Caso Clinico Trombosis Venosa

Caso Clinico Trombosis Venosa

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  UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO FACULTADDE ENFERMERÍA TIPOS BLANCA YESENIA BETANCOURT, ANA MILENA CRUZ. • TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL: Se producen frecuentemente Medicina Interna 2012 - 2 en las venas safenas varicosas causando congestión local, dolor, predisposición a infecciones cutáneas y ulceras varicosas. CASO CLINICO • TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Se producen frecuentemente PRESENTACIÓN DE CASO: en los vasos mayores por encima de la rodilla los cuales se embolizan mas fácil pueden causar dolor, pero en muchos de los Nombre: R. L. S. casos estos son asintomáticos Edad: 86 años Genero: femenino MEDIOS DE DIAGNOSTICO Estado civil: soltera Escolaridad: 1 de primaria • NO INVASIVOS: Procedencia: Bogotana Ecografía – Doppler Ocupación actual: ama de casa Velocimetría Doppler Resonancia magnética Fecha de ingreso: 5 octubre del 2012 Hora: 8:20 am • INVASIVOS: Motivo de consulta: "dolor en la pierna hace 4 días” Venografía, flebografía o linfografía de contraste Dx medico (ingreso): celulitis en ambos miembros, embolia y Arteriografía trombosis en otras venas no específicas. Angiografía de substracción digital Signos vitales de ingreso: T.A: 162/93, Saturación: 94%, T°: 36.4 °C, Examen D – dímero de la sangre. F.C: 104, F.R: 18 Examen físico (ingreso): enrojecimiento e inflamación en miembro TRATAMIENTO inferior derecho dificultad para la marcha, edema grado 3, con calor y rubor. • QUIRUGICO: Tiempo de hospitalización: 5 días Tromboembolectomía: extracción quirúrgica de los trombos DESCRIPCION ACTUAL DEL PROBLEMA • FARMACOLOGICO: Heparina 12.500 U por infusión intravenosa III edema con fóvea, diámetro 9cm, mayor que la extremidad Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) por inyección 1 o 2 contralateral sin embargo no hay un claro cambio de coloración con veces al día. respecto a la otra pierna, ni calor local se observa lesión cutánea de 4 Warfafina 10g durante aproximadamente 6 meses cm de diámetro, no dolorosa a la palpación Dipirona 1g cada 6h Lesión flictenas lateral ANTECEDENTES: Dx (actual): dolor M.I.I, TVC en M.I.I, celulitis en M.I, HTA no controlada 1. Patológicos: hipertensión, EPOC, Obesidad 2. Farmacológicos: furosemida, espirolactona, lovastatina, Manejo medico: ASA, omeprazol, levotiroxina. 1. Antibiótico 3. Quirurgicos: niega 2. Analgésicos 4. Ginecológicos: G:6, P:6, A:0, V: 6 3. Anticoagulación 5. Cardiaco: ritmos cardiacos arrítmicos, Soplo sistólico grado 4. Valoración por medicina interna II. 5. Dieta hiposódica 6. Restricción de líquidos LABORATORIOS DE INGRESO: CH, PCR, P. doppler M.I.I PATOLOGÍA Reportes de laboratorio Glóbulos Blancos 6130 4500 – 11500 /mm 3 TROMBOSIS VENOSA: Es la obstrucción local del flujo de sangre Glóbulos Rojos 5.820 4.2 – 6.0 mill/mm 3 ocasionado por un coagulo sanguíneo generando que el tejido irrigado Hemoglobina 17.30 12- 18 g/dL por este sufra de isquemia. Hematocrito 53.71 47 – 56 % Plaqueta 184.000 250.000 – 400.000/mm 3 CAUSAS: Linfocito 19.10% 30 – 40 % Una lesión endotelial. Neutrófilos 64.9% 55 – 70% Estasis PCR 71.91 Turbulencia Hipercoagulabilidad (triada de Virchow). Análisis de los reportes de laboratorio: Fibrilación auricular. Trombocitopenia. Aterosclerótica rotas Linfocitopenia. En sacos aneurismáticos PCR: generalmente no hay detectable en la sangre.
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  OJOS: ojos conpupilas isocóricas y reactivas a la luz, presencia de arco senil. EXAMEN GENERAL NARIZ: Oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, mucosas POSICIÓN: semifowler húmedas ACTITUD: Abierta BOCA: son alteración, uso de prótesis FACIE: Relajada CUELLO: simétrico, sin dificultad en movimientos, sin presencia de CONCIENCIA: conciente, alerta, orientada nódulos, ni ingurgitación yugular MARCHA: asistir en ambulación TORAX: caja torácica sin alteraciones, expansión pulmonar normal, sin MOVIMIENTOS: coordinadas, con evidencias repetitivos involuntarios ruidos agregados, ritmos cardiacos arrítmicos. ESTATURA: 150cm con evidencia de curvatura de las vertebras ABDOMEN: blando, globoso, indoloro, ruidos intestinales normales, torácicas pronunciada sin evidencia de hernias. Constitución: sedentarismo COLUMNA: se observa curvatura anormal S.V (entrevista): T.A: 110/70, T°: 35.8°C, F.C: 85, F.R: 22, Saturación: EXTREMIDADES SUPERIORES: movilidad incontrolada, buen tono, no 98% con oxigeno a 2Lts presencia de rigidez. PIEL: hidratada, tibia, elasticidad disminuida, nuevos pigmentos en la EXTREMIDADES INFERORES; presencia de edema grado III en MII y espalda. edema de grado I en MID, presencia de herida en miembro inferior CABEZA: simétrica, movimientos simétricos,. izquierdo (se observa exudado de aspecto amarillento, inoloro, bordes CUERO CABELLUDO: sin lesiones evidentes, ni parásitos. regulares en buen estado con buen proceso de cicatrización), uñas de CABELLO: largo, blanquecino, los pies gruesas con presencia de micosis en cada uno de los dedos, CARA: simétrica, sin presencia de lesiones, con lunares. movilidad controlada, buen tono, no presencia de rigidez. Plan Medico farmacológico 5 de octubre / 2012 10 de octubre / 2012 Medicamento Dosis Vía Frecuencia Medicamento Dosis Vía Frecuencia Dipirona 2,5mg IV c/12h Enalapril 20mg VO c/12h Omeprazol 20mg VO c/ dia HBPM 60mg SC c/12h HBPM 60mg SC c/12h Furosemida 40mg V.O c/ dia Tramal 50mg IV c/8h Lovastatina 40mg VO c/ dia Enalapril 20mg VO c/12h Omeprazol 20mg VO c/ dia Tiazida 25mg c/ dia Oxacilina 2mg I.V c/12h Lovastatina 40mg VO c/ dia Tramal 50mg IV c/8h Metroclopramida 10mg I.V c/12h Levotiroxina 50mg V.O c/ dia
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  Patrón alterado Dx. Enfermería Objetivo Actividades Fundamentos científicos Evaluación Actividad/ejercicio Deterioro de la Mejorar tolerancia en -Administración de diurético. Con las actividades se pretende Se observara a la -Edema en msls de movilidad física R/C la movilización. -Hidratación de la piel. facilitar la movilización de la paciente movilizarse por grado II y I. con dolor. -Administración de analgésicos disminuirá la paciente sin mayores si misma. -Dolor y dificultad en la sensación del dolor. complicaciones en su realización. marcha. -Asistir a la paciente en su movilización. -Realizar cambios de posición cada 2 horas Patrón respiratorio Mejorar el patrón - Valoración de oximetria cada 2 horas Con las actividades se pretende Se observara a la Actividad/respiración ineficaz R/C respiratorio. - Administrar oxigeno por cánula nasal a 2lts por que la paciente mejore su paciente con evidente sensación de ahogo al minuto. capacidad de inspiración y mejoría en su patrón -Presencia de cánula movilizarse. - Paciente en posición semifowler para facilitar expiración y la disminución de la respiratorio. nasal a 2,5lts por su respiración. sensación de ahogo. minuto - Identificar y valorar las causa de sensación de -Sensación de ahogo ahogo y corregirlas Nutricional / Deterioro de la Mejorar el estado de -Verificar hora de asistencia a clínica de heridas. -Con las actividades realizadas se Se observara buen cierre metabólico integridad cutánea la herida -En caso de estar en mal estado y si lo hay pretende favorecer el proceso de de la herida (curación -Herida en MII. R/C herida en favoreciendo el realizar curación. epitelización de esta. total de esta). -Uso de bastón. miembro inferior proceso de - Cuidados con la piel (lubricación, masajes) izquierdo. cicatrización. - Cambios de posición cada 2 horas - valorar signos de Sobreinfección Riesgo de caída R/C Evitar lesiones -Asistir a la paciente en su movilización con el Con las actividades planeadas se No se evidencia y no se dificultad en la corporales por la bastón. pretende evitar eventos como presentan caídas. movilización. dificultad de la -La cama de la paciente con las barandas arriba. caídas o golpes. movilización sin -Zapatos y piso seco para evitar caídas. asistencia Visita: www.cuidadocritico.com