Clase 2. historia clínica

Dr. Diego Andrés Galarza MVZ. Mg. Sc.
Universidad de Cuenca
Facultad de Ciencias Agropecuarias
Escuelas de Medicina Veterinaria y Zootecnia

UNIDAD 2. HISTORIA
CLÍNICA
 La exploración clínica tiene como fin fundamental
obtener el mayor número de datos del animal o
animales enfermos.
 Recabar la máxima información relacionada con la:
○ - Explotación
○ - Manejo
○ - Alimentación
○ - Condiciones higiénicas y sanitarias
 Que nos permita llegar a un rápido y exacto
DIAGNÓSTICO del proceso para cuya solución
hemos sido requeridos

Tipos de datos
 Actuales: el clínico recoge en el momento de
la VISITA,
 Anteriores: los proporciona el dueño a través
de la anamnesis

Recogida de datos del animal
Recogida de datos
Con criterios:
• Fisiopatológicos (Observando la
disfunción)
•Etiopatológicos (buscando la
causa)
•Anatomopatológicos
(interpretando la lesión)
•Biopatológico (cuantificando la
alteración)
“Nunca son criterios
excluyentes, sino
complementarios”
Por aparatos
Por regiones
Con orden y
minuciosidad
De forma:
•General
•Topográfica o por regiones
•Toma de muestras

Recogida de datos del animal
Un examen clínico seguirá la siguiente pauta:
 Exploración general: observamos
○ entorno del animal (manejo, alimentación y medio ambiente)
○ estado físico,
○ aspecto general,
○ comportamiento
○ constantes vitales (pulso, temperatura y frecuencia respiratoria)
 Exploración topográfica: en la que tomamos los datos
correspondientes a
○ Cabeza,
○ cuello,
○ piel y capa,
○ tórax, abdomen,
○ aparato urinario,
○ sistema nervioso
○ y músculoesquelético.
 Toma de muestras: sangre, orina, líquido sinovial. Para realizar los
correspondientes análisis

Historia clínica o patocronia
 Es el relato de acontecimientos que se han producido
desde que se desencadenó el problema hasta el
momento actual, así como, el de los antecedentes
patológicos del animal o colectividad y pueden ser:
○ Amplia: minuciosa, exhaustiva para el diagnóstico. Todos los
datos por insignificantes que parezcan, podrán ser importantes.
La completaremos señalando la respuesta al tratamiento, la
evolución del proceso y la finalización del mismo
○ Breve y concisa para el archivo. La historia de una forma
resumida, pasará a archivo u ordenador clínico, para hacer uso
de ella en caso de reincidencia, recaídas o presentación en
otros momentos

Historia clínica
 Tendrá un gran valor como recordatorio y de
comparación en futuros casos clínicos.
•Encabezamiento
•Reseña
• Anamnesis
•Descripción actual de la
enfermedad
•Datos exploratorios
•Juicios clínicos
•Evolución en curso
•Terminación
•Necropsia
Apartados de la Historia Clínica

Historia clínica
 Encabezamiento: incluirá los datos de la
explotación:
 Nombre,
 Dirección,
 Teléfono
 Etc
 Reseña: recoge los datos que identifican al
animal:
 Especie
 Raza
 Sexo
 Color
 No. de arete o identificación
 etc

Historia clínica
 Anamnesis: permite conocer a través del ganadero, dueños,
propietario, etc; el comienzo y la evolución del proceso o enfermedad
hasta el momento actual.
 Descripción actual de la enfermedad: se señalan los datos
referentes a la enfermedad en el momento de nuestro contacto con el
enfermo.
 Datos exploratorios: son la consecuencia de nuestra recogida de
síntomas sobre el animal enfermo.
 Juicios clínicos: son el DIAGNÓSTICO provisional o definitivo,
PRONÓSTICO y TRATAMIENTO.
 Evolución o curso: se va indicando las variaciones observadas
mientras se desarrolla la misma.
 Terminación: recoge el final del proceso, que puede ser:
○ Curación total (restitutio ad integrum)
○ Curación con secuelas (sanatio ex defectus)
○ O muerte del animal (exitus letalis)

 Necropsia: es regla de oro
que cuando un animal
muere hacer la necropsia.
 Los conocimientos que
pueden aportar una
necropsia, al margen de
permitir la confirmación o
rectificación del
diagnóstico, son de suma
importancia y contribuyen a
comprender el por qué?
Presentaba la
sintomatología el animal

Necropsia de una vaca con
torsión del Yeyuno
Necropsia: Hemorragia
abdominal
Necropsia

Anamnesis
 Una anamnesis bien hecha, pero sobre todo bien
contestada, supone el 50% del diagnóstico.
 Hay que intentar los SUBJETIVISMOS del ganadero o
dueño.
 No utilizar términos médicos que el dueño no pueda
entender y si se utilizan explicarlos.
 No omitir ningún dato, el más insignificante nos puede
darnos una pista vital sobre el diagnóstico del problema.
 Dejar el que dueño hable libremente, el no tiene por qué
saber distinguir entre lo importante y los accesorio, y en
una de sus aseveraciones puede darnos la clave sin
perseguirla.

Anamnesis
Las tres preguntas
fundamentales
Las preguntas
accesorias
•Qué le pasa?
•Desde cuándo?
•A qué lo atribuye?
•Ha estado enfermo antes?
•Han enfermados más
aniales?
•Se le ha gtratado? Con
qué?
•Vacunaciones

Diferentes actitudes de animales enfermos

Animales en un ambiente saludable

Examen general
 S realiza enseguida de haber terminado la
Anamnesis.
 Nos permitirá:
 Hacernos una idea del estado del animal,
 De la posible evolución de la enfermedad,
 De la hipotética respuesta a un tratamiento.
 Durante el examen continuaremos haciendo
preguntas que fueran necesarias y oportunas,
tratando de que el dueño nos brinde toda la
información necesaria para la resolución del
problema.

Examen general
Nos fijremos fundamentalmente en la presenica de actitudes o posturas
anómalas:
 Postura antiálgica: vientre tenso y encogido, dorso encorvado,
extremidades juntas, propia de DOLORES ABDOMINALES
 Postura Ortopneica: patas y codos en abducción, cuello y cabeza
estirados, boca abierta, Típica de DISNEAS e INSUFICIENCIA
RESPIRATORIAS.
 Postura de banco de carpintero: dorso horizontal, músculos
contraídos, patas separadas, orejas y rabo tiesos, características
TÉTANOS.
 Mirada de Astrónomo: animales con enfermedades NERVIOSAS
(necrosis de la corteza cerebral, Hipomagnesemias).
 Pleurotonos: Cabeza apoyada en el tórax (fiebre vitularia)

 Comportamiento: en estados depresivos o ansiedad, también en el
estado de nutrición (condición corporal), observando si se ha observado
un adelgazamiento rápido o si no ha existido variación de peso.
 Hecha éstas observaciones se realizará la exploración particular o
concreta que podremos realizar por aparatos o por regiones anatómicas
Ambientes con
deficiencias
higiénicas
favorecen la
aparición de todo
tipo de
enfermedad

Termometría clínica
 La temperatura es una de las constantes vitales de toma obligada,
para comprobar la presencia o ausencia de fiebre = termómetro
clínico
En el ganado
vacuno podemos
hacernos la idea si
el animal está o
no con fiebre
tocando la oreja
del animal. Si
está con fiebre la
oreja tiene que
está caliente y la
punta fría

Pasos
 Comprobaremos que el termómetro está bajado
 Lo lubricaremos mojándolo
 Lo introducimos lentamente y una vez dentro lo
laderamos
 Esperamos 1 a 1,5 minutos
 Lo limpiaremos, leeremos y bajaremos de nuevo
La temperatura de un animal adulto es de 38 a 39
oC , siendo más alta en los terneros 38,5 a 40 oC

 Se considera a la temperatura rectal como la equivalente
a la interna u orgánica, no obstante podemos encontrar
variaciones en los siguientes casos:
Temperatura
rectal más alta
que la
orgánica
• Proctitis
• Esfuerzos abdominales
• Masas fecales
Temperatura
rectal inferior
a la orgánica
• Relajación del esfínter
• Emisión de gases
• Diarreas

Temperatura
 Una vez tomada la temperatura tomaremos en cuenta
una serie de circunstancias que pueden hacer variar
los valores fisiológicos como:
○ Ingestión de alimentos
○ Edad
○ Sexo
○ El momento del día
○ Estado de nutrición
○ Temperatura exterior
Síndrome de Fiebre, a más de la alza de temperatura lleva
otros síntomas como:
• Escalofríos
• Distribución irregular de la temperatura corporal
• Disminución del apetito
• Aumento de sed
• Taquicardia
• Taquipnea
• Estados de sopor alternado con fases de exitación

Termómetro colocado correctamente

Clasificación de la fiebre
De acuerdo al incremento de la
temperatura producido
• Febrícula, elevación inferior a 1 oC
• Fiebre moderada, elevación entre 1
y 2 oC
• Fiebre alta, elevación ente 2 y 3 oC
• Fiebre hiperpirética, elvaciones
superiores a 3 oC
En función de la duración
• Efímera, dura un solo día
• Aguda, tiene la duración de más o
menos una semana
• Subaguda, dura un mes
• Crónica, dura varios meses

Hipotermia:
 Disminución de la temperatura corporal, va
acompañada de pulso acelerado y débil
(coloración azulada de las mucosas),
enfriamiento de la superficie corporal,
sudoración fría, debilidad muscular y estados
de sorpor o coma

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