Clase 9 (bases ref)

Escuela de
Tecnología Médica
BASES DE LA
REFRACCIÓN

1.0 OBJETIVOS
• Comprender las bases de la refracción
objetiva.
• La refracción objetiva implica aprender
sobre la queratometría y la retinoscopía
fundamentalmente.

2. REFRACCIÓN OBJETIVA
• En la refracción objetiva el examinador determina
el estado refractivo del ojo, sin necesidad de
respuesta del paciente.
• Tenemos 3 formas de hacer refracción objetiva.
a) Queratómetro
b) Retinoscopio
c) Autorefractómetro

3.0 QUERATOMETRÍA
• Se determina la potencia refractiva de la cornea en cada
uno de sus meridianos principales. Tendremos información
relacionada con el astigmatismo del ojo, pero no con
respecto a la ametropía esférica.
• El radio de curvatura (r) se determina midiendo el tamaño
de la imagen de un objeto real, denominada mira
queratométrica, después de la reflexión de la luz que sale
de dicha superficie.

PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO

Donde d es la distancia del objeto a la
imagen.
¿ Como mido YC?

Imagen profesor Walter Furlan. Asignatura métodos ópticos de
investigación y diagnóstico Universidad de Valecia

PRINCIPIO DE
FUNCIONAMIENTO
• Se utiliza un microscopio para formar una imagen (y’) de yc


Radio de curvatura donde β’ob
es el aumento lateral del
objetivo.

• Para evitar los movimientos oculares se usa un sistema prismático
que duplique la imagen y’


Queratometro con sistema
de doblaje móvil y miras
fijas

Queratometro con sistema
de doblaje fijo y miras
móviles

TIPOS DE QUERATÓMETROS
• Según el método empleado para alinear las miras los
queratómetros se clasifican en:
a) Querarómetros de doblaje variable y miras fijas.
b) Queratómetros de doblaje fijo y miras variables
Al primer grupo pertenece el queratómetro de Helmholtz sus
miras tienen una separación cte. Para determinar y’ se varía la
posición del sistema de doblaje (L) con respecto al objetivo del
sistema de observación. Al segundo grupo pertenece el
queratómetro de Javal, la distancia entre sus miras es modificable,
el radio de curvatura de determina por el valor de su separación y’

TIPOS DE QUERATÓMETROS

• Queratómetro de Helmholtz: medida simultánea del radio de
curvatura en ambos meridianos. Las miras luminosas al frente del
instrumento son reflejadas por la córnea, la cual actúa como un
espejo convexo y forma una imagen derecha y virtual que está
localizada 4mm. Atrás de la cara corneal.

• Queratómetro de Javal: medida no simultánea. Utiliza prismas de
Wollaston para duplicar la imagen, posee dos miras luminosas una
escalonada y otra rectangular.

MIRAS QUERATOMETRO DE
HELMHOLTZ Y DE JAVAL
a b
Miras queratómetro de
Helmholtz a) sin alinear y b)
alineadas

Miras queratómetro de Javal
sobre cornea regular

PROCEDIMIENTO
• Focalización del ocular.
• Ajuste del instrumento al paciente.
• Alineación del instrumento.
• Instrucciones para el paciente.
• Determinación del meridiano primario.
• Determinación de las lecturas queratométricas.
• Anotación de los resultados.

ANOTACIÓN DE LOS RESULTADOS
• Primero se anota la potencia del meridiano horizontal en milímetros y dioptrías, seguida
por la potencia del meridiano vertical

OD: 42.00 a 180º;43.0 a 90º
OI: 42.25 a 170º; 43.50 a 80º

• La diferencia de potencia entre los dos meridianos da la lente cilíndrica necesaria para
corregir el astigmatismo corneal del paciente.
• El meridiano de menor potencia refractiva indica la posición del eje negativo del
cilindro corrector.
• Para el ejemplo anterior, el AC será

OD: -1.0 a 180º Ambos astigmatismos son a favor de la regla
OI: -1.25 a 170º

ASTIGMATISMO CORNEAL FRENTE A
ASTIGMATISMO REFRACTIVO
• Fórmula empírica
AT= AC+AI
• Donde AT es el astigmatismo total.
• Donde AC es el astigmatismo corneal.
• Donde AI es el astigmatismo interno

NECESIDAD DE TOMAR
QUERATOMETRÍA
• Es importante porque:
- Con esto se puede acelerar la retinoscopía como la prueba
subjetiva.
- Los datos pueden consultarse despúes si se produce trauma o
patología corneal.
- La distorsión de las miras queratométricas es el signo más obvio
del queratocono.Junto con la reducción de la queratometría 48-50D
- Por lentes de contacto.

4.0 RETINOSCOPIO
Que observamos:
• El error refractivo.
• Información cualitativa del sistema visual.
• Existe la retinoscopía estática.
• La retinoscopía dinámica, útil para
determinar la adición en visión próxima.

RETINOSCOPIA DINÁMICA
Optotipo que se fija al
retinoscopio

RETINOSCOPÍA ESTÁTICA.
• Lo primero es Medir de distancia interpupilar y colocarla
en la gafa de prueba.
• La retinoscopía estática consiste en una medición objetiva
del poder refractivo del ojo.
• Es útil para niños, ancianos, personas sordas o
discapacitados.
• Nos ayuda a evaluar la transparencia de la cornea y el
cristalino.

• Corresponde a una fuente de luz que llega a un espejo y
esta es dirigida hacia el paciente, la luz proveniente de la
retina se proyecta por un agujero que tiene este espejo.

• Retinoscopio de punto:
Proyecta una luz en forma de cono.
• Retinoscopio de franja:
El haz de luz se proyecta en forma de una
franja luminosa son los más utilizados.

RETINOSCOPIO DE FRANJA
• El haz que proporciona la bombilla es en forma de franja.
• Lleva un mecanismo para rotar la franja en todos los
meridianos.
• La orientación de la franja a través de la cara del paciente
es perpendicular al meridiano que se está explorando.
• Lleva un mecanismo para variar el ancho de la franja y
cambiar en forma rápida de efecto de espejo plano a
cóncavo y viceversa.

RETINOSCOPIO DE FRANJA
• Al estar la franja lo mas ancha posible se
usa como retinoscopio de punto.
• La franja mas estrecha permite identificar
los meridianos principales.

EXPLORACIÓN DE LOS
MERIDIANOS PRINCIPALES
• La franja se posiciona en sentido horizontal para evaluar el
meridiano vertical.

• La franja se posiciona en sentido vertical para evaluar el
meridiano horizontal.

CONCEPTOS BÁSICOS DE
RETINOSCOPIA
• Reflejo retiniano.
• En la pupila del paciente percibiremos el reflejo
proveniente de la retina de este. Por fuera de la
pupila vemos la luz proveniente del retinoscopio.
La relación entre estos 2 movimientos nos
permiten hacernos una idea del error refractivo.

RETINOSCOPIA
• Tipo de sombras
a) Sombra directa. Corresponde a cuando el movimiento de la
luz emitido por el retinoscopio y el movimiento de la luz
emitido por la retina tienen la misma dirección.
b) Sombra inversa. Cuando se presenta la condición inversa.

RETINOSCOPIA

RETINOSCOPIA
• Podemos utilizar el espejo plano o el espejo cóncavo en el caso del
retinoscopio de franja.
• En el espejo plano la luz emitida por el retinoscopio es divergente,
las sombras directas son indicio de hipermetropia y las sombras
inversas son indicio de miopía.
• En el espejo cóncavo la luz es convergente por lo tanto una sombra
directa será indicio de miopía, y una sombra inversa de
hipermetropía.

NEUTRALIZACIÓN.
• El objetivo de la retinoscopia es neutralizar las sombras
por medio de la utilización de lentes, en el cual serán
positivas para sombras directas y negativas para sombras
inversas. Hasta que no se aprecie movimiento de sobra
alguna.
• La neutralización no es un punto sino una zona difícil de
determinar.
• Anteponemos lentes hasta que se produzca la sombra
inversa, dejaremos como lente final la más positiva.

NEUTRALIZACIÓN

A medida que nos acercamos al punto neutro la franja va ocupando toda el área de la
pupila

DISTANCIA DE TRABAJO
• Esta dependerá de la longitud de los brazos del
examinador.
• Si dicha longitud lo permite, tomar una distancia
de trabajo de 67 cm, que corresponde a una lente
de 1.5D.
• Para 50 cm, corresponderá una lente de 2.0 D.

DISTANCIA DE TRABAJO
• Para determinar la refracción para lejos del paciente, es
importante añadir la lente de la distancia de trabajo a la
lente que neutraliza el movimiento de las sombras.
• Retinoscopia Bruta: Lente que neutraliza el movimiento de
las sombras.
• Retinoscopia neta: Corresponde a la retinoscopia bruta
menos la distancia de trabajo.

CARACTERÍSTICAS DEL
REFLEJO
• Color
a) Reflejo rojo anaranjado mas claro en sombras directas.
• velocidad
Si esta mas lejos del punto remoto más lento es el movimiento.
a) Altas ametropías reflejos lentos.
b) Bajas ametropías reflejos rápidos.

CARACTERÍSTICAS DEL
REFLEJO
• Brillo.
Si esta más lejos del punto remoto (alta ametropía) más
tenue es el reflejo.
• Anchura.
Si esta más lejos del punto remoto más fino será el reflejo, al
acercarnos al punto de neutralización el reflejo abarcará
toda la pupila.

OPTOTIPO DE FIJACIÓN.
• Se deben utilizar letras grandes, para que el
paciente no se desoriente, puede ser la E de
Snellen de AV de 20/400.

INSTRUCIONES PARA EL
PACIENTE.
• Se pide al paciente que se fije en todo
momento en la E puesta a 6m.
• Se debe realizar la retinoscopia del ojo
derecho del paciente con nuestro ojo
derecho, para no obstruir el optotipo.

PREPARACIÓN
• Se recomienda usar luz tenue o penumbra en el gabinete.
• La retinoscopía puede hacerse con gafa de prueba y caja de prueba,
también con lente de esquiascopia o con el foróptero.
• Sentar al paciente frente a nosotros, ubicándonos a la misma altura.
• El paciente estará en todo momento con ambos ojos abiertos.
• Con una mano se toma el retinoscopio y con la otra se mantiene la
distancia de trabajo.

DETERMINACIÓN DE LA
REFRACCIÓN.
• Si tenemos solo caja y gafa de prueba, podemos poner en la parte
posterior de esta la lente que se corresponde a la distancia de trabajo.
• Primero barreremos el meridiano horizontal con la franja orientada
verticalmente o moviendo el retinoscopio de punto de derecha a
izquierda. Después giramos la franja 90º y barremos el meridiano
vertical, con la franja en posición horizontal.
• En el caso de ametropía esférica la sombra presenta el mismo brillo,
intensidad y velocidad en todos los meridianos. Se neutraliza poniendo
solo lentes esféricas, el pto. Neutro coincidirá en todos los meridianos.
La lente que neutralice la sombra se corresponderá con la refracción
del paciente.

REFRACCIÓN.
• Corrección de astigmatismo.
El astigmatismo se conoce, porque encontramos 2 reflejos distintos
en ambos meridianos. Cuando el astigmatismo no es a 90 o 180º el
movimiento del reflejo no es paralelo al de la franja. En el caso del
retinoscopio de punto nos dará una imagen desformada, por lo
tanto debemos girar el cono hasta que se vea lo más elíptica
posible, allí sabremos el eje del astigmatismo.

REFRACCIÓN

En el retinoscopio de franja, se produce un quiebre en el reflejo allí debemos alinear la
franja con el reflejo producido, esta orientación de la franja se corresponde con el eje
del astigmatismo o la localización del meridiano.

NEUTRALIZACIÓN DE LA
POTENCIA DEL CILINDRO.
• Podemos neutralizar esfera-esfera o esfera-cilindro.

• Método esfera-esfera: Al identificar ambos meridianos principales,
se neutraliza uno de ellos con lente esférica, posteriormente se gira
la franja 90º y se neutraliza el otro meridiano también con lente
esférica. Se anotan las dos esferas y la posición de sus meridianos.

EJEMPLO
A) Ponemos la gafa de prueba con la lente de trabajo en la parte
posterior de esta.
B) Un meridiano se neutraliza con una esfera de +2.0 con la
dirección de la franja a 90º
C) El otro meridiano se neutraliza con esfera de +0.50 a 180.
D) La corrección final del paciente será:
+2.0 -1.50 a 180º

EJEMPLO
• Si no ponemos la lente de trabajo esta hay que restarla a las
dos medidas esféricas finales, para sacar la retinoscopia
neta.
• Recordar que debemos evitar dejar al paciente con
insuficientes aumentos positivos, al ir cambiando las lentes
añadir la siguiente lente positiva antes de quitar la actual.

POSTURA DE LENTE DE TRABAJO EN LA
CELDA POSTERIOR

NEUTRALIZACIÓN DE LA
POTENCIA DEL CILINDRO.
• Método esfera-cilindro
Se neutraliza el meridiano de menor potencia ( o el más positivo) con
esfera, el otro meridiano se neutraliza con lente cilíndrica.
• En el ejemplo anterior será:
El eje de +2.0 se corrige con esfera ( con la posición de la franja a
90º) y el otro eje se corrige con cilindro de -1.50 a 180º.
La corrección del paciente será +2.0 -1.50 a 180º

CASOS DIFICILES
• Si el reflejo se aprecia partido, tener en cuenta que puede aparecer en
un queratocono, cicatrización corneal o cambios del cristalino,
comprobar que las lentes de prueba están limpias y centradas
• Si hay opacidades deberemos rodearlas y llevará a trabajar fuera del
eje.
• Miosis Midriasis.
• Acomodación no relajada
• Meridiano equivocado.

ABERRACION ESFÉRICA
• Se produce un reflejo en la porción central y otra en la
periférica con movimientos en direcciones opuestas.
• En la porción periférica la potencia es distinta a la central
• En la retinoscopía solo se toma en cuenta la porción central

SOMBRAS EN TIJERA
• Causado por astigmatismos irregulares de
cualquier causa.
• Concentrarse solo en los 3 mm centrales de
la pupila.

ABERRACION ESFÉRICA Y
SOMBRAS EN TIJERA

CAUSAS DE ERROR
• Paciente no fija a infinito.
• Examinador no situado a la distancia correcta.
• Lentitud al realizar el test.
• Diferencia entre foróptero, barra de lentes y caja de lentes.
• Ametropía no corregida del examinador

VENTAJA DE RETINOSCOPIA
• Útil para niños
• Método confiable
• Informa sobre transparencia de los medios
• Dato inicial de la prueba subjetiva.

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