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Caso Clínico Vitali, es un caso clinico
- 1. Caso Clínico Dra. EsmerlynManzanillo Residente de segundo año de Gastroenterología Centro de Gastroenterología, Ciudad Sanitaria Dr. Luis Eduardo Aybar 04/07/2025
- 2. 01 Datos Generales Motivo deconsulta Historia de la enfermedad actual 02 Antecedentes personales y familiares Revisión por Sistema Examen físico 03 Preguntas Discusión 05 Diagnóst icos Tratamie nto Tabla de contenido 04 Laborato rios e imágene s
- 3. 3 Nombre: VS Masculino Ruso 49 años CasadoFotógrafo Ninguna Punta Cana La Altagracia Datos Generales
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- 5. Historia de laenfermedad actual Familiar y Paciente refieren que cuadro clínico inicio 3 días previos a su llegada al centro caracterizado por Melena descritos como expulsión de heces negruzcas, alquitranadas, fétidas, en abundante cantidad en número de 5 ocasiones acompañado de Hematemesis descritos como vómitos con sangre, rojo vino, con coágulos, pre-prandiales, no proyectados en 3 ocasiones, en abundante cantidad y mareos descrito como sensación de desvanecimiento con pérdida del tono postural del mismo tiempo de evolución.
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- 7. Antecedentes patológicos personales Paradacardiorrespiratoria por Shock Hipovolémico hace 3 días.
- 8. Antecedentes patológicos Quirúrgicos Negados. Medicamentosos Diclofenac 50mgcada 8 horas. Alergias Negados.
- 9. Antecedentes patológicos Transfusiones 5 paquetes globularespor cuadro actual. Hospitalarios En 1 ocasión, por cuadro actual.
- 10. Otros antecedentes Hábitos Tóxicos Antecedentesheredo familiares: • Madre: Viva, sin ningún antecedente. • Padre: Vivo, padeció de sangrado digestivo alto. • Hermano: 2 hermanos, vivos, aparentemente sanos. • No. De Parejas: 2. • Café: 1 -2 taza ocasional, desde la juventud, en uso actual. • Alcohol: 1 botella de ron ocasional, desde los 30 años, y desde hace 2 meses se toma 1 botella de ron diaria. • Tabaco: 1 a 2 cajas de cigarrillos al día, desde los 16 años, hasta hace 15 años, que empezó a fumar 2 puros por día hasta la actualidad. • Drogas: Negado.
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- 12. Inspección General Paciente actualmentealerta, orientado en las 3 esferas del sensorio, consciente, afebril, eupneico, hidratado, manejando los siguientes signos vitales : TA: 120/80mmhg FC: 75 lpm FR: 18 rpm Temperatura: 37.0 °c SatO2: 98% Peso: 155 L Talla: 1.80 m IMC: 21.6 kg/m2
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- 14. Examen físico Piel yMucosa: De aspecto y turgencia adecuados para la edad, palidez de piel y mucosas. Cabeza: Normocéfalo, pelo de adecuada implantación, se visualiza alopecia parietal bilateral, no deformidades óseas, no masas, no adenopatías, no soplos audibles. Ojos: Simétricos, móviles, cejas y pestañas implantadas de forma adecuada, no lesiones palpebrales, conjuntivas pálidas, escleras blanquecinas, pupilas isocóricas y fotorreactivas. Oídos: Simétricos, pabellón auricular normo implantados, no doloroso a la presión del trago, y tracción al antitrago, conductos auditivos externos permeables, no secreciones.
- 15. Examen físico Naríz: Tabiquenasal central, narinas permeables, no pólipos, no masas, no secreciones. Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria incompleta a expensa de exodoncia parcial en maxilar superior, no lesiones en paladar blando y, lengua normoglosa, úvula central, amígdalas eutróficas. Cuello: Cilíndrico, móvil, no ingurgitación venosa yugular, no reflujo hepato yugular, pulsos carotídeos bilaterales presentes de buen tono y amplitud, no soplos audibles, tráquea central, tiroides eutrófica, no adenopatías, no masas. Tórax: Simétrico, normodinámico, sin retracciones costales ni subcostales, no deformidades óseas. Apex cardíaco en 5to espacio intercostal con línea media clavicular izquierda.
- 16. Examen físico Corazón: Ruidoscardíacos regulares, primer y segundo ruidos de buen tono e intensidad, no tercer ni cuarto ruido, no soplos audibles, no frote pericárdico. Pulmones: Normoventilados. Frémito vocal y táctil presente y adecuado. Murmullo vesicular presente y adecuado en ambos campos pulmonares, no estertores agregados, resonantes a la percusión. Abdomen: Plano, peristalsis presente y adecuada, no soplos, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, no masas ni visceromegalias palpables. Genitales Externos: De adecuada configuración para edad y sexo, fenotípicamente masculino.
- 17. Examen físico Miembros Superiores:Simétricos, móviles, pulsos periféricos presentes y adecuados, no edema. No adenopatías palpables en región axilar. Miembros inferiores: Simétricos, móviles, pulsos periféricos presentes y adecuados, no edema, no adenopatías palpables en la región inguinal. Neurológico: Esfera superior conservada, no datos de irritación meníngea, no rigidez de nuca. GSW 15/15. Nervios craneales funcionales sin lesión aparente. Fuerza muscular 5/5 global. Tacto rectal: Se observa colgajo mucocutáneo a las 3 y 6 de las manecillas del reloj. Se introduce dedo encontrando esfínter anal eutónico, ampolla rectal vacía, próstata de consistencia fibroelástica, Se extrae dedo del examinador con restos de heces negruzcas, fétidas, alquitranadas.
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- 20. Analíticas de ingreso 11/05/25 ARh positivo TP (Tiempo protrombina) TPT (Tiempo parcial tromboplastina) INR 12.4 (10-14 seg) 41.1 (24-45 seg) 1.03 Hemograma: Glóbulos Blancos 7.1 10e3/UL Granulocitos 76.7 % Linfocitos 14 % Monocitos 9.3% Glóbulos Rojos 2. 57 10e6/mm3 Hb 8. 0 g/dl HTCO 23.5 % VCM 91 fL HCM 30.9 pg CHCM 33.9 g/dl Plaquetas 275 10e3/UL
- 21. Químicas y electrolitos 11/05/25 Glucemia 83mg/dl Urea 41 mg/dl Creatinina 0.80 mg/dl Sodio 137.7 mmo/L Potasio 3.67 mmo/L Cloro 107,4 mmo/L AST 39 U/L ALT 72 U/L
- 22. Examen de orina 11/05/25 EXAMENDE ORINA 11/05/25 Color Amarillo Aspecto Turbio Densidad 1030 PH 5.5 Glucosa Negativo Bilirrubina Negativo Proteinas Negativo Urobilinogeno Normal Globulos Blancos 8-10 /c Globulos Rojos 2-3 /c Cristales Escasos Nitritos Negativo Bacterias Ausentes Acetona Positivo 2+ Sangre oculta Negativo
- 23. Virales 11/05/25 Anti-HIV Negativo HBsAG (HepB) Negativo Anti-HVC Negativo VDRL No reactivo
- 24. Cultivos 11/05/25 Urocultivo No crecimiento demicroorganismos a las 48 horas.
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- 26. Radiografía de tórax11/05/2025
- 27. Sonografía abdominal Sin evidenciade patología.
- 28. Diagnósticos de ingreso •Sangrado digestivo alto • Probable úlcera péptica • Descartar gastropatía por AINES • Descartar Lesión de Dieulafoy • Status post parada cardiorespiratoria • Anemia moderada normocítica normocrómica
- 29. Orden médica Ingreso Soluciónsalino 0.9% 2,000 ml p/24 h EV. Omeprazol 80mg inicio EV. Omeprazol 40mg c/12h EV. Transfundir con paquete globular de su grupo y tipo ev.
- 30. Hemograma pos-transfusión 12/5/202 Hemograma GlóbulosBlancos 7.8 10e3/UL Granulocitos 67.4 % Linfocitos 23.8 % Monocitos 8.8 % Glóbulos Rojos 2.97 10e6/mm3 Hb 9.3 g/dl HTCO 26.7 % VCM 90 fL HCM 31.1 pg CHCM 34.6 g/dl Plaquetas 346 10e3/UL
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- 32. 12/05/25 Bilirrubina total 0.32mg/dl Bilirrubina directa 0.04 mg/dl Bilirrubina indirecta 0.28 mg/dl GGT 12.0 U/L Fosfatasa alcalina 27 U/L Lactato deshidrogenasa 141.0 U/L Albúmina 2.6 g/dl
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- 34. Hemograma pos-transfusión 17/5/202 Hemograma GlóbulosBlancos 6.8 10e3/UL Granulocitos 58.6 % Linfocitos 35.9 % Monocitos 5.5 % Glóbulos Rojos 2.23 10e6/mm3 Hb 6.9 g/dl HTCO 19.8 % VCM 88 fL HCM 31.1 pg CHCM 35.1 g/dl Plaquetas 191 10e3/UL
- 35. Hemograma pos-transfusión 17/5/202 Hemograma GlóbulosBlancos 5.7 10e3/UL Granulocitos 66.5 % Linfocitos 29.1 % Monocitos 4.4 % Glóbulos Rojos 2.75 10e6/mm3 Hb 8.6 g/dl HTCO 23.9 % VCM 87 fL HCM 36.0 pg CHCM 35 g/dl Plaquetas 206 10e3/UL
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- 37. Endoscopia digestiva alta17/5/2025
- 38. Endoscopia digestiva alta18/5/2025
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- 40. Endoscopia digestiva alta20/5/2025
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- 42. Endoscopia digestiva alta27/5/2025
- 43. Analíticas control 27/5/202 Hemograma: GlóbulosBlancos 3.6 10e3/UL Granulocitos 59.9 % Linfocitos 34.7 % Monocitos 5.4 % Glóbulos Rojos 2.82 10e6/mm3 Hb 9.1 g/dl HTCO 26.2 % VCM 93 fL HCM 32.2 pg CHCM 34.7 g/dl Plaquetas 210 10e3/UL
- 44. Diagnósticos de egreso Sangrado digestivo alto resuelto Úlcera bulbar Forrest III con hemoclip Bulbopatía erosiva Anemia moderada normocítica normocrómica
- 45. Orden médica al egreso Solución salina 0.9% 1,000 ml p/24 h EV. Esomeprazol 40mg c/12h EV. Sucralfato 1g c/8 horas VO. Hierro 150mg + Ácido fólico 600mcg c/24 horas VO.
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- 50. Sangrado digestivo alto ÚlceraPéptica Dra. Esmerlyn Manzanillo Residente de segundo año de Gastroenterología Centro de Gastroenterología, Ciudad Sanitaria Dr. Luis Eduardo Aybar
- 51. Referencia Hemorragia digestiva. EnfermedadesDigestivas y Hepáticas. Vol. 1. Sleissenger & Fordtram. Barcelona. Editorial Elsevier; 10ma Edición. p.297-321.
Notas del editor
- #3 Sexo: edad nacionalidad religión estado civil ocupación procedencia
- #8 Diclofenac 50mg cada 8 horas durante 5 días por dolor muscular, asociado a largas jornadas laborales.
- #9 Transfusiones 5 paquetes globulares. Último hace 2 días.
- #10 Aparentemente sana Café desde la adolescencia Alcohol: 3-4 veces por semana desde la juventud
- #20 INR: índice internacional normalizado (CHCM) Concentración de hemoglobina corpuscular media Mm3: milímetros cubicos
- #21 Mg/dl miligramos por decilitro GGT 5-64 Mmol/L: miliosmoles por litro Aspartato aminotransferesa Alanina aminotransferasa
- #23 Anti-HIV: anticuerpo contra el virus de la inmunodeficiencia humana HBsAG: antígeno de superficie de la hepatitis b Anti-HVC: anticuerpo contra el virus del hepatitis c VDRL: Laboratorio de enfermedades venéreas
- #24 Ng/ml: nanogramos por mililitro U/ml: unidades por mililitro
- #29 Fue ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos para mejor monitorización debido a que el paciente presentó parada cardiorespitoria por shock hipovolémico por el cual fue transfundido con 5 paquetes globulares. Se decide transfusión debido a que el mismo presenta hematocrito en 23.5%.
- #31 Debido a que el paciente presentó en las analíticas de ingreso la Alanina aminotransferasa elevada, se le solicitó completar el perfil hepático
- #32 Debido a que el paciente presentó en las analíticas de ingreso la Alanina aminotransferasa elevada, se le solicitó completar el perfil hepático
- #33 El paciente en los primeros días de su ingreso se mantuvo estable, sin presentar datos de sangrado ni descompensación hemodinámica motivo por el cual fue trasladado a sala clínica a su 3er día de ingreso. A su 5to día de ingreso mientras se encontraba en sala clínica paciente presenta 1 episodio abundante de hematemesis, con abundantes coágulos y melena en abundante cantidad, se torna mareado, diaforético, e hipotenso, Y se traslada a la Unidad de Cuidados intensivos, donde se canaliza doble vía, se transfunde con 2 paquetes globulares. En total llega a presentar 5 episodios de melena
- #34 Se transfunde otro paquete globular y posterior al mismo se decide realizar endoscopia digestiva alta
- #35 A las 4 horas de la transfusión Es llevado a la unidad de procedimiento
- #38 Al día se decide repetir EDA con fines de terapia endoscópica
- #39 Se agrega a la orden médica sucralfato 1 gramo cada 8 horas. Al día siguiente del procedimiento de endoscopia terapéutica presenta 1 episodio de melena, por lo cual se decide realizar una tercera revisión endoscópica.
- #41 Durante los 7 días posteriores a la doble terapia endoscópica, el paciente se encuentra estable y no vuelve a presentar más episodios de sangrado, por lo cual se considera realizar una 4ta endoscopia de revisión para valorar el egreso del mismo.
- #42 EDA de revisión
- #43 Microlitros Milimetros cubicos
- #47 No ha vuelto a sangrar, se ha sentido bien e incluso ha ganado peso, paciente no ha ido a la consulta de seguimiento por un tema laboral y económico, refieren estar tramitando el seguro, mientras tanto continua con esomeprazol 40mg c/12 horas más hierro y ácido fólico indicado por 1 mes.