supervivencia a cinco años
<40%, a pesar de tx quirúrgico
agresivo
Histología:
Secreción de moco
Patrones:
 Glandulares
 Coloides
 De sello en anillo

Carcinoma epidermoide
5 – 10% Ca vesical
Antecedentes:
 Infección crónica
 Cálculos vesicales
 Uso crónico de sonda
Karla
60% Ca vesical
Infección Bilharzial 
Schistosoma haematobium
Al dx: tumores glandulares e
invasores
Histología:
 Neoplasia con poca
diferenciación
 Células poligonales con
puentes intercelulares
característicos

Carcinoma indiferenciado
Raros <2%
Sin elementos epiteliales
maduros
Muy indiferenciados:
Se presentan con metástasis
Carcinoma combinado
4-6% ca vesicales
Grandes e infiltrantes al dx
Combinación de:
 Patrones de transición
 Glandular
 Epidermoide
 Indiferenciado
Karla

Cánceres epiteliales y no
epiteliales RAROS
Epiteliales:
 Adenomas pilosos
 Tumores
carcinoides
 Carcinosarcomas
 Melanomas
No epiteliales:
 Feocromocitomas
 Linfomas
 Coriocarcinomas
 Tumores
mesenquimatosos
Karla
Metástasis:
1. Melanoma
2. Linfoma
3. Estómago
4. Mama
5. Riñón
6. Pulmón
7. Hígado

Datos clínicos
Poco frecuente:
Irritabilidad vesical polaquiuria, tenesmo vesical, disuria
Enfermedad avanzada:
Osteodinia
Lumbalgia
Obstrucción ureteral
Karla
HEMATURIA  85 – 90 %
Macro o microscópica, intermitente

Signos
Exploración bimanual bajo anestesia:
 Masa palpable
 No móvil: fijación a estructuras
adyacentes por invasión directa
Karla
Enfermedad metastásica:
Hepatomegalia
Linfadenopatia supraclavicular
Linfedema
Dorsalgia
Fracturas patológicas

Laboratorios
Análisis de rutina:
 Hematuria
Se puede acompañar
por piuria IVU
 Azoemia
 Anemia
Karla
Citología urinaria
Exploración citológica de
células exfoliadas
útil para detectar cáncer en
pacientes asintomáticos y
evaluar respuesta al
tratamiento
Índice de detección elevado
 Tumores de etapa y grado
alto
 cis

Marcadores exfoliados para la detección de cáncer vesical
Karla
Otros marcadores

Imagenología
*Confirmación mediante cistoscopía y biopsia
La imagen se
emplea para
evaluar:
• VUS
• Profundidad de la infiltración de la pared
muscular
• Presencia de metástais regional o distante
Reemplazo de
urografía IV
por uroTC:
• Toda la cavidad abdominal, parénquima
renal y uréteres en px con hematuria
Angélica

Imagenología
Tomografía por
Emisión de Positrones
Defectos de llenado
pedunculados radiolúcidos;
tumores no papilares, infiltrantes
pueden producir fijación o
aplanamiento de la pared vesical.
Se han usado TC y RMN para
caracterizar la extensión de la
invasión de la pared vesical y
detectar ganglios linfáticos
pélvicos agrandados
Angélica
Ganglios Linfáticos
> 1cm = METÁSTASIS
Rx torácica & Gammagrafía Ósea
METÁSTASIS

Cistouretroscopía y resección del tumor
Dx y estadificación inicial de
cáncer vesical se hace mediante
cistoscopía y RTU
Objetivos: dx del tumor,
estadificación y escisión completa
de las lesiones de etapa baja
Una vez que un tumor se visualiza
o sospecha, se programa
exploración bajo anestesia y RTU o
biopsia
Cistoscopía fluorescente con luz
azul mejora la capacidad de
detectar lesiones hasta en 20%
Angélica

Angélica
Cuidadosa exploración
bimanual
Masa palpable y
movilidad de la vejiga =
fijación de estructuras
contiguas
La cistoscopía se repite
con 1 o más lentes (30 y
70°)
Se coloca un
resectoscopio en la
vejiga y se eliminan los
tumores visibles con
electrocauterio
Puede realizarse una
biopsia de las áreas
sospechosas
Pasos a seguir…

Evaluación Histopatológica Estándar
Dos procesos:
recurrencia y
progresión del tumor
Progresión +
Metástasis = Mayor
riesgo biológico
Recurrencia aún sin
progresión =
Morbilidad sustancial
del px y requiere:
Reevaluación
periódica
(citología,
cistoscopía)
Ablación
endoscópica
repetida
Quimioterapia
intravesical
Angélica
o Se encuentra metástasis regional o
o distante en casi 25%
Las decisiones del tx se basan en etapa y
grado del tumor
o 80% de los px con enf. Metastásica no
tienen antecedente de Ca vesical
o La estadificación se realiza empleando el
o Casi 47% de los tumores son de alto grado
sistema TUMOR, GANGLIO, METÁSTASIS
y 53% de bajo grado en el Dx
o En la presentación inicial, 74% de los TV
o La profundidad de invasión de lámina
son superficiales o no han invadido el
músculo: etapa Tis, Ta o T1
propia es predictora de recurrencia y
progresión
12 ó 24
meses
post Dx

Marcadores moleculares
Métodos inmunohistoquímicos en
muestras de biopsia, o de cistectomía
puede ser útil para saber el pronóstico
El crecimiento de tumores requiere el
crecimiento de nuevos vasos
sanguíneos
Estimulan
Factor de crecimiento fibroblástico
Factor de crecimiento endotelial vascular
Trombospondina-1
Angiostatina
Inhiben
Angélica
 P53 – gen supresor de tumores
(regulación del ciclo celular)
 Gen Rb – Ca de grado y etapa
altos

Selección del
tratamiento
Angélica

Tratamiento
Quimioterapia Intravesical
• El tratamiento intravesical puede tener un fin
para reducir la recurrencia en los pacientes cuyos tumores
han sido totalmente resecados.
Profiláctico
Terapéutico
Instalada inmediatamente después de RTU, donde actúa de manera
profiláctica para reducir la implantación de células tumorales.
Usa terapéuticamente para reducir el riesgo de recurrencia y profesión en especial en tumores superficiales de bajo riesgo.
Reneé A. Palacios

La mayor parte de los agentes se administran de forma semanal por seis semanas excepto
cuando se usan de profilaxis donde se aplica una sola dosis inmediatamente después de RTU.
Se puede evitar las complicaciones sistémicas graves no
administrando quimioterapia intravesical a los pacientes que
presentan macrohematuria.
 Restringiendo la ingesta de líquidos antes de la administración
 Indicar al paciente que evite de orinar en 1 o 2 hrs a partir de ese
momento.
Reneé A. Palacios
Mejorar Eficacia Aumentando el tiempo de contacto
y concentración del fármaco

Mitomicina C
Es un agente antihumoral, antibiótico, y alquilante
que inhibe la síntesis de DNA.
Dosis usual 40mg en 40ml de agua estéril o solución salina
aplicada una vez a la semana por seis semanas
• Absorción mínima
 Se utiliza la misma dosis en
instalación profiláctica
 Efectos colaterales se observan 10-43%
Síntomas irritativos – micción, polaquiuria, urgencia y disuria
 Aparición exantema palmas de las manos y genitales en 6%
Lavar manos en el momento de micción después administración intravesical
Reneé A. Palacios

Tiotepa
Agente alquilante con un peso molecular 189
30mg cada semana demuestra ser suficiente
• Presencia de cistitis es frecuente después de la
instilación, por lo general es ligera y autolimitada.
• 9% se presenta mielosupresion que se manifiesta
como leucopenia y trombocitopenia
Reneé A. Palacios

Bacilo de Calmette-Guerin -BCG
• Cepa atenuada de Mycobacterium bovis.
• El mecanismo exacto por el cual BCG ejerce su efecto antitumoral
se desconoce, pero al parecer esta mediado inmunológicamente.
Después de la instilación Intravesical se observan ulceración, de la
Reneé A. Palacios
mucosa y formación de granuloma.
BCG ha demostrado ser
muy eficaz tanto
terapéutica como
profilácticamente.
Ha mostrado ser el
agente Intravesical de
mayor eficacia para el
manejo del CIS

• El esquema de inducción mas común recomendado para
BCG es semanal por 6 semanas seguido por otro periodo
igual donde no se administra BCG.
Los esquemas publicados implican 3 instilaciones una vez a la
semana con intervalo de 3 a 6 meses por 3 años después de la
Reneé A. Palacios
RTU.
Efectos
colaterales
Polaquiuria
Urgencia
urinaria
Cistitis
hemorragica
7%

• Pac. Con síntomas sistémicos locales, ligeros o moderados
• Síntomas sistémicos graves deben suspender las instilaciones
• Los síntomas con signos y síntomas de sepsis por BCG deben ser tratados
Reneé A. Palacios
Isoniazida
300mg
diarios
Piridoxina
Vitamina
B6
50mg/día
Reducir la
dosificación
BCG
Isoniazida Rifampicina Etambutol

Cirugía
• Reseccion Transuretral (RTU)
 Es la forma inicial de tratamiento para todos los canceres de vejiga .
Consiste en la extirpación en pequeños fragmentos de tejido vesical mediante un
aparato que introducimos por la uretra, denominado resector
Permite una estimación razonable exacta del estadio y grado del tumor y de la
Reneé A. Palacios
necesidad de tratamiento adicional.

 Los pacientes con tumores simples, de grado bajo y no invasivos(con poca
infiltración de la pared vesical) pueden tratarse solo con la resección transuretral
• En caso de tumores infiltrantes el tratamiento ha de completarse con otros tipos
de cirugía mayor (Cistectomía), quimioterapia o radioterapia.
La enfermedad recurrirá en 30-80% de los pac. Dependiendo el grado de cáncer, el
estadio y el numero de tumores.

• Los pacientes con tumores solitarios e
infiltrantes (T1-T3) localizados a lo largo de
la pared posterolateral o en la cúpula vesical
son candidatos.
- canceres en un divertículo
Reneé A. Palacios
Cistectomía Parcial
Debe excluirse la presencia de neoplasia alejada del tumor por
medio de biopsias de vejiga aleatorias.
Para minimizar la implantación del tumor puede usarse radiación de corta duración y
dosis limitada (1000 a 1600 cGy) y de manera preoperatoria puede instalarse un
agente quimioterapéutica intravesical

• Esta implica la remoción de los órganos pélvicos
anteriores.
Reneé A. Palacios
Cistectomía Radical
Vejiga +
Grasa
Circundante
Próstata
Vesículas
seminales
Hombres
La conservación de la uretra permite la
construcción de una neovejiga que puede
anastomosar al remanente de la misma.
Vejiga +
Grasa
Circundante
Cérvix
Útero
Pared
Vaginal
Anterior
Uretra
Ovarios
Mujer

http://urologiamessina.com/Dr._Antonino_Calarco/VIP_immagini.html
La eliminación de la vejiga afectada por el cáncer.
Aislamiento de una sección de intestino (íleon), que es entonces
detubularizzato para ser utilizado entonces como una neovejiga.
Finalmente El mismo tramo la neovejiga de intestino se que coloca se pliega en el sobre mismo sí mismo asiento para de obtener
la vejiga
Foto Dall 'se puede apreciar que el cuerpo todavía conectado a los
nativa (ortotópico) una forma permitiendo esférica similar un a vaciado la de la vejiga de la nativa.
orina uréteres.
fisiológica a
través de la uretra y elimina la necesidad de bolsas externas.
Reneé A. Palacios

Radioterapia
• La radiación con un haz externo (5 000 a 7 000 cGy) distribuida en fracciones a lo
largo de un periodo de 5 a 8 semanas, es una alternativa a la cistectomia radical en
los pacientes con cáncer vesical profundamente infiltrante.
Reneé A. Palacios
15% Complicaciones de intestino, vejiga o rectales.
Índice de supervivencia de 5 años
para la enfermedad en los estadios T2 y T3 oscilan
entre 18-41%

Quimioterapia
• 15% de los pacientes que presentan cáncer vesical se observa metástasis regional o
distante
• Resultados con agentes quimioterapéuticos solos y en combinación han
demostrado que un numero significativo de pacientes con cáncer vesical
mestastasico responden de manera parcial o completa
• El agente simple mas activo es Cisplatino – sola dosis 30% respuesta
Reneé A. Palacios

• Otros agentes:
 Metotrexato
 Doxorrubicina
 Vinblastina
 Ciclofosfamida
 5-Fluoracilo
Índice de respuesta mejor cuando se combinan
Metotrexato + Doxorrubicina (Adriamycin) + Vinblastina + Cisplatino (MVAC)
Mas comun, utilizado en pacientes con cáncer vesical avanzado
13-35% Alcanzan una respuesta completa
• Ifosfamida
• Gemcitabina
• Paclitaxel
• Nitrato Galio
Reneé A. Palacios

Bibliografía
Smith & Tanagho; urología general, 18va edición

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