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Caso Clínico Odontopediatría
Este caso clínico describe la historia dental de un niño de 8 años. Presenta caries dentales, pulpitis reversible y periodontitis apical crónica. El plan de tratamiento incluye profilaxis, restauraciones de resina, pulpotomías, coronas de acero cromo, extracciones dentales y mantenimiento con flúor y sellantes.
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- 1. CLÍNICA DEL NIÑO CASOCLÍNICO HC. C-865 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA Becerra Díaz Angela Estefania Esp. Mg. CD. Sandra Rojas Padilla 2016 - I
- 2. Los padres delpaciente autorizaron la publicación de los datos que a continuación se presentan. AUTORIZACIÓN PARA PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN HC. C-865
- 3. RIESGO SISTÉMICO: ASAI ANAMNESIS I. Filiación Apertura de historia clínica 09/04/2016Nombre del Paciente F A C M Sobrenombre “Franco” Fecha de Nacimiento 06-11-2007 Domicilio Calle José Balta #638 Pimentel Edad 08 años y 05 meses Género Masculino Grado de instrucción Primaria Nombre del Apoderado Marlene Montalvo Limo Parentesco Madre Teléfono 998699628 HC. C-865
- 4. II. Motivo deconsulta La Madre del menor refiere que: “Desea que le curen los dientes a su hijo porque le dolía mucho” III. Enfermedad actual Hace aproximadamente 1 año y medio, en la región postero- superior derecha, de forma insidiosa, carácter opresivo, de intensidad moderada y aparición espontánea. No recibió tratamiento. Actualmente no presenta síntoma alguno. HC. C-865 ANAMNESIS
- 5. IV. Antecedentes Edad dela madre durante la gestación 29 años Control durante el embarazo Si Ingesta de medicamentos – Dosificación/Mes No Visita odontológica durante el embarazo Si, revisión general. Gestacionales Alimentación Materna Alimentación Normal. Suplementos Vitamínicos. ¿Por qué? No Otros Leche. Parto Tiempo: 37 semanas. Tipo de Parto: Eutócico HC. C-865
- 6. Antecedentes Natales NacimientoABEG Peso al Nacer 3.300 Kg Talla al nacer 47cm Anomalías congénitas No. Antecedentes Postnatales Alergias Si, alergia bronquial. Recibió todas sus vacunas. Cuál le falta recibir. No, le falta la de Hepatitis. HC. C-865
- 7. Patología Si -No Patología Si - No Diabetes Tipo No Enf. De la Piel No Anemia No Enf. Renal No Hipertensión Arterial No Enf. Tiroidea No Enf. Cardiaca No Hepatitis No Enf. Broncopulmonares No Enf. Sanguínea No Salud General Otras enfermedades No refiere. Intervenciones quirúrgicas No Hospitalizaciones No Accidentes No HC. C-865 V. Antecedentes Personales
- 8. VI. Antecedentes Estomatológicos HigieneOral Si, dos veces al dia. Supervisado durante el cepillado Siempre. Con que se higieniza la boca Cepillo y pasta dental. Usa Pasta dental Si, pasta infantil con flúor. Uso de enjuagatorio No Uso de Hilo dental No Recibió charlas preventivas Si Ha recibido atención estomatológica previamente Si, fluorización. Fecha de última consulta estomatológica. Hace 1 mes Experiencia dental previa Regular Se le ha colocado anestesia local antes No Hábitos orales. Frecuencia. No refiere. HC. C-865
- 9. Ocupación Maestro deobra. Contadora. Grado de Instrucción Superior Superior Enf. Sistémicas Epilepsia (controlado) No Alergias No Si, al polvo. Visitas periódicas al odontólogo No No Encías sangrantes No No Movilidad dental No No Pérdida de dientes Algunas Algunas Prótesis dental No No Número de Hermanos Son 3 hermanos. Lugar que ocupa Segundo. Enf. importantes No. Padre Madre Familiares HC. C-865
- 10. EXAMEN CLÍNICO B. SignosVitales F. Cardiaca 74 palp/min. Pulso 74pul/min. F. Respiratoria 22 resp/min. Presión arterial 112/62 mmHg Temperatura 37° C A. Físico General Ectoscopía ABESN, ABESG LOTEP Peso 23 kg. Talla 122 cm. C. Psíquico Elemental Frankl Tipo 3 Castillo Receptivo HC. C-865
- 11. Forma de Cara Altox 100 = 140 Ancho DOLICOFACIAL(>104 ) Forma de Cráneo Ancho x 100 = 71 Largo DOLICOCÉFALO ( <75 ) HC. C-865 EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
- 12. Leve asimetría. Sector mandibularderecho más desarrollado. Tercios superior ligeramente disminuido a comparación con tercio medio e inferior. 40° Dolicofacial: < 40° HC. C-865 Línea Media Tercios Faciales Ángulo apertura facial EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
- 13. Perfil Anteroposterior 160° Convexo: <165 Tipo de Crecimiento vertical Normodivergente: Detrás del pabellón auricular HC. C-865 EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
- 14. Examen Clínico -Extraoral Forma de cráneo Dolicocéfalo Forma de cara Dolicofacial Simetría Facial Asimetría facial Perfil A-P Convexo Perfil Vertical Normodivergente A.T.M Ap. Normal Fonación Ap. Normal Respiración Mixta Deglución Típica HC. C-865 EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL
- 15.
- 16. Labios Tonicidad Normotónicos, hidratados. GrosorLevemente gruesos. Frenillos Labial Sup. I. media Lab Inf. I. media Lingual Medio Lengua Tamaño Normoglosia. Movilidad Buena. Paladar Duro Rugas palatinas bien definidas, sin lesiones, Paladar Blando Sin lesiones. Encía Color rosa, sin lesiones. HC. C-865 EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
- 17.
- 18. Tipo de Dentición:Mixta Forma de arco: Parabólico y alineado. Tipo de Dentición: Mixta Forma de arco: Parabólico y apiñado. HC. C-865 EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL LV: Pieza 3.2, GV: Pieza 1.2. Ausencia: Pieza 2.2
- 19. Relación Canina ClaseI Relación Molar Clase I Over Bite Normal 15% Over Jet Normal 2mm. Relación Canina Clase I Relación Molar Clase I Over Bite Normal 15% Over Jet Normal 2mm. HC. C-865 EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
- 20. IP: 1.3 REGULAR 16(V) 11(V)26(V) 46(L) 31(V) 36(L) 2 2 2 0 1 1 HC. C-865 ÍNDICE DE HIGIENE ORAL
- 21. RX PANORÁMICA Nolla 018, 28, 4.8 NOLLA 6 17, 15, 14, 24, 25, 27, 37, 35, 47 NOLLA 1 38 NOLLA 7 13, 23, 34, 33, 43, 44. NOLLA 2 - NOLLA 8 16, 12, 22, 26, NOLLA 3 - NOLLA 9 11, 21, 36, 32, 42, 46 NOLLA 4 - NOLLA 10 31, 41 NOLLA 5 47 Observaciones: - HC. C-865
- 22. HC. C-865 Pieza 85,IRL compatible con LC a nivel de cara oclusal. PITTS R5. EEP. Reabsorción de raíz distal 2/3 IRL en zona de furca a nivel de la continuidad de la raíz distal, compatible con PCHA. Pieza 75, IRL compatible con LC a nivel de cara oclusal. PITTS R4. Ligero EEP Pieza 65, IRL compatible con LC a nivel de cara ocluso- distal. PITTS R4. Pieza 55, IRL compatible con LC a nivel de cara ocluso-distal. PITTS R5. IRL compatible con reabsorción total de raíz distal. IRL alrededor de la raíz distal compatible con PCHA.
- 23. Análisis Dietético Nombre delPaciente: FACM Horario 13-04-2016 8AM LECHE CON AZÚCAR Y PAN CON QUESO 10AM MANZANA VERDE Y GELATINA 1PM AJI DE GALLINA Y GELATINA 6PM PAN CON HUEVO Y LECHE CON AZUCAR 9PM CANCHITA CON GASEOSA Fecha: H.CL N° C-865 Paciente: FACM Edad: 8 AÑOS Sexo: M FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECO (FCAE) FCAE = 05 Veces/día TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIÓN ÁCIDA (t) Fórmula t=20 x FCAE t= 100/día CONSUMO DE ALIMENTOS MOMENTOS LIQUIDOS SÓLIDOS DURANTE II II ENTRE I HC. C-865
- 24. ANALISIS DE MODELOS ArcoElíptico Cuadrangular Ovoide Trapezoidal Parabólico Superior X Inferior X Arco Alineado Espaciado Apiñado Superior X Inferior X Mordida Abierta Mordida Cruzada Mordida en Tijera Mordida bis a bis Anterior Posterior Anterior Posterior Unilateral Bilateral Anterior Posterior Entre 63, 73 RELACIÓN INTERMAXILAR EN ESTÁTICA HC. C-865 15 2 I III
- 25. VALORACIÓN DE LOSFACTORES DE RIESGO DE CARIES Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2 X Malo 3 Número de Cepilladas 3 a más veces 1 1 ó 2 veces 2 X 0 veces 3 Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2 Más de 4 veces 3 X Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 s.o. 2 X > 6 s.o. ó 1 s.l. 3 Surcos y Fisuras Profundas No 1 Si 3 X Riesgo 12 = ALTO 0-5 = Riesgo Bajo 6-10 = Riesgo Intermedio 11-15 = Riesgo Alto HC. C-865
- 26. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO • Delestado general: BESG • Del estado de Salud Estomatológico: DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10 PERIODONTITIS APICAL CRONICO K053 PULPITIS REVERSIBLE K040 FOSA PROFUNDA CARIES DENTAL K020 • Conducta: RECEPTIVO • Riesgo Estomatológico: ASA I • Otros: - HC. C-865
- 27. PLAN DE TRATAMIENTO– ARCO SUPERIOR HC. C-865 DIAGNÓSTICO Pza 16 Fosa Profunda Pza 55 Periodontitis Apical Crónica Pza 54 Diente sano Pza 53 Diente sano Pza 12 Diente sano Pza 11 Diente sano Pza 21 Diente sano Pza 22 Ausente Pza 63 Diente sano Pza 64 Diente sano Pza 65 Pulpitis Reversible Pza 26 Fosa Profunda TRATAMIENTO Pza 16 Flúor barniz y sellante. Pza 55 Exodoncia y mantenedor banda ansa. Pza 54 Flúor barniz y sellante. Pza 53 Profilaxis Pza 12 Profilaxis Pza 11 Profilaxis Pza 21 Profilaxis Pza 22 - Pza 63 Profilaxis Pza 64 Flúor barniz y sellante. Pza 65 Pulpotomía y corona acero-cromo. Pza 26 Flúor barniz y sellante.
- 28. PLAN DE TRATAMIENTO– ARCO INFERIOR HC. C-865 DIAGNÓSTICO Pza 36 Fosa Profunda Pza 75 Pulpitis Reversible Pza 74 Caries dental Pza 73 Diente sano Pza 32 Diente sano Pza 31 Diente sano Pza 41 Diente sano Pza 42 Diente sano Pza 83 Diente sano Pza 84 Caries dental Pza 85 Periodontitis apical crónica Pza 46 Fosa Profunda TRATAMIENTO Pza 36 Flúor barniz y sellante. Pza 75 Pulpotomía y corona acero-cromo. Pza 74 Restauración con resina. Pza 73 Profilaxis Pza 32 Profilaxis Pza 31 Profilaxis Pza 41 Profilaxis Pza 42 Profilaxis Pza 83 Profilaxis Pza 84 Restauración con resina. Pza 85 Exodoncia y mantenedor banda ansa. Pza 46 Flúor barniz y sellante
- 29. PLAN DE TRATAMIENTO HC.C-865 1. Fase Sistémica: No requiere. 2. Fase de Higiene: • Profilaxis (inicio y final del tratamiento) (D1120) • Técnica de cepillado Bass modificado (C0009) • Extracción dental de la pieza 55, 85 (D7111) 3. Fase Preventiva: • Aplicación Flúor Barniz (D1225) • Sellantes de fosas y fisuras en la pieza 16, 54, 64, 26, 36, 46 (D1351) 4. Fase Correctiva: Pieza 65: pulpotomia D3220 Pieza 75: : pulpotomia D3220 Pieza 74: restauración con resina D2330 Pieza 84: restauración con resina D2330 5. Fase rehabilitadora: Pieza 65: corona de acero-cromo D2934 Pieza 55: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral D1510 Pieza 75: : corona de acero-cromo D2934 Pieza 85: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral D1510 6. Fase de Mantenimiento: • Control Clínico cada 2 meses.( D2930) • Profilaxis y aplicación de flúor barniz cada 2 meses. • Control radiográfico cada 6 meses • Uso de pasta dental con 1000 ppm F., 3 veces al día
- 30. PROGRAMACIÓN HC. C-865 FECHA TRATAMIENTOO PROCEDIMIENTO 20-04 Fisioterapia , Profilaxis dental, Aplicación Flúor Barniz. 27-04 Aplicación de sellantes piezas 16, 54, 64, 26, 36, 46. 04-05 Restauración con resina piezas 74, 84 y exodoncia pieza 85. 11-05 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 65 18-05 Exodoncia pieza 55 25-05 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 75. 01-06 Confección de mantenedor de espacio banda ansa Sup. Inf.
- 31.
- 32. PRONÓSTICO Favorable con la ayudadel paciente y los padres HC. C-865