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![¿QUÉ SON LAS DISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 24
lingüistas: central se entiende como la habilidad
para: atender, discriminar e identificar
Para nosotros, [la lengua] no se señales acústicas; transformar y
confunde con lenguaje; no es más que transmitir continuamente información a
una parte determinada de él, cierto que través de los sistemas nerviosos central
esencial. Es a la vez un producto y periférico; filtrar, escoger y combinar
social de la facultad del lenguaje y un
información en niveles perceptuales y
conjunto de convenciones necesarias,
adoptadas por el cuerpo social para conceptuales apropiados; archivar y
permitir el ejercicio de esta facultad en evocar información de manera eficiente;
los individuos.
7 restaurar, organizar y utilizar la
información evocada; segmentar y
Más que entender el habla como un decodificar estímulos acústicos utilizando
producto social que actualiza el conocimiento fonológico, semántico,
dispositivo mental del lenguaje a través sintáctico y pragmático; y atribuir
de las llamadas lenguas naturales como significado a una cadena de señales
lo son la lengua francesa o la lengua acústicas a través del uso de contextos
española, entre muchas otras, a la lingüísticos y no lingüísticos 8 .
fonoaudiología le interesan los procesos
biológicos neuromotores responsables Hasta aquí se presentaron, desde la
de la generación de un producto perspectiva de la fonoaudiología, las
acústico. Esta posición no es equivalente definiciones esenciales de la
a afirmar que la fonoaudiología ignora la comunicación humana y los procesos
naturaleza social de la lengua. Este psicobiológicos que la hacen posible. Se
reconocimiento es evidente en la hizo énfasis en que si bien estas
concepción de lenguaje presentada explicaciones son de carácter
arriba, la cual incluiría la lengua como un interdisciplinar, son construcciones
sistema de símbolos en uso, al servicio originadas al interior del campo que se
de la comunicación. El habla interesa por los desórdenes
correspondería a la manifestación comunicativos humanos, su prevención y
particular que de una lengua produce un su rehabilitación.
individuo también particular.
La audición es un proceso fisiológico y Los desórdenes y las
psicológico similar al de otros sentidos variaciones de la comunicación
como ver y tocar. Tiene que ver con la
detección, el reconocimiento, la
discriminación, la comprensión y la Como toda función humana, las
percepción de la información auditiva. Su dimensiones que definen la
funcionamiento adecuado es comunicación de los individuos se
indispensable para que el lenguaje y el caracterizan por su variabilidad. De esta
habla puedan ocurrir. Cuando un niño realidad se desprende que la forma en
nace sin audición, no aprende de forma que se comunican las personas y los
natural a comunicarse a través del grupos sociales es muy diversa. En
lenguaje hablado. Cuando un adulto razón a su variabilidad, los
pierde completamente esta facultad, su comportamientos comunicativos se
manera de hablar se va deteriorando de organizan en un espectro o rango que va
manera gradual y la comunicación con desde las alteraciones evidentes
otras personas se hace difícil y asociadas a deficiencias orgánicas hasta
frustrante. las variaciones legítimas relacionadas
con diferencias individuales y culturales.
Y por último, el procesamiento auditivo Históricamente, el ejercicio de la
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![¿QUÉ SON LAS DISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 29
comunicación se refieren a la habilidad Para ejemplificar, las discapacidades
de un individuo para generar y emitir para hablar se desglosan en las
mensajes y para recibir y entender siguientes condiciones: (a) discapacidad
mensajes. para entender el habla; (b) discapacidad
para hablar y (c) otras discapacidades
La reorganización vocacional requiere
la evaluación de muchos aspectos de para hablar (discapacidad para entender
las habilidades y los logros del otros mensajes audibles; discapacidad
individuo. Estos [aspectos] incluyen: en la expresión a través de códigos de
lenguaje substitutos; otras
i) habilidades comportamentales tales discapacidades con el uso de códigos de
como inteligencia, persistencia, lenguaje substitutos; otras
motivación (incluyendo la actitud hacia discapacidades; y discapacidades no
la rehabilitación), percepción, especificadas).
reconocimiento (incluyendo la
habilidad para ver posibilidades y
Finalmente, la OMS define seis
limitaciones), habilidad para aprender
(incluyendo la apertura a ideas nuevas dimensiones claves de la experiencia en
y el potencial para aprender), las que se pueden generar estados de
orientación para la forma y el espacio, desventaja, o sea, minusvalía. Estas
concentración (incluyendo la dimensiones se designaron como roles
intensidad y la habilidad para de supervivencia y otras minusvalías. La
mantenerse), memoria (para palabras, minusvalía se conforma en razón a
figuras y formas y la memoria a largo ciertas circunstancias que pueden
plazo) y pensamiento (abstracto y colocar en desventaja a las personas con
lógico), lo mismo que reacción a la deficiencias o discapacidades. Esas
crítica, habilidad para cooperar y otros
circunstancias limitan o impiden el
aspectos propios de las relaciones
sociales. desempeño de un rol que se considera
normal (según edad, sexo y factores
ii) habilidades necesarias para sociales y culturales) para un
completar tareas tales como la determinado individuo. Las minusvalías
capacidad de planear tareas, solución que se pueden conformar son: (a)
de problemas (flexibilidad y minusvalía (obstaculización) para la
recursividad), adaptabilidad, orientación; (b) minusvalía
independencia en el logro, motivación (obstaculización) para la independencia
e interés en la tarea, capacidad para física; (c) minusvalía (obstaculización)
controlar el propio trabajo y compararlo
para la movilidad; (d) minusvalía
con el de otros, coordinación
sensoriomotora, destreza (fina y (obstaculización) para la ocupación; (e)
gruesa), precisión, orden, puntualidad, minusvalía (obstaculización) para la
comportamiento de seguridad integración social; y (f) minusvalía
personal, resistencia (para ocupación (obstaculización) para la auto-suficiencia
de tiempo completo y en relación con económica.
las circunstancias del trabajo, tales
como resistencia a la fatiga), ritmo de Como se ha hecho con las otras
la ejecución (para tareas repetitivas y categorías, se ofrece un ejemplo que
21
complejas) y calidad de la ejecución. guarda relación con el área de la
comunicación: la minusvalía para la
A su vez, las discapacidades de la integración social entendida esta última
comunicación se organizan en cuatro como “la habilidad del individuo para
subcategorías: (a) discapacidades para participar y mantener relaciones sociales
hablar; (b) discapacidades para habituales”22. Este tipo de minusvalía se
escuchar; (c) discapacidades para ver; y aprecia en las siguientes subcategorías:
(d) otras discapacidades comunicativas. (a) participación inhibida; (b)
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![48
concepto de gasto social hacia la figura que está modificando la oferta de
de inversión social: servicios de rehabilitación es el hecho de
que éstos están empezando a formar
La primera figura se asimilaba al parte del mercado de los servicios
mecanismo básico para la acción de humanos debido a que una de las
un Estado con rasgos de beneficencia tendencias específicas de la
y asistencia, con el fin último de suplir modernización del sector salud “se
necesidades. La segunda constituye la
relaciona con la introducción de la
abstracción de la acción de solventar
carencias, pero desde la perspectiva competencia como criterio y mecanismo
de potencializar los recursos humanos esencial en el escenario del mercado
que existen en la sociedad.
8 aplicado a la salud” 10, 11. Un efecto de
esta tendencia es el “hecho ineludible de
Se presupone que la inversión social que multiplicidad de agentes -públicos y
debe generar utilidad social con sus privados- acudirán en más de una
intervenciones sin contradecir la ocasión, a la disputa de un mercado
racionalidad financiera. Para el caso de cuyos demandantes tendrán la
los servicios de rehabilitación, además posibilidad de la „libre elección‟“12.
del beneficio directo al individuo,
verificable en las dimensiones que En este contexto, el mercado de los
determinan la calidad de su vida, la servicios de rehabilitación ha sido
atención busca disminuir las definido como “un proceso de
consecuencias económicas y sociales intercambio social expresado en
que se derivan de la alta ocurrencia de transacciones completas entre los
discapacidad temporal o permanente, consumidores y los encargados de
representados estos efectos en el suministrar los servicios” 13. En estos
número de días de trabajo, recreación y intercambios las organizaciones venden
consumo que pierden las personas productos y servicios para sobrevivir,
discapacitadas y otros miembros de sus mientras que las personas o instituciones
familias. El beneficio económico de la experimentan necesidades y demandas
rehabilitación ha sido expresado en los que deben satisfacer. La dinámica entre
siguientes términos: lo que necesitan la sociedad, el Estado o
las personas y lo que pueden ofrecer los
La rehabilitación es costo-efectiva, profesionales, como individuos o como
más costo-efectiva que la instituciones, es la fuerza que pone en
institucionalización. Relegar a la marcha un mercado para los servicios de
persona discapacitada a vivir en un rehabilitación entre los que se cuenta la
cuarto aislado de la casa, en atención fonoaudiológica.
hospitales o internados es costoso
para el individuo y la familia, las Las anteriores tendencias han llevado a
agencias financiadoras y la nación. [...]
algunos autores a considerar que se ha
El gobierno estima una rentabilidad de
US $ 11 por cada dólar que se invierte “cosificado” el concepto de discapacidad
en rehabilitación. [...] Por cada dólar para definirlo como un problema social.
que se invierte en rehabilitación, se Según esta interpretación, los llamados
pueden economizar hasta US$17 en problemas sociales se han convertido en
9
cuidados de largo plazo. la razón de ser de sistemas masivos de
servicios humanos que mueven la
En otras latitudes se ha demostrado, economía de los países. Los problemas
pues, la rentabilidad de la inversión en sociales y sus soluciones se convierten
programas de rehabilitación para las así en productos o mercancías de
personas discapacitadas. Además de compraventa en ambientes de negocios
este cambio de filosofía, otro desarrollo y de mercadeo 14. Los servicios
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![49
fonoaudiológicos, en tanto servicios de nacional. Se infiere que a la adopción de
rehabilitación, se definirían entonces este indicador le subyace el
como una mercancía que le ayuda a las convencimiento de que la disminución de
personas a funcionar mejor con base en los efectos de la discapacidad debería
una comunicación más eficiente. La constituir una prioridad de los Estados.
demanda para este producto provendría
en primera instancia de los gobiernos Sin embargo, en la actualidad, “pese a la
que buscan beneficios para la sociedad, evolución y a las luchas libradas, el
el mismo gobierno y las personas con panorama [de las personas con
discapacidades de comunicación. discapacidades] no es favorable todavía
en la mayoría de los países” 17. Frente a
Pero más allá de los debates sobre las esta situación, adquiere relevancia la
fuerzas que determinan la política en participación de la ciudadanía, de los
materia social es preciso aceptar que voceros y representantes de las
ésta responde tanto a mandatos legales personas discapacitadas o de otros
inspirados en motivaciones humanitarias grupos de interés que orientan la gestión
y de afirmación de los derechos de las políticas públicas en las
fundamentales como a justificaciones corporaciones legislativas. No se puede
económicas legítimas que no se oponen, ignorar que “la importancia de un
como muchos insisten, a los intereses y „problema‟ no es una cuestión
necesidades de los usuarios de los meramente técnica, puesto que la
servicios de salud. Se acepta hoy que opinión pública y los actores de la política
tienen su propia opinión al respecto”
18
la tarea más importante a la que se . Para que una política sobre la
enfrentan los diseñadores de política discapacidad se convierta en realidad es
en salud en el mundo entero es la de indispensable que llame la atención
establecer un balance entre los como asunto de interés nacional, logre
recursos disponibles y las necesidades
involucrar a la comunidad y existan
de la población en salud; ello implica el
establecimiento de prioridades recursos disponibles para ejecutarla.
teniendo en cuenta la magnitud y
severidad de los problemas de salud, El propósito de esta introducción fue
la manera como se entregan los contextualizar la presentación de un
servicios de salud en el país, la inventario de medidas legislativas en el
capacidad instalada en el sistema, la campo de la discapacidad y la
disponibilidad de insumos y tecnología rehabilitación. Se ofrecieron algunos
y una razonable relación costo- comentarios sobre las motivaciones
15
efectividad de las soluciones. políticas y económicas que han jalonado
las acciones frente a la existencia de
A fin de tomar decisiones sobre la personas con discapacidades. En las
priorización para la asignación de secciones que siguen se presenta una
recursos, los planificadores de la salud relación de las normas y otros
en el ámbito internacional han venido desarrollos y eventos internacionales y
utilizando una metodología integral de nacionales que han orientado las
medición de la carga de enfermedad decisiones de los Estados y de las
basada en los años de vida saludables sociedades a favor de las poblaciones
perdidos por muerte prematura o con discapacidades. Como se dijo al
discapacidad (AVISAS‟s) 16. Según este comienzo del capítulo, se trata de mirar
concepto, los días perdidos por cada la fonoaudiología desde el ángulo que la
miembro de una sociedad afectan la entiende como una acción afirmativa
calidad de vida de todo el conglomerado ante la existencia de personas con
social y menoscaban la productividad discapacidades. La respuesta de las
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![53
Normas y desarrollos por su condición económica, física o
mental, se encuentren en circunstancias
nacionales de debilidad manifiesta y sancionará los
abusos o maltratos que contra ellas se
La voluntad y la capacidad del Estado cometan”.
colombiano para garantizar la
satisfacción de las necesidades de las En materia de política y legislación para
poblaciones con discapacidades se las personas discapacitadas, la historia
revela en el conjunto de actos legislativos de Colombia se puede dividir en dos:
que hacen posible y eficiente la antes y después de la Constitución
prestación del servicio más que en la Política de 1991. Con anterioridad a la
oferta directa de la atención. El Estado nueva Carta, se produjo un conjunto
es un medio que la sociedad pone en desarticulado de actos legislativos en
acción para ordenar todo lo relativo a la educación, salud y trabajo. El balance de
vida social 20. Esta función directiva lo que ocurrió en Colombia con las
constituye uno de los rasgos básicos de personas discapacitadas hasta el final de
la modernización en el sentido de que el los años 80 no fue satisfactorio, según un
Estado, ante todo informe de la Consejería Presidencial
para la Juventud, la Mujer y la Familia 23,
... promueve el desarrollo y, en lo citado por el Ministerio de Salud en
posible, da atención directa al referencia a la situación colombiana en
mantenimiento del orden -Seguridad,
materia de discapacidad y minusvalidez
Justicia, etc.-, antes que ser un 24
prestador directo de servicios en los
: “La finalización de esta década se
que la competencia y la iniciativa caracteriza por un abandono de muchos
privada pueden desenvolverse mejor. sectores gubernamentales del trabajo
[...] El Estado regula y garantiza los con esta población, quedando estos
servicios; y sus intervenciones deben actos legislativos como letra muerta, que
producirse, únicamente, cuando las no es aplicada ni reglamentada”.
imperfecciones del mercado se hagan
21
manifiestas. Seis antecedentes legales importantes,
anteriores a la Constitución de 1991,
Por su parte, se entiende que la sociedad merecen mencionarse. El primer
es el pueblo de Colombia que decreta, antecedente es el Decreto Nº 2358 de
sanciona y promulga la Constitución 1981 por el cual se coordina el Sistema
Política de la nación. El preámbulo de la Nacional de Rehabilitación. El segundo
Carta de 1991 habla de asegurar a los antecedente es la Resolución Nº 8321 de
ciudadanos “la vida, la convivencia, el 1983 del Ministerio de Salud por la cual
trabajo, la justicia, la igualdad, el se dictan normas sobre la protección y
conocimiento, la libertad y la paz, dentro conservación de la audición, de la salud
de un marco jurídico, democrático y y el bienestar de las personas por causa
22
participativo” . Entre otras de la producción y emisión de ruidos. El
disposiciones, a fin de garantizar estos tercer antecedente es la Resolución Nº
derechos, el mandato constitucional 14861 de 1985 del Ministerio de Salud
materializó los conceptos de seguridad por la cual se dictan normas para la
social, salud y educación como servicios protección, seguridad, salud y bienestar
públicos de carácter obligatorio. La de las personas en el ambiente y en
sociedad colombiana también decretó en especial de los minusválidos. El cuarto
su Constitución Política, en lo atinente a antecedente es la Ley Nº 12 de 1987 por
los derechos fundamentales de las la cual se suprimen algunas barreras
personas, que “el Estado protegerá arquitectónicas. El quinto antecedente es
especialmente a aquellas personas que el Decreto Nº 2737 de 1989 del
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![CAPITULO 5 64
CAPITULO 5
ALCANCE DE LA PRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA
En este capítulo se clarifican los límites educación de los niños sordos, la
del ejercicio de la fonoaudiología. En instrucción a damas y caballeros en el
otras palabras, se precisa el alcance de refinado arte de la expresión verbal y los
sus acciones profesionales. El esfuerzos aislados de diversos
cumplimiento de esta meta exige una profesionales por ayudar a las personas
visión global y no sólo local. Esto quiere con alteraciones de la comunicación 1.
decir que es necesario dar cuenta tanto Hoy se reconocen dos orígenes de la
de la situación internacional como de la fonoaudiología: la orientación europea y
colombiana. Se trata de un problema la perspectiva de los Estados Unidos de
complejo debido en primer lugar, a la Norteamérica. El producto colombiano,
diversidad de modelos existentes en el gestado en la década de los años 60,
mundo, producto de circunstancias refleja estas dos influencias.
históricas particulares y en segundo
lugar, a las diferencias, en muchos casos La tradición europea se identifica en la
significativas, en el grado de desarrollo especialidad llamada “foniatría” y en la
de la profesión en los distintos países. El figura del “foniatra”, concebida en el siglo
capítulo se organiza en dos secciones XIX como un médico otorrinolaringólogo
principales: la primera da cuenta de la interesado en los problemas de los
fonoaudiología en el ámbito profesionales de la voz. A través de los
internacional. En ésta se incluyen años, estos médicos fueron ampliando
segmentos sobre: el estado del de motu propio el ámbito de la foniatría,
desarrollo global de la fonoaudiología; el para incluir “los trastornos de la palabra y
debate respecto a cuál debe ser la mejor del lenguaje: la tartamudez, los retrasos
denominación para referirse a la del habla, las alteraciones relacionadas
profesión; y el panorama contemporáneo con la sordera, las afasias, etc. [...] al
de las fronteras del ejercicio profesional. igual que las disfonías” 2. Con el
La segunda sección se centra en la transcurso del tiempo los médicos
delimitación y en el alcance de la foniatras descubrieron afinidades con sus
profesión de fonoaudiología en Colombia colegas fisiatras, interesados en las
enfermedades que generan
discapacidades, y terminaron por
Panorama internacional de la ubicarse en el dominio de la
rehabilitación médica. Esta corriente
fonoaudiología construyó escuela en varios países
latinoamericanos como México,
Los orígenes del trabajo profesional con Argentina y Colombia.
personas que presentan desórdenes de
comunicación se localizan en el siglo XX. En los Estados Unidos de Norteamérica,
Los precursores de los servicios de la dimensión disciplinaria subyacente a la
fonoaudiología se encuentran en profesión se gestó en el ámbito
antecedentes tan diversos como la académico bajo la filosofía de las
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![ALCANCE DE LA PRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 65
facultades de ciencias y artes liberales. Este grupo publica un boletín y cuenta
El ejercicio profesional se fue hoy con miembros en más de 20 países.
consolidando, por una parte, desde el Estas iniciativas anticiparon las
campo de la educación, a partir del tendencias de la sociedad
interés por apoyar a los escolares con norteamericana para el período 1990-
dificultades del habla y con otras 2005 en el sentido de que “se apreciará
necesidades especiales asociadas con una conciencia global creciente que
deficiencias de la comunicación; y por influirá en todas las organizaciones de
otro lado, se desarrolló bajo la sombrilla los Estados Unidos y en la política
de los servicios integrados de pública. [...] Los profesionales, por
rehabilitación, ubicados en los hospitales ejemplo, se darán cuenta de que más
a donde eran remitidos los soldados información, intereses, búsquedas,
discapacitados de las dos guerras tecnología y aún oportunidades de
mundiales. trabajo empezarán a llegar desde afuera”
6, 7
.
El desarrollo global de la La voluntad de la ASHA en el proceso de
fonoaudiología globalización de la fonoaudiología es un
factor decisivo por cuanto esta
organización representa al país de
Se puede decir que hasta los años 80 el vanguardia, por un lado, en la producción
desarrollo de la fonoaudiología fue en de conocimiento científicamente derivado
esencia una empresa local de cada país. sobre la naturaleza y el manejo de los
El despegue de la globalización de esta desórdenes de la comunicación y por el
actividad profesional es un evento de la otro, en el grado de autorregulación,
década de los años 90. Aunque la autonomía y reconocimiento social del
Asociación Internacional de Logopedia y ejercicio profesional. Se ha estimado que
Foniatría (IALP) se fundó en 1924 3, el este país, con sólo el 5% de la población
reconocimiento y la comunicación entre mundial, cuenta con el 69% de los
las naciones han sido débiles o programas de formación de
inexistentes y el desarrollo de proyectos fonoaudiólogos y aporta el 59% del total
internacionales no formaba parte de las de fonoaudiólogos del mundo 8. La
agendas para el ascenso de la profesión asociación profesional cuenta con una
en la mayoría de los países. En lo que membresía de 90.000 personas,
sigue se identifican algunos eventos que correspondiente a más o menos el 70%
indican que hay ya una intención de de los profesionales del país, en
reconocer y promover la contraste, por ejemplo, con una
internacionalización de la fonoaudiología. vinculación a la Asociación Colombiana
de Fonoaudiología y Terapia del
En 1988 se publicaron las memorias de Lenguaje (ACFTL) que no supera los 200
un simposio internacional realizado en miembros, cifra equivalente al 10 % de
Washington sobre “Desórdenes de la los profesionales graduados del país.
Comunicación Humana: Una Perspectiva
Mundial”, en el cual participaron La internacionalización se aprecia
Checoslovaquia, Gran Bretaña, México, también en iniciativas como la
Malasia, Tailandia, Canadá y los Estados divulgación de un catálogo de 62
Unidos 4. Luego, en 1989 se fundó la publicaciones periódicas existentes en el
Asociación de Asuntos Internacionales mundo en idioma inglés sobre los
como un grupo profesional relacionado desórdenes de la comunicación 9. Se
con la Asociación Americana de relacionan productos editoriales de
Lenguaje, Habla y Audición (ASHA) 5 . Suecia, Alemania, Francia, Australia,
La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri](https://image.slidesharecdn.com/clemenciacuervoecheverri-1998-111011104426-phpapp01/75/Clemenciacuervoecheverri-1998-65-2048.jpg)
![ALCANCE DE LA PRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 68
publicaciones no sólo de productos versar sobre las dificultades y
técnico-científicos como las revistas desórdenes del lenguaje se encuentre
especializadas sino de materiales que asimismo en apuros en lo que a su
buscan mostrar la realidad global de la nombre se refiere” 16. Y continúa:
fonoaudiología. Otras tendencias
perceptibles se aprecian en el proceso [...] existe una verdadera contienda
de integración de los países de habla acerca de en qué consiste realmente
inglesa y en la intención de diálogo de esta materia de estudio. El tipo de
las naciones iberoamericanas, evidente tareas que se realiza en las clínicas
de los Estados Unidos, bajo la
en la programación de encuentros
supervisión de personas llamadas
regionales. “patólogos del habla”, son las mismas
que se dan en Gran Bretaña, esta vez
bajo la tutela de los “terapeutas del
El problema de la denominación habla”. Del mismo modo, en el
continente europeo, las etiquetas
varían, pero el quehacer sigue siendo
La historia de la fonoaudiología ha
el mismo: en Francia es un
estado marcada por la dificultad en lograr “ortofonista”, en Bélgica y Alemania
un consenso respecto al nombre más “logopeda”, en Checoslovaquia el
apropiado para la profesión. A la fecha “foniatra”... ¿Cuál es, entonces, el
aún no se ha conseguido esta meta, trabajo que todas estas personas
17
obstáculo que se relaciona con las realizan? .
diferencias que han prevalecido entre las
regiones del mundo respecto a los Teniendo en cuenta por una parte, que
principios filosóficos que fundamentan (a) la definición del nombre de la profesión
la naturaleza de la fonoaudiología como no es un asunto trivial sino sustancial y
profesión autónoma o como un oficio que por otra, el conocimiento del
supeditado a la toma de decisiones por universo de los términos que se han
parte de otro profesional, en particular, el utilizado constituye información útil para
médico; (b) los límites del territorio de los procesos de toma de decisiones, se
estudio que le interesa a la presenta (Tabla 1) la lista consolidada en
fonoaudiología; y (c) las áreas y las 1973 por el British College of Speech
funciones del ejercicio profesional que se Therapists 18 de las 21 expresiones con
derivan del sustrato disciplinario y las cuales se ha identificado la profesión.
científico de la profesión. En palabras de
un lingüista británico que se interesó por Por su parte la IALP, organismo que
la cuestión terminológica de la profesión, representa a la comunidad internacional
“los aspectos implicados [en el debate] de fonoaudiólogos, utiliza dos
son aquéllos que se refieren a la denominaciones: “logopedia” y “foniatría”.
identidad y al estatus del profesional, a la En la versión en español de los
orientación académica y a la gratificación lineamientos para la formación de
intelectual, clínica y económica” 14. pregrado en fonoaudiología propuestos
por esa organización y traducida del
El problema de la denominación de la inglés por un médico argentino, se optó
profesión fue tratado por el mismo autor por “logopedia” 19. Pero incluye además
británico en un texto denominado entre paréntesis “speech/ language
Introduction to Language Pathology 15. pathology /therapy, ortofonía,
El autor abre el primer capítulo con la fonoaudiología, etc.”.
siguiente consideración: “Es una ironía
desafortunada que el tema que declara
La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri](https://image.slidesharecdn.com/clemenciacuervoecheverri-1998-111011104426-phpapp01/75/Clemenciacuervoecheverri-1998-68-2048.jpg)
![ALCANCE DE LA PRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 71
social, mejorar la accesibilidad a los manejo y estudio científico de los
servicios y promover la equiparación de trastornos de la comunicación humana.
oportunidades para las personas con La comunicación, en este contexto,
discapacidades comunicativas. comprende a todos aquellos procesos
y funciones asociados con la
producción del habla y con la
Para empezar el reconocimiento del comprensión y producción de lenguaje
territorio de la fonoaudiología, es oral y escrito, así como las formas de
indispensable partir de un acuerdo comunicación no vocal.
básico: el interés nuclear de esta
profesión tiene que ver con la naturaleza Los logopedas requieren tanto del
de los desórdenes y las variaciones de la conocimiento científico como de la
comunicación humana, a partir de la competencia clínica a fin de obtener
comprensión científica de los procesos niveles óptimos para la atención de los
normales que intervienen en este pacientes. Los logopedas tienen los
siguientes roles: prevención; examen,
comportamiento, a saber: la cognición, el
evaluación y diagnóstico de trastornos
lenguaje, el habla y la audición 22. Sin en la comunicación; intervención
embargo, el fin de la fonoaudiología terapéutica; comportamiento
como profesión aplicada no es este profesional; y educación continua y
24
conocimiento en sí mismo y por sí estudio científico.
mismo. Su compromiso con este saber
sólo adquiere significado en la medida en La misma organización internacional
que éste facilita a los fonoaudiólogos la define la logopedia como una disciplina
construcción de tecnologías y principal que se fundamenta en unas
actuaciones propias y privativas que les disciplinas de soporte: ciencias del
permiten describir y modificar la lenguaje, ciencias del comportamiento y
comunicación real de las personas con la ciencias biomédicas. Como parte de esta
misión última de mejorar la calidad de información básica se mencionan
sus vidas. El fonoaudiólogo utiliza conocimientos de audiología, lo cual
tecnologías y actuaciones expertas sugiere la diferenciación entre el dominio
cuando ejerce las funciones del habla y del lenguaje, interés de la
profesionales de identificar, evaluar, logopedia, y el dominio de las ciencias de
diagnosticar, habilitar y rehabilitar el la audición como un terreno separado.
comportamiento comunicativo de las Según la IALP, el núcleo de la
personas. disciplina/profesión de logopedia incluye:
Para la definición del alcance de la Las variedades de la comunicación
práctica de la logopedia, la IALP parte anormal, sus características y posibles
entre otras premisas, del reconocimiento factores causales (etiología) y las
de que “la profesión para la cual los interpretaciones de su naturaleza
alumnos son preparados es desde las perspectivas biológica,
independiente pero cooperativa, y no es cognitiva y socio-cultural;
una en la que sus practicantes sean
Teorías del establecimiento y/o
vistos como asistentes educacionales, recuperación de la función del
como asistentes médicos o como lenguaje;
asistentes sociales” 23. Define al
logopeda y sus roles /funciones como Métodos y recursos para la evaluación;
sigue:
Métodos y recursos para la
Un logopeda es un profesional intervención (terapéutica);
independiente [responsable por] la
prevención, evaluación, intervención,
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![ALCANCE DE LA PRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 76
la patología del habla y del lenguaje y de formularon una posición conjunta
la audiología advierte que “reconoce que denominada “Enfoque Interdisciplinar
campos y profesiones relacionados para el Manejo del Daño Cerebral“ 37. Ya
pueden tener conocimientos, habilidades se dijo que esta actitud de conciliación es
y experiencia que se superponen con el propia de los grupos profesionales más
alcance de la práctica [de la patología del evolucionados.
habla y del lenguaje y de la audiología]”.
Y agrega que no es su intención impedir La IALP reconoce, no obstante, que la
que los miembros de otras profesiones proyección de la actuación profesional en
suministren servicios en áreas de cada país está determinada por una
práctica común en las que son variedad de circunstancias e influencias
competentes. Pero asunto diferente es, de tipo social, cultural y educacional 38.
de acuerdo con la percepción de la IALP, En muchos casos, el ejercicio que podría
que un fonoaudiólogo alegue tener las describirse como “multiprofesional” y
credenciales educativas requeridas para “generalista”, ha respondido, por
actuar como docente en un salón de ejemplo, a factores de inequidad en la
clase de niños sordos o en un ambiente cobertura y a la baja prioridad en los
de alumnos discapacitados integrados al presupuestos de salud y educación, los
sistema educativo. cuales no han tendido a privilegiar la
satisfacción de las necesidades de las
El panorama que se observa cuando se personas con discapacidades o
quieren delimitar las fronteras de la necesidades educativas especiales a
práctica fonoaudiológica es que éstas través de políticas efectivas que
varían en las diferentes latitudes y en aseguren una accesibilidad ágil a
consecuencia demarcan territorios más o programas de rehabilitación por parte de
menos amplios y experiencias estos ciudadanos.
generalistas o nucleares y profundas.
Aunque se advirtió que los radios de Para terminar, no se puede ignorar, so
acción de las profesiones son dinámicos, pena de promover un ejercicio
el caso de la fonoaudiología no profesional poco ético, que las
corresponde tanto al proceso natural de decisiones sobre el alcance de la
expansión que ocurre con el avance del práctica de la fonoaudiología deben
conocimiento y la diversificación de las cuidarse de sobrevalorar la capacidad
opciones laborales. La visión difusa e real de un programa de pregrado de
inconsistente del mapa global de la cuatro años, como el que prevalece en el
fonoaudiología es más la consecuencia mundo en el área de la fonoaudiología,
de un estado de inmadurez en el logro de para formar profesionales capaces de
consensos, comportamiento propio de trabajar con idoneidad en varios campos
las comunidades científicas y y con personas que presentan
profesionales más evolucionadas. deficiencias/discapacidades
comunicativas complejas. Es necesario
Los debates sobre los límites del admitir que formar a una persona en
ejercicio de las profesiones se adelantan cuatro años para que logre la anterior
en mesas de negociación en diferentes aspiración, no es una meta realista ni
escenarios científicos y profesionales. una que fomente la actuación profesional
Las conclusiones y los acuerdos experta y ética. La sola inspección de las
aceptados por las partes se divulgan en funciones que definen el desempeño
documentos escritos que se distribuyen a profesional en patología del habla y del
todos los miembros de las profesiones lenguaje y en audiología, presentadas en
interesadas. Por ejemplo, la ASHA y la este capítulo, confirma la anterior
Asociación Americana de Psicología apreciación.
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![ALCANCE DE LA PRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 80
formación de técnicos y tecnólogos creó Nuestra Señora del Rosario. La siguiente
confusión para los empleadores y fue la definición de terapia del lenguaje /
malestar al interior de la comunidad de fonoaudiología que se adoptó:
fonoaudiólogos. Hoy existe oferta de
programas de nivelación -con buena La terapia del lenguaje/fonoaudiología
demanda- para técnicos y tecnólogos en Colombia es una profesión que se
que deseen promoverse al nivel interesa por las influencias culturales y
profesional. No obstante, continúan en los aspectos normales de la
comunicación humana, al igual que por
operación programas que forman
el estudio, la prevención, el diagnóstico
fonoaudiólogos en niveles inferiores al de y el manejo de los desórdenes que
profesional universitario. Y para interfieren con dicha comunicación.
complicar el asunto, como se verá más Contribuye al aporte de conocimientos
adelante, la nueva ley de la sobre estos procesos y proporciona
fonoaudiología colombiana considera servicios a poblaciones infantiles y de
que el ejercicio de los egresados de adultos en cuatro áreas: patología del
estos programas tiene el carácter de lenguaje; audiología; problemas de
ilegal. aprendizaje y educación del sordo.
Las funciones del terapista del
En 1980 el Ministerio de Salud, a través
lenguaje/fonoaudiólogo excluyen el
del Consejo Nacional de Formación de diagnóstico médico-clínico sustentado
Recursos Humanos en Salud, convocó a en el análisis coherente de signos,
las universidades del momento con el síntomas y exámenes paraclínicos y
propósito de redactar una disposición de laboratorio, al igual que la
oficial que definiera los requisitos formulación de productos éticos [sic].
mínimos para la creación y el
funcionamiento de programas A continuación de esta definición se
universitarios integrados para la especificaron las funciones del
formación de profesionales en terapia del profesional organizadas en cinco
lenguaje/fonoaudiología. El resultado de categorías: funciones de prevención (seis
este esfuerzo se concretó en el Acuerdo funciones); funciones asistenciales (11
Nº 15 de 1980 expedido por el organismo funciones); funciones docentes (cuatro
anfitrión. Por medio de esta disposición funciones); funciones investigativas
quedaron establecidos los requisitos (cinco funciones); y funciones
mínimos para la creación y administrativas (seis funciones) 53.
funcionamiento de programas
universitarios integrados para la El estudio del anterior producto revela
formación de profesionales en terapia del que en ese momento se adoptó una
lenguaje / fonoaudiología. posición de avanzada cuya definición del
alcance de la práctica de la
El documento incluyó los siguientes fonoaudiología sintonizaba con el estado
elementos: la definición de la profesión; de desarrollo de la profesión, vigente en
la especificación de las funciones del el ámbito internacional. Se legitimó la
terapista del lenguaje o fonoaudiólogo; emisión del diagnóstico fonoaudiológico
los objetivos de la formación de este y el ejercicio de funciones autónomas de
profesional; y los requisitos básicos para dirección y toma de decisiones en todas
la creación de programas académicos. las áreas de desempeño del profesional.
En su elaboración participaron No obstante, esta posición oficial
representantes de la Universidad emanada del gobierno no condujo a la
Nacional de Colombia y de la Escuela modificación de la cultura de la
Colombiana de Rehabilitación, adscrita prescripción médica en el sistema de
en ese momento al Colegio Mayor de salud ni parece haber tenido un impacto
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![ALCANCE DE LA PRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 91
discapacidades de comunicación. No en salud fueron reconocidos de manera
obstante este valor social, la historia de explícita en el Decreto Nº 1335 mediante
la rehabilitación y de la fonoaudiología el cual se definieron los cargos del
como rehabilitación, no ha sido positiva sector, las funciones correspondientes a
en Colombia, si se escoge como cada posición y los requisitos para poder
indicador el nivel de calidad de vida de ocuparla. El cargo de terapista del
las personas discapacitadas 72, 73. lenguaje codificado con el número
333030 se definió en los siguientes
El cambio en la actitud nacional frente a términos:
la discapacidad y a la rehabilitación
también se aprecia en el prólogo del Ejecución de labores profesionales de
documento del Ministerio de Salud sobre tipo asistencial, en actividades de
discapacidad y minusvalidez citado prevención, complementación de
arriba, en el que el presidente de la estudios [sic ], diagnóstico y manejo de
pacientes hospitalizados o
Sociedad Colombiana de Medicina Física
ambulatorios mediante aplicación de
y Rehabilitación de ese momento se principios y procedimientos de terapia
refiere a la temática en términos de: la del lenguaje para personas con
profesión de rehabilitación; la calidad de desórdenes de la comunicación por
vida de las personas con discapacidad; problemas físicos, neuropsicológicos,
el impacto afectivo y económico de la sociales o del desarrollo.
discapacidad; la productividad de las
personas discapacitadas y la sensibilidad A continuación se especificaron 10
social frente a ellas; los marcos legales; funciones dentro de las cuales se
las creencias equivocadas; y la reconoce de manera explícita la
indiferencia del Estado respecto al evaluación, el diagnóstico y el
problema de la discapacidad. Es claro tratamiento de los desórdenes de la
que este lenguaje se aleja del significado comunicación humana. Como requisito
de la rehabilitación como una serie de para poder ocupar el cargo se estableció
acciones médicas y procedimientos el título de formación universitaria en
terapéuticas prescritos. terapia del lenguaje.
Se concluye que aparte de las vicisitudes
geográficas, históricas y filosóficas que El Decreto Nº 1921 de 1994 estableció
han rodeado y determinado la naturaleza una nueva estructura de cargos de las
y el posicionamiento de los servicios entidades del subsector oficial del sector
fonoaudiológicos en el sistema de salud, salud territorial. Se reemplazaron las
éstos se definen como acciones de denominaciones establecidas en el
rehabilitación en tanto apuntan a prevenir Decreto Nº1335 de 1990 pero se
discapacidades comunicativas y a conservaron como guía para las
eliminarlas, disminuirlas o compensarlas entidades territoriales las respectivas
utilizando tecnología y procedimientos funciones y los requisitos de los cargos.
especializados. Además es innegable La nueva norma aclaró que cada entidad
que la fonoaudiología sólo halla su deberá establecer su propio manual de
misión social en la medida en que funciones y requisitos. La antigua
existan personas con discapacidades de denominación de terapista del lenguaje
comunicación. Esta visión de la (código 333030) se reemplazó por la
fonoaudiología como rehabilitación es nueva denominación de terapista
una interpretación que tiene cada vez (código 3255), la cual también define,
más vigencia en el ámbito internacional. con el mismo código, al terapista
ocupacional y al terapista físico. Además
En 1990 los servicios fonoaudiológicos se incluyeron los cargos de terapista
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![ALCANCE DE LA PRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 101
Los tests psicométricos [o para el pertenecen al área de la salud y no a las
efecto, los tests fonoaudiológicos] ciencias de la educación. Se enfatizó que
constituían los instrumentos “más “si bien es cierto que el plan de estudios
confiables” para “diagnosticar” a los [de los terapeutas del lenguaje] incluye
niños con “dificultades” en el
algunos temas de pedagogía, por su
aprendizaje escolar de la lectura y la
escritura. Los resultados de dichos extensión y profundidad no garantizan la
tests -apoyados en técnicas formación requerida en las ciencias de la
norteamericanas de medición educación, para un adecuado
psicológica- eran escandalosos: casi el desempeño en este sector”, lo cual llevó
60% de los niños latinoamericanos a concluir que “los títulos de
presentaban índices de retraso fonoaudiología no son en educación”.
intelectual, al borde del cretinismo, Las autoridades educativas optaron por
pues se resistían a pasar de la aplicar a los terapeutas del lenguaje el
motricidad gruesa a la motricidad fina, régimen vigente para otros profesionales
no hacían las planas de “escritura”
universitarios el cual establece que para
acorde con las órdenes dadas, la
percepción y la memoria estaban poder inscribirse y ascender en el
ausentes en sus actividades escolares, escalafón docente es indispensable
no pronunciaban bien, eran niños presentar créditos de formación en
aislados, confundían las letras y educación.
prevalecía el desorden en sus
92
cuadernos . A partir de la desarticulación de la
estructura en la cual se desempeñaban
El malestar del sector educativo con los los fonoaudiólogos educativos y de la
fonoaudiólogos o terapeutas del lenguaje vigencia de la Ley General de Educación,
se agudizó a raíz de la inscripción y estos profesionales se encontraron como
ascenso irregular de un número en una especie de limbo en razón a que
significativo de técnicos, tecnólogos y no existía claridad sobre la misión que
licenciados en el escalafón docente. Esta podían cumplir en el sistema educativo.
confusión surgió, por una parte, de la Esta indefinición también afectó la
interpretación equivocada del Decreto 80 ubicación de los demás profesionales
de 1980, el cual instauró los niveles de que estuvieron al frente de los antiguos
formación post-secundaria y el uso de la equipos de diagnóstico y aulas
categoría licenciado para la titulación de remediales. Ante la realidad de un
profesionales universitarios. Por otra contingente de profesionales no
parte, el error surgió de la asociación educadores vinculados al sistema, las
entre el objeto psicobiológico del autoridades educativas acuñaron un
lenguaje y sus implicaciones cargo de carácter genérico e itinerante
cognoscitivas e interaccionales, tal como para agrupar a los profesionales de
ha interesado a los fonoaudiólogos, y el diversos antecedentes académicos que
lenguaje como área o asignatura del laboran en ambientes educativos. Por
currículo escolar. falta de un mejor término, la nueva
categoría ocupacional se denominó
En un comunicado dirigido por el orientador (a). A semejanza de lo que
Ministerio de Educación Nacional a la ocurrió en el sector de la salud, esta
Junta de Escalafón de Santa Fe de reforma educativa sorprendió a los
Bogotá en 1994 93, se aclaró que con fonoaudiólogos desprovistos de
base en concepto de la Subdirección argumentos que justificaran y clarificaran
Académica del ICFES, los títulos en su misión en un sistema educativo no
terapia del lenguaje y audición, segregado. Como una consecuencia de
incluyendo los que van antecedidos por esta imprevisión se empezaron a
la denominación de licenciado, encontrar profesionales desempeñando
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![NATURALEZA DEL SERVICIO FONOAUDIOLÓGICO 126
fundamenta en el hecho de que durante Factores de muy diversa naturaleza se
los procesos de evaluación, diagnóstico y activan durante los procesos de toma de
tratamiento de un desorden comunicativo decisiones profesionales. Más que
se pueden presentar muy pocas factores, en realidad se trata de una
circunstancias, si es que ocurren, mezcla complicada de variables
rutinarias y predecibles. La mayoría de objetivas, situacionales, cognoscitivas,
las situaciones plantean, en cambio, intuitivas, actitudinales y éticas que
cursos de acción alternativos que deben interactúan de forma dinámica mientras
ser identificados, jerarquizados y se van tomando las decisiones
evaluados. Una sola decisión incorrecta profesionales. En tanto proceso
puede bloquear otras decisiones que cognoscitivo complejo, el ejercicio del
podrían ser las correctas o las más éticas juicio clínico involucra procesos de
y profesionalmente responsables. En razonamiento inductivo y deductivo;
cualquier caso, si para empezar no se habilidades de pensamiento crítico;
identifican las opciones posibles, el formación de hipótesis; emisión de juicios
desempeño no puede calificarse como morales y valoraciones éticas; y el uso
experto 37. Por ejemplo, cuando una de la intuición informada. Requiere, sin
persona consulta porque no puede excepción, una actitud científica de
producir de manera correcta un sonido curiosidad y duda. En cualquier caso, los
como la ese o la erre, un fonoaudiólogo escenarios en los que se toman
no experto, negligente o desinformado decisiones son siempre complejos,
puede pensar que se trata de una dinámicos y con algún grado de
dificultad simple que sólo requiere el incertidumbre 38. Así lo expresaron dos
trabajo tradicional de enseñar la fonoaudiólogos que describieron las
producción correcta del sonido según su reglas que utilizan las fonoaudiólogas
punto y modo de articulación. Si ésta es cuando toman decisiones sobre el
la decisión del profesional, ni siquiera diagnóstico de deficiencias específicas
considerará la evaluación de otros del lenguaje en niños:
sonidos con el propósito de optar por una
de dos posibilidades diagnósticas: la El proceso de decisión clínica se
alteración simple en la producción de un asemeja a una tarea psicofísica de
sonido o el desorden que compromete el aquellas que involucran decisiones
uso de las reglas fonológicas que binarias (tales como normal/ alterado
[o diagnóstico 1 / diagnóstico 2])
gobiernan la producción de una familia
basadas en datos objetivos y
de sonidos. Si se trata de la segunda subjetivos. En algún punto, hay una
opción pero la fonoaudióloga toma el región de incertidumbre que
“camino del menor esfuerzo” trabajando representa el umbral o límite entre las
como si se tratara de una desviación dos categorías clínicas .
39
simple de articulación, no se obtendrán
cambios, se desperdiciará tiempo, se En otro nivel, las decisiones
perderá dinero y el usuario no terminará profesionales siempre plantean dilemas
satisfecho. En este caso, el profesional relacionados con (a) la obligación de
habrá causado daño a una persona y en proteger la seguridad, la salud y el
el proceso, la profesión de bienestar de los usuarios; (b) el deber de
fonoaudiología perderá credibilidad ante preservar la integridad de la profesión de
la sociedad, representada ésta por el la cual se es miembro; y (c) la obligación
cliente y su familia y ante otros de respetar las disposiciones
profesionales si se trata de una remisión, administrativas y políticas establecidas
por ejemplo, de un educador o una para la prestación de los servicios.
psicóloga. Cuando estos dilemas no forman parte
del proceso de pensamiento de una
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![NATURALEZA DEL SERVICIO FONOAUDIOLÓGICO 131
actuar consistente, dispuesta a apoyar a discapacidades:
los congéneres que enfrentan
adversidad. Es importante subrayar la necesidad
de un riguroso control por parte del
Esas actitudes y habilidades especiales Estado sobre las instituciones públicas
que caracterizan las relaciones de y privadas que prestan servicios a esta
población, con el fin de evitar
naturaleza terapéutica, como las
violaciones contra los derechos
fonoaudiológicas, no se pueden humanos. Es de conocimiento general
considerar como atributos constantes o la falta de control del ICBF [Instituto
dones del profesional. Santificar a priori Colombiano de bienestar Familiar]
a todas las personas que optan por las sobre las instituciones particulares
profesiones de servicio a otros seres contratadas para atender esta
humanos indica ingenuidad y problemática, habiendo incluso llegado
desconocimiento de la naturaleza a presentarse casos de muerte de
54
humana y de la psicología de las menores bajo su protección.
profesiones. Si bien es cierto que la
motivación original para trabajar en la El ejercicio del poder equivocado con las
rehabilitación de personas personas vulnerables puede adoptar, sin
discapacitadas puede ser genuina y embargo, formas mucho más tenues,
basarse en aptitudes naturales para el pero no por ello menos censurables. El
cuidado de otros, las habilidades y hecho mismo de no trabajar con
actitudes especiales de las que aquí se tenacidad hacia el logro de la experticia
habla deben ser objeto de estudio y revela una actitud de menosprecio hacia
aprendizaje por parte de cualquier los usuarios de un profesional de los
profesional que aspire a la experticia. servicios humanos. De alguna manera el
profesional presupone su posición de
Es también pertinente reconocer que el ventaja sobre otra persona, casi sin
ejercicio de las llamadas “profesiones de excepción, desinformada, angustiada y
ayuda” le concede a sus miembros un pasiva frente a las decisiones que tienen
poder sutil o explícito sobre los usuarios consecuencias sobre su vida y quien
de los servicios, basado en la relación desde su posición confía en la
inequitativa entre las dos partes. Esta honestidad y en el desempeño experto
realidad ha motivado la expedición de de ese profesional. Frente a este
códigos de ética cuyo propósito es aparente imbalance y con tales reglas del
proteger los intereses de los usuarios. juego, no se constituye entonces en
También ha sido objeto de análisis en objeto de preocupación vital para el
diversos campos como el de la profesional la posibilidad de hacerle daño
psicoterapia 51 y de forma modesta ha a otra persona.
insinuado comentarios en la literatura
fonoaudiológica colombiana 52, 53. El Otras maneras sutiles en que los
asunto del abuso del poder profesional profesionales, incluyendo a los
también ha sido tratado en la arena de fonoaudiólogos, abusan de su poder
los derechos humanos. Las violaciones incluyen comportamientos como los
de los derechos fundamentales de las siguientes: hacer esperar a un usuario
personas discapacitadas por parte de los durante más de cinco minutos antes de
profesionales que los “atienden” han sido ser atendido; no presentarle una
denunciadas y documentadas en muchas explicación clara sobre los resultados de
naciones. Constituye un ejemplo la la evaluación y las posibilidades reales
siguiente advertencia del Defensor del de mejoría; no ofrecerle las diferentes
Pueblo colombiano sobre los opciones que podrían orientar un
establecimientos para personas con tratamiento; utilizar procedimientos sobre
La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri](https://image.slidesharecdn.com/clemenciacuervoecheverri-1998-111011104426-phpapp01/75/Clemenciacuervoecheverri-1998-131-2048.jpg)
![NATURALEZA DEL SERVICIO FONOAUDIOLÓGICO 146
propósito de consolidar una “Asociación presentó sobre la lógica subyacente al
Colombiana de Facultades de establecimiento de estándares o
Fonoaudiología”. Hasta finales de ese requisitos básicos, se puede inferir que la
año avanzaron en la redacción de no adopción de este tipo de criterios o
estatutos y en la elaboración de un plan normas en el momento presente revela
de desarrollo. En lo trabajado hasta el un comportamiento colectivo inmaduro
momento, los estatutos previstos que no favorece la calidad de la
contemplan como uno de los objetivos de formación de fonoaudiólogos ni la calidad
la asociación “servir de garante para los de los servicios. Estas circunstancias
procesos de acreditación, que aumentan los riesgos de que los
actualmente se cursan en el país”. En la profesionales no expertos les hagan
reunión, se señaló la necesidad de daño a los usuarios y de paso
“trabajar intensamente en la contribuyan a menoscabar la credibilidad
configuración de los indicadores y de una profesión. La falta de consensos
criterios sobre acreditación” y “establecer desde la etapa de formación de los
los criterios de Universalidad del profesionales no fomenta la experticia y
Programa [sic] para ser insertado en una conduce al síndrome de la “torre de
comunidad científica y académica. Para babel”, o sea, a problemas severos de
lograr esto se debe acordar cuál es la comunicación tanto entre los miembros
formación básica de los Fonoaudiólogos” del grupo como entre éstos y otros
74
. Se anticipó otra reunión del colectivo profesionales o agentes externos.
de programas de formación y la entrega
del texto final del plan de desarrollo para En este segmento, una de las partes de
el primer semestre de 1996, meta que no la sección sobre los factores o variables
se cumplió. En 1997 en el marco del que determinan la experticia
sexto encuentro nacional de estudiantes fonoaudiológica, se planteó la relación
de fonoaudiología se volvió a convocar la entre este saber y la calidad de la
asamblea de los programas de formación formación de los profesionales en
con el fin de retomar los propósitos instituciones de educación superior. En
acordados dos años atrás. síntesis se propuso que si el punto de
partida de la trayectoria profesional de
También en 1995, la Corporación una fonoaudióloga está marcado por una
Universitaria Iberoamericana organizó al educación deficiente obtenida en una
Primer Encuentro Nacional de Docentes institución sin capacidad de crítica para
de Fonoaudiología con el propósito de adelantar los procesos de autoevaluación
reflexionar sobre “el objeto de estudio y y acreditación externa y existente en un
la formación universitaria en contexto que no ofrece la garantía de los
fonoaudiología”. Aunque asistieron estándares o los requisitos básicos de
representantes de un número formación, es improbable que tal
significativo de universidades, no se egresada pueda alcanzar experticia en
generaron productos útiles para avanzar su ejercicio profesional. En el segmento
hacia la meta de unificar la base mínima final de esta sección se trabajará el
de formación de fonoaudiólogos en el último factor vinculado a la actuación
país. En 1996 se organizó otra versión profesional individual correspondiente al
de este evento en la Universidad Católica grado de desarrollo de la comunidad
de Manizales, oportunidad en la que profesional nacional y de las
desafortunadamente tampoco se organizaciones internacionales que
produjeron acuerdos públicos sobre representan a la profesión de
requisitos básicos. fonoaudiología.
A partir de la argumentación que se
La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri](https://image.slidesharecdn.com/clemenciacuervoecheverri-1998-111011104426-phpapp01/75/Clemenciacuervoecheverri-1998-146-2048.jpg)
![NATURALEZA DEL SERVICIO FONOAUDIOLÓGICO 149
como la iniciativa de la IALP para lograr profesión, apoyar la investigación y
consensos sobre requisitos básicos de divulgar información científica 77. Sólo
formación. hasta 1997 logró la expedición de una ley
que reglamenta la profesión de
Al desdibujarse los límites de las fonoaudiología y establece normas para
comunidades locales y al estrecharse los su ejercicio en el país.
intercambios entre los miembros de cada
nación se va conformando una No ha tenido mucho impacto ante
colectividad mayor cuyos individuos agencias gubernamentales o frente al
comparten intereses y propósitos sector privado, aunque se podrían citar
científicos y profesionales. La relación excepciones como su participación eficaz
entre cada uno de los miembros del en la fundación de la Confederación de
mundo y la asociación global organizada Organizaciones de Profesionales de la
es mutuamente nutricia por la misma Salud, una entidad privada constituida
dinámica descrita para los grupos por organizaciones nacionales de
locales. En este caso, el nivel de profesionales de la salud no médicas
desarrollo y la madurez del colectivo cuya finalidad primordial es “lograr la
global determinan el grado potencial de justicia en las relaciones que surgen
experticia que puede alcanzar una entre la sociedad, el estado (sic), [y] el
fonoaudióloga de cualquier latitud. A su sector privado con las organizaciones
vez, entre más profesionales excelentes integrantes”. Esta confederación también
se encuentren en el planeta, mayor será incluyó como parte de su misión el logro
el ritmo de fortalecimiento del colectivo de objetivos relacionados con la ética, la
internacional. En estos procesos se calidad de los servicios y la investigación,
activa, sin embargo, la geopolítica del entre otros.
conocimiento, dinámica semejante a la
que gobierna las relaciones entre países Preocupada por su relativo impacto en la
y regiones en otras órbitas de la vida comunidad fonoaudiológica nacional, la
internacional. Es innegable, por ejemplo, ACFTL 78 contrató un estudio de
que las naciones se dividen entre las que mercadeo con el propósito de determinar
generan conocimiento y tecnología y las la manera como los asociados y
que compran y adaptan estos productos. profesionales no vinculados perciben la
Por tanto, el liderazgo de ciertas organización. La muestra seleccionada
colectividades nacionales sobre otras es aleatoriamente estuvo constituida por
una realidad vigente, tal como se 151 personas, afiliadas y no afiliadas a la
documentó en este capítulo cuando se organización. Los objetivos específicos
hizo referencia a la producción mundial se dirigieron a explorar el grado de
de conocimiento. compromiso de las personas con la
institución, el conocimiento y el grado de
En el país ha funcionado desde 1969 la satisfacción respecto a las actividades y
Asociación Colombiana de los servicios que ofrece y las
Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje necesidades que quisieran que la
(ACFTL). Con ocasión de sus bodas de institución les solucionara. La motivación
plata imprimió un plegable corporativo en del estudio partió de la baja membresía
el que define su naturaleza, sus objetivos (menos del 10% del total de
y los beneficios para los asociados. No profesionales del país), la poca
obstante su antigüedad, esta colectividad participación de los afiliados y la débil
ha jugado a lo largo de los años un papel proyección de la imagen organizacional.
débil en establecer estándares Aunque en general las respuestas
profesionales y académicos, educar al revelaron simpatía por la organización,
público, clarificar la misión de la los resultados identificaron falta de
La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri](https://image.slidesharecdn.com/clemenciacuervoecheverri-1998-111011104426-phpapp01/75/Clemenciacuervoecheverri-1998-149-2048.jpg)
![CALIDAD DE LOS SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 174
informes diagnósticos o de evolución, los atención de un usuario cada media hora,
cuales varían de acuerdo con el sin la asignación de tiempo para
propósito del mismo y el destinatario a actividades diferentes. Como ya se
quien se dirige; mantener las relaciones anotó, este modelo de atención
interprofesionales a través de fonoaudiológica contradice los principios
comunicaciones verbales o escritas; de la calidad.
participar como miembro de grupos
multiprofesionales; completar formas El Instituto de Seguros Sociales, por
requeridas por el sistema de educación o ejemplo, empezó a establecer criterios
salud; participar en actividades de sobre la intensidad mínima de atención
educación continuada; coordinar para el suministro de servicios de
servicios de apoyo para asegurar el uso rehabilitación integral. El Acuerdo Nº 156
productivo de tecnología asistiva por de 1997 estableció las siguientes
parte de las personas relacionadas con intensidades o unidades de atención
los individuos que presentan para propósitos del pago por servicios
discapacidades de comunicación como suministrados a pacientes con
por ejemplo, enfermeras y maestros; limitaciones físicas y/o mentales en
conducir reuniones de consejería con programas ambulatorios:
padres o familiares de la persona que
presenta la discapacidad de Estimulación temprana en niños, entre
comunicación; apoyar maestros y 0 y 4 años, de alto riesgo biológico
estudiantes con necesidades educativas establecido, con retraso en el
especiales en el salón de clase; desarrollo psicomotor, de la
comunicación, cognoscitivo, socio-
supervisar estudiantes de fonoaudiología
afectivo o biológico. Incluye
en formación; encargarse de actividades rehabilitación funcional con la
rutinarias de mantenimiento de equipos; intervención de terapistas físicas,
representar a la institución en comités o ocupacionales y de lenguaje; ejecución
grupos de planeación; y otras de programas a nivel de padres y
responsabilidades que estén núcleo familar del niño, dirigidos por
contempladas en las descripciones de psicólogos y trabajadores sociales.
los cargos. (Atención mensual con intensidad no
inferior a 6 horas semanales) [Énfasis
La realidad, sin embargo, es que la agregado]
legislación ha tenido que responder a la
Tratamiento integral del niño con
exigencia de establecer criterios sobre parálisis cerebral; incluye: acciones de
unidades y volúmenes de atención. En el terapia física, ocupacional y del
caso de los sistemas nuevos que apenas lenguaje; atención psicológica; trabajo
empiezan a operar, es casi inevitable que social; escuela especial; instrucción en
las decisiones se tomen con base en computadores; estimulación y
razones más bien arbitrarias o de desarrollo (sociabilización); consultas
acuerdo a la tradición que ha especializadas en pediatría,
caracterizado la prestación de los neurología, ortopedia y traumatología,
servicios. En profesiones como la O.R.L. y fisiatría a demanda del niño;
actividades de promoción y educativas
medicina o la odontología se cuenta con
para el niño y la familia. (Atención
más referentes internacionales que mensual con intensidad no inferior a 15
permiten sustentar ciertas decisiones horas semanales) [Énfasis agregado]
sobre las características de la atención.
Pero este no es el caso de la Es claro que este criterio amplio no se
fonoaudiología. En el país, esta profesión formuló de manera exclusiva para los
empezó a ofrecer sus servicios en las servicios fonoaudiológicos. Habrá que
instituciones de salud con un patrón de definir de cuántas horas reales de
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![ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 217
alguna forma”, “parece como retardado o el dramático impacto que tiene la salud
lento, comparado con otros”, “casi no mental del niño en su desarrollo
juega con otros niños”, “se asusta o se comunicativo, se transcribe aquí la
pone nervioso sin razón” y “ha tenido conclusión a la que se llegó en el Estudio
convulsiones y temblores sin razón”. Nacional de Salud Mental:
El síntoma más frecuente fue el Finalmente, al unir este capítulo con el
correspondiente a niños que “se asustan análisis de los factores psicosociales
o se ponen nerviosos sin razón”. Les vistos anteriormente, en especial los
siguieron los niños con “problemas de referentes a la familia -alta
lenguaje” o que “no juegan con otros desintegración, dificultades de
niños”. La percepción de “retardo mental” comunicación y alta frecuencia de la
fue informada por el 2.9% de las ausencia de figura paterna- y, como se
personas y las “convulsiones o temblores observará en el análisis del
sin razón”, por el 3.7%. Estos resultados alcoholismo y de otras dependencias,
fueron interpretados como “la presencia se encuentra que una alta proporción
de una alta proporción de la población de la niñez colombiana se está
infantil con necesidad de atención en el desarrollando en un ambiente negativo
campo de la salud mental” 78. A esta para su salud mental, [y para su
conclusión se podría agregar que la desarrollo comunicativo] esto sin
población infantil también se encuentra evaluar la interacción de los factores
en alto riesgo de presentar desórdenes psicosociales con los de origen
evolutivos de la comunicación. genético, seguramente presentes en la
población 80.
Según estrato social, en lo relacionado
con los problemas de lenguaje, se Con el propósito de apreciar en su
encontró que por cada 10 niños con este conjunto el panorama sobre las
problema, entre los de estrato alto, hay deficiencias y discapacidades
25 en el bajo-bajo. Para el retardo comunicativas, en la Tabla 6 se
mental, la frecuencia también es inversa consolidan los datos provenientes de las
al estrato social, con un riesgo creciente seis fuentes ya relacionadas: el Sistema
a medida que el estrato social es más Nacional de información sobre
bajo. Se anotó que Discapacidad (SNID); el Estudio de la
Situación del Limitado en la Ciudad de
la asociación de los estratos sociales Cali (CALI); el Estudio del Comité
bajos, como un indicador de retardo Regional de Rehabilitación de Antioquia
mental, puede explicarse por deficiente (COMITE); la información del INSOR; el
atención prenatal, problemas de bajo Programa de Salud Auditiva (PSA); y el
peso al nacer, mala condición
Estudio Nacional de Salud Mental
nutricional y deficientes condiciones de
estímulo social y afectivo, asociadas a (ENSM).
su vez con déficit de calidad de vida en
el ambiente familiar .
79 La inspección del panorama anterior
permite derivar las siguientes
Por otra parte, se encontró que de cada conclusiones:
100 familias, en el 4.3% se encuentran
niños maltratados físicamente, 9.7% 1. Con la información disponible no es
maltratados verbalmente y 0.8% niños posible producir datos concluyentes
que son objeto de abuso sexual. Como sobre la magnitud del problema de
en los otros casos, para los tres tipos de las discapacidades comunicativas en
maltrato infantil hay una relación inversa Colombia.
entre estrato social y su frecuencia. Por
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![ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 234
referencia teniendo en cuenta que los fiscales, o sea, cuando tanto la entrada
servicios son suministrados por como la salida se expresan en la misma
fonoaudiólogos calificados por la ASHA, escala, por lo general en la cantidad de
circunstancia que garantiza la experticia dinero invertido y retornado y (b) la que
profesional y, por ende, un buen grado traduce los resultados en beneficios
de calidad en la atención. sociales sentidos por las personas en el
mejoramiento de la calidad de sus vidas,
En síntesis, en esta subsección se como por ejemplo, la posibilidad de
analizó la variable del tiempo como un estudiar, trabajar o divertirse 121. Para el
factor que puede limitar la cobertura de Ministerio de Salud de Colombia, el
los servicios fonoaudiológicos. En otras costo-efectividad de los tratamientos
palabras, se sugirió que el tiempo se
puede constituir en un obstáculo que se mide de acuerdo al número de años
interfiere con la accesibilidad a este tipo de vida saludable ajustados por
de atención. La oportunidad, la discapacidad (AVISA) que pueden
suficiencia y la continuidad se ganarse (prevenirse de perderse) al
invertir cierta cantidad de pesos en el
presentaron como requisitos sin los
tratamiento de la enfermedad en
cuales no es posible hablar de cuestión. [...] Por otra parte la
accesibilidad a los servicios. Se hizo información sobre la efectividad y la
referencia a la duración de los eficacia de todos los tratamientos
tratamientos y a la ausencia en el país de existentes en la actualidad es aún
122
bases de datos que permitan determinar limitada en el mundo .
tendencias y anticipar tiempos de
tratamiento. Se ofrecieron ejemplos de En los Estados Unidos, por ejemplo, se
otras latitudes que ilustran las duraciones expresaron los beneficios de largo plazo
de los tratamientos fonoaudiológicos y el de un programa de intervención
tipo de indicadores de mejoría que se temprana 123 en términos de: (a) el
están utilizando en el campo de la número reducido de niños, con la
re/habilitación. consecuente reducción en costos, que
necesitó programas especiales y/o
atención institucionalizada; (b) la
Los costos de la atención proyección de mayores ingresos
fonoaudiológica calculada para el tiempo de vida de los
participantes en el programa, estimados
con base en factores como el nivel
El cálculo de los costos de la atención en
intelectual alcanzado, los antecedentes
salud es una empresa muy compleja que
familiares e información adicional sobre
se inició en el país con visión y
el desempeño académico del estudiante;
metodologías modernas a partir de la
y finalmente, (c) el mayor tiempo del que
concepción de la nueva ley de seguridad
dispusieron los padres para emplearse,
social en salud sancionada en 1993. El
como resultado de la asistencia del niño
cálculo de los costos de la atención en
a un preescolar.
salud es difícil, entre otros factores,
debido a que no se expresan sólo en la
Otros indicadores socialmente
sumatoria de unos datos “netos”, sino
significativos que se han utilizado para
que deben traducirse a relaciones
los análisis de costo-efectividad de los
complejas de costo-beneficio, costo-
programas de re/habilitación incluyen:
eficiencia o costo-efectividad. En general,
retención escolar; elegibilidad para
los beneficios de la atención en salud se
programas de integración educativa y
conciben a partir de dos perspectivas: (a)
re/habilitación vocacional; mayor ajuste
la que enfoca los resultados en términos
socio-emocional; mejor autoestima;
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![ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 239
beneficiarse del servicio partir de la década de los 80 formuló la
fonoaudiológico...”. Se incluyó a la familia OMS sobre el impacto de las redes de
porque, como también se anotó en otra apoyo social sobre la calidad de vida y la
parte del libro, la ocurrencia de la salud física y mental, el Estudio Nacional
discapacidad constituye un evento que de Salud Mental consideró que las redes
desestabiliza el curso habitual de la vida de apoyo familiar y social son
en cualquier grupo familiar. Un concepto generadoras de bienestar o, por el
de discapacidad que apoya esta visión contrario, cuando su funcionamiento se
es la siguiente: deteriora, se convierten en elementos de
estrés para el individuo y la comunidad”
137
La discapacidad es un concepto que . La interpretación de los resultados
se refiere a las limitaciones en la del estudio permitió derivar conclusiones
actividad y en el desempeño de roles aplicables al impacto de la discapacidad
de un individuo, que requieren ajustes en un núcleo social 138:
en los regímenes de la vida diaria y en
las relaciones sociales
En términos globales, el análisis
preestablecidas. [...] La discapacidad
demuestra que están fallando las
afecta el desempeño de las personas y
redes de apoyo social en el país, con
la forma en que se ven y se relacionan
las graves consecuencias para la salud
con los demás en situaciones sociales.
mental y el bienestar de la población .
Además, las personas con
discapacidades descubren que sus
Se encontró un funcionamiento débil
actividades sociales y por analogía sus
en la red de apoyo social, iniciándose
identidades sociales se redefinen por
la presencia de las disfunciones por la
las atribuciones que se le asignan a la
célula más importante de la sociedad,
discapacidad con la cual se les ha
135 la familia, y en donde la ausencia de
rotulado . figura paterna es muy alta y ocurren
dificultades en la comunicación entre
Las limitaciones en la actividad cotidiana sus miembros y deficiencia en el apoyo
y el cambio en el desempeño de roles y mutuo.
en las relaciones e identidades sociales,
también impactan a los miembros de la El apoyo social por parte de los
familia de la persona con discapacidad. vecinos y los amigos presenta gran
Como se anotó en otro lugar, la Carta vulnerabilidad, siendo su ausencia muy
para los Años 80 proclamada por marcada en la ciudad.
Rehabilitación Internacional 136 en abril
La desintegración de la familia y la
de 1980, reconoció el impacto de la mala comunicación entre sus
discapacidad en la familia. Las miembros, coexisten y a la vez se
demandas y los cambios impuestos por 139
potencializan .
la aparición de la discapacidad incluyen
egresos adicionales del presupuesto El análisis de las características de la
familiar y demandas de tiempo y energía muestra seleccionada para el Estudio
física y emocional, las cuales muchas Nacional de Salud Mental, en lo relativo a
veces representan un mayor deterioro la situación laboral según edad, reveló un
del presupuesto, en tanto impiden que un alto indicador de discapacidad
miembro de la familia devengue un permanente:
ingreso a través de un trabajo productivo
debido a que debe “encargarse” de En el grupo de 12 a 15 años, tres de
responder a las necesidades del familiar cada mil personas son discapacitadas,
que presenta discapacidad. con un aumento en la proporción a
medida que los grupos son de mayor
Con base en los pronunciamientos que a edad, hasta llegar a 19 por mil en el de
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![ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 240
50 a 60 años. re/habilitación de las discapacidades de
comunicación 142, 143, 144, 145. Para la
El hallazgo anterior significa una alta formulación de su posición en este
dependencia de la familia [énfasis dominio, ha clarificado que la definición
agregado] y una demanda a la operacional de familia incluye a otras
sociedad, que debe ofrecer programas personas significativas en la vida de la
que permitan, así sea en forma parcial,
persona discapacitada. En sintonía con
su reincorporación a una sociedad
140
productiva . lo dicho hasta aquí, la ASHA define el
papel de la familia en tanto proveedora
La premisa básica que se deriva de la de apoyo, pero también como sujeto
información anterior plantea que las social en necesidad de recursos
posibilidades de que un individuo en diversos: información, entrenamiento en
crisis, en este caso por discapacidad, procedimientos de re/habilitación y de
salga adelante, dependen de manera interacción con la persona discapacitada,
importante de las redes de apoyo familiar tiempo, soporte emocional, transporte y
y social con que cuente. Los hallazgos y dinero.
conclusiones anteriores se constituyen
en un factor complejo que dificulta la La participación de la familia en un
accesibilidad de las personas a los proceso de re/habilitación no sólo se
servicios de fonoaudiología. Se sigue justifica en razón a la condición de
que la ocurrencia de discapacidad en vulnerabilidad de uno de sus miembros.
núcleos familiares débiles en cohesión, El desarrollo y el mejoramiento de
en lo económico y en sus posibilidades habilidades de comunicación funcional
de apoyar a un miembro vulnerable, se exigen ambientes naturales y rutinas de
puede convertir en un evento devastador la vida cotidiana. El manejo de los
que complica las relaciones familiares y ambientes de comunicación -físicos e
deteriora la calidad de vida del grupo. interaccionales- forma parte integral de
los procedimientos fonoaudiológicos. El
También se reconoce, sin embargo, que objetivo de trabajo busca que los
la posición de la familia frente a un ambientes permitan, reconozcan,
evento de discapacidad tiene dos caras. faciliten, capaciten y respondan a la
Por una parte, como la unidad social más comunicación de las personas
inmediata, la familia enfrenta discapacitadas.
responsabilidades adicionales frente a
las necesidades de uno de sus El logro de esta meta requiere el
miembros, pero por otra, también se compromiso y la cooperación de todas
encuentra en una situación de las personas con quienes interactúa
vulnerabilidad, en necesidad de apoyo diariamente la persona con un desorden
por parte de otros sistemas sociales de comunicación. La ASHA definió el
externos a ella. Una vocera de las manejo del ambiente de comunicación en
personas con discapacidad definió al los siguientes términos: “Los esfuerzos
individuo discapacitado, ante todo, como educativos y terapéuticos dirigidos a
miembro de una familia que asume la promover la efectividad comunicativa de
trayectoria de la discapacidad a lo largo un individuo se deben basar en y estar
de la vida y destacó el hecho de que en integrados a los ambientes diarios de
Colombia no existen organizaciones o comunicación de la persona, de una
entidades, ni conciencia pública, que manera culturalmente sensible y que
apoyen a la familia con discapacidad 141. involucre a todas las parejas de
comunicación de la persona” 146.
La ASHA ha reconocido la trascendencia
de la familia en los procesos de La inclusión de la familia en el proceso
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![ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 250
effectiveness of early intervention. En E. Nº 2389 por la cual se determina la
Goetz & K.E.Allen (Eds.), Early nomenclatura y clasificación de los
childhood education: special procedimientos médico-quirúrgicos y
environmental, policy and legal hospitalarios y se fijan las tarifas para el
considerations.Rockville,MD: Aspen. seguro obligatorio de accidentes de
111 Yoshinagra-Itano,C.(1995).Efficacy of tránsito. Santa Fe de Bogotá: Autor.
early identification and early intervention. 128 de Alzate, G.A.L., de Pardo, B.M.E. &
En B.A. Stredler, Seminars in Plazas, C. L.M.(1992). Lineamientos
Hearing,16,2,115-123. generales para un programa de salud
112 Brandstater,M.E.(1996). El auge de la auditiva. Santa Fe de Bogotá: Ministerio
fisiatría: Recuento de los adelantos de Salud.
recientes. El Hospital, Diciembre 129 Yoshinagra-Itano, Efficacy of early
1995/Enero 1996,18-20. identification and early intervention. p.
113 Salkind, The long-term effectiveness of 115.
early intervention. p.297. 130 American Speech-Language-Hearing
114 Yoshinagra-Itano, Efficacy of early Association.(1995, March). Guidelines
identification and early intervention. for the structure and function of an
p.115. interdisciplinary team for persons with
115 Gresham, Duncan, Adams, Post stroke brain injury. Asha, 37 (Suppl.14), 23-25.
rehabilitation. 131 National Joint Committee for the
116 Granger, C.V. & Hamilton, B.B. (1994). Communicative Needs of Persons with
The uniform data system for medical Severe Disabilities. (1992). Guidelines
rehabilitation report of first admissions for for meeting the communication needs of
1992. American Journal of Physical persons with severe disabilities. Asha, 34
Medicine & Rehabilitation, 75, 51-56. (March,Suppl.7),1-8.
117 Abkarian,G.G. & Dworkin,J.P. (1993). 132 American Speech-Language-Hearing
Treating severe motor speech disorders: Association.(1990, April). The role of
Give speech a chance. Journal of speech-language pathologists and
Medical Speech-Language audiologists in service delivery for
Pathology,1,4,285-287. persons with mental retardation and
118 Jordan,F.M., Cross,J.A. & Murdoch,B.E. developmental disabilities in community
(1993). Language recovery in the settings. Asha, 32 (Suppl.2), 5-6.
presence of severe oromotor impairment: 133 American Speech-Language-Hearing
A case study. Journal of Medical Association, Guidelines for the structure
Speech-Language Pathology,1,4,251- and function.
259. 134 Ibid.
119 Keatley,M.A., Miller,T.I., & Mann, A. 135 Albrecht,G.L.(1992). The disability
(1995). Treatment planning using business.Newbury Park,CA: SAGE
outcome data. Asha, 37,2,48-52. Publications. p.17-18.
120 Ibid. 136 Instituto Nacional de Servicios Sociales
121 Salkind, The long-term effectiveness of INSERSO, Rehabilitación Internacional.
early intervention. p.297. 137 Ministerio de Salud, Estudio nacional de
122 Ministerio de Salud. (1994). Bases salud mental. p.69.
metodológicas para la definición del 138 Ibid., p.101.
régimen de beneficios. En Ministerio de 139 Ibid., p.114.
Salud. La reforma de la seguridad social 140 Ibid., p. 57.
en salud - Tomo 1: Antecedentes y 141 Cuervo, C.,Trujillo,A. & de Villate,M.
resultados. Santa Fe de Bogotá: Autor. (1996). Comprensión pública de la
123 Salkind, The long-term effectiveness of discapacidad. Revista de la Facultad de
early intervention. p.297. Medicina Universidad Nacional de
124 Brandstater, El auge de la fisiatría. p. 20. Colombia,44,1,50-51. [La vocera que
125 Ministerio de Salud, Bases habló en nombre de las personas con
metodológicas para la definición del discapacidad fue Blanca Samper de
régimen de beneficios. p.127. Samper]
126 Ibid., p.127. 142 American Speech-Language-Hearing
127 Ministerio de Salud. (1994). Resolución Association. (1989). Communication-
La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri](https://image.slidesharecdn.com/clemenciacuervoecheverri-1998-111011104426-phpapp01/75/Clemenciacuervoecheverri-1998-250-2048.jpg)
![CULTURA, INFORMACIÓN Y SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 256
buscan describir el desarrollo del criterios económicos y antropológicos” 21.
lenguaje o los patrones de comunicación
que prevalecen en las familias, son muy Se entrevistaron 700 madres que tenían
complejas desde el punto de vista un hijo o una hija de cuatro años de
metodológico. En las universidades edad. Se indagó acerca de la forma de
colombianas se localizan algunos crianza, operacionalizada en 19 pautas,
trabajos de grado y producciones de entre las cuales se identifican tres
profesores que han buscado describir la áreas relacionadas con el desarrollo
naturaleza de las interacciones comunicativo: (a) colaboración paterna
comunicativas entre adultos y niños. Sin (¿el padre del niño jugaba con él/ella?;
embargo, en razón a las exigencias que ¿Le enseñaba a hacer las cosas?); (b)
plantea este tipo de trabajo, por ejemplo, desarrollo del lenguaje (¿Pronuncia el
las condiciones requeridas para niño bien las palabras?; ¿Le enseña
garantizar la validez de las usted a pronunciar bien?; ¿Le celebran la
observaciones de microactos de mala pronunciación?; ¿Le narran cuentos
comunicación en ambientes naturales, para que aprenda a expresarse?; ¿Lo
durante períodos prolongados, no es reprenden por pronunciar mal?); y (c)
difícil identificar problemas de expresión de afecto en la familia
procedimiento que debilitan la (¿Ustedes dedican tiempo para jugar con
interpretación de los resultados y no él/ella?; ¿Le demuestran ustedes
permiten aún consolidar tendencias cariño?).
sobre la orientación cultural de los
colombianos en materia del desarrollo En relación con la colaboración paterna,
del lenguaje, entendido como una se encontró que los dos factores que
resultante de los microeventos que más ejecutan los padres son, en su
ocurren durante las interacciones orden, enseñarle al hijo y jugar con él o
comunicativas entre adultos y niños, y no ella. En promedio, el 41.7% de los
como la simple producción de sonidos, el padres de todos los grupos culturales
número de palabras disponibles o la juegan habitualmente con el hijo o la hija
estructuración de las oraciones. y el 37% les enseñan a hacer las cosas.
Los padres que parecen jugar más con
En una investigación sobre la cultura y el los hijos (en el 58% de los casos siempre
comportamiento social de los lo hacen) y que les enseñan a hacer las
colombianos 19, se describieron las cosas (en el 59% de los casos siempre
pautas de crianza de los niños del país. lo hacen) son los de la subcultura
El estudio partió del supuesto de que antioqueña.
“una forma de estudiar las características
distintivas de un pueblo es investigar la En cuanto al desarrollo del lenguaje,
forma como se cría a los niños, [ya que] cuatro de las cinco preguntas se referían
en los patrones de crianza se transmite a la “pronunciación” y no al desarrollo
la cultura, incluyendo los patrones de lingüístico y comunicativo propiamente
comportamiento y los valores” 20. Se dicho. En cambio, la narración de
estudiaron los cuatro complejos cuentos, sobre la cual se indaga en la
culturales más importantes del país quinta pregunta, sí es un indicador
(andino, santandereano, negroide y potente de la calidad del ambiente
antioqueño). En el caso de la subcultura comunicativo en el que crece el niño o la
andina se trabajó con cuatro clases niña. En relación con este asunto, los
sociales (alta, media, baja y rural) y en resultados de una investigación
las otras tres subculturas sólo se estudió monumental sobre el desarrollo
la clase social baja por considerarla “la cognoscitivo y lingüístico tempranos,
más „representativa‟ de Colombia, según mostraron que
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![CULTURA, INFORMACIÓN Y SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 257
lenguaje más rápida y eficazmente que
hay muchas formas en las que los los niños de otros grupos en Colombia.
padres apoyan el desarrollo de sus Debido a que crece en un contexto
hijos durante [los años tempranos], en familiar amplio, con numerosos
particular a través de la calidad de su estímulos (niños de muchas edades,
conversación con ellos. Pero lo que padres, tíos, abuelos y otros
esta investigación demuestra familiares), la necesidad de
claramente es que crecer en un comunicarse le lleva a tener un
23
ambiente familiar alfabetizado, en el lenguaje desarrollado .
que leer y escribir son actividades
cotidianas que ocurren de manera Los siguientes son tres de los hallazgos
natural, es el factor que les da ventaja a más significativos: menos de la mitad
los niños en el momento de iniciar la (41.7%) de los padres de todos los
escolaridad formal. Y de todas las grupos culturales juegan habitualmente
actividades que caracterizan estos
con los hijos; el 37% les enseñan a hacer
hogares, la más importante es contar
22 las cosas; el grupo que más le narra
cuentos .
cuentos a sus hijos -subcultura andina de
clase alta- lo hace en el 42% de los
En la investigación sobre las pautas de
casos; y la subcultura que más
crianza de los niños colombianos, se
demuestra el cariño a sus hijos -la
encontró que en la subcultura andina de
antioqueña- lo hace en el 91% de los
clase baja, en el 41% de los casos nunca
casos. Con excepción tal vez de la
se les leen cuentos a los niños. Los
expresión de afecto por parte de los
porcentajes correspondientes a la misma
padres antioqueños, los resultados no
respuesta, para las otras subculturas
favorecen la definición de la cultura
fueron: 17% para la andina de clase
colombiana como una sociedad
media; 11% para la andina alta; 65%
orientada a invertir en las interacciones
para la andina rural; 26% para la
cercanas con los niños. Cuando estas
antioqueña; 43.5% para la
relaciones no se cultivan en la
santandereana; y el 47.6% para la de las
cotidianidad, el desarrollo del lenguaje de
dos costas. El grupo que más narra
los niños empieza a perder potencia y
cuentos a sus hijos e hijas es la
para el capital de vida del niño, el
subcultura andina de clase alta, con la
lenguaje se torna en algo así como un
respuesta de siempre lo hace en el 42%
“lucro cesante”.
de los casos. Se concluyó que, en
coincidencia con los hallazgos de otros
Además de la evidencia transcultural que
países, la clase social marca de alguna
da cuenta de aspectos específicos de las
manera el desarrollo del lenguaje de los
prácticas que involucran las
niños y niñas.
interacciones entre los niños y los
adultos de una sociedad, es posible
Finalmente, la expresión de afecto en la
aventurar algunas inferencias adicionales
familia también se consideró aquí como
sobre la forma en que se comunican
una de las variables asociadas al
adultos y niños a partir de la información
desarrollo del lenguaje infantil. Se
proveniente de un territorio más amplio:
encontró que la subcultura antioqueña es
el estado de la infancia. Más allá de los
la que dedica más tiempo a jugar con los
indicadores básicos de nutrición, salud y
hijos (54% de los entrevistados) y
educación, otros factores que inciden en
también la que más demuestra el cariño
la calidad de vida de la infancia tienen
(91% de los casos). Una de las
que ver con el ambiente urbano o rural,
conclusiones del estudio planteó que
el nivel socioeconómico, la educación de
el niño antioqueño desarrolla el los padres, el alfabetismo del hogar, la
cohesión familiar y la ocurrencia de
La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri](https://image.slidesharecdn.com/clemenciacuervoecheverri-1998-111011104426-phpapp01/75/Clemenciacuervoecheverri-1998-257-2048.jpg)
![CULTURA, INFORMACIÓN Y SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 269
diagnóstico de la educación colombiana tan importante como la duración de la
la inexistencia de estrategias de vida y la inversión en el capital humano
prevención e identificación de de un país es rentable porque transforma
limitaciones y sugirió la conveniencia de a las personas en ciudadanos pensantes,
incorporarlas a la oferta de servicios de productivos y participantes en el logro del
las instituciones educativas. Es en este bienestar individual y colectivo,
contexto en el que encuentra su razón de incluyendo a las minorías discapacitadas.
ser la fonoaudiología educativa descrita
en el capítulo quinto, cuyos orígenes y El derecho a la educación de las
tradición internacionales se remontan personas con limitaciones quedó
cuando menos a la primera década del consagrado en la ley por la cual se
presente siglo. establecen mecanismos de integración
social de las personas con limitación,
En el área de la prevención de las sancionada en 1997. Por otra parte, el
discapacidades comunicativas y del Artículo 46 de la Ley General de
suministro de apoyos terapéuticos y Educación ya había establecido el
pedagógicos para los estudiantes que las principio de la integración social y
presentan, la educación colombiana no educativa según el cual “la educación
ha alcanzado un avance aceptable. para personas con limitaciones físicas,
Como es lógico, este estado de cosas sensoriales, psíquicas, cognoscitivas,
forma parte de la situación de la emocionales o con capacidades
educación en general: si no se ha dado intelectuales excepcionales, es parte
la voluntad política ni se ha contado con integrante del servicio público educativo”.
los recursos para impulsar la educación Este aspecto de la ley fue reglamentado
hacia niveles de excelencia, sería una en el Decreto 2082 de 1996, el cual en
contradicción esperar que este servicio su Artículo 2º establece que
público hubiera construido una cultura de
aceptación de la diferencia por para satisfacer las necesidades
discapacidad y dispusiera de medios educativas y de integración
especializados para la satisfacción de las académica, laboral y social de esta
carencias y necesidades comunicativas población, se hará uso de estrategias
pedagógicas, de medios y lenguajes
de los educandos.
comunicativos apropiados [énfasis
agregado], de experiencias y de
En relación con este tema, un apoyos didácticos, terapéuticos y
observador de los servicios tecnológicos, de una organización de
fonoaudiológicos en el Brasil 67 anotaba los tiempos y espacios dedicados a la
hace 16 años, que este recurso adquiere actividad pedagógica y de flexibilidad
el carácter de “lujo” en los países en en los requerimientos de edad, que
desarrollo donde las prioridades de respondan a sus particularidades.
inversión social deben atender con
exclusividad la mortalidad infantil, la Aunque esta legislación sintoniza con la
nutrición básica, las campañas de política internacional en esta materia por
vacunación y el agua potable, entre cuanto reconoce el derecho de estos
muchas otras. Sin embargo, este grupos a educarse en el ambiente menos
argumento que podría aceptarse de restrictivo, cuando las condiciones
forma desprevenida, es muy discutible individuales lo permitan, al igual que la
con base en los presupuestos filosóficos educación de los alumnos sin
que hoy orientan la inversión social en necesidades especiales, la comprensión
los países desarrollados y que ya del lenguaje en la educación se queda
empiezan a influir la política colombiana corta por cuanto tampoco avala en
en esta materia: la calidad de la vida es términos explícitos el aporte del lenguaje
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discapacidades debe más bien asumirse como alguien con potencial rescatable
89
como la visión a futuro para los países para sí mismo y para la sociedad .
con menores avances en la promoción
de la calidad de vida de este grupo de la También se ha trabajado en la
sociedad. identificación de las creencias que
parece sustentar la sociedad nacional
Teniendo como referencia remota la respecto a la discapacidad, a las
cronología universal de las personas discapacitadas y a la
transformaciones más importantes del rehabilitación. Se han precisado por
pensamiento y el comportamiento de la ejemplo las creencias que se enumeran
humanidad frente a la existencia de a continuación, a las cuales se les ha
personas con discapacidades y como dado el carácter de “mitos” 90:
referente próximo los últimos 50 años de
este siglo durante los cuales se fue 1. Las personas con discapacidades son
consolidando el campo de la una carga porque tienen una
enfermedad incurable y son
discapacidad y la rehabilitación,
irrecuperables para la sociedad. Por lo
Colombia se ubica en el período 1965- tanto, se asume erróneamente que la
1980. Esta apreciación se basa en la inversión en su rehabilitación, o no es
identificación de indicadores de las rentable o es ilimitada en el tiempo.
representaciones sociales que sobre la
discapacidad parecen prevalecer en el 2. Los obstáculos que enfrentan las
país. En razón a que la exploración de personas con discapacidades para
las representaciones sociales de los disfrutar los privilegios de la vida
colombianos es un terreno aún ciudadana tienen origen en la
desconocido, la aproximación que a esta discapacidad de la persona, sin
comprender que esos obstáculos son,
realidad se ofrece en el texto que sigue
fundamentalmente, restricciones
tiene por fuerza un carácter exploratorio. sociales, económicas y políticas
impuestas por la sociedad.
Con base en sus observaciones y
experiencia, profesionales de la 3. En términos de prioridades nacionales,
rehabilitación en Colombia han formulado la atención a la calidad de vida de los
algunas apreciaciones sobre la visión de colombianos con discapacidades, es
la persona discapacitada; la concepción secundaria a la solución de los
de los deberes de la sociedad civil y del problemas de los colombianos no
Estado; la definición del proceso y las discapacitados, sin comprender que
disminuir la discapacidad implica
metas de rehabilitación; y la comprensión
ganancias económicas, políticas y
de las consecuencias económicas de la sociales, al recuperar días saludables
discapacidad. Estas observaciones han para los colombianos.
llevado a afirmar que la actitud
colombiana frente a la discapacidad y a 4. Las personas con discapacidades son
la rehabilitación se puede considerar un gasto social que debe ser asumido
retardataria : por la sociedad o el Estado. En
consecuencia, la inversión en
... en contraste con el modelo de programas de rehabilitación adquiere
rehabilitación en las sociedades el carácter de beneficencia porque al
avanzadas, [el modelo colombiano] no reconocer el potencial del capital
concibe al individuo discapacitado humano de estas personas, se
como paciente y no como consumidor considera erróneamente que esta
con capacidad para decidir; como inversión no representará ninguna
entidad diagnóstica y no, ante todo, retribución.
como persona con una condición
limitante; y como un incapaz en vez de
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laboralmente activa, está conformada por aquella que necesita información sobre
dos médicos y un psicólogo. En las vacunaciones” 91. Este es el caso de
juntas regionales tienen asiento dos Colombia. Durante el año 86 fue evidente
médicos y un psicólogo o fisioterapeuta o la intención del gobierno de trabajar en el
terapeuta ocupacional. El Decreto 2082 fomento de los factores protectores de la
de 1996 que reglamentó la atención salud y en el control de los factores de
educativa para personas con riesgo, sin mencionar de manera
limitaciones o con capacidades o talentos explícita, salvo algunas excepciones, las
excepcionales aparece firmado en posibles consecuencias de las
primera instancia por la ministra de enfermedades o deficiencias en términos
salud, en segundo lugar por la ministra de discapacidad. Los mensajes que se
de educación y en último lugar por el han venido transmitiendo a través de los
ministro de comunicaciones. Además, el medios se refieren a: tabaquismo;
Comité Consultivo Nacional de alcoholismo; licor adulterado; VIH SIDA;
Discapacidad se adscribió al Ministerio vacunación; maltrato infantil;
de Salud. estimulación adecuada desde la
concepción; derechos de la infancia;
Se puede concluir que en Colombia se violencia intrafamiliar; mendicidad;
entiende la discapacidad, casi sin agresividad en el tráfico; control del
excepción, como un problema de salud ruido; hipertensión; y riesgos
que compete ante todo y en primera profesionales. La descrita es una
instancia a los profesionales de la tendencia reciente en el país, derivada
medicina. Considerar la discapacidad de la filosofía de prevención promulgada
como un enfermedad implica que las por la nueva ley de seguridad social,
expectativas de lo que se haga al pero que no ha avanzado hasta la
respecto se definen en términos de identificación de la discapacidad como el
“curación”, sin entender que la desenlace casi siempre irreversible de
discapacidad, en tanto limitación los anteriores eventos de riesgo. Sin que
funcional producto de una alteración se nieguen su pertinencia y sus
orgánica, no se “cura”. Más bien, la beneficios, la política se ha quedado
limitación se reduce o se compensa a corta en el cubrimiento del espectro
partir de la recuperación y el aprendizaje completo de la experiencia de la salud.
de habilidades que tienen la posibilidad
de ser utilizadas en ambientes accesibles Otro indicador de las representaciones
que garantizan la equiparación de sociales colombianas sobre la
oportunidades. discapacidad se encuentra en la vigencia
de la llamada “era especial”, apreciable
Otro indicador que identifica a Colombia en la existencia de un “universo paralelo”
como un país que se ubica aún en una habitado por las personas con
etapa de concepción de la discapacidad discapacidad. En ese “mundo”, los niños
como deficiencia, o sea, como daño y los adultos con discapacidad son
biológico y enfermedad, es la invisibles para el público y como reflejo
concentración casi exclusiva de los de esa ausencia, tampoco aparecen en
esfuerzos estatales en la prevención de los medios de comunicación, con
las deficiencias. Según evaluaciones de excepción de algunos protagonistas de
expertos internacionales, “en los países películas importadas. En las democracias
en desarrollo, los esfuerzos [en el campo avanzadas, el fomento de la “sociedad
de la discapacidad] se han concentrado diferente” para las personas con
principalmente en informaciones sobre la discapacidad fue evidente durante el
prevención de deficiencias, dirigidas período comprendido entre 1960 y 1975.
sobre todo a una audiencia concreta, En el país de los años 90, la experiencia
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88 Duncan, La discapacidad en la discapacidad.
televisión: Principales avances en la 103 Duncan, Los medios de comunicación
década de los 80, p. 154. como motor de cambio de la percepción
89 Puig, Concepciones, paradigmas y de la discapacidad. p.20.
evolución de las mentalidades sobre la 104 American Speech-Language-Hearing
discapacidad. Association (1987). Burson-Marsteller
90 Cuervo, C., Trujillo, A. & de Villate, M. Public Information Survey, Asha, 29, 8,
(1994). Sistema Básico de Información 21-24.
en Rehabilitación. Manuscrito sin 105 González, L., Pinzón, C., & Reina, J.
publicar. Universidad Nacional de (1994). Actitudes de otorrinolaringólogos
Colombia, Facultad de Medicina, y fonoaudiólogos frente al tratamiento
Departamento de Terapias, Santa Fe de terapéutico de nódulos en cuerdas
Bogotá. vocales. Santa Fe de Bogotá:
91 Cuervo, C., Trujillo, A. & de Villate, M. Universidad Nacional de Colombia. Tesis
(1996, septiembre). Comprensión de grado.
pública de la discapacidad en los medios 106 Medina, D., Muñoz, N. & Cuervo, C.
de comunicación colombianos. Trabajo (1996). Actitudes sobre la profesión de
presentado en el XI Congreso fonoaudiología de los médicos pediatras
Iberoamericano sobre Discapacidad y de Santafé de Bogotá. Pediatría, 31
Comunicación Social, Santa Fe de (marzo), 1, 45-49.
Bogotá, Colombia. 107 Cámara de Representantes. (1993).
92 Duncan, La discapacidad en la Proyecto de ley Nº 105 por la cual se
televisión: Principales avances en la reglamenta la profesión fonoaudiología,
década de los 80. p.155. terapia del lenguaje y se dictan normas
93 Duncan, B. (1992). La imagen de las para su ejercicio en el país. Revista
personas con discapacidad en los Mensaje Nº 14, pp.5-6.
medios de comunicación durante los 108 Revista Mensaje. (1993).
años 80. En Real Patronato de Reglamentación de la profesión de
Prevención y de Atención a Personas fonoaudiología y terapia del lenguaje.
con Minusvalía, Discapacidad e Santa Fe de Bogotá: Autor.p. 5.
información (pp. 115-129). Madrid: Autor. 109 Ardila, Psicología del hombre
p.119. colombiano. p.20.
94 Córdoba, T.J. (1994). La defensoría del 110 Ministerio de Salud. (1996). Promoción
pueblo y la discapacidad. Manuscrito sin de la salud y prevención de la
publicar. p.5. enfermedad en el sistema general de
95 Ibid. p.5. seguridad social en salud. Santa Fe de
96 Ministerio de Educación Nacional. (sf). Bogotá: Autor.
La escuela es una y para todos ! 111 Ministerio de Salud. (1993). Salud es
[Plegable]. Santa Fe de Bogotá: Autor. desarrollo. Santa Fe de Bogotá: Autor.
97 Niños con limitaciones, educación sin 112 Presidencia de la República, Colombia:
límites. (1994, enero 11). EL TIEMPO, Al filo de la oportunidad.
p.14A. 113 Ibid.
98 Duncan, B. (1992). Los medios de 114 Sánchez, R.J.D. (1995). Fundamentos
comunicación como motor de cambio de conceptuales del sistema de seguridad
la percepción de la discapacidad por social en salud. En Ministerio de Salud,
parte del público. En Real Patronato de Organización de los sistemas territoriales
Prevención y de Atención a Personas de seguridad social en salud en
con Minusvalía, Discapacidad e Colombia (pp.1-63). Santa Fe de Bogotá:
información (pp. 13-28). Madrid: Autor. Autor.
99 Córdoba, La defensoría del pueblo y la 115 Albrecht, The disability business.
discapacidad, p.4. 116 Ministerio de Salud. (1994). Decreto
100 Ibid., p.6. 5261 por el cual se establece el manual
101 Peck, M.S. (1978). The road less de actividades, intervenciones y
traveled. New York: Simon & Schuster. procedimientos del plan obligatorio de
102 Puig, Concepciones, paradigmas y salud en el sistema de seguridad social
evolución de las mentalidades sobre la en salud. Santa Fe de Bogotá: Autor.
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Clemenciacuervoecheverri.1998
Este documento resume el libro "La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional" escrito por Clemencia Cuervo Echeverri. El libro describe el desarrollo de la profesión de fonoaudiología en Colombia desde 1966 y compara su evolución con tendencias internacionales. Incluye discusiones sobre la naturaleza de los trastornos de la comunicación, el bienestar comunicativo, la política y legislación sobre discapacidad, el alcance de la práctica fonoaudiológica y la calidad y acces
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Clemenciacuervoecheverri.1998
- 1. 1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE COMUNICACIÓN HUMANA LA PROFESIÓN DE FONOAUDIOLOGÍA: COLOMBIA EN PERSPECTIVA INTERNACIONAL CLEMENCIA CUERVO ECHEVERRI TRABAJO PRESENTADO COMO REQUISITO PARCIAL PARA LA PROMOCIÓN A LA CATEGORÍA DE PROFESORA TITULAR SANTA FE DE BOGOTÁ 1998 La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 2. 2 DEDICATORIA A las estudiantes y los estudiantes de fonoaudiología que se han formado en la Universidad Nacional de Colombia desde 1966. A las fonoaudiólogas y los fonoaudiólogos colombianos. AGRADECIMIENTOS A Dios, por el tiempo que me ha otorgado. A mi familia, por su generosa tolerancia. A mis amigas y amigos, por permanecer. A la Universidad Nacional de Colombia La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 3. 3 CLEMENCIA CUERVO ECHEVERRI Fonoaudióloga egresada de la Universidad Nacional de Colombia con postgrado de la Universidad de Illinois (Estados Unidos) en Desórdenes de la Comunicación Humana y de la Universidad de Southampton (Inglaterra) en Lenguaje en la Educación. Ha sido profesora de la Universidad Nacional desde el año 19691, donde ha desempeñado actividades docentes, investigativas, administrativas y de proyección social. En esta institución ha recibido las distinciones de Profesora Emérita, Medalla al Mérito Universitario y Docencia Excepcional. Con la presente obra se promovió en 1998, a la categoría de Profesora Titular. Ha sido protagonista del devenir de la fonoaudiología colombiana y un miembro visible de su comunidad profesional y de la Universidad del Estado a través de diversas publicaciones, conferencias y asesorías. 1 En el año 2004 recibió su pensión por jubilación, sin embargo siguió participando durante algunos años más en calidad de Docente Especial en la Maestría en Discapacidad e Inclusión Social y en el Énfasis en Comunicación de la Maestría en Educación. Entre sus colegas y quienes tuvimos el honor y la fortuna de ser sus estudiantes y compañeras de trabajo, la seguimos considerando la Maestra de Maestras. (Clemencia Restrepo Arias) La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 4. 4 Contenido LISTA DE TABLAS ............................................................................................................ 7 PRESENTACIÓN .............................................................................................................. 8 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 10 CAPÍTULO 1 .................................................................................................................... 15 Y USTED, ¿QUÉ HACE? ................................................................................................ 15 CAPÍTULO 2 ................................................................................................................... 21 ¿QUÉ SON LAS DISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? ......................................... 21 La comunicación humana y sus procesos psicobiológicos básicos............................... 21 Los desórdenes y las variaciones de la comunicación .................................................. 24 CAPÍTULO 3 .................................................................................................................... 33 BIENESTAR COMUNICATIVO Y CALIDAD DE VIDA ..................................................... 33 Bienestar y calidad de vida ........................................................................................... 33 Bienestar comunicativo................................................................................................. 35 CAPITULO 4 .................................................................................................................... 45 DISCAPACIDAD: POLÍTICA Y LEGISLACIÓN ................................................................ 45 Contextualización ......................................................................................................... 47 Normas y desarrollos internacionales ........................................................................... 50 Inventario internacional en materia de discapacidad ................................................. 50 Normas y desarrollos nacionales .................................................................................. 53 Inventario nacional en materia de discapacidad ........................................................ 54 CAPITULO 5 .................................................................................................................... 64 ALCANCE DE LA PRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA ...................................................... 64 Panorama internacional de la fonoaudiología ............................................................... 64 El desarrollo global de la fonoaudiología ................................................................... 65 El problema de la denominación ............................................................................... 68 Las fronteras de la práctica fonoaudiológica .............................................................. 70 Panorama de la fonoaudiología colombiana ................................................................. 77 Desarrollo académico ................................................................................................ 78 La fonoaudiología en el sector de los servicios humanos .......................................... 88 La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 5. 5 CAPÍTULO 6 ..................................................................................................................116 NATURALEZA DEL SERVICIO FONOAUDIOLÓGICO ................................................. 116 Experticia fonoaudiológica: constituyentes ................................................................. 117 Base dinámica de conocimientos ............................................................................ 119 Habilidades técnicas y procedimentales .................................................................. 124 Juicio clínico ............................................................................................................ 125 Habilidades y actitudes interpersonales y terapéuticas............................................ 129 Comportamiento profesional.................................................................................... 132 Experticia fonoaudiológica: factores que la determinan .............................................. 136 La actuación profesional individual .......................................................................... 136 Calidad de la institución formadora.......................................................................... 143 Las comunidades profesionales: nacional e internacional ....................................... 147 CAPÍTULO 7 .................................................................................................................. 154 CALIDAD DE LOS SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS .............................................. 154 La calidad como un derecho ....................................................................................... 155 Componentes de la calidad del servicio fonoaudiológico ............................................ 158 Componentes medibles de la calidad ......................................................................... 160 La estructura de los servicios fonoaudiológicos ....................................................... 161 Los procesos involucrados en los servicios fonoaudiológicos.................................. 177 Los resultados de los servicios fonoaudiológicos .................................................... 185 CAPÍTULO 8 .................................................................................................................. 200 ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS ..................................... 200 Servicios fonoaudiológicos: Concepto de accesibilidad .............................................. 200 La cobertura de los servicios fonoaudiológicos ........................................................... 203 Número de fonoaudiólogos/as ................................................................................. 204 Relación entre el número de profesionales y la población ....................................... 205 Distribución de los fonoaudiólogos en el territorio nacional ..................................... 206 Epidemiología de la discapacidad ........................................................................... 208 Variables que complejizan la accesibilidad a los servicios fonoaudiológicos .............. 229 Los tiempos de la atención fonoaudiológica ............................................................ 229 Los costos de la atención fonoaudiológica .............................................................. 234 Integralidad en el manejo del proceso de re/habilitación ......................................... 237 Apoyo familiar para la persona discapacitada. Sistemas de soporte para la familia. Modelos o estrategias de atención .......................................................................... 238 Energía para re/habilitarse ...................................................................................... 241 La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 6. 6 CAPÍTULO 9 ..................................................................................................................252 CULTURA, INFORMACIÓN Y SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS ............................. 252 Cultura y servicios fonoaudiológicos ........................................................................... 252 Patrones de interacción comunicativa entre adultos y niños .................................... 253 El papel del lenguaje en la educación ..................................................................... 260 Representaciones sociales: Personas con discapacidad y rehabilitación fonoaudiológica ....................................................................................................... 272 Información y servicios fonoaudiológicos................................................................. 293 CAPÍTULO 10 ................................................................................................................ 311 FONOAUDIOLOGÍA COLOMBIANA: VISIÓN HACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO ...................................................................................................................................... 311 La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 7. 7 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Expresiones con las que se ha identificado la profesión de fonoaudiología ..... 69 Tabla 2. Áreas en las que se ha organizado el ejercicio de la fonoaudiología ............... 74 Tabla 3. Régimen salarial para los empleados públicos del sector salud para las vigencias fiscales 1996, 1997, 1998 ................................................. 142 Tabla 4. Características de la calidad organizadas en un modelo de tres componentes: estructura, proceso y resultados. ............................................ 162 Tabla 5. Componentes que permiten valorar la accesibilidad a los servicios fonoaudiológicos. ........................................................................................... 201 Tabla 6. Prevalencia de deficiencias y discapacidades comunicativas según seis fuentes. ........................................................................................ 218 Tabla 7. Principales cambios demográficos de la población colombiana durante los últimos 50 años. ............................................................................................ 225 La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 8. 8 PRESENTACIÓN Nos encontramos en este momento en últimas décadas. La identidad de una un importante período de desarrollo y profesión, sus roles, su relación con otras definición de áreas, roles profesionales, disciplinas, su impacto social, son temas campos de aplicación, imagen social, y de gran relevancia en nuestros días. La otros temas similares, en lo que se autora de este importante libro ha hecho refiere a las diversas profesiones. Lo que un aporte significativo a este campo. se consideraba tradicionalmente que era Consideramos que la obra va a servir exclusividad de un área de como referencia para la profesión de conocimiento -por ejemplo de la fonoaudiología por muchos años. medicina- se ha diversificado considerablemente, y ha sido abarcado Aquí tenemos un análisis de la misión de por otras disciplinas. Esta diversificación esta profesión, su alcance e identidad. y este trabajo multidisciplinario ha sido Se trabajan problemas tales como la sumamente productivo. Ha beneficiado a inversión social, la relación costo- las distintas áreas de conocimiento y de beneficio, la efectividad y la eficiencia, la aplicación, a la vida académica, a la calidad, los problemas de prevención -a investigación científica, y -lo que es más todos los niveles- la relación con otras importante- a la sociedad a la cual profesiones, la forma de presentar deseamos servir. una imagen correcta de la profesión de fonoaudiología a la sociedad colombiana, En el caso de la fonoaudiología/terapia y otros temas similares. del lenguaje, esto es especialmente claro. Estamos refiriéndonos a una A finales del siglo XX tenemos una profesión basada en la investigación sociedad en proceso de transformación, científica y que contribuye a mejorar la debido a tendencias a nivel mundial que calidad de vida de la gente. Una han tenido influencia decisiva en profesión que tiene como función social Colombia, lo mismo que en otras prevenir las discapacidades de naciones. Esas tendencias tienen que comunicación; las personas que poseen ver con la globalización de la economía, dichas discapacidades -que son un la transformación de las ideologías y la número muy grande de hombres y desaparición de muchas de ellas, la mujeres en todos los países del mundo- convergencia cultural manteniendo requieren el apoyo de la sociedad y la diferencias y características ayuda científica y técnica de los idiosincráticas, la búsqueda de lo que fonoaudiólogos. nos une como seres humanos y no lo que nos separa. Es un período de El presente libro La Profesión de importantes transformaciones, que va a Fonoaudiología: Colombia en ser difícil asimilar del todo, pero que van Perspectiva Internacional, es el primero a modificar nuestro mundo y a que se publica en nuestro país sobre determinar las características del mundo asuntos profesionales de la que vamos a dejar a nuestros fonoaudiología / terapia del lenguaje. Se descendientes. inscribe en el marco de referencia de la sociología de las profesiones, que ha Las profesiones son un asunto sido un campo de gran interés en las relativamente reciente en la cultura La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 9. 9 humana. Implican queuna persona es característico de nuestra nación. experta en un área, en un aspecto de la Colombia es un país con desarrollo realidad, y que comparte esas académico muy alto y nuestros capacidades con la sociedad en que científicos y profesionales han hecho vive. A su vez, “consume” los aportes muy originales que se reconocen conocimientos de otros profesionales. No en el contexto internacional. sabe de todo ni pretende saberlo, pero es experto en su campo de trabajo. La fonoaudiología, como profesión Anteriormente las personas sabían “de comprometida con el bienestar humano y todo” y no eran expertos ni profesionales con la vida de los seres humanos, posee en nada. Hoy intentamos conocer en un importante lugar en el mundo profundidad un aspecto de la realidad, moderno. Este libro de Clemencia transmitir estos conocimientos, hacer Cuervo Echeverri va a servir de punto de avanzar nuestro campo de interés, y referencia para las siguientes aportar lo que podamos para que la generaciones de profesionales y sociedad humana marche mejor y para estudiantes de esta disciplina. Así mismo que las personas posean una mejor va a contribuir en forma decisiva para calidad de vida. que los hombres y las mujeres de nuestro mundo logren actualizar sus En Colombia las profesiones se han potencialidades y tener una mejor calidad desarrollado siguiendo las tendencias de vida. internacionales, pero al mismo tiempo se han adaptado a las idiosincrasias locales. La comunicación con el resto del mundo Rubén Ardila, Ph.D. ha mejorado considerablemente en los últimos años, y se ha logrado superar el “aislamiento” y el “provincialismo” que fue La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 10. 10 INTRODUCCIÓN Este es el primer libro sobre la profesión constituya en un referente común que de fonoaudiología / terapia del lenguaje promueva consensos al interior de la que se escribe en Colombia. Esta comunidad fonoaudiológica nacional, en profesión ha existido en el país desde sintonía con las definiciones 1966, año en el que iniciaron programas internacionales sobre la naturaleza y el académicos la Universidad Nacional de alcance de la profesión. Colombia y la Escuela Colombiana de Rehabilitación, adscrita en ese entonces Además de reconocer la imprecisión en al Colegio Mayor de Nuestra Señora del la identidad de la fonoaudiología, la falta Rosario. En la actualidad, los de consensos y el retardo en el registro fonoaudiólogos colombianos egresados histórico, el libro parte del supuesto de de más de diez programas universitarios que en el país, el valor percibido de la ofrecen a la sociedad servicios humanos fonoaudiología no es congruente con la que mejoran la calidad de vida a través trascendencia de su función social: del fomento de la salud comunicativa y prevenir las discapacidades de de la prevención/rehabilitación de las comunicación y asegurar que las discapacidades de la comunicación personas que las viven, tengan acceso humana. pleno a los beneficios de la sociedad. El libro pretende, en primer lugar, En consecuencia, el libro busca, en clarificar y precisar la identidad, el segundo lugar, ofrecer información útil alcance y la misión de la profesión ante para una interpretación adecuada de la sus propios representantes: profesión por parte de la sociedad global, fonoaudiólogos en ejercicio y estudiantes los usuarios de los servicios en formación. Debido a las fonoaudiológicos y sus familias, los peculiaridades del desarrollo de esta legisladores, los agentes profesión en el país, no se han gubernamentales, otros profesionales de alcanzado acuerdos básicos relativos a los servicios humanos, administradores dimensiones vitales del ejercicio de instituciones de salud, educación y profesional. Además, se ha descuidado bienestar social, empresarios y directivos el trabajo de registro de la transformación universitarios. de la fonoaudiología colombiana. Debido a estas circunstancias es posible que La obra tiene presente el hecho de que la algunos de los mensajes del libro, las fonoaudiología no es inmune a las clarificaciones en que se empeña, grandes tendencias de renovación parezcan redundantes para miembros de económica, social y política que han otras profesiones más maduras y de venido marcando la vida de la nación y mayor tradición. Sin embargo, en opinión de la comunidad global. Estos cambios de la autora, tanto la lógica de la obra no sólo están influyendo en el ejercicio como los contenidos seleccionados de la fonoaudiología, sino que responden a las necesidades y al determinarán su futuro, en particular, contexto particular de la fonoaudiología innovaciones como la descentralización colombiana de finales del siglo XX. Se de la administración pública, la espera, por tanto, que el texto se modernización de la organización del La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 11. INTRODUCCIÓN 11 Estado y la participación social en las que la obra tenga significado y sea estructuras institucionales públicas. interesante tanto para fonoaudiólogos como para otros públicos. Desde estos imperativos, la concepción de los servicios públicos en materia En los tres primeros capítulos se social se formula en términos de: introducen los dos focos de interés del prevención, cobertura, calidad, costo- libro: por una parte, las discapacidades efectividad, eficiencia, participación, de comunicación y sus efectos en la vida mercadeo, competencia e inversión de las gentes y por otra, la profesión de social, entre otros. Es esta perspectiva la fonoaudiología como respuesta a estas que le imprime el carácter al texto. No se contingencias. El primer capítulo trata de un libro técnico-científico en el presenta un escenario tomado del mundo sentido tradicional, en tanto no se ocupa del mercadeo. Es el llamado momento de de la descripción detallada de la verdad, o sea, el que enfrenta una naturaleza psicobiológica de los persona, en este caso una desórdenes de la comunicación, ni da fonoaudióloga, cuando alguien a quien cuenta de especificidades acaba de conocer le pregunta: “Y usted, procedimentales y tecnológicas propias ¿qué hace?” La respuesta concisa y del diagnóstico y el tratamiento de estas convincente contribuirá a moldear una condiciones. imagen positiva de la fonoaudiología, mientras que una respuesta imprecisa, El libro cumplirá su propósito en la débil o extensa no logrará que el medida en que ayude a los lectores a interlocutor sepa por qué y de qué valorar e interpretar la fonoaudiología manera le pueden ser útiles los servicios como una profesión científicamente fonoaudiológicos a las personas y a la basada que fomenta la calidad de vida sociedad. El propósito de este capítulo de las personas, a través de la es presentar los beneficios de la atención excelencia de la comunicación y del fonoaudiológica en términos tanto alivio de los efectos devastadores que sociales como políticos y económicos, en producen las discapacidades en este un lenguaje de dominio público. dominio del comportamiento humano. Además, como primera consolidación de En el segundo capítulo se caracterizan información sobre la profesión de los desórdenes de la comunicación a fonoaudiología en el país, se constituirá partir de la comprensión que sustenta la en un recurso útil no sólo para fines comunidad fonoaudiológica sobre la académicos, sino como apoyo a la comunicación y los procesos gestión de política y a la gerencia de los comunicativos humanos. Se parte del servicios fonoaudiológicos en el marco reconocimiento de los desórdenes como del sistema de seguridad social y de la eventos que irrumpen en la vida de una legislación educativa. El libro servirá para persona y su familia y que pueden orientar las actividades de producir efectos devastadores que autoevaluación con las cuales se menoscaban la calidad de sus vidas. En iniciaron los procesos de acreditación, segundo lugar, se describen estos tanto de programas académicos como de desórdenes teniendo en cuenta dos instituciones prestadoras de servicios. marcos de referencia: las definiciones de El libro se organiza en diez capítulos los desórdenes y las variaciones de pensados como temas generativos, en el comunicación propuestas por la sentido de que constituyen problemas Asociación Americana de Lenguaje, reales de la vida de la profesión. Se Habla y Audición (ASHA) y la espera que la organización del contenido Clasificación Internacional de alrededor de estos núcleos contribuya a Deficiencias, Discapacidades y La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 12. INTRODUCCIÓN 12 Minusvalías de la Organización Mundial la descripción de la naturaleza de sus de la Salud (OMS). Además, se acciones y la especificación de los identifican los factores de riesgo que componentes que le imprimen calidad a vulneran a los individuos y los colocan en los servicios fonoaudiológicos porque sin peligro de desencadenar desórdenes de este panorama externo no es posible comunicación. comprender la verdadera dimensión de la profesión. El propósito del tercer capítulo es explicar por qué el lenguaje y la Después de contextualizar la comunicación de una persona tienen que fonoaudiología desde las perspectivas ver con la calidad de su vida. Se política, legislativa y sociológica, o sea desarrollan los conceptos de bienestar después de enfocarla desde afuera, los comunicativo y calidad de vida, al tiempo siguientes tres capítulos caracterizan la que se elabora la relación entre estos profesión a partir del conjunto de dos constructos. En el resto del capítulo atributos que le otorgan identidad como se describe lo que ocurre con la vida de ocupación. Es decir, se identifican los una persona -niño o adulto- cuando rasgos que la distinguen de otras aparecen diferentes desórdenes de profesiones. En el quinto capítulo se comunicación. precisan los límites, el alcance, del ejercicio de la fonoaudiología. En razón a Con la intención de comprender el origen la diversidad de modelos de práctica político de la profesión de fonoaudiología profesional existentes en el mundo y a y las fuerzas que la legitiman como las diferencias significativas en el grado profesión de rehabilitación en las de desarrollo de la profesión en los sociedades contemporáneas, el cuarto distintos países, no es posible presentar capítulo expone el andamiaje político y una imagen unificada de la legislativo que desde la Declaración fonoaudiología. A partir de esta realidad, Universal de los Derechos Humanos en el capítulo da cuenta en primer término, 1948 ha promovido la dignidad de las de la fonoaudiología en el ámbito personas discapacitadas y la internacional, para continuar en la equiparación de oportunidades de orden segunda parte con la delimitación y el socioeconómico, educativo y cultural. Se alcance de la profesión en Colombia. ofrece un inventario de los pronunciamientos internacionales en El desarrollo del sexto capítulo se centra materia de discapacidad y rehabilitación, en la definición de la naturaleza del los cuales se constituyen en precursores servicio fonoaudiológico en términos de de los referentes legislativos las actuaciones propias de la profesión. colombianos, también consolidados en A partir de la reflexión vigente al interior este capítulo en un formato de consulta de la comunidad fonoaudiológica ágil. De acuerdo con la lógica que orientó internacional, la perspectiva del capítulo la selección de contenidos y la se identifica con las explicaciones organización del libro, el propósito de contemporáneas que buscan la este capítulo es entender la construcción de teorías sobre la fonoaudiología, no desde su racionalidad actuación experta o experticia, en técnico-científica, sino desde su campos como la psicología, la terapia justificación como respuesta social a la ocupacional, la fisioterapia y la medicina. discapacidad. La presentación de la En la parte final del capítulo se identifican profesión como parte de la respuesta factores que determinan la actuación política y legal a la existencia de experta del fonoaudiólogo. Estas personas con discapacidades debe variables se conciben en términos de anteceder la delimitación de su alcance, relaciones que se originan en las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 13. INTRODUCCIÓN 13 instituciones formadoras y tienen que ver complejizan el proceso de acceder a la con la fortaleza de las asociaciones atención fonoaudiológica: el tiempo total profesionales en los ámbitos nacional e involucrado en el tratamiento de un internacional. desorden comunicativo; los costos de la atención; la integralidad del proceso de En el capítulo séptimo se construye un re/habilitación; los sistemas de apoyo marco de referencia que orienta la con que cuenta la persona discapacitada comprensión respecto a lo que constituye y su familia; y finalmente, la energía para calidad, cuando se suministran servicios re/habilitarse. fonoaudiológicos. Para empezar, se ubica el derecho a la La intención del capítulo noveno es calidad en el Mandato Constitucional explicar por qué en la esfera del colombiano y en la legislación en materia bienestar comunicativo, los rasgos social. En segundo lugar, se ofrecen culturales de un grupo social y la calidad elementos que aportan a una definición de la información de que disponen sus amplia de calidad, aplicable tanto a los miembros tienen que ver con la servicios humanos en general como a la utilización de los servicios atención fonoaudiológica en particular. fonoaudiológicos por parte de la gente. Para terminar, se identifican los Se identifican tres regiones del determinantes de la calidad de los comportamiento social que pueden servicios humanos, incluyendo los revelar inclinaciones culturales referidas fonoaudiológicos. En esta última sección al lenguaje, a la comunicación, a las se destaca lo relativo al uso de la personas con discapacidades de tecnología de rehabilitación, con comunicación y a los servicios particular énfasis en la tecnología fonoaudiológicos: los patrones de desarrollada en el campo de los interacción comunicativa entre adultos y desórdenes comunicativos. niños; la política educativa sobre el lenguaje como área de formación de los Los dos capítulos siguientes son los más estudiantes colombianos; y los patrones extensos del libro. Se consideran aportes de pensamiento sobre la discapacidad, estratégicos para la proyección de la las personas que presentan profesión en el ámbito nacional por discapacidades y la rehabilitación, con cuanto tocan aspectos a los que deberá énfasis en la atención fonoaudiológica. prestar atención la fonoaudiología si Para terminar, se describen las funciones quiere posicionarse como un servicio que cumple la educación al público sobre humano esencial para los colombianos. la comunicación y sus discapacidades y En el capítulo octavo se ofrecen criterios se identifican los agentes responsables para valorar qué tan accesibles son los de cumplir con este cometido. servicios de fonoaudiología para los colombianos. Se presenta una El décimo capítulo, último del libro, concepción de accesibilidad en términos ofrece una visión hacia el futuro de la de efectividad de la atención más que en fonoaudiología nacional y propone un términos del simple hecho de “llegar a plan ejecutivo que, en opinión de la donde un profesional”. A continuación, se autora, constituye un camino acertado consideran cuatro variables relacionadas para el avance de la fonoaudiología con la cobertura de los servicios: el colombiana, al iniciar su cuarta década número de fonoaudiólogos; su proporción de existencia. relativa a la población; su distribución en el territorio nacional y la epidemiología de Con el propósito de responder de la discapacidad en Colombia. En tercer antemano a posibles inquietudes de los lugar, se identifican cinco factores que lectores, la autora hace las siguientes La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 14. 14 advertencias: 3. La referencia al género se maneja 1. En diferentes lugares del libro se balanceando el uso de fonoaudióloga ofrecen apreciaciones sobre el y fonoaudiólogo a lo largo del texto. estado de desarrollo de la fonoaudiología colombiana e 4. La alusión a un proceso de hipótesis que pretenden explicar las rehabilitación se anota re condiciones identificadas. La autora /habilitación en la mayoría de las es consciente de que en algunos ocurrencias, para significar que el casos no se dispone de suficiente proceso se puede referir, en el caso evidencia para sustentar las de habilitación, al desarrollo de afirmaciones. No obstante, considera funciones no adquiridas en el que sus apreciaciones poseen momento en que la ocurrencia de alguna validez, fundamentada en su una deficiencia desencadena una condición de protagonista y discapacidad de la comunicación. O estudiosa del devenir de la en el caso de rehabilitación, a la fonoaudiología nacional desde sus recuperación u optimización de inicios en el año de 1966. Se espera funciones adquiridas que se que los comentarios que puedan deterioraron como resultado de la suscitar polémica estimulen la aparición de una discapacidad. producción de evidencia y la argumentación escrita al interior de 5. Las referencias se numeran en el la profesión. texto y se presentan al final de cada capítulo según su orden de 2. En el texto se utiliza la denominación aparición. En las listas de referencias fonoaudiología, la cual se considera se utilizan formas abreviadas para equivalente a la denominación aquellas referencias que fueron terapia del lenguaje. Sólo en la escritas la primera vez en su forma primera oración de esta presentación completa. se incluyen las dos denominaciones con el fin de aclarar las posibles dudas que pueda tener el lector en lo relativo al nombre de la profesión. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 15. 15 CAPÍTULO 1 Y USTED, ¿QUÉ HACE? Un experto en servicios define esta oído, visto o leído de manera incidental. pregunta como un momento de verdad 1. Esto es particularmente cierto en las Esta situación ocurre cuando una sociedades que aún no han persona a quien acabamos de conocer institucionalizado programas masivos de nos pregunta: “Y usted, ¿qué hace?”. El educación sobre las discapacidades de experto anota que el interrogado debe comunicación y la profesión de ser capaz de describir su ocupación en fonoaudiología, como una forma de una oración concisa, de tal forma que el prevenir las consecuencias devastadoras interlocutor sepa con exactitud de qué que estas condiciones adversas pueden manera o en qué circunstancias le puede llegar a tener en la calidad de vida de las ser útil lo que ofrece la persona o personas. Este es el caso de Colombia. incluso, manifieste interés en saber algo más sobre sus servicios. Se trata de que La hipótesis sobre la poca comprensión el individuo describa sus servicios en que sobre la fonoaudiología tienen los términos de las soluciones que ofrece a colombianos, aplica incluso a otros los problemas de la gente. Debe poder profesionales de los servicios explicar por qué los beneficios de su humanos: educadores, médicos, trabajo hacen sentir mejor a las psicólogos, odontólogos y enfermeros, personas. entre otros. También a gerentes, administradores y funcionarios de los ¿Qué podría contestar un fonoaudiólogo sectores público y privado encargados de colombiano ante uno de estos momentos tomar decisiones sobre la inversión en de verdad? De acuerdo con lo dicho, servicios de educación y de salud. De debe ser capaz de ofrecer un valor a su manera semejante, en los ambientes interlocutor 2. Sin embargo, de entrada académicos es frecuente el debemos reconocer que la gente en la desconocimiento respecto a la naturaleza mayoría de las sociedades no tiene una científica y profesional de la imagen adecuada respecto a lo que es la fonoaudiología. Estas circunstancias fonoaudiología o sobre lo que hace un tienden a perpetuarse si se considera fonoaudiólogo. Es posible que nunca que la desinformación y las haya tenido que utilizar estos servicios representaciones inadecuadas sobre la profesionales, ni que conozca a persona misión de la fonoaudiología en una alguna que lo haya hecho. Es muy sociedad también se manifiestan en los factible, incluso, que muchas personas medios de comunicación. Una de las no hayan oído hablar de esta ocupación. creencias más arraigadas, por ejemplo, sustenta que la fonoaudiología es una Cuando disponen de alguna información, especialidad médica. es probable que la idea que tengan las personas en sus mentes acerca de la La desinformación y el desinterés social fonoaudiología, se base en lo que han por las discapacidades de comunicación La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 16. 16 puede atribuirse enparte, al hecho de funciones cerebrales, motoras y de que los desórdenes de comunicación - pensamiento. Imagínese por un razón de existir de los fonoaudiólogos- segundo cómo sería su vida si no no constituyen situaciones de vida o pudiera hacer algunas de estas cosas, las que usted da por hechas y sobre muerte. Las dificultades para expresar las que tal vez nunca ha pensado. con eficiencia lo que se piensa, entender lo que otros dicen, usar la voz, Desempeñarse bien en lo académico, pronunciar bien, oír con agudeza, hablar tener un ingreso para vivir de manera sin tropiezos, o algo tan sencillo como digna, participar en una reunión social, expresarse de una forma tal que no llame entender el noticiero de televisión o la atención del oyente, son condiciones seguir unas instrucciones simples que físicamente no duelen. La gente depende de qué tan bien hablamos, puede soportarlas, aun al costo de llevar oímos y comprendemos. Cuando una una vida miserable. En este sentido, las persona se puede comunicar sin problemas, tiene mejores discapacidades en general se diferencian oportunidades en la vida y se siente de las enfermedades que causan dolor, más satisfecha. Sin embargo, en amenazan la vida y demandan otro tipo Colombia, algo así como tres millones de servicios de salud, como los de personas no pueden depender de odontológicos, los médicos o los de su capacidad para comunicarse. Es a enfermería. ellas a quienes los fonoaudiólogos ofrecen apoyo, esperanza y soluciones El panorama anterior pone en evidencia científicamente fundamentadas. el reto que para un fonoaudiólogo, significa el momento de la verdad. A Además le cuento que juntándolas, todas estas personas y sus familias continuación se ofrecen unas opciones pierden billones de pesos en ingresos de respuesta a la pregunta crítica “Y potenciales al año. La reducción en la usted, ¿qué hace?”. Algún lector podría productividad del país es enorme, y decir que en las siguientes más aún si le sumamos lo que dejan contestaciones se invertiría más de “un de producir otros grupos de personas momento”, pero la realidad es que sólo discapacitadas. La razón de ser de los toman unos pocos minutos. Esto es, servicios fonoaudiológicos es entonces, lo que podría contestar la promover la integración social y laboral fonoaudióloga que enfrenta un momento del mayor número de colombianos con de verdad: desórdenes de comunicación. De esta manera ganamos años de vida satisfactoria y productiva para todos Le voy a decir qué es lo que yo hago. nosotros. En el largo plazo, mejoramos Ayudo a niños y adultos a solucionar el desarrollo humano del país, o sea, la las dificultades que les impiden calidad de la vida, para no hablar de comunicarse con eficiencia. Mis criterios sólo económicos. servicios contribuyen a mejorar la calidad de sus vidas porque los apoyo Mire, en resumen, yo ayudo a las en la satisfacción de sus necesidades personas a alcanzar la meta de una comunicativas como por ejemplo, comunicación útil, productiva y poder decir que no están de acuerdo; satisfactoria o sea, la habilidad para explicar cómo hacer algo; pedir ayuda; recibir o emitir mensajes, no importa a expresar sus sentimientos; utilizar un través de qué medio, de tal forma que almanaque; llevar una agenda; leer la se puedan comunicar efectivamente y prensa; manejar el dinero; explicar lo de manera independiente en las que saben; reclamarle al cajero del situaciones que todos compartimos en banco; dar instrucciones a un hijo; 3 estudiar o hacer las tareas del colegio. el diario vivir . Estos comportamientos, en apariencia triviales, dependen de intrincadas Si la persona que confronta a la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 17. 17 fonoaudióloga en unmomento de verdad comunicativa y estamos preparados es un administrador o un gerente de una para la tarea de iniciar, desarrollar o institución prestadora de servicios de mejorar los programas de prevención salud, esta profesional podría expresar el de las discapacidades de la comunicación, por ejemplo, a través de beneficio de sus servicios en otros estrategias de educación dirigidas a términos: los filtros del sistema de salud, como son los médicos generales, los Si usted contrata servicios de obstetras, las enfermeras y los fonoaudiología para su organización, le pediatras. También podemos informar ayudaremos a cumplir con el criterio y ayudar a educar a padres, maestros legal de integralidad del Plan y medios de comunicación. Obligatorio de Salud previsto por la Ley 100 de 1993, el cual establece que De esta manera, usted cumplirá mejor la atención a la población deberá cubrir con la política nacional que busca ante “las fases de educación, información y todo, mantener sana a la población. fomento de la salud y la prevención, Esta meta incluye la salud diagnóstico, tratamiento y comunicativa o bienestar de la 4 rehabilitación” . Esta es también una comunicación. Asegurará una ventaja expectativa de sus usuarios, quienes competitiva y aportará al capital de esperan que se les solucionen sus años de vida saludable de las necesidades de rehabilitación en lo personas que han confiado en su relativo a la comunicación. Según un empresa en materia de salud. estimativo muy conservador, uno de Contribuirá a mejorar la productividad cada veinte de sus afiliados puede del país porque a través de mis tener problemas para comunicarse, sin servicios profesionales, usted estará contar las solas dificultades para oír invirtiendo en capital humano. que usted bien sabe ocurren con una altísima frecuencia, por ejemplo en los Si la persona que pregunta es un niños en edad escolar y en las personas de la tercera edad. funcionario del Ministerio o de la Secretaría de Educación, una forma De la misma manera, lo puedo apoyar adecuada de comunicar la misión del en su deseo de cumplir con las profesional de la fonoaudiología sería la expectativas de la ley en lo que tiene siguiente: que ver con los programas integrales de atención, por ejemplo, elaborando Yo ayudo a los estudiantes de en colaboración con otros educación básica y secundaria con profesionales una guía de atención diferentes desórdenes de para el manejo de las discapacidades comunicación a mitigar la interferencia del movimiento, la comunicación y la que éstos imponen al aprendizaje y a ocupación relacionadas con la utilización natural de las facilidades alteraciones neurológicas. Se sabe educativas. Por medio de muchas que este tipo de trabajo estrategias, científicamente interprofesional, ofrecido en el marco fundamentadas, puedo ayudar a que de modelos comunitarios innovativos, los niños y niñas activen al máximo contribuye a que la atención sea posible, las avenidas de la efectiva y costo-eficiente para los comunicación a través de diferentes usuarios y para el sistema. Esta es de modalidades, a fin de facilitar el verdad una meta deseable, a la que aprendizaje en las áreas curriculares y sin ninguna duda pueden contribuir los en todas las esferas de la vida escolar. fonoaudiólogos. Puedo apoyar al equipo educativo, También le podemos ayudar a cumplir incluyendo a los padres de familia, en con la actividad de prevención primaria los procesos de integración de los encaminada a promover la salud niños con necesidades educativas La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 18. 18 especiales porque, mejor que nadie, dificultades para hablar asociadas con comprendo la función social-interactiva condiciones de trabajo adversas, son de los comportamientos de habla y prevenibles. En dos palabras, sé cómo lenguaje, la naturaleza lingüística de la ayudarle a disminuir los eventos de escuela y el impacto del lenguaje en la incapacidad temporal o permanente calidad de vida y en el éxito académico causados por alteraciones de la y social tanto dentro, como fuera de la comunicación. 56 escuela . De esta manera, les ayudo a cumplir con las expectativas de la Le comento que muchas Ley General de Educación en lo que enfermedades y accidentes de trabajo tiene que ver con las necesidades dejan como consecuencia especiales de un número importante discapacidades de comunicación que, de alumnos. sin exagerar, arrasan con la vida de las personas y sus familias. Las Además, puedo apoyar a los fonoaudiólogas poseen conocimientos estudiantes y a los docentes en el uso y habilidades, no sólo para diseñar y eficiente de sistemas de comunicación poner en marcha planes de aumentativa y alternativa, como por prevención, sino que saben cómo ejemplo, los audífonos y los tableros educar a los trabajadores sobre la de comunicación que sirven para responsabilidad que tienen por su facilitar la comunicación de aquellos propio bienestar ocupacional, en alumnos con desórdenes severos para particular en lo relacionado con sus hablar o comprender el lenguaje. facultades para oír, comprender lo que También puedo encargarme de se les dice y hablar. Usted no se optimizar las condiciones acústicas de imagina la ganancia que esto significa los ambientes educativos, por ejemplo, no sólo para su empresa sino para el recomendándole e instalando sistemas país. de frecuencia modulada en los salones de clase para que los niños con Además, ya es un hecho la ley que deficiencias auditivas o dificultades establece mecanismos de integración auténticas de aprendizaje puedan social de las personas con escuchar sin problemas a los limitaciones. Sí, la que sacó adelante docentes. el Senador Jairo Clopatofsky en 1997. Esto quiere decir que toda la sociedad Si la persona que tiene interés en saber -incluidas las empresas de todos los con exactitud qué es lo que hace un sectores- tendrá que empezar a fonoaudiólogo es un industrial o trabajar para disminuir las barreras actitudinales, físicas y legales que empresario de cualquier actividad obstaculizan las posibilidades de que económica, la siguiente información las personas con discapacidades podría motivarlo a comprar los servicios tengan una vida de calidad. Por que ofrece este profesional: ejemplo, los empleadores ya no podrán rechazar a una persona que Le puedo ayudar a cumplir con las solicita empleo, en razón a una disposiciones del sistema general de limitación, dado que pueda cumplir con riesgos profesionales del Ministerio de las exigencias de un puesto de trabajo. Trabajo y Seguridad Social. Usted Los fonoaudiólogos le pueden ayudar sabe que la razón de ser de ese a transformar su empresa, tanto en lo decreto es “proteger y atender a los técnico como en lo relativo al clima trabajadores de los efectos de las organizacional, a fin de que pueda enfermedades y los accidentes que emplear con orgullo personas con puedan ocurrirles con ocasión o como discapacidades comunicativas y al consecuencia del trabajo que tiempo cumplir con las exigencias de la 7 desarrollan” . Por ejemplo, usted ley. sabrá que muchos problemas auditivos, alteraciones de la voz y Para terminar, si el profesional que La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 19. 19 enfrenta el momentode verdad es uno vocales y no sólo -como se cree aún- de los que se han inclinado por una en los labios o en la lengua y se tiene carrera como investigador en las ciencias evidencia significativa que muestra que de la comunicación humana y sus estas personas no tienen más problemas emocionales o de desórdenes, deberá convencer a su personalidad que el resto de la interlocutor -ojalá un directivo población. Estos hallazgos han universitario- de la existencia y utilidad contribuido de manera decisiva a del fonoaudiólogo como académico: mejorar la eficacia del tratamiento fonoaudiológico para estas personas. Con mi trabajo y el de mis colegas, La investigación en ciencias de la hemos contribuido al impacto social de comunicación ha demostrado también nuestra universidad porque la que la audición se puede medir en institución ha podido mostrar que niveles de altísima frecuencia. Y así, responde a un problema social podría darle otros ejemplos prioritario como es el de la importantes de las maneras en que el discapacidad, cuya frecuencia en trabajo científico de los fonoaudiólogos Colombia ha alcanzado cifras continúa ayudando a la humanidad. alarmantes. Nosotros no sólo formamos los fonoaudiólogos de En pocas palabras, las excelencia que necesita el país y fonoaudiólogas-investigadoras ayudan ofrecemos servicios de asesoría, a que las universidades fortalezcan su educación continuada y prácticas imagen como instituciones de ciencia docentes en instituciones prestadoras interesadas en asuntos vitales del de servicios de salud y educación. hombre, en este caso, la integridad de Como investigadores -y aquí le hablo sus facultades de comunicación, como miembro de una comunidad atributos que le permiten relacionarse 8 científica universal - ayudamos a con satisfacción, aprender, divertirse, resolver los problemas de uno de los trabajar y participar en la vida política actos humanos más complejos: la de su país. Como producto de los comunicación. Los científicos procesos de investigación en que fonoaudiólogos contamos hoy con los participan, los fonoaudiólogos- métodos y la tecnología para explicar investigadores contribuyen a aumentar la comunicación normal y desarrollar el número de publicaciones de la nuevas formas para prevenir, institución y a diversificar su identificar, evaluar o rehabilitar naturaleza. La universidad mejora así desórdenes comunicativos del habla, uno de los indicadores más potentes la voz, el lenguaje o la audición. de su productividad. Por ejemplo, nosotros como El propósito de este capítulo fue describir investigadores exploramos la la identidad del fonoaudiólogo en asociación entre factores biológicos, sociales y psicofisiológicos y los términos de los beneficios que desórdenes de comunicación; representan sus servicios para diferentes colaboramos con ingenieros, médicos, miembros de la sociedad. Esta odontólogos y educadores para estrategia, trabajada en el escenario de desarrollar maneras de trabajar un momento de verdad, utiliza conceptos terapéuticamente con personas que de mercadeo de servicios y se basa en la presentan problemas del habla, la voz, perspectiva psicosociológica de las el lenguaje y la audición. representaciones sociales, entendidas éstas como las formas en que los Gracias a la investigación en las individuos perciben, interpretan y piensan ciencias de la comunicación y sus desórdenes se sabe hoy que las aspectos de la realidad 9, 10. En particular, personas que tartamudean presentan el capítulo apuntó a precisar y tensiones excesivas en las cuerdas enriquecer, en lenguaje de dominio La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 20. 20 público, las imágenesdel fonoaudiólogo, 3 Frattali, C., Thompson, C.M., Holland, de la fonoaudiología y del beneficio de A.L., Wohl,C.B., & Ferketic, M.M.(1995). los servicios fonoaudiológicos, que The FACS of life - ASHA FACS A puedan haber construido diferentes functional outcome measure for adults. Asha, 37, 4, 41-46. grupos de personas: ciudadanos, 4 Ministerio de Salud. (1994). Decreto Nº usuarios y administradores públicos y 1938 por el cual se reglamenta el plan privados de los servicios de salud y de beneficios en el Sistema Nacional de educación, empresarios, industriales, Seguridad Social en Salud. Santa Fe de directivos universitarios o los mismos Bogotá: Autor. fonoaudiólogos, entre otros posibles 5 Miller, L. (1989). Classroom-based actores de la sociedad. Se partió de la language intervention. Language, hipótesis de que la imagen pública de la Speech, and Hearing Services in fonoaudiología colombiana puede Schools, 20,2,153-169. acercarse a una representación más 6 Brinton, B. & Fujiki, M. (1993). Language, social skills, and ajustada a la realidad de los beneficios socioemotional behavior. Language, que esta profesión le ofrece a la Speech, and Hearing Services in sociedad. Desde el punto de vista de la Schools, 24, 194-198. organización del libro, la decisión de 7 Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. iniciarlo con este capítulo se adoptó (1994). Decreto Nº 1295 por el cual se como una táctica de motivación. Se determina la organización y escribió con la esperanza de que administración del sistema general de despierte en los lectores el deseo de riesgos profesionales. Santa Fe de informarse mejor sobre una profesión Bogotá: Autor. estratégica para el desarrollo humano y 8 American Speech-Language-Hearing Association. (1994). Exciting económico del país. En el capítulo opportunities ahead for speech, siguiente se definen las discapacidades language and hearing scientists. de comunicación en mayor especificidad. Rockville, MD: Author. 9 Farr, R. (1985). Las representaciones sociales. En S.Moscovici (ed.), Psicología social. Vol.2 (pp. 495-506). Referencias Barcelona: Paidós. 10 Burgos, R. & Bejarano, G. (1993). La 1 Putman, A.O. (1990). Como mercadear imagen del psicólogo en Colombia. En sus servicios. Santa Fe de Bogotá: R. Ardila (ed.), Psicología en Colombia Legis. (pp.135-151). Santa Fe de Bogotá: 2 Cottle, D. (1990). El Servicio centrado en Tercer Mundo. el cliente. Madrid: Díaz de Santos S.A. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 21. 21 CAPÍTULO 2 ¿QUÉ SON LAS DISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? En el primer capítulo se dijo que los presentan en este capítulo tienen un desórdenes de la comunicación carácter particular por cuanto se constituyen la razón de ser de los construyeron a partir de la realidad de las profesionales de la fonoaudiología. En personas que presentan alteraciones que este capítulo se presenta la comprensión interfieren con el desempeño que de estas condiciones adversas ha comunicativo requerido para satisfacer construido la fonoaudiología, empezando necesidades personales, emocionales, por la definición de comunicación y de sociales, educativas, laborales, estéticas los procesos psicobiológicos básicos y recreativas. Estas definiciones son las que la hacen posible. Se entiende que que subyacen a la construcción y a la por tratarse de un fenómeno en extremo validación de los procedimientos complejo, cualquier aproximación a la fonoaudiológicos y al desarrollo de naturaleza de la comunicación humana tecnología rehabilitatoria, esto es, utiliza dispositivos conceptuales y estrategias diseñadas para eliminar, descriptivos de diverso origen reducir o compensar las discapacidades disciplinario. No obstante, debe quedar comunicativas. No se trata, por tanto, de claro que los campos de la discapacidad conceptos originados por los intereses y de la fonoaudiología han originado explicativos, también particulares, de la conocimiento original sobre la esencia de lingüística, la psicología, la antropología, la comunicación y sobre las formas en el periodismo o la medicina. Esto no que ésta se descompone e impacta la quiere decir, se insiste, que las calidad de vida de las gentes. Después definiciones de la fonoaudiología son de las definiciones anunciadas, la autónomas, o sea, que no sostienen segunda sección del capítulo describe relaciones de interdependencia los desórdenes y variaciones de la conceptual con las construcciones comunicación humana, una vez más, tal provenientes de otras regiones como las ha construido la fonoaudiología. disciplinarias. El tema de la La interpretación de estas condiciones interdisciplinariedad del saber de la incluye una revisión de los factores que fonoaudiología se retoma en el capítulo las determinan o tienden a sexto sobre la naturaleza de los servicios desencadenarlas. que ofrece esta profesión. En los Estados Unidos, Comité Nacional Conjunto para las Necesidades La comunicación humana y sus Comunicativas de las Personas con Discapacidades Severas formuló una procesos psicobiológicos filosofía que concibe la comunicación básicos como una necesidad básica y como un derecho de todos los seres humanos. A Como se advirtió, las definiciones que se partir de esta posición construyó la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 22. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 22 siguiente definición: comportamientos son culturalmente determinados y su eficiencia depende de Comunicación es cualquier acto por las condiciones del ambiente inmediato medio del cual una persona da o en el que ocurren. La medida en que recibe de otra persona información estas expresiones se enriquecen, se sobre las necesidades, deseos, empobrecen o se desordenan, en percepciones, conocimiento o estados cualquier momento de la existencia, emocionales de esa persona. La comunicación puede ser intencional o determina la calidad de la existencia de no intencional, puede involucrar una persona, la de su familia y la de los señales convencionales o no integrantes de su esfera social inmediata. convencionales, puede adoptar formas lingüísticas o no lingüísticas y puede La cognición se refiere a la capacidad ocurrir a través de modos hablados o para procesar e interpretar la información 1 de otra naturaleza . que recibe un individuo. La interacción compleja entre la cognición y el lenguaje Se trata de una comprensión divergente fundamenta la habilidad para e incluyente, no reduccionista y comunicarse. En el campo de la excluyente. Es una propuesta que no fonoaudiología se acepta que “las entiende la comunicación como un habilidades cognoscitivas incluyen evento disociado del individuo que la usa procesos tales como la atención, la para funcionar en el mundo real. Es memoria, el razonamiento, la solución de además una definición pluralista en problemas y las funciones ejecutoras cuanto acepta formas diversas de (esto es, auto-reconocimiento y expresión que se legitiman en la medida establecimiento de metas, planeación, en que hacen posible que un escucha, auto-dirección / iniciación, auto- lector o receptor tenga acceso a la inhibición, auto-monitoreo, auto- intención del hablante, escritor o emisor. evaluación, pensamiento flexible)”2. La Esta concepción liberal de comunicación cognición involucra un conjunto de es la que ha defendido, por ejemplo, el operaciones mentales o procesos como uso de la lengua de señas por parte de la transmisión, el análisis, la las personas sordas y la que ha organización, la transformación, la conducido al diseño de tecnología de elaboración, el archivo, la recuperación y comunicación alternativa y aumentativa. el uso de información contenida en señales de entrada y salida de diferente Los procesos que hacen posible la naturaleza. Por ejemplo, cuando los comunicación humana son: la cognición, términos “comprensión” o el lenguaje, el habla y la audición. “procesamiento” se utilizan en relación Además, el conocimiento fonoaudiológico con el uso del lenguaje, se refieren a la ha avanzado en la identificación y descripción y explicación de las diversas explicación del procesamiento auditivo funciones mentales que ejecuta una central, una actividad producida por la persona para llegar a entender un interdependencia entre la audición (el mensaje escrito, signado, hablado o aun, acto de oír) y la cognición (operaciones táctilmente presentado. Se trata de una del pensamiento). Estos cuatro procesos serie de operaciones que conducen -cognición, lenguaje, habla y audición- se hacia un logro particular 3 4. Así, cuando originan en un sustrato anatómico y una persona enfrenta la exigencia de fisiológico dinámico en el que se descifrar unas instrucciones con el desencadenan eventos cognoscitivos propósito de poner a funcionar un sofisticados que se manifiestan en electrodoméstico, se activan varias de comportamientos de comunicación las operaciones anteriores. hablada, escrita o signada. Estos La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 23. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 23 El daño en los procesos cognoscitivos comunicación. Las nociones implica dificultades, entre otras, para contemporáneas del lenguaje humano prestar atención a señales de diversa sostienen que: naturaleza, transformar, transmitir, filtrar y guardar información, decodificar El lenguaje evoluciona dentro de contextos históricos, sociales y conocimiento fonológico, semántico, culturales específicos. sintáctico y pragmático y asignar significado a las señales que se van El lenguaje, como un comportamiento sucediendo y que van impactando un gobernado por reglas, se describe al sistema receptor. Es frecuente que las menos en cinco parámetros - alteraciones en el procesamiento fonológico, morfológico, sintáctico, cognoscitivo interfieran en el desempeño semántico y pragmático. comunicativo. Por ejemplo, las limitaciones en la capacidad para retener El aprendizaje y uso del lenguaje están información en la memoria de corto plazo determinados por la interacción de hacen que los estímulos se pierdan antes factores biológicos, cognoscitivos, psicosociales y ambientales. de entrar al sistema decodificador de la información lingüística. Aun cuando este El uso efectivo del lenguaje para último sistema esté intacto, la efectos de la comunicación requiere de información que debe procesarse no se una amplia comprensión de la retiene durante el tiempo necesario para interacción humana incluyendo permitir su análisis. factores asociados tales como claves no verbales, motivación y actuaciones 5 El lenguaje tiene que ver con la socioculturales . capacidad para entender lo que se oye y expresar los pensamientos, sentimientos Esta concepción multidimensional de e intenciones. El uso del lenguaje incluye lenguaje no excluye otras definiciones tanto la forma hablada como la escrita acuñadas desde diferentes regiones (leer y escribir) y la signada (lengua de disciplinarias, por ejemplo, desde la señas). Para entender a qué se refiere el lingüística, según las cuales “la noción lenguaje, es útil pensar en el aprendizaje del lenguaje es puramente teórica, es la de un segundo idioma. El hablante „instancia‟ o „facultad‟ que se invoca para novato, al igual que una persona con un explicar que todos los hombres hablan desorden del lenguaje, no sabe muy bien entre sí” 6. cómo expresarse en la lengua extranjera: le falta vocabulario, la sintaxis es un El habla tiene que ver con la producción problema, los sonidos se confunden y la física del sonido que escuchamos manera de decir lo que se quiere puede cuando alguien se expresa oralmente. En no ser la más adecuada. El aprendiz su generación intervienen la respiración, tiene dificultad en entender el humor y la voz, la pronunciación de los sonidos y las intenciones de otras personas. Los la suavidad de la cadena hablada. oyentes tienen dificultad en comprender Cuando el habla se desordena, se oye lo que la persona quiere decir. La defectuosa, desagradable, abrupta, llama siguiente caracterización de lenguaje negativamente la atención del oyente y constituye un aporte de la puede llegar a ser ininteligible. fonoaudiología: A diferencia de lo que ocurre con las El lenguaje es un sistema complejo y definiciones amplias de lenguaje, la dinámico de símbolos convencionales interpretación de habla que interesa a la que se utiliza en varias modalidades, al fonoaudiología no debe confundirse con servicio del pensamiento y de la la noción de lengua construida por los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 24. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 24 lingüistas: central se entiende como la habilidad para: atender, discriminar e identificar Para nosotros, [la lengua] no se señales acústicas; transformar y confunde con lenguaje; no es más que transmitir continuamente información a una parte determinada de él, cierto que través de los sistemas nerviosos central esencial. Es a la vez un producto y periférico; filtrar, escoger y combinar social de la facultad del lenguaje y un información en niveles perceptuales y conjunto de convenciones necesarias, adoptadas por el cuerpo social para conceptuales apropiados; archivar y permitir el ejercicio de esta facultad en evocar información de manera eficiente; los individuos. 7 restaurar, organizar y utilizar la información evocada; segmentar y Más que entender el habla como un decodificar estímulos acústicos utilizando producto social que actualiza el conocimiento fonológico, semántico, dispositivo mental del lenguaje a través sintáctico y pragmático; y atribuir de las llamadas lenguas naturales como significado a una cadena de señales lo son la lengua francesa o la lengua acústicas a través del uso de contextos española, entre muchas otras, a la lingüísticos y no lingüísticos 8 . fonoaudiología le interesan los procesos biológicos neuromotores responsables Hasta aquí se presentaron, desde la de la generación de un producto perspectiva de la fonoaudiología, las acústico. Esta posición no es equivalente definiciones esenciales de la a afirmar que la fonoaudiología ignora la comunicación humana y los procesos naturaleza social de la lengua. Este psicobiológicos que la hacen posible. Se reconocimiento es evidente en la hizo énfasis en que si bien estas concepción de lenguaje presentada explicaciones son de carácter arriba, la cual incluiría la lengua como un interdisciplinar, son construcciones sistema de símbolos en uso, al servicio originadas al interior del campo que se de la comunicación. El habla interesa por los desórdenes correspondería a la manifestación comunicativos humanos, su prevención y particular que de una lengua produce un su rehabilitación. individuo también particular. La audición es un proceso fisiológico y Los desórdenes y las psicológico similar al de otros sentidos variaciones de la comunicación como ver y tocar. Tiene que ver con la detección, el reconocimiento, la discriminación, la comprensión y la Como toda función humana, las percepción de la información auditiva. Su dimensiones que definen la funcionamiento adecuado es comunicación de los individuos se indispensable para que el lenguaje y el caracterizan por su variabilidad. De esta habla puedan ocurrir. Cuando un niño realidad se desprende que la forma en nace sin audición, no aprende de forma que se comunican las personas y los natural a comunicarse a través del grupos sociales es muy diversa. En lenguaje hablado. Cuando un adulto razón a su variabilidad, los pierde completamente esta facultad, su comportamientos comunicativos se manera de hablar se va deteriorando de organizan en un espectro o rango que va manera gradual y la comunicación con desde las alteraciones evidentes otras personas se hace difícil y asociadas a deficiencias orgánicas hasta frustrante. las variaciones legítimas relacionadas con diferencias individuales y culturales. Y por último, el procesamiento auditivo Históricamente, el ejercicio de la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 25. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 25 fonoaudiología surgió del interés en las internacional ha venido incorporando los personas con alteraciones evidentes en conceptos y categorías de la OMS para los procesos emisores y receptores de la referirse a los desórdenes de la comunicación y no atraída por la comunicación y para fundamentar el curiosidad sobre las disparidades en la desarrollo de instrumentos para su forma como la gente habla. Por tradición, descripción y medición 11. Hoy por hoy, la fonoaudiología internacional ha todas estas denominaciones continúan utilizado el término desorden para vigentes y su uso depende del contexto y referirse a las alteraciones de la de los propósitos con que se utilicen. comunicación. Los diccionarios definen “desorden” como “desarreglo, trastorno, Además de los términos mencionados - desorganización, anarquía, caos”; como desorden, deficiencia, discapacidad, “un estado de pobre preparación u minusvalía- esta sección contempla la organización para cumplir con una tarea definición de variación comunicativa particular”; o también como “confusión y como una entidad que no denota alteración de la armonía propia de una alteración o desviación de los procesos cosa”. del lenguaje, el habla o la audición. El reconocimiento de las variaciones En la exposición que presenta la comunicativas endosa la realidad “Clasificación Internacional de multicultural de las sociedades Deficiencias, Discapacidades y contemporáneas. La posición oficial de la Minusvalías”, la Organización Mundial de Asociación Americana de Lenguaje, la Salud (OMS) 9 *2 presentó el Habla y Audición (ASHA) propone dos razonamiento que condujo a descartar de categorías de variaciones comunicativas: esa taxonomía el término desorden y a la diferencia / dialecto de comunicación y optar por la denominación deficiencia: “El la comunicación aumentativa/alternativa: término „deficiencia‟ es más incluyente que „desorden‟ en tanto también cubre La diferencia/dialecto de comunicación pérdidas; por ejemplo, la pérdida de una es una variación de un sistema de pierna es una deficiencia, pero no es un símbolos utilizado por un grupo de desorden” 10. Además de la deficiencia, individuos que refleja y está determinado por factores regionales, la clasificación de la OMS incluye los sociales o cultural/étnicos compartidos. conceptos de discapacidad Una variación regional, social o cultural (consecuencias funcionales de la de un sistema de símbolos no se debe deficiencia) y minusvalía considerar como un desorden de habla (obstaculización social a las personas o lenguaje. con limitaciones físicas, psíquicas o sensoriales). Estos tres significados - Los sistemas de comunicación deficiencia, discapacidad y minusvalía- aumentativa/alternativa buscan se ampliarán más adelante en esta compensar y de forma temporal o sección. Además del uso continuado del permanente, los patrones de deficiencia y discapacidad de los vocablo desorden, la fonoaudiología individuos con desórdenes severos de expresión y/o comprensión del lenguaje. La comunicación * La Organización Mundial de la Salud publicó en 1997 la ICIDH-2, versión revisada de la aumentativa/alternativa puede ser ICIDH-1980. En la actualidad la ICIDH-2 está necesaria para individuos que siendo sometida a pruebas de campo. Su demuestran deficiencias en las publicación definitiva está prevista para 1999. En modalidades gestual, hablada y/o 12 la nueva versión se reemplazó el término escrita . discapacidad por limitación en la actividad y el término minusvalía por restricción de la A continuación se avanza en la participación. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 26. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 26 ampliación del significado de los desórdenes o Un desorden de comunicación es un deficiencias/discapacidades de la compromiso en la habilidad para comunicación. Para el logro de este fin recibir, enviar, procesar y comprender se utilizan tres marcos de referencia: (1) conceptos o sistemas de símbolos verbales, no verbales, y gráficos. Un las definiciones de los desórdenes de desorden de comunicación puede comunicación propuestas por la ASHA 13; manifestarse en los procesos de (2) la Clasificación Internacional de audición, lenguaje y/o habla. Un Deficiencias, Discapacidades y desorden de comunicación puede Minusvalías de la OMS 14; y (3) los variar en severidad de leve a profunda. factores de riesgo que amenazan la Puede ser evolutivo o adquirido. Los integridad comunicativa y desencadenan individuos pueden demostrar una o desórdenes de comunicación 15. Se cualquier combinación de los advierte que no corresponde a este libro desórdenes de comunicación. Un transcribir en su totalidad las desorden de comunicación puede resultar en una discapacidad primaria clasificaciones propuestas por la ASHA y o puede ser secundaria a otras por la OMS. Su intención es presentar discapacidades. 17 los marcos que incorporan las definiciones de los desórdenes de la A partir de esta definición amplia, se han comunicación. Se ofrecen, no obstante, descrito con mayor exactitud los algunas definiciones principales. Se desórdenes cognoscitivos, del lenguaje, recomienda al lector familiarizarse con del habla, de la audición y del las versiones completas de estas dos procesamiento auditivo central. Los referencias cardinales. problemas cognoscitivo-comunicativos tienen que ver con las dificultades para Ante todo, la línea de pensamiento de asegurar aquellas condiciones este libro entiende los desórdenes de necesarias para poder manejar comunicación y las condiciones que los información en la computadora cerebral desencadenan, como eventos que (por ejemplo, la atención y la memoria) y irrumpen en la vida de una persona en para la manipulación misma de la cualquier momento del ciclo de su vida, información que ha de comprenderse o incluso durante la gestación. Su impacto formularse. Los desórdenes de habla se puede ir desde una incomodidad clasifican en desórdenes de la desapercibida hasta efectos articulación de los sonidos, la fluidez de devastadores en la vida de la persona, la cadena hablada o la voz. Los su familia y la sociedad. La presencia de desórdenes del lenguaje hablado, una discapacidad comunicativa implica escrito o de otros sistemas simbólicos, redefiniciones de la identidad social de la pueden comprometer la forma del persona y ajustes -muchas veces lenguaje (fonología, morfología, sintaxis); radicales- en las rutinas de su vida diaria el contenido del lenguaje (semántica); y la de su familia, las relaciones sociales y/o la pragmática (comunicación y el desempeño de funciones en los funcional socialmente apropiada). El distintos grupos humanos a los que desorden de audición altera la pertenece. Con frecuencia también se sensibilidad del sistema auditivo afecta la apariencia física, el modo de fisiológico, esto, impide que la persona comunicarse y la integridad de la imagen oiga. Los desórdenes de procesamiento de la persona 16. auditivo central, ya comentados, son deficiencias en el procesamiento de La ASHA publicó la siguiente definición información de señales audibles que no oficial de un desorden de la se pueden atribuir a una sensibilidad comunicación: auditiva periférica alterada o a deficiencia La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 27. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 27 intelectual. físicas y actitudinales, esto es, por la minusvalía. Además de los conceptos y definiciones acuñados al interior de la fonoaudiología, La deficiencia ha sido entendida como la comprensión de los desórdenes una anormalidad de las estructuras o de comunicativos desde la perspectiva de la las funciones asociadas con éstas, en el OMS es políticamente indispensable por componente orgánico. En este nivel se cuanto es este marco el que asegura la identifican las deficiencias en los inserción de estas condiciones en la procesos que intervienen en la conceptualización universal de la comunicación humana: la cognición, el experiencia de salud y bienestar de las lenguaje, el habla y la audición. Para su gentes, más allá del concepto de descripción y evaluación se utilizan enfermedad. Las conceptualizaciones de medidas diagnósticas instrumentales y la OMS fundamentan hoy en todas las comportamentales tradicionales. La naciones, incluyendo a Colombia, los deficiencia se asocia con la existencia de procesos de toma de decisiones políticas enfermedad y por tanto su descripción se y económicas en el campo de la hace en términos médicos. prevención y rehabilitación de las discapacidades. Una deficiencia acarrea consecuencias funcionales o discapacidades que se Además, la propuesta de la OMS ofrece pueden manifestar en problemas de una mirada que trasciende la comunicación que interfieren con las comprensión simplificada de la actividades de la vida cotidiana. A la naturaleza psicológica o biológica de los persona se le dificultan comportamientos desórdenes de comunicación. Por otra como nombrar a los familiares, conversar parte, es consistente con el carácter del por teléfono, comprender instrucciones, libro en cuanto su interés en los expresar sentimientos, utilizar un desórdenes comunicativos y en la calendario, manejar el dinero, hacer la profesión de fonoaudiología no se limita lista del mercado o leer el periódico. Para a las explicaciones técnico-científicas describir y valorar estas consecuencias tradicionales derivadas de la cultura se han desarrollado las medidas de médica. desempeño funcional como el FACS 19 (Evaluación Funcional de Habilidades de Como ya se mencionó, el marco Comunicación para Adultos), instrumento conceptual de la OMS se basa en los que describe la actuación de una conceptos deficiencia, discapacidad y persona en cuatro dominios: minusvalía. Reconoce que la existencia comunicación social; comunicación de de deficiencias y discapacidades son una necesidades básicas; planeación diaria; y constante humana de todas las lectura, escritura y conceptos numéricos. sociedades, en todos los tiempos. Esta visión sugiere que la entidad Cuando la sociedad reacciona discapacidad es un problema negativamente ante una persona con una socialmente construido y que “el deficiencia o una discapacidad, de la ambiente en que viven las personas con misma manera en que lo puede hacer discapacidades es moldeado por la frente a un miembro de cualquier grupo cultura, los valores y las instituciones que minoritario, se desencadena la producen, definen y responden a este minusvalía definida como una respuesta problema social” 18. En esta dinámica las -en esencia agresiva- de los grupos personas experimentan deficiencias que sociales, ante una desventaja o desencadenan discapacidades, condición adversa en la vida de una agravadas por interferencias sociales, persona. La minusvalía no le es La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 28. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 28 inherente al individuo ni su manifestación sus estructuras y funciones asociadas. depende de él o ella. Esta reacción se La subclase más importante de las manifiesta en aislamiento, desempleo, deficiencias aurales está compuesta dependencia e imposición de cambio de de las deficiencias que se relacionan 20 con la función de la audición. roles en el cumplimiento de responsabilidades familiares, sociales, A su vez, en las deficiencias del educativas o laborales. Para valorar esta lenguaje, el primer grupo de dos dígitos dinámica social -la minusvalía- se han denominado deficiencia severa de la diseñado escalas de calidad de vida, comunicación , incluye ocho inventarios para calificar la minusvalía o condiciones: (a) deficiencia funcional medidas del bienestar. severa de la comunicación (incluye mutismo); (b) desórdenes centrales del La OMS define nueve categorías de habla combinados con desórdenes de la deficiencias: (a) deficiencias función visual con deficiencia severa de intelectuales; (b) otras deficiencias la comunicación (incluye autismo); (c) psicológicas; (c) deficiencias del deficiencia de los centros superiores del lenguaje; (d) deficiencias aurales; (e) habla con incapacidad para comunicarse deficiencias oculares; (f) deficiencias (incluye disfasia severa); (d) otra disfasia; viscerales; (g) deficiencias esqueléticas; (e) otra deficiencia severa de la (h) deficiencias desfigurantes; y (i) comunicación debida a daño cerebral; (f) deficiencias generalizadas, sensoriales y otra interferencia total o severa de la de otro tipo. Cada una de estas comunicación; (g) otra deficiencia de los categorías se subdivide en grupos centros superiores para el habla; y (h) identificadas con dos dígitos. A su vez, condición inespecífica. cada subcategoría de dos dígitos se desglosa en varias condiciones. Para Para las discapacidades, la clasificación ejemplificar, se presentan las de la OMS contempla nueve categorías definiciones de deficiencias intelectuales, las cuales, al igual que las deficiencias, deficiencias del lenguaje y deficiencias se subdividen en grupos codificados con aurales por su clara relación con el dos dígitos desglosados en una serie de interés de este capítulo: condiciones muy específicas. Las Las deficiencias intelectuales incluyen categorías principales de discapacidades aquellas deficiencias de la inteligencia, son: (a) discapacidades del la memoria y el pensamiento. Excluye comportamiento; (b) discapacidades de las deficiencias del lenguaje y del comunicación; (c) discapacidades del aprendizaje. cuidado personal; (d) discapacidades de la locomoción; (e) discapacidades de la Las deficiencias de la inteligencia son disposición del cuerpo; (f) alteraciones en la velocidad y el grado discapacidades de la destreza; (g) de desarrollo de las funciones discapacidades situacionales; (h) cognoscitivas, tales como la percepción, la atención, la memoria y discapacidades de habilidades el pensamiento y su deterioro como particulares; y (i) restricciones de otras resultado de procesos patológicos. actividades. Las deficiencias del lenguaje se A manera de ilustración, las siguientes relacionan con la comprensión y el uso son las definiciones de discapacidades del lenguaje y sus funciones de la comunicación y discapacidades de asociadas, incluyendo el aprendizaje. habilidades particulares por su evidente pertinencia al interés de este capítulo: Las deficiencias aurales se relacionan no sólo con el oído, sino también con Las discapacidades de la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 29. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 29 comunicación se refieren a la habilidad Para ejemplificar, las discapacidades de un individuo para generar y emitir para hablar se desglosan en las mensajes y para recibir y entender siguientes condiciones: (a) discapacidad mensajes. para entender el habla; (b) discapacidad para hablar y (c) otras discapacidades La reorganización vocacional requiere la evaluación de muchos aspectos de para hablar (discapacidad para entender las habilidades y los logros del otros mensajes audibles; discapacidad individuo. Estos [aspectos] incluyen: en la expresión a través de códigos de lenguaje substitutos; otras i) habilidades comportamentales tales discapacidades con el uso de códigos de como inteligencia, persistencia, lenguaje substitutos; otras motivación (incluyendo la actitud hacia discapacidades; y discapacidades no la rehabilitación), percepción, especificadas). reconocimiento (incluyendo la habilidad para ver posibilidades y Finalmente, la OMS define seis limitaciones), habilidad para aprender (incluyendo la apertura a ideas nuevas dimensiones claves de la experiencia en y el potencial para aprender), las que se pueden generar estados de orientación para la forma y el espacio, desventaja, o sea, minusvalía. Estas concentración (incluyendo la dimensiones se designaron como roles intensidad y la habilidad para de supervivencia y otras minusvalías. La mantenerse), memoria (para palabras, minusvalía se conforma en razón a figuras y formas y la memoria a largo ciertas circunstancias que pueden plazo) y pensamiento (abstracto y colocar en desventaja a las personas con lógico), lo mismo que reacción a la deficiencias o discapacidades. Esas crítica, habilidad para cooperar y otros circunstancias limitan o impiden el aspectos propios de las relaciones sociales. desempeño de un rol que se considera normal (según edad, sexo y factores ii) habilidades necesarias para sociales y culturales) para un completar tareas tales como la determinado individuo. Las minusvalías capacidad de planear tareas, solución que se pueden conformar son: (a) de problemas (flexibilidad y minusvalía (obstaculización) para la recursividad), adaptabilidad, orientación; (b) minusvalía independencia en el logro, motivación (obstaculización) para la independencia e interés en la tarea, capacidad para física; (c) minusvalía (obstaculización) controlar el propio trabajo y compararlo para la movilidad; (d) minusvalía con el de otros, coordinación sensoriomotora, destreza (fina y (obstaculización) para la ocupación; (e) gruesa), precisión, orden, puntualidad, minusvalía (obstaculización) para la comportamiento de seguridad integración social; y (f) minusvalía personal, resistencia (para ocupación (obstaculización) para la auto-suficiencia de tiempo completo y en relación con económica. las circunstancias del trabajo, tales como resistencia a la fatiga), ritmo de Como se ha hecho con las otras la ejecución (para tareas repetitivas y categorías, se ofrece un ejemplo que 21 complejas) y calidad de la ejecución. guarda relación con el área de la comunicación: la minusvalía para la A su vez, las discapacidades de la integración social entendida esta última comunicación se organizan en cuatro como “la habilidad del individuo para subcategorías: (a) discapacidades para participar y mantener relaciones sociales hablar; (b) discapacidades para habituales”22. Este tipo de minusvalía se escuchar; (c) discapacidades para ver; y aprecia en las siguientes subcategorías: (d) otras discapacidades comunicativas. (a) participación inhibida; (b) La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 30. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 30 participación restringida; (c) participación estos agentes corresponde a los factores disminuida; (d) relaciones empobrecidas; protectores, cuya comprensión (e) relaciones reducidas; (f) relaciones fundamenta la filosofía de la prevención alteradas; (g) alienación; y (h) de la enfermedad y de la discapacidad. aislamiento social. Los individuos con La fonoaudiología ha avanzado en la una participación restringida son aquellos identificación de los dos tipos de factores que no participan en el rango completo en lo pertinente a la salud comunicativa, de actividades sociales usuales, tales es decir, ha precisado y documentado como aquellos que presentan con evidencia investigativa no sólo los deficiencias o discapacidades que agentes que dañan la comunicación sino interfieren con oportunidades de las maneras en que éstos actúan 24. Por matrimonio; la reducción de la actividad otra parte ha generado información, sexual debido a deficiencias o productos y servicios dirigidos a fomentar discapacidades; y ciertas deficiencias de la salud comunicativa y a protegerla de personalidad o discapacidades de las condiciones adversas que la comportamiento.23 amenazan. A continuación se identifican las categorías en las que se organizan Hasta aquí se caracterizaron las los factores de riesgo que vulneran la variaciones y desórdenes de la comunicación humana. Esta información comunicación humana según las se desarrolla en mayor extensión en el perspectivas de la ASHA y la OMS. capítulo octavo pertinente a la Constituyen éstos los dos marcos accesibilidad de los servicios utilizados internacionalmente en la fonoaudiológicos. fijación de política de seguridad social en los campos de salud y trabajo, en la Las condiciones que desencadenan fijación de política para poblaciones con desórdenes de comunicación son necesidades educativas especiales, en el muchas. Por lo general, estas causas se levantamiento de perfiles clasifican en dos grupos: biológicas o epidemiológicos, en la generación y uso ambientales. Sin embargo, es frecuente de información en la prestación de que los factores ambientales interactúen servicios de salud y en la investigación con la predisposición genética dando sobre discapacidad y rehabilitación. La lugar a etiologías multifactoriales. Los vigencia de las propuestas de la ASHA y factores biológicos incluyen los de la OMS permiten concluir que en lo desórdenes genéticos; las situaciones de que se refiere a los desórdenes de la riesgo en el momento de nacer como comunicación, las definiciones y los prematurez, bajo peso, asfixia, o sistemas de clasificación de estos dos dificultades respiratorias; el proceso de organismos representan la envejecimiento asociado con pérdida conceptualización prevaleciente sobre gradual de la audición, enfermedades del los desórdenes de la comunicación sistema nervioso central o periférico, humana en la última década del siglo XX. alteraciones del movimiento como el Parkinson o los procesos de deterioro Según la perspectiva adoptada en este como la demencia.25 capítulo, la especificación de las condiciones asociadas a la aparición de Los desórdenes de comunicación los desórdenes de comunicación también se asocian con causas contribuye a comprender la naturaleza de ambientales. Estas incluyen condiciones dichas alteraciones. Este tema se ubica del ambiente intrauterino, del ambiente en el campo de la epidemiología, el cual de lenguaje y comunicación y del identifica estas condiciones como ambiente físico. Ejemplos de agresiones factores de riesgo. La contraparte de al medio intrauterino son el consumo de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 31. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 31 alcohol, cocaína, heroína, marihuana y de ser de la profesión de fonoaudiología. tabaco. En lo que tiene que ver con el Se definió qué se entiende por ambiente lingüístico, los estilos que comunicación y se identificaron los utilizan los adultos para comunicarse con procesos psicobiológicos básicos que la los niños pueden ser más o menos hacen posible. En la segunda sección del favorables o amenazantes para el capítulo se describieron los desórdenes y desarrollo del lenguaje infantil. Los las variaciones de la comunicación estilos varían según las culturas y se humana desde la perspectiva de la definen de acuerdo al grado de control fonoaudiología. La definición de estas que ejercen los adultos. Así, las formas condiciones incluyó la identificación de de interactuar naturales, no directivas, los factores que las determinan o tienden estimulan positivamente el desarrollo del a desencadenarlas. En el capítulo que lenguaje en contraste con los estilos sigue se ofrecerá una reflexión sobre las dominantes y directivos. Las maneras de formas en que los desórdenes de la relacionarse con los niños también tienen comunicación afectan la vida de las que ver con las condiciones de vida. Las personas o sea, la manera en que situaciones de extrema pobreza, por deterioran la calidad de la existencia de ejemplo, tienden a asociarse con hombres y mujeres de todas las violencia intrafamiliar y maltrato infantil, naciones. factores que menoscaban la integridad psicológica de los menores. 26 Este tema Referencias se desarrolla a profundidad en el capítulo noveno. 1 National Joint Committee for the Communicative Needs of Persons with El deterioro del ambiente físico también Severe Disabilities.(1992). Guidelines for aumenta las posibilidades de que se meeting the communication needs of manifiesten problemas de comunicación. persons with severe disabilities. Asha, 34 (March,Supp.7),1-8. El cigarrillo, la accidentalidad por alcohol 2 Coelho, C.A., DeRuyter, F., & Stein, M. y violencia, la automedicación y las (1996). Treatment efficacy: Cognitive- sustancias psicoactivas crean communicative disorders resulting from condiciones de riesgo para la traumatic brain injury in adults. Journal comunicación. La polución, el exceso de of Speech and Hearing Research, 39, ruido y la presencia de toxinas, S5-S17. herbicidas y pesticidas en el ambiente 3 McNeil, M.R. & Kimelman, M.D.Z.(1986). pueden amenazar el sistema nervioso, la Toward an integrative information- respiración, la producción de voz y la processing structure of auditory audición. El comportamiento y los hábitos comprehension and processing in adult aphasia. En L. L. LaPointe (Ed.), dañinos como gritar, cantar en rangos Seminars in Speech and Language - extremos y llevar una vida acelerada y en Aphasia: Nature and Assessment. New permanente tensión también pueden York:Thieme Inc. contribuir a desencadenar alteraciones 4 American Speech-Language-Hearing en la comunicación de las personas. La Association.(1993). Definitions of asociación entre una vida familiar tensa y communication disorders and variations. acelerada con la persistencia de la Asha, 35, (Suppl.10),40-41. tartamudez infantil es un ejemplo de 5 American Speech-Language-Hearing influencia nociva del ambiente en el Association Committee on Language. desarrollo de la comunicación.27 (1983). Definition of language. Asha, 25(6), 44. 6 Bronckart, J. (1985). Teorías del El propósito de este capítulo fue delimitar lenguaje. Barcelona: Herder. el territorio de los desórdenes de la 7 Saussure, F. (1980). Curso de lingüística comunicación humana, interés y razón general. Madrid: Akal. p.35. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 32. ¿QUÉ SON LASDISCAPACIDADES DE COMUNICACIÓN? 32 8 Musiek, F.E. & Chermak, G.D. (1994). communication disorders tutorial. Asha, Three commonly asked questions about 33,(Suppl.6),15-41. central auditory processing disorders: 16 Albrecht, G.L. (1992). The disability Assessment. American Journal of business. Newbury Park: SAGE Audiology, 3, 3, 23-27. Publications. 9 World Health Organization. (1980). 17 American Speech-Language-Hearing International classification of Association, Definitions of impairments, disabilities and handicaps. communication disorders. Geneva: Author. 18 Albrecht, The disability business. 10 Ibid., p. 27. 19 Frattati, Thompson, Hollan, Wohl, & 11 Frattali, C., Thompson, C.M., Holland, Ferketic, The FACS of Life. A.L., Wohl,C.B., & 20 World Health Organization, International Ferketic,M.M.(1995).The FACS of Life. classification. ASHA FACS - A Functional Outcome 21 Ibid. Measure for Adults. Asha, 37, 4, 40-46. 22 Ibid., p.199. 12 American Speech-Language-Hearing 23 Ibid., p.200. Association, Definitions of 24 American Speech-Language-Hearing communication disorders. Association, The prevention of 13 Ibid. communication disorders. 14 World Health Organization, International 25 Ibid. classification. 26 Ibid. 15 American Speech-Language-Hearing 27 Ibid. Association.(1991). The prevention of La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 33. 33 CAPÍTULO 3 BIENESTAR COMUNICATIVO Y CALIDAD DE VIDA El propósito de este capítulo es explicar de las sociedades, las familias y los por qué el bienestar comunicativo tiene individuos. El capítulo desarrolla en que ver con la calidad de la vida de las primer lugar los conceptos generales de personas. Aunque esta relación puede bienestar y calidad de vida para enfocar parecer simple y obvia, son muy en la segunda sección el tema específico frecuentes en la sociedad colombiana los del bienestar comunicativo, el cual no comportamientos individuales y puede comprenderse como un evento colectivos que descalifican la aislado en la experiencia vital de las trascendencia del lenguaje y de la personas. comunicación en la vida personal y social. Esta apreciación se plantea y se amplía en el capítulo noveno sobre Bienestar y calidad de vida cultura, información y servicios fonoaudiológicos. En particular, este Las nociones básicas de bienestar y capítulo desarrolla el tema de la calidad de vida son conceptos interdependencia que existe entre el multifacéticos y complejos trabajados por bienestar comunicativo y la calidad de diversas disciplinas como la sociología, vida. En el polo negativo, esta relación la psicología, la psicología social, la plantea que cuando existe una fisiología o la economía. También son comunicación empobrecida o aparecen objeto de tratamiento político por parte desórdenes de comunicación, la calidad de la comunidad internacional de la vida de las personas se deteriora. representada en organizaciones como En el polo positivo visualiza la excelencia las Naciones Unidas y su fondo para la comunicativa como un valor que confiere infancia UNICEF, el Banco Mundial o la autonomía, poder y satisfacción. Organización Mundial de la Salud. En estos niveles de discusión se habla de El capítulo se basa en la posición desarrollo humano o desarrollo social 2, adoptada por la comunidad 3 . fonoaudiológica según la cual el mejoramiento o el mantenimiento de la Los conceptos sobre el bienestar y el comunicación promueve la capacidad de desarrollo humano han sido traducidos a la personas para vivir con autonomía y indicadores que van desde estadísticas con un sentido habitual de satisfacción. A económicas hasta la satisfacción en la su vez, esta proposición adhiere a la relación de pareja. Este espectro pone filosofía contemporánea que sostiene en evidencia que el bienestar es tanto que la calidad de la vida es tan una realidad personal como colectiva. Se importante como la duración de la vida 1. ha descrito el desarrollo de las naciones En la época actual, con más fuerza que en términos de las tasas de mortalidad en momentos anteriores, este precepto infantil, el ingreso per cápita, la clarifica y legitima la misión que cumplen esperanza de vida al nacer, la carga de las profesiones de rehabilitación a favor morbilidad expresada en la medida “año La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 34. 34 de vida ajustadoen función de la no se basan en la mera satisfacción de discapacidad (AVAD)”, y la carga las necesidades básicas de económica que representan la falta de supervivencia ya que contemplan salud de los trabajadores y las satisfactores intangibles como la libertad, enfermedades de los niños o su el acceso a la información, el inasistencia a la escuela 4. conocimiento, el afecto o el ocio, entre otros. En un esfuerzo por ampliar los criterios estrictamente económicos, el Programa En la Cumbre Mundial sobre Desarrollo de las Naciones Unidas para el Social 8 realizada en Copenhague en Desarrollo (PNUD) 5 definió el desarrollo 1995 se enriqueció aún más el humano en 1990 como el proceso de significado del bienestar al adoptar como mejorar las opciones de la población con alta prioridad la firme decisión de colocar énfasis en “la posibilidad de llevar una a la persona humana en el centro de vida larga y sana, tener conocimiento y interés del desarrollo, tanto en el tener acceso a los bienes, al empleo y al momento presente como en el siglo XXI. ingreso necesarios para un nivel de vida La declaración de esta asamblea se decente”. Además se propuso el Índice refirió al desarrollo en términos de de Desarrollo Humano (IDH) definido responder a las necesidades materiales y como “el grado medio de adelanto de un espirituales de las personas, sus familias país en lo que tiene que ver con y sus comunidades. Propuso que el aspectos como la salud, la esperanza de desarrollo social y la justicia social no vida, la educación, los ingresos, la pueden lograrse en ausencia de la paz y posibilidad de acceso a información, el la seguridad o en la ausencia del respeto conocimiento y el nivel de vida” 6. Más de todos los derechos humanos y allá del IDH, el documento sobre libertades fundamentales. Enfatizó desarrollo humano propuso el Índice de además que el desarrollo económico, el Libertad Humana (ILH) al considerar que desarrollo social y la protección del el desarrollo humano es incompleto si la medio ambiente son interdependientes y persona carece de libertad. apoyan la intención de obtener una mejor calidad de vida para todos los Con una perspectiva similar, el ciudadanos del mundo. “economista descalzo” Manfred Max- Neef 7 construyó otra visión divergente En tanto experiencia individual y sobre el desarrollo y la calidad de la subjetiva, el bienestar humano también existencia en términos de la satisfacción ha sido objeto de escrutinio por parte de de nueve necesidades: subsistencia, psicólogos y científicos sociales. Los protección, afecto, conocimiento, psicólogos sociales, por ejemplo, han participación, ocio, creación, identidad y operacionalizado la calidad de vida en libertad. Cada una de estas necesidades términos de: (a) varios dominios objetivos se puede manifestar en cuatro categorías de la vida (situación de pareja, vivienda, existenciales: ser, tener, hacer y estar. empleo, ingresos y logros educativos; (b) Por ejemplo, la necesidad de libertad se las percepciones del individuo sobre puede expresar como autonomía en la esos dominios objetivos de la vida; y (c) categoría ser; como igualdad de los componentes subjetivos de bienestar derechos en la categoría tener; como los cuales pueden expresarse como discrepar, optar y diferenciarse en la sentimientos positivos, sentimientos categoría hacer; y como plasticidad negativos y un sentido general de espacio-temporal en la categoría estar. satisfacción con la vida 9. En el campo de Es evidente que esta perspectiva, como la salud 10, la calidad de vida ha sido las anteriores concepciones de bienestar, operacionalizada como un constructo La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 35. 35 multidimensional que involucracomo de las experiencias con la familia, el mínimo cuatro dominios críticos: (a) amor, el trabajo, el éxito y el dinero. actividades o funcionamiento en el También se ha sugerido que otra trabajo; (b) funcionamiento social; (c) influencia en el estado de bienestar de funcionamiento psicológico; y (d) una persona se relaciona con la habilidad sintomatología física. En estudios sobre que tenga para derivar placer de las la calidad de vida de las personas con actividades ordinarias de la vida 12. discapacidades comunicativas, se ha agregado el dominio de la comunicación Se concluye que la concepción por considerarlo determinante del contemporánea de bienestar ha bienestar de una persona. superado las definiciones que lo entienden como el aseguramiento de la Además del constructo de calidad de supervivencia. Las nociones vigentes vida, la visión del bienestar individual incorporan dimensiones que trascienden también ha incorporado el concepto de lo exclusivamente material: felicidad. Se ha llegado a construir el conocimiento, información, espiritualidad, Índice Mundial de la Felicidad compuesto libertad. Estos valores no pueden en la actualidad por cerca de 2500 concebirse escindidos de la facultad estudios de apreciación subjetiva de la humana del lenguaje y de su expresión a vida 11. Los expertos en este tema han través del uso de las lenguas, incluyendo definido la felicidad como “el grado en el la de señas que utilizan las personas cual un individuo juzga favorablemente la sordas. A partir de esta premisa se calidad global de su vida”. Se determinó reconoce la indisolubilidad que existe que los principales factores que influyen entre el bienestar humano y la calidad de en el estado de felicidad son la la comunicación. comodidad material, la igualdad, la libertad y el acceso al conocimiento. También concluyeron que existe una Bienestar comunicativo correspondencia clara entre el promedio de felicidad en un país y el grado en que A partir de las nociones amplias de esa nación proporciona los valores que desarrollo humano y social, los definen los estados de satisfacción. comentarios anteriores ilustraron la complejidad de los conceptos de Otros estudios han propuesto que la bienestar y calidad de vida. La tesis de felicidad puede tener una base genética este capítulo propone que una de las similar a la que se ha identificado para el fuerzas que contribuye de manera alcoholismo o el metabolismo. A partir de importante a los estados de satisfacción un nivel básico, la percepción de en la vida de las personas es el bienestar bienestar puede variar de acuerdo con comunicativo, también identificado en la los eventos positivos o negativos de la literatura fonoaudiológica como salud realidad y según las decisiones que comunicativa 13. En este dominio se toman las personas. Se considera entiende que el bienestar es un estado además que como toda representación de óptima capacidad que podría alcanzar social, la percepción de felicidad es una quienquiera en cualquier etapa del ciclo construcción cultural. Estos hallazgos se de la vida, dada una habilidad natural han basado en estudios longitudinales básica. Se ha propuesto que para hacer que han monitoreado durante años las posible el fomento del bienestar en vidas de un gran número de individuos. cualquier dominio es necesario entender Los factores que se han combinado en la el proceso evolutivo de la habilidad o fórmula de la felicidad incluyen el grado estado que se quiere promover y los de satisfacción que obtiene una persona La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 36. 36 factores que nutrensu maduración 14. cuenta de lo que ocurrió. Al comienzo, Por tanto, si se desea fomentar el este nivel de desarrollo de la capacidad bienestar comunicativo es indispensable para comunicarse es muy eficaz y comprender los procesos por medio de representa un gran logro, pero si no se los cuales se enriquecen las refina durante la vida a través de la competencias comunicativas. educación, la lectura, la escritura y la participación productiva en grupos El concepto evolutivo del bienestar es alfabetizados, se convierte en la vida congruente con la comprensión adulta en una herramienta muy limitada. contemporánea del desarrollo humano Es entonces cuando se hace difícil en todas sus dimensiones, según la cual comprender explicaciones complejas; la evolución se entiende como una serie entender conceptos que no se refieren a de logros que ocurren durante el ciclo la realidad concreta; expresar vital. Por ejemplo, ya se han significados con precisión; tener en documentado los cambios que pueden cuenta lo que sabe el interlocutor para darse durante la vida en áreas como la formular mensajes adecuados y percepción, la cognición, el aprendizaje, pertinentes; argumentar con lógica; la memoria, el lenguaje, y las habilidades resolver conflictos verbalmente; o estar intelectuales 15. Si aplicamos esta visión en desacuerdo con la exposición de a la comunicación humana, es posible motivos que hace un congresista para la hipotetizar que el grado de desarrollo de presentación de un proyecto de ley 16. esta habilidad puede variar, en condiciones normales de integridad En contraste con la manera como psicobiológica, desde un estado básico madura el lenguaje oral, leer y escribir no hasta niveles de excelencia en el uso del son habilidades que desarrollen los niños lenguaje y en la productividad de forma natural y espontánea. Para comunicativa. Y de hecho así es. Todos estos aprendizajes es necesario vivir en los infantes de la raza humana adquieren un ambiente alfabetizante y tener acceso una primera lengua en forma natural, a la educación formal. Sin embargo, lo dado que oigan hablar a otras personas mismo que ocurre con la oralidad, a su alrededor y que éstas estén muchas veces a pesar de la educación, dispuestas a participar en intercambios las habilidades de lecto-escritura se verbales y no verbales con ellos. En pueden estancar en niveles que sólo otras palabras, aprender a hablar es un permiten a las personas funcionar atributo humano que adquieren sin cuando las demandas no van más allá de excepción todos los niños y las niñas. Si leer los titulares de los periódicos, las cuentan en su entorno con adultos que cartas de los familiares o el boletín de la hablan, es inevitable que aprendan la parroquia; llenar formularios sencillos; lengua de su comunidad. hacer listas de compras; o anotar las novedades del día en el cuaderno de la Aun sin nunca recibir educación formal, portería de un edificio. En palabras de la lengua que adquiere de forma natural Edward Sapir 17, quedarse en este nivel e inconsciente un niño desde su de uso del lenguaje es equivalente a nacimiento, le sirve para las exigencias tener un generador de energía para de su vida cotidiana a través de las operar un ascensor y utilizarlo sólo para etapas de su desarrollo: satisfacer activar el timbre de la puerta. necesidades básicas; expresar malestar Exigencias mayores empiezan a plantear y dolor; divertirse; conversar en familia y dificultades: escribir una carta formal; en el vecindario; comprar; regatear; leer artículos de opinión; entender entender y contar historias; organizar instrucciones escritas; presentar un juegos; o escuchar noticias que dan ensayo en la universidad o formular por La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 37. 37 escrito una peticiónrespetable a las citadas en la sección anterior: autoridades, como lo contempla la conocimiento, información, libertad, Constitución Política de Colombia. creación, participación. El alfabetismo que permite responder a Se sugirió que ya se trate del lenguaje exigencias elaboradas se asocia con lo hablado o escrito, llega un momento en que se ha denominado tercera fase del el cual su desarrollo depende del desarrollo lingüístico 18, 19. En este nivel, aprendizaje consciente. La capacidad en cuanto se manifiesta como lectura y para usar lenguaje es por consiguiente, escritura, el lenguaje cumple con su susceptible de evolucionar hacia niveles función civilizadora. Esta posibilidad no de mayor sofisticación y eficiencia. La se realiza, sin embargo, cuando se persona interesada en mejorar sus definen estas dos competencias como habilidades deberá tener la disposición y habilidades mecánicas o cuando el deseo de invertir energía y predomina un uso del lenguaje en concentración para lograr niveles estrecha interrelación con la acción y el superiores en el manejo del lenguaje contexto físico, o sea, cuando se usa como herramienta del pensamiento o sólo para representar las cosas del para propósitos comunicativos mundo y la experiencia personal o para sofisticados. Esta evolución puede llegar regular la actividad inmediata. Estas dos hasta la excelencia comunicativa, últimas, representación y regulación, son concepto que se enmarca dentro del las funciones más primarias del lenguaje interés contemporáneo por el tema de la humano y las primeras en aparecer en el excelencia en todos los órdenes de la desarrollo del infante. vida. El diccionario define excelencia como “algo que sobrepasa, que se En contraste, el lenguaje civiliza cuando distingue por su superioridad, que se usa como herramienta para pensar o excede la cualidad, sobresaliente, sea, para reflexionar y para comunicar el eminentemente bueno, de primera resultado de ese pensar. Se dice que clase”. cuando se usa para exponer y manipular el propio conocimiento en la forma de La excelencia comunicativa es un símbolos y relaciones abstractas, la atributo de los hablantes y escritores capacidad para usar el lenguaje se ha superiores que se manifiesta en todos los “liberado” o “desprendido” del contexto niveles de la comunicación: semántico; de la experiencia inmediata. El sintáctico; fonético-fonológico; vocal; de desprendimiento del lenguaje de un nivel fluidez; estético; y pragmático.20 El concreto se puede visualizar en la aspecto semántico tiene que ver con el imagen de un globo que asciende, uso de los significados. Un ejemplo muy alejándose con lentitud del planeta claro lo constituye el vocabulario: el Tierra. Por excelencia, este inventario de palabras que usa una desprendimiento se logra cuando se ha persona puede permanecer estático tenido una extensa exposición al durante muchos años o enriquecerse de lenguaje escrito en sus modalidades de manera permanente. La dimensión leer y escribir pero ante todo, cuando sintáctica tiene que ver con el uso de la prevalece la elaboración de textos gramática. Los individuos se diferencian complejos. En síntesis, el alfabetismo en en la propiedad con que usan el lenguaje grado superior activa el potencial máximo y en la complejidad de las construcciones e inagotable que puede alcanzar el que utilizan para expresar los lenguaje humano. Este logro contribuye significados. Las características fonético- de maneras muy importantes a jalonar el fonológicas se relacionan con el uso y la desarrollo humano en las dimensiones producción de los sonidos de la lengua La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 38. 38 que se habla.En este aspecto las sintácticos y semánticos de la lengua personas son más o menos conscientes como estructura para centrarse en la y cuidadosas en el manejo de la cadena comprensión del lenguaje en uso, de sonidos. entendido como una acción específicamente humana, esto es, como El uso de la voz es otro de los aspectos una unidad de comportamiento con que determina la calidad de la sentido. Este autor reconoce tres comunicación de una persona: el rango funciones pragmáticas universales a de posibilidades va desde voces opacas, saber: representación de algo del mundo; molestas y monótonas hasta voces expresión de las intenciones del “mágicas” que encantan a los oyentes. hablante; y establecimiento de relaciones La fluidez al hablar tiene que ver con interpersonales legítimas. Asume que la una serie de dimensiones: la continuidad aspiración de toda acción comunicativa del discurso, la velocidad, el ritmo, y la debe ser llegar a un entendimiento, el entonación. Cuando la fluidez se oye cual se realiza de manera afortunada deficiente es porque las personas tienen cuando desemboca en un libre acuerdo tropiezos, no utilizan bien las pausas, que pueda ser reconocido como tal aumentan o disminuyen en exceso la desde la subjetividad de los participantes 22 velocidad y se oyen “planas”. La . dimensión estética de la comunicación se relaciona por una parte, con el balance y Habermas propone que toda persona la armonía entre todos los componentes que ejecute una acción de comunicación de la comunicación y por otra, con su con el fin de lograr comprensión, debe eficacia y eficiencia. Muchas personas proponer pretensiones universales de han tenido la suerte de apreciar validez y suponer que pueden ser hablantes superiores: personas defendidas. En el cumplimiento de este privilegiadas que han logrado hacer de la precepto radicaría, desde una comunicación un atributo de éxito y perspectiva filosófica contemporánea, la satisfacción en sus vidas. excelencia de la cual se ha venido hablando y que este autor denomina La dimensión pragmática de la competencia comunicativa: comunicación se asocia con la habilidad que tiene la persona para ajustar su El hablante debe elegir una expresión lenguaje a las intenciones que se comprensible para que el hablante y el persiguen con su uso y a las oyente puedan comprenderse. El circunstancias en que ocurre el hablante debe tener la intención de comunicar una proposición verdadera intercambio comunicativo. Por ejemplo, o un contenido proposicional cuyos las habilidades para convencer al otro de presupuestos existenciales se sus argumentos, ya sea hablando o por satisfagan, para que el oyente pueda escrito, pueden variar en legitimidad, compartir el conocimiento del hablante. eficacia y eficiencia, de individuo a El hablante debe desear expresar sus individuo. Para terminar las anotaciones intenciones verazmente para que el sobre la naturaleza de la comunicación oyente pueda creer el enunciado del excelente, es pertinente una ampliación hablante (pueda confiar en él). sobre la forma en que se manifiesta en Finalmente, el hablante debe elegir un esta última dimensión, la pragmática. La enunciado que sea correcto para que el oyente pueda aceptar el enunciado, precisión sobre esta temática exige y hablante y oyente puedan ponerse recurrir a la teoría de la acción de acuerdo sobre el enunciado comunicativa propuesta por el filósofo respecto a un contexto normativo Jürgen Habermas 21. Esta teoría va más reconocido . 23 allá del análisis de los aspectos La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 39. 39 Las implicaciones complejasy profundas persona responder a las demandas de esta propuesta de competencia básicas de comunicación de la vida comunicativa trascienden el alcance de cotidiana. En el extremo superior se este texto. No obstante vale la pena encuentra el uso de la oralidad, la lectura destacar la preponderancia que se y la escritura en niveles de asigna a la responsabilidad que asume procesamiento cognoscitivo sofisticado y un hablante cuando se comunica, a fin la producción de acciones comunicativas de asegurar un intercambio legítimo. comprensibles, veraces y correctas que Este énfasis en la validez del acto emisor conduzcan al entendimiento entre los incorpora una dimensión ética al participantes en una interacción. Una concepto de excelencia comunicativa. En persona con un desarrollo comunicativo tanto la meta es llegar a un acuerdo, a la sofisticado cuenta con un capital comprensión recíproca, al conocimiento importante que aumenta las compartido, a la confianza mutua y al probabilidades de derivar satisfacción de convenio, toda acción comunicativa se las experiencias de la vida. reconoce como la “moneda” de la democracia o la “unidad de medida” de la La condición óptima en que pueden paz. Sin esta unidad básica de encontrarse las competencias comportamiento, el desarrollo humano y comunicativas es entonces la el bienestar de los individuos y las permanente evolución, hacia usos cada colectividades se convierten en vez más elaborados, honestos y aspiraciones evasivas. De este nivel de satisfactorios. Los factores que tienen análisis, por tanto, debe partir toda que ver con la maduración en el uso del discusión sobre la interdependencia lenguaje son: la dotación genética; el entre el bienestar comunicativo y la estado físico y psicológico; el ambiente calidad de vida de las gentes. lingüístico y comunicativo en el que crece un infante; la valoración cultural del En resumen: El lenguaje es un atributo lenguaje y la comunicación; la humano que se expresa en forma verbal, experiencia educativa; el grado de escrita y a través de lengua de señas. En motivación interna de la persona para condiciones ambientales, biológicas y “ser mejor”, relacionada también esta psicológicas normales todos los niños condición con la responsabilidad que desarrollan en forma natural el lenguaje asume la persona por su propia salud; y oral. Las habilidades de lecto-escritura se la fuerza de la aspiración que tenga un empiezan a adquirir de manera pueblo de construir democracia y paz espontánea durante los años con base en la legitimidad de las preescolares, dado que el infante viva en acciones comunicativas de los un ambiente alfabetizante. Con ciudadanos. posterioridad, este aprendizaje ocurre en las instituciones educativas. La El bienestar comunicativo se capacidad para usar lenguaje puede experimenta por tanto cuando una mejorarse durante todo el ciclo vital, si la persona logra desarrollar una capacidad persona tiene la motivación para invertir óptima en el uso del lenguaje y de la energía en este aspecto de su vida. El comunicación. En desarrollo de la rango de uso de esta habilidad es muy relación que plantea este capítulo entre amplio. En el extremo inferior se bienestar comunicativo y calidad de vida, encuentra el lenguaje oral básico se derivan las preguntas: ¿Qué adquirido naturalmente, sin desarrollo representa para una persona el hecho de posterior a los primeros siete u ocho alcanzar esta capacidad óptima? ¿Qué años de vida y sin adquisición de significa este logro para la calidad de su alfabetismo. Este lenguaje le permite a la vida? La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 40. 40 La respuesta aestas preguntas avanzar en cualquier empleo; la función profundizará la comprensión del que cumple el lenguaje en la concepto bienestar comunicativo y hará identificación de los individuos en explícitos los beneficios que este valor relación con la sociedad en general y aporta al capital de vida de una persona. frente a otros grupos a los que se Una de las exposiciones más destacadas pertenece; el papel del lenguaje en los que se encuentran sobre este tema se procesos de adaptación a los cambios localiza en el campo de la educación. El sociales y tecnológicos y a la explosión Departamento de Educación y Ciencia de de información que caracteriza el mundo la Gran Bretaña concibió 26 argumentos contemporáneo; y las exigencias que que sustentan la importancia de la imponen las nuevas formas de enseñanza y del aprendizaje del lenguaje alfabetismo como por ejemplo el uso y de la comunicación en el currículo masivo de computadores, las escolar. Lo valioso de esta exposición de telecomunicaciones y el lenguaje de los motivos radica en que se abandonan los medios. Otras áreas en las que se lugares comunes a los que se recurre plantea como vital el uso del lenguaje cuando se justifican las asignaturas tienen que ver con el desarrollo escolares, en este caso, el área de intelectual; el aprendizaje escolar en “lenguaje”. Los argumentos que se todas las asignaturas del currículo; el plantean en este documento conciben la crecimiento personal y social; y el competencia comunicativa en términos desarrollo estético, el cual se relaciona del capital que representa no sólo para con el disfrute y la apreciación de la los estudiantes, futuros ciudadanos, sino literatura. para la nación. La argumentación empieza con un análisis del papel del Las anteriores consideraciones lenguaje en la vida adulta. La primera ejemplifican la diversidad de efectos que proposición es de gran impacto: sobre la calidad de la vida de las gentes puede llegar a tener el bienestar En el lenguaje radica la diferencia más comunicativo. Se mencionaron importante entre la humanidad y el ganancias como: participar con resto del reino animal. El lenguaje conocimiento de causa en la vida expresa identidad, hace posible la política; responder ágilmente y con cooperación, y confiere libertad. En seguridad a las exigencias de la vida lenguaje creamos un modelo simbólico del mundo, en el cual el pasado y el cotidiana; progresar en la experiencia presente se transportan al futuro. Con laboral; desarrollar pertenencia y obtener el lenguaje se nombra la experiencia y membresía en los grupos sociales de su sobre lo que nombramos, tenemos preferencia por la versatilidad en el 24 poder . repertorio y uso del lenguaje; interpretar el lenguaje de los medios; negociar con Las demás justificaciones tienen que ver éxito; reclamar por servicios y productos con: el discernimiento en el uso del de dudosa calidad; y por último, exigir y lenguaje, por parte de todas las comprender información especializada, personas, como requisito para que incluyendo, por ejemplo, la pertinente a funcione una democracia; el lenguaje los desórdenes de comunicación y a la como instrumento en la “carpintería de la prestación de servicios de salud. vida”, o sea, lo que tiene que ver con pago de impuestos, seguimiento de Cuando se trata de los niños y las niñas, instrucciones o presentación de la calidad de la vida se asocia con el reclamos, entre muchas otras exigencias grado en que se respetan sus derechos de la vida cotidiana; la necesidad de ser tradicionales y con la riqueza de los competente en el uso del lenguaje para eventos cotidianos al interior de su grupo La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 41. 41 familiar. En laactualidad, entidades Salud también legisló sobre la calidad de como UNICEF, el Instituto Colombiano la vida en la vejez en términos de los de Bienestar Familiar y otras siguientes derechos: reconocimiento de organizaciones colombianas dedicadas a la personalidad; ocupación; libertad de la infancia insisten en la necesidad de conciencia, pensamiento y elección; mayor especificidad en la formulación de servicios de salud, incluyendo el respeto los derechos de los niños y las niñas. Al al consentimiento para aceptarlos o igual que ha ocurrido con los conceptos rechazarlos dentro de los límites de desarrollo humano, la perspectiva permitidos por la ley; intimidad, desde la cual se entienden hoy los privacidad y autocuidado; y una muerte derechos de la infancia, trasciende la tranquila y digna 28. Lo mismo que en el satisfacción de las necesidades básicas caso de la infancia, las posibilidades de de supervivencia. Por ejemplo, se habla comunicación y la calidad de esta última del derecho de los niños a garabatear; a se convierten en requisitos sin los cuales llorar; a ser educado; a fantasear; a tener no es posible asegurar los anteriores una buena imagen de sí mismo; a derechos. expresar lo que sienten; a saber la verdad sobre la muerte; a jugar; y a De lo expuesto hasta aquí se deduce que dormir, entre otros. También se ha hecho una conceptualización válida sobre la referencia en la literatura sobre calidad de vida no puede excluir la esfera desarrollo del lenguaje al derecho que del desarrollo y el mantenimiento de tienen los niños de participar en habilidades de comunicación saludables conversaciones equitativas ya que se y adecuadas a la edad. Para fortalecer han identificado patrones de interacción esta proposición se puede aplicar la de los adultos que desconocen los estrategia de análisis denominada “el derechos de los niños en esta área del costo de no poseer”. En otras palabras, comportamiento social 25, 26. Y al igual ¿qué pasa cuando los procesos de la que con las nociones amplias de comunicación están deteriorados? ¿De desarrollo, es clara la interdependencia qué manera se ve afectada la vida de entre esta visión de los derechos una persona o de una familia? Ya se infantiles y la calidad de la comunicación anotó que si bien los desórdenes de que tenga un niño o una niña. Muchos de comunicación no amenazan la los privilegios anteriores, determinantes supervivencia, sí pueden deteriorar la de la calidad de la vida en la infancia, calidad de vida de maneras muy dependen de que los niños y niñas se significativas. puedan comunicar o sea, del grado de bienestar del que disfruten en este En el estrato superior del desarrollo dominio. humano, una discapacidad comunicativa limita la libertad humana. De acuerdo con Al igual que con los niños, la calidad de el modelo ya mencionado de Manfred la vida de las personas viejas también Max-Neef, este tipo de discapacidades depende del respeto a sus derechos reduce las posibilidades de satisfacer humanos los cuales incluyen: la necesidades en el ser, el tener, el hacer existencia física y la seguridad; el acceso y el estar. Cuando esto ocurre se genera a recursos económicos; la posibilidad de dependencia porque la persona pierde ejercer actividades acordes con sus autonomía, autoestima, asertividad, intereses y circunstancias; el disfrute de determinación, audacia y plasticidad la interacción social y afectivo-emocional; espacio-temporal, entre muchos otros el acceso a la información y a la cultura; valores. Además, como otro factor y la participación en las decisiones que pernicioso, en sociedades como la afectan sus vidas 27. El Ministerio de nuestra, inmaduras en su capacidad La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 42. 42 democrática, las personas bienestar de su existencia como persona. discapacitadas pueden enfrentar Cuando no es posible el uso eficiente de discriminación y experimentar la violación la comunicación se restringen las de sus derechos fundamentales. En posibilidades de participación y se limita suma, las personas pueden llegar a ver la opción de afectar el entorno y asumir frustradas sus aspiraciones de bienestar, responsabilidad por las decisiones que de una vida digna y con calidad y de afectan la propia vida. En otras palabras, vivenciar estados de felicidad por el se pierde autonomía y se crea hecho de presentar una discapacidad de dependencia. comunicación. En el campo de la salud en general, las Si se recuerda la definición de preguntas sobre el impacto de la comunicación presentada en el capítulo enfermedad en la calidad de vida de los anterior, se infiere que la persona que no individuos constituyen cada vez con más puede derivar bienestar del uso eficiente frecuencia el objetivo de numerosos de la comunicación no está en capacidad estudios. Además de servir como de “dar a otro o recibir de otra persona indicadores de la severidad de la información sobre sus necesidades, sus enfermedad o la discapacidad, las deseos, sus percepciones, sus medidas de calidad de vida se han conocimientos o sus estados afectivos”29. venido utilizando para documentar el Una reflexión rápida sobre el impacto de impacto de los servicios de salud y de esta carencia en la calidad de vida de rehabilitación 31. Los indicadores de una persona ayuda a estimar el valor bienestar se han utilizado no sólo con exponencial de la salud comunicativa. Ya miembros de la sociedad en general sino se expuso también que las propuestas con poblaciones particulares como las contemporáneas sobre el bienestar personas viejas y aquellas que presentan incluyen al acceso a la información y al condiciones médicas específicas, por conocimiento, valores inalcanzables ejemplo, cáncer, enfermedad de cuando las competencias lingüísticas y Parkinson, deficiencias orales y dentales, comunicativas de una persona se infecciones HIV, hemodiálisis, asma, encuentran empobrecidas o en estado trasplante de médula y artritis disfuncional debido a una discapacidad. reumatoidea. También se han aplicado a grupos de personas con discapacidades En el dominio de las discapacidades de como parálisis cerebral, desórdenes del comunicación, objeto de interés de la aprendizaje, deficiencias específicas del fonoaudiología, el uso eficiente de la lenguaje, labio y paladar hendidos comunicación ha sido definido como una reparados y desórdenes de voz 32, 33. necesidad básica, al igual que como un derecho básico que hace posible la En el caso de los desórdenes de voz, por participación plena de las personas en la ejemplo, los resultados de una comunidad humana 30 y les otorga la investigación sobre sus efectos en la oportunidad de producir efectos calidad de vida 34 revelaron que las comunicativos en su ambiente. Esto se personas que los presentaban percibían observa en la habilidad que tienen los consecuencias en extremo adversas individuos para influir o afectar, por para su bienestar. Estos efectos se medio de actos comunicativos, sus identificaron en varios dominios circunstancias tanto inmediatas como de funcionales críticos incluyendo el trabajo, mediano y largo plazo. El grado en el que las relaciones sociales, el ajuste una persona puede modificar el ambiente psicológico, las condiciones físicas y los a su favor, a través de la comunicación, procesos comunicativos. También se determina de manera significativa el encontró que algunos aspectos de estas La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 43. 43 consecuencias en lacalidad de vida calidad de la comunicación puede parecen estar asociadas a la edad. Las alcanzar niveles de excelencia o personas ancianas, en una mayor permanecer empobrecida sin cambios proporción que las jóvenes, revelaron significativos. En la medida en que discapacidades extremas en los ocurre lo primero, se amplían los dominios social, psicológico y horizontes de la vida y aumentan las comunicativo. De estas condiciones probabilidades de experimentar estados negativas, una de las más de satisfacción. En el caso contrario, y preponderantes es el aislamiento social, más aún cuando ocurre una situación identificada como un asunto discapacidad comunicativa, se estrechan crítico y prevaleciente en los estudios las opciones vitales y se deteriora la sobre las personas ancianas. Sin duda, calidad de la existencia. existe una fuerte asociación entre la presencia de discapacidades comunicativas y las condiciones de Referencias aislamiento en la vejez. 1 American Speech-Language-Hearing Con base en lo expuesto en este capítulo Association. (1993). Position statement es posible concluir que la calidad de vida on national health policy. Asha, 35, y el bienestar comunicativo son (Suppl. 10), pp.1. realidades interdependientes. Esto quiere 2 Banco Mundial. (1993). Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en decir que la calidad de la existencia se salud. Washington: Autor. deteriora en la medida en que 3 Naciones Unidas. (1995). Informe de la disminuyen las posibilidades de obtener cumbre mundial sobre desarrollo social bienestar comunicativo y que por el (Nº de venta: S.96.IV.8). New York: contrario, la vida mejora cuando las Autor. personas disfrutan de salud en el ámbito 4 Ministerio de Salud. (1994). Análisis de de la comunicación. Las consecuencias la carga de la enfermedad en Colombia. positivas y negativas que se derivan de Santa Fe de Bogotá: Autor. la satisfacción comunicativa o de su 5 Naciones Unidas. (1990). Desarrollo ausencia, afectan casi sin excepción el humano. Bogotá: Tercer Mundo. 6 Mejora desarrollo humano en A. L. desempeño de las personas en todas las (1995, agosto 18). EL TIEMPO, p.11 A. esferas de su existencia. 7 MaxNeef, M., Elizalde, A., Hopenhayn, M., Herrera, F., Zemelman, H., Jatobá, Este capítulo expuso la relación entre J., & Weinstein, L. (1986). Desarrollo a bienestar comunicativo y calidad de vida. escala humana. Uppsala (Suecia): Se desarrollaron estos conceptos desde Centro Dag Hammarskjöold. una visión amplia del desarrollo humano 8 Naciones Unidas, Informe de la cumbre como indicador político y económico mundial. hasta las explicaciones de la vida con 9 Records, N. L., Tomlin, J. B. & Freese, P. calidad y de los estados felices, R.(1992). The quality of life of young adults with histories of specific language entendidos por la psicología como impairment. American Journal of vivencias particulares y en algún grado Speech-Language Pathology, 1, 2, 44- subjetivas. Se presentó la noción de 53. bienestar comunicativo como una 10 Smith, E., Verdolini, K., Gray, S., Nichols, realidad que evoluciona y alcanza unos S., Lemke, J., Barkmeier, J., Dove, H., & niveles naturales en la capacidad para Hoffman, H. (1996). Effects of voice entender y expresarse y que avanza disorders on quality of life. Journal of hacia la alfabetización a través de Medical Speech-Language Pathology, 4, procesos educativos formales. En tanto 4, 223-244. atributo perfectible, se propuso que la 11 ¿Es usted una persona feliz? (1996, junio La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 44. 44 22). EL TIEMPO, p.16 A. Santa Fe de Bogotá: Sociedad 12 El felizómetro. (1996, Agosto 20). Revista Colombiana de Pedagogía. Semana, pp.74-79. 23 Mockus, A., Hernández, C.A., Granés, J., 13 American Speech-Language-Hearing Charum, J. & Castro, M. C., La teoría de Association. (1991). The prevention of la acción. communication disorders tutorial. Asha, 24 Department of Education and Science. 33, (Suppl.6), pp.15-41. (1988). Report of the committee of 14 Donahue-Kilburg, G. (1993). Family- inquiry into the teaching of English centered approach to promoting language. London: Her Majesty´s communication wellness. Asha, 35 Stationary Office. p.7. (Nov.), 45-46. 25 Wells, G. (1986). The meaning makers. 15 Goulet, L.R. & Baltes, P. B. (Eds.)(1970). London: Hodder & Stoughton. Life-span developmental psychology. 26 Wells, Learning through interaction. New York: Academic Press. 27 Defensoría del Pueblo. (1993). Ciclo vital, 16 Cuervo, C. & Flórez, R. (1992, junio). envejecimiento-vejez y derechos Diatriba contra el lenguaje humanos. Santa Fe de Bogotá: Autor. embalsamado. Carta Universitaria , 5. 28 Ministerio de Salud. (1992). Resolución 17 Sapir, E. (1921). Language. New York: Nº 7020 por la cual se promulgan Harcourt Brace. algunos derechos de la vejez. Santa Fe 18 Wells, G. et al. (1981). Learning through de Bogotá: Autor. interaction. Cambridge: Cambridge 29 National Joint Committee for the University Press. Communicative Needs of Persons with 19 Cuervo, C., Acero, G.,Flórez, R. (1990). Severe Disabilities.(1992). Guidelines for Lenguaje, alfabetismo y educación: La meeting the communication needs of transición del hogar a la escuela. Santa persons with severe disabilities. Asha,34 Fe de Bogotá: Departamento de (March,Supp.7),1-8. Terapias, Facultad de Medicina, 30 Ibid. Universidad Nacional de Colombia. 31 Keatley, M. A., Miller, T. I., & Mann, A. 20 Cuervo, C. & Flórez, R. (1991). La Voz: (1995). Treatment planning using Un Cambio de Imagen. Santa Fe de outcome data. Asha, 37,2, 49-52. Bogotá: Universidad Nacional de 32 Smith, E., Verdolini, K., Gray, S., Nichols, Colombia, Facultad de Medicina, S., Lemke, J., Barkmeier, J., Dove, H., & Departamento de Terapias, Documentos Hoffman, H., Effects of voice disorders Nº 14. on quality of life. 21 Habermas, J. (1979 ). ¿What is 33 Records, N.L.,Tomlin,J.B. & Freese,P.R., universal pragmatics? Communication The quality of life. and Evolution of Society, 174-272. 34 Smith, E., Verdolini, K., Gray, S., Nichols, 22 Mockus, A., Hernández, C.A., Granés, J., S., Lemke, J., Barkmeier, J., Dove, H., & Charum, J. & Castro, M. C. (1994). La Hoffman, H., Effects of voice disorders teoría de la acción comunicativa de on quality of life. Jürgen Habermas. En A. Mockus, C.A. Hernández, J. Granés, J. Charum, & M.C. Castro, Fronteras de la escuela. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 45. CAPITULO 4 45 CAPITULO 4 DISCAPACIDAD: POLÍTICA Y LEGISLACIÓN En los dos últimos capítulos se reconoció quiere transmitir insiste en que la la existencia de las discapacidades de profesión de fonoaudiología no puede comunicación y el impacto que pueden presentarse sólo desde su dimensión llegar a tener en la calidad de vida de las técnico-científica, o sea, desde su personas. El libro abrió telones con la definición como un campo del presentación en el primer capítulo de la conocimiento y como una profesión que profesión de fonoaudiología como utiliza unos procedimientos y una respuesta social a estas realidades tecnología para mejorar la salud adversas que deterioran la esencia comunicativa de las personas. Con miras humana de millones de hombres y al siglo XXI, una fonoaudióloga experta mujeres de todas las naciones del mundo en discapacidades comunicativas y que afectan el desarrollo y la neurogénicas expresó esta intención de productividad de los pueblos. En los la siguiente manera: capítulos anteriores también se comentó que la comunicación es tanto una Importará poco que los fonoaudiólogos necesidad básica como un derecho generen más conocimiento y amplíen fundamental que otorga a todos los seres el alcance y la sofisticación de sus humanos la oportunidad de afectar el habilidades clínicas para atender las poblaciones -tradicionales y nuevas- entorno propio 1. de personas con discapacidades de la comunicación, si no son capaces de Hasta aquí se introdujeron, pues, los dos lograr que los servicios lleguen a focos de interés de este libro, a saber: (a) 2 quienes los necesitan . las discapacidades de comunicación y su impacto en la vida de la gente y (b) la Para lograr que los servicios lleguen a profesión de fonoaudiología. En un las personas que los necesitan es esfuerzo por contrarrestar las miradas indispensable que estudiantes y locales y reduccionistas que tal vez han profesionales de la fonoaudiología se marcado la fonoaudiología colombiana y alfabeticen en materia política y que podrían teñir la lectura del resto del legislativa y no menos importante, en texto, se optó por ubicar el presente asuntos económicos, administrativos y capítulo sobre política , legislación y de mercadeo. Este proceso educativo discapacidad, antes de aquellos que debe empezar por comprender que la desarrollan los temas referentes a: la ocupación de los fonoaudiólogos surgió y delimitación del alcance de la profesión; permanece en un número importante de las explicaciones sobre la naturaleza del naciones del mundo -pero que aún no servicio fonoaudiológico; los factores que existe en muchas otras 3 - porque las determinan su calidad; la accesibilidad a sociedades así lo han querido y tolerado. la atención fonoaudiológica en el país; la La voluntad de los pueblos que se relación entre cultura, información y benefician de los servicios servicios fonoaudiológicos; y la visión a fonoaudiológicos se ha fundamentado en futuro de la profesión. El mensaje que se la reafirmación de los derechos humanos La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 46. 46 universales, las libertades una visión de conjunto de los fundamentales, la justicia social y los lineamientos jurídicos que propenden por principios de paz, dignidad y valor de la el mejoramiento de la condición humana persona humana. Este propósito social de las personas con discapacidades. Se se concreta en la formulación de política busca que el lector aprecie de manera y en la expedición de leyes, las cuales global el camino recorrido por la contemplan para el caso que aquí nos humanidad hacia el logro de esta interesa, el suministro de servicios de aspiración. No se trata por tanto de una rehabilitación a las poblaciones exposición analítica de las disposiciones discapacitadas. Los lineamientos ya que el libro incluye en diferentes jurídicos y la oferta de atención capítulos, en los contextos pertinentes, fonoaudiológica que éstos posibilitan se referencias a las normas con mayores constituyen así en respuestas a la implicaciones para el ejercicio de la existencia de personas con fonoaudiología. discapacidades de comunicación. Un marco político y legislativo no puede La fonoaudiología del siglo XX, como exponerse, sin embargo, como una profesión de rehabilitación, ha venido realidad autónoma. Su presentación asumiendo la misión de velar por los exige en primer término, una intereses de las personas con contextualización breve que ayude a discapacidades de comunicación y ha comprender las motivaciones políticas y ofrecido como valor deseable el económicas que han impulsado la oferta bienestar comunicativo. Pero según se de servicios de rehabilitación en las argumentó en el capítulo anterior, la sociedades. Después de esta búsqueda de bienestar en la esfera de la introducción, se consolida la política comunicación no puede definirse como la internacional que ha respondido a los satisfacción de una necesidad de intereses de las personas excepción o como una ganancia discapacitadas, para terminar con el ocasional. En las sociedades panorama legislativo nacional en este democráticas avanzadas se entiende que dominio. Estas dos últimas secciones se la capacidad para comunicarse es un constituyen en material de referencia factor de desarrollo humano en tanto sobre los lineamientos normativos que mejora las posibilidades de la gente de legitiman el ejercicio de la llevar una existencia autónoma y de fonoaudiología. Dos obras participar con eficiencia y satisfacción en complementarias sobre el tema, de todas las actividades de la vida en lectura obligatoria para los comunidad 4. La formulación explícita de fonoaudiólogos, son: Discapacidad y la anterior posición filosófica respecto a Derecho del Comité Consultivo de la comunicación, sus discapacidades y Discapacidad de Colombia, texto su rehabilitación se ha ido gestando publicado en 1996 con el apoyo de la durante un prolongado proceso de Vicepresidencia de la República y la Red afirmación de los derechos de las de Solidaridad Social y el Manual de personas con discapacidades y se ha ido Interpretación de los Servicios concretando en la formulación de política Fonoaudiológicos en el Marco de la y legislación. Reforma a la Seguridad Social en Colombia 5, un trabajo de grado de El propósito de este capítulo es estudiantes de fonoaudiología egresados consolidar el desarrollo internacional y de la Universidad Nacional de Colombia local en materia de política y legislación en 1997 y presentado en el mismo año en el ámbito de la discapacidad y la en el Re-Encuentro Nacional de la rehabilitación. Su intención es ofrecer Asociación Colombiana de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 47. 47 Fonoaudiología y Terapiadel Lenguaje. rehabilitación e institucionalización definidas en escenarios en los que las Contextualización personas discapacitadas no tenían ninguna representación. Este movimiento, denominado independent La historia y la sociología de la living o paradigma de la autonomía discapacidad han descrito las formas en personal, se ha basado en el ejercicio de que los Estados y los pueblos han los derechos civiles para afirmar la propia respondido, en diferentes épocas, a la dignidad y la capacidad para presencia de personas con desempeñarse de manera autónoma en discapacidades. Para los propósitos de una sociedad competitiva. Esta este capítulo se ofrecen unos breves innovación también se desarrolló en los comentarios sobre el destino político de países europeos en forma casi estas personas, tema que se ampliará en simultánea a su gestación en el capítulo noveno sobre cultura, Norteamérica. Con algunas diferencias información y servicios fonoaudiológicos. en el camino recorrido, el paradigma de Visto en retrospectiva, el devenir de las la autonomía personal ya se detecta en personas con discapacidades ha varios países latinoamericanos. trasegado desde el despeñamiento de Expresiones de emancipación de las los “débiles”, los “deformes”, los personas con discapacidades, derivadas “inválidos congénitos” o los ancianos, del movimiento de la autonomía permitido por las leyes de Esparta y personal, se aprecian en las posturas Roma, hasta su reconocimiento como que impulsan la equiparación de sujetos de derechos civiles, personales y oportunidades y la accesibilidad del colectivos, sancionado por las entorno físico, humano y jurídico. Se ha legislaciones avanzadas de países como entendido también que el alcance de Suecia, Canadá o Estados Unidos, entre estos fines depende de la innovación y la otros; o desde el hacinamiento de las disponibilidad de tecnología de personas con discapacidades físicas, rehabilitación concebida como un aporte mentales y sensoriales en asilos de sin el cual no es posible asegurar la beneficencia hasta la oferta de autonomía de las personas 7. productos, servicios y tecnología de rehabilitación concebidos con el Es así como a través de la historia, las propósito fundamental de promover la respuestas a la discapacidad han autonomía de las personas y asegurar su evolucionado desde la eliminación física plena participación en la vida social. 6 hasta la autodeterminación, la equiparación de oportunidades, la Más allá de la voluntad y de las acciones accesibilidad del entorno y el desarrollo de los gobiernos, las personas con de tecnología de rehabilitación, pasando discapacidades también han buscado de por las concesiones de beneficencia y el manera activa la satisfacción de sus reconocimiento de los derechos de las propias necesidades y su personas con discapacidades. La visión posicionamiento como miembros actual de los servicios de rehabilitación respetables de la sociedad. Con esta como respuesta a la discapacidad se ha motivación, surgió a comienzos de los derivado, en parte, de los procesos de años 70 en los Estados Unidos de modernización y reestructuración Norteamérica un movimiento de político-económica de los Estados autodeterminación de las personas con contemporáneos dentro de los cuales se discapacidades, a partir del rechazo a encuentra Colombia. Uno de los rasgos las concesiones de beneficencia y a las básicos de la modernización del sector imposiciones tradicionales de de la salud obedece a la evolución del La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 48. 48 concepto de gastosocial hacia la figura que está modificando la oferta de de inversión social: servicios de rehabilitación es el hecho de que éstos están empezando a formar La primera figura se asimilaba al parte del mercado de los servicios mecanismo básico para la acción de humanos debido a que una de las un Estado con rasgos de beneficencia tendencias específicas de la y asistencia, con el fin último de suplir modernización del sector salud “se necesidades. La segunda constituye la relaciona con la introducción de la abstracción de la acción de solventar carencias, pero desde la perspectiva competencia como criterio y mecanismo de potencializar los recursos humanos esencial en el escenario del mercado que existen en la sociedad. 8 aplicado a la salud” 10, 11. Un efecto de esta tendencia es el “hecho ineludible de Se presupone que la inversión social que multiplicidad de agentes -públicos y debe generar utilidad social con sus privados- acudirán en más de una intervenciones sin contradecir la ocasión, a la disputa de un mercado racionalidad financiera. Para el caso de cuyos demandantes tendrán la los servicios de rehabilitación, además posibilidad de la „libre elección‟“12. del beneficio directo al individuo, verificable en las dimensiones que En este contexto, el mercado de los determinan la calidad de su vida, la servicios de rehabilitación ha sido atención busca disminuir las definido como “un proceso de consecuencias económicas y sociales intercambio social expresado en que se derivan de la alta ocurrencia de transacciones completas entre los discapacidad temporal o permanente, consumidores y los encargados de representados estos efectos en el suministrar los servicios” 13. En estos número de días de trabajo, recreación y intercambios las organizaciones venden consumo que pierden las personas productos y servicios para sobrevivir, discapacitadas y otros miembros de sus mientras que las personas o instituciones familias. El beneficio económico de la experimentan necesidades y demandas rehabilitación ha sido expresado en los que deben satisfacer. La dinámica entre siguientes términos: lo que necesitan la sociedad, el Estado o las personas y lo que pueden ofrecer los La rehabilitación es costo-efectiva, profesionales, como individuos o como más costo-efectiva que la instituciones, es la fuerza que pone en institucionalización. Relegar a la marcha un mercado para los servicios de persona discapacitada a vivir en un rehabilitación entre los que se cuenta la cuarto aislado de la casa, en atención fonoaudiológica. hospitales o internados es costoso para el individuo y la familia, las Las anteriores tendencias han llevado a agencias financiadoras y la nación. [...] algunos autores a considerar que se ha El gobierno estima una rentabilidad de US $ 11 por cada dólar que se invierte “cosificado” el concepto de discapacidad en rehabilitación. [...] Por cada dólar para definirlo como un problema social. que se invierte en rehabilitación, se Según esta interpretación, los llamados pueden economizar hasta US$17 en problemas sociales se han convertido en 9 cuidados de largo plazo. la razón de ser de sistemas masivos de servicios humanos que mueven la En otras latitudes se ha demostrado, economía de los países. Los problemas pues, la rentabilidad de la inversión en sociales y sus soluciones se convierten programas de rehabilitación para las así en productos o mercancías de personas discapacitadas. Además de compraventa en ambientes de negocios este cambio de filosofía, otro desarrollo y de mercadeo 14. Los servicios La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 49. 49 fonoaudiológicos, en tantoservicios de nacional. Se infiere que a la adopción de rehabilitación, se definirían entonces este indicador le subyace el como una mercancía que le ayuda a las convencimiento de que la disminución de personas a funcionar mejor con base en los efectos de la discapacidad debería una comunicación más eficiente. La constituir una prioridad de los Estados. demanda para este producto provendría en primera instancia de los gobiernos Sin embargo, en la actualidad, “pese a la que buscan beneficios para la sociedad, evolución y a las luchas libradas, el el mismo gobierno y las personas con panorama [de las personas con discapacidades de comunicación. discapacidades] no es favorable todavía en la mayoría de los países” 17. Frente a Pero más allá de los debates sobre las esta situación, adquiere relevancia la fuerzas que determinan la política en participación de la ciudadanía, de los materia social es preciso aceptar que voceros y representantes de las ésta responde tanto a mandatos legales personas discapacitadas o de otros inspirados en motivaciones humanitarias grupos de interés que orientan la gestión y de afirmación de los derechos de las políticas públicas en las fundamentales como a justificaciones corporaciones legislativas. No se puede económicas legítimas que no se oponen, ignorar que “la importancia de un como muchos insisten, a los intereses y „problema‟ no es una cuestión necesidades de los usuarios de los meramente técnica, puesto que la servicios de salud. Se acepta hoy que opinión pública y los actores de la política tienen su propia opinión al respecto” 18 la tarea más importante a la que se . Para que una política sobre la enfrentan los diseñadores de política discapacidad se convierta en realidad es en salud en el mundo entero es la de indispensable que llame la atención establecer un balance entre los como asunto de interés nacional, logre recursos disponibles y las necesidades involucrar a la comunidad y existan de la población en salud; ello implica el establecimiento de prioridades recursos disponibles para ejecutarla. teniendo en cuenta la magnitud y severidad de los problemas de salud, El propósito de esta introducción fue la manera como se entregan los contextualizar la presentación de un servicios de salud en el país, la inventario de medidas legislativas en el capacidad instalada en el sistema, la campo de la discapacidad y la disponibilidad de insumos y tecnología rehabilitación. Se ofrecieron algunos y una razonable relación costo- comentarios sobre las motivaciones 15 efectividad de las soluciones. políticas y económicas que han jalonado las acciones frente a la existencia de A fin de tomar decisiones sobre la personas con discapacidades. En las priorización para la asignación de secciones que siguen se presenta una recursos, los planificadores de la salud relación de las normas y otros en el ámbito internacional han venido desarrollos y eventos internacionales y utilizando una metodología integral de nacionales que han orientado las medición de la carga de enfermedad decisiones de los Estados y de las basada en los años de vida saludables sociedades a favor de las poblaciones perdidos por muerte prematura o con discapacidades. Como se dijo al discapacidad (AVISAS‟s) 16. Según este comienzo del capítulo, se trata de mirar concepto, los días perdidos por cada la fonoaudiología desde el ángulo que la miembro de una sociedad afectan la entiende como una acción afirmativa calidad de vida de todo el conglomerado ante la existencia de personas con social y menoscaban la productividad discapacidades. La respuesta de las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 50. 50 sociedades y delos Estados es en aquí por cuanto supera la intención del primera instancia verificable en la capítulo y aun del texto en su conjunto. adopción de política y en la sanción de En la sección anterior se sugirió la actos legislativos. Una vez manifiesta la lectura de dos referencias que ofrecen voluntad política, el ejercicio de las síntesis explicativas e implicaciones de profesiones y la exigencia de los los lineamientos jurídicos que tienen que derechos de las personas trascienden el ver con el campo de la discapacidad y la nivel de “asuntos opcionales” y de rehabilitación. El documento que sigue “buena voluntad” para adoptar el carácter está organizado con criterio cronológico y de normas de obligatorio cumplimiento. distribuido de una forma que permite la consulta ágil. En algunas de las disposiciones se presentan notas Normas y desarrollos aclaratorias. internacionales Inventario internacional en La humanidad ha venido construyendo una política sobre la discapacidad desde materia de discapacidad hace aproximadamente dos siglos. En el siglo XX, durante las últimas dos 1948 Declaración Universal de los décadas la Organización de las Naciones Derechos Humanos (ONU). Unidas (ONU) y otros organismos internacionales han logrado avances Definición general de los notables en los procesos de equiparación principales derechos civiles y de oportunidades para las personas con políticos reconocidos por las discapacidades 19. Con anterioridad, un constituciones democráticas: marcador universal de la actitud hacia los derecho a la vida, la libertad y la miembros débiles de la sociedad se seguridad de la persona; localiza en la historia antigua de la protección contra el arresto, la medicina occidental: la ética hipocrática detención y el exilio arbitrarios; del siglo 4º antes de Cristo, con sus derecho a audiencia justa y principios de beneficencia y no pública por un tribunal maleficencia. Estos rasgos fueron independiente e imparcial; perdiendo vigencia frente a la libertad de pensamiento, sensibilidad creciente por los Derechos conciencia y religión; y libertad Humanos cuyo espíritu no se basa en el de reunión y asociación paternalismo sino en la noción de la pacíficas. dignidad del hombre y de la mujer. También se incluyeron los Como se anunció, el propósito de este llamados derechos económicos, capítulo es ofrecer una visión de conjunto sociales y culturales. de actos legislativos y otros eventos relacionados con la discapacidad. La Nuevos elementos de la inspección del inventario que sigue debe declaración incluyeron: derecho estar guiada por la siguiente pregunta: a la seguridad social; al trabajo; ¿qué implicaciones tiene esta política o a la educación; a participar en este evento para las personas con la vida cultural de la comunidad; discapacidades comunicativas y para el a disfrutar las artes; y a ejercicio de la fonoaudiología? Como se compartir los avances advirtió, el análisis que conduce a científicos y sus beneficios. responder este interrogante no se incluye La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 51. 51 1969 Declaración sobre el Progreso y Programa de Acción Mundial el Desarrollo en lo Social para las Personas (ONU). Discapacitadas cuyos objetivos se refieren a tres grandes 1971 Declaración de los Derechos campos: prevención, del Retrasado Mental (ONU). rehabilitación y equiparación de oportunidades. El Programa de 1975 Declaración de los Derechos de Acción Mundial adquiere la las Personas Discapacitadas dimensión de un documento (ONU). sobre derechos civiles y de emancipación para las 1970‟s La mayoría de los países de personas con discapacidad y Europa y Norteamérica, y para toda la humanidad. algunos de Asia, ya contaban Representó el punto culminante con una legislación escrita en alcanzado por la comunidad relación a la accesibilidad para internacional en su las personas con discapacidad. preocupación por las personas discapacitadas. 1980 Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y 1982 Reunión de Expertos de las Minusvalías (Organización Naciones Unidas y de Mundial de la Salud OMS). Rehabilitación Internacional (Viena) para mejorar la imagen 1980 Carta para los Años 80 de la persona con discapacidad (Rehabilitación Internacional). a través de los medios de comunicación. Rehabilitación Internacional es una red mundial de personas 1983 Década de las Personas con con discapacidades, Discapacidad 1983-1992 prestadores de servicios y (ONU). organizaciones no gubernamentales que luchan 1983 Convenio sobre la por mejorar la calidad de vida Readaptación Profesional y el de las personas discapacitadas. Empleo de Personas Discapacitadas (Organización Internacional del Trabajo OIT). 1981 Año Internacional de las Personas con Discapacidad 1988 Base de Datos Estadísticos (ONU). sobre Impedimentos Físicos (DISTAT) (ONU). 1981 Fondo Voluntario de las Naciones Unidas para los 1989 Convención sobre los Derechos Discapacitados (ONU). del Niño (ONU). 1982 Programa de Acción Mundial 1990 Compendio de Estadísticas para las Personas sobre la Discapacidad (ONU). Discapacitadas (ONU). 1991 Principios para la Protección de El 3 de diciembre de 1982 la los Enfermos Mentales y el Asamblea General de las Mejoramiento de la Atención de Naciones Unidas aprobó el la Salud Mental (ONU). La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 52. 52 1995 Inclusión Internacional (169 1992 Declaración de Cartagena de asociaciones de 105 países): Indias sobre Políticas Integrales Grupos de proyectos de para las Personas con composición abierta interesados Discapacidad en el Área en asuntos de los derechos Iberoamericana (Conferencia humanos, la inclusión en la Intergubernamental comunidad, la ciudadanía, la Iberoamericana). libre determinación de las 1992 Día Internacional de las personas con deficiencias Personas Discapacitadas: 3 de intelectuales y el apoyo familiar. diciembre (ONU). 1995 48ª Conferencia Anual del 1993 Normas Uniformes sobre Departamento de Información Igualdad de Oportunidades para Pública y de las Organizaciones las Personas con Discapacidad no Gubernamentales: Las (ONU). Naciones Unidas al Doblar el Siglo: Problemas Mundiales, 1994 Programa de Acción de la Actores Mundiales, Conferencia Internacional sobre Responsabilidad Mundial la Población y el Desarrollo (ONU). (ONU). 1995 Reunión Internacional de 1994 Declaración de Salamanca y Expertos en la Crisis de Minas Marco de Acción sobre Terrestres Antipersonales Necesidades Educativas (ONU). Especiales (92 gobiernos y 25 organizaciones internacionales 1996 Red Mundial de Investigaciones convocados por el gobierno de Aplicadas sobre la España y la UNESCO). Discapacidad para el Empleo y la Capacitación (OIT). 1995 Aporte de Rehabilitación Internacional a la Cumbre 1996 Manual para la Preparación de Mundial sobre Desarrollo Información Estadística de Social. Declaración de Programas y Políticas sobre la Copenhague sobre Desarrollo Discapacidad (ONU). Social y el Programa de Acción Mundial sobre Desarrollo Social 1997 Premio Nobel de la Paz: (ONU). Organizaciones que luchan contra las minas terrestres 1995 Aporte de Rehabilitación antipersonales. Internacional a la Cuarta Conferencia Mundial sobre la En esta sección se relacionaron 31 Mujer (Beijing) (ONU). desarrollos internacionales -actos legislativos y otros eventos- que han 1995 Manual sobre Métodos de buscado salvaguardar los derechos de Realización de Censos y las personas con discapacidad y que han Encuestas para la Preparación promovido respuestas sociales como la de Estadísticas sobre formación de profesionales y el Deficiencias, Discapacidades y suministro de servicios de rehabilitación. Minusvalías (ONU). En la sección que sigue se asume la misma tarea para el ámbito nacional. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 53. 53 Normas y desarrollos por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancias nacionales de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se La voluntad y la capacidad del Estado cometan”. colombiano para garantizar la satisfacción de las necesidades de las En materia de política y legislación para poblaciones con discapacidades se las personas discapacitadas, la historia revela en el conjunto de actos legislativos de Colombia se puede dividir en dos: que hacen posible y eficiente la antes y después de la Constitución prestación del servicio más que en la Política de 1991. Con anterioridad a la oferta directa de la atención. El Estado nueva Carta, se produjo un conjunto es un medio que la sociedad pone en desarticulado de actos legislativos en acción para ordenar todo lo relativo a la educación, salud y trabajo. El balance de vida social 20. Esta función directiva lo que ocurrió en Colombia con las constituye uno de los rasgos básicos de personas discapacitadas hasta el final de la modernización en el sentido de que el los años 80 no fue satisfactorio, según un Estado, ante todo informe de la Consejería Presidencial para la Juventud, la Mujer y la Familia 23, ... promueve el desarrollo y, en lo citado por el Ministerio de Salud en posible, da atención directa al referencia a la situación colombiana en mantenimiento del orden -Seguridad, materia de discapacidad y minusvalidez Justicia, etc.-, antes que ser un 24 prestador directo de servicios en los : “La finalización de esta década se que la competencia y la iniciativa caracteriza por un abandono de muchos privada pueden desenvolverse mejor. sectores gubernamentales del trabajo [...] El Estado regula y garantiza los con esta población, quedando estos servicios; y sus intervenciones deben actos legislativos como letra muerta, que producirse, únicamente, cuando las no es aplicada ni reglamentada”. imperfecciones del mercado se hagan 21 manifiestas. Seis antecedentes legales importantes, anteriores a la Constitución de 1991, Por su parte, se entiende que la sociedad merecen mencionarse. El primer es el pueblo de Colombia que decreta, antecedente es el Decreto Nº 2358 de sanciona y promulga la Constitución 1981 por el cual se coordina el Sistema Política de la nación. El preámbulo de la Nacional de Rehabilitación. El segundo Carta de 1991 habla de asegurar a los antecedente es la Resolución Nº 8321 de ciudadanos “la vida, la convivencia, el 1983 del Ministerio de Salud por la cual trabajo, la justicia, la igualdad, el se dictan normas sobre la protección y conocimiento, la libertad y la paz, dentro conservación de la audición, de la salud de un marco jurídico, democrático y y el bienestar de las personas por causa 22 participativo” . Entre otras de la producción y emisión de ruidos. El disposiciones, a fin de garantizar estos tercer antecedente es la Resolución Nº derechos, el mandato constitucional 14861 de 1985 del Ministerio de Salud materializó los conceptos de seguridad por la cual se dictan normas para la social, salud y educación como servicios protección, seguridad, salud y bienestar públicos de carácter obligatorio. La de las personas en el ambiente y en sociedad colombiana también decretó en especial de los minusválidos. El cuarto su Constitución Política, en lo atinente a antecedente es la Ley Nº 12 de 1987 por los derechos fundamentales de las la cual se suprimen algunas barreras personas, que “el Estado protegerá arquitectónicas. El quinto antecedente es especialmente a aquellas personas que el Decreto Nº 2737 de 1989 del La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 54. 54 Ministerio de Salud(Bienestar Familiar) de las personas con desórdenes y por el cual se expide el Código del discapacidades de la comunicación se Menor. En esta legislación se adoptan ubican y manejan en el ámbito de la medidas para proteger al menor con política social. En lo que sigue se deficiencia física, mental y sensorial, una relaciona el andamiaje legislativo, de las cuales fue la creación del Comité institucional y económico que favorece Nacional para la Protección del Menor los derechos de las personas con Deficiente. El sexto antecedente es la discapacidad y propicia la prestación de Ley 10 de 1990, por la cual se reorganizó servicios de rehabilitación en Colombia. el Sistema Nacional de Salud. Este Cada uno de los actos y eventos último marco orientó en muchos enumerados tiene implicaciones que aspectos importantes la formulación de la apoyan estas finalidades. Por la razón ya reforma a la seguridad social e inició el expuesta, se presentará el panorama proceso de descentralización de la oferta posterior a la Constitución Política de de los servicios de salud. Además, 1991. Al igual que el inventario incluyó los procesos de rehabilitación internacional, la intención de este como parte integrante del sistema de documento es ofrecer una visión de salud. conjunto de la normatividad nacional. Aunque algunas de las disposiciones Aunque las decisiones nacionales en el incluyen notas de ampliación, la máxima campo de la discapacidad se han utilidad de este material depende de la producido con una demora de más de 10 consulta de las fuentes originales y de años en relación con los desarrollos las referencias recomendadas en este internacionales de vanguardia, es posible capítulo. afirmar que existe hoy en el país un marco legislativo que favorece el avance nacional en lo relativo a la discapacidad y Inventario nacional en materia de a la rehabilitación. A partir del mandato discapacidad constitucional de 1991, la posición del Estado frente a la población discapacitada se conforma como un 1991 Constitución Política de proyecto intersectorial identificable y de Colombia. acción afirmativa, aunque no se ha llegado a consolidar el Sistema Nacional 1991 El Artículo 117 de la de Rehabilitación previsto en el Decreto Constitución Política de Nº 2358 de 1981 del Ministerio de Salud. Colombia establece el Por primera vez se percibe el Ministerio Público. reconocimiento de la discapacidad como Este Ministerio es ejercido, una realidad social que requiere voluntad entre otros funcionarios, por el política y una planeación presupuestal Defensor del Pueblo. Entre sus específica y adecuada. responsabilidades está la guarda y promoción de los En desarrollo de los principios Derechos Humanos, los cuales constitucionales de 1991, el Estado incluyen los de las personas colombiano ha generado política, planes, más vulnerables como los programas y proyectos que orientan los niños, las personas recursos y las acciones de los sistemas discapacitadas, las mujeres y de salud, educación, trabajo y los ancianos. Otras comunicaciones en lo relacionado con la responsabilidades de este discapacidad y la rehabilitación. Todos Ministerio incluyen la protección los asuntos atinentes a la rehabilitación del interés público y la vigilancia La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 55. 55 de la conducta oficial de en la financiación y quienes desempeñan funciones cofinanciación de los servicios públicas. estatales. Este acto legislativo descentraliza la prestación de 1993 Ley 100 de 1993 por la cual se los servicios públicos de salud y reformó el sistema de la educación. De esta manera se seguridad social en Colombia. asegura la autonomía de los territorios para tomar decisiones Creó para los colombianos el respecto a la contratación de Sistema General de Seguridad servicios, incluyendo la atención Social Integral, el cual “tiene por fonoaudiológica, para los objeto garantizar los derechos habitantes de sus irrenunciables de la persona y jurisdicciones. la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la 1993 Ley 104 por la cual se dignidad humana, mediante la consagran unos instrumentos protección de las contingencias para la búsqueda de la que la afecten” 25. Define la convivencia, la eficacia de la seguridad social como “un justicia y se dictan otras servicio público obligatorio, disposiciones. cuya dirección, coordinación y control está a cargo del Estado 1993 Ley 105 por la cual se dictan y que será prestado por las disposiciones básicas sobre el entidades públicas o privadas” transporte, se redistribuyen 26 . Contempla el Sistema competencias y recursos entre General de Pensiones, el la nación y las entidades Sistema General de Seguridad territoriales, se reglamenta la Social en Salud, el Sistema planeación en el sector General de Riesgos transporte y se dictan otras Profesionales y Servicios disposiciones. Sociales Complementarios. 1993 Decreto Nº 2381 por el cual se 1993 Ley 60 de 1993 por la cual se declara el 3 de diciembre como dictan normas orgánicas sobre Día Nacional de las Personas la distribución de competencias con Discapacidad. de conformidad con los artículos 151 y 288 de la 1994 Ley 115 por la cual se expide la Constitución Política y se ley general de educación. distribuyen recursos según los artículos 356 y 357 de la Establece la obligatoriedad de Constitución Política. las acciones pedagógicas, terapéuticas y tecnológicas que Esta ley encargó a las requieren las personas con entidades territoriales - limitaciones a fin de que puedan municipios, departamentos y integrarse de manera distritos-, de dirigir, administrar productiva a la sociedad. y vigilar de manera directa la prestación de servicios en 1994 Ley 171 por la cual se aprueba materia social. Además, el Protocolo adicional a los determinó que los sistemas convenios de Ginebra del 12 de territoriales deberán participar agosto de 1949, relativo a la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 56. 56 protección de las víctimas de expedidos por las instituciones los conflictos armados sin de educación superior. carácter internacional. 1994 Decreto Nº 1876 del Ministerio 1994 Decreto 1259 del Ministerio de de Salud por el cual se Salud por el cual se reglamentan aspectos reestructura la relacionados con las empresas Superintendencia Nacional de sociales del Estado. Salud. 1994 Decreto Nº 1877 del Ministerio de Salud por el cual se 1994 Decreto Nº 1292 del Ministerio reglamenta el Artículo 30 del de Salud por el cual se Decreto Ley Nº 1298 de 1994 y reestructura el Ministerio de se establece el régimen de Salud. organización y funcionamiento de los Consejos Territoriales de Los servicios de rehabilitación Seguridad Social en Salud. se definen como Programa de Rehabilitación perteneciente a 1994 Decreto Nº 1891 del Ministerio la Subdirección de Instituciones de Salud por el cual se precisan Prestadoras de Servicios de los conceptos de fomento de la Salud, a su vez bajo la salud y prevención de la Dirección General para el enfermedad y las reglas básicas Desarrollo de Servicios de de administración de los Salud. recursos del fondo de fomento de la salud y prevención de la 1994 Decreto 1485 del Ministerio de enfermedad. Salud por el cual se regula la organización y funcionamiento 1994 Decreto Nº 1895 del Ministerio de las entidades promotoras de de Salud por el cual se salud y la protección al usuario reglamenta el Régimen del Sistema General de Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud. Seguridad Social en Salud. 1994 Decreto Nº 1663 del Ministerio 1994 Decreto 1918 del Ministerio de de Salud por el cual se Salud por el cual se reglamenta reglamenta la libre y leal el licenciamiento de las competencia dentro del entidades dedicadas a la mercado de los servicios de prestación de servicios de salud. salud. 1994 Decreto Nº 1757 del Ministerio 1994 Decreto Nº 1919 del Ministerio de Salud por el cual se organiza de Salud por el cual se y establecen las modalidades y reglamenta el Sistema General formas de participación social de Seguridad Social en Salud. en la prestación de servicios de salud. 1994 Decreto Nº 1921 del Ministerio de Salud por el cual se 1994 Decreto Nº 1875 del Ministerio establece la estructura de de Salud por el cual se cargos en las entidades del reglamenta el registro de títulos subsector oficial del sector en el área de la salud salud territorial. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 57. 57 1994 Decreto Nº 1938 del Ministerio expansión, el plan de beneficios de Salud por el cual se y la operación del régimen reglamenta el plan de subsidiado del Sistema General beneficios del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud. de Seguridad Social en Salud. 1994 Resolución Nº 2389 del Estos beneficios se organizan Ministerio de Salud por la cual en seis subconjuntos o planes se determinan la nomenclatura de atención en salud, a saber: y clasificación de los plan de atención básica en procedimientos médico- salud, plan obligatorio de salud, quirúrgicos y hospitalarios y se plan obligatorio de salud del fijan las tarifas para el Seguro régimen subsidiado, planes de Obligatorio de Accidentes de atención complementaria en Tránsito. salud, plan de atención en accidentes de trabajo y 1994 El Ministerio de Salud publica enfermedad profesional y plan los informes: “La Salud en de atención en accidentes de Colombia: 10 Años de tránsito y eventos catastróficos. Información” y “Estudio Nacional de Salud Mental y 1994 Decreto Nº 5261 del Ministerio Consumo de Sustancias de Salud por el cual se adopta Psicoactivas Colombia 1993”. el Manual de Procedimientos, Actividades e Intervenciones del Estos documentos permiten Plan Obligatorio de Salud. inferir los perfiles epidemiológicos (factores de 1994 Acuerdo Nº 0001 del Ministerio riesgo) asociados a la de Salud por el cual se adopta producción de discapacidades. el Reglamento del Consejo Nacional de Seguridad Social 1994 Decreto Nº 1281 del Ministerio en Salud (CNSSS). de Trabajo y Seguridad Social por el cual se reglamentan las El CNSSS es el órgano actividades de alto riesgo. directivo del Sistema de Seguridad Social en Salud. Los 1994 Decreto 1295 del Ministerio de profesionales no médicos no Trabajo y Seguridad Social por están representados en la el cual se determina la constitución de su membresía. organización y administración del sistema general de riesgos 1994 Acuerdo Nº 008 del Ministerio profesionales. de Salud por el cual se adopta el Plan Obligatorio de Salud 1994 Decreto Nº 1346 del Ministerio (POS) para el régimen de Trabajo y Seguridad Social contributivo del Sistema por el cual se reglamenta la General de Seguridad Social en integración, financiación y Salud. funcionamiento de las juntas de calificación de invalidez. 1994 Acuerdo Nº 009 del Ministerio de Salud por el cual se adoptan 1994 Decreto Nº 1832 del Ministerio el mecanismo de selección de de Trabajo y Seguridad Social beneficiarios, las metas de por el cual se adopta la tabla de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 58. 58 enfermedades profesionales. profesionales de la salud. 1994 Documento Nº 2722 del 1995 Decreto Nº 692 del Ministerio Consejo Nacional de Política de Trabajo y Seguridad Social Económica y Social (CONPES) por el cual se adopta el Manual el cual formula Único para la Calificación de la recomendaciones sobre la Red Invalidez. de Solidaridad Social. 1995 Decreto Nº 1436 del Ministerio 1995 Documento Nº 2756 del de Trabajo y Seguridad Social CONPES el cual formula por el cual se expide la tabla de recomendaciones y adopta el valores combinados del Manual presupuesto para el plan de Único para la Calificación de la salud 1995-1998. Invalidez. 1995 Documento Nº 2761 del 1995 Decreto Nº 1228 por el cual se CONPES el cual establece la revisa la legislación deportiva política de prevención y vigente y la estructura de los atención a la discapacidad organismos del sector asociado 1995-1998. con el objeto de adecuarlas al contenido de la Ley 181 de La coordinación de esta política 1995 sobre el Sistema Nacional se encargó a la Vicepresidencia del Deporte, la Recreación y la de la República. La política Educación Física. busca formular un marco 1995 Ley Nº 036 (Cámara) por la cual integral para los programas se protege la salud mediante encaminados a mejorar las acciones destinadas al control condiciones de vida de las del consumo de cigarrillo, personas discapacitadas, tabaco o sus derivados. propiciando acciones que permitan su integración social, 1995 Decreto 730 por el cual se crea económica y educativa. el Comité Consultivo Nacional Contempla tres áreas de de Discapacidad. acción: la prevención, la rehabilitación y la equiparación 1996 Decreto Nº 2082 del Ministerio de oportunidades. de Educación Nacional por el cual se reglamenta la atención 1995 Decreto Nº 439 del Ministerio educativa para personas con de Salud por el cual se limitaciones o con capacidades establece el régimen salarial o talentos excepcionales. especial y el programa gradual de nivelación de salarios para 1996 Publicación de los lineamientos los empleados públicos de la de atención en salud para las salud del orden territorial para personas con deficiencia, las vigencias fiscales de 1997 y discapacidad y/o minusvalía del 1998. Ministerio de Salud. 1995 Decreto Nº 1038 del Ministerio Se definieron los criterios de Salud por el cual se necesarios para la aplicación de financian los programas de la Ley 100 de 1993 especialización de los relacionados con la calificación La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 59. 59 de la discapacidad y la invalidez 1996 El Ministerio de Salud publica o minusvalía; y las acciones de los perfiles epidemiológicos de promoción, prevención, cuatro regiones del país: región diagnóstico y complementación costa atlántica; regiones terapéutica, requeridas para el Orinoquía y Amazonía; región desarrollo y rehabilitación de la centro-oriente; y región capacidad funcional de las suroccidente. personas. 1996 Ley Nº 135 (Cámara) por la cual 1996 Resolución Nº 3165 del se dictan normas en materia de Ministerio de Salud por la cual ética médica. se adopta el manual de lineamientos de atención en 1996 Ley Nº 324 por la cual se crean salud para las personas con algunas normas a favor de la deficiencia, discapacidad y/o población sorda. minusvalía como reglas generales de obligatorio 1996 Ley Nº 210 (Cámara) por la cual cumplimiento para las entidades se fijan normas sobre promotoras de salud (EPS) y construcción de rampas en las instituciones prestadoras de estaciones o paraderos de servicios de salud (IPS). servicio de transporte masivo en beneficio de los limitados 1996 Resolución Nº 3997 del físicos. Ministerio de Salud por la cual se establecen las actividades y 1997 Ley Nº 361 por la cual se los procedimientos para el establecen mecanismos de desarrollo de las acciones de integración social de las promoción y prevención en el personas con limitación. Sistema General de Seguridad Social en Salud. 1997 Ley 376 por la cual se reglamenta la profesión de 1996 Decreto Nº 0190 del Ministerio fonoaudiología y se dictan de Salud por el cual se dictan normas para su ejercicio en normas que reglamentan la Colombia. relación docente-asistencial en el Sistema General de La sociedad colombiana Seguridad Social en Salud. reconoció “de hecho” la profesión de fonoaudiología 1996 Decreto Nº 2174 del Ministerio hasta el 6 de junio de 1997. de Salud por el cual se organiza Este reconocimiento se el Sistema Obligatorio de evidenció en los siguientes Garantía de Calidad del apartes de la ponencia que Sistema General de Seguridad presentaron en 1993 dos Social en Salud. representantes a la Cámara para motivar la aprobación del Establece el procedimiento de proyecto de ley que legitimaría Declaración de Requisitos la profesión de fonoaudiología: Esenciales para la prestación de Servicios de Salud dentro de Este proceso de evolución los cuales están los servicios de académico-científico y rehabilitación. asociativo ha permitido el La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 60. 60 reconocimiento social y el Acuerdo, por ejemplo, se incremento de la demanda en la oficializó una desventaja prestación de servicios para económica para los servicios este tipo de profesional, de fonoaudiológicos y los de forma tal que el Ministerio de terapia ocupacional, frente a los Salud reconoce la necesidad de ofrecidos por los implementar sus servicios fisioterapeutas. La tarifa para desde los niveles primarios de una sesión de terapia física atención; el Ministerio de quedó establecida en $ 5.245, Educación ha creado mientras que las asignadas programas que vinculan a los para sesiones de Fonoaudiólogos y Terapistas fonoaudiología y terapia del Lenguaje en los planes ocupacional se fijaron en $ institucionales y en los planes 3.680. La justificación de esta educativos y, el Ministerio de diferencia no es clara. Trabajo, en sus programas de Salud Ocupacional, destaca la En la última sección de este capítulo se importancia de estos relacionaron 57 eventos producidos en profesionales en la prevención y Colombia a favor de las personas con manejo de problemas discapacidades y de la formulación comunicativos susceptibles de explícita de respuestas dirigidas a aparición en ambientes satisfacer las necesidades de esta laborales de alto riesgo 27. población de más de cuatro millones de personas. Sin duda, la visión de conjunto 1997 Acuerdo Nº 156 del Instituto de de la política pública actual revela un Seguros Sociales (ISS) por el balance alentador si se lo compara con la cual se aprueba el Manual de situación prevaleciente antes de la Tarifas para el pago de los Constitución del 91. Hoy se habla de la servicios de salud de tipo discapacidad como una realidad extrainstitucional e nacional, de la necesidad de inversión intrainstitucional, el social en este campo, de deberes y reconocimiento de los servicios derechos, de participación, de dignidad, y de salud que otorguen sus de bienes jurídicamente protegibles, propias instituciones entre otros discursos. Se están sentando prestadoras de servicios de las bases legales y se está promoviendo salud (IPS), el cobro de los una cultura civilizada tendiente a mejorar servicios de salud que las la calidad de vida de las personas propias IPS vendan y el cobro discapacitadas. de los servicios de salud a otras entidades por accidentes de No obstante, como lo reitera el Ministerio trabajo, enfermedad de Salud, profesional, accidente de tránsito, evento catastrófico, No puede pensarse que basta sólo con etc. publicar una ley o un reglamento para que ésta comience a operar. Muchas La importancia de esta disposiciones legales no se han implantado, sea por carecer de disposición radica en que las reglamentación, suficiente aplicabilidad decisiones adoptadas por el ISS o porque los encargados de ponerla en tienden a convertirse en normas práctica no desarrollan los elementos rectoras para otras entidades necesarios. 28 promotoras de salud. En este La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 61. 61 Y comotambién lo reconoce esta misma que definen estos servicios han sido institución, difíciles de precisar, como es el caso de la duración de un programa completo, la A pesar de la legislación existente la eficiencia por unidad de tiempo, la cual se considera muy amplia y confiabilidad y validez de la medición de adecuada, el problema continúa los logros en desempeño funcional, y los aumentando y las condiciones de las criterios de elegibilidad de los usuarios, personas con discapacidad no han entre otras. El gobierno colombiano mejorado de acuerdo con lo esperado, encontrándose un amplio porcentaje reconoce que se requiere de una acción de esta población marginada de los de largo plazo para la elaboración de procesos y servicios sociales, planes multisectoriales y en especial la 29 culturales, educativos y laborales. presencia activa de entidades y personas vigilantes, promotoras y garantes de Es además innegable que las los derechos de las personas concepciones que prevalecen en el país discapacitadas 32. sobre la discapacidad y la rehabilitación son retardatarias. El Estado y la sociedad Pero como lo ha advertido el mismo global siguen exhibiendo actitudes Estado, la responsabilidad no es sólo del asistencialistas y discriminatorias. La gobierno de turno. A la fonoaudiología presencia del Estado para atender las colombiana le corresponde asumir un necesidades de las personas papel protagónico en este proceso, discapacitadas se define más bien en convirtiéndose en vocero de las personas términos de “ausencia”, según lo con discapacidades comunicativas, atestigua el Defensor del Pueblo en su trabajando por la ampliación de la pronunciamiento respecto a la situación cobertura de la atención fonoaudiológica de esta población 30. Y por su parte, las y mejorando la calidad de los servicios. personas discapacitadas han tendido a asumirse como víctimas de un Estado y La intencionalidad de este capítulo fue de una sociedad indiferentes a sus construir un referente que permita la necesidades y derechos fundamentales. contextualización de la fonoaudiología en el terreno político y legislativo nacional e También persiste una situación de internacional. Este propósito se derivó inaccesibilidad extrema a los servicios de del presupuesto básico del libro según el rehabilitación y las barreras políticas, cual la profesión no puede continuar económicas, culturales y de información entendiéndose en Colombia sólo como son una realidad. Es irrefutable que la una ocupación técnico-científica que intención de la Ley 100 de 1993 de existe a espaldas de los profundos alcanzar el cubrimiento total en servicios cambios en la concepción política y de salud para todos los colombianos en económica del desarrollo humano. Es el año 2000 no es una meta realista en urgente la formación de los lo que respecta a los servicios de fonoaudiólogos colombianos en materia rehabilitación. En los Estados Unidos de política y legislativa sobre la Norteamérica, por ejemplo, donde se discapacidad, si la profesión quiere cuenta con un sistema de vanguardia en cumplir con la misión de velar no sólo por servicios de rehabilitación, se estima que los intereses de las personas con faltan más o menos diez años para que discapacidades de comunicación sino el país tenga un sistema maduro de por el bienestar de sus miembros. Una prepago que cubra los servicios de vez comprendida la profesión desde la rehabilitación 31. El proceso ha sido lento perspectiva de este capítulo, los tres que en ese país, no sólo por razones siguen -alcance de la práctica, naturaleza económicas sino porque las variables de los servicios y calidad de la atención- La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 62. 62 se centran enaspectos definitorios de la 11 Ministerio de Salud. (1994). Decreto Nº esencia del oficio de la fonoaudiología. 1663 por el cual se reglamenta la libre y leal competencia dentro del mercado de los servicios de salud. Santa Fe de Referencias Bogotá: Autor. 12 Reyes, Modernización del sector salud. 13 Albrecht, G. L. (1992). The disability 1 National Joint Committee for the business. Newbury Park, C A.: SAGE Communicative Needs of Persons with Publications, Inc. Severe Disabilities.(1992). Guidelines for 14 Ibid. meeting the communication needs of 15 Ministerio de Salud. (1994). Bases persons with severe disabilities. Asha,34 metodológicas para la definición del (March, Supp.7),1-8. regimen de beneficios. En Ministerio de 2 Holland, A. L. (1994). A look into a Salud, La reforma a la seguridad social cloudy crystal ball for specialists in en salud: Antecedentes y resultados. neurogenic language disorders. Santa Fe de Bogotá: Autor. American Journal of Speech-Language 16 Ministerio de Salud. (1994). Análisis de Pathology, 3, 3, 34-36. la carga de la enfermedad en Colombia. 3 American Speech-Language-Hearing Santa Fe de Bogotá: Autor. Association (1994). An international 17 García, G.H. (1989). Programa de acción directory of education for speech- mundial para las personas con language pathologists. Rockville, discapacidad: El gran desconocido. En Maryland: Author. Real Patronato de Prevención y de 4 American Speech-Language-Hearing Atención a Personas con Minusvalía Association. (1993). Position statement (1992), Discapacidad e información. on national health policy. Asha, 35, Madrid: Autor. p. 148. (Suppl. 10), 1. 18 Ministerio de Salud. (1996). Promoción 5 Laverde, R.D. & Sampallo, P.R. (1997). de la salud y prevención de la Manual de interpretación de los servicios enfermedad en el Sistema General de de fonoaudiología en el marco de la Seguridad Social en Salud. Santa Fe de reforma a la seguridad social en Bogotá: Autor. p.34. Colombia. Tesis de pregrado sin 19 Comité Consultivo Nacional de publicar, Universidad Nacional de Discapacidad. (1996). Discapacidad y Colombia, Santa Fe de Bogotá. derecho. Santa Fe de Bogotá: 6 Puig, B. R. (1992). Concepciones, Vicepresidencia de la República. paradigmas y evolución de las 20 Orozco, L. E. (1993). Acreditación mentalidades sobre la discapacidad. En institucional y calidad en la educación Real Patronato de Prevención y de superior. Santa Fe de Bogotá: Atención a Personas con Minusvalía, Universidad de los Andes, Magister en Discapacidad e información (pp. 57-90). Dirección Universitaria. Madrid: Autor. 21 Reyes, Modernización del sector salud. 7 Ibid. 22 Constitución Política de Colombia. 8 Reyes, T.M.A. (1995). Notas sobre la (1991). Santa Fe de Bogotá: EL TIEMPO Modernización del Sector Salud. En (julio 8). Ministerio de Salud (1995). Organización 23 Jaúregui,M.C. (1994). Programa de los sistemas territoriales de seguridad nacional legislativo para las personas social en salud en Colombia. Santa Fe con discapacidad. Santa Fe de Bogotá: de Bogotá: Ministerio de Salud, Presidencia de la República. Subdirección de Participación Social. 24 Ministerio de Salud. (1995). p.81. Discapacidad y minusvalidez, situación, 9 American Speech-Language-Hearing políticas y estrategias en Colombia. Association. (1992). Promoting your Santa Fe de Bogotá: Ministerio de Salud, services to health plans. Rockville, MD: Subdirección de Instituciones Author. Prestadoras de Servicios, Programa de 10 Reyes, Notas sobre la modernización del Rehabilitación. sector salud. 25 El Congreso de la República de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 63. 63 Colombia (1993). Ley 100 por la cual se minusvalidez, p.26. establece el sistema de seguridad social. 30 Córdoba, T. J. (1994). La defensoría del Santa Fe de Bogotá: Ministerio de Salud. pueblo y la discapacidad. Manuscrito sin 26 Ibid. publicar. 27 Asociación Colombiana de 31 Frattalli, C.M. (1993). Perspectives on Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje functional assessment: Its use for policy (1993). Reglamentación de la profesión making. Disability and Rehabilitation, 15, de fonoaudiología y terapia del lenguaje. 1, 1-9. Mensaje,14 (Julio),5-12. 32 Ministerio de Salud, Discapacidad y 28 Ministerio de Salud. (1996). Promoción minusvalidez. de la salud y prevención de la enfermedad en el sistema general de seguridad social en salud. Santa Fe de Bogotá: Autor. p.35. 29 Ministerio de Salud, Discapacidad y La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 64. CAPITULO 5 64 CAPITULO 5 ALCANCE DE LA PRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA En este capítulo se clarifican los límites educación de los niños sordos, la del ejercicio de la fonoaudiología. En instrucción a damas y caballeros en el otras palabras, se precisa el alcance de refinado arte de la expresión verbal y los sus acciones profesionales. El esfuerzos aislados de diversos cumplimiento de esta meta exige una profesionales por ayudar a las personas visión global y no sólo local. Esto quiere con alteraciones de la comunicación 1. decir que es necesario dar cuenta tanto Hoy se reconocen dos orígenes de la de la situación internacional como de la fonoaudiología: la orientación europea y colombiana. Se trata de un problema la perspectiva de los Estados Unidos de complejo debido en primer lugar, a la Norteamérica. El producto colombiano, diversidad de modelos existentes en el gestado en la década de los años 60, mundo, producto de circunstancias refleja estas dos influencias. históricas particulares y en segundo lugar, a las diferencias, en muchos casos La tradición europea se identifica en la significativas, en el grado de desarrollo especialidad llamada “foniatría” y en la de la profesión en los distintos países. El figura del “foniatra”, concebida en el siglo capítulo se organiza en dos secciones XIX como un médico otorrinolaringólogo principales: la primera da cuenta de la interesado en los problemas de los fonoaudiología en el ámbito profesionales de la voz. A través de los internacional. En ésta se incluyen años, estos médicos fueron ampliando segmentos sobre: el estado del de motu propio el ámbito de la foniatría, desarrollo global de la fonoaudiología; el para incluir “los trastornos de la palabra y debate respecto a cuál debe ser la mejor del lenguaje: la tartamudez, los retrasos denominación para referirse a la del habla, las alteraciones relacionadas profesión; y el panorama contemporáneo con la sordera, las afasias, etc. [...] al de las fronteras del ejercicio profesional. igual que las disfonías” 2. Con el La segunda sección se centra en la transcurso del tiempo los médicos delimitación y en el alcance de la foniatras descubrieron afinidades con sus profesión de fonoaudiología en Colombia colegas fisiatras, interesados en las enfermedades que generan discapacidades, y terminaron por Panorama internacional de la ubicarse en el dominio de la rehabilitación médica. Esta corriente fonoaudiología construyó escuela en varios países latinoamericanos como México, Los orígenes del trabajo profesional con Argentina y Colombia. personas que presentan desórdenes de comunicación se localizan en el siglo XX. En los Estados Unidos de Norteamérica, Los precursores de los servicios de la dimensión disciplinaria subyacente a la fonoaudiología se encuentran en profesión se gestó en el ámbito antecedentes tan diversos como la académico bajo la filosofía de las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 65. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 65 facultades de ciencias y artes liberales. Este grupo publica un boletín y cuenta El ejercicio profesional se fue hoy con miembros en más de 20 países. consolidando, por una parte, desde el Estas iniciativas anticiparon las campo de la educación, a partir del tendencias de la sociedad interés por apoyar a los escolares con norteamericana para el período 1990- dificultades del habla y con otras 2005 en el sentido de que “se apreciará necesidades especiales asociadas con una conciencia global creciente que deficiencias de la comunicación; y por influirá en todas las organizaciones de otro lado, se desarrolló bajo la sombrilla los Estados Unidos y en la política de los servicios integrados de pública. [...] Los profesionales, por rehabilitación, ubicados en los hospitales ejemplo, se darán cuenta de que más a donde eran remitidos los soldados información, intereses, búsquedas, discapacitados de las dos guerras tecnología y aún oportunidades de mundiales. trabajo empezarán a llegar desde afuera” 6, 7 . El desarrollo global de la La voluntad de la ASHA en el proceso de fonoaudiología globalización de la fonoaudiología es un factor decisivo por cuanto esta organización representa al país de Se puede decir que hasta los años 80 el vanguardia, por un lado, en la producción desarrollo de la fonoaudiología fue en de conocimiento científicamente derivado esencia una empresa local de cada país. sobre la naturaleza y el manejo de los El despegue de la globalización de esta desórdenes de la comunicación y por el actividad profesional es un evento de la otro, en el grado de autorregulación, década de los años 90. Aunque la autonomía y reconocimiento social del Asociación Internacional de Logopedia y ejercicio profesional. Se ha estimado que Foniatría (IALP) se fundó en 1924 3, el este país, con sólo el 5% de la población reconocimiento y la comunicación entre mundial, cuenta con el 69% de los las naciones han sido débiles o programas de formación de inexistentes y el desarrollo de proyectos fonoaudiólogos y aporta el 59% del total internacionales no formaba parte de las de fonoaudiólogos del mundo 8. La agendas para el ascenso de la profesión asociación profesional cuenta con una en la mayoría de los países. En lo que membresía de 90.000 personas, sigue se identifican algunos eventos que correspondiente a más o menos el 70% indican que hay ya una intención de de los profesionales del país, en reconocer y promover la contraste, por ejemplo, con una internacionalización de la fonoaudiología. vinculación a la Asociación Colombiana de Fonoaudiología y Terapia del En 1988 se publicaron las memorias de Lenguaje (ACFTL) que no supera los 200 un simposio internacional realizado en miembros, cifra equivalente al 10 % de Washington sobre “Desórdenes de la los profesionales graduados del país. Comunicación Humana: Una Perspectiva Mundial”, en el cual participaron La internacionalización se aprecia Checoslovaquia, Gran Bretaña, México, también en iniciativas como la Malasia, Tailandia, Canadá y los Estados divulgación de un catálogo de 62 Unidos 4. Luego, en 1989 se fundó la publicaciones periódicas existentes en el Asociación de Asuntos Internacionales mundo en idioma inglés sobre los como un grupo profesional relacionado desórdenes de la comunicación 9. Se con la Asociación Americana de relacionan productos editoriales de Lenguaje, Habla y Audición (ASHA) 5 . Suecia, Alemania, Francia, Australia, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 66. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 66 Gran Bretaña, Suiza y Holanda. Incluye Perú y Puerto Rico. Al igual que con la también la revista Folia Phoniatrica, el consolidación de la literatura científica órgano oficial de la IALP, la cual publica internacional, esta realización favorece la en inglés, alemán o francés. Este creación de redes entre las naciones, esfuerzo es importante porque constituye única manera de consolidar una un indicador válido del fundamento comunidad que fortalezca el desarrollo científico de la fonoaudiología y por ende de la profesión en la aldea global. La de la circunscripción disciplinaria del realización de proyectos comunes IALP - ejercicio profesional. Además se ASHA se vislumbra como una de las constituye en un referente común que fuerzas con potencial para jalonar el promueve la construcción de consensos desarrollo de la fonoaudiología en el en el ámbito internacional. planeta. En 1992, el Comité de Educación de la Otro indicador de internacionalización se IALP 10 reunido en Alemania, acordó aprecia en el hecho de que a partir de “dar los pasos necesarios para la 1991 han aparecido en las publicaciones preparación de unos lineamientos que periódicas de la ASHA informes sobre el con carácter internacional pudiesen ser desarrollo de la fonoaudiología en 16 las bases para la educación inicial en regiones: Australia, Suráfrica, logopedia”. El mismo comité se reunió de Micronesia, Grecia, Dinamarca, México, nuevo en 1993 en la Universidad de Brasil, Israel, Gran Bretaña, Corea del Newcastle upon Tyne de la Gran Sur, Zimbabue, India, China, Canadá, Bretaña. El documento de trabajo que se Francia y la Franja de Gaza. Con preparó en esa ocasión fue analizado y anterioridad habían aparecido artículos discutido por 28 personas de 16 países. internacionales esporádicos como por La nueva versión se distribuyó ejemplo los que describieron la profesión internacionalmente con el propósito de en Brasil 12 y en Colombia 13. que los fonoaudiólogos del mayor número de naciones ofrecieran También se observa la aparición de retroalimentación, antes de que la informes de investigación de propuesta fuera ratificada en forma fonoaudiólogos de otros países en las definitiva. En esa ocasión, la Universidad publicaciones norteamericanas de mayor Nacional de Colombia envió sus rigor científico. Por ejemplo, en el comentarios al documento. Finalmente volumen de 1995 del Journal of Speech en 1995, en el marco del XXIII Congreso and Hearing Research aparecen Mundial de la IALP reunido en El Cairo artículos de investigadores del Canadá, (Egipto), se aprobaron las “Guías para la Australia, España, Suecia, Holanda y Educación Inicial en Logopedia”. Esta Gran Bretaña. Y en la Convención Anual información fue a su vez presentada en de la ASHA del mismo año se la Convención de la ASHA llevada a presentaron ponencias de 18 países: cabo en diciembre de 1995 en la ciudad Canadá, Escocia, Brasil, Corea del Sur, de Orlando, Estados Unidos. Arabia Saudita, Australia, Francia, Nigeria, Egipto, Irlanda, Nueva Escocia, En 1994 la ASHA publicó en Gran Bretaña, Alemania, Hong Kong, colaboración con la IALP el trabajo “Un Holanda, Bélgica, Puerto Rico y Austria. Directorio Internacional de Programas de Es interesante notar la presencia cada Formación para Patólogos de Habla y vez mayor en este tipo de eventos de Lenguaje” 11 en el que aparecen países que no pertenecen al primer representados 61 países. Entre éstos mundo. figuran siete países latinoamericanos: Argentina, Brasil, Colombia, México, En el ámbito iberoamericano también se La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 67. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 67 registra la iniciación de un proceso de de Fonoaudiología para propender a la globalización. En 1993 se llevó a cabo el integración de los fonoaudiólogos de Primer Encuentro Iberoamericano de Iberoamérica”. Los temas del programa Fonoaudiología en la Universidad del científico cubrieron diversos aspectos Valle (Cali, Colombia). Los organizadores relacionados con el lenguaje, el habla y propusieron, entre otras, áreas temáticas la audición, sus desórdenes y su manejo. referentes a la calidad, eficacia y eficiencia en la prestación de los Aunque en el momento de impresión de servicios fonoaudiológicos; la formación este texto no se encontraban aún de los profesionales; la evolución en lo disponibles las memorias de este evento relativo a la ética en el ejercicio; la iberoamericano, el análisis de la agenda influencia y el impacto de la permite reconocer la tendencia hacia la fonoaudiología en los diferentes países; y integración regional de los la importancia de los gremios en la fonoaudiólogos, una meta no sólo consolidación de las profesiones. La deseable sino necesaria para lograr el presidenta y un miembro de la junta posicionamiento de los servicios directiva de la ACFTL presentaron una fonoaudiológicos en las sociedades ponencia sobre las implicaciones de un iberoamericanas. La planeación del código de ética para la reglamentación evento también revela conciencia del ejercicio profesional. respecto a la necesidad de alcanzar Desafortunadamente, no se distribuyeron consensos sobre requisitos para la memorias de este evento ni se formación de profesionales. Es muy registraron en Colombia, por lo menos de probable que la iniciativa chilena logre de manera pública, acciones de seguimiento una vez por todas desencadenar un de las decisiones que, sin duda, se proceso serio y permanente de propusieron en relación con la conformación de la comunidad integración y el desarrollo de la fonoaudiológica en la región fonoaudiología en la región latinoamericana, dada la megatendencia iberoamericana. de la globalización en todos los órdenes de la actividad mundial y regional. El Segundo Encuentro Iberoamericano También se puede decir que la de Fonoaudiología se realizó en 1997 en integración de los fonoaudiólogos Santiago de Chile, al tiempo con la latinoamericanos ha dejado de ser una Segunda Jornada Chileno-Argentina de opción para convertirse en un imperativo Fonoaudiología y el XVI Congreso político que le plantea a esta colectividad Chileno de Fonoaudiología. El tema del la responsabilidad social de contribuir a evento fue “Comunicación e Integración elevar la calidad de vida de los pueblos para el Tercer Milenio”. Se desarrollaron mejorando las capacidades lingüístico- tres programas paralelos: académico, comunicativas de las personas, profesional y científico. Los propósitos entendidas como uno de los factores acordados para los dos primeros revelan más potentes para promover el las tendencias de globalización en el desarrollo humano. mundo hispanohablante. El propósito de las discusiones académicas fue En suma, el proceso de globalización de “propender a la homologación del perfil la fonoaudiología es un fenómeno del profesional fonoaudiólogo, mediante reciente. Es posible identificar algunos el conocimiento de su formación indicadores que muestran una tendencia académica, en los distintos países de hacia la apertura de las naciones y el Iberoamérica”. La propuesta del encuentro de las colectividades programa profesional se dirigió a nacionales en escenarios comunes como “construir la Federación Iberoamericana las conferencias internacionales y las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 68. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 68 publicaciones no sólo de productos versar sobre las dificultades y técnico-científicos como las revistas desórdenes del lenguaje se encuentre especializadas sino de materiales que asimismo en apuros en lo que a su buscan mostrar la realidad global de la nombre se refiere” 16. Y continúa: fonoaudiología. Otras tendencias perceptibles se aprecian en el proceso [...] existe una verdadera contienda de integración de los países de habla acerca de en qué consiste realmente inglesa y en la intención de diálogo de esta materia de estudio. El tipo de las naciones iberoamericanas, evidente tareas que se realiza en las clínicas de los Estados Unidos, bajo la en la programación de encuentros supervisión de personas llamadas regionales. “patólogos del habla”, son las mismas que se dan en Gran Bretaña, esta vez bajo la tutela de los “terapeutas del El problema de la denominación habla”. Del mismo modo, en el continente europeo, las etiquetas varían, pero el quehacer sigue siendo La historia de la fonoaudiología ha el mismo: en Francia es un estado marcada por la dificultad en lograr “ortofonista”, en Bélgica y Alemania un consenso respecto al nombre más “logopeda”, en Checoslovaquia el apropiado para la profesión. A la fecha “foniatra”... ¿Cuál es, entonces, el aún no se ha conseguido esta meta, trabajo que todas estas personas 17 obstáculo que se relaciona con las realizan? . diferencias que han prevalecido entre las regiones del mundo respecto a los Teniendo en cuenta por una parte, que principios filosóficos que fundamentan (a) la definición del nombre de la profesión la naturaleza de la fonoaudiología como no es un asunto trivial sino sustancial y profesión autónoma o como un oficio que por otra, el conocimiento del supeditado a la toma de decisiones por universo de los términos que se han parte de otro profesional, en particular, el utilizado constituye información útil para médico; (b) los límites del territorio de los procesos de toma de decisiones, se estudio que le interesa a la presenta (Tabla 1) la lista consolidada en fonoaudiología; y (c) las áreas y las 1973 por el British College of Speech funciones del ejercicio profesional que se Therapists 18 de las 21 expresiones con derivan del sustrato disciplinario y las cuales se ha identificado la profesión. científico de la profesión. En palabras de un lingüista británico que se interesó por Por su parte la IALP, organismo que la cuestión terminológica de la profesión, representa a la comunidad internacional “los aspectos implicados [en el debate] de fonoaudiólogos, utiliza dos son aquéllos que se refieren a la denominaciones: “logopedia” y “foniatría”. identidad y al estatus del profesional, a la En la versión en español de los orientación académica y a la gratificación lineamientos para la formación de intelectual, clínica y económica” 14. pregrado en fonoaudiología propuestos por esa organización y traducida del El problema de la denominación de la inglés por un médico argentino, se optó profesión fue tratado por el mismo autor por “logopedia” 19. Pero incluye además británico en un texto denominado entre paréntesis “speech/ language Introduction to Language Pathology 15. pathology /therapy, ortofonía, El autor abre el primer capítulo con la fonoaudiología, etc.”. siguiente consideración: “Es una ironía desafortunada que el tema que declara La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 69. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 69 Tabla 1. Expresiones con las que se ha identificado la profesión de fonoaudiología Comunicólogo Fasiólogo Especialista de la comunicación Fraseólogo Patólogo del lenguaje Patólogo y terapeuta del habla y el lenguaje Patólogo y terapeuta del lenguaje Patólogo del habla y el lenguaje Linguólogo Práctico del habla Lingüista Terapeuta del habla y el lenguaje Logopeda Práctico del habla y el lenguaje Oratólogo Patólogo del habla Ortolingüista Patólogo y terapeuta del habla Especialista de la comunicación humana Especialista del habla y el lenguaje Práctico de la comunicación humana El directorio internacional de programas instituciones. Las decisiones sobre estos de formación para fonoaudiólogos nombres las tomaron las personas que publicado por la ASHA en colaboración tuvieron la iniciativa de crear los primeros con la IALP, se titula An International programas de formación en el país. En la Directory of Education for Speech- Universidad Nacional influyó la escuela Language Pathologists o sea, adopta el norteamericana del campo profesional nombre que se utiliza en los Estados denominado “medicina física y Unidos de Norteamérica para referirse a rehabilitación” el cual pretendió abarcar, los fonoaudiólogos esto es, patólogos del según se comentó, además de una habla y del lenguaje. Sin embargo entre especialidad médica llamada “fisiatría”, a paréntesis, debajo de esta denominación las profesiones de terapia física, terapia se incluyen tres nombres adicionales: ocupacional y terapia del lenguaje. En la speech therapists o terapistas del habla, Escuela Colombiana de Rehabilitación logopedists o logopedas y influyeron las escuelas de Argentina y orthophonistes u ortofonistas. Como se México las cuales a su vez, fueron dijo antes, en este directorio figuran siete producto de los desarrollos europeos. De países latinoamericanos, con los ahí las dos denominaciones que han nombres que aparecen entre paréntesis prevalecido en Colombia. para referirse al título que se otorga a los profesionales: Argentina (fonoaudióloga); La Universidad Católica de Manizales, Brasil (fonoaudiólogo); Chile institución donde se inició el tercer (fonoaudiólogo); Colombia programa de formación en el país, se (fonoaudiólogo); México (terapista de inclinó por el nombre de “fonoaudiología” habla y lenguaje y maestro del deficiente y a partir de ese momento, la mayoría de auditivo); Perú (especialista en lenguaje los programas que se fueron creando en y audición); y Puerto Rico (patólogo de diferentes ciudades colombianas habla y lenguaje). siguieron esta tradición. Algunos programas de formación técnica y En Colombia, a partir de 1966, año en tecnológica que surgieron en el marco de que se crearon los primeros programas la ley 80 de 1980, por la cual se organizó de formación en la Universidad Nacional el Sistema de Educación Post- de Colombia y en la Escuela Colombiana secundaria, adoptaron el nombre de de Rehabilitación, coexistieron hasta “terapia del lenguaje”. Esta situación 1994 las denominaciones “terapia del generó una creencia sin fundamento en lenguaje” y “fonoaudiología”, adoptadas el sentido de que la terapia del lenguaje respectivamente por cada una de estas correspondía a una carrera de nivel La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 70. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 70 técnico-tecnológico, mientras que la en la legislación del Seguro Social. fonoaudiología se identificaba con una carrera conducente a un título de En suma, sigue vigente en el mundo el educación superior equivalente al de debate sobre el mejor nombre para otros profesionales como el psicólogo, el denominar la profesión que se interesa licenciado en educación o el por los desórdenes de la comunicación. fisioterapeuta, entre otros. Dado el clima positivo para el acercamiento entre las comunidades Una razón adicional que reforzó esta fonoaudiológicas de las diferentes creencia popular se basó en la naciones incluyendo a las interpretación de la partícula logos, por latinoamericanas, es posible anticipar todos asociada con materia y que este asunto formará parte de las menesteres científicos, mientras que el agendas de trabajo en las reuniones término “terapia” sugería la ejecución de nacionales, regionales y mundiales. Su tratamientos, sin la emisión de resolución es urgente por cuanto la diagnósticos, bajo algún tipo de diversidad de rótulos que se utilizan hoy supervisión, en este caso, del genera ambigüedades que debilitan el 20 médico . Sin duda, como producto de reconocimiento social de la profesión. estos imaginarios, el valor agregado del “estatus” inclinó las preferencias a favor del nombre “fonoaudiología”. De manera Las fronteras de la práctica gradual, algunos programas técnico- fonoaudiológica tecnológicos también fueron adoptando este nombre hasta que el término “terapia del lenguaje” se mantuvo sólo en Como se anotó al comienzo del capítulo, la Universidad Nacional de Colombia y el alcance de la práctica de la en unas pocas instituciones con fonoaudiología y su ubicación en el programas de formación en niveles sector de los servicios humanos cambia inferiores al profesional. de país a país. Las variaciones son muchas veces sustanciales y no pueden Ante las evidentes confusiones para la reducirse a simples diferencias de sociedad y debido a las desventajas que énfasis. Las delimitaciones del ejercicio esta situación acarreaba a los de la fonoaudiología se han relacionado profesionales egresados de la con: (a) los orígenes epistemológicos y Universidad del Estado, el Consejo políticos de la profesión mencionados al Superior Universitario acordó en 1994 comienzo del capítulo: corriente europea “cambiar el nombre de la carrera de versus filosofía norteamericana; (b) la TERAPIA DE LENGUAJE por el de definición y la comprensión de los FONOAUDIOLOGIA” considerando que procesos naturales de la comunicación “los significados de las denominaciones humana: lenguaje, habla y audición; (c) de la carrera TERAPIA DEL LENGUAJE el avance del conocimiento resultante de y el título de TERAPEUTA DEL la investigación sobre los desórdenes LENGUAJE no se ajustan al uso comunicativos; (d) la naturaleza impuesto actualmente a nivel nacional e inevitablemente dinámica e interactiva de internacional” 21. No obstante la profesiones y disciplinas; y (e) la política unificación, el término “terapia de de salud y educación propia de las lenguaje” se continúa utilizando en la diferentes naciones, de la cual depende mayoría de documentos e instancias la asignación de presupuesto, no sólo oficiales tanto en el sector de la salud para adelantar investigación en el área como en el de educación, por ejemplo, de la discapacidad y la rehabilitación sino en la Ley de Seguridad Social en Salud y para ampliar la cobertura de la seguridad La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 71. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 71 social, mejorar la accesibilidad a los manejo y estudio científico de los servicios y promover la equiparación de trastornos de la comunicación humana. oportunidades para las personas con La comunicación, en este contexto, discapacidades comunicativas. comprende a todos aquellos procesos y funciones asociados con la producción del habla y con la Para empezar el reconocimiento del comprensión y producción de lenguaje territorio de la fonoaudiología, es oral y escrito, así como las formas de indispensable partir de un acuerdo comunicación no vocal. básico: el interés nuclear de esta profesión tiene que ver con la naturaleza Los logopedas requieren tanto del de los desórdenes y las variaciones de la conocimiento científico como de la comunicación humana, a partir de la competencia clínica a fin de obtener comprensión científica de los procesos niveles óptimos para la atención de los normales que intervienen en este pacientes. Los logopedas tienen los siguientes roles: prevención; examen, comportamiento, a saber: la cognición, el evaluación y diagnóstico de trastornos lenguaje, el habla y la audición 22. Sin en la comunicación; intervención embargo, el fin de la fonoaudiología terapéutica; comportamiento como profesión aplicada no es este profesional; y educación continua y 24 conocimiento en sí mismo y por sí estudio científico. mismo. Su compromiso con este saber sólo adquiere significado en la medida en La misma organización internacional que éste facilita a los fonoaudiólogos la define la logopedia como una disciplina construcción de tecnologías y principal que se fundamenta en unas actuaciones propias y privativas que les disciplinas de soporte: ciencias del permiten describir y modificar la lenguaje, ciencias del comportamiento y comunicación real de las personas con la ciencias biomédicas. Como parte de esta misión última de mejorar la calidad de información básica se mencionan sus vidas. El fonoaudiólogo utiliza conocimientos de audiología, lo cual tecnologías y actuaciones expertas sugiere la diferenciación entre el dominio cuando ejerce las funciones del habla y del lenguaje, interés de la profesionales de identificar, evaluar, logopedia, y el dominio de las ciencias de diagnosticar, habilitar y rehabilitar el la audición como un terreno separado. comportamiento comunicativo de las Según la IALP, el núcleo de la personas. disciplina/profesión de logopedia incluye: Para la definición del alcance de la Las variedades de la comunicación práctica de la logopedia, la IALP parte anormal, sus características y posibles entre otras premisas, del reconocimiento factores causales (etiología) y las de que “la profesión para la cual los interpretaciones de su naturaleza alumnos son preparados es desde las perspectivas biológica, independiente pero cooperativa, y no es cognitiva y socio-cultural; una en la que sus practicantes sean Teorías del establecimiento y/o vistos como asistentes educacionales, recuperación de la función del como asistentes médicos o como lenguaje; asistentes sociales” 23. Define al logopeda y sus roles /funciones como Métodos y recursos para la evaluación; sigue: Métodos y recursos para la Un logopeda es un profesional intervención (terapéutica); independiente [responsable por] la prevención, evaluación, intervención, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 72. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 72 Métodos para evaluar la efectividad de las áreas contempladas dentro del la intervención; alcance de la práctica de la patología del habla y del lenguaje o de la audiología. Las consecuencias que los trastornos También se aclara que dada la de la comunicación acarrean a las naturaleza dinámica y en continuo familias y sus interferencias en los desarrollo de la profesión, el inventario contactos sociales de los individuos, así como métodos de orientación y de actividades profesionales no es consejería; y exhaustivo ni excluye la adición de nuevos intereses disciplinarios o desempeños profesionales en La situación social y organización de los lugares en los cuales trabajan los surgimiento. Según la ASHA, el alcance logopedas, con respecto a salud, de la práctica de la patología del habla y educación, el trabajo de profesiones del lenguaje está determinado por 14 asociadas y vinculadas, aspectos funciones como las siguientes: legales y éticos, uso de recursos y responsabilidad profesional (legal y Suministrar servicios de tamizaje, 25 ética). identificación, evaluación, diagnóstico, tratamiento, intervención (i.e., Por su parte, la ASHA afirma que los prevención, restauración, atenuación, patólogos del habla y del lenguaje y los compensación) y seguimiento para audiólogos desórdenes del habla; del lenguaje; de las funciones oral, faríngea, cervical Identifican, evalúan y suministran esofágica y funciones relacionadas; de tratamiento a individuos de todas las los aspectos cognoscitivos de la edades con desórdenes de comunicación; y de los aspectos comunicación. Ellos administran y sociales de la comunicación. supervisan programas y servicios relacionados con la comunicación Ofrecer servicios de consultoría y humana y sus desórdenes. Los consejería y efectuar remisiones patólogos de habla y lenguaje y los cuando sea apropiado. audiólogos ofrecen consejería a individuos con desórdenes de Desarrollar y establecer estrategias y comunicación, a sus familias y a otros técnicas efectivas de comunicación profesionales en lo pertinente a la aumentativa y alternativa, incluyendo discapacidad presente y a su manejo. la selección, prescripción y distribución Suministran consultoría y hacen de ayudas y dispositivos y el remisiones. Facilitan el desarrollo y el entrenamiento en su uso a individuos, mantenimiento de la comunicación sus familias y otros pares humana. 26 comunicativos; Esta misma organización define en forma Usar tecnología instrumental para diagnosticar y tratar desórdenes de amplia el alcance de la práctica de la comunicación y deglución (e.g., patología del habla y del lenguaje y por videofluroscopia, nasendoscopia, separado el de la audiología. Sin ultrasonografía, estrobos-copio); embargo, en los documentos escritos que fijan su posición, la ASHA reconoce Colaborar en la evaluación de los que los niveles de experiencia, habilidad desórdenes de procesamiento auditivo y eficiencia con que se llevan a cabo las central en casos en los cuales haya actividades descritas pueden variar entre evidencia de desórdenes del habla, profesionales. También se reconoce que lenguaje y/o cognoscitivos; suministrar otras profesiones afines pueden tener intervención para individuos con desórdenes de procesamiento auditivo conocimientos, habilidades y experiencia central. pertinentes al desempeño en algunas de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 73. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 73 Cuidado de la audición a través de la Promover la eficiencia del habla y el selección, evaluación, adaptación, lenguaje y la efectividad comunicativa, facilitación del ajuste y oferta de incluyendo, pero no limitado a la dispositivos protésicos para pérdida reducción de acentos, colaboración auditiva -incluyendo audífonos, ayudas con profesores de segunda lengua, y sensoriales, dispositivos asistivos para el mejoramiento de la voz, actuación y la audición, sistemas de alerta y canto. telecomunicación y dispositivos de subtitulado. Realizar, difundir y aplicar investigación en ciencias y desórdenes Evaluación de la elegibilidad de las de la comunicación y sus desórdenes; personas con pérdida auditiva para implante coclear y la adaptación, Medir los resultados de los programación y rehabilitación para tratamientos y efectuar evaluación optimizar el uso del dispositivo. continua de la efectividad de las prácticas y programas para mejorar y Suministro de rehabilitación 27 mantener la calidad de los servicios. audiológica incluyendo lectura del habla, manejo de la comunicación, De manera semejante, la práctica de la desarrollo del lenguaje, desarrollo de audiología está determinada por 23 habilidades auditivas y consejería para funciones como las siguientes: el ajuste psicosocial a la pérdida auditiva, dirigida a personas con pérdida auditiva y sus familias y Actividades que identifican, evalúan, cuidadores. diagnostican, manejan e interpretan resultados de pruebas relacionadas Consultoría con educadores como con los desórdenes de la audición miembros de grupos interdisciplinarios humana, el equilibrio y otros sistemas en relación con el manejo de la neurales. comunicación, las implicaciones educativas de la pérdida auditiva, la Ejecución de examen otoscópico y planeación educativa, la acústica en el manejo del canal auditivo externo para salón de clase y sistemas de la extracción de cera con el fin de amplificación de espacios grandes evaluar la audición o el equilibrio, para niños con pérdida auditiva. tomar impresiones del oído, adaptar protección auditiva o dispositivos Prevención de la pérdida auditiva y protésicos y monitorear el uso conservación de la función de la continuado de audífonos. audición a través del diseño, puesta en marcha y coordinación de programas Evaluación y manejo de niños y ocupacionales, escolares y adultos con desórdenes de comunitarios para la conservación de procesamiento auditivo central. la audición y la identificación de 28 deficiencias auditivas. Supervisión y puesta en marcha de programas de tamizaje auditivo para Los anteriores ejemplos ilustran el tipo de recién nacidos. actividades profesionales que delimitan Medida e interpretación de potenciales el rango de los servicios que ofrecen la evocados sensoriales y motores, patología del habla y del lenguaje y la electro-miografía y otras pruebas audiología. A partir de esta electrodiagnósticas para propósitos de especificación amplia, la ASHA consolidó monitoreo neurofisiológico una lista de patrones específicos de intraoperativo y evaluación de nervios práctica que definen de manera universal craneales. la prestación de los servicios fonoaudiológicos29. Se incluyen 43 La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 74. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 74 patrones de la práctica de la patología de sistemas de comunicación del habla y del lenguaje y de la aumentativa y alternativa, incluyendo audiología, descritos en términos de las audífonos, dispositivos de escucha siguientes especificaciones: definición asistida y ayudas sensoriales; y (c) del procedimiento; profesional que lo servicios de consultoría, prevención y ejecuta; resultados esperados; consejería en el área de los desórdenes indicaciones para la aplicación del comunicativos. procedimiento; definición del proceso clínico; especificaciones del ambiente y También contribuye a la comprensión del de los equipos necesarios; y la forma de alcance de la práctica de la documentación del procedimiento. Los fonoaudiología la revisión de las áreas en patrones definitorios del ejercicio de la las que se ha ido organizando el ejercicio fonoaudiología incluyen procedimientos profesional. Estas corresponden a los en las siguientes categorías: (a) tamizaje, núcleos de interés que de manera natural diagnóstico, tratamiento y seguimiento de van agrupando a los profesionales en el la audición; del habla; del lenguaje mundo laboral. Estas áreas pueden hablado y escrito, incluyendo los incluso visualizarse, por separado o procesos cognoscitivo-comunicativos; y agrupadas, como dominios de estudio de de los patrones miofuncionales y de postgrado 30 (Tabla 2). deglución; (b) orientación y adaptación Tabla 2. Aéreas en las que se ha organizado el ejercicio de la fonoaudiología Aprendizaje del lenguaje y educación Neurofisiología y desórdenes neurogénicos del habla y del lenguaje Voz y desórdenes de voz Fluidez y desórdenes de fluidez Ciencias del habla y desórdenes orofaciales Audición y desórdenes de audición: Investigación y diagnóstico Rehabilitación aural y su instrumentación Conservación de la audición y audiología ocupacional Audición y desórdenes de audición en la infancia Asuntos de la educación superior en patología del habla y del lenguaje y audiología Administración y supervisión Comunicación aumentativa y alternativa Deglución y desórdenes de deglución (disfagia) Ciencias y desórdenes de comunicación en poblaciones cultural y lingüísticamente diversas Gerontología Como se sugirió, el análisis de las por una parte, y un tercer proceso, la definiciones del alcance de la profesión audición , por otra. Esta división ha dado propuestas por la IALP y la ASHA revela origen a los campos respectivamente una diferenciación al interior del ejercicio denominados patología del habla y del de la fonoaudiología y en consecuencia, lenguaje o logopedia, tal como la define una división de los límites del territorio de la IALP, y audiología. Esta organización conocimiento que se encuentra en la conceptual y aplicada se aprecia, por base de ese ejercicio. En esencia, esa ejemplo, en el hecho de que las diferenciación tiene que ver con la universidades norteamericanas otorguen distinción entre dos de los procesos de la títulos independientes de pregrado, de comunicación, el habla y el lenguaje, maestría (MSc o MA) y de doctorado La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 75. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 75 (PhD) en patología del habla y del Internacional de Educación para lenguaje y en audiología. En muchos Patólogos de Habla/Lenguaje” 35 también países, sin embargo, existe sólo la revela, además de la diversidad en la formación generalista de pregrado denominación de la profesión, la correspondiente a una profesión incursión del ejercicio del fonoaudiólogo integrada que abarca conocimientos y en lo que la IALP llama “otras ejercicio profesional en estas dos áreas. profesiones”. Por ejemplo, en México el Este es el caso de Colombia donde se título de los profesionales es “terapista educan fonoaudiólogos según este de habla-lenguaje y maestro del modelo generalista, aunque ya existen deficiente auditivo”; en el Perú, seis propuestas de formación “especialista en lenguaje y audición”; en postgraduada que se relacionarán en la Rusia, “logopeda de educación especial”, siguiente sección. un programa de estudios que se lleva a cabo en institutos pedagógicos; en la En el documento ya referenciado República Eslovaca, el título se “Lineamientos de la IALP para la denomina “logopeda clínico y escolar”; Educación Inicial en Logopedia” 31 se en Suecia, “logopeda y terapista del reconoce que investigaciones 32, 33, 34 habla”; en Austria, “logopeda y maestro sobre la educación de los logopedas (o de escuela especial”; en la República de términos equivalentes) en el mundo China, “maestro de educación especial”; actual han mostrado que: en Dinamarca, “audiologopeda”; en Estonia, “terapista del habla y maestro de a) es habitual que en la educación educación especial”; y en Israel, “clínico inicial de los Logopedas exista una de la comunicación”. variedad de enfoques; y Es pertinente, sin embargo, distinguir b) en algunos países la educación de entre lo que claramente es “otra los Logopedas se lleva a cabo simultáneamente con la educación en profesión” y lo que constituye trabajo otra profesión (por ejemplo, audiología, interprofesional en el manejo de terapia de los deficientes auditivos, deficiencias y discapacidades complejas educación/pedagogía, psicología, que comprometen el desempeño rehabilitación, etc.). funcional de las personas en diversos dominios como es el caso de los En la anterior evidencia también se desórdenes difusos del desarrollo; el identifican diferenciaciones al interior del daño cerebral en la vida adulta; los alcance de la práctica de fonoaudiología. trastornos emocionales severos; las La IALP describe el interés por la anormalidades craneofaciales; los audiología como “educación simultánea síndromes genéticos; o la sordera. en otra profesión”, lo cual confirma la Ejemplos clásicos de terreno compartido separación conceptual y aplicada entre el con otras profesiones se aprecian en el dominio de la audición y el que se trabajo con personas que presentan interesa por los procesos del habla y del desórdenes cognitivo-comunicativos por lenguaje. Además de la audiología como daño cerebral o con estudiantes con una profesión diferente, también se discapacidades de aprendizaje. En estas sugiere como un campo aparte la áreas, neuropsicólogos y fonoaudiólogos participación del fonoaudiólogo en la se desempeñan con suficiente educación de alumnos con necesidades fundamento científico y competencias especiales, por ejemplo, los niños con aplicadas. deficiencia auditiva. Ya se mencionó cómo la ASHA 36 en la La inspección del “Directorio formulación del alcance de la práctica de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 76. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 76 la patología del habla y del lenguaje y de formularon una posición conjunta la audiología advierte que “reconoce que denominada “Enfoque Interdisciplinar campos y profesiones relacionados para el Manejo del Daño Cerebral“ 37. Ya pueden tener conocimientos, habilidades se dijo que esta actitud de conciliación es y experiencia que se superponen con el propia de los grupos profesionales más alcance de la práctica [de la patología del evolucionados. habla y del lenguaje y de la audiología]”. Y agrega que no es su intención impedir La IALP reconoce, no obstante, que la que los miembros de otras profesiones proyección de la actuación profesional en suministren servicios en áreas de cada país está determinada por una práctica común en las que son variedad de circunstancias e influencias competentes. Pero asunto diferente es, de tipo social, cultural y educacional 38. de acuerdo con la percepción de la IALP, En muchos casos, el ejercicio que podría que un fonoaudiólogo alegue tener las describirse como “multiprofesional” y credenciales educativas requeridas para “generalista”, ha respondido, por actuar como docente en un salón de ejemplo, a factores de inequidad en la clase de niños sordos o en un ambiente cobertura y a la baja prioridad en los de alumnos discapacitados integrados al presupuestos de salud y educación, los sistema educativo. cuales no han tendido a privilegiar la satisfacción de las necesidades de las El panorama que se observa cuando se personas con discapacidades o quieren delimitar las fronteras de la necesidades educativas especiales a práctica fonoaudiológica es que éstas través de políticas efectivas que varían en las diferentes latitudes y en aseguren una accesibilidad ágil a consecuencia demarcan territorios más o programas de rehabilitación por parte de menos amplios y experiencias estos ciudadanos. generalistas o nucleares y profundas. Aunque se advirtió que los radios de Para terminar, no se puede ignorar, so acción de las profesiones son dinámicos, pena de promover un ejercicio el caso de la fonoaudiología no profesional poco ético, que las corresponde tanto al proceso natural de decisiones sobre el alcance de la expansión que ocurre con el avance del práctica de la fonoaudiología deben conocimiento y la diversificación de las cuidarse de sobrevalorar la capacidad opciones laborales. La visión difusa e real de un programa de pregrado de inconsistente del mapa global de la cuatro años, como el que prevalece en el fonoaudiología es más la consecuencia mundo en el área de la fonoaudiología, de un estado de inmadurez en el logro de para formar profesionales capaces de consensos, comportamiento propio de trabajar con idoneidad en varios campos las comunidades científicas y y con personas que presentan profesionales más evolucionadas. deficiencias/discapacidades comunicativas complejas. Es necesario Los debates sobre los límites del admitir que formar a una persona en ejercicio de las profesiones se adelantan cuatro años para que logre la anterior en mesas de negociación en diferentes aspiración, no es una meta realista ni escenarios científicos y profesionales. una que fomente la actuación profesional Las conclusiones y los acuerdos experta y ética. La sola inspección de las aceptados por las partes se divulgan en funciones que definen el desempeño documentos escritos que se distribuyen a profesional en patología del habla y del todos los miembros de las profesiones lenguaje y en audiología, presentadas en interesadas. Por ejemplo, la ASHA y la este capítulo, confirma la anterior Asociación Americana de Psicología apreciación. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 77. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 77 En resumen, el esfuerzo por delimitar las estado de desarrollo de la profesión en el fronteras de la práctica fonoaudiológica mundo. En esta sección se precisa el nos muestra que se trata de un campo alcance de la práctica en el país. Esta que aún experimenta los albures propios tarea no es fácil debido, en esencia, a de la búsqueda de identidad. Uno de los que el registro sistemático y riguroso indicadores más evidentes de este referente a la historia y al estatus proceso es el debate que prevalece en el científico, epistemológico, académico, mundo sobre la mejor denominación para legal, laboral o social de la identificar el oficio. Tal vez debido a que fonoaudiología, apenas se insinúa en el proceso de internacionalización se ha algunos textos de modesto alcance a demorado más de lo deseable, el diferencia, por ejemplo, de la reflexión alcance de la práctica de la profunda en otros campos afines como la fonoaudiología en el ámbito mundial psicología 39 o la enfermería 40. Aunque revela una esfera de acción bastante sería posible adelantar algunas hipótesis variable. A pesar de las diferencias, se que expliquen esta situación, no es uno identifica un referente común en el de los propósitos de este libro. núcleo configurado por la patología del habla y del lenguaje, dominio germinal La revisión de la literatura colombiana que en muchos modelos no incluye el disponible muestra que durante las casi campo de la audiología, ni el ejercicio cuatro décadas de presencia de la experto en la educación de estudiantes fonoaudiología en el país se ha escrito sordos o con discapacidades de sobre: características generales de la aprendizaje, entre otras áreas que han formación y del ejercicio profesional 41; la atraído el interés de los fonoaudiólogos evolución de la profesión 42; la noción de en diferentes latitudes y que han sido conocimiento y servicios en las incorporadas en su formación. Debe profesiones de rehabilitación 43; algunas quedar claro que estas exclusiones del circunstancias históricas que marcaron el desempeño del fonoaudiólogo no desarrollo de la fonoaudiología y descartan su actuación en ambientes particularidades de la profesión al educativos interprofesionales. Lo que finalizar la década de los años 80 44; parece ocurrir es que entre más se aleja evaluación y proyección de la profesión la actuación del núcleo básico, mayor es en sus bodas de plata 45; los retos para la la superposición de funciones con las de fonoaudiología colombiana de la otros profesionales y más se incursiona reorganización del sector público y de la en el terreno del trabajo interprofesional. nueva ley de seguridad social en salud 46; En otras palabras, los límites del terreno la transformación de la dimensión privativo de la fonoaudiología se van disciplinaria de la fonoaudiología 47, 48, 49, 50 desdibujando, con una inevitable pérdida ; el desarrollo histórico de las de profundidad en la comprensión de los investigaciones de pregrado en desórdenes comunicativos y en la fonoaudiología/terapia del lenguaje 51; y correspondiente experticia en su manejo. la visión a futuro de la profesión 52. Se podría agregar que más allá del número y del nivel de profundidad de estas Panorama de la fonoaudiología producciones, lo más desafortunado es que no tuvieron un impacto apreciable en colombiana la consolidación de la profesión y desde su aparición, han permanecido como En la sección anterior se hicieron piezas sueltas en vez de haberse algunas referencias a la situación de la constituido en criterios coherentes para fonoaudiología colombiana, a la luz de la evaluación y la planeación de los los comentarios presentados sobre el asuntos atinentes a la profesión. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 78. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 78 Por tanto, la definición del alcance de la que marcaron en Colombia el origen de práctica fonoaudiológica en el país la formación académica en plantea un ejercicio de construcción más fonoaudiología; los esfuerzos del Estado que de análisis de un estado existente, y de las universidades por definir los producto de acuerdos entre los marcos conceptuales y los requisitos representantes de la colectividad básicos para la educación de profesional. Para trazar el mapa de la fonoaudiólogos; las inconsistencias fonoaudiología colombiana se semánticas en el discurso que se utiliza inspeccionarán el desarrollo académico para definir el campo de la de la fonoaudiología, su ubicación en el fonoaudiología; las tendencias en la sector de los servicios humanos y la educación postgraduada en el dominio Ley Nº 376 de 1997 que reglamenta la de los desórdenes comunicativos; y la profesión de fonoaudiología y dicta postura de la fonoaudiología frente al normas para su ejercicio en el país. Para dilema de definirse como una profesión definir el alcance de la práctica de la rehabilitación. fonoaudiológica son indispensables, además del registro del momento En la sección anterior se anotó que la presente, una mirada retrospectiva que formación de fonoaudiólogos en permita comprender la génesis de las instituciones colombianas empezó en circunstancias actuales y otra mirada 1966 en la Universidad Nacional de prospectiva que contribuya a enfocar la Colombia y en la Escuela Colombiana de visión nacional deseada para la profesión Rehabilitación. Dos condiciones que se interesa por los desórdenes de la marcaron la iniciación de estos comunicación humana. Como apreciará programas académicos. En primer lugar, el lector, esta sección se complementa el de la Universidad Nacional fue creado en particular, con el capítulo siguiente y dirigido por médicos fisiatras y foniatras sobre la naturaleza del servicio durante 10 años. En sus comienzos se fonoaudiológico. vincularon como profesoras una educadora especial formada en los Estados Unidos y dos fonoaudiólogas Desarrollo académico graduadas en México. El otro programa surgió de la iniciativa de un médico Una manera de precisar el alcance del ortopedista, una fonoaudióloga formada ejercicio de una profesión consiste en en la Argentina y una profesora de niños rastrear los eventos que han tenido lugar sordos quien realizó sus estudios en en las instituciones que forman, en este México. Este nuevo currículo entró a caso, fonoaudiólogos. Para cumplir con formar parte de la Escuela Colombiana la misión formadora, las organizaciones de Rehabilitación donde ya existía el educativas han debido tomar decisiones programa de fisioterapia. motivadas por diversos intereses, más o menos reflexionadas, más o menos La segunda huella que habría de marcar conscientes, sobre los atributos que la historia de la fonoaudiología se derivó definen a una fonoaudióloga y la de las circunstancias descritas en el diferencian de otros profesionales. A su párrafo anterior. Debido a la vez, estas determinaciones responden responsabilidad que tuvieron los médicos en mayor o menor grado, según las en la creación de los primeros programas circunstancias, a políticas externas de formación, éstos últimos fueron diseñadas para orientar la educación o la descritos como “paramédicos”, tuvieron salud de un país. Este segmento ofrece una duración de tres años y condujeron a comentarios sobre algunas la obtención de un título de nivel técnico. particularidades y eventos legislativos Aunque con diferencias en la posición La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 79. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 79 filosófica de los dos grupos de de estas áreas, en lugar de un médico fundadores, el de la Universidad fisiatra. Esto significó que los tres Nacional y el de la Escuela Colombiana programas dejaron de pertenecer en la de Rehabilitación, los fonoaudiólogos se estructura orgánica de la universidad, al empezaron a formar en tres años, como departamento médico de rehabilitación. técnicos paramédicos no autónomos y Sin embargo, permanecieron como en subordinados al médico fisiatra o una especie de limbo hasta el año de foniatra, a través de la prescripción u 1985 cuando el Consejo Superior orden de ejecutar determinados Universitario aprobó la creación del procedimientos. La cultura de la Departamento de Terapia Física, Terapia prescripción se extendió desde entonces Ocupacional y Terapia del Lenguaje. a todo el sistema oficial de prestación de Además de la claridad administrativa, servicios en el sector de la salud y este avance significó el reconocimiento continúa vigente hasta el día de hoy. de que la educación de los fisioterapeutas, los terapeutas En 1976 las terapistas del lenguaje ocupacionales y los terapeutas del vinculadas como docentes al programa lenguaje se fundamentaba en áreas del de la Universidad Nacional lograron, en conocimiento o regiones disciplinarias y asocio con sus colegas de los programas por tanto, ya no tenía cabida la idea de de terapia física y terapia ocupacional, formarlos como técnicos paramédicos. elevar el título de técnico que se venía otorgando al título de nivel profesional el A pesar del anterior avance promovido cual, según las disposiciones vigentes por la universidad estatal, como un sino del momento, se denominaba trágico para la fonoaudiología, el Decreto licenciatura para algunas profesiones. Nº 80 de 1980 expedido para reorganizar No obstante los argumentos que el sistema de la educación demostraban que las características del postsecundaria en Colombia, creó cuatro programa eran equivalentes a las de los modalidades de formación conducentes pregrados en otras áreas de estudio, el a los títulos de técnico profesional entonces director médico de los intermedio; tecnólogo; profesional; y programas de fisioterapia, terapia profesional de formación avanzada. A ocupacional y terapia del lenguaje de la diferencia de la comunidad académica y Universidad Nacional impidió que se profesional de los fisioterapeutas, no así aumentara la escolaridad a ocho de la de los terapeutas ocupacionales, semestres o sea, a cuatro años de los fonoaudiólogos presenciaron en ese duración. En ese momento sólo se logró entonces la creación de varios adicionar un período a los seis vigentes, programas en los niveles técnico y para terminar con un plan de estudios de tecnológico, sin haber podido siete semestres. Como parte de las demostrarle al gobierno las reformas, se pretendió elevar el nivel contradicciones epistemológicas y académico de la formación estableciendo prácticas inherentes a la eventual como requisito parcial para la obtención formación de técnicos y tecnólogos en su del título un trabajo de naturaleza dominio de competencia. investigativa. Aunque no existen evaluaciones En 1978, de nuevo los docentes de los formales del impacto que produjo la programas de terapia física, terapia formación de fonoaudiólogos en ocupacional y terapia del lenguaje de la diferentes niveles o modalidades, la Universidad Nacional lograron que se evidencia anecdótica ha indicado que un nombrara como directora de estos tres número importante de profesionales programas a una profesional de alguna parece estar de acuerdo en que la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 80. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 80 formación de técnicos y tecnólogos creó Nuestra Señora del Rosario. La siguiente confusión para los empleadores y fue la definición de terapia del lenguaje / malestar al interior de la comunidad de fonoaudiología que se adoptó: fonoaudiólogos. Hoy existe oferta de programas de nivelación -con buena La terapia del lenguaje/fonoaudiología demanda- para técnicos y tecnólogos en Colombia es una profesión que se que deseen promoverse al nivel interesa por las influencias culturales y profesional. No obstante, continúan en los aspectos normales de la comunicación humana, al igual que por operación programas que forman el estudio, la prevención, el diagnóstico fonoaudiólogos en niveles inferiores al de y el manejo de los desórdenes que profesional universitario. Y para interfieren con dicha comunicación. complicar el asunto, como se verá más Contribuye al aporte de conocimientos adelante, la nueva ley de la sobre estos procesos y proporciona fonoaudiología colombiana considera servicios a poblaciones infantiles y de que el ejercicio de los egresados de adultos en cuatro áreas: patología del estos programas tiene el carácter de lenguaje; audiología; problemas de ilegal. aprendizaje y educación del sordo. Las funciones del terapista del En 1980 el Ministerio de Salud, a través lenguaje/fonoaudiólogo excluyen el del Consejo Nacional de Formación de diagnóstico médico-clínico sustentado Recursos Humanos en Salud, convocó a en el análisis coherente de signos, las universidades del momento con el síntomas y exámenes paraclínicos y propósito de redactar una disposición de laboratorio, al igual que la oficial que definiera los requisitos formulación de productos éticos [sic]. mínimos para la creación y el funcionamiento de programas A continuación de esta definición se universitarios integrados para la especificaron las funciones del formación de profesionales en terapia del profesional organizadas en cinco lenguaje/fonoaudiología. El resultado de categorías: funciones de prevención (seis este esfuerzo se concretó en el Acuerdo funciones); funciones asistenciales (11 Nº 15 de 1980 expedido por el organismo funciones); funciones docentes (cuatro anfitrión. Por medio de esta disposición funciones); funciones investigativas quedaron establecidos los requisitos (cinco funciones); y funciones mínimos para la creación y administrativas (seis funciones) 53. funcionamiento de programas universitarios integrados para la El estudio del anterior producto revela formación de profesionales en terapia del que en ese momento se adoptó una lenguaje / fonoaudiología. posición de avanzada cuya definición del alcance de la práctica de la El documento incluyó los siguientes fonoaudiología sintonizaba con el estado elementos: la definición de la profesión; de desarrollo de la profesión, vigente en la especificación de las funciones del el ámbito internacional. Se legitimó la terapista del lenguaje o fonoaudiólogo; emisión del diagnóstico fonoaudiológico los objetivos de la formación de este y el ejercicio de funciones autónomas de profesional; y los requisitos básicos para dirección y toma de decisiones en todas la creación de programas académicos. las áreas de desempeño del profesional. En su elaboración participaron No obstante, esta posición oficial representantes de la Universidad emanada del gobierno no condujo a la Nacional de Colombia y de la Escuela modificación de la cultura de la Colombiana de Rehabilitación, adscrita prescripción médica en el sistema de en ese momento al Colegio Mayor de salud ni parece haber tenido un impacto La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 81. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 81 real en las revisiones de los programas las áreas y desórdenes del lenguaje, el de formación, aunque la realidad es que habla y la audición, además del nunca se evaluaron sus efectos. aprendizaje. A pesar de que en el texto se enmendó la omisión de los procesos La aclaración en el sentido de que “las del habla, su ausencia de la definición funciones del terapista del fue un descuido grave por cuanto se lenguaje/fonoaudiólogo excluyen el trataba de la descripción oficial de la diagnóstico médico-clínico” constituye un profesión que sería tenida en cuenta indicador de la resistencia que prevalecía para todas las decisiones que afectaran por parte de los llamados médicos el ejercicio de la fonoaudiología, por rehabilitadores a reconocer el carácter ejemplo, el establecimiento de tarifas autónomo de la profesión. Esta para el pago de los servicios por parte resistencia, aún vigente, es explicable en del seguro social o de otras entidades de razón a que la validación del diagnóstico previsión social. fonoaudiológico eliminaría la prescripción médica a los fonoaudiólogos como Otro comentario relativo a la definición trabajadores subalternos, con la que aparece en el Acuerdo Nº 15 de consecuente pérdida de poder por parte 1980 tiene que ver con los tropiezos de los médicos. Lo que la profesión de etimológicos que se aprecian en la fonoaudiología no le ha argumentado a la utilización de los términos: patología, comunidad médica es que el diagnóstico audiología, problemas y educación. Los fonoaudiológico no es un diagnóstico dos primeros se refieren al estudio médico y por tanto, su emisión no tiene científico de un segmento de la realidad, por qué ser considerada como una o sea, las formas en que se originan y se invasión al ejercicio de la medicina. Por desarrollan las enfermedades y a la otra parte, el código de ética de la ASHA, naturaleza de la audición humana. Un un consenso que ha venido problema se define como una situación representando un norte para la o estado que causa dificultades a las comunidad fonoaudiológica internacional, personas y no como un área de trabajo, prohíbe a los profesionales ejercer bajo mientras que educación se puede prescripción de otro profesional por entender como un trabajo consistente en considerarlo violatorio de la autonomía enseñar a otros, en particular en las profesional y contrario a la obligación de instituciones escolares o universitarias. asegurar a los usuarios una atención de Estas inconsistencias revelan la dificultad alta calidad 54. inherente a la tarea de definir de forma precisa e inequívoca el dominio que En lo relativo a las áreas del interesa a la fonoaudiología, término que conocimiento, el Acuerdo Nº 15 de 1980 a su vez no está exento de limitaciones y contempló las siguientes: patología del ambigüedades. El problema de la lenguaje; audiología; problemas de denominación se comentó en la sección aprendizaje; y educación del sordo. Se anterior como una de las realidades que recordará que en el capítulo segundo marcan el desarrollo de la profesión en el sobre la naturaleza de los desórdenes mundo. comunicativos se identificaron los tres procesos psicobiológicos primarios que Como se sugirió, tal vez debido a que no hacen posible la comunicación humana a se planearon acciones de seguimiento saber, el lenguaje, el habla y la audición. dirigidas a evaluar, revisar y refinar los A partir de este referente, se observa la lineamientos oficiales adoptados por el omisión en el documento del proceso del Acuerdo Nº 15 de 1980, no se conoció su habla. En el desarrollo del texto, sin impacto ni el grado en que éstos fueron embargo, es consistente la referencia a adoptados por las instituciones La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 82. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 82 formadoras existentes en el momento de generalista. Se aprecia que con algunas su formulación. La meta de construir un diferencias de énfasis, de organización, núcleo básico común, identificable en de intensidad y de terminología, todos los todos los programas de formación, no currículo nacionales han venido pasó de ser una buena intención. Debido adoptando modelos que contemplan a que el proceso de operacionalización asignaturas y actividades prácticas en las de las funciones profesionales no se dio, siguientes áreas: (a) patología del habla la definición del alcance de la y del lenguaje; (b) audiología; (c) fonoaudiología permaneció en el mismo educación y desarrollo comunicativo del nivel de generalidad. estudiante sordo; y (d) problemas del aprendizaje y otras dificultades A propósito de las dificultades académicas relacionadas con el etimológicas del Acuerdo Nº 15 de 1980, desarrollo del alfabetismo. es pertinente mencionar aquí otra inconsistencia prevaleciente en el uso de En 1989 el entonces denominado los términos por parte de los programas Tecnológico INPI organizó con la de formación de los fonoaudiólogos colaboración del Instituto Colombiano colombianos y de la comunidad para el Fomento de la Educación profesional. Se trata del uso del vocablo Superior (ICFES) un simposio sobre la foniatría como área de estudio y investigación y la formación profesional desempeño profesional. Como se aclaró, en fonoaudiología.55 En el marco de este esta “especialidad” tiene un origen evento se organizó un panel sobre el médico y se ha utilizado para identificar estado actual de la formación y el la profundización en el estudio de la ejercicio fonoaudiológico en el que laringe y la voz humanas, por lo general, participaron representantes de siete por parte del médico otorrinolaringólogo, instituciones: Universidad Nacional, quien de tiempo atrás fue identificado Universidad del Valle, Escuela como foniatra. Algunos programas de Colombiana de Rehabilitación, formación de fonoaudiólogos, por Corporación Universitaria de Manizales, influencia del modelo argentino, se Fundación Universitaria María Cano, refieren a la foniatría como una Fundación Educativa de Estudios asignatura del programa de formación de Superiores y Tecnológico INPI. La fonoaudiólogos o como un área de invitación a participar propuso la reflexión entrenamiento profesional centrada en el sobre el devenir de la profesión con la estudio, la evaluación y el tratamiento de intención de actualizar la identidad del la voz humana. Más recientemente, la fonoaudiólogo. Universidad Católica de Manizales diseñó una especialización en foniatría, En esta oportunidad se pudo confirmar la definida esta última como el dominio sospecha sobre el destino malogrado pertinente a todo el proceso del habla del Acuerdo Nº 15 de 1980. Ninguna de incluyendo, además del estudio de la las presentaciones propuso como punto voz, los subprocesos de la producción de de partida el consenso alcanzado nueve sonidos, la resonancia y la fluidez. años atrás. Las ponencias fueron muy heterogéneas y más que centrarse en la Más allá de las omisiones y las precisión del alcance de la práctica dificultades semánticas, lo que sí parece desarrollaron temas muy diversos ser una apreciación correcta es que el relacionados con: marcos legales; radio de acción que ha definido a la antecedentes particulares de los fonoaudiología colombiana desde la programas; aspectos pedagógicos; creación de los dos primeros programas dimensiones humanistas de la formación; académicos ha sido bastante amplio y aspectos teóricos de los objetos lenguaje La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 83. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 83 y comunicación; teoría curricular; y en el caso del simposio convocado por el algunas definiciones de la entidad Tecnológico INPI y el ICFES, la versión desorden de comunicación. Dos de las preliminar no fue útil dado su carácter tan ponencias definieron funciones genéricas general. Por ejemplo, se propuso que el de la fonoaudiología y otras dos plan básico de estudios debía asegurar precisaron los ciclos o niveles de formación en cuatro áreas: social organización de los planes de estudio. humanística; científica general; científica específica; e investigativa. Y el área Y aunque la iniciativa fue importante, de científica específica correspondiente al alguna manera se repitió el desenlace dominio nuclear de la fonoaudiología se del Acuerdo 15 de 1980 con la diferencia definió de la siguiente manera: de que en esta ocasión no se llegó a proponer la elaboración de un sólo Objetivo: Aportar al estudiante los documento final que tuviera el carácter conocimientos teóricos y prácticos que de acuerdo entre todos las instituciones garanticen el desempeño en las formadoras. De haberse dado, ese funciones de prevención, diagnóstico e intervención de individuos y producto ha debido apuntar primero, a la comunidades en lo relacionado con la identificación de algún núcleo voz, el habla, la audición, el lenguaje y disciplinario y profesional reconocido por la comunicación. los participantes; a la formulación de un consenso escrito que representara un Comprende: Conocimientos teóricos y avance en profundidad y discriminación, prácticos en voz, y habla, audición, en lo relativo a las definiciones generales lenguaje y comunicación. existentes hasta ese momento; y a un compromiso de las instituciones de Una vez más, por una parte, no fue someter a prueba la propuesta con la posible superar el manejo superficial del intención de discutir resultados y ajustes alcance de la práctica fonoaudiológica y en un encuentro futuro. por otra, no se construyó a partir de lo existente, circunstancia que fomentó más En cumplimiento de lo previsto en la Ley definiciones inéditas con nuevas 30 de 1992 referente a la educación diferencias en la concepción de las áreas superior, el ICFES convocó en 1993 a fundamentales de la fonoaudiología. En representantes de ocho universidades y esta oportunidad se mencionó la voz a la presidenta de la ACFTL con el como un evento independiente del objetivo de precisar algunos de los proceso del habla; apareció la categoría requisitos mínimos que deberían orientar mayor de la comunicación; y se eliminó la creación y funcionamiento de los la dimensión del aprendizaje. programas de fonoaudiología en el país.56 Se produjo un documento En 1997 el ICFES retomó el proyecto preliminar para “ser discutido relacionado con el establecimiento de los nuevamente al interior de cada facultad requisitos mínimos para la formación de antes de ser oficializada su entrega”. fonoaudiólogos, fisioterapeutas y Este seminario produjo un documento terapeutas ocupacionales, con la superficial de cinco páginas y nueve intención de cumplir con los mandatos de numerales: nombre del programa; perfil la Ley 30 de 1992.56 En esta profesional y ocupacional; plan básico de oportunidad se planteó el propósito en estudios; duración; apoyo docente; términos de actualización y recursos; estrategia metodológica; modernización curricular de los soporte administrativo e investigativo; y programas de pregrado que forman a título que se otorga. La versión definitiva estos tres profesionales. Por falta de un del documento nunca se produjo. Como mejor término, en la versión para La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 84. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 84 consulta se agruparon las tres fonoaudiología existentes en el país, profesiones bajo la categoría “terapias incluyendo los de nivel tecnológico y tradicionales” para diferenciarlas de la técnico. Las actividades a realizar se multitud de actividades denominadas hoy distribuyeron en un cronograma de seis “terapias” que han invadido el mercado meses, contados a partir del mes de durante los últimos años. Se propusieron septiembre de 1997, lo cual significa que los siguientes objetivos generales y el primer documento síntesis debe específicos: aparecer publicado en el primer trimestre de 1998. Representó ésta una nueva y Promover la reflexión y la acción sobre decisiva oportunidad para que la la modernización curricular de los comunidad fonoaudiológica colombiana programas académicos de pregrado en cumpla con la responsabilidad de fisioterapia, fonoaudiología y terapia alcanzar consensos y construir una ocupacional, que permitan responder a identidad que le asegure la supervivencia las necesidades del sector salud de cara al siglo XXI. en el actual clima político, económico y social. Establecer los requisitos básicos para la creación y funcionamiento de los En 1994, en el marco de la reforma programas de pregrado en fisioterapia, curricular general de la Universidad fonoaudiología y terapia ocupacional. Nacional de Colombia 58, el programa de fonoaudiología definió el alcance de la Identificar los desarrollos de frontera profesión a partir de la identificación de de las terapias tradicionales ( tres subdominios de estudio disciplinario: fisioterapia, fonoaudiología y terapia (a) patología del habla y del lenguaje; (b) ocupacional) dentro del marco de audiología y audiología educativa; y (c) ciencias de la salud. lenguaje en la educación. Aquí se Identificar el rol profesional y observa una reorganización de las áreas ocupacional del profesional en terapias tradicionales, propuesta con la intención tradicionales con miras a optimizar su de precisar unos subdominios de estudio desempeño para el próximo siglo. más incluyentes y mejor sintonizados con la terminología internacional. Se observa Determinar algunos elementos macro el cambio de las denominaciones que permitan establecer al interior de educación del sordo y problemas de cada institución el currículo más aprendizaje, más no la eliminación de los acorde con el tipo de profesional a intereses que representan. Los formar. argumentos que justifican la reconceptualización del área Establecer los requisitos básicos para la creación y funcionamiento de los denominada educación del sordo se programas académicos de pregrado en desarrollan más adelante en el segmento 57 cada una de las terapias . sobre la fonoaudiología como servicio. Aquí es suficiente anotar que ante el Según la Ley 30 de 1992, los requisitos avance del conocimiento y las básicos deben representar el consenso transformaciones filosóficas y de la comunidad académica. Está conceptuales que han venido ocurriendo previsto que el documento final sea en este campo, la fonoaudiología no remitido para revisión por parte del podía continuar evadiendo la necesidad Consejo de Educación Superior (CESU), de revaluar sus posibilidades reales de antes de que el Ministerio de Educación contribuir a la misión de educar a las Nacional expida el correspondiente personas sordas con acciones cuya decreto. Fueron convocados todos los eficacia sea socialmente verificable. La programas de formación en propuesta conceptual de la Universidad La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 85. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 85 Nacional pretendió rescatar la experticia partir de esta base se identificaron los fonoaudiológica para trabajar en este procesos psicobiológicos de la campo a través de la actuación del comunicación humana y los audiólogo educativo. No obstante, este correspondientes desórdenes: planteamiento no se tradujo en la desórdenes del lenguaje; desórdenes del actualización de los programas de habla; y desórdenes de la comunicación formación ni del desempeño de los asociados a problemas auditivos. El profesionales quienes no han variado de atributo del lenguaje se concibió con dos maneras importantes el perfil de trabajo funciones: la cognoscitiva y de frente a las necesidades comunicativas y aprendizaje por un lado, y la interaccional educativas de los niños y niñas con por el otro. El reconocimiento del deficiencias auditivas. lenguaje no sólo como un recurso interactivo para la comunicación y la La argumentación sobre la sustitución del actuación social, sino como mediador de término problemas de aprendizaje por el los procesos cognoscitivos que de lenguaje en la educación también se fundamentan los aprendizajes escolares, amplía más adelante cuando se haga contribuye a legitimar la presencia del referencia al alcance de la fonoaudiólogo en el campo de la fonoaudiología en el sector de los educación con base en un vínculo servicios. En esencia, se comprendió que conceptual entre el área de experticia de la denominación que se había venido este profesional y el núcleo de los utilizando reducía las posibilidades de procesos educativos, esto es, el actuación de las fonoaudiólogas en los aprendizaje. ambientes educativos, al trabajo con supuestas dificultades en la adquisición Con el fin de refinar las regiones del alfabetismo. Supuestas en el sentido constitutivas del dominio disciplinario, se de que a la postre, estas dificultades propuso que los tres procesos -lenguaje, resultaron ser incompetencias habla y audición- se pueden manifestar pedagógicas más que deficiencias de los como objetos diferentes, dependiendo de alumnos. Esta visión descentrada si se encuentran en evolución o si ya han también contribuyó a desvirtuar el alcanzado el nivel de competencias verdadero sentido de la fonoaudiología adquiridas. Esta conceptualización educativa por ejemplo, en su permite identificar, por ejemplo, el responsabilidad frente a los desórdenes estudio específico del desarrollo del comunicativos de alta ocurrencia en las habla y del lenguaje como un subdominio poblaciones escolares como los disciplinario, objeto de indagación problemas de voz, la tartamudez o las científica y construcción teórica el cual, dificultades fonológicas evidentes en la dada su extensión y complejidad, puede distorsión de las cadenas de sonidos. Es copar el interés de un académico durante pertinente admitir sin embargo, que el toda su vida. Lo mismo ocurre con el concepto del lenguaje en la educación estudio del lenguaje adulto y las diversas pertenece al dominio de la educación y formas en que se puede alterar. su incorporación como un área de interés de la fonoaudiología podría calificarse de A partir de la anterior organización de los inadecuada. subdominios de estudio de la fonoaudiología, se especificaron las Otra de las contribuciones de la reforma siguientes áreas de interés: (a) el estudio en la Universidad del Estado 59 tuvo básico de los procesos del lenguaje, del que ver con la precisión de un sustrato habla (voz, articulación, fluidez) y de la transdisciplinario denominado ciencias audición; (b) el estudio del desarrollo del del lenguaje, el habla y la audición. A habla normal y alterada; (c) el estudio del La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 86. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 86 desarrollo del lenguaje normal y La respuesta no sería positiva si se toma alterado; (d) el estudio de las formas en como evidencia, a manera de ilustración, que las deficiencias auditivas alteran el la reglamentación del Seguro Social en la desarrollo y el desempeño que no aparece en el paquete de comunicativos; (d) el estudio de la procedimientos de la salud del escolar el comunicación normal y alterada como tamizaje auditivo, mientras que sí se atributo del hombre adulto; y (e) el incluyen el examen optométrico y la estudio de la relación entre el lenguaje, el higiene oral, entre otros 60. alfabetismo y los procesos cognoscitivos que fundamentan el aprendizaje escolar. La historia de la fonoaudiología colombiana en la década de los años 90 El modelo curricular que actualizó la se ha caracterizado por la emergencia de formación de fonoaudiólogos en la programas de postgrado. Las tendencias Universidad Nacional incluyó el ejercicio de especialización de la fonoaudiología de cinco funciones profesionales colombiana se han venido consolidando conducentes a la promoción del en las áreas de: (a) educación de las bienestar comunicativo de las personas sordas; (b) audiología personas: prevención; evaluación- diagnóstica; (c) desarrollo del lenguaje y diagnóstico; intervención terapéutica; su patología; y (d) procesos del habla y consejería / asesoría; y administración / sus discapacidades. El avance de la investigación. Se concibe la ejecución de educación postgraduada ha surgido estas funciones en aquellos ambientes como respuesta a la necesidad de de prestación de servicios en donde se profundizar en aquellas áreas naturales trabaja con personas que presentan o del conocimiento fonoaudiológico están en riesgo de presentar alteraciones trabajadas de manera general durante del lenguaje, el habla o la audición, los estudios de pregrado. incluyendo instituciones educativas y escenarios comunitarios. En cuanto a la Las ofertas postgraduadas que se han definición de funciones, es evidente que venido consolidando en la academia la proyección del quehacer del corresponden por otra parte, a la fonoaudiólogo ya se había concebido en dinámica natural del ejercicio profesional. estos mismos términos y grado de Es así como en el ámbito laboral de la generalidad, por lo menos en lo escrito fonoaudiología se encuentran hace más de 15 años, según se concluye profesionales que se dedican con de la revisión de las responsabilidades exclusividad al trabajo con las personas profesionales previstas en el Acuerdo Nº sordas mientras que otros prefieren 15 de 1980. como único campo de trabajo el diagnóstico audiológico y la adaptación Aunque por referencias anecdóticas se de audífonos; de manera semejante, conocen algunas experiencias positivas, algunos profesionales sólo se interesan no ha sido verificable el grado de por los desórdenes del desarrollo coincidencia entre las visiones que se comunicativo y otros se convierten en han construido y su realidad en el expertos en el manejo de los ejercicio de los fonoaudiólogos. Por subprocesos del habla y sus ejemplo, en lo relativo a las funciones de alteraciones. Este tipo de diferenciación asesoría, administración o investigación, por áreas de interés es propio del cabría preguntarse hasta dónde han desarrollo de las profesiones. Se puede tenido injerencia los fonoaudiólogos en la citar como ejemplo la psicología formulación de política sobre el fomento colombiana. En la última descripción de de la salud comunicativa y la prevención esta ocupación como ciencia y como de las discapacidades que la vulneran. profesión en el país 61, se identificaron 12 La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 87. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 87 áreas de aplicación de la psicología, cuatro campos tradicionales: la patología aunque no todas ellas han originado del habla y del lenguaje; la audiología; la programas de postgrado, por lo menos educación de las personas sordas; y las hasta el momento. dificultades en la adquisición del alfabetismo. Dada la amplitud y Como se anotó, una preocupación que complejidad de estos dominios, su ha gravado el desarrollo de la estudio en programas de pregrado ha fonoaudiología nacional en lo relativo a la sido por fuerza generalista. Los definición de su alcance, tiene que ver programas de postgrado creados en con la prevalencia de la creación de años recientes han respondido a la programas en niveles de formación necesidad de profundización en los técnica profesional o tecnológica. cuatro campos tradicionales. Además de la formación en niveles que no corresponden al carácter disciplinario Antes de terminar este segmento, se y profesional de la fonoaudiología, estos ofrece el último comentario sobre el programas han ido apareciendo en el desarrollo académico de la mercado educativo en instituciones que a fonoaudiología nacional, cuyo sentido se pesar de no acreditar condiciones clarificará a la luz de la siguiente académicas mínimas para la formación exposición sobre la profesión como de fonoaudiólogos, están amparadas por servicio humano. Hasta el momento, la legislación colombiana, en concreto, finales de la década de los años 90, la por la Ley 30 de 1992. Según la fonoaudiología colombiana no se ha información del ICFES 62 actualizada a identificado desde la academia como una 1997, en el país hay 14 programas que profesión de rehabilitación, según se ofrecen formación universitaria, tres con infiere del lenguaje que se utiliza para oferta de formación tecnológica y dos de describir los planes de estudios y del nivel técnico. Además de estas discurso que prevalece en la cultura instituciones se tiene conocimiento de la profesional fonoaudiológica. Esta existencia de más programas que tradición contradice la realidad del funcionan sin el cumplimiento de los ejercicio en el sector de los servicios requisitos mínimos exigidos por el donde, como se verá, la fonoaudiología ICFES, razón por la cual no aparecen en es entendida como rehabilitación. La los catálogos publicados por este posición de la academia se puede organismo. entender, en parte, como una resistencia a la cultura de la dependencia promovida Lo expuesto sobre tres décadas de por los médicos fisiatras y foniatras, mal historia académica de la fonoaudiología denominados rehabilitadores, desde la colombiana revela un origen viciado por aparición de la fonoaudiología en el país. la influencia del modelo médico de la Esta especie de disociación ha rehabilitación y la negación del carácter conducido a que no se reconozcan los científico y profesional de la ocupación y intereses naturales de la profesión como por ende, de la autonomía del ejercicio. integrales al campo que estudia la También ha sido evidente la debilidad de discapacidad como un hecho la colectividad académica para sociocultural, político y económico que interpretar y contribuir a solucionar los demanda acciones no sólo para problemas vitales de la profesión como responder a las necesidades de son los relacionados con la autonomía desempeño funcional de los individuos del ejercicio o la formación en niveles con discapacidades. Esta perspectiva técnicos y tecnológicos. En cuanto a las parcial de la misión de la fonoaudiología áreas de estudio, la fonoaudiología lleva a la pérdida de terreno disciplinario, colombiana ha mantenido su interés en profesional y político al tiempo que La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 88. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 88 disminuye sus posibilidades de Los servicios fonoaudiológicos en posicionamiento en la sociedad, en los sistemas de seguridad social y educativo salud: rehabilitación y audiología y en el mundo académico. diagnóstica y rehabilitatoria Con anterioridad a la reforma de la La fonoaudiología en el sector de seguridad social en salud mediante la los servicios humanos Ley 100 de 1993, los servicios fonoaudiológicos debieron insertarse en En Colombia los servicios de el Sistema Nacional de Salud creado por fonoaudiología forman parte de un el Decreto Nº 056 de 1975 del Ministerio sistema mayor encargado del suministro de Salud. La finalidad del sistema se de servicios humanos. Estos son expresó en términos de “procurar la aquellos que buscan mejorar las salud de la comunidad, en los aspectos oportunidades de crecimiento y de promoción, protección, recuperación y participación de las personas para que rehabilitación”. Como parte de esa puedan desempeñarse de manera activa organización las terapeutas del lenguaje en la sociedad, de acuerdo con sus o fonoaudiólogas prestaron sus servicios capacidades y motivaciones 63. Estos en instituciones y hospitales públicos y servicios promueven el desarrollo privados ubicados en los niveles humano como factor que determina la nacional, seccional y local. Casi sin calidad de vida de las personas y el excepción fueron asignadas a avance de las naciones en materia social departamentos o unidades de y económica. Los servicios humanos rehabilitación dirigidas por médicos incluyen la educación, la salud y en fisiatras o foniatras quienes prescribían general todos aquellos que buscan el las acciones fonoaudiológicas. Esta bienestar y la seguridad social. De práctica se ha perpetuado hasta el alguna manera, el posicionamiento de la tiempo presente pese a que el fonoaudiología en estos sectores se entrenamiento del médico de esta constituye en un indicador del alcance de especialidad no incluye las competencias la práctica fonoaudiológica en el país. necesarias para evaluar a profundidad En Colombia los servicios discapacidades comunicativas ni para fonoaudiológicos forman parte de la emitir diagnósticos fonoaudiológicos. Al seguridad social. En salud se definen no poseer experticia fonoaudiológica, sus como programas de rehabilitación y prescripciones no han pasado de ser como audiología diagnóstica y transcripciones de frases estereotipadas. rehabilitatoria. También se ubican en otras áreas del sistema de seguridad En 1981 el Decreto Nº 2358 estableció el social: promoción de la salud y Sistema Nacional de Rehabilitación con prevención de la enfermedad y de la la expectativa de integrar los sectores de discapacidad; manejo de los riesgos educación, salud, trabajo, justicia y profesionales; y participación en la bienestar con el propósito de crear una calificación de condiciones de invalidez estructura administrativa, de recursos y de la población económicamente activa. de servicios que respondiera a las El otro sector de los servicios humanos necesidades de las personas con en el que la fonoaudiología está llamada discapacidades. No obstante, según una a cumplir un papel protagónico es el de evaluación emitida en 1985, el sistema la educación. no había podido funcionar porque las posibilidades reales de cada uno de los sectores eran muy pobres y como resultado no había sido posible la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 89. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 89 coordinación que asegurara acciones y especiales, un modelo perverso que llegó resultados verificables 64. Aunque esta a generar fuertes reacciones por parte de iniciativa fracasó, es muy probable que los educadores. de haber prosperado, el posicionamiento y la capacidad de impacto de los A partir de la Ley 100 de 1993, los fonoaudiólogos no hubieran variado de servicios fonoaudiológicos se definen maneras significativas en comparación como rehabilitación en el sector de la con el status quo vigente desde su salud. Este hecho se infiere de la inserción en el sector de la salud. La estructura orgánica del Ministerio de realidad que pesó y que continuará Salud 65 en la que se identifica el pesando en el destino de la profesión de Programa de Rehabilitación dependiente fonoaudiología es la de su relación de la Subdirección de Instituciones distorsionada con los médicos fisiatras Prestadoras de Servicios de Salud, la quienes colonizaron con una visión cual se ubica bajo la Dirección General reduccionista y sin encontrar ninguna para el Desarrollo de Servicios de Salud. resistencia, el campo de la discapacidad En el organigrama no aparece ninguna y la rehabilitación. dependencia denominada “fonoaudiología”. Todos los asuntos En razón a la influencia directa del relacionados con los servicios modelo norteamericano de la fonoaudiológicos son referidos a la rehabilitación médica de los años 60, la instancia encargada de los programas de misión de la verdadera rehabilitación se rehabilitación. Este esquema se equiparó con las acciones de una reproduce en los niveles regionales y en especialidad médica denominada las entidades representativas del sector medicina física y rehabilitación o fisiatría, como el Seguro Social. término que ya se introdujo en este capítulo. La llegada al país en esa Dada la ubicación de los servicios década de dos o tres médicos formados fonoaudiológicos en el campo de la como fisiatras en los Estados Unidos de rehabilitación, es pertinente presentar la Norteamérica y de otros dos entrenados concepción contemporánea de este como foniatras en México y en Argentina, dominio, la cual no corresponde a lo que limitó la concepción de los procesos de se entendió como rehabilitación médica. rehabilitación a una formulación médica La rehabilitación se define hoy como una de procedimientos terapéuticos de filosofía y como una práctica diseñada variada naturaleza, los cuales debían ser para lograr que las personas con ejecutados por subalternos discapacidades alcancen sus más altos “paramédicos” no autónomos, dentro de niveles de funcionamiento físico, social y los cuales, como se relató, se incluía a psicológico. La filosofía de la los fonoaudiólogos. También se ha rehabilitación asume un enfoque insistido, en diferentes lugares, en que multidisciplinario ante las deficiencias y esta noción y forma de entender y las discapacidades caracterizado por la suministrar servicios de rehabilitación, actuación de grupos de profesionales incluyendo los fonoaudiológicos, aún que trabajan con los individuos y sus prevalece en Colombia. Durante más de familias y con los empleadores a fin de 20 años, fisiatras y foniatras han ejercido devolver, mantener o compensar las y formado a otros médicos en la práctica funciones deterioradas. Los sistemas de la prescripción médica para los estatales de rehabilitación resultan de la fonoaudiólogos. Esta influencia llegó coordinación de acciones a partir de una hasta el ejercicio de la fonoaudiología en política que busca la integración el campo de la educación de niños y productiva a la sociedad de las personas niñas con necesidades educativas con discapacidades. La práctica de la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 90. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 90 rehabilitación consiste de una un proceso global y continuo de combinación de productos, servicios, duración limitada y con objetivos tecnología y procedimientos utilizados definidos, encaminados a permitir que para ayudar al individuo a mejorar su una persona con deficiencia o discapacidad alcance un nivel físico, desempeño funcional. En la actualidad mental y social óptimo, se considera que las acciones propias de proporcionándole los medios que le la rehabilitación son necesarias y posibiliten llevar en forma apropiadas en todas las etapas del independiente y libre su propia vida . 69 curso de la vida 66. En los “Lineamientos de Atención en No obstante su definición conceptual y Salud para las Personas con Deficiencia, aplicada en términos de “reparación”, la Discapacidad y/o Minusvalía”, se rehabilitación ha trascendido las metas establece la diferencia entre de restaurar funciones perdidas. Por una rehabilitación funcional y rehabilitación parte, se ha hecho claridad en el sentido profesional. La primera contempla de que el significado de rehabilitar entre otras, acciones dirigidas a puede referirse a la habilitación o instauración por primera vez de la rehabilitación del habla, de la visión funciones interferidas por condiciones y de la audición y medidas orientadas biológicas, psicológicas o sociales a posibilitar el autocuidado y la adversas que actúan durante los independencia en las actividades primeros años de vida. Por otra parte, los básicas cotidianas, la movilidad y la capacidad de comunicación y el cambios contemporáneos en la ideología mejoramiento de destrezas y de la salud también han impactado el habilidades sociales básicas, la campo de la rehabilitación 67. Como autoestima y la autonomía personal resultado de las nuevas posturas en esta para fortalecer en las personas la materia, el terreno conceptual y aplicado capacidad de interactuar con su 70 de la rehabilitación se ha expandido para entorno físico, ambiental y social . incluir actividades de prevención, promoción, mantenimiento y retardo del Por otra parte, la Ley 361 de 1997 sobre deterioro funcional en todas las etapas la integración social de las personas con de la vida. Esta evolución ha generado limitaciones físicas, psíquicas y conceptos como el de la prevención de la sensoriales define rehabilitación como discapacidad, el cual es en su filosofía diferente al de la noción de prevenir la un proceso limitado en el tiempo, enfermedad. También han surgido orientado a capacitar a las personas desempeños especializados como la con limitaciones para alcanzar óptimos estimulación adecuada en la primera niveles de funcionamiento psíquico, físico, fisiológico, ocupacional y social, infancia y la rehabilitación geriátrica. proporcionándoles, por tanto, los instrumentos y dándoles ocasión y Aunque en el país la historia de la orientación para autorrealizarse y rehabilitación ha estado marcada por cambiar la calidad de sus vidas y a distorsiones epistemológicas y políticas y intervenir en su ambiente inmediato y el modelo de rehabilitación que prevalece en la sociedad a fin de facilitar su 71 en la práctica es retardatario 68, se integración social. observan avances en las definiciones del concepto. En el documento de la División Es claro que las anteriores concepciones de Rehabilitación del Ministerio de Salud de rehabilitación abarcan la misión de la “Discapacidad y Minusvalidez, Situación, fonoaudiología por cuanto su razón de Políticas y Estrategias”, se define ser tiene que ver con el mejoramiento de rehabilitación como la calidad de vida de las personas con La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 91. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 91 discapacidades de comunicación. No en salud fueron reconocidos de manera obstante este valor social, la historia de explícita en el Decreto Nº 1335 mediante la rehabilitación y de la fonoaudiología el cual se definieron los cargos del como rehabilitación, no ha sido positiva sector, las funciones correspondientes a en Colombia, si se escoge como cada posición y los requisitos para poder indicador el nivel de calidad de vida de ocuparla. El cargo de terapista del las personas discapacitadas 72, 73. lenguaje codificado con el número 333030 se definió en los siguientes El cambio en la actitud nacional frente a términos: la discapacidad y a la rehabilitación también se aprecia en el prólogo del Ejecución de labores profesionales de documento del Ministerio de Salud sobre tipo asistencial, en actividades de discapacidad y minusvalidez citado prevención, complementación de arriba, en el que el presidente de la estudios [sic ], diagnóstico y manejo de pacientes hospitalizados o Sociedad Colombiana de Medicina Física ambulatorios mediante aplicación de y Rehabilitación de ese momento se principios y procedimientos de terapia refiere a la temática en términos de: la del lenguaje para personas con profesión de rehabilitación; la calidad de desórdenes de la comunicación por vida de las personas con discapacidad; problemas físicos, neuropsicológicos, el impacto afectivo y económico de la sociales o del desarrollo. discapacidad; la productividad de las personas discapacitadas y la sensibilidad A continuación se especificaron 10 social frente a ellas; los marcos legales; funciones dentro de las cuales se las creencias equivocadas; y la reconoce de manera explícita la indiferencia del Estado respecto al evaluación, el diagnóstico y el problema de la discapacidad. Es claro tratamiento de los desórdenes de la que este lenguaje se aleja del significado comunicación humana. Como requisito de la rehabilitación como una serie de para poder ocupar el cargo se estableció acciones médicas y procedimientos el título de formación universitaria en terapéuticas prescritos. terapia del lenguaje. Se concluye que aparte de las vicisitudes geográficas, históricas y filosóficas que El Decreto Nº 1921 de 1994 estableció han rodeado y determinado la naturaleza una nueva estructura de cargos de las y el posicionamiento de los servicios entidades del subsector oficial del sector fonoaudiológicos en el sistema de salud, salud territorial. Se reemplazaron las éstos se definen como acciones de denominaciones establecidas en el rehabilitación en tanto apuntan a prevenir Decreto Nº1335 de 1990 pero se discapacidades comunicativas y a conservaron como guía para las eliminarlas, disminuirlas o compensarlas entidades territoriales las respectivas utilizando tecnología y procedimientos funciones y los requisitos de los cargos. especializados. Además es innegable La nueva norma aclaró que cada entidad que la fonoaudiología sólo halla su deberá establecer su propio manual de misión social en la medida en que funciones y requisitos. La antigua existan personas con discapacidades de denominación de terapista del lenguaje comunicación. Esta visión de la (código 333030) se reemplazó por la fonoaudiología como rehabilitación es nueva denominación de terapista una interpretación que tiene cada vez (código 3255), la cual también define, más vigencia en el ámbito internacional. con el mismo código, al terapista ocupacional y al terapista físico. Además En 1990 los servicios fonoaudiológicos se incluyeron los cargos de terapista La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 92. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 92 especialista (código 3260), tecnólogo en fonoaudiología y terapia ocupacional terapia (código 4240) y técnico en terapia revela una actitud discriminatoria que ocupacional, más no el de técnico en perjudicará en forma grave a estas dos terapia del lenguaje. profesiones. Así se rectifique el error, se trata de un antecedente que coloca en El Decreto Nº 5261 de 1994 del una posición difícil a las asociaciones Ministerio de Salud, estableció el que representan a estas dos profesiones “Manual de Procedimientos, Actividades por cuanto no se entiende su ausencia e Intervenciones del Plan Obligatorio de de la mesa de negociación en la que se Salud”. En su Artículo 84 la nueva norma sancionó tal determinación. ubicó a la terapia del lenguaje (no se incluyó la denominación de El capítulo III del Manual de Tarifas del fonoaudiología) como un procedimiento, Seguro Social especifica lo relacionado intervención o actividad de la con los servicios intrahospitalarios y especialidad médica “medicina física y ambulatorios, estancia, servicios rehabilitación”, bajo el código 29114. Y profesionales, derechos de sala, en el artículo 82, pertinente a las materiales, suministros y equipos. En actividades, intervenciones y el Artículo 62 se establecen las tarifas procedimientos de la otorrinolaringología, para los programas de promoción de la relacionó todos los procedimientos de salud y prevención de la enfermedad medición de la función auditiva, financiados a través de contratos incluyendo desde la audiometría tonal extrainstitucionales. Se relacionan los básica que hoy realizan incluso los siguientes subprogramas: salud integral profesionales de la enfermería, hasta la para la infancia (SIPI), el cual cubre a la adaptación de audífonos. Una vez más, población menor de un año y a la que se se reiteró para los servicios encuentra entre uno y cuatro años; salud fonoaudiológicos la relación de del escolar, el cual cubre a la población dependencia y trabajo bajo prescripción y entre cinco y nueve años; salud del supervisión de los médicos. adolescente, para la población entre 10 y 19 años; salud sexual y reproductiva; El Acuerdo Nº 156 de 1997 del Instituto atención al adulto, el cual cubre a la de Seguros Sociales estableció el población entre 20 y 60 años; salud para “Manual de Tarifas” para los la tercera edad, el cual cubre a la procedimientos médico-quirúrgicos, población mayor de 60 años; salud exámenes y procedimientos de materno-perinatal; y atención a diagnóstico y tratamiento. En el Artículo problemas de salud pública. 37, numeral 9, del Capítulo II sobre “exámenes y procedimientos de El Artículo 68 define el servicio de diagnóstico y tratamiento” se relacionan rehabilitación para las personas con los correspondientes a las “terapias”. limitación visual o auditiva y el Artículo 69 Aparece bajo el código 37903 la sesión especifica los servicios de rehabilitación de terapia del lenguaje (fonoaudiología) integral para las personas con con una tarifa de $ 3.680, igual a la limitaciones físicas y/o mentales en establecida para una sesión de terapia programas ambulatorios. Este último ocupacional, pero $ 1.565 por debajo de servicio incluye los siguientes programas la tarifa establecida para la sesión de para niños y adolescentes: estimulación terapia física. Estas diferencias son temprana en niños entre 0 y 4 años de injustificadas desde todo punto de vista y alto riesgo biológico establecido, con las razones para su aprobación no son retraso en el desarrollo psicomotor, de la claras. La decisión de asignar tarifas comunicación, cognoscitivo, socio- inferiores a los servicios de afectivo o biológico; programas La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 93. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 93 educativos para niños mayores de 4 esta área a la función diagnóstica, años y adolescentes con discapacidades también parece existir interés en que de severidad leve, media, moderada o estas personas definan su actuación en severa, educables y entrenables; términos de intervención terapéutica. El entrenamiento prevocacional del ejercicio del diagnóstico audiológico se adolescente; evaluación diagnóstica del localiza con mucha frecuencia en las niño con parálisis cerebral; tratamiento unidades de audiología de los integral del niño con parálisis cerebral; departamentos de otorrinolaringología. apoyo al proceso educativo para niños Es frecuente encontrar fonoaudiólogos entre 2 y 14 años, incluyendo el proceso que trabajan en instituciones o de integración del niño en edad escolar consultorios médicos con la función al sistema educativo; y rehabilitación exclusiva de identificar, evaluar, profesional de adultos. interpretar y diagnosticar disfunciones del sistema auditivo periférico y central. En Se observa que además de la atención concreto, sus responsabilidades incluyen fonoaudiológica tradicional, financiada la medición comportamental y con base en número de sesiones, el electrofisiológica de las funciones Seguro Social incluye los servicios auditivas y vestibulares. Todas estas fonoaudiológicos como parte de la funciones, sin embargo, continúan atención a personas con limitaciones descritas en la reglamentación del sensoriales, físicas y mentales, bajo la sistema de salud como procedimientos modalidad de rehabilitación integral. Sin de la especialidad de otorrinolaringología duda, los modelos de atención en con excepción de la recomendación y rehabilitación adoptados por la empresa adaptación de audífonos. De alguna promotora de salud del Estado manera se puede considerar que en representan una propuesta innovativa parte, este modelo para el ejercicio de la basada en la necesidad de ofrecer audiología se quedó atrás en servicios costo-eficientes y de mejorar la comparación con la práctica de la equidad. La importancia de esta patología de habla y lenguaje la cual, por concepción totalizante de los programas lo menos en el Seguro Social, fue de rehabilitación se magnífica, si se redefinida en una taxonomía diferente a considera que los patrones de atención la que especifica los procedimientos de adoptados por el Seguro Social se los médicos fisiatras. La prescripción de constituyen en criterio de referencia para un audífono y el entrenamiento para su todo el sistema de seguridad social en uso aparece en la categoría “terapias” salud. Para responder a esta propuesta, con otros procedimientos las profesiones de rehabilitación deberán fonoaudiológicos, fisioterapéuticos y redefinir el alcance de sus acciones y los ocupacionales con las tarifas más altas patrones habituales en que han de este conjunto de acciones organizado la prestación de sus servicios profesionales. a fin de ajustarlos a las exigencias del mercado Como se dijo, el trabajo con el diagnóstico audiológico no excluye el En la última fracción se ubicaron los desempeño simultáneo de acciones servicios fonoaudiológicos en el terreno rehabilitatorias por parte del audiólogo. de la rehabilitación. Otra proyección del Una de las funciones tradicionales del ejercicio profesional en el sistema de fonoaudiólogo dedicado a la audición es seguridad social en salud se identifica en la relacionada con la selección y el campo de la audiología. Aunque se ha adaptación de audífonos, un área que registrado una tendencia a limitar el involucra la enseñanza y el aprendizaje desempeño de los fonoaudiólogos en de estrategias de comunicación, sin las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 94. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 94 cuales la amplificación del sonido puede ser infructuosa. Otra área en la que las En el ámbito internacional, la función audiólogas trabajan con el propósito de rehabilitadora del audiólogo también se re/habilitar y no de diagnosticar es la de ha venido precisando en el trabajo con los implantes cocleares, dispositivos que los desórdenes de procesamiento hacen posible que las personas sordas auditivo central, condiciones cuya escuchen, comprendan y puedan naturaleza se ha ido refinando en la expresarse utilizando comunicación medida en que se ha sofisticado la verbal. Al igual que con la adaptación de tecnología y los procedimientos audífonos, la comunicación eficiente sólo audiológicos. Estas deficiencias se se logra en la medida en que los pueden manifestar en niños o en adultos usuarios de la prótesis participen en y se definen como condiciones médicas programas de entrenamiento dirigidos al benignas a menudo derivadas de desarrollo de habilidades perceptuales, disfunciones corticales/subcorticales, lingüísticas, cognoscitivas y sociales. secundarias a retardos en la maduración y/o anormalidades morfológicas 76. Hoy Recientemente en otras latitudes, los se entiende que estas deficiencias audiólogos también han desarrollado pueden interferir con el desarrollo del competencias para el diseño de alfabetismo e impactan de manera ambientes acústicos en las instituciones negativa el desempeño académico de los educativas, donde es necesario crear escolares. El entrenamiento que condiciones favorables para que los requieren estos niños para mejorar sus estudiantes con y sin necesidades destrezas auditivas se encuentra dentro educativas especiales, puedan escuchar de la competencia del audiólogo. Pero al con comodidad, un requisito sin el cual igual que en el caso de la tecnología no puede ocurrir el aprendizaje 74. La acústica, el alcance de la práctica construcción de ambientes acústicos fonoaudiológica en el país aún no ha exige la utilización de tecnología como incorporado como una de sus funciones los sistemas de frecuencia modulada y habituales, el trabajo re/habilitatorio con los mecanismos asistivos. Estos últimos personas que presentan desórdenes de se refieren a “todos los sistemas procesamiento auditivo central. diseñados para mejorar las habilidades de comunicación de las personas con En síntesis, en esta subsección se deficiencias auditivas o para alertarlos delimitó parte del alcance de la atención sobre la presencia de sonidos fonoaudiológica en el sistema de ambientales” 75. El beneficio de esta seguridad social en salud, en particular tecnología depende en última instancia, su aporte como servicios de del diseño de programas de rehabilitación, de audiología diagnóstica entrenamiento y seguimiento, no sólo y de audiología rehabilitatoria. A pesar de para los alumnos sino para padres y que en el más estricto de los sentidos la maestros, actividad que exige del tradición académica no ha definido la audiólogo competencias re/habilitatorias. fonoaudiología como una profesión de Aunque no sería correcto afirmar que el rehabilitación, su ubicación en el sector alcance de la audiología colombiana de la salud sí la identifica incluye lo relativo al diseño de ambientes apropiadamente como tal. La legislación acústicos, algunos profesionales han colombiana actual legitima la presencia empezado a ofrecer este tipo de servicio de los fonoaudiólogos en la previsión de especializado, lo cual permite anticipar los cargos de nivel profesional terapista que la proyección de la fonoaudiología y terapista especialista y los cargos en este campo irá aumentando su radio correspondientes a los niveles técnico y de acción. tecnológico, todos comunes para los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 95. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 95 fisioterapeutas y terapeutas promoción de la salud y la prevención ocupacionales. En el ejercicio de la discapacidad. Como ocurre en institucional de salud el fonoaudiólogo otras áreas no tradicionales del ejercicio puede no ser considerado como un fonoaudiológico, las acciones profesional autónomo ya que es profesionales adquieren un carácter más frecuente que en muchos ambientes genérico en estos niveles de atención por preste sus servicios por decisión del cuanto el logro de los objetivos médico fisiatra, de acuerdo con planteados no depende de competencias prescripciones genéricas innecesarias. y habilidades privativas de una única Además de su engranaje en el área de la profesión. No obstante la naturaleza rehabilitación, el alcance de la transferible de muchas de las actividades fonoaudiología incluye el diagnóstico de promoción de la salud y prevención audiológico, función que la relaciona con de la discapacidad, la fonoaudiología los intereses de la otorrinolaringología internacional ha avanzado en la tarea de pero que no excluye el desempeño de precisar el alcance de su actuación en la acciones rehabilitatorias en los dominios prevención de los desórdenes de 77 del diseño tecnológico y del desarrollo de comunicación . La participación estrategias comunicativas con personas creciente de los fonoaudiólogos en que presentan deficiencias auditivas. empresas de prevención es políticamente deseable en tanto se convierte en una estrategia que Los servicios fonoaudiológicos en contribuye a aumentar la demanda de los servicios y en consecuencia, la cobertura otras áreas de la seguridad social: de los mismos. promoción y prevención de la salud, riesgos profesionales y El Ministerio de Salud de Colombia acogió la siguiente definición de calificación de la invalidez promoción de la salud adoptada en 1990 por la Conferencia Sanitaria En el último segmento se presentó el Panamericana: alcance de la práctica de la fonoaudiología, como servicio de La integración de las acciones que rehabilitación y como audiología realizan la población, los servicios de diagnóstica y rehabilitatoria, en el salud, las autoridades sanitarias y los sistema de salud colombiano. Pero el sectores sociales y productivos, con el radio de acción de los servicios objeto de garantizar, más allá de la ausencia de enfermedad, mejores fonoaudiológicos en el sector de la condiciones de salud físicas y seguridad social se ha extendido más psíquicas de los individuos y las allá de la prestación directa de servicios 78 colectividades . diagnósticos y terapéuticos para abarcar funciones de promoción de la salud y También precisa que la prevención, un prevención de la enfermedad, de control componente de la promoción, es “un de los riesgos profesionales y de conjunto de actividades orientadas a calificación de la invalidez. Sin duda, la evitar la ocurrencia de enfermedades proyección de las responsabilidades de específicas, cuyo objeto son los los fonoaudiólogos en estos ámbitos de individuos o grupos sociales, que por sus la seguridad social es muy amplia. características tengan una gran probabilidad de adquirirlas” 79. Por definición, la esfera de acción de todas las profesiones de rehabilitación Dos definiciones estrechamente ligadas incluye desempeños relacionados con la a los conceptos de promoción de la salud La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 96. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 96 y prevención de la enfermedad son los comportamiento comunicativo, se expone factores protectores de la salud y los en mayor profundidad en el capítulo factores de riesgo que la amenazan. Las octavo. acciones profesionales en estas áreas se dirigen por tanto a multiplicar la A pesar de la lógica subyacente a la ocurrencia de los primeros y a reducir las política de promoción de la salud, las probabilidades de que ocurran los autoridades sanitarias colombianas han segundos. En particular se utilizan reconocido que debido a una multitud de estrategias dirigidas tanto a la razones las acciones de promoción y colectividad como a los individuos. prevención no han sido privilegiadas en Ejemplos de acciones que tienen por los sistemas de salud, en particular en el objeto promover la salud en la que antecedió a la Ley 100 de 1993. En generalidad de la población incluyen las estas circunstancias no se podría campañas que invitan a adoptar estilos esperar que la prevención de las de vida saludables caracterizados por discapacidades de comunicación fuera la dietas sanas, rutinas de ejercicio y excepción. Durante sus tres décadas de deporte y reducción del estrés. Entre las existencia en el país, el alcance de la más divulgadas también se encuentran práctica fonoaudiológica no se ha las que desestimulan el tabaco y el proyectado hacia la promoción del alcohol. Todas estas actividades bienestar comunicativo y la puesta en pertenecen a la categoría de educación marcha de proyectos para disminuir la al público a través del suministro de ocurrencia de las discapacidades de la información masiva. El tema relativo al comunicación. Ya se aclaró que la suministro de información con el fin de comunidad fonoaudiológica internacional educar a la sociedad sobre el bienestar y ha avanzado en la formulación de una las discapacidades en la esfera de la política de promoción y prevención, comunicación se desarrolla en forma circunstancia que permite prever su extensa en el capítulo noveno. pronto desarrollo en el país. De hecho, se trata de un propósito estratégico para Las estrategias que tienen por objeto a la fonoaudiología nacional si quiere los individuos incluyen la detección posicionarse en el sistema de seguridad temprana, oportuna y efectiva de los social en salud. factores de riesgo y de la presencia de enfermedad. En este nivel se ubican los Otro de los pilares de la seguridad social procedimientos de tamizaje a grandes con implicaciones para el alcance del poblaciones cuyo propósito es identificar ejercicio de la fonoaudiología es el a aquellas personas que posiblemente sistema general de riesgos profesionales presentan deficiencias o riesgo de definido como “el conjunto de entidades enfermar y que por tanto requieren públicas y privadas, normas y evaluaciones adicionales que confirmen procedimientos, destinados a prevenir, o descarten la sospecha original. El proteger y atender a los trabajadores de control de los factores de riesgo y de la los efectos de las enfermedades y los enfermedad también incluyen actividades accidentes que puedan ocurrirles con dirigidas a “reducir y minimizar el ocasión o como consecuencia del trabajo sufrimiento, la duración, la incapacidad y que desarrollan” 81. La legislación en esta las secuelas de la enfermedad, lo mismo materia contempla la prevención de los que a promover la adaptación a riesgos profesionales a través del 80 condiciones irremediables” . En establecimiento de programas de salud estrecha relación con la información ocupacional. La Organización epidemiológica, el tema sobre los Internacional del Trabajo (OIT) define factores de riesgo que vulneran el esta actividad como “el conjunto de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 97. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 97 actividades multidisciplinarias terreno, insistir en el valor agregado con encaminadas a la promoción, educación, que puede contribuir a la prevención de prevención, control, recuperación y la discapacidad en el segmento de la rehabilitación de los trabajadores para población económicamente activa. protegerlos de los riesgos ocupacionales y ubicarlos en un ambiente de trabajo de El sistema de seguridad social acuerdo con sus necesidades colombiano también contempla el fisiológicas” 82. otorgamiento de pensiones por invalidez, definida esta condición como la pérdida Los riesgos ocupacionales incluyen del 50% o más de la capacidad laboral aquellos que tienen el potencial de de una persona. Cuando se presenta una deteriorar la salud comunicativa. Existen condición discapacitante, la ley ordena muchas condiciones en los ambientes que se califique el origen, la naturaleza y laborales que pueden dañar el sistema el grado de la pérdida de las nervioso en el que se asienta el atributo capacidades de una persona. Esta tarea humano del lenguaje, la función auditiva, exige la emisión de dictámenes por parte la voz o los procesos del habla en su de grupos de expertos que conforman las conjunto. Las circunstancias que llamadas juntas de calificación de la amenazan el bienestar comunicativo invalidez. Si se considera que la pérdida también incluyen el deterioro de los de la capacidad laboral de una persona ambientes en donde interactúan las puede ser consecuencia en todo o en personas como ocurre cuando hay parte, de una discapacidad comunicativa, exceso de ruido. Ya se advirtió que la se desprende que el juicio experto de un información sobre las condiciones que profesional de la fonoaudiología sería vulneran el bienestar comunicativo se indispensable. Sin embargo, en amplía en el capítulo octavo sobre la Colombia éste no es el caso ya que la ley accesibilidad a los servicios no contempla la participación de estos fonoaudiológicos. En el campo de los profesionales en las juntas de calificación riesgos ocupacionales las de la invalidez 84. Esto quiere decir que a fonoaudiólogas cumplen funciones más diferencia de lo que ocurre en algunas preventivas que restauradoras como por naciones, el alcance de la práctica ejemplo la conservación ocupacional de fonoaudiológica en el país no se proyecta la audición. Es frecuente que en el aún al terreno de la emisión de juicios mundo ocupacional formen parte de un expertos en el caso de pensiones u otros grupo multiprofesional en el que fines legales y judiciales. Si se quiere participan ingenieros acústicos, modificar esta situación será necesario industriales y de seguridad, psicólogos, empezar por incorporar al andamiaje terapeutas ocupacionales, enfermeros y conceptual y al lenguaje de la médicos 83. En el país las fonoaudiólogas fonoaudiología el sistema de clasificación han venido asumiendo con mayor de deficiencias, discapacidades y frecuencia funciones que incluyen el minusvalías de la Organización Mundial control de exposición al ruido, la de la Salud (OMS), expuesto en el evaluación audiométrica con las segundo capítulo, lo mismo que los subsecuentes remisiones a otros procedimientos de calificación de la profesionales, la administración de invalidez. programas de protección de la audición y la educación a la comunidad ocupacional A manera de síntesis, aquí se reconoció en materia de salud comunicativa. Pero que la pertinencia del trabajo dada la naturaleza multiprofesional del fonoaudiológico en todos los ámbitos de trabajo en estos dominios, la la seguridad social es innegable. Se sabe fonoaudiología deberá, a fin de no perder de la presencia cada vez mayor de las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 98. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 98 fonoaudiólogas en la esfera de los servicio público educativo”, disposición riesgos profesionales y de la salud que desterró la política de educación ocupacional, en particular en lo segregada para los llamados “niños relacionado con la audición, sus especiales”. Contempla la incorporación deficiencias y sus discapacidades. En a los planes de desarrollo nacionales y contraste con su presencia en el campo regionales de programas de apoyo de la salud ocupacional, la pedagógico, terapéutico y tecnológico fonoaudiología colombiana no tiene aún que garanticen el proceso de integración presencia en las instancias oficiales académica y social de los educandos con responsables por la calificación de la necesidades especiales. Uno de estos invalidez, función propia de todos los programas es el denominado aulas de profesionales de la rehabilitación. En apoyo especializadas o unidades de este dominio se identifica un reto para la atención integral, concebidas con el fin fonoaudiología. de asegurar el adecuado cubrimiento y la atención integral a las personas con limitaciones. Estos grupos están Los servicios fonoaudiológicos en conformados por equipos multiprofesionales a los que pertenecen educación psicopedagogos, psicólogos, educadores especiales, terapeutas ocupacionales, Según la Ley General de Educación 85, la fisioterapeutas y fonoaudiólogos. Este estructura del servicio educativo último puede formar parte de estos colombiano contempla las siguientes equipos o no pertenecer a ellos, categorías: educación formal (educación dependiendo de los recursos y la preescolar, educación básica, educación capacidad de contratación de las media y educación superior); educación diferentes entidades territoriales. no formal; educación informal; y otras modalidades de atención educativa a La información epidemiológica nacional e poblaciones las cuales incluyen la internacional ha mostrado que muchos educación para personas con niños y jóvenes presentan desórdenes limitaciones o capacidades de comunicación que interfieren con el excepcionales; la educación para aprendizaje y entorpecen la utilización adultos; la educación para grupos natural de las facilidades educativas. En étnicos; la educación campesina y rural; el capítulo octavo se presenta en mayor y la educación para la rehabilitación amplitud el mapa epidemiológico de las social. En la estructura orgánica del discapacidades comunicativas. El rango Ministerio de Educación Nacional la de severidad de estas condiciones es atención fonoaudiológica se ubica en la muy amplio. Las alteraciones que División de Educación de Poblaciones pueden interferir con el desempeño Especiales, dependiente de la educativo incluyen desórdenes en el Subdirección de Educación de Grupos desarrollo del lenguaje; problemas para Poblacionales. De manera semejante a la producción de los sonidos; desórdenes lo que ocurre en salud, no existe ninguna de fluidez; desórdenes periféricos y “oficina de servicios fonoaudiológicos”. centrales de la audición; problemas de voz; desórdenes comunicativos de origen La legislación educativa establece que neurológico o resultantes de trauma “la educación para personas con cerebral; problemas de deglución; y limitaciones físicas, sensoriales, discapacidades de aprendizaje. Entre las psíquicas, cognoscitivas, emocionales o condiciones más discapacitantes se con capacidades intelectuales encuentran el retardo mental entre excepcionales, es parte integrante del severo y profundo, el autismo y los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 99. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 99 desórdenes evolutivos invasivos, entre disponibilidad de profesionales expertos otros 86, 87. Es innegable que, casi sin en los procesos educativos para ellas. excepción, el grado de compromiso en la La primera realidad surgió de las comunicación determina el surgimiento decisiones que se tomaron en el de necesidades educativas especiales Congreso de Milán de 1880 sobre la para muchos niños y niñas. La UNES-CO educación de los estudiantes sordos, las define a estos alumnos como aquellos cuales promovieron en la mayor parte del mundo la supremacía de la comunicación que presentan dificultades mayores oral sobre el uso de las lenguas de señas para aprender que la generalidad de y sobre el desarrollo de objetivos los niños de su edad, o que tienen una esencialmente educativos para esta discapacidad que les dificulta utilizar población. Se asumió que las habilidades las facilidades educativas que la para “hablar” por fuera de contextos escuela proporciona normalmente; requiriendo recursos educativos auténticos e independientes de la especiales, es decir, „recursos capacidad para producir significación, adicionales o diferentes‟, ya que sus eran un prerrequisito para que los dificultades de aprendizaje no pueden estudiantes sordos pudieran llegar a ser resueltas sin ayuda extra, ya sea comprender el mundo y aprender en las 88 educativa, psicológica o médica. áreas del currículo. En Colombia durante más de siete décadas la educación de Si bien las poblaciones con que pueden personas sordas fue ejemplificada por trabajar los fonoaudiólogos en el campo una comunidad religiosa que seguía los educativo son variadas y el rango de métodos que regían en Francia con severidad de las discapacidades posterioridad al Congreso de Milán. comunicativas es amplio, su desempeño Estas metodologías se centraban en “la durante los primeros años de presencia enseñanza del lenguaje hablado, la en el país se concentró en el trabajo con lectura ideovisual y escrita y la lectura niños y niñas que presentaban labiofacial”. Se enfatizaba “la importancia discapacidades severas como algunas y el estímulo de la expresión oral y los de las que se mencionaron. De acuerdo signos no tenían cabida” 89. con la política vigente, estos estudiantes se encontraban institucionalizados y En el país la política sobre la educación formaban parte del llamado sistema de de los niños sordos fue responsabilidad educación especial. Con el tiempo la de la División de Educación Especial prestación de servicios fonoaudiológicos creada como dependencia del Ministerio se fue proyectando hacia aquellos de Educación Nacional en 1968. Como escolares que si bien presentaban expresión de la filosofía prevaleciente, dificultades comunicativas entre leves y los objetivos de la escolarización de moderadas, lograban mantenerse en el estos alumnos se plantearon en los salón de clase regular. siguientes términos: De todos los grupos con discapacidades Desarrollar las destrezas que le comunicativas, los fonoaudiólogos permitan utilizar al máximo sus restos colombianos han tenido que ver de auditivos; enseñarle a hablar y a manera notoria con un grupo en entender el lenguaje oral; desarrollar particular, el de las personas sordas. progresivamente su comprensión del lenguaje a fin de permitirle la Esta circunstancia surgió de la comprensión de las distintas áreas del coexistencia de dos realidades atinentes saber; prepararlo para su ingreso a a la concepción que se tenía desde el niveles superiores de educación o al siglo XIX sobre la naturaleza de la mercado de trabajo en forma 90 comunicación de estas personas y a la competitiva. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 100. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 100 Dada esta concepción del trabajo con las profesionales capaces de apoyar el niñas y los niños sordos, se concluyó que desarrollo de habilidades comunicativas. los terapeutas del habla y del lenguaje o Otros trabajos se han ocupado de fonoaudiólogos poseían el conocimiento evaluar las consecuencias de estos y las habilidades necesarias para eventos 91. desarrollar competencias de comunicación oral, puesto que este Otro grupo poblacional que motivó en el conocimiento y estas habilidades país la presencia de fonoaudiólogos en el constituían el núcleo de su experticia campo de la educación fue el profesional. Además, por influencia de conformado por aquellos niños a quienes los modelos de México, Argentina y los se les atribuyó la presencia de Estados Unidos de Norteamérica, no desórdenes del aprendizaje. Al igual que exentos del impacto del Congreso de con los alumnos sordos, la incursión de Milán, los currículo de formación de los fonoaudiólogos en este dominio fonoaudiólogas incluían asignaturas del ocurrió en una época en la que no se campo de la pedagogía y otras materias comprendía la verdadera naturaleza de referentes a la educación de personas ciertas condiciones que interfieren con el sordas. Cuando egresaron en 1968 los aprendizaje del alfabetismo y las primeros fonoaudiólogos formados en matemáticas en la educación básica. Y al instituciones colombianas, los igual que lo ocurrido con los estudiantes funcionarios de la División de Educación sordos, más por defecto que por Especial, creada ese mismo año, conocimiento, se responsabilizó a las decidieron nombrar como Directora del fonoaudiólogas y a otros profesionales - Instituto Nacional para Sordos (INSOR) a terapeutas ocupacionales y psicólogos, una fonoaudióloga, quien a su vez inició entre otros- del montaje de programas la contratación masiva de fonoaudiólogos especiales para un gran número de para asumir la educación de las niñas y estudiantes que fracasaban en los los niños sordos. primeros años de su escolaridad. Con base en el avance del conocimiento La segunda realidad que contribuyó a sobre el desarrollo del alfabetismo y los involucrar a las fonoaudiólogas en el procesos cognoscitivos que permiten el campo de la educación de las personas aprendizaje, los educadores fueron sordas fue la debilidad en la formación comprendiendo que los problemas que de los llamados educadores especiales. presentaban la mayoría de estos niños Por tradición, los planes de estudio de tenían que ver con creencias y didácticas estos profesionales han incluido equivocadas más que con las contenidos y el desarrollo de deficiencias neurológicas, perceptuales o competencias para trabajar con diversas emocionales que habían motivado la poblaciones de alumnos con remisión de muchos niños a tratamientos discapacidades físicas, sensoriales, terapéuticos. La política educativa dio un psíquicas, cognoscitivas o emocionales. viraje y se desmontaron las llamadas Dada la complejidad de estas aulas remediales que habían sustentado condiciones y las exigencias la cultura de los niños con desórdenes pedagógicas y didácticas requeridas para del aprendizaje. Como desenlace garantizar la educación a estos grupos, infortunado, el proceso puso en tela de no ha sido posible formar en el país en juicio la efectividad de la fonoaudiología sentido estricto, profesionales expertos educativa y de las otras profesiones que en la educación de estudiantes sordos, prestaron servicios a esta población de terreno que le fue cedido a los alumnos. La siguiente cita revela el fonoaudiólogos con el argumento resentimiento de los educadores: implícito de que éstos debían ser los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 101. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 101 Los tests psicométricos [o para el pertenecen al área de la salud y no a las efecto, los tests fonoaudiológicos] ciencias de la educación. Se enfatizó que constituían los instrumentos “más “si bien es cierto que el plan de estudios confiables” para “diagnosticar” a los [de los terapeutas del lenguaje] incluye niños con “dificultades” en el algunos temas de pedagogía, por su aprendizaje escolar de la lectura y la escritura. Los resultados de dichos extensión y profundidad no garantizan la tests -apoyados en técnicas formación requerida en las ciencias de la norteamericanas de medición educación, para un adecuado psicológica- eran escandalosos: casi el desempeño en este sector”, lo cual llevó 60% de los niños latinoamericanos a concluir que “los títulos de presentaban índices de retraso fonoaudiología no son en educación”. intelectual, al borde del cretinismo, Las autoridades educativas optaron por pues se resistían a pasar de la aplicar a los terapeutas del lenguaje el motricidad gruesa a la motricidad fina, régimen vigente para otros profesionales no hacían las planas de “escritura” universitarios el cual establece que para acorde con las órdenes dadas, la percepción y la memoria estaban poder inscribirse y ascender en el ausentes en sus actividades escolares, escalafón docente es indispensable no pronunciaban bien, eran niños presentar créditos de formación en aislados, confundían las letras y educación. prevalecía el desorden en sus 92 cuadernos . A partir de la desarticulación de la estructura en la cual se desempeñaban El malestar del sector educativo con los los fonoaudiólogos educativos y de la fonoaudiólogos o terapeutas del lenguaje vigencia de la Ley General de Educación, se agudizó a raíz de la inscripción y estos profesionales se encontraron como ascenso irregular de un número en una especie de limbo en razón a que significativo de técnicos, tecnólogos y no existía claridad sobre la misión que licenciados en el escalafón docente. Esta podían cumplir en el sistema educativo. confusión surgió, por una parte, de la Esta indefinición también afectó la interpretación equivocada del Decreto 80 ubicación de los demás profesionales de 1980, el cual instauró los niveles de que estuvieron al frente de los antiguos formación post-secundaria y el uso de la equipos de diagnóstico y aulas categoría licenciado para la titulación de remediales. Ante la realidad de un profesionales universitarios. Por otra contingente de profesionales no parte, el error surgió de la asociación educadores vinculados al sistema, las entre el objeto psicobiológico del autoridades educativas acuñaron un lenguaje y sus implicaciones cargo de carácter genérico e itinerante cognoscitivas e interaccionales, tal como para agrupar a los profesionales de ha interesado a los fonoaudiólogos, y el diversos antecedentes académicos que lenguaje como área o asignatura del laboran en ambientes educativos. Por currículo escolar. falta de un mejor término, la nueva categoría ocupacional se denominó En un comunicado dirigido por el orientador (a). A semejanza de lo que Ministerio de Educación Nacional a la ocurrió en el sector de la salud, esta Junta de Escalafón de Santa Fe de reforma educativa sorprendió a los Bogotá en 1994 93, se aclaró que con fonoaudiólogos desprovistos de base en concepto de la Subdirección argumentos que justificaran y clarificaran Académica del ICFES, los títulos en su misión en un sistema educativo no terapia del lenguaje y audición, segregado. Como una consecuencia de incluyendo los que van antecedidos por esta imprevisión se empezaron a la denominación de licenciado, encontrar profesionales desempeñando La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 102. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 102 funciones extrañas a la fonoaudiología década de los años 60 trabajando con como por ejemplo, la administración de la niños con necesidades educativas comida escolar. especiales en un sistema segregado. Predominó la prestación de servicios a La realidad es que la fonoaudiología poblaciones de niños que presentaban educativa en Colombia aún no ha condiciones más severas que moderadas precisado su definición y su alcance, por o leves. En particular, los fonoaudiólogos lo menos a los ojos de la sociedad en se ubicaron en instituciones para niños general y de la comunidad educativa en con deficiencias auditivas, retardo particular. Su posicionamiento dependerá mental, afasia infantil, desórdenes del de que se reconozca que el desempeño aprendizaje o autismo, entre otras. El del fonoaudiólogo en el sistema trabajo con desórdenes de habla o educativo se basa en la premisa de que lenguaje menos severos se canalizaba a este profesional es experto en la través del sistema de salud adhiriendo al audición, el habla y el lenguaje humanos modelo de consulta externa o atención y entiende la interdependencia de estos en consultorio privado. En forma gradual, procesos con la adquisición del los fonoaudiólogos empezaron a trabajar alfabetismo; el aprendizaje en todas las en las instituciones educativas con los áreas del currículo; las interacciones alumnos regulares que presentaban sociales en la escuela; el discapacidades comunicativas entre comportamiento socioemocional; y las leves y moderadas. También empezaron habilidades cognoscitivas. El desempeño a cumplir funciones de prevención a del fonoaudiólogo en el sistema través de programas de tamizaje y educativo también se fundamenta en su estimulación adecuada dirigidos a comprensión de la función social- poblaciones preescolares y de educación interactiva de los comportamientos de básica, ajustándose a los modelos habla y lenguaje, la naturaleza lingüística prevalecientes en otros países 99. Pero de la escuela y el impacto del lenguaje no obstante haber construido una historia en la calidad de vida y en el éxito en el país, la fonoaudiología educativa académico y social, tanto dentro como colombiana parece no comprender aún fuera de la escuela 94, 95. con suficiente claridad la naturaleza de su trabajo en ambientes escolares. Esto La visión de los servicios se revela entre otros hechos, en la fonoaudiológicos en los ambientes ausencia de documentos escritos que educativos deberá tener en cuenta que precisen los conocimientos y las su engranaje en un sistema tan complejo competencias que necesita un sólo puede ser asumido como un fonoaudiólogo para desempeñarse en el proceso dinámico en permanente ajuste sistema educativo, al igual que las a las necesidades y a los cambios del responsabilidades que puede asumir sistema mismo. Los desarrollos según los diferentes modelos de atención internacionales muestran que las que permiten su participación. opciones para el suministro de servicios incluyen propuestas como la consultoría En esta subsección se describió el colaborativa, el modelo basado en el alcance de los servicios fonoaudiológicos salón de clase, el modelo de trabajo por teniendo como referente su ubicación en fuera del salón de clase, el suministro de el sector de los servicios humanos. En servicios basados en la comunidad y la este ámbito la fonoaudiología se ha atención domiciliaria 96, 97, 98. posicionado en el sistema nacional de seguridad social el cual abarca la En resumen, la fonoaudiología educativa promoción de la salud comunicativa; la colombiana inició su contribución en la prevención, el diagnóstico y la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 103. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 103 rehabilitación de las discapacidades de la fonoaudiología; las áreas de desempeño; comunicación; el manejo de los riesgos los campos generales de trabajo; y los ocupacionales que amenazan la mecanismos y requisitos para la integridad de la comunicación; y la inscripción y el registro de los calificación de los estados de invalidez fonoaudiólogos; caracteriza la práctica como requisito para tomar decisiones inadecuada y el ejercicio ilegal; identifica sobre la pensión de los trabajadores los órganos asesores y consultivos del activos. Además del terreno de la gobierno nacional, departamental y seguridad social, la fonoaudiología ha municipal; anticipa el servicio social ofrecido servicios en el sistema obligatorio; y para terminar, ordena que educativo. El grado de penetración e al fonoaudiólogo se le dé el trato impacto de la fonoaudiología en cada correspondiente al nivel de formación uno de estos sectores de la vida profesional en todas las expresiones de nacional, esto es, su alcance y su ejercicio. La siguiente es la definición proyección, han sido variables. de la profesión que aparece en la Ley Nº 376 de 1997: Ley Nº 376 de 1997: reglamenta la Se entiende por fonoaudiología la profesión autónoma e independiente profesión de fonoaudiología y de nivel superior universitario con dicta normas para su ejercicio carácter científico. Sus miembros se interesan por cultivar el intelecto, ejercer la academia y prestar los Después de revisar el panorama servicios relacionados con su objeto de académico de la fonoaudiología y su estudio: los procesos comunicativos ubicación en el sector de los servicios del hombre, los desórdenes del humanos, se considerará como último lenguaje, el habla y la audición, las criterio definitorio del alcance de la variaciones y las diferencias práctica fonoaudiológica en el país, la ley comunicativas y el bienestar comunicativo del individuo, de los que reglamentó su ejercicio en el grupos humanos y de las poblaciones. territorio nacional. La primera observación tiene que ver con el hecho A continuación se ofrecen algunos de que este evento legislativo se produjo comentarios sobre aquellos elementos 29 años después de que la primera de la ley que ascienden el ejercicio promoción de fonoaudiólogos fonoaudiológico o que por el contrario, colombianos entrara al mercado de sugieren limitaciones al alcance de la trabajo. Y apareció 13 años después de práctica profesional. El primer acierto de la ley de terapia ocupacional y 21 de la la ley se localiza en la ratificación de fisioterapia. Este retardo significativo explícita de dos atributos que le confieren es un indicador de las dificultades que ha a la fonoaudiología el status de vivido esta comunidad para aglutinar a profesión primaria: la autonomía para la sus miembros y para alcanzar toma de decisiones profesionales y para consensos. Pero por otro lado, la la autorregulación y el carácter científico decisión de la ACFTL y de algunas de sus acciones, facultades que endosan universidades de llevar a buen término el su ubicación en el nivel de formación proyecto de ley, revela un grado de universitaria y legitiman el ejercicio del madurez que puede marcar el comienzo diagnóstico fonoaudiológico. Como se de un período de crecimiento continuado recordará, estos son los aspectos que hacia el justo posicionamiento de la han constituido los puntos críticos de la profesión en la sociedad colombiana. evolución de la fonoaudiología en el país. La negación de estas dos propiedades El acto legislativo define: la profesión de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 104. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 104 en la década de los años 60 fue la que Pero la dinámica que permite definir el condujo a la creación de programas de alcance de una profesión trasciende las formación de nivel técnico o sea, el discusiones sobre el uso de los términos. correspondiente a las ocupaciones de No se puede olvidar que mientras exista naturaleza operativa e instrumental. De algún grado de coincidencia entre los esta decisión se desprendió la intereses de la fonoaudiología y los de caracterización del fonoaudiólogo como otras profesiones, será inevitable la un profesional paramédico que debía tendencia de los otros grupos a buscar el trabajar bajo la prescripción de otro mejor posicionamiento posible en el profesional y cuyas responsabilidades no mercado de los servicios, como parece incluían la función diagnóstica. Como estar ocurriendo en el caso de la zona rasgo desafortunado, según se anotó en común de trabajo entre los otro lugar, ha persistido hasta el tiempo neuropsicólogos y los fonoaudiólogos presente la cultura del fonoaudiólogo colombianos. Los primeros reclaman dependiente que trabaja bajo experticia en la rehabilitación de los prescripción médica en el sector de la procesos lingüístico-cognoscitivos salud. La nueva legislación, sin embargo, alterados por daño cerebral, un dominio permitirá la actualización del ejercicio en el que por tradición la fonoaudiología profesional autónomo, debidamente también ha generado conocimiento y articulado en los flujogramas de procedimientos especializados. Pero remisiones previstos en las ante la ausencia de negociaciones reglamentaciones del sistema de salud. explícitas entre las partes y frente a las actitudes más aguerridas de los En cuanto a la delimitación que hace la profesionales de la psicología, se han ley del dominio de conocimiento de la registrado circunstancias en las que las fonoaudiología, se mantiene el núcleo fonoaudiólogas parecen haber restringido tradicional de los desórdenes del el alcance de su práctica. La proyección lenguaje, del habla y de la audición profesional no se limita entonces al logro comprendidos a partir del estudio básico de acuerdos sobre terminología. de los procesos comunicativos También está determinada por la humanos. Se observan, sin embargo, capacidad de los profesionales para inconsistencias con respecto al Acuerdo reclamar los espacios de trabajo en los Nº 15 de 1980, en lo relativo a la cuales pueden demostrar conocimiento y referencia explícita a los procesos del experticia aplicables al manejo del aprendizaje y a la educación de las comportamiento comunicativo humano. personas sordas, aunque se podría argumentar que estas dos áreas La referencia a las variaciones y pertenecen a las categorías mayores del diferencias comunicativas en el Artículo lenguaje, el habla y la audición. Más que 1º de la ley también permite algunas pretender ahondar en este tipo de precisiones. En primer lugar es discusión, lo que aquí se quiere destacar indispensable aclarar que la diferencia es la variabilidad que a través del tiempo comunicativa es una de las maneras en ha caracterizado las intenciones de que puede variar la comunicación 100. definir el alcance de la práctica Otra forma de variación es la fonoaudiológica. Estas oscilaciones no comunicación aumentativa/ alternativa, son inocuas ya que el uso explícito de los sobre la cual se comentará más términos y su grado de precisión pueden adelante. A pesar de que el interés por llegar a tener implicaciones decisivas las variaciones comunicativas podría para la profesión, por ejemplo, en la interpretarse como un elemento definición del radio de acción de la innovativo, se recuerda que en la fonoaudiología educativa. definición propuesta por el Acuerdo Nº La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 105. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 105 15 de 1980 se incluyó el estudio de las diseñados para compensar de forma influencias culturales en la comunicación temporal o permanente, los patrones de humana, concepto del que se deriva la deficiencia y discapacidad de aquellos noción de variación o diferencia individuos con desórdenes severos en la comunicativa. expresión y/o comprensión del lenguaje. La comunicación aumentativa o El reconocimiento de la influencia de la alternativa facilita la comunicación y cultura en los comportamientos de puede ser necesaria para personas que comunicación se originó en los presentan deficiencias en las avances de la sociolingüística de los modalidades gestual, hablada y/o escrita años setenta 101. Con base en estos 102 . Estas formas de comunicación se desarrollos, la fonoaudiología actualizó basan en el uso de tecnología su conceptualización de los desórdenes sofisticada. de comunicación al reconocer, por ejemplo, que las variedades dialectales Después de la definición, la ley no podían definirse como “errores” en el especifica en los Artículos 2º y 3º, seis habla de una persona. No obstante la áreas de desempeño profesional y nueve aceptación de la dimensión cultural de la campos de trabajo. La inspección del comunicación, es honesto reconocer que texto revela superposiciones entre estos hasta 1997, año de expedición de la ley, dos articulados sin que sea clara la la fonoaudiología colombiana no ha diferencia entre áreas de desempeño y estado, ni está en capacidad de campos de trabajo. Las primeras demostrar que ha asumido su incluyen: investigación, docencia, responsabilidad frente a la pluralidad administración, asistencia y asesoría. étnica y cultural del país, realidad que Los campos de trabajo incluyen: genera las variaciones comunicativas. investigación; docencia; administración y Habría que insistir en que la incursión de dirección de programas académicos; la profesión en este campo no sólo es gerencia de servicios fonoaudiológicos legítima sino indispensable, por ejemplo, en los sectores de salud, educación, para documentar y apoyar el desarrollo trabajo, comunicaciones, bienestar y en del lenguaje de los niñas y las niñas ambientes comunitarios; diseño, indígenas que enfrentan exigencias ejecución y dirección de programas de bilingües en las sociedades en que viven. fonoaudiología en otros escenarios no Al cumplir su misión frente a las tradicionales; diseño, ejecución, dirección realidades multiculturales y multiétnicas, y control de programas fonoaudiológicos la fonoaudiología estaría respondiendo a de prevención, promoción, diagnóstico, lo previsto en la Ley General de intervención, rehabilitación, asesoría y Educación por cuanto la estructura del consultoría dirigidos a individuos, grupos servicio educativo contempla la y poblaciones con y sin desórdenes de educación para grupos étnicos, un comunicación; y diseño, ejecución y campo en el cual ya se desempeña la dirección de programas de capacitación y fonoaudiología en otras latitudes. educación no formal. Más allá de la expansión conceptual y En la caracterización de la función aplicada, derivada del reconocimiento de asistencial o de prestación directa del la variabilidad cultural y de la servicio fonoaudiológico se destaca en el multietnicidad, la fonoaudiología originó texto de la ley el uso del término otras modalidades de variación rehabilitación para referirse al manejo comunicativa en la forma de tecnología terapéutico de los desórdenes de la de comunicación aumentativa o comunicación (Artículo 3º, apartado f). alternativa. Se trata de sistemas La selección de esta palabra no debe La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 106. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 106 interpretarse como una decisión casual. un grupo niega su capacidad para tomar Ya se comentó que la definición de la decisiones individuales. Esta actuación fonoaudiológica como interpretación excluyente de la rehabilitación constituye una decisión autonomía del profesional ha constituido acertada, ya que si la fonoaudiología durante mucho tiempo un sofisma de insiste en excluirse del campo de la distracción para perpetuar las relaciones discapacidad y la rehabilitación como de dependencia que colocan a los realidades políticas, sociales, fonoaudiólogos como subordinados de académicas y profesionales le será muy otros profesionales. Esta posición no difícil sobrevivir en el actual sistema de niega, sin embargo, la participación salud. Ojalá la comunidad autónoma del fonoaudiólogo en equipos fonoaudiológica logre comprender las multiprofesionales que deben tomar implicaciones que se derivan del decisiones sobre las mejores estrategias reconocimiento de sus miembros como de rehabilitación para personas con profesionales de la rehabilitación para discapacidades complejas. que así el ejercicio profesional se ajuste a lo previsto en la ley. Otra observación al texto sobre la función asistencial de los fonoaudiólogos La definición de la actuación terapéutica (Artículo 3, apartado f) tiene que ver con fonoaudiológica como rehabilitación no la utilización simultánea de las palabras se incluyó en el Acuerdo Nº 15 de 1980, intervención y rehabilitación, la cual mientras que en el Decreto Nº 1335 de sugiere acciones profesionales diferentes 1990 por el cual se definieron los cargos cuando en realidad son intercambiables del sector de la salud, se responsabilizó ya que es posible suponer que la primera al profesional de “participar activamente se refiere a la intervención terapéutica, con el equipo profesional de salud para un término de uso frecuente en la emitir diagnóstico integral y conducta literatura fonoaudiológica equivalente a la para rehabilitación”. En esta instancia, función rehabilitatoria. Los sin embargo, el significado de la procedimientos fonoaudiológicos que no expresión “conducta para rehabilitación” tienen el carácter de rehabilitatorios parece referirse al proceso integral de pueden definirse como acciones de toma de decisiones por parte de un prevención y promoción, las cuales grupo multiprofesional del cual se asume aparecen mencionadas en el mismo forma parte la fonoaudióloga. Lo que apartado. O también podrían entenderse debe quedar claro es que la actuación como procesos de habilitación en del fonoaudiólogo no sólo tiene lugar en aquellos casos en los que se reconoce la los momentos de concertación sobre el ausencia de evolución o el retardo en la curso que deben seguir las diferentes instauración de una función durante el acciones de rehabilitación a fin de desarrollo infantil. Esta última acepción - asegurar el mayor grado posible de habilitación- prevalece en la literatura integración de una persona sobre desarrollo infantil y por tanto su discapacitada a sus núcleos naturales de uso contribuiría a clarificar el texto de la desempeño: familia, pareja, vecindario, ley y a mejorar su fidelidad respecto a la trabajo, recreación. La actuación experta realidad del ejercicio fonoaudiológico. Lo y autónoma del fonoaudiólogo también deseable es que esta ambigüedad, al ocurre por fuera de los grupos de trabajo igual que los otros ejemplos que se que buscan consensos interprofesionales mencionan aquí, motive un análisis sobre el destino de una persona con juicioso y responsable por parte de la discapacidad. La validación del agremiación profesional. desempeño del fonoaudiólogo sólo en la medida en que actúe como miembro de La inclusión de la educación no formal La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 107. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 107 como una posibilidad de expansión del social, cultural y comunitaria, una impacto profesional de la fonoaudiología aspiración que difícilmente se podría constituye otra decisión acertada de la lograr si las personas no potencian sus ley que reglamenta la fonoaudiología. La capacidades comunicativas. En el Ley General de Educación establece que capítulo octavo se desarrolla en mayor las finalidades de esta modalidad extensión y profundidad el tema sobre el educativa incluyen, entre otras, “la papel vital que juegan el lenguaje y la promoción del perfeccionamiento de la comunicación en los procesos educativos persona humana, el conocimiento y la y en el aprendizaje cultural. reafirmación de los valores nacionales, la capacitación para el desempeño Otra modalidad para la prestación de ocupacional y la participación ciudadana servicios fonoaudiológicos que se y comunitaria”. Es claro que la experticia sugiere en la ley de la fonoaudiología se de los fonoaudiólogos tiene un lugar en relaciona con la puesta en marcha de el logro de estos propósitos, ya que el programas comunitarios. Esta posibilidad mejoramiento de las habilidades ya había sido insinuada en los otros dos comunicativas representa una ganancia actos normativos que se han utilizado en exponencial en el proceso de crecimiento el presente análisis a saber, el Acuerdo de una persona en cualquier esfera de su Nº 15 de 1980 del Consejo Nacional de experiencia de vida. La educación no Formación de Recursos Humanos para formal abre un campo de mucho la Salud y el Decreto Nº 1335 de 1990 potencial para el cumplimiento de la del Ministerio de Salud. Aunque es misión social de la fonoaudiología. sabido que desde hace varios años han Además ofrece una estructura legislativa circulado en el país informaciones sobre para el montaje de programas de proyectos individuales, institucionales o educación continuada dirigidos a de extensión universitaria basados en el satisfacer las necesidades de los trabajo de fonoaudiólogos en ambientes fonoaudiólogos en servicio. diferentes a los tradicionales, no parece que la perspectiva de las acciones Al revisar las opciones que ofrece la desarrolladas se haya identificado con la estructura del servicio educativo y las alternativa de la rehabilitación basada en modalidades de atención educativa a la comunidad tal como la ha venido poblaciones previstas en la Ley General caracterizando la Organización Mundial de Educación, llama la atención que con de la Salud 103. base en la misma lógica con que se incluyó la educación no formal, no se Según el Ministerio de Salud de hubieran incluido la educación informal y Colombia, la rehabilitación basada en la la educación para adultos como campos comunidad es “una alternativa para el ejercicio de la fonoaudiología. La metodológica y estratégica para importancia de la primera radica en que involucrar el esfuerzo solidario de las contempla la participación de los medios diversas instancias comunitarias en el masivos de comunicación y de primer nivel de atención”. Esta opción información en los procesos de propone que “la responsabilidad principal educación permanente y de difusión de de la rehabilitación funcional de las la cultura como contribución al personas con discapacidad se confíe a la mejoramiento de la educación de los familia con el apoyo de las instancias de colombianos. De manera semejante, la salud territorial” 104. Se trata, en suma, de educación para adultos contempla como crear soluciones innovativas de atención uno de sus objetivos el desarrollo de la para las personas discapacitadas en capacidad de las personas para ambientes no institucionalizados, una participar en la vida económica, política, responsabilidad que compete a los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 108. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 108 fonoaudiólogos como parte de su misión disciplinas y profesiones que sí han con las personas que presentan avanzado, desde ángulos particulares, discapacidades comunicativas. en la comprensión profunda de los grupos humanos y han demostrado Ejemplos de lo que las fonoaudiólogas transformaciones duraderas en el han asumido como experiencias comportamiento social de sus miembros. comunitarias incluyen el trabajo con la No es deseable entonces que se comunicación de personeros escolares desdibujen las responsabilidades que como una opción para la paz; los asumen los fonoaudiólogos cuando programas de mejoramiento de la trabajan en ambientes comunitarios. comunicación y de apoyo a los proceso Pero lo que también debe reiterarse es de autoevaluación, detección de que el alcance de la práctica necesidades y autogestión de grupos fonoaudiológica abarca la actuación poblacionales marginados; la orientada por la filosofía y los participación en programas de procedimientos definidos por el modelo crecimiento y desarrollo a través de de la rehabilitación basada en la talleres para madres; y la vinculación a comunidad. proyectos interdisciplinarios de investigación acción participativa que Después de especificar los campos buscan contribuir a mejorar las generales de trabajo de la condiciones de vida de las gentes, fonoaudiología, la Ley 376 incluye tres rescatar la tradición oral y promover el artículos que advierten sobre la trabajo con la comunicación y el responsabilidad de autorregulación que pensamiento de los escolares 105. tiene la profesión. El pleno ejercicio de Además de la participación de los esta prerrogativa es uno de los atributos fonoaudiólogos en experiencias como las que diferencia a las profesiones de las relacionadas, también se tiene alguna semiprofesiones o profesiones información anecdótica sobre la secundarias. El Artículo 4º se refiere a la participación de fonoaudiólogos en inscripción y al registro de los programas de atención primaria en salud, profesionales de la fonoaudiología; el como por ejemplo, en el proyecto UNI Artículo 6º versa sobre la práctica desarrollado por la Universidad del Valle inadecuada; y el Artículo 7º define el con financiación de la Fundación ejercicio ilegal. Kellog‟s, descrito como “una nueva iniciativa para la formación de los La postura de la ley respecto a la profesionales de la salud en unión con la inscripción y al registro de profesionales, comunidad y los servicios de salud”. los requisitos para acceder a la tarjeta profesional y la definición del ejercicio Las anteriores opciones de desempeño ilegal refleja la intención acertada de fonoaudiológico pueden ser válidas en la definir el trabajo fonoaudiológico de medida en que sean reconocidas por acuerdo con los atributos que identifican otros como experticia fonoaudiológica y el nivel profesional universitario, los logren construir una perspectiva cuales tienen que ver con el tipo de conceptual y unas acciones centradas en conocimiento que se maneja, la la comunicación y sus discapacidades naturaleza de las acciones que se 106 . Si no cumplen con las condiciones ejecutan y el grado de autonomía para la anteriores, la fonoaudiología comunitaria toma de decisiones que involucran juicios puede correr el riesgo de desvirtuarse y procedimentales y éticos. Sin embargo, convertirse en una serie de prácticas la ley parece no tener en cuenta la indiferenciadas en el conjunto de existencia de personas que han recibido proyectos que desarrollan otras formación en los niveles técnico y La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 109. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 109 tecnológico en instituciones amparadas administradores de los servicios de salud primero, por el Decreto 80 de 1980 y más y de otros profesionales a aceptar que tarde por la ley 30 de 1992. De acuerdo los primeros pueden utilizar tecnología con la nueva ley de fonoaudiología, estas invasiva como la videofluoroscopia para personas no podrán ser acreditadas con el diagnóstico del mecanismo la tarjeta profesional y su ejercicio velofaríngeo. Al no contar con el respaldo entraría en la categoría de “ilegal”. Sin de procedimientos de vigilancia y control duda, a partir de la expedición de esta por parte del mismo grupo profesional, la ley se creó una contradicción jurídica que posibilidad de ampliar el alcance de la de no solucionarse, puede causar práctica puede verse obstaculizada. confusión e incertidumbre no sólo entre los directamente involucrados - El último comentario sobre la ley de la profesionales, técnicos y tecnólogos- fonoaudiología colombiana tiene que ver sino lo que es peor, al mismo gobierno, a con la previsión del servicio social los usuarios de los servicios y a la obligatorio. El texto aclara que el sociedad amplia. Además se perpetúa, gobierno nacional podrá reglamentar frente a los mismos actores, la este requisito para los profesionales de ambigüedad respecto al alcance de la fonoaudiología cuando las necesidades práctica de la fonoaudiología. de las comunidades así lo requieran. La consideración de esta posibilidad La definición que presenta la ley sobre la constituye un acierto por cuanto legitima práctica inadecuada presupone la la función social de la profesión. Cuando existencia de un código de ética se haga realidad, el servicio social establecido por la ACFTL. La realidad es obligatorio promoverá el diseño de que esta autorregulación no se ha modelos de atención innovativos en producido y los asuntos relacionados con áreas remotas y rurales y contribuirá a el comportamiento de los fonoaudiólogos que los servicios fonoaudiológicos sean constituyen un terreno aún inexplorado al más equitativos para los colombianos. El interior de la comunidad profesional. En servicio social obligatorio será una una investigación que exploró por realidad en la medida en que el gremio primera vez en Colombia las actitudes de profesional comprenda la trascendencia los fonoaudiólogos de Santa Fe de de esta oportunidad y trabaje con tesón Bogotá frente a la ética 107, se observó para lograr que los servicios que los profesionales conforman un fonoaudiológicos no tengan el carácter grupo heterogéneo en conocimientos, de opcionales. Pero también dependerá emociones y actuaciones en materia de de la voluntad política de las ética aplicada a la actuación profesional. comunidades para gestionar opciones El estudio identificó que en algunos conducentes a mejorar el acceso a los aspectos las respuestas de los servicios fonoaudiológicos. fonoaudiólogos mostraban distanciamientos importantes de los En conclusión, a pesar de algunas criterios contemporáneos que definen el limitaciones que deberán ser ejercicio ético. Estos resultados dan subsanadas, la ley 376 de 1997 ofrece cuenta de una comunidad sin tradición un marco legal que permitirá fortalecer el en autorregulación, hecho que define a la ejercicio de la fonoaudiología, al tiempo fonoaudiología como profesión que se precisa y se diversifica su secundaria y limita sus posibilidades de alcance. Lograr la ampliación ampliar su radio de acción. Por ejemplo, responsable de la práctica sin disminuir si los fonoaudiólogos actuaran con el rigor del ejercicio, dependerá de la referencia a una normatividad ética, capacidad de convocatoria que logre la mejoraría la disposición de los ACFTL, a partir de la amplia divulgación La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 110. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 110 de propuestas bien elaboradas, seguida imprimió a la profesión y a las relaciones por procesos de participación de un de dependencia que han marcado su número representativo de profesionales. interacción con otros profesionales. El aporte de los fonoaudiólogos no se podrá limitar, sin embargo, a opiniones A pesar de lo dicho sobre la inmanencia verbales que no estén respaldadas en del alcance de la fonoaudiología argumentaciones escritas. Como se ha colombiana y sobre la restricción de su reiterado, el logro de consensos por autonomía, como profesión no ha dejado parte de las comunidades profesionales de ser una realidad dinámica que al democráticas y civilizadas se distingue interactuar con su entorno ha por una tradición escrita que va dando reaccionado y se ha ajustado a cuenta de los razonamientos, la condiciones en permanente cambio. evidencia y las decisiones aprobadas de Como resultado de este proceso natural, acuerdo con reglamentos aceptados por la fonoaudiología se ha involucrado en la comunidad profesional. algunos desarrollos innovativos pero sin las correspondientes En esta sección se presentó el alcance conceptualizaciones expresadas en de la práctica de la fonoaudiología posiciones explícitas del grupo colombiana. Para delimitar este territorio, profesional o la documentación se inspeccionaron tres evidencias: el sistemática de los resultados de su panorama académico de la profesión; su incursión en nuevos campos de trabajo. ubicación como servicio humano en el En diferentes puntos del libro se ha sector de la salud y de la educación; y señalado que durante su existencia, la la Ley Nº 376 de 1997 que reglamenta la comunidad fonoaudiológica nacional no profesión de fonoaudiología y dicta ha publicado documentos oficiales que normas para su ejercicio. Desde su hayan ido actualizando la definición del aparición como academia y como alcance de la práctica fonoaudiológica ni servicio humano, bajo la influencia del que hayan discriminado y refinado las pensamiento y las prácticas europeas y funciones profesionales. Con excepción norteamericanas en el campo de los de una sola ponencia expuesta ante la desórdenes de la comunicación, la asamblea general de la ACFTL 108, educación de las personas sordas y la tampoco se ha argumentado el carácter rehabilitación médica, la fonoaudiología autónomo de la profesión. Estas colombiana delimitó un espacio falencias han desdibujado la acción conformado por cuatro intereses: (a) los fonoaudiológica y puesto en tela de juicio desórdenes del lenguaje y los su credibilidad frente a otros grupos desórdenes del habla que incluyen las académicos y profesionales. Además, alteraciones de la voz, de la producción sumadas a otros factores desfavorables, de los sonidos y de la fluidez de la ha colocado a la profesión en una cadena hablada; (b) el diagnóstico de las posición de indefensión y desconcierto deficiencias auditivas y sus frente a eventos políticos como la Ley de consecuencias comunicativas; (c) la Seguridad Social y la Ley General de educación de los estudiantes sordos; y Educación. (d) las dificultades en el desarrollo del alfabetismo y sus consecuencias en el Por último, a partir de la expedición de la aprendizaje académico. Estas fronteras ley para la fonoaudiología colombiana, se han mantenido casi sin variaciones es posible construir una visión alentadora hasta la última década del siglo XX. para la profesión. Las posibilidades de Desde sus inicios, el curso del ejercicio irradiación de la fonoaudiología son en estos campos se distorsionó en razón muchas. Sin embargo, el mundo al carácter “paramédico” que se le científico y académico sólo validará las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 111. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 111 pretensiones de la profesión en la profesionales, las agencias medida en que sus representantes gubernamentales, los representantes del conceptualicen por escrito sus sector privado y la sociedad amplia. Los propuestas y las sometan a evaluación comentarios sobre el alcance de la de acuerdo con los estatutos de las práctica fonoaudiológica presentados en comunidades científicas. De manera este capítulo se constituyen en semejante, la sociedad sólo validará directrices para que los representantes dicho potencial en la medida en que la de la comunidad fonoaudiológica profesión demuestre la eficacia de sus procedan a precisar, profundizar y acciones, continúe mejorando la calidad proyectar con responsabilidad y visión el de la atención y trabaje para aumentar la alcance de la profesión en Colombia. cobertura de sus servicios. El propósito de este capítulo fue clarificar Referencias el alcance de la práctica de la fonoaudiología internacional y nacional. 1 Cuervo, C. (1988). Reconstrucción de En lo internacional se dio cuenta del una identidad: La disciplina de la proceso de globalización en marcha; del comunicación humana y la profesión de debate respecto a cuál debe ser la mejor fonoaudiología. Arte y Conocimiento, 7, 28-42. denominación para referirse a la 2 Le Huche, F. & Allali, A. (1994). profesión; y del panorama Patología vocal: Semiología y disfonías contemporáneo de las fronteras del disfuncionales. Barcelona: ejercicio profesional, las cuales se siguen MASSON,S.A. caracterizando por su variabilidad de 3 De Montfort, M. (1990). A brief history of país a país. La segunda sección se IALP. Asha, 32 (May),33. centró en la delimitación y el alcance de 4 Gerber, S. A. & Mencher, G. T. la profesión en el ámbito local. (Eds.).(1988). International perspectives on communication disorders. La confrontación de las dos realidades Washington,DC: Gallaudet University Press. revela que la esfera de influencia de la 5 Ritter, E.G. (1993). The International fonoaudiología nacional parece ser Affairs Association. American Journal of mayor que la que prevalece en otras Speech Language Pathology, 2, 1, 10. latitudes. Poco se ha avanzado en el 6 Jarratt, J. (1989). Trends shaping U.S. país en la producción de documentos society 1990-2005. Asha, 31(Dec.), 33- escritos que describan con precisión y 35. profundidad los campos de acción de la 7 Ibid. fonoaudiología. Tampoco se registran 8 Wilson,M.E. (1990). So many worlds. iniciativas para aprovechar los avances Asha, 32 (May), 32-33. internacionales que han ascendido la 9 Jackson, P.D. & Hale, S. T. (Eds.) (1990). Journals in communication profesión en otras latitudes como por sciences and disorders. Rockville, MD: ejemplo, las posiciones oficiales y las American Speech Language Hearing guías para el ejercicio profesional Association. publicadas por la ASHA, una opción que 10 International Association of Logopedics no puede entenderse como la and Phoniatrics. (1993). Lineamientos de descalificación de las particularidades la IALP para la educación inicial en culturales y legales del país. La falta de logopedia. Basilea (Suiza): Autor. un referente compartido respecto a los 11 Stewart, B. A.(1993). International asuntos privativos de la fonoaudiología directory of education for speech- ha dificultado la comunicación al interior language pathologists. Rockville, MD: American Speech-Language-Hearing de la colectividad y entre ésta y el mundo Association. exterior donde se encuentran otros 12 Sparks, S. N. (1978). Speech pathology La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 112. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 112 and audiology in Brazil. Asha, 21, 280- and Phoniatrics, Lineamientos. 282. 32 Moll,K. (1983). Training programs in 13 Panagos, J. M. & Cuervo, C. (1984). logopedics. Folia Phoniatrica, 35, 198- Speech pathology and audiology in 219. Colombia. Human Communication 33 Lesser,R. (1992). The making of Canada, 8 (5), 287-292. logopedists: an international survey. 14 Crystal, D. (1983). Patología del Folia Phoniatrica, 44, 105-125. lenguaje. Madrid: Ediciones Cátedra. 34 Stewart, International directory. p.19. 35 Ibid. 15 Ibid. 36 American Speech-Language-Hearing 16 Ibid., p.15. Association, Scope of practice, speech- 17 Ibid. language pathology and audiology. 18 Ibid., p.18. 37 American Speech-Language-Hearing 19 International Association of Logopedics Association. (1990). Interdisciplinary and Phoniatrics, Lineamientos. approaches to brain damage. Asha, 32 20 Crystal, Patología del lenguaje. (Suppl.2),3. 21 Consejo Superior Universitario. (1994). 38 International Association of Logopedics Acuerdo Nº 69 por el cual se hace el and Phoniatrics, Lineamientos. cambio de denominación del Programa 39 Ardila,R. (1993). Psicología en Colombia Curricular de TERAPIA DEL LENGUAJE - Contexto social e histórico. Santa Fe de por el de FONOAUDIOLOGIA y el título Bogotá: Tercer Mundo. de TERAPEUTA DEL LENGUAJE por el 40 Varela, A.L. (1995). Historia de la de FONOAUDIOLOGO o enfermería en Colombia. Santa Fe de FONOAUDIOLOGA en la Universidad Bogotá: Universidad Nacional de Nacional de Colombia. Santa Fe de Colombia. Bogotá: Universidad Nacional de 41 Panagos & Cuervo, Speech pathology Colombia. and audiology in Colombia. 22 American Speech-Language-Hearing 42 Cuervo,C. (1985). Evolución de la Association. (1993).Definitions of terapia del lenguaje como profesión que communication disorders and variations. se ocupa del estudio de la comunicación Asha, 35,( Suppl.10), pp. 40-41. humana y sus desórdenes. Adextun, 1, 23 International Association of Logopedics 12-14. and Phoniatrics, Lineamientos, p. 3. 43 Alvarado, M.L., Cuervo, C., & Trujillo, A. 24 Ibid., p.11. (1986). Reflexiones humanistas sobre 25 Ibid., p.5. conocimiento y servicios en terapia 26 American Speech-Language-Hearing física, terapia ocupacional y terapia del Association. (1990). Scope of practice, lenguaje. Revista de la Facultad de speech-language pathology and Medicina Universidad Nacional, 40, 3, audiology. Asha, 32,( Suppl.2), 1-2. 321-326. 27 American Speech-Language-Hearing 44 Cuervo, Reconstrucción de una Association. (1996, Spring). Scope of identidad. practice in speech-language pathology. 45 Cuervo, C. (1992). 25 años de la Asha, 38, (Suppl.16), 16-20. fonoaudiología en Colombia: Evaluación 28 American Speech-Language-Hearing y futuro. Arte y Conocimiento, 14-15, 55- Association. (1996, Spring). Scope of 64. practice in audiology. Asha, 38 46 Cuervo, C. (1994). Reorganización del (Suppl.16), 12-15 sector público y ley de seguridad social 29 American Speech-Language-Hearing en salud: Retos para la fonoaudiología Association. (1993). Preferred practice colombiana. Revista Mensaje, 15, 29-38. patterns for the professions of speech- 47 Cuervo, C.(1987). La terapia del lenguaje language pathology and audiology. se comunica. Infancia, 1, 4, 25-27. Asha, 35, (Suppl.11). 48 Luna, M. T. (1994). La fonoaudiología 30 American Speech-Language-Hearing como disciplina científica: Un problema Association. (1997). Special interest de comunicación y educación. Revista divisions. ASHA Leader, 2, 15, 49. Mensaje, 15, 39-48. 31 International Association of Logopedics 49 Luna, M. T. (1994). La fonoaudiología La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 113. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 113 como disciplina científica: Un problema fisioterapeutas y terapeutas de comunicación y educación. Memorias ocupacionales . Santa Fe de Bogotá: 4º Encuentro Nacional de Estudiantes de Instituto Colombiano para el Fomento de Fonoaudiología. Medellín: Fundación la Educación Superior ICFES. Universitaria María Cano. 58 Vicerrectoría Académica. (1994). 50 González, R. M. (1996). Reflexiones Reforma curricular. Santa Fe de Bogotá: sobre el objeto de estudio de la Universidad Nacional de Colombia. fonoaudiología. Manuscrito sin publicar, 59 Cuervo, C. (1991). Propuesta de un Corporación Universitaria marco conceptual para el cambio Iberoamericana, Santa Fe de Bogotá. curricular del programa de terapia del 51 De Angarita, B. V. & Santos, G. (1989). lenguaje en la Universidad Nacional de Desarrollo histórico de las Colombia. Santa Fe de Bogotá: investigaciones de pregrado en Universidad Nacional de Colombia, fonoaudiología/terapia del lenguaje. Facultad de Medicina, Dpto. de Terapias. Serie Memorias de Eventos Científicos 60 Instituto de Seguros Sociales. (1997). Colombianos Nº 68: Simposio sobre Acuerdo Nº 156 por el cual se aprueba el investigación y formación profesional en manual de tarifas par al venta y fonoaudiología / terapia del lenguaje. contratación de servicios de salud. Santa Santa Fe de Bogotá: Instituto Fe de Bogotá: Autor. Colombiano para el Fomento de la 61 Ardila, Psicología en Colombia. Educación Superior ICFES. 62 División Académica, Área de Salud. 52 Cuervo, 25 años de la fonoaudiología en (1997). Registro de programas de Colombia. fonoaudiología. Santa Fe de Bogotá: 53 Consejo Nacional de Formación de Instituto Colombiano para el Fomento de Recursos Humanos para la Salud. la Educación Superior (1980). Acuerdo 15 por el cual se 63 Cole,P.R. (1986). I want to shape my adoptan los requisitos mínimos para la own future. How about you? Asha, 28 creación y funcionamiento de programas (Sept.), 41-42. universitarios integrados para la 64 Manrique, H. (1985). La educación formación de profesionales en terapia especial en Colombia. Infancia, 1, 77-78. del lenguaje/ fonoaudiología. Bogotá: 65 Ministerio de Salud. (1993). Decretos de Ministerio de Salud. reestructuración del sector salud. Santa 54 American Speech-Language-Hearing Fee de Bogotá: Autor. Association. (1994). Code of ethics. 66 Albrecht, G. L. (1992). The disability Asha, 36 (March, Suppl.13), 1-2. business. Newbury Park, C A.: SAGE 55 de Cascante, C.L. (1989). Foro: Estado Publications,Inc. actual de la formación y el ejercicio 67 Ibid. profesional en fonoaudiología/terapia del 68 Cuervo, C., Trujillo, A. & de Villate, M. lenguaje. Serie Memorias de Eventos (1994). Sistema básico de información Científicos Colombianos No. 68: en rehabilitación. Manuscrito sin Simposio sobre investigación y publicar, Universidad Nacional de formación profesional en Colombia, Facultad de Medicina, Dpto. fonoaudiología/terapia del lenguaje. de Terapias, Santa Fe de Bogotá. Santa Fe de Bogotá: Instituto 69 Rodríguez, S.(1994). Discapacidad y Colombiano para el Fomento de la minusvalidez, situación, políticas y Educación Superior ICFES. estrategias. Santa Fe de Bogotá: 56 Subdirección Académica (Área de salud). Ministerio de Salud. (1993). Requisitos mínimos para 70 Ministerio de Salud. (1996). programas de formación de Lineamientos de atención en salud para fonoaudiólogos / terapeutas del lenguaje. las personas con deficiencia, Santa Fe de Bogotá: Instituto discapacidad y/o minusvalía. Santa Fe Colombiano para el Fomento de la de Bogotá: Autor. Educación Superior ICFES. 71 Clopatofsky, J. (1994). Proyecto de ley 57 División Académica (Área de salud). marco para limitados físicos, psíquicos y (1997). Requisitos básicos para la sensoriales. Santa Fe de Bogotá: Autor. formación de fonoaudiólogos 72 Ramírez, P. (1996). Métodos de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 114. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 114 enseñanza del español a los niños 86 American Speech-Language-Hearing sordos: Actitudes de los profesores y Association. (1993). Guidelines for fonoaudiólogos de Santa Fe de Bogotá. caseload size and speech-language Tesis de maestría sin publicar, service delivery in the schools. Asha, 35, Corporación Universitaria (Suppl.10),pp.33-39. Iberoamericana, Santa Fe de Bogotá. 87 National Joint Committee for the 73 Vicepresidencia de la República de Communicative Needs of Persons With Colombia. (1995). Sistema nacional de Severe Disabilities. (1992). Guidelines información sobre discapacidad. Santa for meeting the communication needs of Fe de Bogotá: Universidad Javeriana. persons with severe disabilities. Asha,34 74 Palmer, C.V. (1997). Hearing and (March,Supp.7), 1-8. listening in a typical classroom. 88 Universidad Pedagógica Nacional. Language, Speech, and Hearing (1993). El programa de educación Services in Schools, 28,3, 213-218. especial en sus 25 Años. Pedagogía y 75 Palmer, C.V. (1992). Assistive devices in Saberes,4. the audiology practice. American Journal 89 Instituto de Nuestra Señora de la of Audiology, 1,2, 37-57. Sabiduría. (1986). Las hijas de la 76 Musiek, F.E. & Chermak, G.D. (1994). Sabiduría pioneras en la educación del Three commonly asked questions about sordo en Colombia. Flash Universitario, central auditory processing disorders: 15 (marzo - abril), 23. Assessment. American Journal of 90 Manrique, H. & Scioville, I. (1977). La Audiology, 3, 3, 23-27. enseñanza técnica y profesional y la 77 American Speech-Language-Hearing educación especial en Colombia. En Association. (1991). The prevention of UNESCO (Eds.), La integración de la communication disorders tutorial. enseñanza técnica y profesional en la Asha,33, (Suppl.6), 15-41. educación especial. Paris: UNESCO. 78 Ministerio de Salud. (1996). Promoción pp.115-121. de la salud y prevención de la 91 Ramírez, Métodos de enseñanza. enfermedad en el sistema general de 92 Jurado, V. F. & Bustamante, Z.G. (1995). seguridad social en salud. Santa Fe de Los procesos de la lectura. Santa Fe de Bogotá: Autor. p. 16. Bogotá: Editorial Magisterio. 79 Ibid., p. 17. 93 Vásquez,R.H.F. (1995). Comunicado del 80 Ibid., p. 18. Ministerio de Educación Nacional Oficina 81 Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Sección de Escalafón Nacional ante (1994). Decreto Nº 1295 por el cual se Bogotá D.C. Revista Mensaje, 17, 41-46. determina la organización y 94 Miller,L. (1989). Classroom-based administración del sistema general de language intervention. riesgos profesionales. Santa Fe de Language,Speech, and Hearing Services Bogotá: Autor. in Schools, 20, 2, 153-169. 82 Organización Internacional del Trabajo. 95 Brinton,B. & Fujiki,M.(1993). Language, (1984). Servicios de medicina del social skills, and socioemotional trabajo. Ginebra: Conferencia behavior. Language,Speech, and Internacional del Trabajo. Hearing Services in Schools, 24, 194- 83 American Speech-Language-Hearing 198. Association. (1985). The audiologist´s 96 American Speech-Language-Hearing role in occupational hearing Association, The role of speech- conservation. Asha, 27, 4, 41-45. language pathologists and audiologists in 84 Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. service delivery for persons with mental (1994). Decreto Nº 1346 por el cual se retardation. reglamenta la integración, la financiación 97 American Speech-Language-Hearing y el funcionamiento de las juntas de Association.(1991). Guidelines for the calificación de invalidez. Santa Fe de delivery of speech-language pathology Bogotá: Autor. and audiology services in home care. 85 Ministerio de Educación. (1994). Ley Nº Asha, 33 (Suppl.5), 29-34. 115 (Ley General de Educación). Santa 98 Rodríguez, Discapacidad y minusvalidez. Fe de Bogotá: Autor. 99 American Speech-Language-Hearing La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 115. ALCANCE DE LAPRÁCTICA FONOAUDIOLÓGICA 115 Association, Guidelines for caseload audiologists in service delivery for size. persons with mental retardation and 100 American Speech-Language-Hearing developmental disabilities in community Association.(1993). Definitions of settings. Asha, 32 (Suppl.2), 5-6. communication disorders and variations. 107 Abril,M.V.,Medina,C.M.,Pérez,C.P., Asha,35, (suppl.10), pp. 40-41. Cuervo, C. & Mayorga,H. (1995). 101 Halliday, M.A.K. (1978). Language as Actitudes sobre ética profesional de los social semiotic. London: Edward Arnold. terapeutas del lenguaje/ fonoaudiólogos 102 American Speech-Language-Hearing de Santa Fe de Bogotá. Revista Association, Definitions. Mensaje Nº 17, 5-16. 103 Organización Mundial de la Salud. 108 Cuervo, C. & Rodríguez, M.P. (1996). (1989). Capacitando a las personas Posición sobre la definición de la terapia discapacitadas en su comunidad. del lenguaje / fonoaudiología en el Washington: OPS. manual de procedimientos, actividades e 104 Ministerio de Salud, Lineamientos. intervenciones del plan obligatorio de 105 Universidad Metropolitana de salud. Manuscrito sin publicar, Barranquilla. (1996). Memorias 5º Universidad Nacional de Colombia, encuentro nacional de estudiantes de Santa Fe de Bogotá. fonoaudiología. Barranquilla: Autor. 106 American Speech-Language-Hearing Association.(1990, April). The role of speech-language pathologists and La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 116. CAPÍTULO 6 116 CAPÍTULO 6 NATURALEZA DEL SERVICIO FONOAUDIOLÓGICO En el capítulo anterior se delimitó el utilizan para instituir la prestación de los alcance de la práctica fonoaudiológica. servicios en diferentes ambientes y con En éste se define la naturaleza del diversas justificaciones. Los modelos de servicio fonoaudiológico en términos de atención se refieren a formas de las características propias de la organización para la prestación de los actuación del profesional cuando cumple servicios en respuesta a exigencias con las funciones medulares y privativas políticas, económicas o legislativas, de su ejercicio: la evaluación-diagnóstico como por ejemplo, las demandas y el tratamiento de los desórdenes de actuales de aumentar la cobertura de los comunicación. Lo que se pretende en servicios y asegurar que sean costo este capítulo es escudriñar la esencia de efectivos. Los siguientes son modelos la labor fonoaudiológica. El ángulo recientes de atención adoptados para la desde el cual se trabaja se identifica con prestación de servicios fonoaudiológicos: la tendencia que apunta a la construcción rehabilitación fonoaudiológica basada en de teorías sobre la experticia la comunidad 11, atención centrada en la fonoaudiológica 1, 2, 3. Esta línea de familia 12 o servicios incluyentes para investigación también ha sido niños y jóvenes con desórdenes de emprendida al interior de otras comunicación 13. Aunque para poder profesiones como la medicina 4, la desempeñarse en estos esquemas, el psicología clínica 5, la fisioterapia 6, la profesional utiliza conocimiento terapia ocupacional 7, 8 o las ingenierías fonoaudiológico, muchas de las 9 . habilidades específicas que se necesitan, como las relacionadas con la dinámica No se describen, en consecuencia, las de grupos o la gerencia de casos, para funciones profesionales de carácter más mencionar sólo dos, son habilidades genérico como la educación al público, transferibles entre profesiones. Nadie las actividades de prevención o la discutiría que una psicóloga o un médico consejería. En un sentido estricto, las tienen las competencias necesarias para habilidades necesarias para desempeñar liderar grupos u orientar la toma de estas tareas no son privativas de una decisiones sobre el proceso de sola profesión. Por ejemplo, en el rehabilitación de una persona. También Sistema de Seguridad Social en Salud debe quedar claro que aunque se basan las actividades de promoción de la salud en conocimiento fonoaudiológico, los y prevención de la enfermedad se modelos de atención no se deben definen como intersectoriales y aun las confundir con “escuelas de pensamiento” de carácter intrasectorial pueden estar a o “enfoques de la fonoaudiología”. cargo de diferentes profesionales de la salud 10. El tema de este capítulo -la naturaleza del servicio o experticia fonoaudiológica- Tampoco constituyen el foco de este se desarrolla en dos secciones. En la capítulo los modelos de atención que se primera se identifican y explican cinco La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 117. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 117 constituyentes del saber o experticia Pero, ¿qué es lo que recibe el usuario de fonoaudiológica. En la segunda se los servicios fonoaudiológicos? ¿En qué identifican los factores o variables que es diferente una persona después de determinan dicho saber. En otras pagar por un tratamiento palabras, se propone la cadena de fonoaudiológico? Como ya se introdujo relaciones que conduce a que la en el capítulo tercero, el servicio fono- actuación experta sea identificada como audiológico ofrece el beneficio intangible el denominador común de los miembros de la salud comunicativa o bienestar de una comunidad profesional, en este comunicativo cuyos efectos son caso, la de los fonoaudiólogos. verificables en todas las esferas que determinan la calidad de vida de una persona. Experticia fonoaudiológica: Y por otro lado, ¿qué es lo que constituyentes presupone el comprador respecto al conocimiento y a las habilidades del Para entender la naturaleza del servicio fonoaudiólogo que vende el servicio? El fonoaudiológico es ante todo necesario comprador asume que el profesional es precisar de qué está hecho el beneficio experto en su oficio y que puede que éste ofrece. Según conceptos de ayudarle a mejorar sus habilidades de mercadeo, se trata de una ganancia en comunicación. La totalidad conformada esencia intangible, lo cual implica que el por el saber, las habilidades, las comprador sale de la transacción con las actitudes y el razonamiento crítico que “manos vacías”. En contraste, un posee el profesional para conseguir producto tangible puede ser manipulado dicho propósito es lo que constituye la como ocurre con un carro, una lavadora, experticia o know how , cuya esencia un reloj o un queso. En la venta y compra radica en saber cómo promover y de un servicio no hay transferencia de facilitar el aprendizaje de propiedad y en consecuencia, lo que se comportamientos de comunicación por recibe no se puede revender. Cuando parte de individuos que demuestran un servicio intangible es ineficiente o diferentes grados de ineficiencia en su defectuoso no se puede devolver o comunicación debido a interferencias de cambiar por otro 14. diversa índole: biológica, lingüística- comunicativa, social, emocional o Así, una persona que compra un servicio cultural, agravadas o no esas de cirugía plástica sale de la transacción interferencias por factores con una modificación en alguna parte de minusvalizantes. Se presupone entonces su cuerpo. En este caso se presume que que el aprendizaje puede ocurrir a pesar el médico es experto en hacer cortes de de la existencia de condiciones adversas, piel, entre otras habilidades. La que más o menos permanentes. contrata los servicios de un tramitador libera tiempo para invertirlo en otros El efecto del servicio se aprecia en la asuntos. Esta transacción parte del solución o disminución de una reconocimiento de que la persona que discapacidad de comunicación y se hace vende el servicio conoce ciertos evidente en la posibilidad de procedimientos y requisitos comunicación funcional de la persona, o administrativos. El pasajero de una sea, en su habilidad para actuar de aerolínea se transporta a otra manera eficaz y eficiente en ambientes localización. Al comprar el servicio, no naturales. Como se dijo, el cambio duda de la experiencia sofisticada del resulta del aprendizaje, en este caso, de piloto. habilidades para el manejo integrado y La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 118. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 118 funcional de los procesos del lenguaje, el ocurrencia espontánea en tiempos y habla y la audición, en situaciones reales espacios diferentes a aquellos en los que de comunicación. El aprendizaje tiene lugar la interacción fonoaudiológica. mediado por la acción fonoaudiológica se caracteriza por una serie de condiciones, Se entiende que el proceso de relacionadas a continuación. aprendizaje exige la participación activa de la persona que presenta el desorden Puede involucrar, pero no en todos los de comunicación. Esto quiere decir que casos, el aprendizaje de habilidades el beneficio de la salud comunicativa, discretas de naturaleza motora, como derivado del servicio fonoaudiológico, no ampliar el desplazamiento de la existe como una “cura” autónoma del mandíbula inferior; de índole usuario del servicio, administrable como psicoperceptual, como diferenciar la una droga o acomodada como un yeso duración de un sonido; de carácter cuando se fractura un hueso. A fin de lingüístico-comunicativo, como utilizar ofrecer una atención fonoaudiológica marcadores de género y número para satisfactoria, el proveedor debe entonces precisar el mensaje que se trasmite a demostrar habilidades que le permitan otra persona; en el plano conversacional, involucrar al cliente en la dinámica como mantener un tópico durante varios misma del servicio. Por otra parte, el intercambios comunicativos; o en la aprendizaje comunicativo puede estar esfera socioemocional, como expresar mediado por otras personas significativas con palabras precisas sentimientos de en la vida del usuario del servicio frustración por un fracaso en la fonoaudiológico. Esta mediación implica comunicación. No obstante el trabajo con un cambio en el comportamiento destrezas separadas, el aprendizaje interaccional de esas otras personas comunicativo no se entiende como un quienes se pueden convertir en el proceso inductivo que se origina en unas objetivo de la acción fonoaudiológica. partes que terminan por integrarse en un todo. En otras palabras, no se asume El aprendizaje comunicativo puede que el aprendizaje de habilidades requerir el uso de tecnología aisladas conduce de manera automática rehabilitatoria sofisticada, dispositivos de a la comunicación eficiente. El trabajo comunicación aumentativa o alternativa y con habilidades discretas sólo adquiere exigir la modificación de los ambientes significado en la medida en que se hacen en los que vive la persona que presenta explícitas sus relaciones con la la discapacidad de comunicación. Se comunicación funcional en ambientes entiende hoy que la eficacia de la naturales. intervención fonoaudiológica depende muchas veces de la disponibilidad de El aprendizaje comunicativo puede tecnología de rehabilitación cuyo ocurrir en situaciones estructuradas o propósito es aumentar el grado de germinar incidentalmente en autonomía de las personas y sin la cual interacciones naturales finamente tejidas es muchas veces difícil demostrar por el fonoaudiólogo en diferentes cambios funcionales en el desempeño ambientes. Esta última opción no puede comunicativo. De manera semejante, es malinterpretarse como la “charla informal frecuente que el grado de beneficio del y desprevenida”, ya que exige una servicio sea una función de la planeación cuidadosa y habilidades muy optimización de los contextos sofisticadas por parte del profesional. En comunicativos, los cuales incluyen los cualquier caso, la generalización de lo estilos que utilizan otros individuos para aprendido emerge en la misma situación interactuar con la persona que presenta de aprendizaje y no se asume como de una discapacidad de comunicación. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 119. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 119 Para terminar, la atención comprender el universo físico, biológico y fonoaudiológica tradicional se define antro-sociológico desde horizontes como un servicio diagnóstico y diferentes a los de la ciencia clásica 18. terapéutico-educativo, organizado en De acuerdo con los postulados de esta encuentros periódicos entre un perspectiva, se puede entender la profesional y un usuario, el cual se basa experticia como una organización, en razonamientos complejos que hacen definida ésta como posible la emisión de dictámenes correctos y la adopción de conductas la disposición de relaciones entre acertadas sobre el curso de un componentes o individuos que produce tratamiento. En otras palabras, la acción una unidad compleja o sistema, dotado fonoaudiológica involucra la toma de de cualidades desconocidas en el nivel de los componentes o individuos. La decisiones sofisticadas sobre el estado organización une de forma de la comunicación de una persona y las interrelacional elementos o eventos o maneras de modificarlo a fin de mejorar individuos diversos que a partir de ahí la eficiencia con que esa persona se se convierten en los componentes de desempeña en todas las esferas de su un todo . 19 vida. Para que estas decisiones sean las correctas y por tanto no perjudiquen al Si se acepta que el dominio experto es usuario, el profesional debe acreditar una unidad compleja, se desprende que experticia, o sea, una actuación experta, no se podría “reducir ni el todo a las concepto que ya se introdujo en este partes, ni las partes al todo, ni lo uno a lo capítulo. múltiple, ni lo múltiple a lo uno” 20 y que como totalidad o estado global, se Reflexiones recientes sobre la experticia caracteriza por la emergencia de -aún en elaboración- han identificado cualidades o propiedades que “presentan algunos de sus constituyentes 15, 16, 17. A un carácter de novedad con relación a partir de estos aportes, aquí se proponen las cualidades o propiedades de los como elementos de la experticia componentes considerados aisladamente fonoaudiológica los siguientes: (a) base o dispuestos de forma diferente en otro dinámica de conocimientos; (b) tipo de sistema” 21. Queda claro entonces habilidades técnicas y procedimentales; que la discusión por separado de los (c) juicio o razonamiento clínico; (d) constituyentes de la experticia actitudes interpersonales y terapéuticas; fonoaudiológica es un dispositivo de y (e) comportamiento profesional. Es análisis utilizado para facilitar la evidente que estas dimensiones de la comprensión de este fenómeno experticia no pueden manifestarse como complejo, el cual existe como totalidad eventos independientes. Cuando un en la realidad. profesional actúa de manera experta, todos los ingredientes se activan y generan ejecuciones cuya naturaleza es Base dinámica de conocimientos diferente a la superposición de los cinco elementos. La experticia es, por tanto, un atributo unitario más que la suma de las El primer ingrediente de la experticia partes. Sin embargo, para propósitos de fonoaudiológica es un fondo activo de análisis es pertinente la identificación por datos, información y conocimientos que separado de estos componentes. permiten, por una parte, la descripción y la explicación del comportamiento Las conceptualizaciones sobre el comunicativo humano y de las formas en dominio experto se han derivado de la que éste se puede alterar y, por otra, la teoría de la complejidad concebida para identificación de principios y estrategias La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 120. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 120 conducentes a la modificación de dicho deficiencias específicas del lenguaje comportamiento. Los datos, la confunden u omiten los morfemas información y los conocimientos son gramaticales ?; ¿cuál es la naturaleza del generados, adaptados y publicados por comportamiento neurofisiológico del los miembros investigadores de la habla tartamudeada?; ¿cómo se explican colectividad fonoaudiológica, de acuerdo los microactos físicos y fisiológicos con los estatutos de las comunidades involucrados en los cambios de profesionales y científicas universales. frecuencia de vibración de las cuerdas vocales, o sea, en los cambios del tono Pero el conocimiento fonoaudiológico no de la voz?; o ¿de qué manera influyen en debe ser visualizado como un bloque la calidad y en la velocidad del desarrollo estático. En realidad, este conocimiento, del lenguaje, si es que influyen, las como el de cualquier otra área, se define maneras como los padres les hablan a mejor en términos de una confrontación, sus hijos entre los cero y los cinco años? un diálogo permanente entre Y así, muchísimos otros interrogantes. construcciones o hipótesis teóricas y los Los procesos requeridos para responder datos o evidencia empírica que generan estas preguntas son empresas complejas los procesos de investigación. El diálogo de largo plazo. Estos interrogantes no se entre estos dos niveles es un pueden contestar en un solo movimiento. mandamiento de la ciencia interesada en Se necesita el engranaje entre las la comprensión de realidades físicas, imaginaciones sensatas de los biológicas y sociales. Dicho de otra investigadores y un alto número de manera, el conocimiento fonoaudiológico micro-verificaciones en la realidad. Las no está constituido exclusivamente por suposiciones de los investigadores, especulaciones o hipótesis de naturaleza expresadas en relaciones y lenguajes abstracta. Cualquier visualización teórica, abstractos, constituyen las teorías. o sea, cualquier explicación sobre los fenómenos comunicativos humanos debe Por otra parte, investigación es el someterse a las pruebas de la realidad, a proceso de búsqueda de respuestas través de procesos de investigación. En específicas a preguntas específicas, de otras palabras, cuando hablamos de una manera organizada, objetiva y conocimiento, nos referimos a una confiable 23. Cada experiencia particular dinámica entre suposiciones teóricas y de investigación constituye un fogueo de su investigación en el plano de la algún aspecto de una teoría. Este fogueo realidad tangible. A continuación se es lo que se llama contrastación empírica amplían las definiciones de estas dos o, como se denominó arriba, micro- nociones fundamentales. verificaciones de la realidad tangible. Se requiere un gran volumen de tales Una teoría se define como un conjunto contrastaciones para “otorgarle la visa” a de supuestos, conceptos y definiciones una hipótesis o teoría, es decir, para que relacionados, que exponen una visión se pueda afirmar que no se trata de sistemática de los fenómenos al meras fantasías del teórico. Cada especificar conexiones entre variables, investigación individual corresponde a con el propósito de explicar, predecir o una de las fichas de un rompecabezas comprender los fenómenos de la realidad teórico y entra a enriquecer el volumen 22 . Por ejemplo, a la fonoaudiología le de información que se ha ido corresponde proponer hipótesis, o sea acumulando para responder preguntas suposiciones muy serias, que respondan, sobre diferentes aspectos de la al menos parcialmente, preguntas como comunicación humana y sus desórdenes. las siguientes: ¿ existen regularidades en Este cuerpo de conocimientos, en las formas como los niños con constante ebullición, es el que La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 121. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 121 fundamenta los procedimientos propios dispositivos de descripción, profesionales de la fonoaudiología; es el comprensión e interpretación y, por tanto, que permite calificar de científicamente sus productos no podrían ser basadas a las acciones de una catalogados como conocimiento médico, fonoaudióloga. lingüístico, psicológico, educativo o de cualquier otro campo relacionado. Por su El conocimiento de cualquier realidad es, parte, estos otros campos no han por definición, complejo y por tanto, difícil producido el mismo tipo de conocimiento, de aprehender y comprender. Estas desde las mismas perspectivas o con los condiciones aplican, como es obvio, al mismos intereses de la fonoaudiología, conocimiento fonoaudiológico sobre la pero sí pueden haberse beneficiado, en comunicación y sus desórdenes y le una dinámica de doble vía, del imprimen el carácter de interdisciplinar a conocimiento fonoaudiológico. este saber. Es obvio que para describir y explicar estos fenómenos humanos son Según el aspecto de la comunicación indispensables conceptos de otras que interese, el conocimiento disciplinas como la física, la fisiología, la fonoaudiológico puede distinguirse tanto lingüística, la filosofía y la psicología, por rasgos universales como locales. Los entre otras. Pero aceptar la pluralidad del correlatos físicos y biológicos que conocimiento fonoaudiológico no subyacen a los comportamientos equivale a negarle una identidad y un comunicativos que le permiten a las grado suficiente de autonomía. En su personas comprender lo que oyen y lo empeño por comprender y explicar la que leen y expresarse verbalmente, por complejidad de la comunicación humana escrito o con lengua de señas, pueden alterada, los científicos de la considerarse como universales de la fonoaudiología recontextualizan diversos especie. Para mencionar sólo algunos saberes disciplinarios y los integran a sus ejemplos, en todos los miembros de la propios modelos interpretativos con el especie humana se repiten los mismos propósito de generar conocimiento eventos físicos y fisiológicos original sobre la comunicación normal y responsables por la vibración de las alterada, de forma que permita derivar, cuerdas vocales; la mecánica de la en el menor tiempo posible, aplicaciones trasmisión del sonido en el oído medio; la descriptivas, diagnósticas, terapéuticas y localización dinámica de las funciones tecnológicas que contribuyan, en último lingüísticas en el cerebro; ciertos término, a mejorar la calidad de vida de patrones del desarrollo del lenguaje; la las personas con discapacidades naturaleza de las disfluencias que comunicativas. Sin duda, la caracterizan la tartamudez; o las formas fonoaudiología ha cumplido con esta en que se puede desordenar el sistema responsabilidad ética como ciencia gramatical después de una lesión aplicada del comportamiento humano. cerebral. En el capítulo anterior sobre el alcance Pero otras dimensiones de la de la práctica, se delimitó el terreno del comunicación humana son sensibles a la conocimiento fonoaudiológico y se diversidad cultural, social o lingüística discriminaron en detalle las subáreas que empezando por los conceptos que lo conforman. La comunidad científica codifican las diferentes lenguas, lo responsable por este campo ha mismo que sus sistemas fonológicos y generado información inédita en todos morfológicos; los dialectos; las estos subdominios la cual, a pesar de características paralingüísticas como el nutrirse de la evidencia generada por contacto visual, la expresión facial, los otras disciplinas, ha construido sus gestos y el uso del silencio; las reglas La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 122. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 122 conversacionales; las formas de cortesía; Colombia. El contexto internacional de la y los estilos de interacción que utilizan ciencia en general muestra que el 94% los adultos con los menores, para del número total de científicos pertenece mencionar sólo algunas de las al primer mundo, o sea, a los países dimensiones comunicativas que pueden industrializados. Sólo el 1% de los variar. No obstante las diferencias, el científicos del mundo son conocimiento de la particularidad termina latinoamericanos y de éstos sólo el 1% formando parte de un acervo global. son colombianos, equivalente al 0.01%. Dicho de otra manera, la existencia de En la actualidad, los científicos realidades locales y la variabilidad del colombianos sólo publican el 1% de los fenómeno comunicativo humano son artículos producidos en América Latina, rasgos universales. mientras que los de Brasil, México y el Cono Sur generan el 87% 24. Sin temor a La existencia del conocimiento equivocación, se puede anticipar que en fonoaudiológico científicamente derivado el 1% de la contribución colombiana no es verificable en las expresiones que está representada la fonoaudiología. Es caracterizan la vida de las comunidades conocido también que “los países académicas y profesionales. En primer desarrollados, con el 23% de la término, el campo de la fonoaudiología población mundial lideran los sistemas cuenta con un producto editorial de mercado, controlan la generación, voluminoso, acopiado en su mayoría transferencia y comercialización de la durante el presente siglo. El tecnología y fomentan la innovación conocimiento fonoaudiológico se científica” 25, una realidad vigente para encuentra en textos de diferente las comunidades fonoaudiológicas. naturaleza y niveles de complejidad escritos por fonoaudiólogos y en un En cuanto a la producción de información número importante de publicaciones en el ámbito nacional, la Asociación periódicas, también editadas y Colombiana de Fonoaudiología y Terapia publicadas por estos profesionales. Esta del Lenguaje (ACFTL), fundada en 1969, última es la literatura que da cuenta del ha editado 17 números de su publicación flujo constante de datos e información oficial, la REVISTA MENSAJE, o sea, un que arrojan las investigaciones promedio de 1.5 números por año. Esta adelantadas por fonoaudiólogos de todo producción ha incluido unos pocos el mundo. El conocimiento informes de investigación descriptiva y fonoaudiológico también se organiza en revisiones de temas relacionados con los estados del arte sobre un tema desórdenes comunicativos. Además, la específico, tutoriales, diálogos científicos, Asociación ha impreso un centenar de consolidaciones sobre la evidencia boletines y distribuye regularmente disponible respecto a la eficacia de las circulares de carácter administrativo. A lo intervenciones fonoaudiológicas o notas largo de su existencia, ha patrocinado de investigación. Además de la diversos congresos y eventos de alternativa editorial, otros escenarios en educación continuada de carácter más los que se hace público el conocimiento técnico-científico que pertinente a los fonoaudiológico son los eventos asuntos profesionales de la científicos nacionales e internacionales, fonoaudiología. De la mayoría de estas la vinculación a redes de expertos y las actividades no quedaron memorias. telecomunicaciones. Por otra parte, algunas instituciones Habría que anotar aquí que la educativas publican boletines, por producción científica en el campo de la ejemplo, ECO de la Universidad fonoaudiología no es aún una realidad en Metropolitana de Barranquilla y La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 123. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 123 DIAPASON de la Escuela Colombiana de conocimientos es el primer constituyente Rehabilitación. De manera semejante, de la experticia fonoaudiológica. En este organismos oficiales como el Instituto ámbito, ¿cómo se distingue al Nacional para Sordos (INSOR), al que fonoaudiólogo experto? Se lo identifica han estado estrechamente vinculados los porque conoce su terreno, pero no como fonoaudiólogos colombianos, publica un patrimonio pasivo. Más bien NOTINSOR y ediciones especiales como comprende cómo se origina, cómo la que distribuyó con ocasión de los 20 circula y cómo se utiliza el conocimiento años (1972-1992) de su funcionamiento. teórico y aplicado relacionado con los Universidades de Santa Fe de Bogotá, desórdenes de la comunicación. Valora Cali, Manizales y Medellín han apoyado la limitación explicativa de una única encuentros nacionales de estudiantes de teoría para dar cuenta de fenómenos fonoaudiología, de algunos de los cuales complejos y en consecuencia, reconoce han quedado memorias. En rigor, estas la necesidad de recurrir a una pluralidad actividades editoriales y gremiales no de teorías. También identifica han logrado gestar una producción incompatibilidades y contradicciones científica verificable y sostenida al interior entre distintas posiciones teóricas. de la comunidad fonoaudiológica Aprecia la magnitud de los tiempos nacional. involucrados en la producción del conocimiento. Lee de manera habitual la En cuanto a la investigación, actividad literatura conceptual y periódica del natural de las universidades, el grueso campo de la fonoaudiología. Entiende y de la producción está constituido por puede exponer los principios teóricos y la trabajos de grado de los estudiantes de evidencia investigativa que fundamentan fonoaudiología, los cuales se encuentran los procedimientos profesionales que en las bibliotecas de las respectivas utiliza 35. universidades. Algunos de esos trabajos se han publicado en forma de artículo La experticia del fonoaudiólogo en el investigativo 26, 27, 28, 29, 30, 31 y otros en terreno de la información y del forma de resúmenes analíticos 32, 33. En conocimiento también se aprecia en su 1989 se publicó un informe de capacidad para expresar con precisión investigación titulado “Desarrollo histórico relaciones de naturaleza abstracta, o de las investigaciones de pregrado en sea, para moverse en el nivel teórico. fonoaudiología/terapia del lenguaje” 34. Utiliza el lenguaje propio de la cultura De los resultados, llaman la atención: la científica y profesional, el cual es predominancia de las investigaciones diferente del lenguaje común. Su manera descriptivas, la consulta de libros como de hablar y de escribir para referirse al principal fuente de información para las conocimiento y a la práctica de la investigaciones y la existencia de fonoaudiología revela razonamientos investigaciones relativas al ejercicio lógicos inductivos o deductivos. Y no profesional. En dos versiones de un recurre al uso de falacias como las simposio sobre el estado de la generalizaciones apresuradas o la investigación en las profesiones de apelación a la “autoridad” para validar su rehabilitación, patrocinado por la Escuela posición. Colombiana de Rehabilitación en los dos últimos años, se ha concluido que el nivel En suma, en este segmento se habló del de desarrollo de la investigación fondo de conocimientos fonoaudiológicos fonoaudiológica en el país es en extremo como uno de los constituyentes de la bajo. actuación experta. Si bien se reconoció que en razón a su complejidad, diversos Se dijo que la base dinámica de afluentes disciplinarios pueden alimentar La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 124. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 124 el saber fonoaudiológico, se argumentó integrado con el conocimiento práctico, que este conocimiento se ha legitimado también denominado procedimental, se en sí mismo como un producto original cae en “un practicismo no consciente e generado por fonoaudiólogos, en incapaz de comprender y adaptarse, o en adhesión a la lógica de la ciencia. Pero un teoricismo inútil y superpuesto a también se indicó que el aporte de la prácticas totalmente ajenas” 36. fonoaudiología puede nutrir la empresa científica de otros campos, como parte En tanto conjunto de habilidades, la de la dinámica natural de dimensión técnico-procedimental se interdependencia entre todos los aprecia en el momento en que una conocimientos. De manera semejante, se fonoaudióloga se involucra en señaló la naturaleza universal pero a la interacciones concretas con otras vez local de los rasgos definitorios de la personas. Un profesional experto comunicación humana y sus desórdenes. demuestra habilidades técnicas y La legitimidad del conocimiento procedimentales cuando sabe cómo fonoaudiológico se fundamentó en su conducir un proceso de evaluación- carácter público y global, condiciones diagnóstico de un desorden comunicativo que hasta ahora no han caracterizado las y cuando sabe cómo adelantar un contribuciones de los fonoaudiólogos proceso de intervención terapéutica colombianos. También se ofrecieron dirigido a modificar el comportamiento comentarios sobre la manera como se comunicativo de un individuo. comporta el fonoaudiólogo experto frente al conocimiento. La función profesional de evaluar y diagnosticar, la cual incluye, para propósitos de esta discusión, la Habilidades técnicas y realización de tamizajes, involucra una procedimentales serie de eventos, entre los cuales los siguientes son decisivos: la selección y acopio de información sobre la persona Se dijo que los constituyentes de la que solicita el servicio fonoaudiológico; el experticia se pueden aislar para conocimiento por primera vez de propósitos de análisis pero que en la personas preocupadas por su realidad se activan de manera comunicación o por la de alguno de sus simultánea e integrada durante la familiares; la realización de entrevistas prestación directa del servicio enfocadas a precisar el motivo de fonoaudiológico. Por tanto, las consulta de las personas y a obtener habilidades técnicas y procedimentales, toda la información pertinente sobre las segundo componente de la actuación circunstancias pasadas y presentes que experta, no pueden definirse como impactan la capacidad de comunicación ejecuciones desmembradas del de la persona consultante; la observación conocimiento científico sobre la refinada de las variables que intervienen naturaleza de la comunicación humana y en la comunicación de una persona; la sus desórdenes y sobre los modelos que obtención de muestras representativas permiten describir, explicar y modificar de habla y lenguaje; la utilización de esos desórdenes. En otras palabras, la protocolos de evaluación psicométrica; la demostración de estas habilidades exige utilización confiable de procedimientos una comprensión profunda de la descriptivos y perceptuales, lo mismo dialéctica entre lo teórico, lo investigativo que de tecnología computarizada o de y lo práctico. Dicho de otra manera, si el otra naturaleza para el registro y la conocimiento teórico, llamado declarativo medición cuantitativa de las dimensiones por la psicología cognoscitiva, no está comunicativas y de la deglución; el La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 125. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 125 reconocimiento de patrones que comunicación aumentativa y alternativa; identifican categorías diagnósticas de los y evaluar empíricamente los resultados desórdenes de comunicación; la de la intervención terapéutica para obtención de respuestas en el nivel demostrar su eficacia o tomar decisiones máximo de ejecución de la persona sobre la continuación o terminación del evaluada (evaluación dinámica o terapia tratamiento. de ensayo); la emisión de pronósticos sobre el potencial de cambio; la toma de Las habilidades técnicas y decisiones sobre la elegibilidad de la procedimentales que forman parte de la persona consultante para rehabilitación experticia fonoaudiológica se entienden fonoaudiológica; la toma de decisiones pues como un conjunto de destrezas que sobre objetivos terapéuticos y la remisión utiliza el profesional durante las a otros profesionales; el suministro de interacciones directas con personas que conclusiones diagnósticas al usuario y su presentan discapacidades de familia; y la composición de informes comunicación. El uso de las destrezas se diagnósticos escritos en diferentes va combinando de una manera magistral, versiones según el destinatario. minuto a minuto, durante cada sesión de trabajo, con la intención de facilitar el La función terapéutica fonoaudiológica se aprendizaje comunicativo del usuario del cumple en secuencias de intercambios servicio fonoaudiológico. Estas comunicativos finamente sintonizados e habilidades, como es lógico, se aprecian involucra acciones como las siguientes: en lo que dice el profesional y en la expresar de manera explícita la relación manera cómo lo dice. También se entre los objetivos terapéuticos y la meta pueden verificar en la sincronización de de comunicación funcional; crear y sus acciones respecto a las manipular contextos que faciliten la producciones del usuario y en la forma comunicación y la generalización de los como utiliza diversos recursos de apoyo comportamientos aprendidos; presentar para facilitar las participaciones instrucciones claras y concisas; comunicativas de la persona a quien ejemplificar comportamientos deseados; atiende. mantenerse en sintonía con las respuestas del usuario; evaluar las características de las respuestas a fin de Juicio clínico tomar microdecisiones conducentes a mejorar las respuestas El juicio clínico, tercer constituyente de la (retroalimentación), o sea, demostrar experticia, se refiere a la destreza que habilidad en la aplicación selectiva de debe exhibir el profesional de la información a las decisiones clínicas; fonoaudiología para tomar decisiones capitalizar con acierto las iniciativas correctas. La legitimidad de esta entidad comunicativas del usuario; utilizar -el juicio clínico- se basa en el tecnología computarizada o de otra reconocimiento de que, ante todo, los índole para el registro, la profesionales son personas por retroalimentación y el monitoreo de las naturaleza multidimensionales, quienes respuestas; manejar de manera utilizan un sistema complejo de consciente y minuciosa el ritmo de conocimientos y habilidades específicas trabajo y del microtiempo en la para tomar decisiones que tienen el interacción terapéutica; demostrar potencial de afectar significativamente sensibilidad para tomar decisiones las vidas de los usuarios a quienes les respecto a la organización y al grado de prestan un servicio. estructura de la interacción terapéutica; recomendar y utilizar sistemas de La realidad del juicio clínico también se La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 126. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 126 fundamenta en el hecho de que durante Factores de muy diversa naturaleza se los procesos de evaluación, diagnóstico y activan durante los procesos de toma de tratamiento de un desorden comunicativo decisiones profesionales. Más que se pueden presentar muy pocas factores, en realidad se trata de una circunstancias, si es que ocurren, mezcla complicada de variables rutinarias y predecibles. La mayoría de objetivas, situacionales, cognoscitivas, las situaciones plantean, en cambio, intuitivas, actitudinales y éticas que cursos de acción alternativos que deben interactúan de forma dinámica mientras ser identificados, jerarquizados y se van tomando las decisiones evaluados. Una sola decisión incorrecta profesionales. En tanto proceso puede bloquear otras decisiones que cognoscitivo complejo, el ejercicio del podrían ser las correctas o las más éticas juicio clínico involucra procesos de y profesionalmente responsables. En razonamiento inductivo y deductivo; cualquier caso, si para empezar no se habilidades de pensamiento crítico; identifican las opciones posibles, el formación de hipótesis; emisión de juicios desempeño no puede calificarse como morales y valoraciones éticas; y el uso experto 37. Por ejemplo, cuando una de la intuición informada. Requiere, sin persona consulta porque no puede excepción, una actitud científica de producir de manera correcta un sonido curiosidad y duda. En cualquier caso, los como la ese o la erre, un fonoaudiólogo escenarios en los que se toman no experto, negligente o desinformado decisiones son siempre complejos, puede pensar que se trata de una dinámicos y con algún grado de dificultad simple que sólo requiere el incertidumbre 38. Así lo expresaron dos trabajo tradicional de enseñar la fonoaudiólogos que describieron las producción correcta del sonido según su reglas que utilizan las fonoaudiólogas punto y modo de articulación. Si ésta es cuando toman decisiones sobre el la decisión del profesional, ni siquiera diagnóstico de deficiencias específicas considerará la evaluación de otros del lenguaje en niños: sonidos con el propósito de optar por una de dos posibilidades diagnósticas: la El proceso de decisión clínica se alteración simple en la producción de un asemeja a una tarea psicofísica de sonido o el desorden que compromete el aquellas que involucran decisiones uso de las reglas fonológicas que binarias (tales como normal/ alterado [o diagnóstico 1 / diagnóstico 2]) gobiernan la producción de una familia basadas en datos objetivos y de sonidos. Si se trata de la segunda subjetivos. En algún punto, hay una opción pero la fonoaudióloga toma el región de incertidumbre que “camino del menor esfuerzo” trabajando representa el umbral o límite entre las como si se tratara de una desviación dos categorías clínicas . 39 simple de articulación, no se obtendrán cambios, se desperdiciará tiempo, se En otro nivel, las decisiones perderá dinero y el usuario no terminará profesionales siempre plantean dilemas satisfecho. En este caso, el profesional relacionados con (a) la obligación de habrá causado daño a una persona y en proteger la seguridad, la salud y el el proceso, la profesión de bienestar de los usuarios; (b) el deber de fonoaudiología perderá credibilidad ante preservar la integridad de la profesión de la sociedad, representada ésta por el la cual se es miembro; y (c) la obligación cliente y su familia y ante otros de respetar las disposiciones profesionales si se trata de una remisión, administrativas y políticas establecidas por ejemplo, de un educador o una para la prestación de los servicios. psicóloga. Cuando estos dilemas no forman parte del proceso de pensamiento de una La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 127. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 127 fonoaudióloga, sin lugar a dudas se trata confiabilidad de las decisiones que de una profesional que no demuestra toman los profesionales de diversos desempeño experto. La situación se campos. El interés por someter a agrava si esa persona no identifica examen las acciones de los prestadores ningún conflicto y está convencida de de servicios constituye un propósito vital que su actuación es ética 40. por cuanto reconoce que las decisiones equivocadas, casi sin excepción, tienen La toma de las decisiones involucradas el potencial de causar daño a los en el servicio fonoaudiológico se basa en usuarios de los servicios. En el caso de el uso de información. De esta la fonoaudiología, las decisiones proposición se concluye que el ejercicio equivocadas pueden producir efectos del juicio clínico no es otra cosa que el devastadores en la vida de las personas manejo inteligente y acertado de todos y negarles la posibilidad de actualizar su los datos disponibles y provenientes de potencial humano. todas las fuentes, incluyendo las experiencias pasadas del profesional, a Una de las características de un fin de derivar diagnósticos precisos, profesional experto es su ofrecer recomendaciones acertadas para reconocimiento, tanto de la posibilidad de la intervención y atinar en las error como de los factores y las microdecisiones “en línea” que se toman estrategias que contribuyen a disminuir al durante las sesiones reales de máximo esta eventualidad. Los tratamiento y en las macrodecisiones que investigadores del juicio humano en pueden incidir en la vida futura del general han pretendido identificar las usuario de los servicios fonoaudiológicos fuentes de error 42. Entre las causas de 41 . Cuando un fonoaudiólogo opta por las equivocaciones se han mencionado esperar durante cuatro segundos la las limitaciones cognoscitivas, o sea, las respuesta de una persona afásica, sin dificultades que pueden tener las intervenir, está tomando una personas para pensar de manera microdecisión basada en información correcta y eficiente. Dentro de estas científica, en datos derivados del limitaciones se cuentan: (a) las monitoreo de las respuestas de ese capacidades restringidas de la atención y usuario y tal vez derivada de su propia de la memoria productiva, las fallas en intuición. De manera semejante, cuando reconocer comportamientos importantes decide no remitir a tratamiento o la incapacidad para integrar la fisioterapéutico a una persona con un información disponible; (b) la tendencia a desorden de voz por debilidad de las simplificar un conjunto complejo de cuerdas vocales está tomando una información a fin de transformarlo en algo macrodecisión basada en la información “manejable”; (c) la inclinación a concluir del diagnóstico fonoaudiológico, en su con generalizaciones apresuradas; y (d) conocimiento sobre la eficacia de la los prejuicios de cualquier origen, estimulación eléctrica en casos de incluyendo los estereotipos y aquellos hipotonía vocal y en sus experiencias que tienen que ver con la ética y los pasadas con este tipo de manejo sistemas de valores. complementario. En lo que sigue se ofrecen ejemplos más Una dimensión esencial del juicio clínico precisos de errores que han sido tiene que ver con el reconocimiento de empíricamente demostrados en la que el juicio humano tiene limitaciones y práctica fonoaudiológica 43. El juicio de está sujeto a error. Esta realidad ha un fonoaudiólogo en relación con el conducido a esfuerzos importantes de diagnóstico de un usuario puede basarse investigación sobre la precisión y la sólo en los casos que constituyen la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 128. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 128 experiencia personal del profesional sin comunicación genera un impacto tener en cuenta información estadística socioemocional negativo, gastos real respecto a la prevalencia y a la injustificados para el usuario, costos para incidencia de un desorden de el sistema de salud, desventajas comunicación. El fonoaudiólogo puede educativas y de aprendizaje y pérdida de caer en el síndrome del “artículo productividad en el trabajo y en la reciente”, el cual inclina al profesional a comunidad. La no remisión oportuna, por ver en todos los usuarios las ejemplo al médico, en el caso de características de un síndrome nuevo, desórdenes progresivos o peligrosos descritas en un artículo que leyó el día puede limitar el efecto de una anterior o en una conferencia del último intervención por parte del profesional congreso. También puede caer en el competente, como ocurre con los prejuicio del “valor inicial” consistente en tumores acústicos o laríngeos o las conclusiones estereotipadas derivadas enfermedades neurogénicas progresivas. de información fragmentada obtenida durante los minutos iniciales de una Uno de los modelos de la experticia evaluación. El fonoaudiólogo también fonoaudiológica, aún en construcción, puede establecer “correlaciones incorporó un componente denominado fantasiosas” entre variables secundarias, filosofía clínica, entendida como la como la apariencia física, el género o el comprensión totalizante, personalizada y nivel socioeconómico y comportamientos madura de la acción fonoaudiológica 45. o habilidades primarios como la habilidad Aquí se incluye como parte del juicio lingüística o la inteligencia. Los autores clínico por cuanto se trata de una entidad también han identificado el efecto del relacionada con la toma de decisiones “halo” el cual hace que impresiones profesionales. Puede describirse como fuertes sobre un aspecto de un usuario, una fuerza que inclina la balanza hacia “coloreen” de forma positiva o negativa el uno u otro curso de acción. Se asume juicio total respecto a la condición de la que en esta dimensión se consolidan las persona. Una ilustración de este último preferencias tanto sustentadas como caso se encontraría cuando el intuitivas del profesional en lo relativo a consultante que impresiona porque habla diversas facetas de su desempeño. Las demasiado desde el primer momento, inclinaciones personales pueden lleva al fonoaudiólogo a pensar que relacionarse con las diversas posiciones “entiende todo” y que por tanto no teóricas que explican la comunicación necesita tratamiento profesional. humana, por ejemplo, la comportamental, la cognoscitiva, o la funcional; con los Y en el más grave de los casos, el error criterios que legitiman las acciones también puede originarse en la profesionales, algunas de las cuales incompetencia, ignorancia o negligencia pueden carecer de apoyo científico del profesional, con impactos siempre sólido, pero no obstante parecen producir devastadores 44. La falla en identificar buenos resultados; con el grado de una pérdida auditiva sensorio-neural estructuración de las interacciones puede ocasionar la pérdida irrecuperable terapéuticas; con el grado de de períodos críticos en el desarrollo de la participación del usuario en las comunicación. Los síntomas decisiones sobre las metas de la comportamentales de la pérdida pueden atención fonoaudiológica; o con el grado ser interpretados por otros profesionales y la forma que debe asumir la de la salud como retardos cognoscitivos, colaboración de la familia y de los pares enfermedad mental o desórdenes del de la persona con un desorden comportamiento. El diagnóstico comunicativo. impreciso de los desórdenes de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 129. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 129 Para terminar es pertinente advertir que La justificación para incorporar este la adopción de una filosofía clínica es componente radica en que la una prerrogativa del profesional experto, fonoaudiología pertenece al grupo de es decir, de la persona que puede profesiones que prestan servicios demostrar la eficacia de sus acciones humanos, o sea, aquellas que profesionales, incluyendo la satisfacción fundamentan su existencia y su valor en de los usuarios, uno de los indicadores el cuidado de otros. Aunque se podría de la calidad de los servicios, tema del argumentar, no sin oposición claro está, siguiente capítulo. La filosofía personal que la motivación ulterior de todas las en el trabajo fonoaudiológico es ocupaciones humanas se orienta a equivalente al reconocimiento que se le buscar el beneficio de hombres y hace a un escritor experto de poseer un mujeres, lo que aquí se quiere iluminar estilo propio, atributo que no se puede es la esencia de la relación primaria que verificar en los productos del escritor define la actuación del profesional de la novato, promedio o mediocre, en razón a fonoaudiología. La naturaleza de esta que no poseen las credenciales para relación radica en que el efecto de las reclamar un “sello personal”. Otra acciones de los profesionales recae analogía se encuentra en la ejecución del directamente sobre personas y no sobre jazz, arte en el que sólo aquel que ha datos, información o cosas 46, lo cual no alcanzado maestría puede atreverse a es equivalente a decir que estas últimas improvisar. entidades no estén involucradas en el quehacer de una fonoaudióloga. En En este segmento se describió el juicio o contraste, para mencionar sólo un razonamiento clínico entendido como ejemplo, los ingenieros impactan una destreza superior de pensamiento entornos, actúan sobre espacios, que le permite al fonoaudiólogo experto materiales y construcciones físicas, pero tomar decisiones correctas tanto en las no apuntan, en primera instancia, a conclusiones diagnósticas como durante modificar el cuerpo, la mente o los el proceso de intervención terapéutica. El comportamientos de las personas. acierto en la emisión de juicios se basa en el uso inteligente de toda la Los fonoaudiólogos, al igual que todos información disponible sobre la situación los profesionales de rehabilitación, no de una persona que presenta una sólo se identifican por trabajar con discapacidad comunicativa y de aquella personas, sino que hallan su razón de con que cuenta el profesional, producto ser en la relación con personas de su formación y experiencia reflexiva. discapacitadas quienes se encuentran en También se reconoció como inherente al estado de vulnerabilidad en razón a que ejercicio del juicio clínico la posibilidad de han enfrentado situaciones de errar. El grado de conciencia que tenga adversidad que han disminuido sus el profesional sobre su vulnerabilidad, posibilidades de funcionar de manera también forma parte de su experticia. eficiente y satisfactoria en muchas actividades de su vida. Según se comenta en otros lugares del libro, los Habilidades y actitudes individuos vulnerables de una sociedad interpersonales y terapéuticas han generado un rango muy amplio de respuestas por parte de los gobiernos y de actitudes por parte de la gente del El cuarto constituyente de la experticia común. Y aunque los movimientos fonoaudiológica abarca habilidades y contemporáneos liderados por las actitudes especiales que facilitan las mismas personas con discapacidades relaciones interpersonales y terapéuticas. rechazan el que se las identifique como La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 130. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 130 vulnerables e indefensas 47, la historia y cuidar, a ayudar y a proteger ha los hechos muestran que las adquirido el carácter de competencia discapacidades sí son condiciones que científica o divina. han definido el estatus de estas personas en todas las sociedades, durante todos La posición que aquí se plantea es que la los tiempos. Y es precisamente ese experticia de todas las profesiones de estatus de vulnerabilidad del otro el que ayuda a otros, dentro de las cuales se se presume inclina, de forma consciente cuenta la fonoaudiología, incorpora u oculta, la opción ocupacional de los actitudes y habilidades interpersonales y profesionales de rehabilitación. terapéuticas, cuya génesis y naturaleza son las mismas. Se propone también que La naturaleza de las actitudes y este constituyente del desempeño habilidades interpersonales y experto debe entenderse como un terapéuticas que caracterizan a los enfoque ético y no como sensiblería profesionales que se interesan por el femenina o inteligencia masculina. cuidado de los otros se relaciona sin Enfocando el asunto desde la filosofía duda con la función nutricia propia de la moral, la siguiente es la perspectiva especie, cuya génesis se manifiesta en la desde la cual se deben apreciar las procreación y en la disposición a habilidades y actitudes especiales que mantener y proteger a la familia. contribuyen a la actuación experta de los También se ha documentado la fonoaudiólogos: disposición a velar por el grupo al cual se pertenece y por otros miembros de la Vivir éticamente es pensar en cosas sociedad. En general, la antropología que están más allá de nuestros propios comparada ha mostrado que la intereses. Cuando pienso éticamente, inclinación a cuidar a otros es un rasgo devengo un único ser, con necesidades y deseos propios, sin universal tanto masculino como femenino 48 duda, pero que vive entre otros seres . que también tienen necesidades y 49 deseos . No obstante su universalidad, parecería que las expresiones de la función nutricia A partir de esta posición, el se han especializado y jerarquizado en reconocimiento de la tendencia a categorías masculinas o femeninas y en proyectarse hacia otros, se ha avanzado ocupaciones de mayor o menos estatus. en la delineación de un perfil Es así como el interés por cuidar a otros característico del fonoaudiólogo experto se ha asociado, por ejemplo, con el 50 . Este profesional se identifica por su instinto maternal y con la inclinación a disposición afectiva de interés, atención y proteger a los niños y a las niñas. O cuidado hacia otro ser humano. Es también ha sido visto como una actividad entusiasta y desarrolla empatía con los de beneficencia, poco respetable, usuarios desde el primer encuentro. Es ejecutada por mujeres con sentimientos sensitivo a las necesidades de las compasivos como son las religiosas que personas, cálido, sincero, flexible, atienden enfermos y ancianos. Pero la creativo y de buen humor. Sus acciones función nutricia también ha constituido el no se interpretan como amenazantes. núcleo de profesiones de gran Demuestra confianza en sí mismo y se reconocimiento social, ejercidas durante comunica de manera asertiva y honesta. mucho tiempo por hombres, como es el En suma, las habilidades interpersonales caso de la medicina, la psiquiatría, el del fonoaudiólogo -las cuales son sacerdocio o la docencia universitaria. En susceptibles de maduración- identifican a el caso de estos oficios por tradición un individuo que ha integrado sus roles masculinos, la disposición a nutrir, a personal y profesional en una manera de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 131. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 131 actuar consistente, dispuesta a apoyar a discapacidades: los congéneres que enfrentan adversidad. Es importante subrayar la necesidad de un riguroso control por parte del Esas actitudes y habilidades especiales Estado sobre las instituciones públicas que caracterizan las relaciones de y privadas que prestan servicios a esta población, con el fin de evitar naturaleza terapéutica, como las violaciones contra los derechos fonoaudiológicas, no se pueden humanos. Es de conocimiento general considerar como atributos constantes o la falta de control del ICBF [Instituto dones del profesional. Santificar a priori Colombiano de bienestar Familiar] a todas las personas que optan por las sobre las instituciones particulares profesiones de servicio a otros seres contratadas para atender esta humanos indica ingenuidad y problemática, habiendo incluso llegado desconocimiento de la naturaleza a presentarse casos de muerte de 54 humana y de la psicología de las menores bajo su protección. profesiones. Si bien es cierto que la motivación original para trabajar en la El ejercicio del poder equivocado con las rehabilitación de personas personas vulnerables puede adoptar, sin discapacitadas puede ser genuina y embargo, formas mucho más tenues, basarse en aptitudes naturales para el pero no por ello menos censurables. El cuidado de otros, las habilidades y hecho mismo de no trabajar con actitudes especiales de las que aquí se tenacidad hacia el logro de la experticia habla deben ser objeto de estudio y revela una actitud de menosprecio hacia aprendizaje por parte de cualquier los usuarios de un profesional de los profesional que aspire a la experticia. servicios humanos. De alguna manera el profesional presupone su posición de Es también pertinente reconocer que el ventaja sobre otra persona, casi sin ejercicio de las llamadas “profesiones de excepción, desinformada, angustiada y ayuda” le concede a sus miembros un pasiva frente a las decisiones que tienen poder sutil o explícito sobre los usuarios consecuencias sobre su vida y quien de los servicios, basado en la relación desde su posición confía en la inequitativa entre las dos partes. Esta honestidad y en el desempeño experto realidad ha motivado la expedición de de ese profesional. Frente a este códigos de ética cuyo propósito es aparente imbalance y con tales reglas del proteger los intereses de los usuarios. juego, no se constituye entonces en También ha sido objeto de análisis en objeto de preocupación vital para el diversos campos como el de la profesional la posibilidad de hacerle daño psicoterapia 51 y de forma modesta ha a otra persona. insinuado comentarios en la literatura fonoaudiológica colombiana 52, 53. El Otras maneras sutiles en que los asunto del abuso del poder profesional profesionales, incluyendo a los también ha sido tratado en la arena de fonoaudiólogos, abusan de su poder los derechos humanos. Las violaciones incluyen comportamientos como los de los derechos fundamentales de las siguientes: hacer esperar a un usuario personas discapacitadas por parte de los durante más de cinco minutos antes de profesionales que los “atienden” han sido ser atendido; no presentarle una denunciadas y documentadas en muchas explicación clara sobre los resultados de naciones. Constituye un ejemplo la la evaluación y las posibilidades reales siguiente advertencia del Defensor del de mejoría; no ofrecerle las diferentes Pueblo colombiano sobre los opciones que podrían orientar un establecimientos para personas con tratamiento; utilizar procedimientos sobre La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 132. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 132 cuya eficacia el profesional no tiene una parte de la experticia del fonoaudiólogo. evidencia razonable; trabajar con “grupos” de personas adultas o de niños para aumentar la cobertura y los Comportamiento profesional rendimientos económicos, pero a costa de la atención individualizada que El último constituyente de la experticia requiere cada usuario; asignarle tareas al fonoaudiológica tiene que ver con un usuario -como por ejemplo armar conjunto de comportamientos que rompecabezas- mientras el profesional identifican a la persona como alguien que habla por teléfono o conversa con el se formó en el nivel de educación colega; o rechazar con agresividad los superior para convertirse en miembro de reclamos o la expresión de dudas una profesión. Para comprender la respecto a la calidad de la atención. Y trascendencia de estos logros y las así, podrían mencionarse muchos otros responsabilidades que se derivan del ejemplos de abuso de la confianza que alcance de estas metas, es útil revisar el los usuarios depositan en el profesional y concepto de profesión, tal como se sigue que son la antítesis de las actitudes y entendiendo en el mundo occidental de habilidades que constituyen la esencia finales del presente siglo : de la experticia fonoaudiológica. Tipo particular de ocupación En esta subsección se hizo referencia a caracterizado por un poder social las habilidades y actitudes considerable y por un elevado status interpersonales y terapéuticas que social, por ejemplo, la medicina, la caracterizan la actuación experta en abogacía, la enseñanza universitaria, fonoaudiología. Se reconoció que este la ingeniería, etc. y por un grado conjunto de destrezas distinguen a las notable de institucionalización. Se ocupaciones cuyas acciones tienen caracteriza así mismo por un alto grado de capacidad técnica que impacto en las personas de aquellas que supone una preparación especializada, trabajan en forma directa con objetos, por lo general, en instituciones datos, información o procesos. Se reconocidas de enseñanza, por la argumentó en contra de la definición de existencia de reglamentación y estas habilidades como atributos licencias de carácter oficial, por un exclusivos del género femenino. Se fuerte sentimiento del honor de clase y advirtió que la habilidad para sostener de solidaridad manifestado en las relaciones terapéuticas éticas no es asociaciones profesionales connatural a toda persona que opte por establecidas para asegurar el una profesión de los servicios humanos y monopolio del servicio, así como por los códigos de moral que prescriben la que, por tanto, se trata de un responsabilidad de la profesión frente comportamiento susceptible de 55 a la colectividad a la que sirve . aprendizaje y maduración. También se ofrecieron comentarios en el sentido de El estudio de algunos de los elementos que toda interacción profesional con otro de la definición anterior ayuda a ser humano plantea el riesgo de abusar caracterizar la forma de comportamiento de la supuesta posición de autoridad que que aquí se identifica con la condición de se atribuye, en este caso a una profesional. Al tiempo, sugiere una fonoaudióloga. Al igual que con la reflexión perturbadora del status quo posibilidad de cometer errores, que ha mantenido la fonoaudiología mencionada en relación con el ejercicio nacional durante los últimos años. del juicio clínico, un buen grado de conciencia sobre el riesgo de abusar de El primer elemento a comentar es el la autoridad profesional también forma La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 133. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 133 carácter de institución o corporación ¿Cómo se comporta el fonoaudiólogo que se le adscribe a una profesión. Esta experto frente a su colectividad calificación le imprime el rasgo de organizada? Su primer compromiso colectividad a un grupo profesional, lo consiste en asegurar su membresía a la cual implica que la responsabilidad por el cual le es inherente la aceptación de los destino del grupo es un asunto estatutos y regulaciones del grupo compartido y no una causa individual. asociado, con base en el convencimiento Como organizaciones que son, las de que sólo como organización de profesiones se regulan desde su interior derecho podrá la profesión cumplir con a través de la expedición de su doble misión: velar, por una parte, por proposiciones o acuerdos de los cuales los intereses de sus miembros, o sea, el se puede considerar como rector el bienestar de los fonoaudiólogos y, por código de ética. Otros consensos pueden otra, por los derechos de las personas incluir posiciones sobre el alcance de la con discapacidades comunicativas. Y a práctica profesional; los procedimientos través de su membresía nacional, el o actividades profesionales; la política fonoaudiólogo experto experimenta una que define el punto de vista de la pertenencia global que lo incita a colectividad sobre diversos asuntos que vincularse con sus colegas de todo el la afectan; y las guías de práctica que planeta, es decir, a formar parte del detallan los conocimientos y habilidades networking, o sea, del sistema de redes necesarios para ejecutar los que impulsa el avance de los grupos procedimientos profesionales de académicos y profesionales en la época manera competente 56. Como expresión contemporánea. de su legitimidad, las asociaciones profesionales también contemplan en sus El profesional experto no puede ser un estatutos obligaciones relacionadas con miembro pasivo o externo al gremio el registro de sus miembros y la organizado porque tiene la convicción de certificación de su idoneidad para que su participación democrática en prestar servicios al público. Además todas las decisiones de la colectividad es cumplen funciones de vigilancia y definitiva. En otras palabras, es un aprobación tanto de programas miembro que responde a sus deberes académicos como de agencias institucionales. Y a su vez, la cultura prestadoras de servicios. corporativa que identifica a los fonoaudiólogos se convierte para el Un indicador del carácter individuo experto en un referente de institucionalizado de una profesión se identidad que evoca en él un fuerte aprecia en que la colectividad asociada sentimiento de orgullo de clase. Es de se constituye en interlocutor y todos conocida la lealtad que une a los representante legítimos del gobierno y en miembros de las profesiones de mayor el intérprete de la política y la legislación prestigio como algunas de las del Estado que acarrea consecuencias mencionadas en la cita anterior: para el ejercicio profesional y para las medicina, abogacía, ingeniería, entre personas con discapacidades de otras. comunicación. Traspasando las fronteras nacionales, la validez de las El comportamiento profesional experto asociaciones profesionales nacionales se también se aprecia en la actuación refrenda a través de su membresía en habitual de la persona a favor de la doble federaciones internacionales y misión de su colectividad. Actúa mundiales, las cuales a su vez generan entonces como vocero de la profesión de marcos de referencia y estándares para fonoaudiología y de las personas con la comunidad profesional global. discapacidades comunicativas. Esto La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 134. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 134 quiere decir que el individuo habla por, a organizaciones de servicios; los favor de, en nombre de, en principios de mercadeo; la dinámica de representación de la profesión y de las los servicios de consultoría; la planeación personas discapacitadas. En el estratégica; y los elementos básicos para cumplimiento de este compromiso, el la elaboración de presupuestos. En esta profesional se reconoce como un agente categoría de competencias aparecen capaz de gestionar e influir en el diseño y igualmente las que tienen que ver con el aprobación de políticas públicas. Este manejo de relaciones públicas y el desempeño exige madurez política, desempeño en los medios de creatividad e iniciativa para poder influir comunicación. En otros puntos del libro en las decisiones que se toman en las se menciona el poder de la prensa visual, instancias legislativas y ejecutivas hablada y escrita en la conformación de locales, municipales, regionales y los modelos de pensamiento sobre nacionales. realidades como la discapacidad. Es de todos experimentado el efecto que Para decirlo de otra manera, el produce una buena o mala participación fonoaudiólogo experto es una persona de un profesional en un programa políticamente alfabetizada, solidaria y informativo de televisión o de radio. Y ya participativa. Y en la medida en que cada se mencionó la importancia de que las miembro del grupo cumpla con su fonoaudiólogas se capaciten para la responsabilidad, se podrá asegurar el generación, gestión y defensa de las “monopolio del servicio” , una de las políticas públicas que favorezcan a las aspiraciones que según la definición de poblaciones de personas discapacitadas profesión que se presentó, sólo y a la profesión de fonoaudiología. consiguen aquellas ocupaciones con “un poder social considerable” y “un elevado Otro conjunto de rasgos del status social”. comportamiento profesional se aprecia en un estilo característico de la persona Otra área del comportamiento profesional que tuvo acceso a la educación superior. experto tiene que ver con la capacidad Se trata de un portafolio de destrezas para el desempeño empresarial transferibles sin las cuales es difícil que relacionado con la gerencia y los el profesional sea percibido como una aspectos financieros del ejercicio persona balanceada y perteneciente a un profesional. Esta dimensión incorpora un segmento élite de la población. La conjunto de competencias no técnicas impronta del profesional educado en una cuya pertinencia ha emergido de las universidad se reconoce por sus condiciones cambiantes en los sistemas destrezas superiores de pensamiento y de prestación de servicios de salud y razonamiento abstracto; su capacidad educación y en otros sectores como para resolver problemas y tomar trabajo y bienestar social. Por ejemplo, decisiones en escenarios de un fonoaudiólogo de hoy desarmado incertidumbre; la calidad de su frente a las exigencias de rendimiento de comunicación hablada y escrita; su cuentas o de utilización de indicadores alfabetismo en sistemas computarizados; de costo-efectividad de los tratamientos, la utilización productiva de más de una pone en riesgo su permanencia en las lengua incluyendo el inglés; la habilidad instituciones de salud. para utilizar información e ingresar a redes de contactos personales; la Los conocimientos y competencias en planeación estratégica de su propia esta esfera del comportamiento carrera; su nivel habitual de información profesional también se relacionan con la sobre la actualidad nacional e comprensión de la naturaleza de las internacional en materia política, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 135. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 135 económica, cultural y tecnológica; y su constituyente de la experticia sentido de globalidad identificable en su fonoaudiológica: el comportamiento conciencia de las interrelaciones entre profesional. Esta manera de actuar se todos los eventos del planeta y de las origina en el reconocimiento de que la megatendencias que van marcando el profesión es una institución y como tal se destino de la humanidad. rige por una serie de acuerdos y por un conjunto de actitudes que identifican a Para expresarlo en términos de las los miembros que han ingresado a la aspiraciones de la “Misión de Ciencia colectividad previo cumplimiento de una Educación y Desarrollo” 57, la persona serie de condiciones. Los rasgos del educada demuestra actitudes comportamiento profesional incluyen: la civilizadoras como la solidaridad, la aceptación de la soberanía institucional equidad, la convivencia pacífica y el de la colectividad asociada; la conciencia respeto por la vida, comportamiento ético del bien común; el uso del derecho a la y cívico; y una manera innovativa de participación; el trabajo corporativo para entender y actuar -no el simple saber y asegurar el cumplimiento de la misión de hacer- que le permite adquirir nuevas la organización profesional; las habilidades humanas, basadas en el habilidades gerenciales y financieras; la desarrollo de múltiples saberes y actuación propia de la persona que se talentos, tanto científicos como artísticos formó en el nivel de educación superior; y literarios. En fin, se espera además que la presentación personal impecable y la el fonoaudiólogo profesional demuestre actuación respetuosa con los usuarios en su ambiente de trabajo, en su familia del servicio; y por último, el y en su comunidad que ha asumido su comportamiento propio del ciudadano cuota de responsabilidad por el país. civilizado comprometido con su país. La última dimensión del ethos Con el propósito de esclarecer la profesional tiene que ver con la naturaleza del servicio fonoaudiológico, presentación personal, el manejo del esta sección describió cinco cuerpo y las actitudes de cortesía. A la constituyentes de la experticia, entendida calidad de la comunicación oral ya ésta como un saber complejo que mencionada habría que agregarle la combina una serie de dimensiones armonía de los gestos faciales y relacionadas con el conocimiento manuales que acompañan la expresión científico sobre los desórdenes de la persona. No se puede olvidar que comunicativos, su descripción, su después de todo, el fonoaudiólogo es un diagnóstico y su tratamiento; habilidades profesional de la comunicación. Aunque técnicas y procedimentales incluyendo el para algunos se trate de atributos sin uso de tecnología de rehabilitación la importancia u obsoletos, la realidad es cual abarca la diseñada para aumentar la que continúan vigentes y determinan las autonomía de la persona; el ejercicio del posibilidades de ingreso al mundo laboral juicio o razonamiento clínico; las y de negocios. En caso de que se actitudes interpersonales y terapéuticas; rechacen estos argumentos, habría que y el comportamiento profesional. Cuando justificar los comportamientos se utiliza, la experticia fonoaudiológica mencionados con base en el vínculo promueve el aprendizaje comunicativo el ético con el usuario quien merece cual contribuye al bienestar integral de la consideración y respeto por parte del persona que presenta una discapacidad profesional, verificables en la forma como de comunicación. En la segunda parte el profesional se presenta y se comporta. del capítulo se analizan los factores que conducen al logro de la experticia. En este segmento se trabajó el último La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 136. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 136 Experticia fonoaudiológica: desórdenes de comunicación. Este conocimiento es público, accesible y ha factores que la determinan sido socialmente validado; no es por tanto privado, inaccesible o puramente Después de identificar en la sección especulativo. Las decisiones que anterior cinco constituyentes del fundamentan la experticia desempeño experto, en esta sección se fonoaudiológica nunca son caprichosas, desarrolla la tesis de que dicha actuación individuales, orales o parroquiales. Más es el producto de una cadena de bien se concretan en declaraciones que relaciones más que un logro individual y adoptan la forma de: estándares, aislado. Como el desempeño experto es requisitos, códigos, definiciones, ante todo verificable en la persona que lo posiciones, guías, protocolos, y estados demuestra, tiene sentido iniciar la del arte, para mencionar los más exposición con la identificación de las conocidos. Estos productos se convierten variables específicas que inciden en la además en referentes para los gobiernos calidad de la actuación de cada y las instituciones formadoras y profesional, entre las cuales está la prestadoras de servicios. satisfacción con la elección de carrera y el sentido de bienestar en el empleo. La sección continúa con la discusión de La actuación profesional otros dos factores que también determinan la experticia: la calidad individual académica de la institución de educación superior donde se formó la fonoaudióloga La literatura especializada en el tema ha y el grado de desarrollo científico- sugerido que la actuación experta tecnológico y profesional alcanzado por individual varía en función de factores las asociaciones nacionales e específicos a la historia laboral de la internacionales. persona y de antecedentes más distantes 58, entre los cuales se incluyen La validez de los factores determinantes la calidad de la institución donde se de la experticia fonoaudiológica se formó la persona y el grado de desarrollo fundamenta en el reconocimiento de un de la comunidad profesional nacional y principio rector: el consenso. En otras de las organizaciones internacionales palabras, es posible hablar de la que representan, en este caso, a la existencia conceptual y fáctica de la fonoaudiología. Estos últimos aspectos “actuación experta en fonoaudiología” se desarrollan en las subsecciones sólo en la medida en que existen siguientes. acuerdos al interior de la comunidad profesional. Es el consenso el que hace Entre los factores específicos se han posible la construcción de referentes identificado los que se desarrollan en el verificables para el ejercicio profesional. segmento que sigue. Uno de los más El consenso es la estrategia de trabajo reconocidos en las culturas profesionales que permite a los miembros de las es la antigüedad o número de años de comunidades científico-profesionales experiencia, una variable que requiere nacionales e internacionales reconocerse clarificación. La sola acumulación de y trabajar hacia fines comunes. años de trabajo no asegura la calidad del desempeño profesional. El desarrollo de Los acuerdos parten del conocimiento experticia parece ser el resultado de acumulado por la humanidad, en este cambios cualitativos en perspectiva, más caso sobre la naturaleza, la evaluación, que de la simple acumulación el diagnóstico y el tratamiento de los cuantitativa de años de ejercicio 59. Más La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 137. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 137 allá del tiempo, en el desempeño de las atributo que una vez alcanzado, profesiones de servicio se ha descrito la permanece a través del tiempo en el llamada “práctica reflexiva” que no es mismo grado de excelencia. No podría otra cosa que el uso del juicio clínico ser así dados la naturaleza dinámica del descrito en la sección anterior. Este tipo conocimiento sobre los desórdenes de ejercicio se basa en el hecho de que comunicativos y los vertiginosos avances “cada nueva interacción con un usuario tecnológicos que se producen para presenta un problema que debe ser eliminarlos o reducirlos. Surgen identificado, un misterio que tiene que entonces como factores potentes ser resuelto y variables que tienden a asociados al mantenimiento de la caracterizarse por su singularidad, experticia el número, la modalidad y la incertidumbre y hasta por zonas calidad de las experiencias de educación desconocidas” 60. La repetición rutinaria continuada y el contacto habitual con la de procedimientos de una manera literatura investigativa local e irreflexiva no puede, bajo ningún internacional. El profesional que no aspecto, generar experticia. Esta es una acredite una hoja de vida que permita aclaración muy importante ya que parece verificar una relación permanente y existir la creencia de que la experiencia productiva con la información es un resultado cuantitativo y no especializada de su campo, nunca podrá cualitativo. ser reconocido como experto, así demuestre una antigüedad respetable Otro de los factores que configuran la como fonoaudiólogo en ejercicio activo. historia laboral de una fonoaudióloga es el número total de usuarios con que ha La relación permanente y productiva con trabajado y el tipo de desórdenes de el desarrollo tecnológico en el dominio comunicación que presentan. La de la fonoaudiología también es una experticia de una profesional que sólo ha condición sin la cual no es posible trabajado de manera esporádica con reclamar experticia. Pero el profesional personas que consultan por dificultades tecnológicamente actualizado no es leves en la producción de los sonidos aquel que compra el último aparato o test puede no ser comparable con la de un diagnóstico. Es el que además de estar fonoaudiólogo que ha estado vinculado al día en la oferta de este tipo de de tiempo completo durante varios años productos, puede evaluar estas opciones a una unidad de atención de pacientes con base en la validez de los correlatos con discapacidades comunicativas conceptuales que las sustentan; el aporte severas asociadas a deficiencias que ofrecen para mejorar la confiabilidad neurológicas, producidas por eventos de las observaciones y los juicios del vasculares o traumas craneoencefálicos. profesional; y el beneficio real que Con este ejemplo no se sugiere, sin garantizan en relación con la inversión embargo, que el trabajo con problemas que representan. Una proporción de la en la articulación de los sonidos no experticia radica pues en la experiencia requiera experticia. También la exige, que ha construido el profesional para pero no se puede negar que el grado de seleccionar, utilizar o descartar sofisticación que se necesita para instrumentos y medios válidos para la trabajar con desórdenes comunicativos descripción y la evaluación-diagnóstico neurogénicos, en razón a su extrema de los desórdenes de comunicación, al complejidad, puede ser mayor que la igual que estrategias actualizadas de requerida para manejar otras intervención terapéutica fonoaudiológica. condiciones. En resumen, las ganancias que va La experticia fonoaudiológica no es un capitalizando un fonoaudiólogo durante La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 138. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 138 su historia laboral a fin de conformar y humanos, en este caso los mantener una actuación profesional fonoaudiológicos. Con este fin se han experta incluyen por un lado, años de establecido requisitos que permiten práctica reflexiva con muchas personas verificar el grado de experticia de los que presentan diversos desórdenes profesionales. comunicativos ubicados en un amplio rango de severidad y por otro, un Entre los mecanismos de verificación y ejercicio caracterizado por una relación acreditación se encuentran la permanente y productiva con el certificación por parte de las conocimiento y con el desarrollo de la asociaciones profesionales; la licencia tecnología que apoya el diagnóstico y el para ejercer una determinada profesión; tratamiento fonoaudiológicos. y la inscripción en el escalafón docente, Finalmente, esta confluencia de haberes para las personas que trabajan en el asegura el desarrollo de una filosofía sector educativo. Típicamente, la clínica válida -concepto ya trabajado en certificación de un profesional se la sección anterior- opuesta a las determina con base en los siguientes orientaciones que desvían el ejercicio factores: (a) un título universitario con el cuando el profesional permanece cumplimiento de requisitos -en número estático frente a su práctica, el de horas- de cursos teóricos y práctica conocimiento y la tecnología o se deja clínica supervisada, obtenido de una seducir por saberes disociados del institución aprobada por los organismos, núcleo de la experticia fonoaudiológica. públicos o privados, reconocidos para tal Las orientaciones que se alejan del saber fin; (b) un período -por lo general de un de la fonoaudiología y que por tanto año- de experiencia laboral supervisada pierden validez, se aprecian en el por un colega certificado; y (c) la profesional que decide, por ejemplo, aprobación de un examen nacional en el actuar como psicoterapeuta o que campo profesional respectivo. La pretende volverse experto en otras certificación no es ya en muchas disciplinas como la filosofía o prácticas latitudes un requisito que se cumple una como la investigación acción sola vez y para siempre. Con el propósito participativa, sin interpretarlas y de poder continuar en el ejercicio, el recontextualizarlas desde la perspectiva profesional debe demostrar el teórica y aplicada de la fonoaudiología. cumplimiento de un número determinado de horas de educación continuada, la Cada profesional construye pues su cual, a su vez, debe tener el aval de las experticia en la medida en que va agencias evaluadoras. reuniendo la serie de condiciones mencionadas. No obstante, la idoneidad En cuanto a la licencia para ejercer, de la actuación individual no se define diferentes instancias gubernamentales como un haber privado y autorreferido, establecen las condiciones para autorizar esto es, su verificación no corresponde a el ejercicio de la profesión en los la misma persona que presume y declara sectores de la salud y de la educación en poseerla. Para ser corroborada, debe ser cada territorio nacional. Es frecuente que validada externamente. Con este fin, la los requisitos exigidos coincidan, al legitimación de la experticia individual, menos en parte, con los establecidos los Estados y las comunidades para la certificación. Para el caso de la profesionales se han encargado de fonoaudiología, aunque el panorama diseñar mecanismos que avalen la varía de país a país, en las latitudes de idoneidad de los profesionales, con el mayor desarrollo profesional existen los único propósito de proteger los intereses mecanismos tanto de certificación como de los usuarios de los servicios de licenciatura para garantizar la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 139. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 139 idoneidad de los profesionales y proteger ocurre que un usuario no demuestra los derechos de los usuarios. En progreso, se puede plantear la hipótesis Colombia, la mayoría de los de que la causa radica en que la profesionales son avalados actuación del profesional encargado no exclusivamente con base en la es la apropiada. Frente a esta presentación de un título profesional de posibilidad, otros profesionales con educación superior, obtenido en una certificación y experiencia en el institución estatal o privada que haya tratamiento de personas como la que cumplido con las exigencias establecidas generó preocupación, observan el trabajo por la ley 30 de 1992, por la cual se del fonoaudiólogo responsable del caso. organizó el servicio público de la Estas personas califican su desempeño y educación superior. Además, en el país analizan si lo que ha venido haciendo existen las leyes que reglamentan las con el usuario se ajusta a los estándares profesiones y dictan normas para su y guías de práctica vigentes para el tipo ejercicio , tal como la ley de la de problema que presenta y si los fonoaudiología discutida en el capítulo procedimientos utilizados se basan en la anterior, las cuales contemplan evidencia investigativa disponible. Si se mecanismos de vigilancia y control. observan inconsistencias, se formulan recomendaciones dirigidas a reorientar la En el campo de la salud, las licencias, actuación del fonoaudiólogo con el matrículas o tarjetas profesionales han propósito de asegurar la eficacia de la sido por tradición expedidas por las intervención fonoaudiológica. La autoridades oficiales, en particular las evaluación de pares se convierte así en secretarías de salud. Para los un mecanismo muy útil para asegurar la fonoaudiólogos, además de este actuación experta de los profesionales. requisito de control, a partir de la expedición de la ley que reglamenta la Hasta aquí se sugirió que los profesión, se responsabilizó a la fonoaudiólogos construyen durante su Asociación Colombiana de vida laboral una historia de experticia Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje determinada por una serie de variables del registro de los profesionales. En el propias del ejercicio profesional. También sector educativo, el Ministerio de se dijo que la calidad alcanzada en el Educación y las Juntas Seccionales de desempeño no se valida con base en Escalafón Docente inscriben y ascienden criterios personales y privados sino que a los profesionales no docentes que debe ser certificada públicamente por laboran en instituciones educativas, agentes externos. Pero la discusión previo cumplimiento de ciertos requisitos. sobre los insumos de la experticia Hasta antes de la expedición del decreto individual no puede cerrarse sin de la supresión de trámites 61, los mencionar otra variable que si bien no profesionales de la salud y de la pertenece a la misma categoría de las educación estaban obligados a registrar identificadas hasta ahora, sí se sus diplomas en los respectivos constituye en una condición que puede ministerios. optimizar o deteriorar la actuación profesional. Se trata de la satisfacción Otra forma de verificación de la actuación con el empleo y con la carrera que se ha profesional individual es la evaluación de construido durante la vida laboral. En pares. Los programas actuales de este aspecto el espectro de posibilidades mejoramiento continuo de la calidad de va desde una carrera exitosa y los servicios fonoaudiológicos incorporan satisfactoria hasta los profesionales que este mecanismo como parte de la “se queman” en algún momento de su evaluación de la atención. Por ejemplo, si trayectoria ocupacional. La hipótesis que La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 140. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 140 se plantea es que la vigencia de la cuando el mercado se satura o cuando experticia es proporcional a la no hay oferta de empleo. satisfacción del profesional con su trabajo. En una investigación sobre los criterios de selección de la carrera de La satisfacción con la carrera escogida fonoaudiología y la satisfacción en el y con el empleo ha sido objeto de ejercicio de la profesión 64 se investigación en la comunidad identificaron asociaciones entre el gusto fonoaudiológica internacional. Se ha por la ocupación y la oportunidad que sugerido, por ejemplo, que “si los ésta ofrece de ayudar a otros y de miembros de una profesión están satisfechos es probable que sean trabajar con personas de todas las productivos, generen trabajo de edades. Los participantes en el estudio calidad, expresen que están señalaron el “éxito en la práctica”, esto satisfechos, permanezcan en la es, la obtención de buenos resultados profesión y estimulen a otros para que con los usuarios, como uno de los 62 ingresen a ella ” . También se ha aspectos más reconfortantes de sus mostrado que cuando los profesionales carreras. Y como aspectos no atractivos están satisfechos con la selección de de la fonoaudiología mencionaron la falta su carrera contribuyen más al de apreciación y respeto social por los crecimiento de su asociación 63 profesionales en este campo y los profesional . salarios bajos. Además, se han identificado las Se dijo que el estado opuesto a la dimensiones que parecen estar satisfacción en el empleo corresponde al relacionadas con la satisfacción llamado síndrome del “profesional ocupacional, las cuales incluyen: el quemado”, el cual se ha definido como número de oportunidades de desarrollo “agotamiento físico y emocional disponibles para los empleados; las caracterizado por el desarrollo de un opciones que ofrece una carrera de auto-concepto negativo, actitudes controlar las decisiones relacionadas con negativas en el trabajo y pérdida de las actividades del empleo, o sea, el preocupación o sentimientos por los grado de autonomía que puede ejercer la clientes” 65. Este síndrome ha sido persona en su trabajo; el área particular identificado en los miembros de más de de práctica en la que se desempeña el 200 profesiones que suministran profesional, por ejemplo, audiología, servicios directos a personas con fonoaudiología educativa o discapacidades emocionales, fonoaudiología en salud; el género del intelectuales o físicas. Se ha profesional, una variable cuyo documentado el hecho de que estos comportamiento ha mostrado que las profesionales pueden experimentar mujeres fonoaudiólogas tienden a fuertes reacciones emocionales que expresar más satisfacción que los producen niveles intolerables de estrés. hombres colegas miembros de la misma En particular, se ha reconocido que los profesión; el número de años que ha fonoaudiólogos trabajan con clientelas trabajado una persona, un aspecto que que no sólo tienen desórdenes de se ha vinculado con la reconciliación de comunicación, sino que también las discrepancias entre las aspiraciones presentan problemas emocionales y o expectativas de la persona al iniciar su deterioro de la salud física, condiciones carrera y la realidad vivida; los salarios y que ofrecen un panorama muchas veces beneficios económicos que ofrece el poco optimista tanto para los usuarios empleo; y el grado de competencia del como para el profesional 66. mercado de trabajo, la cual se agudiza La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 141. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 141 Los resultados de una investigación ejercicio de la fonoaudiología. Otras sobre el agotamiento de los profesiones de los servicios humanos profesionales de la fonoaudiología también enfrentan coyunturas sugirieron que el profesional que desestimulantes que conducen a experimenta agotamiento entre frustraciones en la realización moderado y severo es una persona que ocupacional. Se podrían mencionar como ejemplos de factores contribuyentes a la cree que las relaciones en el baja moral de los fonoaudiólogos que trabajo con los usuarios y los trabajan en instituciones, los bajos colegas son satisfactorias; salarios, un estatus disminuido y una expresa fuertes sentimientos de disponibilidad de recursos, entre ellos la ineficiencia en el trabajo y falta tecnología de rehabilitación, de satisfacción, los cuales llegan a ocasionar actitudes negativas comparativamente mucho más baja que hacia la vida privada; y trabaja la que tienen otros profesionales. en un ambiente con las facilidades y los recursos Por tratarse de uno de los determinantes mínimos necesarios para más potentes del grado de satisfacción adaptarse o aliviar los factores en el empleo, a continuación se 67 asociados con el agotamiento . transcriben las asignaciones básicas mensuales previstas por el Estado En el estudio citado se encontró que de colombiano para siete profesionales de la muestra representativa de 123 los servicios humanos. El Decreto 439 fonoaudiólogos norteamericanos de 1995 del Ministerio de Salud encuestados, el 43% manifestó estableció el régimen salarial para los agotamiento entre moderado y severo. empleados públicos del orden territorial De este perfil, el cual corresponde al del del sector salud, para las vigencias profesional no completamente fiscales de 1997 y 1998. El Decreto Nº “quemado”, se pueden inferir los factores 256 de 1996 actualizó las asignaciones que caracterizarían al profesional que básicas mínimas y máximas establecidas experimenta agotamiento en grado para 1996. En la Tabla 3 se observa que extremo, situación que muchas veces el cargo de terapista y aun el de conduce al retiro definitivo de la terapista especialista, tienen profesión. Estos serían: relaciones asignaciones más bajas que las de los frustrantes con los usuarios y los psicólogos, enfermeros y bacteriólogos. colegas; ineficiencia e insatisfacción en el empleo proyectadas a la vida privada; y un ambiente de trabajo que no cuenta En Colombia, un trabajo de grado con las facilidades y recursos mínimos presentado como requisito parcial para para contrarrestar en parte el obtener el título de especialización en agotamiento. gerencia social de la educación indagó acerca del posicionamiento en el En relación con la realidad del ejercicio mercado laboral del egresado del de la fonoaudiología nacional, sobre la programa de fonoaudiología de la cual parecen existir indicadores de un Universidad Nacional durante el período grado significativo de insatisfacción de 1991-1995 68. Se aplicó una encuesta a los profesionales, cabría anotar que no 38 fonoaudiólogas. La muestra se son escasas las situaciones laborales y consideró representativa de la población los ambientes de trabajo de egresados entre los años de 1990 y desestimulantes. En justicia, también 1995. El instrumento constaba de 28 sería pertinente clarificar que estas preguntas relacionadas con diferentes circunstancias no son exclusivas del esferas de la vida profesional, por La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 142. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 142 ejemplo, realización de estudios de satisfacción con la profesión, entre otros posgrado, vinculación laboral, salarios, indicadores. causas de abandono de la profesión y Tabla 3. Régimen salarial para los empleados públicos del sector salud para las vigencias fiscales 1996, 1997, 1998 1996 1997 1998 Tecnólogo en Terapia $ 325.100 $ 349.025 $ 440.300 Terapista $ 541.710 $ 515.650 $ 580.000 Terapista Especialista $ 592.605 $ 553.075 $ 610.000 Médico General $ 823.309 $ 868.976 $ 1.071.000 Psicólogo $ 617.237 $ 573.969 $ 630.700 Enfermero $ 665.868 $ 596.830 $ 630.700 Bacteriólogo $ 547.624 $ 541.254 $ 630.700 Trabajador Social $ 541.710 $515.650 $ 580.000 Nutricionista Dietista $ 541.710 $ 515.650 $ 580.000 Con base en el análisis de los resultados, profesión tiempo completo y no la autora de la investigación construyó el desarrolla ninguna otra actividad. Su siguiente “perfil” representativo del ubicación laboral la consiguió a través profesional egresado de la Universidad de referencia personal. Nacional durante el período 1991-1995: Entre los resultados que más llaman la En términos generales, el atención se identifican la poca fonoaudiólogo es una mujer con una satisfacción de las expectativas edad mediana de 28 años, soltera y sin profesionales, la insuficiencia de los hijos, que ostenta título de pregrado. Si ingresos y las causas de abandono de la presenta otro tipo de formación, ésta profesión. En relación con el primer se ha realizado por medio de indicador, sólo el 9.09% de la posgrados o cursos de extensión; no profesionales en ejercicio considera pertenece a ningún tipo de asociación colmadas hasta el momento sus de fonoaudiólogos pero está dispuesta expectativas profesionales y laborales. a vincularse a alguna de ellas en los En cuanto al segundo indicador, sólo el próximos 6 meses. Su actualización la realiza a través de congresos o 3.03% de las encuestadas considera que seminarios. sus ingresos como fonoaudióloga cubren sus necesidades económicas. Ha participado en grupos o proyectos Finalmente, se encontró que cinco de investigación, pero no ha realizado (13.15%) egresadas del programa de publicaciones. Posee la tarjeta fonoaudiología no ejercen la profesión profesional que la acredita como debido a la baja remuneración y a la fonoaudióloga y la considera dificultad en conseguir un empleo. importante para su desempeño laboral como fonoaudióloga. Queda entonces claro que la actuación Ejerce su profesión como profesional profesional individual no puede adscrita a una entidad, con una concebirse como un desempeño antigüedad mediana de 2 años y sus determinado sólo por aquellos ingresos, por concepto de su componentes que tipifican el ejercicio profesión, se pueden ubicar entre los 2 profesional tales como el tiempo de y 4 salarios mínimos. Ejerce su ejercicio, el área de trabajo, las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 143. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 143 poblaciones de usuarios o la frecuencia y programas formadores con “el objetivo el tipo de educación continuada que ha fundamental de garantizar a la sociedad tenido el profesional. La calidad de la que las instituciones de educación atención que suministra cualquier superior cumplan los más altos requisitos profesional de los servicios humanos de calidad y realicen sus propósitos y depende también del grado de objetivos” 69. realización personal y profesional que alcanza la persona a lo largo de su vida En Colombia, la Ley 30 de 1992 laboral activa. A su vez, esta satisfacción estableció mecanismos para el fomento, varía en función de circunstancias de la inspección y la vigilancia de la calidad diversa índole. de la educación superior. Con este propósito creó el Consejo Nacional de Educación Superior (CESU) con Calidad de la institución funciones de coordinación, planificación, formadora recomendación y asesoría. Se responsabilizó a este organismo por el diseño de mecanismos para evaluar la Como se dijo, el grado de actuación calidad académica de las instituciones de experta de un profesional depende, para educación superior. La misma ley ratificó empezar, de la calidad de las la existencia del Instituto Colombiano experiencias de formación en la para el Fomento de la Educación universidad. En otras palabras, la calidad Superior (ICFES) cuyo fin es colaborar del egresado de una institución de con las instituciones de educación educación superior se constituye en la superior con el fin de estimular y materia prima de la experticia. En el perfeccionar los procedimientos de ámbito internacional, la tradición y la autoevaluación que utilizan. También se calidad de la institución donde se formó crearon los Sistemas Nacionales de una persona se constituyen en la carta Acreditación e Información con el de presentación de un egresado. Es así objetivo fundamental de garantizar a la como la sociedad global reconoce como sociedad que las instituciones que hacen garantía de excelencia profesional o parte del sistema cumplan los más altos disciplinaria un título de las requisitos de calidad. Se dotó al Sistema Universidades de Oxford, Cambridge, Nacional de Acreditación con un Consejo Harvard, McGill, Yale, Nacional Nacional de Acreditación (CNA) Autónoma de México o La Sorbona, para dependiente del CESU con el fin de mencionar sólo algunos ejemplos promover la autoevaluación como un sobresalientes. proyecto permanente de las instituciones de educación superior. Por su parte, el Aquí se está planteando, pues, la Sistema Nacional de Información tiene relación entre la experticia como objetivo primordial divulgar fonoaudiológica y la calidad de la información para orientar a la comunidad formación de los profesionales en sobre la calidad, cantidad y instituciones de educación superior. Se características de las instituciones y argumenta que es muy improbable que el programas del sistema. egresado de una institución de regular calidad pueda demostrar una actuación Por otra parte, se reconoce que las experta por cuanto su nivel de entrada al universidades estatales son entes ejercicio profesional está por debajo de lo autónomos con independencia deseable. Con base en este argumento, académica, administrativa y financiera. A los Estados contemporáneos han las que tienen régimen especial como la diseñado sistemas de acreditación de los Universidad Nacional de Colombia se les La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 144. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 144 asignó además la responsabilidad de seguimiento de las políticas de gestión; y cooperar en la organización y la existencia de una estructura funcionamiento de todo el sistema de organizacional explícita; (b) estudiantes y acreditación. La Ley 30 dejó a criterio de profesores; (c) procesos académicos; (d) cada institución del Estado el diseño de bienestar institucional; (e) organización, sus propios mecanismos de acreditación. administración y gestión; (e) egresados e En lo que compete a la inspección y impacto sobre el medio; y (f) recursos vigilancia, por ejemplo, el régimen físicos y financieros. orgánico especial de la Universidad Nacional de Colombia establece que “de La Asociación Americana de Lenguaje, acuerdo con lo dispuesto en el artículo Habla y Audición (ASHA) propone nueve 211 de la Constitución Política de dimensiones de análisis institucional en Colombia, el Presidente de la República su documento Introducción al podrá delegar en el Ministro de Autoestudio: Guía para Programas de Educación Nacional las funciones de Educación en Patología del Habla y del inspección y vigilancia en lo que compete Lenguaje y Audiología 72 : (a) a la Universidad Nacional de Colombia” administración; (b) currículo; (c) práctica 70 . A partir de esta disposición, el clínica; (d) personal docente; (e) Consejo Superior Universitario determinó recursos físicos y dotación de que sus programas académicos se tecnología; (f) admisión y someterían al rigor que supone la administración de estudiantes; (g) evaluación de sus desarrollos por parte opinión de los empleadores de patólogos de pares extranjeros. del habla y del lenguaje y de audiólogos; (h) opinión de los estudiantes sobre el La acreditación de programas programa; e (i) opinión de los egresados académicos empieza con la sobre el programa. autoevaluación, definida como “una práctica permanente de las instituciones La sola inspección de los anteriores de educación superior, orientada hacia el criterios de autoevaluación institucional mejoramiento de la calidad”. Este revela que la demostración de la calidad proceso se basa en criterios, de la educación que reciben los características, variables e indicadores fonoaudiólogos es en sí misma una tarea preestablecidos, agrupados en factores muy compleja. No obstante la magnitud de análisis. En Colombia, el CNA divulgó de este propósito, se trata de un eslabón una Guía para la Autoevaluación con vital en la cadena de relaciones que fines de Acreditación de Programas de conduce a la formación de profesionales Pregrado 71 en la que presenta siete dotados de todos elementos necesarios categorías de análisis para la para alcanzar altos niveles de experticia evaluación de las instituciones, a en su desempeño como fonoaudiólogos. saber : (a) proyecto institucional, dimensión orientadora de las demás, la Se anotó que una de las dimensiones cual incluye lo relativo a: la misión, los que se incluyen en los procesos de propósitos, las metas y los objetivos de la autoevaluación es la opinión de los institución; la interacción con el medio egresados de un programa de formación. externo; la construcción de comunidad Sin duda, se trata de uno de los académica en un ambiente de bienestar; indicadores más potentes de la calidad la coherencia entre las funciones de la experiencia universitaria. En un sustantivas de la institución, a saber, análisis histórico (1966-1996) del docencia, investigación y proyección programa curricular de fonoaudiología de social; los criterios para el manejo de los la Universidad Nacional de Colombia 73 , recursos físicos y financieros; el basado en parte en testimonios de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 145. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 145 egresados, se identificaron limitaciones el logro de diferentes grados de en varios dominios: el acceso a la excelencia por parte de las instituciones. información y el aprendizaje de habilidades relacionadas con su Por otro lado, en el capítulo quinto sobre utilización productiva; la disponibilidad de el alcance de la práctica fonoaudiológica tecnología; la interpretación de la se dio cuenta de la iniciativa del Comité profesión en el contexto de las realidades de Educación de la Asociación nacionales; la familiaridad con las Internacional de Logopedia y Foniatría políticas estatales y el alfabetismo (IALP) tendiente al establecimiento de legislativo en las áreas que interesan a la unos lineamientos básicos para la fonoaudiología; las habilidades formación de fonoaudiólogos en todos requeridas para el trabajo los países del mundo. La ASHA ha interprofesional; la capacidad construido durante muchos años un investigativa; las actitudes de liderazgo; y sistema de requisitos para la formación el sentido de nacionalidad. A partir del de fonoaudiólogos en el territorio de los conocimiento de la comunidad Estados Unidos de Norteamérica, los fonoaudiológica que hoy ejerce en el cuales están siendo adoptados por otros país, se puede hipotetizar que los países, en particular los de habla inglesa. egresados de otros programas de Además, esta organización profesional formación, en caso de ser encuestados, está en la actualidad diseñando un tenderían a emitir opiniones semejantes. proyecto de reciprocidad con otros El valor de estos hallazgos, de acuerdo países a fin de facilitar, con base en con la filosofía de la acreditación, es que estándares compartidos, la movilidad de permite planificar los procesos de fonoaudiólogos a través de las fronteras mejoramiento a partir de las nacionales. percepciones de quienes han estado involucrados en las experiencias En lo relativo a la construcción de educativas. En ningún caso, pues, se consensos nacionales sobre estándares referencian o se utilizan con propósitos académicos, se localizan, a partir de de censura. 1980, algunas intenciones que aún no han cristalizado la meta de construir un Otro mecanismo de regulación de la referente común en este terreno para la calidad de la formación de profesionales fonoaudiología colombiana. En el son los estándares académicos, los capítulo quinto sobre el alcance del cuales establecen las experiencias ejercicio de la fonoaudiología nacional se necesarias para asegurar que los relataron los esfuerzos del ICFES para estudiantes adquieran los conocimientos, dar cumplimiento a lo previsto en la Ley las habilidades y las competencias 30 de 1992 en lo atinente al básicas que debe poseer todo establecimiento de requisitos básicos profesional egresado a fin de asegurarle, para la formación de fonoaudiólogos. En al menos, la posibilidad de que pueda 1997 este organismo estatal retomó el aspirar a la experticia. Ya se comentó proyecto relacionado con estos que el logro de los estándares por parte acuerdos. La expedición de un decreto de las personas tiene que ser verificado definitivo para elevar estos principios a la a través de mecanismos como la categoría de normas de obligatorio certificación y la expedición de licencias cumplimiento está prevista para 1998. para ejercer, asuntos ya mencionados en este capítulo. El aseguramiento de estas Por otra parte, en 1995 se reunieron en condiciones mínimas de competencia cuatro ocasiones las decanas de por lo profesional no excluye diferencias de menos nueve de los programas de énfasis entre programas de formación, ni formación en fonoaudiología con el La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 146. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 146 propósito de consolidar una “Asociación presentó sobre la lógica subyacente al Colombiana de Facultades de establecimiento de estándares o Fonoaudiología”. Hasta finales de ese requisitos básicos, se puede inferir que la año avanzaron en la redacción de no adopción de este tipo de criterios o estatutos y en la elaboración de un plan normas en el momento presente revela de desarrollo. En lo trabajado hasta el un comportamiento colectivo inmaduro momento, los estatutos previstos que no favorece la calidad de la contemplan como uno de los objetivos de formación de fonoaudiólogos ni la calidad la asociación “servir de garante para los de los servicios. Estas circunstancias procesos de acreditación, que aumentan los riesgos de que los actualmente se cursan en el país”. En la profesionales no expertos les hagan reunión, se señaló la necesidad de daño a los usuarios y de paso “trabajar intensamente en la contribuyan a menoscabar la credibilidad configuración de los indicadores y de una profesión. La falta de consensos criterios sobre acreditación” y “establecer desde la etapa de formación de los los criterios de Universalidad del profesionales no fomenta la experticia y Programa [sic] para ser insertado en una conduce al síndrome de la “torre de comunidad científica y académica. Para babel”, o sea, a problemas severos de lograr esto se debe acordar cuál es la comunicación tanto entre los miembros formación básica de los Fonoaudiólogos” del grupo como entre éstos y otros 74 . Se anticipó otra reunión del colectivo profesionales o agentes externos. de programas de formación y la entrega del texto final del plan de desarrollo para En este segmento, una de las partes de el primer semestre de 1996, meta que no la sección sobre los factores o variables se cumplió. En 1997 en el marco del que determinan la experticia sexto encuentro nacional de estudiantes fonoaudiológica, se planteó la relación de fonoaudiología se volvió a convocar la entre este saber y la calidad de la asamblea de los programas de formación formación de los profesionales en con el fin de retomar los propósitos instituciones de educación superior. En acordados dos años atrás. síntesis se propuso que si el punto de partida de la trayectoria profesional de También en 1995, la Corporación una fonoaudióloga está marcado por una Universitaria Iberoamericana organizó al educación deficiente obtenida en una Primer Encuentro Nacional de Docentes institución sin capacidad de crítica para de Fonoaudiología con el propósito de adelantar los procesos de autoevaluación reflexionar sobre “el objeto de estudio y y acreditación externa y existente en un la formación universitaria en contexto que no ofrece la garantía de los fonoaudiología”. Aunque asistieron estándares o los requisitos básicos de representantes de un número formación, es improbable que tal significativo de universidades, no se egresada pueda alcanzar experticia en generaron productos útiles para avanzar su ejercicio profesional. En el segmento hacia la meta de unificar la base mínima final de esta sección se trabajará el de formación de fonoaudiólogos en el último factor vinculado a la actuación país. En 1996 se organizó otra versión profesional individual correspondiente al de este evento en la Universidad Católica grado de desarrollo de la comunidad de Manizales, oportunidad en la que profesional nacional y de las desafortunadamente tampoco se organizaciones internacionales que produjeron acuerdos públicos sobre representan a la profesión de requisitos básicos. fonoaudiología. A partir de la argumentación que se La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 147. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 147 Las comunidades profesionales: favorezcan el enriquecimiento mutuo nacional e internacional pero que también aseguren el monopolio del ejercicio en las áreas de experticia de la fonoaudiología; y para terminar, Se anotó que la actuación experta impulso al mercadeo y a las relaciones individual es también la expresión de la públicas en general. madurez de la comunidad profesional tanto nacional como internacional. Estas La ASHA, la asociación de mayor comunidades se organizan en tradición y solidez en el mundo de la asociaciones regidas por estatutos y fonoaudiología, expresa que sus reglamentaciones explícitas. Para el caso miembros se sentirán satisfechos de la de los profesionales de los servicios organización, si ésta cumple con las humanos, la misión de este tipo de siguientes funciones: agremiaciones consiste en (a) velar por los intereses de sus miembros y Trabaja hacia el logro de los más altos prestarles servicios de alta calidad y (b) criterios para el ejercicio profesional. responder a las necesidades de los usuarios a quienes sirven los Construye una visión de autoridad profesionales, para el caso de la legítima y se constituye en un recurso fonoaudiología, las personas con nacional e internacional para la desórdenes de comunicación. resolución de todos los asuntos que involucren a la fonoaudiología. Se ha dicho que la asociación gremial Aboga públicamente a favor de la organizada es la cara social de una fonoaudiología en aquellos asuntos comunidad profesional 75. Para cumplir científicos, educativos y sociales que con su cometido, la asociación, en tanto afectan a los fonoaudiólogos y a las representante y vocera del grupo personas con desórdenes de profesional, cumple objetivos de comunicación. autorregulación a través de la expedición de estándares académicos y Trabaja por mejorar la reputación profesionales y del código de ética; profesional de los fonoaudiólogos en la funciones de evaluación individual e sociedad en general, ante todas las instancias gubernamentales y en todos institucional tendientes a la acreditación los ambientes de salud, educación, de instituciones y a la certificación de investigación y de negocios. profesionales; expedición de códigos y definiciones que institucionalizan el Contribuye al fundamento científico y a ejercicio de la profesión; fomento de la la calidad, eficiencia y eficacia de la producción de conocimiento a través de práctica de la fonoaudiología en todos investigación básica y aplicada; los ambientes. promoción y regulación de la educación continuada; vinculación a las redes de Promueve, en sus políticas y prácticas, información de la sociedad académica la participación plena e igualitaria de todos sus miembros y reconoce su global (networking) ; edición y compromiso de no discriminación por distribución de publicaciones científicas; razones de raza, religión, edad, educación sobre la salud comunicativa y género, orientación sexual o los desórdenes que la alteran, además discapacidad. de otros servicios al público; cabildeo y vocería ante organismos Se compromete con una cultura de la gubernamentales y privados, incluyendo calidad y la autoevaluación, a fin de a la industria; promoción de mejorar continuamente sus servicios y 76 negociaciones interprofesionales que productos . La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 148. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 148 Para que una organización profesional a que el conocimiento científico que las pueda cumplir con las funciones cohesiona y que fundamenta sus anteriores, es indispensable que esté acciones es, por definición, universal. La conformada por individuos convencidos empresa científica de comprensión de los de la soberanía de la institución y fenómenos que interesan al hombre, con capaces de cumplir con sus propósitos. el propósito de solucionar problemas y Sus miembros, por tanto, no pueden ser cambiar estados de vida indeseables, es profesionales mediocres sin orgullo de un proyecto que traspasa las fronteras clase. Se necesitan individuos capaces físicas y políticas de las naciones. Un de superar la medianía en su oficio, o ejemplo colombiano, en el campo de la sea, profesionales expertos que han investigación básica, con impacto alcanzado la excelencia en el ejercicio de inmediato en la calidad de vida de las su ocupación y que además están gentes de todo mundo, es el del satisfechos con su desempeño. Pero la desarrollo de la vacuna sintética contra la emergencia de fonoaudiólogos que malaria. Este avance monumental ya no demuestren experticia sólo es posible en pertenece a ninguna nación, es la medida en que existan colectividades patrimonio de la humanidad en la figura fuertes y cohesionadas que trabajen por de la Organización Mundial de la Salud. el logro de metas supraindividuales, esto De igual manera, el día que se explique es, que tengan un claro sentido del bien la naturaleza de la tartamudez a partir de común, entendido como la fortaleza de la los avances actuales obtenidos con colectividad basada en el cumplimiento imágenes de resonancia magnética de de su misión social. ciertas zonas cerebrales, todos los pueblos podrán sacar provecho de este Se genera de esta manera una relación capital para beneficio de las personas de doble vía: se espera que el que presentan este desorden profesional encuentre en la asociación un comunicativo. respaldo académico, científico, legal, gremial, profesional y social, al tiempo A partir del reconocimiento de la que el alcance y la fuerza de la universalidad de intereses y propósitos, asociación profesional son surgen las asociaciones y las proporcionales a la calidad de unos federaciones internacionales, tanto miembros capaces de demostrar regionales como entre continentes. En excelencia, voluntad, orgullo y valoración esencia, su misión es la misma que la de del sentido comunitario. Se desprende las asociaciones locales, pero como es que a partir de esta relación dinámica, natural, tienen un alcance y un radio de tanto el componente individual como el acción mayores. Así, por ejemplo, las asociado, se entienden como realidades asociaciones o federaciones mundiales “en espejo”. Esto quiere decir que se establecen estándares y requisitos reflejan mutuamente y la existencia de académicos mínimos que se espera cada una depende de la vigencia de la cumplan todas las instituciones otra. formadoras del mundo. O recomiendan los códigos o clasificaciones Lo dicho hasta aquí aplica a las internacionales de enfermedades y comunidades nacionales, pero procedimientos, como ocurre en el trascendiendo las fronteras entre países, campo de la salud. En el terreno de la en todos los ámbitos de la actividad del fonoaudiología, ya se describió en el hombre se impone hoy una perspectiva capítulo anterior la tendencia a la global, planetaria. Para el caso del globalización y se mencionaron eventos ejercicio de las profesiones, no se trata, concretos que confirman el interés por en rigor, de una nueva tendencia debido trascender las fronteras nacionales, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 149. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 149 como la iniciativa de la IALP para lograr profesión, apoyar la investigación y consensos sobre requisitos básicos de divulgar información científica 77. Sólo formación. hasta 1997 logró la expedición de una ley que reglamenta la profesión de Al desdibujarse los límites de las fonoaudiología y establece normas para comunidades locales y al estrecharse los su ejercicio en el país. intercambios entre los miembros de cada nación se va conformando una No ha tenido mucho impacto ante colectividad mayor cuyos individuos agencias gubernamentales o frente al comparten intereses y propósitos sector privado, aunque se podrían citar científicos y profesionales. La relación excepciones como su participación eficaz entre cada uno de los miembros del en la fundación de la Confederación de mundo y la asociación global organizada Organizaciones de Profesionales de la es mutuamente nutricia por la misma Salud, una entidad privada constituida dinámica descrita para los grupos por organizaciones nacionales de locales. En este caso, el nivel de profesionales de la salud no médicas desarrollo y la madurez del colectivo cuya finalidad primordial es “lograr la global determinan el grado potencial de justicia en las relaciones que surgen experticia que puede alcanzar una entre la sociedad, el estado (sic), [y] el fonoaudióloga de cualquier latitud. A su sector privado con las organizaciones vez, entre más profesionales excelentes integrantes”. Esta confederación también se encuentren en el planeta, mayor será incluyó como parte de su misión el logro el ritmo de fortalecimiento del colectivo de objetivos relacionados con la ética, la internacional. En estos procesos se calidad de los servicios y la investigación, activa, sin embargo, la geopolítica del entre otros. conocimiento, dinámica semejante a la que gobierna las relaciones entre países Preocupada por su relativo impacto en la y regiones en otras órbitas de la vida comunidad fonoaudiológica nacional, la internacional. Es innegable, por ejemplo, ACFTL 78 contrató un estudio de que las naciones se dividen entre las que mercadeo con el propósito de determinar generan conocimiento y tecnología y las la manera como los asociados y que compran y adaptan estos productos. profesionales no vinculados perciben la Por tanto, el liderazgo de ciertas organización. La muestra seleccionada colectividades nacionales sobre otras es aleatoriamente estuvo constituida por una realidad vigente, tal como se 151 personas, afiliadas y no afiliadas a la documentó en este capítulo cuando se organización. Los objetivos específicos hizo referencia a la producción mundial se dirigieron a explorar el grado de de conocimiento. compromiso de las personas con la institución, el conocimiento y el grado de En el país ha funcionado desde 1969 la satisfacción respecto a las actividades y Asociación Colombiana de los servicios que ofrece y las Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje necesidades que quisieran que la (ACFTL). Con ocasión de sus bodas de institución les solucionara. La motivación plata imprimió un plegable corporativo en del estudio partió de la baja membresía el que define su naturaleza, sus objetivos (menos del 10% del total de y los beneficios para los asociados. No profesionales del país), la poca obstante su antigüedad, esta colectividad participación de los afiliados y la débil ha jugado a lo largo de los años un papel proyección de la imagen organizacional. débil en establecer estándares Aunque en general las respuestas profesionales y académicos, educar al revelaron simpatía por la organización, público, clarificar la misión de la los resultados identificaron falta de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 150. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 150 divulgación sobre la entidad y sus fonoaudiológica individual y el tamaño y actividades y servicios; la el grado de desarrollo de las desactualización de la base de datos de colectividades asociadas de cada país y los profesionales; la falta de pertenencia de la comunidad global. Estas de los miembros; la insatisfacción con los colectividades se definieron como grupos servicios; y las fallas de organización cohesionados por regulaciones y interna. conformados por miembros de excelencia con sentido del bien común, Desde la fundación de la asociación capaces de dar cuenta de una misión a profesional de fonoaudiólogos través del cumplimiento de una serie de colombianos se han dado condiciones funciones relacionadas con la gerencia que podrían explicar el bajo perfil que ha de la institución y con los vínculos proyectado esta organización. Entre las externos que establece toda más sobresalientes se podrían organización profesional. Además de la mencionar el no reconocimiento fortaleza de las agremiaciones científicas económico a la labor directiva de la y profesionales, en la sección que aquí organización; las idiosincrasias culturales termina se propusieron otros dos factores del grupo, entre ellas, la falta de que determinan la experticia solidaridad en la búsqueda del bien fonoaudiológica, a saber: el conjunto de común; la ausencia de consensos entre logros que van construyendo la historia los programas de formación; el impacto laboral del individuo y el grado de negativo de la estratificación del ejercicio excelencia de la institución donde se profesional en los niveles técnico, formó como profesional. tecnológico y profesional a partir de la Ley 80 de 1980; la desinformación Como unidad, este capítulo expuso el prevaleciente en el terreno científico- tema de la naturaleza del servicio tecnológico; y un aparente desinterés por fonoaudiológico, definida esta esencia la internacionalización durante un como un saber complejo conformado por período muy prolongado de la existencia cinco constituyentes y determinado por la de la asociación profesional. confluencia de un conjunto de factores. Se adoptó la perspectiva planteada por En 1996 la ACFTL propuso un las teorías que definen dicho saber replanteamiento de su misión y de las complejo como una experticia que va metas que podrían acelerar el desarrollo desarrollando el individuo durante el de la fonoaudiología colombiana con el ejercicio de su profesión, pero que en propósito de que la profesión pueda ningún caso depende del sólo criterio de cumplir en el próximo siglo con el la antigüedad, medida por el número de mandato de defender y promover los años trabajados. La experticia también intereses de los fonoaudiólogos y de los se definió como una propiedad que va colombianos con discapacidades mucho más allá del conocimiento comunicativas. Esta intencionalidad se científico o las habilidades técnicas, por verificó en 1997 con algunos logros como sofisticados que éstos sean. El saber la expedición de la ley de la experto se acerca al concepto de fonoaudiología y la organización de un sabiduría la cual, en el caso de las evento científico sintonizado con los profesiones de servicio como la desarrollos profesionales que se están fonoaudiología, involucra la relación dando en el ámbito internacional. humana y la solidaridad con personas que han enfrentado situaciones de El último segmento de esta sección adversidad. planteó la relación de interdependencia que existe entre el logro de la experticia La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 151. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 151 Referencias disabilities in community settings. Asha, 32, (Suppl. 2), 5-6. 1 Records, N. L. & Tomblin, J. B. (1994). 12 American Speech-Language-Hearing Clinical decision making: describing the Association. (1990). The roles of speech- decision rules of practicing speech- language pathologists in service delivery language pathologists. Journal of to infants, toddlers and their families. Speech and Hearing Research, 37, 144- Asha, 32, (Suppl. 2), 4. 156. 13 American Speech-Language-Hearing 2 Kamhi, A. G.(1994).Toward a theory of Association. (1996,Spring). Inclusive clinical expertise in speech-language practices for children and youths with pathology. Language, Speech, and communication disorders: Position Hearing Services in Schools, 25, 2, 115- statement and technical report. Asha, 38, 118. (Suppl. 16), 35-44. 3 Records, N. L. & Weiss, A. L. (1993). 14 Rathmell, J. M. (1974). Marketing in the Clinical judgement: An overview. service sector. Cambridge: Winthrop National Student Speech Language Publishers, Inc. Hearing Association Journal, 20, 105- 15 Kamhi, A. G. (1995). Defining, 111. developing, and maintaining clinical 4 Baxt, W. G. (1990). Use of an artificial expertise. Language, Speech, and neural network for data analysis in Hearing Services in Schools, 26, 4, 353- clinical decision-making: The diagnosis 356. of acute coronary occlusion. Neural 16 Kamhi, A. G. (1994). Toward a theory of Computation, 2, 480-489. clinical expertise in speech-language 5 Goldberg, L. (1968). Simple models or pathology. Language, Speech, and simple processes? Some research on Hearing Services in Schools, 25, 2, 115- clinical judgements. American 118. Psychologist, 23, 483-496. 17 Records & Weiss, Clinical judgement. 6 Magistro, C. M. (1989). Clinical decision 18 Morin, E. (1994). Epistemología de la making in physical therapy: A complejidad. En Fried Schnitman, practitioner´s perspective. Physical Nuevos paradigmas: Cultura y Therapy, 69 (7), 15-24. subjetividad. (pp. 421-446). Buenos 7 Rogers, J. C. & Holm, M. B.(1991). Aires: Paidós. Occupational therapy diagnostic 19 Morin, E. (1992). El método: La reasoning: a component of clinical naturaleza de la naturaleza. Madrid: reasoning.American Journal of Cátedra. Occupational Therapy, 45, 11, 1045- 20 Ibid., p. 128. 1053. 21 Ibid., p. 129. 8 Fleming, M. H. (1991) .Clinical reasoning 22 Reed, K. L. (1984). Understanding in medicine compared with clinical theory: The first step in learning about reasoning in occupational research. The American Journal of therapy..American Journal of Occupational Therapy, 38, 10, 677-682. Occupational Therapy, 45, 11, 988-996. 23 Ibid. 9 Gunn, A. S. & Vesilind, P. A. (1990). 24 Presidencia de la República. (1994). Why can‟t you ethicists tell me the right Colombia: Al filo de la oportunidad. answers? Journal of Professional Issues Santa Fe de Bogotá: Autor. in Engineering, 116, 1, 9-15. 25 Ibid. 10 Ministerio de Salud. (1996). Promoción 26 Medina, D., Muñoz, N. & Cuervo, C. de la salud y prevención de la (1996). Actitudes sobre la profesión de enfermedad en el sistema general de fonoaudiología de los médicos pediatras seguridad social en salud. Santa Fe de de Santa Fe de Bogotá. Revista Bogotá: Autor. Colombiana de Pediatría, (en prensa) 11 American Speech-Language-Hearing 27 Casas, A. M., Cuervo, C. & Rojas, N. P. Association. (1990). The role of speech- (1995). Validación de los subtests de language pathologists and audiologists in comprensión auditiva y denominación service delivery for persons with mental del Test de Boston para la Evaluación de retardation and developmental la Afasia. Revista de la Facultad de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 152. NATURALEZA DEL SERVICIOFONOAUDIOLÓGICO 152 Medicina Universidad Nacional, 43, 2 35 American Speech-Language-Hearing (abr-jun), 71-77. Association. (1992). An introduction to 28 Rojas, Z. & Cuervo, C. (1995). Aplicación self-study: A guide for educational de un sistema de cuantificación de la programs in speech-language pathology informatividad y eficiencia del habla and audiology. In American Speech- conectada. Asociación Colombiana de Language-Hearing Association, 1992 Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje: Accreditation manual. Rockville, MD: Revista Mensaje Nº 17, 53-59. Author. 29 Abril, M. V., Medina, C. M., Pérez, C. P. 36 Del Río, P. & Álvarez, A. (1991). Los (1995). Actitudes sobre ética profesional procesos de representación en emisores de los terapeutas del y receptores: Una propuesta de lenguaje/fonoaudiólogos de Santafé de formación de profesionales. En Real Bogotá. Asociación Colombiana de Patronato de Prevención y de Atención a Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje: Personas con Minusvalía, Discapacidad Revista Mensaje Nº 17, 5-16. e información (pp. 201-309). Madrid: 30 Escamilla, I., Mora, M. C. & Gómez, O. Autor. p.306. (1993).Frecuencia con la cual se 37 Waggoner, K.M.(1993). Teaching presentan desórdenes vocales en los professional ethics. National Student profesores de la Universidad Nacional. Speech Language Hearing Association, Revista de la Facultad de Medicina de la 20, 112-121. Universidad Nacional de Colombia, 41, 38 Ibid. 3, 122-124. 39 Records & Tomblin, Clinical decision 31 Becerra, A. I. & León, M. C. (1989). Test making. p. 145. de Vocabulario de Boston: Estimación de 40 Waggoner, Teaching professional ethics. validez. En Serie Memorias de Eventos 41 Records & Weiss, Clinical judgement. Científicos Colombianos Nº 68: Simposio 42 Ibid. sobre investigación y formación 43 Ibid. profesional en fonoaudiología / terapia 44 The British Columbia Association of del lenguaje (pp.107-116). Santa Fe de Speech/Language Pathologists and Bogotá: Instituto Colombiano para el Audiologists (1993). Application for Fomento de la Educación Superior designation as a college under the health ICFES. professions act. Vibrations, 22, 7, 7-29. 32 Centro de Investigaciones Corporación 45 Kamhi, Defining clinical expertise. Universitaria Iberoamericana. (1994). 46 Bolles, R.N. (1993). What color is your Arte y Conocimiento - Resúmenes parachute? Berkeley: Ten Speed Press. analíticos de investigación 1981-1994. 47 Naciones Unidas. (1995). Informe de la Santa Fe de Bogotá: Instituto cumbre mundial sobre desarrollo social, Colombiano para el Fomento de la Copenhague (publicación Nº S.96.IV.8). Educación Superior. New York: Autor. 33 Universidad Nacional de Colombia. 48 Singer, P. (1993). Ética para vivir mejor. (1995). Trabajos de grado carreras de Barcelona: Ariel. terapia física, terapia ocupacional y 49 Ibid., p. 208. fonoaudiología. Santa Fe de Bogotá: 50 Kamhi, Defining clinical expertise. Facultad de Medicina, Carreras de 51 Lechter, R. (1994). ¿Sirve la Terapia. psicoterapia? Santa Fe de Bogotá: Ártico 34 De Angarita, B. V. & Santos,G. (1989). Ltda. Desarrollo histórico de las 52 Cuervo, C.(1987). La terapia del investigaciones de pregrado en lenguaje se comunica. Infancia, 1, 4, 25- fonoaudiología/terapia del lenguaje. En 27. Serie Memorias de Eventos Científicos 53 Abril, Medina, Pérez, Cuervo, & Colombianos Nº 68: Simposio sobre Mayorga, Actitudes sobre ética investigación y formación profesional en profesional. fonoaudiología / terapia del lenguaje 54 Córdoba, T. J. (1994). Carta a Rosalba (pp.71-93). Santa Fe de Bogotá: Instituto Restrepo de De La Calle Colombiano para el Fomento de la (Vicepresidencia de la República). Santa Educación Superior ICFES. Fe de Bogotá: Defensoría del Pueblo. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 153. 153 55 Fairchild, P.H. (1966). Diccionario de servicio público de la educación superior. sociología. México: Fondo de Cultura Santa Fe de Bogotá: Autor. Económica. 70 Ministerio de Educación Nacional. 56 American Speech-Language-Hearing (1993). Decreto 1210 por el cual se Association. (1993,March). Preferred reestructura el régimen orgánico practice patterns for the professions of especial de la Universidad Nacional de speech-language pathology and Colombia. Santa Fe de Bogotá: Autor. audiology. Asha, 35, 3 (Suppl. 11), 1- 71 Consejo Nacional de Acreditación. 102. (1997). Guía para la autoevaluación con 57 Presidencia de la República, Colombia: fines de acreditación de programas de Al filo de la oportunidad. pregrado. Santa Fe de Bogotá: Autor. 58 Kamhi, Toward a theory of clinical 72 Educational Standards Board. (1992). expertise. Accreditation manual. Rockville, MD: 59 Records & Weiss, Clinical judgement. American Speech-Language Hearing 60 Mathews, J. S. (1989). Preparation for Association. the twenty-first century: The educational 73 Rodríguez, M. (1997). Revisión hallenge. Physical Therapy, 69, 11, 101- curricular del programa de terapia del 106. lenguaje / fonoaudiología de la 61 Ministerio de Justicia y del Derecho. Universidad Nacional de Colombia 1966- (1995). Decreto Nº 2150 por el cual se 1996. Tesis de maestría sin publicar, suprimen y reforman regulaciones, Universidad Externado de Colombia, procedimientos o trámites innecesarios Santa Fe de Bogotá. existentes en la administración pública. 74 Asociación Colombiana de Facultades Santa Fe de Bogotá: Autor. de Fonoaudiología. (1995). Acta Nº 004. 62 Wisniewski, A. T. & Shewan, C. M. Santa Fe de Bogotá: Corporación (1987). Career satisfaction. Asha, 29, 9, Universitaria Iberoamericana. 30-31. 75 Scoppetta, G. O.(1995). Análisis 63 Ibid., p. 30. preliminar sobre las relaciones 64 Lass, N.J., Ruscello, D.M., Pannbacker, interdisciplinares entre pedagogía y M.D., Middleton, G.F., Schmitt, J.F., & psicología. Arte y Conocimiento, 10, 16- Scheuerle, J.F. (1995). Career selection 17, 35-39. and satisfaction in the professions. Asha, 76 American Speech-Language-Hearing 37, 4, 48-51. Association. (1993). Long Range Plan 65 Miller, M.M. & Potter, R.E. (1982). 1994-1999. Asha, 35 (march), 65-67. Professional burnout among speech- 77 Panagos, J. M. & Cuervo, C. (1984). language pathologists. Asha, 24, 3, 177- Speech pathology and audiology in 181. Colombia. Human Communication 66 Ibid. Canada, 8 (5), 287-292. 67 Ibid., p.180. 78 Acuña, S. & Curcio, M. (1994). 68 Galeano, M. M. (1996). El fonoaudiólogo Proyección de imagen corporativa de la egresado de la Universidad Nacional de asociación colombiana de Colombia y su posicionamiento en el fonoaudiología y terapia del lenguaje. mercado laboral. Trabajo de grado sin Tesis de grado. Santa Fe de Bogotá: publicar, Escuela de Administración Universidad Jorge Tadeo Lozano, Pública, Santa Fe de Bogotá. Facultad de Mercadeo. 69 Ministerio de Educación Nacional. (1992). Ley 30 por la cual se organiza el La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 154. 154 CAPÍTULO 7 CALIDAD DE LOS SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS En este capítulo se define el concepto de proyectan hacia los dos capítulos calidad desde la perspectiva de los siguientes relacionados con la sistemas de seguridad social y educación accesibilidad a los servicios que hacen posible la oferta de servicios fonoaudiológicos y su relación con la fonoaudiológicos. La exposición se cultura y con el grado de información de organiza en dos secciones. La primera que disponen las personas a la hora de elabora el concepto de la calidad de los necesitarlos. En otros lugares, pues, servicios como un derecho emanado de también se desarrollan en mayor la Constitución Nacional e interpretado profundidad algunas de las dimensiones en la legislación que se derivó de este de la calidad del servicio fonoaudiológico, mandato. La otra sección se inicia con las cuales aparecen organizadas en este una interpretación amplia de lo que capítulo con base en la concepción de constituye calidad en el ámbito de la calidad adoptada por la legislación prestación de los servicios humanos nacional en materia de salud y de dentro de los cuales se cuentan los educación, la cual ha sido fonoaudiológicos. Finaliza con una operacionalizada en sistemas que caracterización de los servicios permiten evaluarla y mejorarla. Los fonoaudiológicos en términos de los tres temas que se exponen en otros capítulos componentes que se utilizan en la incluyen la idoneidad de los actualidad para evaluar y mejorar el profesionales que suministran el servicio; grado de calidad que poseen los la accesibilidad a la atención, o sea, la servicios de salud: la estructura, los posibilidad que tienen las personas de procesos y los resultados de la atención. beneficiarse de los servicios; la oportunidad, la continuidad y la En conjunto con los dos capítulos suficiencia de la atención; la integralidad; anteriores, el alcance de la práctica y la el costo-eficiencia; y la información y la naturaleza del servicio, este capítulo participación a la que tienen derecho los avanza en la comprensión de la esencia usuarios de los servicios. Así, al mirar la de la profesión de fonoaudiología. La atención fonoaudiológica desde descripción de la ocupación desde los diferentes ángulos y marcos referentes establecidos por las organizativos, el libro cumple con la organizaciones encargadas de evaluar la intención de precisar, en suficiente calidad de la atención en salud amplía, a amplitud y profundidad, la esencia de la la vez que integra en un marco profesión de fonoaudiología, al tiempo interpretativo coherente, las dimensiones que se aportan argumentos para justificar sustanciales que conforman el servicio su existencia en las sociedades fonoaudiológico como una acción contemporáneas. especializada en optimizar el comportamiento comunicativo humano. A su vez, varios de los elementos trabajados en esta parte del libro se La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 155. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 155 La calidad como un derecho el sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención El propósito de esta sección es señalar el oportuna, personalizada, humanizada, carácter de derecho que se le ha integral, continua y de acuerdo con reconocido a la calidad de los servicios estándares aceptados en fonoaudiológicos en tanto acciones de procedimientos y práctica profesional. salud y de educación. La Norma de De acuerdo con la reglamentación que Normas de 1991 establece en el Artículo expida el gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas 78 que “la ley regulará el control de ante las entidades de vigilancia. calidad de bienes y servicios ofrecidos y prestados a la comunidad, así como la Por otra parte, la ley se refiere a distintas información que debe suministrarse al dimensiones de la calidad de la atención público en su comercialización”. Agrega en salud. Habla de la competencia entre que “serán responsables, de acuerdo con los proveedores de los servicios de salud la ley, quienes en la producción y en la y de la libre elección de las gentes como comercialización de bienes y servicios, “la mejor garantía de los servicios más atenten contra la salud, la seguridad y el oportunos y de mejor calidad para todos”. adecuado aprovisionamiento a Reconoce en la Ley 60 de 1993, la que consumidores y usuarios”. También descentralizó las competencias y asigna al Estado la responsabilidad de recursos en materia social, el garantizar “la participación de las complemento para “ordenar y fortalecer organizaciones de consumidores y la capacidad de ofrecer servicios de usuarios en el estudio de las salud de excelente calidad”. Motiva a los disposiciones que les conciernen”. profesionales de la salud a que obtengan “mejores remuneraciones por hacer A partir de lo dispuesto en la mucho mejor su tarea esencial”. Constitución, la legislación en seguridad Establece “sistemas de incentivos a la social integral y en educación se refiere a oferta de servicios dirigidos al control de la calidad de los servicios públicos y costos, al aumento de productividad, a la establece mecanismos para evaluarlos y asignación de recursos utilizando mejorarlos. La Ley de Seguridad Social criterios de costo-eficiencia, a la en Salud, la cual se proyecta al Sistema ampliación del conocimiento y del General de Riesgos Profesionales manejo del sistema por parte de los establece en el Artículo 227 que beneficiarios y a la promoción de un servicio de mayor calidad al usuario”. es facultad del gobierno nacional expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio La ley también anticipa la conformación de garantía de calidad de la atención de “un sistema de acreditación de las de salud, incluyendo la auditoría instituciones prestadoras de servicios de médica, de obligatorio desarrollo en las salud, para brindar información a los entidades promotoras de salud, con el usuarios sobre su calidad y promover su objeto de garantizar la adecuada mejoramiento”. Establece la definición de calidad en la prestación de los “normas de calidad y satisfacción del servicios. La información producida usuario” y “sistemas homogéneos de será de conocimiento público. registro y análisis que permitan periódicamente la evaluación de la Esta legislación contempla la calidad calidad del servicio y la satisfacción del como una de las reglas del servicio usuario”. público de la salud al disponer que El Decreto 1485 de 1994 por el cual se La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 156. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 156 regula la organización y funcionamiento requisitos y procedimientos de las entidades promotoras de salud y indispensables que deben cumplir los la protección al usuario en el Sistema integrantes del Sistema General de Nacional de Seguridad Social en Salud, Seguridad Social en Salud para garantizar a los usuarios de los define en su Artículo 2º, como una de las servicios el mayor beneficio, a un costo responsabilidades de las entidades razonable y con el mínimo riesgo promotoras de salud, posible. Estos requisitos y procedimientos establecen los organizar y garantizar la prestación de estándares esenciales para el los servicios de salud previstos en el cumplimiento de las responsabilidades plan obligatorio de salud, con el fin de de todos los integrantes del Sistema y obtener el mejor estado de salud de las condiciones para su mejoramiento sus afiliados con cargo a las unidades continuo. de pago por capitación correspondientes. Con este propósito Además de tener en cuenta la relación gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a entre los costos de la atención y los través de la contratación con beneficios obtenidos, una de las piedras instituciones prestadoras y con angulares que fundamentó la reforma de profesionales de la salud; la salud en el país, este sistema de implementarán sistemas de control de garantía de la calidad de la atención costos; informarán y educarán a los incluye todos los elementos adoptados usuarios para el uso racional del por las agencias internacionales que se sistema; establecerán procedimientos han preocupado por definir los factores de garantía de calidad para la atención que determinan la calidad de los integral, eficiente y oportuna de los servicios y por diseñar estrategias para usuarios en las instituciones su mejoramiento 1, 2. Así, la reciente prestadoras de servicios. legislación colombiana contempla dimensiones como las siguientes: El Artículo 14 de la misma disposición se creación de una cultura de la calidad refiere al Régimen General de la Libre entre todas las personas y entidades que Escogencia basada en la información conforman el sistema de prestación de que se pone a disposición de los servicios de salud; fomento de la sana usuarios sobre la calidad de los servicios competencia entre las organizaciones suministrados por organizaciones o que prestan servicios de salud; desarrollo personas: de un sistema de información sobre la cuando se suprima una institución calidad de la atención en salud; prestadora, o un convenio con un fortalecimiento de la participación de los profesional independiente, por mala usuarios en el mejoramiento de los calidad del servicio, este hecho se servicios de salud; establecimiento de deberá informar a la Superintendencia parámetros mínimos de calidad de la Nacional de Salud y a los afiliados atención; creación de sistemas para la dentro de los 10 días siguientes a monitoria y el mejoramiento de la calidad aquel en que se presente la novedad. de los servicios; desarrollo de estrategias para determinar el nivel de satisfacción El Decreto Nº 2174 de 1996 organizó el de los usuarios; y adopción de Sistema Obligatorio de Garantía de procedimientos de vigilancia y Calidad del Sistema General de acreditación de los servicios de salud 3. Seguridad Social en Salud, definido como Por su parte, la Ley General de Educación asigna al Estado, a la el conjunto de instituciones, normas, sociedad y a la familia la responsabilidad La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 157. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 157 de velar por la calidad de la educación individuos al entorno social, cultural y incluyendo la de las personas con político del país. Además, el Sistema limitaciones. Indica que el Estado incorporó otros factores mediadores de la “deberá atender en forma permanente calidad como ciertos aspectos del los factores que favorecen la calidad y el contexto escolar y del aula de clase y las mejoramiento de la educación, en características del maestro, del alumno y especial, la cualificación y formación de de la familia. los educadores; la promoción docente; los recursos y métodos educativos; la Desde la perspectiva de este libro, innovación e investigación educativa; la reconocer el derecho a la calidad de la orientación educativa y profesional; y la educación valida a su vez el derecho a inspección y evaluación del proceso tener acceso a servicios educativo”. fonoaudiológicos de calidad. Uno de los argumentos que se reitera en diferentes No obstante habérsele reconocido a la lugares del texto es la prioridad que calidad el carácter de responsabilidad y debería asignársele en la educación y en de derecho, el desarrollo de sistemas la vida en sociedad al uso del lenguaje y para evaluar y mejorar la educación ha de la comunicación como factores de demostrado ser una empresa de desarrollo humano individual y colectivo. proporciones monumentales. Aunque en Aquí se sostiene que esta prioridad es el país se ha venido trabajando hacia uno de los factores que favorecen la estos propósitos durante varios años, no calidad y el mejoramiento de la es posible aún hablar de una cultura de educación, aspiración que se convierte la calidad verificable en procesos en un derecho cuya garantía está permanentes de autoevaluación y consagrada en la misión de la profesión mejoramiento en las instituciones de fonoaudiología. Dicho de otra manera, educativas. Uno de los esfuerzos que se la población escolar, conformada por han realizado es la puesta en marcha en estudiantes con y sin discapacidades, 1989 del Sistema Nacional de Evaluación tiene derecho a los servicios de la Calidad de la Educación, el cual fonoaudiológicos como parte integral de definió el concepto de calidad como una educación de calidad. Tal como se argumenta en otros lugares, éstos el grado de cercanía entre el ideal constituyen un recurso esencial que humano de una sociedad dada y su facilita la enseñanza en muchas expresión educativa. Más circunstancias de la vida escolar y el específicamente se la considera como aprendizaje de un número significativo de el grado de aproximación entre lo alumnos. establecido en los fines del sistema educativo nacional y el logro de la 4 población estudiantil . Otro nivel en el que el sistema educativo colombiano contempla la garantía de la Con el propósito de hacer posible la calidad es el de la educación superior. medición de la calidad se diferenciaron Ya se comentó en el capítulo anterior dos dimensiones del trabajo escolar: la que la Ley de Educación Superior creó académica y la no académica. En la los Sistemas de Acreditación e primera se incluyeron los niveles de Información con los objetivos logro, definidos como mínimos fundamentales de, por una parte, aceptables en ciertas áreas curriculares y “garantizar a la sociedad que las la segunda abarcó aquellos factores que instituciones que hacen parte del aunque no forman parte de los Sistema cumplen los más altos requisitos programas curriculares, son necesarios de calidad y que realizan sus propósitos para el proceso de adaptación de los y objetivos” y por otra, “divulgar La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 158. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 158 información para orientar a la comunidad Componentes de la calidad del sobre la calidad, cantidad y características de las instituciones y servicio fonoaudiológico programas del Sistema”. A través de estos mecanismos se busca asegurar la En esta sección se definen los idoneidad de los profesionales que componentes que constituyen la calidad saldrán de las instituciones formadoras a de los servicios fonoaudiológicos ofrecer sus servicios al público. Según lo utilizando el modelo adoptado dicho en el capítulo anterior, y como se internacionalmente por las agencias ampliará en éste, la experticia de estas encargadas de evaluar y acreditar las personas constituye una de las piedras instituciones y los programas de salud. angulares de la calidad de la atención Además de cumplir con estos fines, el fonoaudiológica. modelo está siendo utilizado para orientar los procesos de mejoramiento Las motivaciones que conducen a los continuo de la calidad de la atención en estados contemporáneos a construir todas las instituciones del sector. Este marcos legislativos que elevan a la marco de referencia propone tres categoría de norma el aseguramiento de determinantes de la calidad de la la calidad de la salud y de la educación atención: la estructura que hace posible tienen que ver fundamentalmente con la la prestación del servicio; el proceso que protección de los derechos del público y constituye el servicio propiamente dicho; las exigencias de justificar las y los resultados o productos que genera inversiones en términos de beneficios el servicio. Para empezar, se presenta verificables para el gobierno, la sociedad una definición amplia de lo que y los individuos. Sean cuales fueren las constituye calidad en el terreno de los razones, queda claro que promover la servicios humanos. calidad de la salud y de la educación ya no es una opción. Se trata de una La mayoría de la gente tiene alguna idea obligación de los proveedores y de un respecto a lo que es un producto o un derecho de los usuarios. Así entendida, servicio de calidad. Sin embargo, se convierte en objeto de control por explicar qué es calidad en el ámbito de parte del Estado el cual queda facultado los servicios humanos no es fácil y ha para sancionar a personas e instituciones conducido a discusiones filosóficas que presten servicios deficientes que profundas. Ante todo, es indispensable atenten contra el bienestar de los entender que la calidad es un valor usuarios y el patrimonio individual y multifacético y multidimensional y que colectivo representado en días de vida cuando se prestan servicios humanos, saludable, dinero, tiempo y productividad. variables de diferente naturaleza El aseguramiento de la calidad también interactúan en relaciones complejas 5. Un exige la transformación de los usuarios experto en calidad sugiere empezar por en participantes informados, capaces de la definición más obvia: la calidad es una reclamar ante la oferta de servicios propiedad que un servicio puede tener en deficientes. Una vez aclarado el carácter diferentes grados. Y continúa con una obligatorio de la calidad de los servicios, definición práctica de calidad: como deber y como derecho, en la sección que sigue se describen sus El concepto de la calidad de la componentes, interpretados para la atención es fundamental a los valores, la ética y las tradiciones de una prestación de servicios humanos, en profesión -se trata por lo menos de no particular los fonoaudiológicos. hacer daño; en general hacer el bien; e idealmente, hacer el mayor bien 6. posible en una situación dada La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 159. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 159 necesidad de reducir el gravamen que la La anterior propuesta sugiere, a partir de enfermedad representa para los grupos la racionalidad ética, que el primer humanos por medio de un aumento en el principio rector de la calidad, cuando se número de años de vida saludables presta un servicio humano, es el de la no (AVISAs) para los miembros de esa maleficencia. Pero, ¿qué quiere decir “no población. Esto se logra cuando se hacer daño”? La reflexión sobre el previene la mortalidad prematura o se espectro de los posibles perjuicios que disminuye la ocurrencia de incapacidad puede provocar un fonoaudiólogo, tema temporal o permanente 7. El segundo trabajado en el capítulo anterior, lleva a indicador, costo-efectividad, expresa la la conclusión de que la única forma relación entre el dinero que se invierte posible de no dañar a una persona es para el manejo de una determinada asegurándole beneficio como resultado condición de salud-enfermedad y la de las acciones profesionales. Así ganancia que se obtiene expresada en entendido, debe concebirse el beneficio AVISAs, como se dijo, resultantes de la como el principio rector de la calidad. Un disminución del número de muertes beneficio implica utilidad, provecho, prematuras y de la prevención de la ganancia, rendimiento, entre otros discapacidad 8. En otras palabras, el posibles significados. Idealmente, la costo-efectividad de un tratamiento se ganancia de un servicio humano debe mide como la cantidad de pesos por ser óptima, es decir, debe contribuir a la AVISA 9. realización del potencial máximo de la persona que lo recibió. Además de las variables relacionadas con los beneficios económicos, la La Resolución Nº 5261 de 1994 del Resolución Nº 5261 de 1994 y Ministerio de Salud, por el cual se posteriormente el Decreto Nº 2174 de establece el Manual de Actividades, 1996 por el cual se organizó el Sistema Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Garantía de Calidad, Obligatorio de Salud, define la calidad incluyeron las siguientes características como como indicadores de la calidad de la atención en salud: la accesibilidad; la el conjunto de características técnico- oportunidad; la continuidad; la científicas, materiales y humanas que suficiencia; la seguridad; la racionalidad debe tener la atención que se provea a técnico-científica; la idoneidad y los beneficiarios, para alcanzar los competencia profesional; la efectos posibles con los que se obtenga el mayor número de años de disponibilidad y suficiencia de recursos; vida saludables y a un costo que sea la integralidad; la atención humanizada; social y económicamente viable para el la información; la participación; los sistema y sus afiliados. resultados de la atención; y la satisfacción del usuario con el servicio Además de otros atributos, en esta recibido. concepción se identifican dos de las exigencias que caracterizan la política de Ya se advirtió al comienzo que muchos salud en el mundo contemporáneo: la de estos conceptos se desarrollan en reducción de la carga de la enfermedad mayor profundidad en otros capítulos del más allá de disminuir el número de libro, expuestos a partir de diferentes muertes y la relación costo-efectividad, núcleos temáticos y principios variables que guardan estrecha relación organizadores. Tal es el caso de la entre sí y que hoy han sido incorporadas exposición sobre la experticia del al concepto de calidad de la atención en fonoaudiólogo presentada en el capítulo salud. La primera se refiere a la sexto; el análisis del capítulo octavo La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 160. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 160 sobre los factores que pueden interferir actuales de mejoramiento de la calidad con la accesibilidad a la atención de los servicios han cobrado vital fonoaudiológica, a saber, los costos, la importancia los conceptos y oportunidad, la suficiencia, la recomendaciones de los pares, o sea, los continuidad, la integralidad o la propios colegas también se convierten en participación del usuario; o la auditores ante quienes es necesario argumentación respecto al papel que demostrar los resultados de la atención 11 juegan la cultura y la información en las . decisiones que toma la gente sobre los La exigencia de rendir cuentas sobre las servicios fonoaudiológicos, tema del actuaciones profesionales llevó al capítulo noveno. En el segmento que desarrollo de modelos operativos que sigue se organiza el universo de atributos permitieran registrar variables de la que se han relacionado con la calidad de calidad susceptibles de medición y la atención en salud en un sistema de cambio. Es así como en la literatura tres componentes diseñado para permitir sobre calidad aplicada a los sistemas y la evaluación y el mejoramiento de la servicios de salud y educación, las atención. siguientes dimensiones han sido identificadas como los componentes medibles del suministro del servicio: la Componentes medibles de la estructura, el proceso y los productos o resultados. Al mismo tiempo, se ha calidad llamado la atención respecto a la necesidad de esclarecer las relaciones Se advirtió que el concepto de la calidad que operan entre estos determinantes de no es unidimensional y por tanto, no la calidad, ya que no se trata de puede observarse en una sola variable. mecanismos simples y unidireccionales Frente a este panorama, los sistemas de 12 . A continuación se presentan las salud han enfrentado el reto de diseñar definiciones que de estos componentes indicadores que permitan valorar la adoptó la Asociación Americana de calidad de la atención. Lo que ha ido Lenguaje, Habla y Audición (ASHA) 13 quedando claro durante este proceso es como base para adelantar procesos de que las medidas intuitivas de la calidad mejoramiento de la calidad: ya no son suficientes. Tampoco basta la sola autoridad del profesional que La estructura se refiere a los suministra los servicios. El foco ha componentes del suministro de cambiado del juicio del profesional como servicios que se relacionan con la único criterio de la calidad, a la capacidad de un programa para demostración de los resultados de su ofrecer atención (e.g., calificaciones desempeño10 debido a que hoy es del personal, espacio físico, equipo, proporción personal/clientes). imperativo rendirle cuentas a los diversos participantes de las transacciones que El proceso tiene que ver con los tienen lugar cuando se prestan servicios componentes del suministro de humanos, incluyendo la atención servicios que se relacionan con la fonoaudiológica. Los involucrados en provisión real de la atención (e.g., este tipo de interacción incluyen al enfoques para tamizaje, métodos de gobierno, los administradores de la salud evaluación y tratamiento, y la educación; los maestros; los procedimientos, instrucciones a la usuarios; los médicos; los padres; los familia/personal). legisladores; los financiadores públicos y El producto corresponde a los privados; y las agencias de vigilancia y componentes del suministro del control. Además, en las prácticas servicio que se relacionan con el La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 161. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 161 resultado final de la atención (e.g., tendrá en cuenta la realidad de los ejecución del usuario después del servicios fonoaudiológicos. En la Tabla 4 tratamiento, precisión de un se distribuyen las características que diagnóstico, satisfacción del usuario y constituyen la calidad de los servicios de las posibles complicaciones que salud de acuerdo a su definición como resultan de la intervención). estructura, proceso o resultado. La definición de cuáles son las condiciones que deben cumplir las estructuras y los procesos que hacen La estructura de los servicios posible la atención, a fin de que aumente fonoaudiológicos la probabilidad de obtener mejores resultados, se basa en consensos de Los componentes de la estructura son expertos que permiten identificar lo que los que informan sobre la capacidad de se acepta como servicios de buena un programa para ofrecer la atención. Se calidad. Los acuerdos se logran a partir trata de elementos tangibles y de la experiencia acumulada y las susceptibles de inspección y verificación. opiniones de esos expertos en el ámbito El primer componente de la estructura es de la prestación de los servicios 14. Estos la planta física. El suministro directo de consensos dan origen a la consolidación servicios fonoaudiológicos requiere áreas de normas, criterios y estándares para la para llevar a cabo diversas actividades: evaluación y acreditación, tanto de entrevistas con los usuarios y sus programas de formación de profesionales familias; evaluaciones; tratamientos; como de instituciones de prestación de consejería; reuniones; elaboración de servicios humanos. Para el caso informes; y trabajo de secretaría. Aquí no colombiano, el Ministerio de Salud ya se hace referencia a la investigación, una ordenó a todos los prestadores de salud función de la fonoaudiología diferente a la demostración de cumplimiento de unos la oferta directa de servicios, que requisitos esenciales que aseguren un requiere espacios con características nivel de calidad aceptable de los muy especializadas. Los servicios servicios que ofrecen. En último término, fonoaudiológicos se localizan en la razón de ser de todos estos ambientes institucionales como procedimientos es la protección de los hospitales, centros de salud, centros intereses del público. médicos, consultorios particulares, instituciones de rehabilitación, centros En el segmento anterior se presentó un para personas con necesidades panorama general de las características educativas especiales, escuelas o que la legislación colombiana ha colegios. atribuido al concepto de la calidad de los servicios, las cuales fueron tomadas de A través del tiempo, como producto de la literatura internacional en el campo. Se los cambios conceptuales de la profesión recuerda que la definición más amplia y de las exigencias políticas a los partió de la identificación de “un conjunto sistemas de salud y educación, se han de características técnico-científicas, ido diversificando los modelos para el materiales y humanas”. En esta parte se suministro de los servicios y por tanto, organizan estas propiedades en el las características de los espacios modelo estructura - proceso - resultados, considerados adecuados para la componentes entendidos como atención fonoaudiológica. En el país no indicadores susceptibles de medición y es infrecuente encontrar aún que los mejoramiento. Como se anunció, la servicios fonoaudiológicos se ofrecen en descripción de estas tres dimensiones “cubículos”, áreas muy inadecuadas por La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 162. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 162 su reducido tamaño. Esta práctica se requieren una zona con algún grado de derivó de una concepción distorsionada aislamiento en donde sea posible que las de la naturaleza de los servicios personas se escuchen entre sí de fonoaudiológicos. Los espacios que se manera confortable y estén libres de utilizan hoy para la prestación de interferencias excesivas. Por más natural servicios fonoaudiológicos terapéuticos que sea una situación, no sería adecuados son muy variados. Incluyen el aceptable y por tanto no constituiría un área tradicional tipo consultorio; espacios servicio de calidad, la realización de una más grandes para trabajo con pequeños sesión fonoaudiológica en un lugar con grupos bien sea de personas adultas o un equipo de sonido en funcionamiento de niñas y niños; el salón de clase; los donde además se encuentran varias ambientes naturales de la vida cotidiana personas conversando. En cualquier como un almacén, un banco o un parque; caso, el trabajo en ambientes aislados o el hogar de las personas 15. A pesar de que cumplen con ciertas condiciones la pertinencia del trabajo en ambientes especializadas sigue siendo un requisito más ecológicos, o sea, en lugares donde prevaleciente para el suministro de la comunicación ocurre naturalmente, las servicios fonoaudiológicos. interacciones fonoaudiológicas siempre Tabla 4. Características de la calidad organizadas en un modelo de tres componentes: Estructura, proceso y resultados Estructura Espacio físico, ambiente del programa, accesibilidad física Equipos y materiales, tecnología para la autonomía de las personas Planta de personal: volúmenes de atención, idoneidad de los profesionales Disponibilidad de servicios de apoyo Previsión para responder por responsabilidad legal de los profesionales Medidas de seguridad y control de riesgos Presupuesto Proceso Misión, metas y objetivos del programa de fonoaudiología Gerencia y administración de la institución y del programa Adhesión a principios éticos Definiciones: alcance de la práctica, patrones de ejercicio o procedimientos, posiciones oficiales, guías de práctica clínica, protocolos, flujos/rutas de atención, requerimientos básicos Estándares para servicios profesionales Programa de evaluación y mejoramiento de la calidad Resultados Años de Vida Saludable (AVISA) Costo-efectividad Eficacia de los procedimientos basada en evidencia científica. Precisión diagnóstica Cambios estructura y actividad biológicas (deficiencia) Cambios en el comportamiento comunicativo Medidas de comunicación funcional Medidas de productos: Duración de la estadía (días) Número de unidades de atención Cambio entre la admisión y la salida en medidas funcionales Costo Eficiencia de la duración de estadía Medidas de la calidad de vida Medidas de satisfacción del usuario Ubicación laboral La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 163. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 163 Aquí es pertinente una advertencia para limpieza, aislamiento acústico, descalificar la creencia de que sólo en temperatura, dotación de muebles e los llamados ambientes naturales es instalaciones eléctricas. La planta física posible la ocurrencia de una debe cumplir con los estándares de comunicación auténtica. Este esquema seguridad, por ejemplo, para prevenir de pensamiento equivocado sostiene que incendios, caídas en pisos resbalosos o las interacciones comunicativas genuinas control de infecciones. Debe incluir áreas no son posibles en los llamados de espera, baños para los usuarios, ambientes “clínicos”. Un argumento en espacio para mantener equipos y contra de estas creencias radica en el materiales y un área de trabajo para los hecho de que las situaciones opuestas profesionales. Es importante que los son factibles, es decir, una comunicación ambientes garanticen la confidencialidad falsa o artificial se puede dar en un de la información sobre los individuos a ambiente natural y un intercambio quienes se sirve. Las instalaciones auténtico puede ocurrir en un ambiente deben ser accesibles para las personas institucionalizado. Lo natural, lo ecológico con discapacidades y estar dotadas de de la comunicación no depende de la sistemas de alarma especiales. localización física. Más bien lo determina la habilidad del fonoaudiólogo quien debe Sin excepción, el trabajo diagnóstico del ser capaz de crear condiciones de habla y del lenguaje, y en una alta autenticidad en los intercambios proporción el trabajo terapéutico, exigen comunicativos que constituyen la terapia. grabación en audio, en audiovideo o en Esta capacidad para generar otros medios acústicos en situaciones comunicación genuina es la que hace óptimas que permitan garantizar la posible la generalización, desde el primer fidelidad y la confiabilidad de los datos. encuentro, de lo aprendido en la terapia. En todos los casos es necesario Se creyó durante mucho tiempo que las asegurar condiciones físicas especiales habilidades adquiridas inicialmente en un que deben ajustarse a estándares como ambiente terapéutico debían ser los del Instituto Americano de Estándares posteriormente transferidas a la “vida Nacionales (ANSI) o a las guías de real”. Esta concepción ha cambiado. El práctica adoptadas por las asociaciones aprendizaje de nuevas habilidades debe profesionales como por ejemplo los ocurrir en un número suficiente de criterios para ruido ambiental permitido intercambios comunicativos naturales y durante evaluaciones audiométricas; los auténticos aun cuando las actividades se valores de referencia para niveles desarrollen físicamente en un espacio acústicos; la calificación del ruido en tipo consultorio. Se desprende que si relación con la interferencia del habla; o bien las condiciones locativas de la el método para la calibración de atención influyen en la calidad del micrófonos, entre muchos otros servicio, de manera simultánea esta estándares referidos a la calibración de última depende de la experticia que equipos y al aseguramiento de tenga el profesional para crear condiciones de medición y evaluación 16. intercambios comunicativos auténticos, sin importar el lugar donde se desarrolle En síntesis, la calidad de los servicios el trabajo terapéutico. fonoaudiológicos depende de las condiciones de los espacios y los El ambiente adecuado para el suministro ambientes en los que se suministran. de servicios fonoaudiológicos debe Aunque como es apenas obvio, no se cumplir con especificaciones apropiadas encontrarán dos instalaciones iguales, se de tamaño, iluminación, ventilación, espera que las plantas físicas y los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 164. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 164 ambientes en los que se ofrecen los terapéuticos que utiliza el profesional. La servicios cumplan con una serie de tecnología que se utiliza para apoyar los condiciones apropiadas para la marcha procesos diagnósticos se diferencia de del programa de fonoaudiología y acuerdo con la naturaleza del aspecto de garanticen la seguridad y el bienestar de la comunicación que se quiera observar. los individuos a quienes se sirve. Una de Ciertas dimensiones de la comunicación las exigencias que sin excepción debe se definen como atributos físicos cumplir cualquier ambiente en el que se mientras que otras son de naturaleza ofrezcan servicios fonoaudiológicos se psicológica. Para obtener medidas de las relaciona con el control de los niveles de primeras se utilizan instrumentos que ruido. permiten la medición física, electrónicos o no, mientras que para las segundas se El segundo componente de la estructura utilizan instrumentos de medición de los servicios fonoaudiológicos tiene psicológica o educacional. En los dos que ver con los equipos y materiales que casos, el uso de instrumentos contribuye se utilizan para apoyar las acciones del de manera significativa a la precisión y a profesional. Frente al avance del la confiabilidad, o sea, a la estabilidad de conocimiento sobre la naturaleza, el las observaciones y las mediciones. Su diagnóstico y el tratamiento de los utilidad es comparable al efecto que se desórdenes de comunicación y la produce al medir un objeto con una regla consecuente construcción de tecnología o pesarlo en una balanza. Sin duda, con en estas áreas, la cantidad y la calidad el uso de los instrumentos se obtendrán de los recursos a disposición de una medidas mucho más precisas y estables fonoaudióloga determinan hoy la calidad que las que puede arrojar el sólo juicio de los servicios que ofrece. El rango de de un observador. recursos disponibles se extiende desde un bajalenguas y materiales artesanales Cientos de eventos de los procesos de la hasta la tecnología de alta sofisticación comunicación humana son susceptibles para el análisis acústico del habla, de medición física. Desde hace varias pasando por programas de computador décadas, por lo menos desde los años especializados para personas con 50, los fonoaudiólogos han utilizado desórdenes del lenguaje por daño varios tipos de instrumentos para medir cerebral. La ASHA publica anualmente los atributos físicos del comportamiento un directorio de productos y servicios de comunicación. Desde 1957 se para profesionales de fonoaudiología 17 publicaron inventarios de la en el que figuran más de 100 compañías instrumentación incorporada al campo de que fabrican en la actualidad materiales y la patología del habla y del lenguaje 18. tecnología para propósitos de Por ejemplo, los espirómetros y los investigación, evaluación, diagnóstico y neumógrafos se utilizaron para medir los tratamiento en el campo de los volúmenes de aire pulmonar; los desórdenes de comunicación. Los espectogramas sirvieron para identificar productos disponibles para la práctica de las cualidades de la voz; la la fonoaudiología se pueden dividir en estroboscopia, técnica que permite dos grupos: la llamada tecnología de observar objetos en movimiento como si rehabilitación o rehabilitativa y aquella estuvieran estáticos, y la cinematografía diseñada para promover la autonomía de de alta velocidad se utilizaron para las personas con discapacidades. describir el comportamiento de las cuerdas vocales; la palatografía, los En la primera categoría se contemplan rayos-X laterales y frontales y la todos aquellos medios que mejoran o electromiografía han servido para refinan los procedimientos diagnósticos y observar la dinámica de la colocación y La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 165. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 165 de los movimientos de la lengua durante los patrones de contacto de las cuerdas la producción del habla; la vocales, o sea, describir el ciclo glótico cineradiografía sirvió para evaluar el (onda mucosa, simetría y amplitud de la mecanismo velofaríngeo; los vibración, forma glótica al cierre, instrumentos musicales, los diapasones, velocidad de abducción y aducción de las los audiómetros y otra aparatología se cuerdas vocales y relaciones de tiempo han utilizado durante años para medir la durante el ciclo); medir parámetros del sensibilidad y otras funciones auditivas fluido de aire (niveles de presión de aire, 19 ; o las grabadoras, siempre en proceso presión subglótica, resistencia glótica, de perfeccionamiento, que han hecho presión intraoral, eficiencia glótica); posible la captura de los productos del visualizar la anatomía y la fisiología de la habla y del lenguaje facilitando las laringe; o relacionar los sistemas de observaciones repetidas y por tanto, análisis acústico, electroglotográfico y mejores grados de confiabilidad. Con el aerodinámico/fonatorio. avance de las aplicaciones computarizadas también fue posible la Uno de los campos de mayor desarrollo utilización de la tecnología para tecnológico es el de la audiometría organizar, medir y analizar diagnóstica, tal vez porque este tipo de estadísticamente los datos en forma aparatología se ha utilizado para apoyar rutinaria 20. la emisión de diagnósticos médicos en la especialidad de otorrinolaringología. En Prácticamente todos los productos de las esta categoría se incluyen los primeras generaciones del audiómetros de diagnóstico, de tamizaje, instrumentarium fonoaudiológico se han de frecuencias altas y pediátricos, transformado hoy en tecnología incluyendo los sistemas de refuerzo computarizada de alta complejidad capaz visual; los sistemas de potenciales de registrar, medir, procesar digitalmente evocados y electronistagmografía; los y analizar con estadísticas cualquier impedanciómetros; los equipos para variable del producto del habla. En el videoimágenes otoscópicas; los cuartos mercado se ofrecen laboratorios o cámaras especialmente construidas completos para analizar el habla, para aislar el sonido; una variedad de nasómetros, sistemas para mediciones accesorios requeridos para la evaluación del fluido de aire, laringógrafos, de la audición como auriculares y estroboscopios rinolaríngeos, otoscopios; y los equipos para la palatómetros y sonógrafos, equipos para medición del sonido y la vibración como la visualización e imagenología del tracto oídos y mastoides artificiales. vocal y de las estructuras laríngeas y velofaríngeas, todos ellos con diversidad Se dijo que, dada su naturaleza, cientos de programas y aplicaciones que se de eventos que ocurren durante la pueden utilizar en el laboratorio, la clínica comunicación humana son susceptibles fonoaudiológica o el salón de clase. de medición física mientras que otros fenómenos requieren instrumentos de Con esta tecnología es hoy posible, entre medición psicológica o educacional. otras funciones, cuantificar por lo menos Estos últimos han sido desarrollados por 22 parámetros de la voz; construir un la tecnología psicométrica. Ejemplos de perfil del rango vocal; sintetizar el estos instrumentos incluyen los tests de producto del habla; realizar un registro articulación de los sonidos; los linguopalatal en relación con la acústica inventarios fonológicos; los tests de del habla; determinar la relación de la afasia; las escalas de desarrollo del energía proveniente de las cavidades lenguaje; los tests de discriminación oral y nasal; capturar los movimientos y auditiva; y las evaluaciones perceptuales La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 166. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 166 de la voz, entre muchos otros. Los esencial para tomar decisiones sobre las fonoaudiólogos han producido una gran metas y objetivos terapéuticos. En los cantidad de este tipo de instrumentos de sistemas actuales de salud y educación, medición psicológica y educacional para el desempeño de los usuarios en tests facilitar la observación y la cuantificación psicométricos puede constituirse en de ciertos atributos del comportamiento información esencial para tomar de comunicación. La ejecución en este decisiones importantes sobre la tipo de tareas permite que un ubicación de una persona en el sistema, determinado atributo sobresalga la autorización o suspensión de servicios suficientemente entre otros o la pensión por invalidez. Lo mismo que comportamientos u ocurra en un ocurre con los instrumentos de medición momento apropiado para que se pueda física, cuando no se utilizan los tests observar y medir. Al igual que los estandarizados en los momentos instrumentos en el nivel físico, la indicados, las mediciones pierden validez tecnología psicométrica mejora los y confiabilidad, hecho que puede niveles de validez y confiabilidad de las conducir a decisiones equivocadas no observaciones de aquellos eventos que sólo en la determinación del diagnóstico por su naturaleza psicológica o evolutiva, sino en las conductas que pueden intangible, tienen que ser medidos por determinar el futuro de una persona. inferencia, esto es, a través de la medición de correlatos La utilización de instrumentos comportamentales, la mayoría de las estandarizados ha sido asociada con la veces con referencia a criterios producción de datos cuantitativos para normativos. describir los atributos del comportamiento comunicativo, práctica Una de las características de la que ha sido erróneamente considerada tecnología psicométrica es su carácter como opuesta a las descripciones estandarizado. Esto quiere decir que el cualitativas consistentes en narrativas procedimiento para su aplicación adhiere detalladas sin la interposición de a instrucciones precisas, inmodificables, instrumentos que alteren la ecología y su calificación se basa en la natural del comportamiento que se comparación del puntaje obtenido por el pretende observar. Se ha sugerido que la examinado con los obtenidos por la utilización de tests que evocan población de referencia a la cual determinadas respuestas del examinado pertenece. De esta manera se compara destruyen la validez de las la ejecución de una persona con el observaciones porque se altera la desempeño de la mayoría de individuos naturaleza del fenómeno bajo escrutinio. que comparten rasgos semejantes de Aunque esta apreciación no es del todo edad, sexo, educación o nivel incorrecta, las dos estrategias se socioeconómico, entre otras variables. complementan y son necesarias hoy en el ejercicio de la fonoaudiología. Desde Las baterías psicométricas se utilizan el punto de vista de la calidad, con propósitos diagnósticos muy perspectiva del presente capítulo, lo que específicos. En primer término aportan interesa es el juicio correcto del evidencia para documentar la presencia profesional sobre qué metodología de un desorden de comunicación, utilizar, en qué momento, con qué determinar su naturaleza y establecer su propósito y con qué clientes. Estas son severidad. También contribuyen a las decisiones que ponen en evidencia el identificar el nivel de desempeño en el grado de experticia de un profesional. cual el usuario empieza a presentar Como ya se mencionó, en el clima actual dificultad comunicativa, información de prestación de servicios de salud y La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 167. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 167 educación, hay decisiones que tienen con la cinta magnética adherida, las que documentarse cuantitativamente con cuales permiten reproducir de manera base en el uso de instrumentos inmediata las producciones del usuario. estandarizados en una determinada Claro está que tampoco se puede olvidar población. la función retroalimentadora del espejo común, objeto muy familiar para los El uso de dispositivos tecnológicos fonoaudiólogos, existente hoy en también cumple funciones versiones tecnológicas sofisticadas como indispensables durante los procesos los registros linguopalatales terapéuticos. La precisión en las computarizados. También se encuentran observaciones no es sólo importante otros sistemas de retroalimentación que para la emisión de diagnósticos sino para amplifican la voz y se utilizan para la evaluación de las respuestas que apoyar programas de entrenamiento de produce el usuario durante la terapia proyección del habla y dicción de los fonoaudiológica, información necesaria sonidos. para conformar la retroalimentación que se le suministra al usuario, para realizar Otro tipo de tecnología terapéutica que un monitoreo estricto de los cambios en se ha utilizado de manera específica con el comportamiento comunicativo y para los desórdenes de fluidez es la determinar los objetivos de la terapia retroalimentación auditiva retardada o teniendo como criterio el desempeño del DAF (Delayed Auditory Feedback). Se mismo sujeto. El registro permanente y trata de un dispositivo tipo audífono que preciso de las respuestas de la persona demora la recepción por parte de un que participa en terapia fonoaudiológica hablante de su propia señal de habla. actúa además como estrategia de Bajo estas circunstancias, por razones motivación y autoaprendizaje. De esta que no han sido completamente manera es posible transferir entendidas, las disfluencias de un gradualmente al usuario la hablante tartamudo empiezan a responsabilidad de evaluar sus propias disminuir, al reducir éste de forma respuestas, control que asume el involuntaria la velocidad de su habla. fonoaudiólogo durante las etapas Con este mismo propósito también se iniciales de la terapia. han utilizado metrónomos para controlar el ritmo y la velocidad del habla. En el Casi sin excepción, todos los mercado se encuentran otro tipo de instrumentos que se utilizan como aparatos electrónicos para el manejo de herramientas diagnósticas sirven como la tartamudez como los teléfonos retroalimentadores visuales y auditivos antitartamudez y otros aparatos portátiles que grafican o reproducen las respuestas que facilitan la fluidez. de las personas. La tecnología que permite este tipo de información se ha Otra categoría de tecnología terapéutica catalogado como biorretroalimentación o está conformada por programas para biofeedback. Algunos de los aparatos computador o software, incluyendo incluyen la posibilidad de preestablecer productos en multimedia. Existen criterios de ejecución que se convierten innumerables aplicaciones para facilitar en objetivos tangibles de la terapia. Tal el aprendizaje de comportamientos vez el aparato más antiguo que han comunicativos en las áreas de desarrollo utilizado las fonoaudiólogas para del lenguaje; habilidades cognoscitivas informar a los usuarios sobre su propio como son la atención, la concentración, desempeño son las grabadoras la memoria, la coordinación ojo-mano, el incluyendo versiones como el máster de razonamiento y las habilidades lenguaje, un aparato que utiliza tarjetas conceptuales, entre otras; producción de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 168. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 168 los sonidos del habla; lectura; escritura; convierten el mensaje tecleado por un canto; dimensiones de la voz; emisor en voz digital a velocidades que habilidades de escucha; o destrezas se aproximan a las características de una básicas para la vida. Muchas de estas conversación normal. aplicaciones están organizadas según niveles de dificultad con formatos de Una comprensión vital sobre el uso de la aprendizaje programado para facilitar el CAA es que ésta no consiste del trabajo independiente o con un apoyo suministro exclusivo de un aparato a la mínimo. persona que demuestra dificultades severas de comunicación. Su uso Para propósitos de la discusión, la eficiente depende no sólo de la tecnología fonoaudiológica se dividió en adquisición de ciertas habilidades por dos grupos. En primer término se hizo parte del hablante con discapacidad sino referencia a la que apoya los procesos del entrenamiento de las personas que diagnósticos y terapéuticos. La segunda con más frecuencia interactúan con él o categoría de tecnología se refiere a ella. Además, son indispensables las medios o dispositivos que optimizan el actitudes favorables de todos los desempeño de las personas con individuos involucrados respecto al uso discapacidades y mejoran su grado de de formas innovativas de comunicación. autonomía. En el campo de los Sin estas condiciones no se puede desórdenes de comunicación este tipo de esperar que la tecnología aumentativa o tecnología se denomina Comunicación alternativa contribuya a la calidad del Aumentativa o Alternativa (CAA), servicio fonoaudiológico. definida como cualquier ayuda, técnica, sistema de símbolos y/o estrategias para Aunque pueden considerarse dentro de magnificar o reemplazar el habla y la misma categoría, los denominados mejorar la comunicación de los usuarios sistemas de escucha asistida se con desórdenes de la comunicación diferencian de la tecnología aumentativa expresiva y/o receptiva. En su nivel más y alternativa clásica. Estas ayudas son básico la CAA se refiere a cualquier útiles para personas que tienen medio que le ayude a una persona a deficiencias auditivas o incluso para comunicarse cuando las formas de personas con audición normal. La comunicación hablada o escrita escucha asistida amplifica tradicionales no satisfacen las selectivamente los sonidos sin aumentar necesidades de la persona. Algunas de el volumen de los ruidos de fondo. las técnicas involucran el uso de gestos Existen muchas clases de dispositivos de especializados, lengua de señas o escucha asistida desde los sistemas ayudas para la comunicación como sofisticados que se utilizan en teatros y tableros en los que los mensajes se en auditorios hasta los pequeños representan con láminas, dibujos, letras, sistemas personales diseñados para palabras, oraciones, símbolos especiales transmitir el sonido de un hablante o de o cualquier combinación de éstos 21. Más otra fuente directamente al oyente, o menos el 50% de todos los sistemas de minimizando o eliminando los ruidos CAA son de baja tecnología sin ambientales. Algunos de éstos utilizan la componentes electrónicos complejos. Sin modalidad de frecuencia modulada (FM) embargo, existen dispositivos muy los cuales son particularmente útiles para sofisticados -electrónicos y sostener conversaciones uno-a-uno en computarizados- con botones que se lugares como automóviles, salas de pueden controlar con el tacto suave, un reunión y restaurantes. Otras soplo o el movimiento de una ceja. modalidades utilizan rayos infrarrojos o También se encuentran aparatos que de circuito cerrado. También existen los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 169. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 169 sistemas para escuchar televisión, radio canal, los cuales se acomodan en el o música, los dispositivos especiales conducto auditivo; los que se colocan en para adaptar a los audífonos o al la parte externa del oído, de mayor teléfono. También existen los sistemas tamaño que los de canal; los de alerta especiales para personas retroauriculares cuyas partes están sordas o con otras discapacidades y los contenidas en una pequeña caja que se teléfonos de texto que permiten la lectura ubica detrás de la oreja y se conecta a de un mensaje transmitido un molde que se ajusta al oído; los que acústicamente. se adaptan a las monturas de los anteojos y también se conectan a un Otra categoría de tecnología que molde que se acomoda en el oído; y los promueve la autonomía incluye las audífonos corporales que contienen el prótesis y los dispositivos adaptativos micrófono, el amplificador y las pilas en utilizados para mejorar la comunicación una caja rectangular que se guarda en funcional y la deglución tales como los un bolsillo de la ropa y se conecta con un elevadores del velo del paladar, los cable al molde del oído. Hoy, más de tres obturadores, las laringes artificiales, las cuartos de los audífonos que se venden prótesis para fístulas traqueoesofágicas y son de canal o de los que se acomodan las prótesis para el habla. Estos en la parte externa del oído. dispositivos son substitutos artificiales de partes corporales faltantes o alteradas. Al En la categoría de las prótesis para igual que con la CAA, la adaptación física personas sordas o con deficiencias de este tipo de prótesis debe ir auditivas también se encuentran las acompañada de un programa de ayudas vibrotáctiles que presentan el entrenamiento que muchas veces sonido a través del sentido del tacto, por también interesa a las personas más ejemplo, utilizando dispositivos adheridos cercanas al usuario del dispositivo. al cuerpo o pisos vibrátiles. La versión más sofisticada de prótesis auditiva es el Una de las líneas de tecnología más implante coclear, un dispositivo que desarrolladas y universales son las produce sensación auditiva por medio de prótesis auditivas o audífonos para las la estimulación eléctrica de la cóclea, o personas con deficiencia auditiva. Este sea, del oído interno. Estos aparatos es un pequeño instrumento electrónico contienen microcomputadores para el que amplifica el sonido y a muchas procesamiento y la codificación de la personas les facilita oír, escuchar y señal sonora con la posibilidad de entender el habla. Existen en el mundo discriminar los sonidos y no sólo los muchas compañías que los fabrican y la aspectos supra-segmentales del habla. A oferta de modelos disponibles en el diferencia de las prótesis auditivas mercado es muy amplia. Sin embargo, convencionales, el implante coclear todos los audífonos funcionan de manera procesa el estímulo auditivo por medio semejante y tienen los mismos de sus componentes externos y envía la componentes: un micrófono que recibe el señal directamente a la cóclea sonido; un amplificador que lo hace más estimulando el VIII par craneano o nervio potente; un receptor o parlante miniatura auditivo. Algunos de sus componentes se que envía el sonido amplificado al oído y colocan dentro del oído interno mediante pilas que suministran la energía a las un procedimiento quirúrgico 22. partes electrónicas. Entre las versiones más sofisticadas ya se cuenta con En este segmento se presentó un audífonos programables que funcionan panorama de los equipos disponibles como microcomputadores. Los estilos para apoyar el ejercicio de la básicos de audífonos incluyen los de fonoaudiología. Estos recursos La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 170. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 170 constituyen una parte del componente de elementos obsoletos deben responder a la estructura considerada necesaria para criterios relacionados con su estado y su evaluar y mejorar la calidad de los actualidad en el inventario tecnológico. servicios fonoaudiológicos. La En este dominio adquiere vigencia la disponibilidad de equipos, sin embargo, característica de la calidad denominada no es una condición suficiente para racionalidad técnico-científica, es decir, garantizar la calidad de la atención. Se la necesidad de ajustar las acciones y los necesita además que éstos se procedimientos de la atención, mantengan en perfecto funcionamiento y incluyendo la tecnología, al conocimiento aquellos que necesitan calibración se vigente en el mundo sobre el diagnóstico ajusten a los estándares establecidos por y el tratamiento en fonoaudiología. La los productores y/o los institutos que otra variable que entra a jugar un papel velan por estos aspectos como el definitivo en los proyectos de adquisición Instituto Colombiano de Normas de equipos es el presupuesto disponible Técnicas (ICONTEC) o el American para este fin, a su vez relacionado con la National Standars Institute (ANSI). prioridad que se le haya asignado en la legislación a un tipo particular de Cualquier programa de servicios servicios como por ejemplo, los de fonoaudiológicos debe por tanto tener rehabilitación. Pero más allá de la una política y unos procedimientos para magnitud de los presupuestos, lo que el mantenimiento y la calibración interesa es lograr servicios costo- periódica de todos los equipos que lo efectivos. Habría que preguntar si el uso requieren. Es necesario además de tecnología contribuye en el largo diligenciar registros escritos que plazo a disminuir costos y a obtener demuestren el cumplimiento de la política mejores resultados en menor tiempo. En sobre mantenimiento y calibración. Para el presente no se cuenta con respuestas empezar, el estado de calibración y documentadas a este tipo de pregunta, mantenimiento de los equipos y espacios por lo menos en lo que respecta a los utilizados por fonoaudiólogos se debe servicios fonoaudiológicos colombianos. revisar en lo eléctrico, lo mecánico y lo Sin embargo, la experiencia acumulada acústico en el momento de la instalación. por la comunidad fonoaudiológica Después de la instalación, las revisiones internacional indica que, sin duda, la se deben ejecutar anualmente con tecnología contribuye de muchas excepción de los niveles de salida de maneras a mejorar la calidad de los audición, las cuales deben cumplirse servicios. De hecho, uno de los cuatro veces al año. Las llamadas estándares de la ASHA para la revisiones biológicas se deben efectuar y prestación de servicios profesionales registrar diariamente o cada vez que se corresponde a “equipos y materiales” 24. usen los equipos o cuando se sospeche que han podido ocurrir variaciones (por El último grupo de recursos que se ejemplo, identificación de señales de utilizan para apoyar las acciones del uso, revisión de los niveles de escucha profesional de fonoaudiología incluye por parte del operador, los micrófonos y todos aquellos materiales que no parlantes de doble vía, la distorsión de pueden clasificarse de una forma estricta las señales, los niveles de ruido, etc.) 23. en la categoría de equipos eléctricos/ electrónicos. Se trata de todos los Las decisiones sobre adquisición de materiales tipo lámina o foto, juegos, equipos se deben basar en las juguetes o materiales específicamente características y objetivos particulares de diseñados para entrenamiento en cada programa. De manera semejante, deglución. Estos recursos se describen las decisiones sobre la baja de en los catálogos de ventas como La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 171. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 171 materiales instruccionales para promover El último segmento se ocupó del uso de el desarrollo comunicativo, cognoscitivo, materiales e instrumentación en el social y emocional lo mismo que la trabajo fonoaudiológico como uno de los adquisición del alfabetismo. También se componentes que caracterizan la ofrecen ayudas para el trabajo con estructura de los servicios de calidad. adultos, padres y familias. Estos Hoy no se concibe el ejercicio de la materiales son muy útiles en la terapia profesión sin estos recursos ya que la para seleccionar temas de conversación tecnología, para empezar, ha permitido u obtener ciertas respuestas por parte de explicar aspectos vitales de la naturaleza los usuarios. También cumplen una de los desórdenes de comunicación, lo función como elementos de motivación cual ha conducido al desarrollo de durante el tratamiento. Al fin y al cabo, la aplicaciones de suma utilidad para el comunicación entre los seres humanos profesional en ejercicio. Los equipos y no ocurre en el vacío. Las personas materiales especializados aportan hablan sobre algo y utilizan el lenguaje ganancias verificables, como se dijo, en con la intención de lograr determinados la precisión de las observaciones y las propósitos. Los materiales terapéuticos medidas involucradas en la emisión de son instrumentales en crear situaciones los diagnósticos de comunicación; en la que motivan a los participantes a exactitud de la evaluación de las comunicarse. La oferta comercial de este respuestas que produce una persona tipo de recursos, fabricados durante la terapia y por tanto en la especialmente para el trabajo eficacia de la retroalimentación que fonoaudiológico, ha liberado el tiempo de ofrece el profesional; en la liberación del los fonoaudiólogos en proporciones tiempo del profesional al facilitar la importantes. Hubo épocas en las cuales autoinstrucción por parte de la persona los profesionales debían invertir tiempo con discapacidad de comunicación o el considerable en la elaboración de apoyo de la familia o de personal auxiliar; materiales para las sesiones de terapia en la emancipación del profesional quien fonoaudiológica. No era extraño, por de otra manera tendría que invertir ejemplo, encontrar profesionales tiempo y energía en la elaboración recortando figuras de revistas para artesanal de materiales para la terapia; o pegarlas en tarjetas o elaborando en las posibilidades de documentación rompecabezas que sirvieran para niños de la eficacia de las intervenciones con un desarrollo cognoscitivo bajo. Los fonoaudiológicas. Como se mencionó, el materiales para el entrenamiento en veredicto sobre el tipo y cantidad de deglución incluyen productos tecnología recomendable tiene que comestibles, teteros, cucharas y otros basarse en último término en argumentos utensilios y sillas especiales para lograr de costo-efectividad de la atención, entre posiciones adecuadas, no sólo para el los que se puede mencionar el aporte de aprendizaje de patrones correctos sino la tecnología a la autonomía de las para los procedimientos diagnósticos de personas con discapacidades la deglución y el cierre velofaríngeo. Es comunicativas, la cual se traduce en innegable, no obstante, que la oferta ganancias en calidad de vida y en años comercial de este tipo de material es aún de vida saludables. limitada para los fonoaudiólogos colombianos, si se la compara con la Otro de los indicadores de la estructura diversidad y la creatividad de la industria del servicio relacionado con la calidad es del ramo en los países más la planta de personal, esto es, la desarrollados. Sin embargo, la limitación dimensión determinada por los no es tan marcada como en el campo de profesionales encargados de suministrar la tecnología más sofisticada. el servicio. Como los demás, se trata de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 172. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 172 un aspecto relativo que debe evaluarse atención en tiempo por la cual se cobra de acuerdo con las particularidades de el servicio ? : ¿una hora?, ¿45 minutos?, cada institución. Como estándar, la ¿30 minutos? o ¿15 minutos? ; ¿a ASHA espera que el programa cuente cuántas unidades de atención tiene con los recursos humanos necesarios derecho un usuario?; ¿cuáles son los para cumplir su misión y alcanzar las criterios para la terminación de un metas consistentes con un servicio de tratamiento fonoaudiológico? Además es calidad 25. El logro de este propósito necesario considerar la frecuencia de depende del número y suficiencia de los atención semanal asignada a cada profesionales. También influyen otra usuario, una decisión que depende de la serie de factores que sin duda pueden severidad del desorden de comunicación favorecer o deteriorar la calidad de los y su efecto en la capacidad de la persona servicios, entre los que se pueden para funcionar en ambientes naturales y mencionar la idoneidad del personal; los las necesidades integrales del usuario. volúmenes de atención y la asignación Así, el volumen de atención de una de tiempo para cumplir con todas las fonoaudióloga que trabaja con usuarios responsabilidades asignadas; la que presentan desórdenes severos existencia de servicios de apoyo puede ser inferior al de otra que atiende adecuados para el volumen y el alcance en su mayoría a usuarios con del programa; la existencia de una discapacidades leves o moderadas. política de personal, incluyendo un escalafón y las oportunidades de Una encuesta nacional realizada por la formación en servicio. ASHA en 1992 a los fonoaudiólogos norteamericanos reveló que a través de En general, se puede decir que si la meta todos los tipos de empleo, el volumen es la calidad en la prestación de servicios promedio de atención mensual era de 43 fonoaudiológicos, es necesario tener una individuos diferentes e informaron que el concepción del personal como algo más 49.9% de su volumen “típico” estaba que una nómina. Según las teorías del compuesto por personas con desórdenes mejoramiento continuo de la calidad, los moderados, 27.4% con desórdenes profesionales son los clientes internos de severos y 22.7% con desórdenes leves 26 la institución. De su estado de . Con base en este tipo de evidencia y satisfacción en el empleo y del grado de otros razonamientos, la ASHA formuló dinamismo de su desarrollo profesional recomendaciones sobre los volúmenes depende su capacidad para asegurar la de atención en el sistema educativo: el calidad de la atención. volumen máximo de atención no debe exceder los 40 usuarios De las variables relacionadas con la independientemente del tipo o número de planta de personal, una de las más modelos para el suministro de servicios. complejas es el volumen de atención , Hay que aclarar que cuando se trata del aspecto determinado por la relación entre trabajo fonoaudiológico en las escuelas, el número de profesionales y su los 40 usuarios se refieren a niños y proporción relativa al número de niñas sin necesidades educativas usuarios. Para tomar decisiones sobre el especiales. Cuando se trata de las volumen de atención, el programa debe llamadas poblaciones especiales, las responder la siguiente pregunta: ¿A exigencias que surgen reducen el cuántos usuarios está en capacidad de volumen de atención ya que el tipo de atender adecuadamente un profesional ? estudiante y de servicio requieren La respuesta a esta pregunta no es atención más intensiva. Si la dedicación simple y está relacionada con otros es de tiempo completo con grupos de interrogantes: ¿ Cuál es la unidad de niños con desórdenes comunicativos La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 173. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 173 severos se recomienda que el volumen una fonoaudióloga no se limitan a los no exceda los 8 usuarios, si se trabaja contactos directos con los usuarios. sin personal de apoyo o los 12 Otras demandas que consumen el estudiantes si se cuenta con personal tiempo del profesional afectan el número adicional. La guía de la ASHA advierte máximo de usuarios que puede atender que los estudiantes tecnológicamente si se quiere responder a las exigencias dependientes o con problemas médicos de calidad. delicados requieren aún más tiempo. También se recomienda que cuando la A manera de ejercicio, se puede calcular población consiste en su totalidad de el volumen máximo de atención estudiantes de preescolar, el volumen no suponiendo que a un fonoaudiólogo no puede exceder los 25 niños. se le reconoce tiempo para funciones diferentes al contacto directo con El número total de usuarios que puede usuarios y que tampoco se tiene en atender simultáneamente un cuenta la variable relacionada con la fonoaudiólogo, manteniendo un buen severidad del desorden de comunicación. nivel de calidad, también depende del Si se asume que un fonoaudiólogo de tipo de institución. No es lo mismo tiempo completo labora durante ocho trabajar en un hospital que en una horas diarias, cinco días a la semana, y institución educativa. Es posible asumir que la unidad de atención es de 30 que en el sistema de salud las minutos, podría atender 16 personas circunstancias pueden variar. Si se diferentes en un día. Suponiendo que la analiza el caso de la atención médica u mayoría de los usuarios asisten a odontológica, se puede calcular el tratamiento fonoaudiológico dos veces a volumen diario o mensual de atención la semana, mientras que otro grupo sólo con base en una frecuencia de tres tiene una cita semanal, el volumen de pacientes vistos en una hora, en atención ascendería a 48 personas, una consultas de 20 minutos. Un médico que cifra impensable que excluiría toda trabaja 8 horas al día puede llegar a posibilidad de asegurar calidad. atender 24 personas diariamente para un total de 120 pacientes diferentes en una Otra circunstancia que afecta el volumen semana de 40 horas, suponiendo que de atención es el hecho de que los ninguna persona visita dos veces el fonoaudiólogos tienen la responsabilidad consultorio médico en la misma semana. de desempeñar funciones diferentes al Desde la perspectiva de este capítulo suministro de servicios directos 27. Dicho habría que preguntar si con este ritmo y de otra manera, un fonoaudiólogo no volumen de atención, podría deteriorarse puede dedicar la totalidad de horas la calidad de la atención y de qué contratadas a la atención directa de maneras se podría documentar este usuarios si desea garantizar la calidad de efecto. la atención. Entre las responsabilidades diferentes a la atención directa se No hay duda de que la atención cuentan las siguientes: realizar tamizajes fonoaudiológica se diferencia del servicio u otras actividades de promoción y médico u odontológico de muchas prevención; planear los procesos de formas. Si se trata de asegurar la calidad evaluación y diagnóstico; planear las de la atención a los usuarios, los estrategias terapéuticas y las sesiones servicios fonoaudiológicos nunca podría de trabajo individual para cada usuario; alcanzar volúmenes de atención monitorear y registrar por escrito el semejantes a los de los médicos o los progreso diario de cada usuario, lo odontólogos. Ya se mencionó que las mismo que el seguimiento una vez actividades rutinarias que debe realizar terminado el tratamiento; escribir La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 174. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 174 informes diagnósticos o de evolución, los atención de un usuario cada media hora, cuales varían de acuerdo con el sin la asignación de tiempo para propósito del mismo y el destinatario a actividades diferentes. Como ya se quien se dirige; mantener las relaciones anotó, este modelo de atención interprofesionales a través de fonoaudiológica contradice los principios comunicaciones verbales o escritas; de la calidad. participar como miembro de grupos multiprofesionales; completar formas El Instituto de Seguros Sociales, por requeridas por el sistema de educación o ejemplo, empezó a establecer criterios salud; participar en actividades de sobre la intensidad mínima de atención educación continuada; coordinar para el suministro de servicios de servicios de apoyo para asegurar el uso rehabilitación integral. El Acuerdo Nº 156 productivo de tecnología asistiva por de 1997 estableció las siguientes parte de las personas relacionadas con intensidades o unidades de atención los individuos que presentan para propósitos del pago por servicios discapacidades de comunicación como suministrados a pacientes con por ejemplo, enfermeras y maestros; limitaciones físicas y/o mentales en conducir reuniones de consejería con programas ambulatorios: padres o familiares de la persona que presenta la discapacidad de Estimulación temprana en niños, entre comunicación; apoyar maestros y 0 y 4 años, de alto riesgo biológico estudiantes con necesidades educativas establecido, con retraso en el especiales en el salón de clase; desarrollo psicomotor, de la comunicación, cognoscitivo, socio- supervisar estudiantes de fonoaudiología afectivo o biológico. Incluye en formación; encargarse de actividades rehabilitación funcional con la rutinarias de mantenimiento de equipos; intervención de terapistas físicas, representar a la institución en comités o ocupacionales y de lenguaje; ejecución grupos de planeación; y otras de programas a nivel de padres y responsabilidades que estén núcleo familar del niño, dirigidos por contempladas en las descripciones de psicólogos y trabajadores sociales. los cargos. (Atención mensual con intensidad no inferior a 6 horas semanales) [Énfasis La realidad, sin embargo, es que la agregado] legislación ha tenido que responder a la Tratamiento integral del niño con exigencia de establecer criterios sobre parálisis cerebral; incluye: acciones de unidades y volúmenes de atención. En el terapia física, ocupacional y del caso de los sistemas nuevos que apenas lenguaje; atención psicológica; trabajo empiezan a operar, es casi inevitable que social; escuela especial; instrucción en las decisiones se tomen con base en computadores; estimulación y razones más bien arbitrarias o de desarrollo (sociabilización); consultas acuerdo a la tradición que ha especializadas en pediatría, caracterizado la prestación de los neurología, ortopedia y traumatología, servicios. En profesiones como la O.R.L. y fisiatría a demanda del niño; actividades de promoción y educativas medicina o la odontología se cuenta con para el niño y la familia. (Atención más referentes internacionales que mensual con intensidad no inferior a 15 permiten sustentar ciertas decisiones horas semanales) [Énfasis agregado] sobre las características de la atención. Pero este no es el caso de la Es claro que este criterio amplio no se fonoaudiología. En el país, esta profesión formuló de manera exclusiva para los empezó a ofrecer sus servicios en las servicios fonoaudiológicos. Habrá que instituciones de salud con un patrón de definir de cuántas horas reales de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 175. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 175 tratamiento fonoaudiológico de calidad, potentes de la calidad radica en el grado de las 15 estipuladas, se podrá beneficiar de experticia de los profesionales. un niño con parálisis cerebral. Llama la También se dijo que se trata de un atención la especificación de “actividades atributo dinámico que es necesario de promoción y educativas para el niño y ejercitar y actualizar en forma la familia”, responsabilidades diferentes permanente. Desde la perspectiva de un al servicio directo, lo cual valida lo dicho programa de fonoaudiología en marcha, sobre la diversidad de funciones que el aseguramiento de la calidad debe ser pueden conformar la descripción del verificable en la existencia de registros cargo de un fonoaudiólogo o de cualquier que den cuenta del cumplimiento, por otro profesional de rehabilitación. parte de cada profesional, de los requisitos que conforman la experticia. En suma, desde el aseguramiento de la Estos incluyen, además de los créditos calidad, foco de este capítulo, lo que académicos, las licencias o las interesa enfatizar es que cada institución certificaciones que autorizan el ejercicio, debe encontrar el balance entre la la historia de las actividades de demanda y la capacidad de atención que educación continuada cumplidas por tiene, determinada ésta última por la cada profesional. El programa debe planta de personal con que cuenta y por contar además con una política de la política de administración de los personal escrita, conocida por los servicios. Para garantizar la calidad de la empleados, que describa las funciones atención fonoaudiológica, es necesario de todos los cargos, los mecanismos de entonces establecer un volumen tal de evaluación periódica del personal y los atención directa que le asegure a los planes de formación en servicio. profesionales tiempo para cumplir con otras funciones sin las cuales no es Otro componente estructural de un posible garantizar la calidad de los programa de fonoaudiología de calidad servicios. Cualquiera que sea la es la disponibilidad de servicios de apoyo situación, no se pueden ignorar los adecuados para el volumen y el alcance criterios establecidos por la legislación, de la atención fonoaudiológica. El apoyo así éstos no se ajusten en su totalidad a puede incluir trabajo de secretaría para los estándares ideales de atención. Lo manejo de horarios; asignación de que interesa es evaluar el impacto del espacios; preparación y distribución de volumen de atención en la calidad, sin informes y otras funciones de archivo; olvidar la satisfacción del usuario, a fin apoyo técnico para el mantenimiento de de poder generar la evidencia necesaria equipos; acceso a implementos y para sustentar posteriormente tecnología de oficina; facturación y recibo propuestas de modificación de las de pagos; pedidos de materiales y regulaciones. suministros; y cualquier otro tipo de ayuda que pueda ofrecer el personal de En relación con la planta de personal, apoyo. La justificación de este tipo de además de la proporción del número de recursos tiene que ver, entre otras profesionales por el número de usuarios, razones, con la liberación del tiempo de esto es, del volumen de atención los fonoaudiólogos quienes, de tener que asignado a cada fonoaudiólogo, la encargarse de tareas secretariales, calidad también está determinada por la dispondrían aún de menos tiempo de idoneidad de los profesionales. Este contacto directo con los usuarios. aspecto se discutió extensamente en el capítulo anterior sobre la naturaleza del Otro aspecto de la estructura del servicio servicio fonoaudiológico. Quedó claro susceptible de evaluación y que uno de los determinantes más mejoramiento tiene que ver con la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 176. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 176 existencia de mecanismos para proteger especialmente diseñados para las al programa, a la institución y a los características de la institución y según usuarios de los riesgos que se derivan de las especificaciones de los productores. la responsabilidad legal de los Por ejemplo, cuando se utilizan pruebas profesionales. Esta previsión se basa en electrofisiológicas para evaluar el estado el hecho de que “a un individuo que le funcional de un nervio central o periférico causa daño a otro intencionalmente o sin y de los sistemas sensoriales asociados, intención se le puede imputar la el equipo que utiliza corriente debe tener responsabilidad legal por la acción” 28. En polo a tierra debidamente instalado tanto el ejercicio fonoaudiológico los riesgos para el equipo como para el paciente; el aumentan cuando se utilizan profesional que ejecuta los procedimientos invasivos, se trabaja con procedimientos electrodiagnósticos debe ciertos desórdenes o poblaciones conocer el protocolo de emergencia especiales o se presta el servicio en médica adoptado por la institución en ambientes físicos inapropiados 29. Al donde se realiza la prueba; y los niveles asegurar mecanismos de protección, se de estimulación eléctrica que se reconoce la posibilidad de que las presentan deben estar dentro de rangos acciones u omisiones de los de seguridad. Otro ejemplo de medida de profesionales causen daño a los seguridad que se debe adoptar es usuarios, exponiéndose a reclamos y asegurar el apoyo médico apropiado al demandas que pueden representar evaluar la resonancia y el fluido de aire sanciones y pérdidas económicas nasal utilizando imágenes obtenidas con considerables. Los mecanismos de videofluoroscopia y endoscopia. protección incluyen los seguros de mala práctica, la adhesión a un código de ética Finalmente, es apenas lógico que para y el establecimiento de estándares para poder asegurar una estructura apropiada regular la conducta de los profesionales y para la prestación de servicios de las circunstancias en las que ejercen. calidad, un programa de fonoaudiología debe contar con un presupuesto En lo relacionado con la estructura del especialmente asignado que le permita servicio, otro factor que también se planear su desarrollo y priorizar sus constituye en una condición inversiones. Los recursos financieros del indispensable para asegurar la calidad programa y su manejo gerencial deben de los servicios es la garantía de ser apropiados para la operación de condiciones de seguridad y salubridad. todas sus actividades con una Además de las especificaciones de expectativa razonable de continuidad. El construcción, accesibilidad y tráfico al manejo financiero se debe hacer de interior de la institución que alberga el acuerdo con una política y unos programa de fonoaudiología, todos los procedimientos establecidos, incluyendo, procedimientos que se utilicen deben entre otros rubros, los relacionados con garantizar la seguridad del usuario y del la determinación de tarifas para profesional, de conformidad con las productos y servicios, la protección legal, precauciones universales para prevenir, el uso de procedimientos de contabilidad, por ejemplo, las lesiones corporales y la la elaboración del presupuesto y el transmisión de enfermedades rendimiento de cuentas ante las infecciosas. Las prácticas de seguridad e instancias pertinentes 30. higiene incluyen descontaminación, aseo, desinfección y esterilización de los Sin un grado aceptable de autonomía equipos no desechables antes de cada financiera que haga posible la toma de utilización, de acuerdo con políticas y decisiones sobre los aspectos procedimientos de control de infecciones estructurales de un programa de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 177. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 177 fonoaudiología, es improbable que se el camino a seguir durante la evolución alcancen niveles superiores de calidad. del servicio. En relación con los Aun donde no es posible un manejo procesos de la atención, los estándares independiente y directo del dinero, es para programas de servicios deseable que el director de profesionales fonoaudiológicos de la fonoaudiología tenga algún grado de ASHA establece que “dentro de la autonomía y respaldo para tomar las definición del alcance de su práctica, el decisiones que considere necesarias programa debe suministrar servicios para poder garantizar la calidad de los apropiados para las necesidades de los servicios. usuarios a quien sirve y consistentes con el conocimiento vigente respecto a la En este segmento se caracterizaron los práctica de la patología del habla y del componentes estructurales necesarios lenguaje y de la audiología” 31. para garantizar el suministro de servicios fonoaudiológicos de calidad, o sea, lo Para empezar, los procesos de la relativo a la capacidad del programa para atención fonoaudiológica en una responder en forma adecuada a la institución responden de manera demanda de atención. Se detallaron coherente a un propósito o razón de ser especificaciones sobre la planta física y de los servicios, formulado por escrito los ambientes favorables para la como la misión del programa, la cual es prestación de servicios fonoaudiológicos; pública y por tanto, conocida por la los equipos y materiales que apoyan los administración y el personal de la procedimientos ejecutados por los institución, los usuarios, las empresas de profesionales, incorporando la tecnología salud, las agencias de vigilancia y control que promueve la independencia de las y el público en general. La misión de un personas con discapacidades de programa de fonoaudiología debe comunicación; la planta de personal expresar un compromiso solemne con incluyendo un análisis del volumen de los usuarios a quienes sirve de ofrecerles atención; la disponibilidad de servicios de el mayor beneficio posible en la forma de apoyo; la previsión de mecanismos de una comunicación más eficiente y protección contra la mala práctica; la satisfactoria, a través el suministro de garantía de condiciones de seguridad y servicios fonoaudiológicos de calidad. salubridad; y la disponibilidad de un Además, el beneficio a los individuos presupuesto autónomo para el programa debe proyectarse como ganancia para la de fonoaudiología. sociedad y para el Estado. La razón de ser del programa de Los procesos involucrados en los fonoaudiología, o sea su misión, debe servicios fonoaudiológicos tener su origen, por una parte, en la comprensión de las necesidades de la comunidad a la cual sirve y de los Los procesos se refieren a los eventos beneficios que le puede aportar y por que ocurren durante la provisión real de otra, en el compromiso honesto con la la atención. Incluyen, entre otros calidad de los servicios que ofrece. Es aspectos, los procedimientos utilizados preciso que la formulación de la misión para la evaluación, el diagnóstico y el identifique el propósito y la proyección tratamiento de las discapacidades del programa de tal forma que se puedan comunicativas, la política y las normas derivar metas, objetivos y mecanismos para la admisión, salida y seguimiento de que permitan evaluarlos. La política y los los usuarios o los flujogramas que procedimientos establecidos para la identifican los puntos de decisión sobre operación del programa deben mostrar La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 178. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 178 consistencia con su misión y sus metas. usuario de los servicios fonoaudiológicos El grado de congruencia entre la misión, se encuentra en los llamados estándares las metas y los objetivos del programa y de atención establecidos por la gerencia y administración del mismo asociaciones profesionales o agencias tiene implicaciones para la calidad de los gubernamentales. La norma rectora que servicios. orienta la formulación de estos criterios para la prestación de servicios La gerencia y la administración de un fonoaudiológicos y que sirve como programa de servicios fonoaudiológicos referente para todas las demás forman parte de los procesos de la regulaciones es el código de ética, atención que contribuyen a garantizar o a entendido como un mecanismo de desestimular la calidad de los servicios. autocontrol desarrollado por los Las siguientes son condiciones de la miembros de una colectividad profesional operación de un programa que favorecen para ellos mismos. El más conocido y la calidad de la atención: una estructura universal en el campo de la administrativa, expresada en un fonoaudiología es el promulgado por la 32 organigrama que define sin ASHA . Los fonoaudiólogos ambigüedades los niveles de colombianos aún no cuentan con una responsabilidad y las líneas de norma semejante ni con una cultura que autoridad; las descripciones de todos los de manera explícita identifique la cargos existentes en la organización; un normatividad ética como el faro del director o directora que reúna los ejercicio profesional 33. Ante esta requisitos exigidos para su desempeño; carencia, el estudio del código de la la declaración de adhesión del programa Asociación Americana constituye un a los principios éticos de la profesión y al referente importante que permite compromiso de no discriminación por identificar los dominios del ejercicio raza, género, nacionalidad, religión, profesional en los cuales se regula en edad, orientación sexual o discapacidad; materia de ética. la búsqueda sistemática de la opinión y las recomendaciones de todas las El código de la ASHA organiza los personas y entidades que reciben aspectos fundamentales de la conducta servicios del programa con la intención ética en unos principios y en unas reglas de evaluar y modificar sus metas y relacionadas con las personas a quien se objetivos cuando sea necesario; el sirve, con el público en general y con la compromiso con la transparencia, esto profesión misma. Los principios de ética es, con el deber de informar a los constituyen la base moral subyacente al consumidores, al personal, a la Código de Ética y las reglas de ética son administración y al público en general afirmaciones específicas sobre el nivel sobre la misión, las metas y los objetivos mínimo aceptable para la conducta del programa, los resultados de las profesional. Visto desde el ángulo de la evaluaciones sobre el cumplimiento de calidad de los servicios, existe una sus objetivos y las acciones para mejorar relación de estrecha interdependencia los aspectos deficientes en su operación; entre el logro de la calidad y el ejercicio y el cumplimiento de todas las profesional que adhiere a principios disposiciones legales reglamentarias de éticos explícitos. Por ejemplo, uno de los sistemas de seguridad social, trabajo estos principios obliga al profesional a y educación. considerar prioritario el bienestar de las personas a quienes se sirve y otro lo Operacionalmente, el principal referente compromete a alcanzar y mantener un para valorar la pertinencia y la propiedad nivel superior de competencia de los procesos a los que se somete un profesional. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 179. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 179 Además del Código de Ética, otros competente. Son documentos dinámicos, referentes que se han construido para desarrollados por consenso, útiles para orientar los procesos que tienen lugar que los profesionales calibren su cuando se suministran servicios actuación teniendo como referente un fonoaudiológicos son: la formulación criterio adoptado por expertos en áreas explícita del alcance de la práctica; la específicas del ejercicio 34. descripción específica de los patrones de práctica; las posiciones oficiales sobre Las guías de práctica clínica se asuntos determinados del ejercicio; y las originaron para el ejercicio de la medicina guías de práctica clínica. El alcance de la en los Estados Unidos de Norteamérica. práctica define el rango de actividades En 1989 se creó una organización profesionales y los servicios que ofrece denominada Agencia para Política e la profesión. El capítulo quinto se dedicó Investigación sobre Atención en Salud en su totalidad a establecer los límites de como parte del Servicio de Salud la profesión y a precisar el tipo de Pública, con la misión de realizar servicios que ella ofrece. Los patrones investigación sobre la efectividad de las de práctica elaboran en detalle las intervenciones médicas para facilitar el funciones contempladas en el alcance de desarrollo de guías de práctica clínica. la práctica y definen las características Existía preocupación sobre la calidad de universalmente aplicables de las la atención y la exigencia de rendir actividades que se realizan con los cuentas del presupuesto invertido en la usuarios teniendo en cuenta los atención en salud para una población. requisitos estructurales de la práctica, los Durante este proyecto se destacó la procesos que se ponen en marcha y los importancia de divulgar los hallazgos de resultados esperados. Los documentos las investigaciones sobre la efectividad sobre posiciones especifican la política de los tratamientos y las guías de oficial de la colectividad profesional sobre práctica construidas a partir de esta asuntos que interesan no sólo a los evidencia, entre los proveedores de miembros de la profesión sino a otras servicios de salud, los legisladores y el agencias o grupos externos. público en general. Las anteriores formulaciones se En el país apareció el concepto de las constituyen en el marco conceptual guías de atención a partir de la Ley 100 amplio que orienta la construcción de de 1993. En cumplimiento de lo previsto otro mecanismo regulador de los en esta legislación y con base en la procesos que conforman el ejercicio experiencia de la medicina fonoaudiológico: las guías de práctica norteamericana, el Instituto de los clínica, utilizadas por las profesiones Seguros Sociales y la Asociación para unificar los parámetros que Colombiana de Facultades de Medicina identifican una práctica de calidad, han trabajado en un proyecto para congruente con el conocimiento científico diseñar 50 guías de práctica clínica para vigente en un campo determinado. Estas promover la medicina basada en la se definen como un conjunto de evidencia, expresión con la que se procedimientos recomendados para un denomina el ejercicio ajustado a unas área específica de práctica, basados en recomendaciones consideradas óptimas hallazgos de investigación, la evolución por la comunidad profesional. Estas se de la tecnología y las modalidades de definieron como práctica vigentes. Las guías detallan el conocimiento y las habilidades una tecnología que permite, a partir del necesarias para ejecutar los consenso de un grupo de procedimientos profesionales de manera profesionales calificados en un área La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 180. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 180 específica sobre la forma de afrontar un referente de los procedimientos un problema clínico, adoptar medidas fonoaudiológicos para los cuales existe de planeación, administración y alguna evidencia de eficacia, de tal forma evaluación de la práctica médica en un que se pueda hablar de la calidad de los 35 campo específico . servicios con algún grado de confianza. En otras palabras, se busca que los Se seleccionaron las patologías de profesionales y los programas de mayor impacto epidemiológico, fonoaudiología puedan tener la certeza económico y social en el Instituto de de que utilizan procedimientos Seguros Sociales. El proceso involucró a consistentes con el conocimiento 300 docentes universitarios, 30 expertos actualizado y comparable al que están internacionales y un equipo de utilizando un número importante de epidemiólogos clínicos quienes revisaron miembros de la profesión. más de 10.000 artículos científicos y escribieron más de 25.000 páginas. Se Lo que se ha pretendido con la publicaron 250.000 documentos para construcción de las llamadas guías de cubrir inicialmente a los 5.000 médicos práctica clínica o guías de atención es del Seguro Social. La medicina alcanzar algún grado de consistencia en colombiana cuenta ya con el primer la forma como los profesionales manejan paquete de guías para establecer las condiciones de salud y de procesos de atención más o menos enfermedad que presenta una población. uniformes, práctica que permitirá un Al basar estos patrones de acción en mayor control sobre los información científicamente obtenida macroindicadores que dan cuenta de las sobre la efectividad de diferentes bondades o desaciertos de la política de procedimientos, se asume que se salud, a saber, la cobertura, la calidad y recorrerá el camino más corto entre el el costo-efectividad de los servicios. motivo de consulta y la solución del problema que presenta una persona y En el campo de la fonoaudiología como además, las guías se construyen internacional, entre posiciones oficiales, primero para aquellas condiciones de definiciones, informes técnicos, mayor ocurrencia, se espera que en el tutoriales, la primera generación de guías mediano y largo plazo disminuyan los de práctica y otros trabajos, la ASHA ha costos de la atención por cuanto se publicado aproximadamente 146 atenderá más gente de manera eficaz y documentos de referencia para sus eficiente. miembros y fonoaudiólogos no afiliados. En 1996 la revista de investigación de la En este ambiente ha ido surgiendo una ASHA, Journal of Speech, Language and terminología para referirse a las Hearing Research, publicó los primeros secuencias y a las relaciones que cinco informes técnicos, de un total de organizan las acciones que constituyen diez previstos, que consolidan la la atención. Así, conjuntamente con las evidencia existente sobre la eficacia de guías de práctica, en la literatura se los tratamientos fonoaudiológicos para encuentran descritos mecanismos una variedad de desórdenes del habla, el llamados protocolos , diagramas de flujo lenguaje y la audición: desórdenes clínico , procedimientos , etapas de cognitivo-comunicativos resultantes de atención o rutas críticas que, como se lesión cerebral traumática en adultos 36; dijo, son dispositivos que buscan tartamudez 37; afasia 38; audífonos en el racionalizar las acciones de salud manejo de deficiencia auditiva en adultos haciéndolas más expeditas, eficientes y 39 ; y disartria 40. La intención subyacente eficaces. Desde la concepción de calidad a todas estas producciones es consolidar que se acepta hoy, se espera que los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 181. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 181 programas demuestren evidencia de diagnóstica, el mejor lugar para criterios para el ordenamiento de los presentarlo es un ambiente institucional eventos que constituyen un servicio de aislado y no un salón de clase con salud, ya sea prevención, diagnóstico, muchos estudiantes y un nivel de ruido tratamiento, consejería o seguimiento. En alto. la actualidad las agencias gubernamentales y las empresas Cuando se trate de los procesos de oficiales que suministran servicios como diagnóstico, los juicios finales se deben el Seguro Social se encargan de definir basar en la historia del usuario, estos referentes, por lo menos con el información de otros especialistas, carácter de lineamientos generales, con resultados de tests y otras observaciones el fin de que los prestadores de servicios y registrarse en un informe escrito que de salud los acojan y de esta manera presente conclusiones, pronóstico, vaya siendo posible superar “una serie recomendaciones que tengan en cuenta de dificultades técnicas al momento de las necesidades funcionales de la comparar resultados, evaluar beneficios, persona y decisiones sobre remisión a riesgos, complicaciones y, de manera otros profesionales. Si se trata de muy importante, planear y administrar servicios de tratamiento, se espera que recursos, tanto humanos como sigan un plan individualizado con metas diagnósticos, terapéuticos, de de corto y largo plazo derivadas de los rehabilitación y de infraestructura en hallazgos diagnósticos, de la opinión del general” 41. usuario y su familia y de las necesidades funcionales de la persona. El proyecto Al igual que con los componentes de terapéutico debe contemplar, sin estructura y de resultados, los excepción, la necesidad de tecnología Estándares para Programas de Servicio aumentativa o alternativa para promover Profesional en Audiología y Patología del la autonomía de usuario y por otra parte, Habla y del Lenguaje de la ASHA 42, acciones tendientes a reducir al máximo mencionados al comienzo de este aquellos obstáculos que interfieran con el segmento, definen todos los aspectos desempeño de la persona en los relacionados con los procesos de diferentes ámbitos de la sociedad. La atención fonoaudiológica. Estos criterios planeación de los servicios debe de atención contemplan el uso de especificar el tipo, la frecuencia y la protocolos de evaluación y tratamiento, duración de la terapia con la expectativa que pueden considerarse equivalentes a de asegurar continuidad y suficiencia. las guías de atención, que reflejen el También debe prever las necesidades de conocimiento actual sobre la integralidad, es decir, la conveniencia de comunicación humana y los procesos y conciliar las metas del tratamiento desórdenes relacionados. También se fonoaudiológico con las de otros advierte que deben ser consistentes con servicios como fisioterapia, terapia las metas del programa y las ocupacional o psicología, lo mismo que necesidades de los usuarios y que los anticipar espacios para consejería y procedimientos y materiales que se suministro de información al usuario y a utilicen deben ser apropiados para sus su familia. condiciones culturales y lingüísticas. Se recomienda que los servicios se presten Como se señala en otros lugares, se en los ambientes más apropiados según espera que la política sobre admisión de el cliente y de acuerdo con los usuarios responda a la necesidad de que procedimientos que se utilicen. Por la atención sea oportuna. En la práctica, ejemplo, si se selecciona un instrumento la oportunidad del servicio se aprecia en estandarizado como parte de la batería la duración del período transcurrido entre La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 182. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 182 la remisión y la iniciación de la atención. innecesariamente o de interrumpirlos Si, por ejemplo, lo único que se le puede cuando todavía existe un margen ofrecer a un cliente es anotarlo en una razonable de mejoría. Como se analiza lista de espera, no se puede hablar de en el capítulo siguiente, el manejo de la atención oportuna. Las especificaciones duración de los tratamientos de sobre calidad advierten que los períodos rehabilitación es uno de los aspectos entre la solicitud del servicio y la atención sobre los cuales no se ha generado al usuario no deben ser muy suficiente información, hecho que ha prolongados, siendo lo ideal la atención contribuido a crear una imagen inmediata. Cuando no sea posible distorsionada de estos servicios como responder a la solicitud en un tiempo “tratamientos interminables y costosos”. razonable, el programa debe tener prevista la posibilidad de remitir al Las decisiones correctas sobre la usuario a otra institución acreditada que terminación de la terapia fonoaudiológica preste servicios fonoaudiológicos y tenga son posibles si los protocolos la capacidad de admitir más usuarios. terapéuticos prevén un cronograma para la evaluación y la revisión del plan de Para que el proceso de atención tratamiento con base en el progreso del fonoaudiológica responda a las usuario. Este propósito se cumple a necesidades del cliente, el programa través de las estrategias de monitoreo de debe adoptar políticas y procedimientos los cambios que demuestra el usuario para la admisión de los usuarios, la como resultado, se presupone, de la terminación de los tratamientos y el intervención fonoaudiológica. Este seguimiento de la persona después de procedimiento debe incorporarse como su retiro del programa. Estos criterios una rutina del trabajo profesional ya que deben ser conocidos por el personal es la única manera de documentar la vinculado a la institución y por los efectividad de los servicios y por tanto, usuarios. La decisión sobre admisión su calidad. Por lo general, el monitoreo tiene que ver con el concepto de se grafica en un sistema de dos elegibilidad según el cual no todas las coordenadas, una para el tiempo, casi personas que demuestran desórdenes siempre expresado en sesiones de comunicación son candidatos para consecutivas y otra, para la calificación tratamiento. Puede darse el caso de que del comportamiento comunicativo con el sea necesario posponer la decisión sobre cual se trabaja, registrado con un rehabilitación hasta que las condiciones indicador observable y cuantificable de generales de salud del cliente sean las alguna manera. Como se explicará en el adecuadas o se determine que el grado siguiente segmento, el monitoreo del de severidad del desorden de avance de una sola persona en terapia comunicación no permite anticipar fonoaudiológica se constituye en la cambios aun con un programa de unidad de un agregado de información rehabilitación. Si no se toma la decisión más complejo o base de datos de un correcta en este último caso, se perderá programa o institución, la cual a su vez la inversión de los servicios ofrecidos y el debe ser compatible con una base de juicio sobre la efectividad de la atención datos mayor y así sucesivamente, hasta fonoaudiológica será negativo. construir bases de una magnitud tal, que sea posible identificar tendencias en el De manera semejante, si no se cuenta curso de la terapia fonoaudiológica, en con criterios y procedimientos para particular, sobre su efectividad y documentar las decisiones sobre eficiencia (costos y tiempo). Es en este terminación de los tratamientos, se corre tipo de proyecto en el que se encuentra el riesgo de prolongarlos comprometida la fonoaudiología La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 183. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 183 internacional, siguiendo el desarrollo que servicios. Del manejo adecuado de la a su vez están promoviendo todas las información depende la posibilidad de profesiones de salud en general y de construir las bases de datos que rehabilitación en particular. permitan la eventual demostración de la efectividad de los servicios. El manejo El seguimiento de los resultados apropiado de la información incluye obtenidos una vez se termina el muchos eventos, entre los cuales se tratamiento, también se constituye en un pueden mencionar los siguientes criterio indispensable para documentar la ejemplos: organización consistente de calidad de la atención. No se puede los legajadores de los usuarios activos; considerar positiva la obtención de un registro cronológico de la información cambio si éste no demuestra suministrada a terceros; planes e permanencia a través del tiempo. La informes firmados y fechados; o evaluación de seguimiento debe verificar protección de la confidencialidad y de la el mantenimiento de los logros y su posibilidad de posibles pérdidas o daños. efecto en la calidad de vida de la persona En Colombia, la reforma de la seguridad y en su capacidad para el estudio o social en salud consideró como uno de trabajo productivo porque es en estos sus pilares la actualización de su sistema términos que las personas, la sociedad y de información con el propósito el gobierno terminan por aceptar la específico de que la información cumpla efectividad de la rehabilitación. Las con las debidas funciones de evaluación, decisiones sobre admisión, terminación y planeación, y toma de decisiones sobre seguimiento deben contribuir a mantener los servicios de salud. un balance aceptable de costo- efectividad de los servicios si se quiere Para terminar, la calidad de la atención demostrar su calidad ante el sistema de fonoaudiológica no puede convertirse en seguridad social en salud. Dicho de otra realidad si no existe un compromiso manera, si la admisión a un programa de institucional para evaluar y mantener esa fonoaudiología es indiscriminada y no calidad. En el clima empresarial existen criterios claros para la contemporáneo el logro de esta terminación de los tratamientos, es muy aspiración se busca a través de los improbable que se puedan demostrar procesos de mejoramiento continuo de la resultados de calidad, por lo menos a los calidad. En el país, el sector de los ojos de los administradores de salud. servicios humanos, incluyendo los suministrados por el Estado, se ha Para asegurar la calidad, los procesos de venido comprometido cada vez más con la atención fonoaudiológica también este propósito. Ya se mencionó, por deben responder por el manejo de la ejemplo, el establecimiento de un información que se deriva de la sistema obligatorio para garantizar la prestación de los servicios a los usuarios. calidad de los servicios de salud, el cual Como en los demás aspectos, se espera aplica a los servicios fonoaudiológicos. que el programa establezca políticas y procedimientos para el manejo de la Se ha hecho evidente que la información en lo relacionado con su comprensión del concepto de calidad de contenido, organización, distribución, un servicio involucra la noción de que archivo y destrucción. Como otros, este ésta es una propiedad que se puede aspecto de los procesos de atención mejorar. Este supuesto se fundamenta también responde a previsiones en una posición que pregunta legislativas que exigen el empleo de la continuamente, “¿cómo lo podemos información para propósitos de hacer mejor?”. El mejoramiento continuo planeación, evaluación y gerencia de los de la calidad es La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 184. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 184 una estrategia organizacional para cambio gradual y permanente en la cumplir o exceder la satisfacción de las filosofía y en la cultura organizacionales. necesidades y expectativas de los Los procesos de mejoramiento continuo consumidores. Involucra la seguridad de la calidad se desarrollan con base en de que los procesos de trabajo están planes bien elaborados que requieren cumpliendo con aquellos objetivos para los cuales fueron diseñados. El manejo coordinación por parte de miembros del total de la calidad es un proceso personal a quienes se les ha asignado continuo más bien que un programa esta función. finito, una filosofía que resulta en nada 43 inferior a un cambio de cultura . La ASHA recomendó la adopción del proceso de 10 pasos desarrollado por la En lo que tiene que ver con los procesos Comisión Conjunta de Acreditación de de la atención fonoaudiológica, el Organizaciones de Salud (JCAHO) para compromiso y las acciones de las establecer procesos de mejoramiento de asociaciones profesionales son la calidad 44. Los lineamientos de esta definitivos en el logro de la calidad de los institución han tenido influencia en la servicios que ofrecen todos y cada uno construcción de política para el de los miembros de la profesión. funcionamiento de los servicios de salud Consiente de su responsabilidad política en el área panamericana, incluyendo frente a las personas con discapacidades obviamente a Colombia. Así, el ya de comunicación y frente a los miembros mencionado Decreto Nº 2174 de 1996 de la organización, desde la década de que organizó el Sistema Obligatorio de los años 80 la ASHA ha venido Garantía de Calidad y la Resolución Nº reforzando sus acciones legislativas y 4252 de 1997 norma que reglamenta la educativas a favor de la calidad de los “Declaración de Requisitos Esenciales”, servicios fonoaudiológicos, empezando entendidos estos últimos como las por la creación en su planta directiva de condiciones básicas necesarias para una vicepresidencia para la calidad del poder ofrecer un servicio de calidad servicio. Esta asociación profesional ha aceptable, definen las mismas variables publicado un gran volumen de y procesos previstos en la estrategia de información y ha ofrecido en forma la JCAHO. permanente actividades de educación continuada con el propósito de Los diez pasos sugeridos por esta comprometer al mayor número de sus agencia internacional son los siguientes: miembros en proyectos de mejoramiento primero, asignación de responsabilidades continuo de la calidad de los servicios. relacionadas con el funcionamiento programa de mejoramiento de la calidad; El mejoramiento de la calidad de los segundo, especificación del alcance de la servicios se rige por unos principios atención que se ofrece el programa, esenciales, sin los cuales es difícil que para el caso de la fonoaudiología, los las iniciativas en esta área tengan éxito. grupos de edad, las condiciones y Requiere el liderazgo de las personas diagnósticos tratados, el tipo de servicios que ocupan los cargos directivos en una ofrecidos, las características del personal organización, ya que sin el cumplimiento que suministra los servicios, la ubicación de esta condición es muy difícil que las y los horarios de atención; tercero, acciones emprendidas por unas pocas identificación de los aspectos personas conduzcan a los cambios importantes de la atención: servicios que deseados. La búsqueda de la calidad no ocurren con más frecuencia o afectan a se logra en eventos aislados y un gran número de usuarios, las ocasionales. El proceso debe ser poblaciones que presentan riesgo de continuo ya que lo que se busca es un complicaciones y las áreas del servicio La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 185. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 185 que tienden a generar conflictos; cuarto, y el punto de llegada para nuevas identificación de indicadores de calidad, evaluaciones. A su vez, el proceso entendidos como variables relacionadas completo de evaluación se revisa y se con la estructura, el proceso y los actualiza de forma regular y sistemática. resultados de la atención y considerados Las conclusiones sobre el estado de un herramientas de medida útiles para programa siempre se hacen públicas. monitorear y evaluar la calidad de funciones clínicas importantes; quinto, En la última parte se revisó el establecimiento de umbrales para la componente de proceso del suministro evaluación, esto es, porcentajes que de los servicios fonoaudiológicos. Esta expresan la medida que deberá alcanzar dimensión involucra todos los eventos y el indicador; sexto, recolección y ordenamientos que forman parte de la organización de datos para lo cual es atención. Los procesos para el suministro necesario determinar las fuentes de de los servicios comprenden las acciones donde se obtendrán, el momento para la técnicas privativas del ejercicio de la recolección, el método de muestreo, la fonoaudiología; su organización en frecuencia y por último, la diferencia esquemas de trabajo uniformes entre los datos recolectados y los adoptados por consenso al interior de la umbrales establecidos para la colectividad profesional; la normatividad evaluación; séptimo, valoración de la ética; los estándares para el suministro atención a través de la revisión y el de servicios fonoaudiológicos; los análisis de los datos para determinar si ordenamientos gerenciales y existen oportunidades de mejorar en administrativos, incluyendo la aquellos casos en los que no se formulación de la misión, las metas y los alcanzaron los umbrales previstos; objetivos del programa; el manejo octavo, establecimiento de un plan de productivo de la información; y la acción que especifique el cambio existencia de un programa de esperado, las personas responsables, las mejoramiento continuo de la calidad de la modificaciones necesarias y el tiempo en atención. Desde el punto de vista de la el que se espera que ocurra el cambio; calidad de los servicios, lo deseable es la noveno, evaluación de las acciones articulación armónica de todos estos emprendidas y recolección de elementos con el único fin de satisfacer información adicional para documentar las necesidades de los usuarios de la los avances; y por último, comunicación atención fonoaudiológica. de los hallazgos a la dirección general de mejoramiento de la calidad, a todo el personal involucrado y a los Los resultados de los servicios consumidores externos a la institución. fonoaudiológicos En conclusión, para garantizar la calidad de sus servicios, un programa de Los resultados de los servicios fonoaudiología debe demostrar una fonoaudiológicos corresponden a los política y un plan para evaluar y mejorar componentes del suministro del servicio las áreas críticas de la operación del que se relacionan con el desenlace del programa. Con este fin es indispensable proceso y los productos finales que se cumplir con etapas de recolección de generan. Los expertos en calidad de información proveniente de diversas servicios expresan una fuerte inclinación fuentes. Los resultados de las hacia privilegiar el uso de indicadores de evaluaciones conducen a la selección de resultado ya que están convencidos de indicadores que se constituyen en el que la calidad de la atención se puede punto de partida para mejorar la atención medir mejor con base en las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 186. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 186 consecuencias que tiene una tanto, a los prestadores de servicios de determinada intervención en el bienestar salud que tienen la obligación de rendirle de una persona y en las implicaciones de cuentas al Estado, les interesan los resultados obtenidos para el sistema resultados que obtengan el mayor de salud o el de educación. Claro está número de años de vida saludables que además del interés por los (AVISA), a un costo social y resultados, es indispensable la económicamente viable para el sistema y inspección de los procesos que los sus afiliados. Al comienzo de esta produjeron, si se quieren establecer sección, cuando se presentó la definición relaciones entre las intervenciones de calidad de los servicios adoptada por utilizadas y su impacto en los cambios el Ministerio de Salud colombiano, se observados. De manera semejante, sin la introdujeron los indicadores AVISA y verificación de los componentes costo-efectividad, los cuales son formas estructurales de la atención, no se de expresar los resultados de las tendría el panorama completo de las acciones de salud. variables que interactúan para producir calidad. El indicador AVISA se utiliza para medir la carga de la enfermedad en un grupo La pregunta más general que se puede poblacional. Se reconoce que “la formular para desarrollar el tema de los ocurrencia de patologías puede generar resultados de la atención fonoaudiológica incapacidad transitoria durante el período es la siguiente: ¿Si es que sirven, a en que ésta tiene lugar, o incapacidad quiénes benefician los servicios permanente desde cuando ocurre hasta fonoaudiológicos y de qué maneras? el final de la vida esperada” 45. Además, Como se podría pensar a la ligera, los el indicador valora en forma explícita la resultados de la atención fonoaudiológica edad a la cual ocurre la enfermedad o la no se traducen de manera exclusiva en muerte y el momento en el cual tiene cambios que se manifiestan en la lugar tal evento. También estima en comunicación de los individuos. Hoy se forma explícita el grado de incapacidad reconoce que estos servicios también que genera cada enfermedad, según el producen ganancias para la sociedad, el momento de su aparición y teniendo en gobierno y las empresas de servicios. La cuenta su duración. El indicador AVISA forma de expresar estos resultados es un instrumento diseñado con el fin de depende del destinatario de la apoyar la formulación de política en salud información y del propósito con el que se como por ejemplo, el establecimiento de la vaya a utilizar. Los beneficios de los prioridades para la distribución de los servicios fonoaudiológicos se pueden recursos del sector y la adopción de interpretar en diferentes niveles de estrategias de tipo preventivo. Al generalización y abstracción: desde la identificar las causas de la carga de la ganancia funcional concreta que enfermedad para la población y los consigue una persona, como por factores de riesgo asociados, los ejemplo, ser capaz de solicitar planificadores de la salud pueden información por teléfono hasta el índice precisar aquellas intervenciones con económico, estadísticamente obtenido, mayor potencial para maximizar el que da cuenta del aumento o estado de salud de la gente 46. disminución de la carga de la enfermedad en el país, atribuibles a los La utilización del indicador servicios de rehabilitación. epidemiológico AVISA como criterio de efectividad de las acciones de salud, y En el clima político y económico actual por tanto de la calidad de los servicios en del sector de la salud, al gobierno y por este dominio, representa un avance La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 187. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 187 significativo en relación con las circunstancias, que erosionan la calidad metodologías tradicionales utilizadas de vida de las personas y por tanto, para determinar el impacto de las aportan de manera significativa a la acciones de salud, por cuanto reconoce “carga de enfermedad”, la cual, ya se que la ocurrencia de discapacidad dijo, se traduce en pérdida de días deteriora la calidad de vida y disminuye potenciales de buena salud, satisfacción la productividad de los grupos humanos. y productividad para cada colombiano. Esta línea de pensamiento es La profesión de fonoaudiología tiene la consistente con la concepción capacidad de contribuir a reducir esta contemporánea de la salud según la cual pérdida por cuanto sus acciones generan la calidad de la vida es tan importante bienestar comunicativo, una esfera vital como la duración de la vida. La calidad que impacta la experiencia de salud de de los servicios de salud ya se ha las personas y determina su capacidad empezado a medir, pues, no sólo con para ser productivas y funcionar de base en el número de personas que manera satisfactoria en la sociedad. En sobreviven la enfermedad, sino además este orden de ideas, desde el ángulo de valorando la calidad de la vida y la la calidad, los servicios fonoaudiológicos capacidad de trabajo de los individuos deben expresar sus resultados en que no mueren, pero cuya existencia términos de la disminución del impacto continúa en condiciones discapacitantes que ocasiona una discapacidad de dependencia y malestar después de comunicativa en la vida de las personas haber sufrido una enfermedad. y de las familias y por tanto, en el bienestar colectivo y en la productividad La expresión de los resultados de las de la nación. acciones de salud no sólo con base en la supervivencia sino en términos de Al gobierno también le interesa que le indicadores de la experiencia de vida de expresen los resultados de las acciones las personas, como por ejemplo, la de salud en términos de la relación entre sensación de salud, la satisfacción el dinero invertido, esto es, el costo, y la existencial, el grado de autonomía y la efectividad obtenida. Dicho de otra posibilidad de ser productivo tiene manera, al Estado le interesa la profundas implicaciones para las rentabilidad de la inversión social. Con profesiones de rehabilitación y las este fin se adoptó el indicador de costo- convierte en recursos estratégicos para efectividad de las acciones de salud, el el desarrollo nacional. Este razonamiento cual se mide con base en “el número de se basa en el hecho de que éstas se años de vida saludable ajustados por definen como profesiones de calidad de discapacidad (AVISA) que pueden vida con potencial para disminuir la carga ganarse (prevenirse de perderse) al de la enfermedad, al procurar invertir cierta cantidad de pesos en el condiciones que mejoran la existencia de tratamiento de la enfermedad en las personas, en autonomía y cuestión” 47. El gobierno tiende a productividad, y en consecuencia, privilegiar, entonces, aquellas acciones contribuyen a aumentar el número de que producen la mayor cantidad de vida días saludables de los grupos humanos. saludable al disminuir la muerte, la enfermedad y la incapacidad temporal o Desde la perspectiva de los servicios permanente. Lo deseable es, pues, que fonoaudiológicos, el razonamiento sería los resultados de los servicios como sigue: por su naturaleza, los fonoaudiológicos se expresen en este desórdenes de comunicación no tipo de lenguaje, si se quiere que éstos amenazan la vida; son discapacidades, se posicionen en el mercado y sean consecuencia de enfermedades y otras considerados como estratégicos para el La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 188. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 188 desarrollo de un país. existentes en la actualidad es aún limitada en el mundo” 48. De este hecho Al igual que todos los aspectos se desprende que para poder demostrar relacionados con la economía de los que la gente obtiene ganancias con los servicios de salud, el asunto del costo- servicios fonoaudiológicos, es también efectividad de los servicios de necesario probar de alguna manera que rehabilitación es en extremo complejo. los procedimientos utilizados son En distintos capítulos del libro se han técnicamente adecuados y que existe comentado los avances de las evidencia científica de que funcionan y sociedades más desarrolladas en las que logran los cambios que se supone deben ha sido posible demostrar con producir. En otras palabras, se espera indicadores económicos -y no con que los tratamientos sean congruentes razones estrictamente sociales o con el conocimiento científico actualizado humanitarias- los beneficios de lo que se en un determinado campo. invierte en rehabilitar a las personas con discapacidades a fin de promover su La eficacia de un procedimiento autonomía y participación en la vida fonoaudiológico -diagnóstico o social. En los países menos terapéutico- se determina, por lo general, desarrollados como Colombia todavía no a través de proyectos de investigación en se reconoce que el manejo de la los cuales se controlan las condiciones economía de la discapacidad y la de los diagnósticos y de los tratamientos rehabilitación es un asunto estratégico y a fin de obtener evidencia del impacto de un ámbito en el que urge la formulación la acción ejecutada en los resultados de política y la puesta en marcha de obtenidos. De esta manera se respaldan proyectos dirigidos a rescatar la fuerza los procedimientos y se ofrece algún productiva de un segmento significativo grado de confianza en que estas de la población del país, el conformado acciones probablemente funcionarán en por las personas con discapacidades. el ejercicio de la vida real 49. Esta Debido al estado de marginalidad en que actividad investigativa se desarrolla en se ha mantenido este tema de la vida forma permanente al interior de la económica nacional, las profesiones de comunidad científico-profesional, lo cual rehabilitación tienen la responsabilidad permite la consolidación de evidencias de empezar a identificar de manera cada vez más sólidas. El análisis de la explícita los beneficios económicos de evidencia acumulada corresponde a la sus intervenciones. metodología que se está utilizando para construir las guías de práctica clínica que Hasta aquí, se hizo referencia a la se mencionaron en el segmento anterior, expresión de los resultados de los al tratar el tema sobre los procesos que servicios fonoaudiológicos en términos, si intervienen en la prestación de los se quiere, macroeconómicos. En esta servicios fonoaudiológicos. También se clase de argumentación no se pone en citaron informes de investigación duda la eficacia de los procedimientos recientes que consolidan evidencia utilizados al prestar los servicios, es científica sobre la efectividad de la decir, se trabaja con la certeza de que intervención fonoaudiológica en diez éstos desencadenarán los cambios desórdenes de comunicación. esperados en el comportamiento comunicativo de las personas. Sin La eficacia de un diagnóstico embargo, la realidad no es tan simple. En fonoaudiológico se aprecia en la las profesiones de la salud se acepta hoy identificación correcta de la naturaleza y que “la información sobre la efectividad y el grado de severidad de un desorden de la eficacia de todos los tratamientos comunicación, a partir del análisis y la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 189. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 189 síntesis de toda la información disponible palabras; el mantenimiento continuo del sobre un usuario. La emisión de un fluido de aire a fin de asegurar fluidez diagnóstico correcto exige el ejercicio del durante una llamada telefónica de pensamiento complejo en la forma de ensayo; la elevación del tono de la voz o juicio clínico, atributo descrito en el la disminución de tensión en los capítulo sobre la esencia del servicio contactos articulatorios. Tareas que fonoaudiológico. El diagnóstico correcto involucran los procesos comunicativos es, por tanto, uno de los resultados del básicos pero que carecen de servicio fonoaudiológico. De manera autenticidad comunicativa pueden ser semejante, en medicina se habla de la nombrar láminas, contestar preguntas, precisión diagnóstica la cual se define completar oraciones, evocar palabras como “la precisión médica en determinar pertenecientes a una sola categoría o de qué sufre un paciente con base en la seguir instrucciones. A pesar de sintomatología y los exámenes representar ganancias auténticas del diagnósticos realizados” 50. Como tratamiento, esta información no es la resultado o producto de la atención que le interesa al gobierno, a los suministrada, “se calcula con base en el administradores o a las empresas que número de casos correctamente pagan por los servicios. No obstante, diagnosticados con relación al número de desde la perspectiva de la profesión, esta casos atendidos” 51. evidencia es de gran valor ya que constituye la demostración de la La eficacia de un tratamiento experticia fonoaudiológica y la que fonoaudiológico se puede apreciar en posibilita, desde el comienzo de la varias dimensiones del comportamiento terapia, la transición hacia la comunicativo. Los resultados, por tanto, comunicación funcional en la vida se expresan en diferentes medidas. En cotidiana. un primer nivel, la intervención terapéutica puede producir cambios en Se han mencionado como resultados de las estructuras o funciones biológicas de la atención fonoaudiológica los cambios las personas o en la ejecución de tareas en las estructuras o funciones biológicas que involucran los procesos y en la ejecución de tareas comunicativos básicos. Los datos que comunicativas. Al tiempo que estas dan cuenta de cambios en el nivel medidas continúan vigentes, se han biológico de la comunicación o en la venido desarrollando instrumentos y ejecución de tareas básicas se registra estrategias para la descripción de la con medidas diagnósticas instrumentales comunicación como desempeño y comportamentales tradicionales 52 funcional en la vida cotidiana. Este como las descritas cuando se hizo avance surgió de la necesidad de referencia al componente estructural de sintonizar la profesión con las la prestación de los servicios. Los conceptualizaciones de la Organización cambios biológicos y comportamentales Mundial de la Salud (OMS), en particular, también son objeto del seguimiento o en lo relacionado con la argumentación monitoreo diario que debe realizarse sobre las consecuencias de la como parte de la terapia. Ejemplos de enfermedad en la vida de las personas, transformaciones en el sustrato biológico tema expuesto en el capítulo segundo. y en la ejecución de tareas Los lineamientos de la OMS impactaron comunicativamente descontextualizadas la filosofía y la política prevalecientes en pueden ser: la desaparición de unos los sistemas de salud y condujeron al nódulos vocales; la modificación de los desarrollo de medidas para valorar la puntos de articulación de los sonidos atención en salud en términos de la durante la lectura de una lista de experiencia de vida de las personas y no La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 190. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 190 de manera exclusiva con indicadores funcional puede ocurrir de varias médicos o clínicos, sin significado para maneras, incluyendo las formas verbal las personas o para los gobiernos y las y no verbal, o a través del uso de un empresas prestadoras de servicios. dispositivo o sistema; y destaca la independencia lo mismo que la 55 efectividad de la comunicación . En este contexto, aparecieron las exigencias de expresar los resultados de Las medidas de desempeño funcional, la atención en salud en un lenguaje que no sólo en el área de la comunicación, ya permitiera valorar la capacidad de las venían imponiéndose en el campo de la personas para funcionar de manera rehabilitación en respuesta a la autónoma y satisfactoria en su vida necesidad de obtener resultados útiles y personal, social y laboral. Como parte de con significado para la vida de las esta transformación, empezaron a surgir personas y para la sociedad. Esta las medidas de desempeño funcional o tendencia fue asumida por la literatura y autónomo, de calidad de vida, de las prácticas de la calidad de los satisfacción del usuario y de integración servicios de salud hasta quedar laboral. Con el fin de ajustarse a la incorporado -el desempeño funcional- política prevaleciente, la ASHA consiguió como uno de los atributos sin los cuales financiación del Instituto Nacional de no es posible hablar de resultados Discapacidad e Investigación en satisfactorios en este campo. También Rehabilitación para desarrollar y validar desde el punto de vista político y un instrumento de evaluación funcional económico, a los gobiernos, a las de las habilidades comunicativas de empresas de salud y al sistema personas adultas denominado ASHA educativo les interesaban resultados que FACS. El instrumento, en vez de evaluar les permitieran valorar si, como resultado áreas tradicionales como son la de la atención, las personas expresión verbal, la inteligibilidad del discapacitadas podían funcionar de la habla o la comprensión auditiva, se forma más independiente posible, ya que desplazó a evaluar cuatro dominios en al final, es esta circunstancia la que se los que se usa la comunicación en la vida traduce en reducción de costos para cotidiana: comunicación social; todas las partes involucradas. comunicación de necesidades básicas; planeación diaria; y lectura, escritura y Pero las demandas políticas y conceptos numéricos 53. económicas han ido más allá de la expresión de los resultados como Como parte de este proyecto, un grupo desempeño funcional, al exigir que el consultor financiado por el Instituto rendimiento de cuentas de la prestación Nacional en Salud Infantil y Desarrollo de los servicios se exprese con una serie Humano formuló una definición de de indicadores que se han venido comunicación funcional en los siguientes agrupando bajo la denominación términos: “Habilidad para recibir o medidas de producto (outcome transmitir un mensaje, measures). En esencia, estas medidas independientemente del modo, para intentan relacionar los cambios comunicarse de manera efectiva y observados en las personas con autónoma en ambientes naturales” 54. variables particulares de la intervención Los autores enfatizaron que la definición ofrecida en el mundo real del suministro de los servicios (por ejemplo, reconoce la importancia de la comunicación en contextos naturales características del usuario, método de en oposición a los llamados ambientes tratamiento, características del clínicos; acepta que la comunicación proveedor, frecuencia, duración, costo, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 191. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 191 etc.) 56 . Entonces, además de la indicador se volverá a mencionar en el expresión de los resultados de los capítulo siguiente. servicios fonoaudiológicos en medidas de comunicación funcional, se han ido Los productos de las intervenciones conformando otros parámetros para dar fonoaudiológicas no se expresan sólo cuenta de los beneficios de la atención. como medidas individuales. La demostración de los beneficios también Las preguntas que indagan sobre los se busca a través de la evidencia llamados productos de los servicios estadística derivada del comportamiento fonoaudiológicos son las siguientes: de grandes muestras de usuarios, esto ¿Cambió el comportamiento es, de las respuestas promedio o más comunicativo del usuario entre la frecuentes en una población que recibió iniciación y la terminación de la terapia tratamiento fonoaudiológico. Este tipo de fonoaudiológica?; ¿Se detectan los información se necesita para contestar cambios en calificaciones obtenidas en las preguntas que formulan los medidas de comunicación funcional?; administradores de la salud y la ¿Se traducen los cambios en términos de educación, los gerentes de las las actividades de la vida cotidiana de la compañías de seguros y los funcionarios persona?; ¿Se mantuvieron los logros a del gobierno que reglamentan los planes través del tiempo? ¿Cuántas unidades de beneficios de la seguridad social. de tratamiento fonoaudiológico se Ejemplos de estos interrogantes son: cumplieron?; ¿Cuál fue la duración de la ¿Cuántas sesiones, en promedio, se estadía en días desde la admisión al necesitan para tratar a un paciente con programa de fonoaudiología hasta su un determinado desorden comunicativo?; terminación?; ¿Cuánto costó el ¿Qué porcentaje de usuarios terminan el tratamiento? tratamiento en diez sesiones de trabajo?; ¿Cuál es el costo promedio de un Las respuestas a estas preguntas tratamiento?; ¿Con qué documentación corresponden a las medidas típicas que se cuenta para apoyar el costo- se están utilizando para documentar los efectividad de la práctica de la resultados de la atención fonoaudiología?; ¿Dónde se encuentran fonoaudiológica. Estas incluyen: medidas los estudios sobre los resultados de los de comunicación funcional en valores servicios de fonoaudiología? numéricos; medidas descriptivas de comunicación funcional en términos de La realidad es que hoy no se cuenta con actividades de la vida cotidiana; número respuestas satisfactorias a las anteriores de unidades individuales de tratamiento preguntas y los testimonios anecdóticos fonoaudiológico; duración (número de de profesionales y usuarios ya no son días) de la estadía en tratamiento suficientes. El reto específico que fonoaudiológico; y costo del tratamiento enfrenta la profesión de fonoaudiología 57 . También se han diseñado índices que radica, entonces, en la generación de cruzan algunas de las medidas evidencia estadística que le permita anteriores con el propósito de precisar la documentar los resultados de los magnitud del cambio obtenido durante servicios y los costos de los tratamientos programas completos de rehabilitación. a través de datos comparativos Tal es el caso del cruce de la eficiencia acopiados durante períodos extensos, obtenida por la duración de la estadía, con grandes muestras de usuarios. Por una relación que permite calcular la ejemplo, con base en el análisis de una ganancia funcional por día 58. Se obtiene base de datos sería posible anticipar que dividiendo la ganancia funcional total por para mejorar las dificultades de deglución el número de días de tratamiento. Este producidas por un evento vascular del La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 192. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 192 cerebro, una persona necesitaría una y tipo de atención (patología del habla y duración de estadía de 29 días, con una del lenguaje y audiología). Se diseñaron mediana de 67 unidades individuales de escalas de comunicación funcional para atención fonoaudiológica, equivalentes a 13 desórdenes diferentes: producción del 17 horas de tratamiento 59. Refiriéndose habla; voz; velocidad, ritmo o fluidez; a este tipo de medidas para expresar los habilidad para deglutir; comprensión del resultados, los miembros del proyecto de lenguaje hablado; reconocimiento de la ASHA sobre medidas de los productos lenguaje no hablado; producción de y costo-efectividad, afirman: “Apenas lenguaje no hablado; comprensión del hemos rasguñado la superficie de la lenguaje escrito; comunicación recolección de datos sobre resultados, cognoscitiva; sensibilidad auditiva; y pero entendemos lo poderosa que puede procesamiento auditivo central. También ser esta información para los se incluyeron las medidas de duración de fonoaudiólogos que enfrentan el reto de la estadía, número de sesiones de demostrar su valor” 60. tratamiento, costo de los servicios y satisfacción del usuario 61. Las medidas de los productos de los servicios fonoaudiológicos se logran, La información que será posible derivar pues, con la construcción de bases de de bases de datos como ésta, revelará datos cuyo tamaño varía desde las patrones típicos del ejercicio y permitirá desarrolladas por individuos o programas transformaciones en las prácticas particulares hasta las que consolidan prevalecientes a medida que se vaya agregados regionales y nacionales. El conociendo qué funciona y qué no análisis estadístico de la información funciona, qué es rentable y qué no lo es. contenida en estas bases de datos va Se recuerda que en el terreno de la revelando tendencias que ofrecen salud, a los gobiernos les interesa invertir respuestas a las preguntas que se en aquellas acciones que parecen formulan no sólo desde el ambiente demostrar mayor efectividad en generar externo a la profesión de fonoaudiología vidas saludables, política que exige la sino al interior de la misma colectividad. definición de prioridades con base en la Sin embargo, para que esto sea posible rentabilidad de la inversión, una tarea es indispensable unificar el lenguaje considerada de enorme complejidad por utilizado, las variables que se registran y los expertos. Por ejemplo, se ha los cruces de datos que se realizan. Con reconocido que este propósito, la ASHA creó en 1993 una comisión, ya mencionada, para que no es suficiente definir prioridades trabajara en la construcción de medidas únicamente con base en las de los productos y en el análisis del indicaciones de los AVISAs. Hay costo-efectividad de los tratamientos enfermedades altamente letales y discapacitantes a las cuales debemos fonoaudiológicos, partiendo de la una gran proporción de los AVISAs creación de una base de datos generada perdidos en el país. Sin embargo, las por la profesión para la profesión. intervenciones o tratamientos para estas enfermedades conocidos por la La construcción de la base de datos de ciencia médica y disponibles en el país los resultados y del costo-efectividad de no producen cambios positivos los tratamientos fonoaudiológicos se conmensurables en el estado de salud adelantó a través de cuatro proyectos del enfermo. Son en definitiva definidos según grupos de edad intervenciones de muy baja eficacia y 62 (mayores de 19 años, niños y jóvenes eficiencia . entre 5 y 19 años y niños de 0 a 5 años); ambiente de trabajo ( salud y educación); La información que se derive de las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 193. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 193 bases de datos también servirá, comparan su experiencia con las entonces, como insumo para los expectativas que tenían antes de recibir procesos de toma de decisiones sobre la el servicio y con base en sus priorización de la inversión destinada a conclusiones emiten juicios que rara vez satisfacer las necesidades de la son neutros. Considerando que el población en salud. De manera servicio puede ser aprobado o semejante, permitirá formular rechazado, se ha venido adoptando recomendaciones sobre cubrimientos a como definición básica de la calidad, el las empresas que financian servicios de grado de satisfacción de las necesidades salud y apoyar, con base en evidencias y expectativas de los usuarios 64, sin más sólidas que la experiencia única de olvidar que el “usuario” o “consumidor” un profesional, las respuestas a las puede ser cualquiera de las personas preguntas que formulan los usuarios y que recibe el resultado del trabajo de un sus familias sobre la duración, el costo y profesional o alguien que emite un juicio el desenlace de un tratamiento de valor sobre los servicios fonoaudiológico. Además, la información suministrados 65 . Por ejemplo, en el caso que se derive de las bases de datos se de la atención fonoaudiológica, pueden podrá utilizar para documentar las ser los médicos remitentes, los maestros decisiones gerenciales de presupuesto, o el gerente de una empresa de medicina contratación de personal y metas de prepagada. La percepción que cobertura. construyan estas personas sobre los servicios fonoaudiológicos también se También en respuesta a las exigencias considera como uno de los resultados de políticas y económicas actuales, además la atención. de los datos anteriores, se han desarrollado otros indicadores, ya Dicho de otra manera, se ha venido mencionados, del desenlace de un comprendiendo que la calidad se basa tratamiento fonoaudiológico: satisfacción en las necesidades del consumidor y no del usuario con el servicio recibido; en los valores del proveedor. La calidad y medida de la calidad de vida; y empleo, los resultados no sólo existen, también estudio u ocupación consistente con las deben ser percibidos por el consumidor habilidades, los intereses y las quien, como se dijo, no se limita a la necesidades de la persona. En otras persona con desórdenes de palabras, para que el tratamiento comunicación. Se ha advertido, sin fonoaudiológico se considere exitoso el embargo, que esta concepción puede consumidor debe expresar su generar riesgos cuando se trata de complacencia con la atención recibida; servicios de salud porque no se puede las ganancias en habilidades presuponer que en todas las comunicativas deben impactar circunstancias el público posee positivamente aspectos de la calidad de información suficiente sobre su salud y su vida; y los resultados obtenidos deben sobre la naturaleza de la atención como contribuir a que la persona obtenga un para emitir juicios sobre algunos empleo, estudie o desarrolle actividades aspectos de la calidad del servicio. A congruentes con su edad y con su pesar de esta limitación, hoy se acepta entorno familiar y social 63 . que la opinión del usuario es uno de los requisitos necesarios para confirmar la Como participante en las transacciones validez de los resultados del tratamiento de los servicios de salud, la percepción fonoaudiológico y por ende, su calidad. del cliente sobre la calidad de la atención ha adquirido una importancia de primera Las medidas de satisfacción del usuario línea. Inevitablemente, los usuarios no sólo se refieren a los resultados La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 194. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 194 finales. También indagan acerca de resultados de los servicios aspectos del proceso del suministro del fonoaudiológicos deben contribuir a que servicio como por ejemplo, la las personas se ocupen de manera oportunidad, la suficiencia, la continuidad productiva y satisfactoria, bien sea en un y el seguimiento de la atención; la empleo remunerado, en el estudio o en idoneidad y el comportamiento del cualquier actividad consistente con las personal profesional; la actitud del habilidades, los intereses y las personal secretarial y de apoyo; el grado circunstancias sociales de la persona. De de participación del usuario y de la hecho, la integración laboral es el familia; el suministro de información argumento bandera que se esgrime para pertinente al usuario; la remisión a otros justificar la inversión en los programas de profesionales en caso necesario; la rehabilitación de los miembros de la accesibilidad física al edificio donde sociedad que presentan discapacidades. funciona el programa de fonoaudiología; Así, un tratamiento fonoaudiológico que y el ambiente en el que se presta el no tenga como meta la realización servicio (seguridad, comodidad, ecología, ocupacional de los usuarios, en cualquier higiene, aislamiento). nivel y entorno en que sea posible, no ha comprendido la misión social y En el campo de la atención en salud, económica de la profesión. Los cada vez más se utilizan las medidas de resultados de los servicios calidad de vida como uno de los fonoaudiológicos deben, por tanto, dar parámetros fundamentales para evaluar cuenta del destino ocupacional de los los resultados de la atención y para usuarios como parte de su compromiso determinar el impacto de la enfermedad con la calidad. Resumiendo la idea en la existencia de las personas. Estas expuesta en el último segmento, además medidas también se usan para estimar el de otro conjunto de medidas, en los grado de desarrollo humano que van informes sobre los resultados de los registrando las naciones del mundo y por servicios fonoaudiológicos es preciso tanto, se han convertido en indicadores valorar la percepción del usuario sobre la económicos. En sintonía con estas atención y los aspectos que mejoraron tendencias, la profesión de en su vida después del tratamiento, fonoaudiología ha conceptualizado sobre incluyendo la posibilidad de ocuparse. la interdependencia que existe entre el bienestar comunicativo y la calidad de En síntesis, la calidad de los servicios vida y ha propuesto como uno de los fonoaudiológicos se verifica de manera indicadores de efectividad de sus muy potente en los resultados de la acciones el mejoramiento de las atención. Los productos, sin embargo, circunstancias en las que viven las guardan relaciones de interdependencia personas 66, 67. Si el tratamiento con los procesos que constituyen el fonoaudiológico no contribuye de manera servicio y como es apenas lógico, verificable a mejorar las condiciones de dependen en un grado razonable de las vida de los usuarios, difícilmente se condiciones estructurales -planta física, podrá defender su calidad. En otras ambiente, equipos, materiales- en las palabras, el concepto de calidad no tiene que se presta el servicio. Es posible cabida si después de haber recibido identificar resultados de la atención atención fonoaudiológica, no se percibe fonoaudiológica en diferentes niveles. ninguna diferencia en ningún aspecto de Los beneficios se expresan en medidas la vida real de la persona. de diversa naturaleza dependiendo del destinatario de la información y de los Finalmente, como uno de los dominios propósitos que se persiguen al que constituyen la calidad de vida, los comunicar los datos. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 195. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 195 permiten el establecimiento de En lo que hace a la forma en que se correlaciones y la realización de análisis expresan las ganancias de los servicios estadísticos que prometen revelar fonoaudiológicos, el nivel de mayor tendencias y patrones de práctica generalización y distancia del usuario prevalecientes, criterios que servirán en corresponde al del uso de indicadores el corto plazo como referentes para como la carga de la enfermedad en un calibrar la calidad del ejercicio país, o sea, la traducción de los fonoaudiológico. beneficios al número de años de vida saludables o AVISAS que se ganan En este punto termina el desarrollo de cuando las personas son competentes esta sección sobre los componentes que en el uso de la comunicación, después determinan la calidad de los servicios de participar en rehabilitación fonoaudiológicos. Después de presentar fonoaudiológica. Los resultados también unos comentarios generales sobre el se pueden expresar en términos del concepto de calidad en el área de los costo-efectividad de las intervenciones, servicios y la definición que de este una figura económica relacionada con la atributo adoptó el Ministerio de Salud, se anterior, que se ha utilizado para priorizar expusieron los componentes medibles de las inversiones en salud. la calidad de los servicios fonoaudiológicos, a saber, la estructura, Los resultados de los servicios el proceso y los resultados, entendidos fonoaudiológicos también son como dimensiones interdependientes. A verificables en cambios en las manera de síntesis, se presentan a estructuras o actividades biológicas de continuación ejemplos de indicadores una persona o en las respuestas de correspondientes a cada uno de estos comunicación a tareas específicas. Otros componentes. Algunos fueron tomados indicadores de resultados de la atención de una guía para el mejoramiento de la fonoaudiológica se expresan en valores calidad preparada por la ASHA para numéricos o descriptivos de la apoyar a sus miembros en la tarea de comunicación funcional en el momento definir, medir y mejorar los servicios de iniciar y terminar la terapia o fonoaudiológicos 68. transcurrido un período después de la última sesión; en la duración del Ejemplos de indicadores del componente tratamiento en días; o en el número y de estructura: costo de las unidades de tratamiento cumplidas. Estos indicadores se pueden Los materiales que se utilizan para el correlacionar con variables del usuario, tratamiento son apropiados para la del proveedor y de la intervención a fin edad y el tipo de desorden de de obtener información más compleja. comunicación. Por otra parte, los resultados de los Hay un suministro adecuado de pilas servicios se revelan en la satisfacción del para audífonos y un medidor de pilas usuario con la atención y en una mejor en cada puesto de enfermería. calidad de vida caracterizada, entre otras condiciones, por la posibilidad de Los servicios fonoaudiológicos son ocuparse en un empleo o actividad que suministrados o supervisados por responda a las necesidades de la fonoaudiólogos certificados y con persona. En último término, los licencia para ejercer. resultados de los servicios fonoaudiológicos suministrados a El equipo de electronistagmografía grandes poblaciones de usuarios pueden está calibrado (revisión anual o más consolidarse en bases de datos que frecuente si se requiere). La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 196. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 196 Se identifica de manera precisa el nivel El espacio para tratamiento es de agudeza auditiva. apropiado y accesible para personas con discapacidades. El estudiante es capaz de utilizar el dispositivo de comunicación El sistema escolar suministra sistemas aumentativa para comunicar de amplificación funcionales para los necesidades básicas. niños con deficiencia auditiva. El estudiante demuestra mejores Ejemplos de indicadores del habilidades de fluidez en ambientes componente de proceso: comunicativos específicos. Los maestros reciben instrucción sobre Los estudiantes con autismo no sufren el manejo y mantenimiento de los accidentes por situaciones del sistemas de amplificación. ambiente en el que se encuentran. Los estudiantes con desórdenes de El niño demuestra mejores habilidades voz son remitidos al médico antes de auditivas como resultado del uso de la intervención fonoaudiológica. estrategias compensatorias. Se completa el tamizaje audiológico El número total de sesiones para el antes de que los bebés recién nacidos tratamiento de nódulos vocales está salgan del hospital. por debajo del promedio que indican las bases de datos para este tipo de La evaluación de las personas con desorden. afasia se desarrolla de acuerdo con las guías o protocolos establecidos. El costo total de un tratamiento para un desorden de articulación, lenguaje y Se coloca en la posición correcta al audición está por debajo del promedio paciente con disfagia en el momento establecido para este tipo de de comer. alteración. La evaluación de los pacientes Un usuario con un desorden de voz hospitalizados se completa dentro de asociado a una parálisis de cuerda las 48 horas siguientes a la remisión regresó a su trabajo remunerado de del médico. tiempo completo. Los registros del monitoreo de las La duración en número de días del respuestas de un usuario con un tratamiento fonoaudiológico para un desorden de voz se encuentran usuario con afasia disminuyó, en disponibles para inspección en relación con el promedio prevaleciente cualquier momento. para este tipo de desorden. Ejemplos de indicadores del componente Entre la admisión y la terminación del tratamiento, un usuario pasó de la de resultado: necesidad de supervisión para comer y la dificultad para satisfacer todas las El usuario y la familia quedan necesidades nutricionales a poder satisfechos con el tratamiento satisfacerlas y auto-monitorearse fonoaudiológico. durante la alimentación. Se diagnostica correctamente una Aquí finaliza el capítulo que interpretó el apraxia del habla diferenciándola de una afasia. concepto de calidad para el caso de los servicios fonoaudiológicos. En la primera sección se definió este atributo de los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 197. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 197 servicios como un derecho reconocido en assessment. Ann Arbor,MI: Health la Constitución y en las leyes Administration Press. En C.A.Frattali colombianas. A continuación, se (1990), Quality assurance today: ofrecieron definiciones del concepto y se Learning the basics. Asha, 32 (Jan),39- 40. lo caracterizó desde un marco de 7 Ministerio de Salud. (1994). Análisis de referencia de tres componentes la carga de la enfermedad en Colombia. aplicados a la prestación de los servicios En Ministerio de Salud, La reforma a la de salud: la estructura referida a las seguridad social en salud. Tomo 1: condiciones que aseguran la capacidad Antecedentes y resultados (pp.81-110). de un programa para ofrecer servicios Santa Fe de Bogotá: Autor. fonoaudiológicos; el proceso, equivalente 8 Ministerio de Salud. (1994). Bases a todos los procedimientos que metodológicas para la definición del constituyen la prestación misma del regimen de beneficios. En Minsalud, La servicio; y el resultado entendido como reforma a la seguridad social en salud. Tomo 1: Antecedentes y resultados las consecuencias y productos que (pp.111-140 Santa Fe de Bogotá: generan los servicios. Los indicadores Ministerio de Salud. medibles de estos tres componentes son 9 Ministerio de Salud, Análisis de la carga los que se utilizan en los programas de de la enfermedad en Colombia. p. 126. evaluación y mejoramiento de la calidad 10 Frattali,C.A. (1990). Quality assurance de los servicios fonoaudiológicos. today: Learning the basics. Asha, 32 (Jan),39-40. 11 American Speech-Language-Hearing Referencias Association (1992). How to establish a quality improvement process: A ten-step 1 Joint Commission on Accreditation of model. Rockville,MD: ASHA. Healthcare Organizations. (1988). 12 Paganini,J.M. (1993). Calidad y Monitoring and Evaluation: Physical eficiencia de la atención hospitalaria. Rehabilitation Services. Chicago, IL: Washington: Organización Author. Panamericana de la Salud. 2 Joint Commission on Accreditation of 13 American Speech-Language-Hearing Healthcare Organizations. (1989, Association, How to establish a quality November). Characteristics of clinical improvement process. indicators. Quality Review Bulletin, 15, 14 Paganini,J.M. (1993). Calidad y 11, 330. eficiencia de la atención hospitalaria. 3 Ministerio de Salud. (1996). Decreto Nº Washington: Organización 2174 por el cual se organiza el Sistema Panamericana de la Salud. Obligatorio de Garantía de Calidad del 15 American Speech-Language-Hearing Sistema General de Seguridad Social en Association. (1991, March). Guidelines Salud. Santa Fe de Bogotá: Autor. for the delivery of speech-language 4 Ministerio de Educación Nacional. pathology and audiology services in (1992). Sistema nacional de evaluación home care. Asha, 33, 3, 29-34. de la calidad de la educación. Primeros 16 American Speech-Language-Hearing resultados: Matemáticas y lenguaje en la Association. (1992, September). básica primaria. Santa Fe de Bogotá: Standards for professional service Autor. programs in audiology and speech- 5 O‟Leary, D. (1991). Accreditation in the language pathology. Asha, 34, 63-70. quality improvement mode - A vision for 17 American Speech-Language-Hearing tomorrow. En American Speech- Association. (1995, November/ Language-Hearing Association (1992), December). 1996 ASHA buyers‟ guide. How to establish a quality improvement Asha, 37, 11/12, 55-106. process: A ten-step model. Rockville,MD: 18 Steer, M.D. (1957). Instruments in ASHA. speech pathology. In L.E. Travis, 6 Donabedian, A. (1980). Definition of Handbook of speech pathology. New quality and approaches to its York:Appleton-Century-Crofts. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 198. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 198 19 Zemlin, W.R.(1968). Speech and hearing evidencia: Un nuevo concepto en el science. Englewood Cliffs, NJ: Prentice- ejercicio de la educación y la práctica Hall, Inc. médica en Colombia. Santa Fe de 20 Silverman, F.H. (1977). Research design Bogotá: Asociación Colombiana de in speech pathology and audiology. Facultades de Medicina. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, Inc. 36 Coelho, C.A., DeRuyter, F. & Stein, M. 21 Ratcliffe, A. Cress, C. & Soto, G. (1997). (1996). Treatment efficacy: Cognitive- Communication isn‟t just talking. What‟s communicative disorders resulting from new in AAC. Asha, 39, 2, 30-36. traumatic brain injury in adults. Journal of 22 Rivas, C.A. (1997). La experiencia Speech and Hearing Research, 39,5,S5- auditiva con el implante coclear y su S17. impacto sobre el desarrollo de las 37 Conture, E.G. (1996). Treatment habilidades auditivas y comunicativas. efficacy: Stuttering. Journal of Speech Manuscrito sin publicar, Corporación and Hearing Research, 39,5,S18-S26. Universitaria Iberoamericana, Santa Fe 38 Holland, A.L., Fromm,D.S., DeRuyter,F.& de Bogotá. Stein, M. (1996). Treatment efficacy: 23 American Speech-Language-Hearing Aphasia. Journal of Speech and Hearing Association, Standards for professional Research, 39,5,S27-S36. service programs. 39 Weinstein, B.E. (1996). Treatment 24 Ibid. efficacy: Hearing aids in the 25 Ibid. management of hearing loss in adults. 26 American Speech-Language-Hearing Journal of Speech and Hearing Association. (1992). Omnibus survey. Research, 39,5,S37-S45. Rockville, MD: Author. 40 Yorkston, K.M.. (1996). Treatment 27 American Speech-Language-Hearing efficacy: Dysarthria. Journal of Speech Association. (1993, March). Guidelines and Hearing Research, 39,5,S46-S57. for caseload size and speech-language 41 Ibid. service delivery in the schools. Asha, 42 American Speech-Language-Hearing 35,3, 33-39. Association, Standards for professional 28 American Speech-Language-Hearing service programs. Association. (1994, March). Professional 43 Kulpa, J.I., Bradley, M.E., Isaacs, G.J., liability and risk management for the Reisberg, M.H. & Sexton, J.E.(1993). audiology and speech-language Total quality management: A continuous pathology professions. Asha, 36,3, 25- process for improvement. Rockville, MD: 38. American Speech-Language-Hearing 29 Ibid. Association. 30 American Speech-Language-Hearing 44 American Speech-Language-Hearing Association, Standards for professional Association, How to establish a quality service programs improvement process. 31 Ibid. 45 Ministerio de Salud, Análisis de la carga 32 American Speech-Language-Hearing de la enfermedad en Colombia. p. 87. Association. (1995, March). Code of 46 Ibid. ethics. Asha, 37,3,74-75. 47 Ibid., p. 126. 33 Abril,M.V.,Medina,C.M.,Pérez,C.P., 48 Ibid. Cuervo, C. & Mayorga,H. (1995). 49 Task Force on Treatment Outcomes and Actitudes sobre ética profesional de los Cost Effectiveness. (1995). Collecting terapeutas del lenguaje/ fonoaudiólogos outcome data. Asha, 37,11/12, 36-38. de Santa Fe de Bogotá. Revista 50 Ministerio de Salud, Análisis de la carga Mensaje Nº 17, 5-16. de la enfermedad en Colombia. p. 131. 34 American Speech-Language-Hearing 51 Ibid., p.131. Association. (1993, March). Preferred 52 Frattali, C., Thompson, C.M., Holland, practice patterns for the professions of A.L., Wohl, C.B. & Ferketic, M.M.(1995). speech-language pathology and ASHA FACS - A functional outcome audiology. Asha, 35,3, 1-102. measure for adults. Asha, 37,4, 40-46. 35 Ospina, L.J., Escobar, G.R., & de Uriza, 53 Ibid. M.J.(1997). La medicina basada en la 54 Ibid., p. 42. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 199. CALIDAD DE LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 199 55 Ibid., p. 42. outcome data. Asha, 37, 2,48-52. 56 Task Force on Treatment Outcomes and 64 Cottle, D. (1990). El servicio centrado en Cost Effectiveness. (1995). Collecting el cliente. Madrid: Díaz de Santos S.A. outcome data. Asha, 37,11/12, 36-38. 65 Kulpa, Bradley, Isaacs, Reisberg, & 57 Task Force on Treatment Outcomes and Sexton, Total quality management: A Cost Effectiveness. (1997). Treatment continuous process for improvement. outcomes data for adults in health care 66 Records, N.L.,Tomlin,J.B. & environments. Asha, 39,1, 26-31. Freese,P.R.(1992). The quality of life of 58 Granger, C.V. & Hamilton, B.B. (1994). young adults with histories of specific The uniform data system for medical language impairment. American Journal rehabilitation report of first admissions for of Speech-Language Pathology, 1,2,44- 1992. American Journal of Physical 53. Medicine & Rehabilitation, 76, 2, 51-56. 67 Smith, E., Verdolini, K., Gray, S., Nichols, 59 Task Force on Treatment Outcomes and S., Lemke, J., Barkmeier, J., Dove, H., & Cost Effectiveness, Treatment outcomes Hoffman, H. (1996). Effects of voice data for adults. disorders on quality of life. Journal of 60 Ibid. Medical Speech-Language Pathology, 4, 61 Ibid. 4, 223-244. 62 Ministerio de Salud, Análisis de la carga 68 American Speech-Language-Hearing de la enfermedad en Colombia. p. 107. Association, How to establish a quality 63 Keatley, M.A., Miller, T.I. & Mann, A. improvement process. (1995). Treatment planning using La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 200. CAPÍTULO 8 200 CAPÍTULO 8 ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS En este capítulo se ofrecen criterios para satisfacción con el servicio. valorar qué tan accesibles son los servicios de fonoaudiología para los No se entiende entonces por colombianos. Debe entenderse que la accesibilidad, el evento físico de “estar primera condición sin la cual no es en contacto con un fonoaudiólogo”, sin posible hablar de acceso a los servicios que se considere el impacto de dicha de educación, de salud y de interacción en la vida de la persona, en el re/habilitación en particular, es la mediano y en el largo plazo. La existencia de una previsión legislativa accesibilidad a la atención que demuestre la voluntad y la capacidad fonoaudiológica siempre se debe traducir de la sociedad y del Estado para en un beneficio apreciable en el diario garantizar la atención a la población. En vivir de un individuo y su familia. Esto el capítulo cuarto se presentó este marco quiere decir que la accesibilidad se legislativo, el cual se articula de manera relaciona con la efectividad del servicio. lógica a la exposición sobre accesibilidad O sea, cuando no es posible demostrar que se desarrolla en este capítulo. En los resultados de la atención otras palabras, sin legislación no se fonoaudiológica en términos de una puede hablar de accesibilidad a los mayor autonomía de la persona en la servicios públicos fundamentales. Antes vida cotidiana, no se puede hablar de de presentar los elementos que que ese individuo tuvo acceso al servicio. determinan la posibilidad de beneficiarse de la atención fonoaudiológica, es Esta concepción es congruente con los indispensable precisar la concepción de planteamientos de la Organización accesibilidad que se adopta en este Mundial de la Salud (OMS) en relación texto. con la producción y uso de la información en el manejo de los sistemas de atención en salud. Según este organismo Servicios fonoaudiológicos: internacional, la evaluación de la efectividad de los procesos del cuidado Concepto de accesibilidad de la salud, incluyendo los de re/habilitación, se basa en tres aspectos: Aquí se entiende por accesibilidad la (a) los contactos que se hacen con el posibilidad que tiene una persona y su sistema; (b) la manera en que el sistema familia de beneficiarse del servicio responde al contacto; y (c) los resultados fonoaudiológico de una forma tal que los del contacto. En relación con esta última resultados se puedan apreciar: (a) en el dimensión , se aclara que desempeño funcional de la persona en ambientes naturales, entendido este el requisito más simple con el que desempeño como una actuación que debe cumplir un sistema de atención supera habilidades básicas de en salud, es la obtención de algún comunicación; (b) en cambios a favor de cambio benéfico en la situación o el la calidad de su vida; y (c) en su estatus del individuo como resultado La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 201. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 201 del contacto con el sistema. Si no se Más adelante, se describirán los puede detectar ese cambio, entonces indicadores tradicionales que permiten el valor de un determinado proceso de estimar la cobertura a saber, el número atención en salud queda seriamente de profesionales, su proporción en 1 expuesto a sospechas. relación con la población, su distribución en el territorio nacional y el perfil Accesibilidad tampoco se considera epidemiológico de las poblaciones. equivalente a cobertura. Sin embargo, También se reconocerá que de maneras estos conceptos representan dos muy particulares, cuando se trata de ángulos desde los cuales se puede programas de re/habilitación, la sola apreciar el origen de los eventos que información sobre la oferta o cobertura conducen a la satisfacción de una no permite comprender la dinámica de la necesidad humana: la visión del usuario accesibilidad, dado que no es suficiente y la perspectiva del proveedor. que los servicios estén disponibles. Accesibilidad y cobertura son dos caras Como se desarrollará posteriormente, los de una misma moneda. Tener acceso a factores relacionados con el tiempo, los un servicio quiere decir que el usuario no costos, la integralidad de la encuentra obstáculos en su intención de re/habilitación, la fortaleza del apoyo obtener un beneficio por ejemplo, social y el grado de energía vital, pueden bienestar o salud comunicativa. Por otro obstaculizar el acceso al beneficio que lado, cubrir las necesidades de las ofrecen los servicios de re/habilitación, personas que habitan en una extensión limitando así la cobertura. Los geográfica, esto es, ofrecer cobertura, componentes que se proponen para quiere decir que el proveedor garantiza la valorar la accesibilidad a los servicios disponibilidad de los recursos y el pago fonoaudiológicos se presentan en la por la prestación de un servicio cuando el Tabla 5. usuario lo demande. Tabla 5. Componentes que permiten valorar la accesibilidad a los servicios fonoaudiológicos COBERTURA: Número de profesionales Proporción profesionales / población Distribución territorio nacional Perfil epidemiológico del país ACCESIBILIDAD → OTROS FACTORES: Tiempo Costos Integralidad de la re/habilitación Fortaleza de apoyo social Grado de energía vital para re/habilitarse Además de accesibilidad y cobertura, universalidad y equidad. La Ley 100 de otros términos que se han utilizado para 1993 define el primer término como “la referirse al tema de la satisfacción de las garantía de la protección para todas las necesidades fundamentales de las personas, sin ninguna discriminación, en gentes de una sociedad son todas las etapas de la vida” 2. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 202. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 202 e intereses de las personas, de la familia La equidad es un concepto complejo que y de la sociedad y que se fundamenta hace relación directa a la justicia social. en los principios de la Constitución En el campo de la educación, se ha Política 6 . considerado que la equidad social es ante todo un problema de Al servicio público lo rigen los siguientes democratización en el sentido pleno del principios: continuidad, igualdad, término. Implica no sólo eliminar todo tipo adaptación y neutralidad. La continuidad de discriminaciones culturales, raciales, se refiere a la búsqueda de la prestación ideológicas, políticas, sociales, regular de los servicios, en oportunidad, económicas, regionales, nacionales o de puntualidad y sin interrupción. La calidad, sino la apertura y participación igualdad se origina en el derecho de activa y decisoria de los agentes todos los ciudadanos a recibir en involucrados en la orientación y igualdad de condiciones los servicios conducción de las funciones sociales y públicos, o sea, del suministro de los servicios públicos como la salud y la educación 3. la igualdad de todos los ciudadanos ante las oportunidades de acceso, Equidad se refiere al grado de acceso derecho al reclamo y de tarifas. No que tienen a un servicio diversos grupos obstante, debido a las diferencias sociales existentes entre los varios de la sociedad y al impacto del beneficio niveles de la organización y de los obtenido en dimensiones como la ingresos, la ley reconoce la necesidad productividad y la calidad de la vida. La de establecer sistemas tarifarios equidad también ha sido interpretada diferenciales encaminados a como “un concepto referido al análisis redistribuir el ingreso a favor de los 7 entre quiénes son los que pagan los estratos sociales más bajos . costos y quiénes los que reciben los beneficios, tras el cual subyacen las La adaptación se refiere a la búsqueda transferencias entre estratos de la de la adecuación permanente de la población, entre regiones, sectores de organización de los servicios públicos a la economía, grupos generacionales, las condiciones cambiantes de la etc.” 4. demanda y a la incorporación regular de nuevas tecnologías en la oferta del La oferta de servicios públicos es uno de servicio. La neutralidad garantiza la los mecanismos para lograr la prestación del servicio con la mira en el satisfacción de las necesidades interés general y no en el interés fundamentales de los miembros de una particular de determinados grupos 8. sociedad. Estos se entienden, básicamente, “como toda actividad Estos principios constituyen los cimientos orientada a satisfacer una necesidad de del sistema general de seguridad social interés general, en forma regular y en salud, en el que se inscriben los continua” 5. En el marco de los servicios fonoaudiológicos. El propósito fundamentos conceptuales del sistema fundamental de esta estructura es lograr de seguridad social en salud colombiano, que la atención en salud interprete y se considera a la salud como una responda a las necesidades de la necesidad pública cuya atención requiere población. Se desprende que su meta es la acción social regulada, organizada y alcanzar la cobertura universal teniendo coordinada por el Estado. De manera en cuenta la naturaleza de las semejante, la educación es considerada necesidades de la gente y no la un servicio público que cumple una capacidad de pago de cada uno de los función social acorde a las necesidades miembros de la sociedad 9. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 203. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 203 debe a que una de las dificultades De los anteriores principios se deriva el principales que ha enfrentado la gestión precepto de la solidaridad según el cual en el sector de la salud, y de hecho, la todos los individuos contribuirán al gerencia de toda la administración sistema de acuerdo con su capacidad estatal, es la ausencia de sistemas de económica y recibirán del sistema según información confiables, lo que se refleja su necesidad 10. De este mandato surge en diferencia de datos por las diferentes la figura del régimen subsidiado para los fuentes y en el subregistro de la 12 grupos más pobres de la población. Son información . Por ejemplo, el sus beneficiarios “todos aquellos afiliados subregistro de la mortalidad para todas al sistema general de seguridad social en las edades ha oscilado entre el 10 y el salud que no tienen capacidad de pago 12%, de 1983 a 1992 13 y el Ministerio de para cubrir total o parcialmente su Salud parece aceptar un subregistro cotización” 11. global del 30%. Como se insinuó en lo expuesto hasta Según este mismo organismo, el antiguo aquí, los conceptos relacionados con la Sistema de Información en Salud (SIS) accesibilidad a los servicios a fin de no fue utilizado de manera inteligente satisfacer las necesidades humanas para la toma de decisiones porque fundamentales, constituyen un sistema complejo de categorías y relaciones en además de la baja calidad de la los niveles filosófico, conceptual, político, información, el recurso humano normativo, técnico y administrativo. No directivo, operativo y profesional del es la intención de este texto profundizar sector no conoce la importancia de su uso; no ha respondido a las en esta reflexión ya que se trata de una necesidades del Sistema de Seguridad tarea que trasciende el alcance de este Social en Salud; no se ajusta al nuevo capítulo. Más bien, por una parte, se marco legal ni a una visión amplia y ofrece un acercamiento a la definición moderna de la epidemiología; y la tradicional de la cobertura de los infraestructura computacional no 14 servicios fonoaudiológicos en Colombia, permitía su consulta fácil . con base en indicadores que caracterizan la oferta y la demanda de Cuando se trata el asunto de la los servicios y por otra parte, se cobertura, además de considerar las reconocen algunas variables que deficiencias de la información disponible, complejizan la accesibilidad cuando se también hay que tener en cuenta que el trata de la prestación de servicios de concepto mismo de cobertura se ha ido re/habilitación. A partir de la ecuación de actualizando. La noción tradicional de todos estos factores se busca estimar este indicador ha sido entendida con qué tan accesibles son para los base en la confrontación entre las colombianos los servicios de características de la oferta y las fonoaudiología. características de la demanda 15. A partir de la era de la reforma de la seguridad social en salud, se han incluido otros La cobertura de los servicios indicadores como por ejemplo, la ausencia de cobertura en razón a la fonoaudiológicos ineficiencia de los sistemas de salud vigentes, manifiesta en “su organización En el momento presente sólo es posible institucional y en la forma y criterios de aproximarse al cálculo del alcance de la asignación de recursos, en la gestión y cobertura de los servicios utilización de los recursos y en la fonoaudiológicos en Colombia. Esto se prestación de los servicios” 16. Por La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 204. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 204 ejemplo, ya se ha empezado a registrar Número de fonoaudiólogos/as la ausencia de cobertura por la causal “no lo atendieron”, no obstante existir un En el estudio “El Recurso Humano de la centro de atención 17. También se ha Salud en Colombia”, publicado en 1995, diagnosticado el escaso reconocimiento la Superintendencia Nacional de Salud 21 del impacto que puede llegar a tener la incluyó la fonoaudiología/terapia del gestión de personal sobre la lenguaje como una de las diez productividad y la calidad de los servicios profesiones del sector salud. Estas son: de salud 18. medicina, enfermería, bacteriología, odontología, nutrición y dietética, terapia Para estimar con alguna validez el física, terapia ocupacional, optometría, alcance de la cobertura de los servicios fonoaudiología y auxiliares de de fonoaudiología, es lógico partir del enfermería. En la presentación del diagnóstico del Ministerio de Salud sobre informe, se anota que “dentro de los el alcance global de los servicios de antecedentes existentes en materia de salud, con anterioridad a la reforma de la estudios sobre el recurso humano del seguridad social en 1993: “El sistema de sector salud, sólo se cuenta con uno de protección y atención en salud adolece carácter global que data del año de 1974. de grandes problemas de cobertura” 19. Se han realizado algunos otros de Este ministerio describió el sistema con carácter puntual” 22. Estos últimos las siguientes características: inequitativo informes correspondieron a medicina, e insolidario; desarticulado; familia no nutrición, enfermería y odontología. Se cubierta; ineficiente; asistencial en caso desprende que en la revisión de fuentes de un evento de enfermedad; bajo en que adelantó este organismo del Estado cobertura; y selectivo por capacidad de no se localizó ningún estudio sobre el pago 20. Estas condiciones podrían recurso humano en fonoaudiología. encontrarse agravadas cuando se trata de la prestación de servicios de Para la metodología, el estudió solicitó a re/habilitación en general y de los decanos y directores de los fonoaudiología en particular. programas de las universidades existentes en el país, en ese momento Hechas las anteriores aclaraciones sobre ocho aprobados por el ICFES, el la calidad de la información en salud, la diligenciamiento de un formulario que fue reciente consideración de variables no enviado por correo. El instrumento tradicionales que inciden en la cobertura solicitaba la siguiente información: y la falta de universalidad de todo el número de aspirantes, admitidos y sistema de salud colombiano, a egresados de pregrado correspondiente continuación se ofrecen elementos que al período comprendido entre 1974 y permiten estimar las probabilidades de 1994. Con estos datos consolidados para que un/a colombiano/a se beneficie de el nivel nacional se procedió a calcular el los servicios fonoaudiológicos con base número de profesionales por 1000 en indicadores tradicionales de habitantes, utilizando las cifras cobertura: (a) el número de publicadas por el Departamento profesionales; (b) su proporción relativa a Administrativo Nacional de Estadística la población; (c) su distribución en el (DANE) correspondientes al censo de territorio nacional; y (d) la epidemiología 1985, con sus respectivas proyecciones de la discapacidad, con particular para los siguientes años. También se referencia a los desórdenes de calcularon el número de profesionales comunicación. hasta el año 2000 y las tasas de deserción. Como es frecuente que ocurra La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 205. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 205 con este tipo de investigaciones, en el Sin que exista un sólo estudio que dé informe se aclara que la información cuenta de la proporción en que las recibida no fue completa en todos los fonoaudiólogas graduadas abandonan la casos. profesión, se sospecha que las cifras también pueden ser de las más altas Según el estudio de la Superintendencia entre las profesiones de la salud, debido de Salud, en 1995 el país contaba con a la poca oferta de empleo; a la 4.557 fonoaudiólogos/as y se anticipó diversidad de regímenes de vinculación que para el año 2000 esta cifra laboral; a los bajos salarios; a la falta de ascenderá a 6.280 profesionales. No incentivos laborales; a las condiciones de obstante, una encuesta telefónica trabajo desfavorables, por ejemplo, la persona-a-persona realizada por la carencia de materiales y tecnología autora de este libro en 1994 a las apropiada; a una educación continua directoras de los mismos ocho esporádica 23; y al retiro por maternidad y programas incluidos en el estudio citado, crianza de los hijos en un grupo reveló que desde 1968 hasta 1995, se profesional femenino que no cuenta con habrían graduado entre 3000 y 3500 más de 15 fonoaudiólogos hombres. fonoaudiólogos/as. En 1996, el número Considerando los datos disponibles, de egresados de los dos programas más incluyendo el abandono de la profesión antiguos, la Universidad Nacional de por diferentes causas, el número de Colombia y la Escuela Colombiana de fonoaudiólogas en ejercicio activo en Rehabilitación, era de 527 y 725 Colombia podría estar entre 3.000 y respectivamente. 4.000. La tasa de deserción registrada por la investigación de la Superintendencia de Relación entre el número de Salud para los programas de profesionales y la población fonoaudiología fue del 34.58%, la cuarta entre las diez profesiones, superada por enfermería, bacteriología y nutrición. Las En sí misma, la cifra del número de tasas más bajas fueron las de auxiliares profesionales no es un dato útil para de enfermería (2.12%), odontología estimar la cobertura de los servicios. En (19.72%) y medicina (22.22%). Terapia cambio, el cálculo de la proporción física registró una tasa del 24.70% y profesionales-población se constituye en terapia ocupacional del 26.99%. información utilizable. Esta proporción representa la relación del número de Este estudio mostró que más de la profesionales graduados relativo a la tercera parte de los admitidos a estudiar población residente en una región fonoaudiología se retiran del programa geográfica 24. El estudio de la antes de obtener el título profesional. Superintendencia de Salud presenta esta Una de las razones que podrían explicar relación en número de profesionales por esta deserción tan alta, por lo menos en 1.000 habitantes. La Asociación la Universidad Nacional de Colombia, es Americana de Lenguaje, Habla y que las personas que no logran ingresar Audición (ASHA) 25 calcula la proporción a la carrera de medicina se transan por en número de profesionales por 100.000 una de las demás profesiones de la salud habitantes. Esta información también se con la expectativa de obtener un traslado encuentra expresada en el número de o de ganar alguna ventaja para presentar habitantes por profesional 26. un nuevo examen de admisión a la carrera de medicina. De acuerdo con el estudio de la Superintendencia de Salud, en 1996, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 206. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 206 Colombia contaba con 1,10 médicos por residentes (1 profesional para 4.098 1.000 habitantes; 0,51 enfermeras por personas), una situación considerada 1.000 habitantes; 0,68 odontólogos por positiva por la ASHA 27. En el Canadá, la 1.000 habitantes; 0,119 fisioterapeutas proporción varía dependiendo del lugar. por 1.000 habitantes; 0,079 terapeutas Para todo el país y para la provincia de ocupacionales por 1.000 habitantes; y Quebec la proporción de profesionales 0,137 fonoaudiólogas por 1.000 con relación a la población es de 1 por habitantes, proporción equivalente a un 10.000 habitantes, pero para la ciudad de total de 4.121 profesionales. Con base Montreal es de 1 por cada 6.000 en cálculos muy aproximados, las cifras habitantes. En Francia, la proporción es anteriores indican que hoy en Colombia de 1 por cada 5.500 habitantes y en habría un fonoaudiólogo por cada 8.708 Bélgica de 1 por 1.643 personas 28. habitantes. Comparando la situación de varios países, con base en el indicador del A partir, por un lado, de la nueva número de habitantes por cada organización institucional del sistema de profesional, los datos permiten concluir seguridad social en salud la cual que para un número significativo de estableció las entidades promotoras de colombianos la posibilidad de salud, las instituciones prestadoras de beneficiarse de servicios de servicios, las empresas sociales del fonoaudiología es muy remota. Estado y la contratación de servicios y, por otro lado, del proceso de descentralización de competencias y Distribución de los recursos (Ley 60 de 1993), la tarea de fonoaudiólogos en el territorio estimar la relación entre el número de profesionales y la población, podría nacional dificultarse -por lo menos en el mediano plazo- debido a la complejidad inherente Además del número de profesionales y en el manejo de los sistemas de de su proporción relativa a la población, información. A manera de ejemplo, sin su distribución en el territorio nacional embargo, se puede citar el hecho de que también determina el alcance de la en 1997, la Secretaria Distrital de Salud cobertura de los servicios. Para empezar, de Santa Fe de Bogotá tenía en su se puede asumir que el 26% de los planta 18 fonoaudiólogos. Uno de los colombianos que vive en zonas rurales hospitales más grandes, el de Ciudad no tiene acceso a servicios Kennedy, contaba con tres profesionales fonoaudiológicos ya que los para cubrir una población de profesionales de la salud en general, aproximadamente dos millones de pero de manera particular las personas. fonoaudiólogas, tienden a no desplazarse a las regiones alejadas, con Los datos sobre la relación de dificultades de comunicaciones y de muy fonoaudiólogos por número de habitantes escaso desarrollo por sus condiciones para otros países latinoamericanos no se socioeconómicas y culturales 29. Se encuentran fácilmente disponibles. A podría hipotetizar que las propuestas manera de ilustración, se cita el caso de laborales que estarían en capacidad de Argentina donde se cuenta con un ofrecer los municipios rurales y remotos médico por cada 333 habitantes y con un no serían atractivas para los fonoaudiólogo por cada 6.521 residentes. profesionales. En los Estados Unidos de Norteamérica la proporción general es de 24.4 Aun si se encontraran fonoaudiólogos fonoaudiólogos certificados por 100.000 dispuestos a trabajar en esas áreas La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 207. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 207 geográficas, las condiciones de vida - fonoaudiólogos incluye capacitación para educativas, económicas, de transporte, el trabajo terapéutico-pedagógico con entre otras- de las personas que habitan personas sordas. De hecho, el Instituto estas regiones no les permitirían cumplir Nacional para Sordos (INSOR) ha sido con regímenes de tratamiento que, por tradición uno de los principales además del costo, requieren de empleadores de fonoaudiólogos. asistencia una o más veces a la semana durante períodos más o menos El Centro de Información, prolongados. Estos obstáculos, como se Documentación y Estadística 30 de esta analizará más adelante en este capítulo, entidad tiene registradas 65 instituciones limitan la cobertura, aun en el caso de distribuidas en 33 localizaciones según que existiera disponibilidad de recursos. se especifica a continuación. Veintiuna de las 31 capitales de departamento En lo que respecta a las zonas urbanas, disponen de una a cuatro instituciones. la mayor concentración de De estas ciudades, Medellín tiene el fonoaudiólogos se encuentra en el mayor número de instituciones (4); le Distrito Capital. Esta situación no siguen Barranquilla, Cali y Manizales con sorprende si se considera que los dos tres cada una; Cartagena, Cúcuta, Neiva, primeros programas académicos para la Santa Marta, Tunja, Villavicencio y formación de estos profesionales en el Quibdó cuentan con dos instituciones y país (Universidad Nacional de Colombia las demás con una. En el Distrito Capital y Escuela Colombiana de Rehabilitación) de Santa Fe de Bogotá hay 16 centros empezaron en Bogotá (1966) y, en la para personas sordas y en el actualidad, cinco de los más de once que departamento de Cundinamarca se existen en Colombia se encuentran en localizan cuatro: Funza, La Mesa, esta ciudad. Soacha y Chocontá. Se presume que le siguen en número de Los demás lugares del país que cuentan profesionales las ciudades en donde con instituciones para la educación de existen otros programas académicos de personas sordas y por tanto, con por lo fonoaudiología, los cuales, en orden de menos una fonoaudióloga contratada son antigüedad son: Manizales (Universidad los siguientes: Barrancabermeja, Católica de Manizales), Cali (Universidad Buenaventura, Duitama, Palmira, del Valle), Medellín (Fundación Pamplona (Norte de Santander), Universitaria María Cano), Barranquilla Sogamoso y San Juan del Cesar en la (Universidad Metropolitana) y Guajira. No cuentan con este recurso Bucaramanga (Fundación Universitaria Riohacha, Yopal, Mocoa, Arauca, San Manuela Beltrán). José del Guaviare, San Andrés, Leticia, Puerto Inírida, Puerto Carreño, y Mitú. Ante la carencia de información respecto Del total de entidades, sólo seis son a la distribución de fonoaudiólogos a lo seccionales del INSOR (Santa Fe de largo y ancho del país, los datos sobre la Bogotá, Sogamoso, Ibagué, Neiva, ubicación de las instituciones para la Cúcuta y Santa Marta). Uno de los educación de personas sordas en centros pertenece al Instituto de Seguros Colombia ofrecen una aproximación a lo Sociales (Centro de Rehabilitación que podría ser el mapa real de Profesional Soacha) y otro al Hospital de localización de este recurso humano en La Misericordia del Distrito Capital. Este el territorio nacional. La validez de esta panorama revela que cerca del 88% de inferencia se basa en el hecho de que en las instituciones son de carácter privado. Colombia, a diferencia de la mayoría de países del mundo, la formación de los Según se anotó, como ocurre con otros La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 208. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 208 profesionales de la salud, los condiciones y los cambios demográficos fonoaudiólogos tienden a concentrarse y epidemiológicos de una población 31. en las ciudades grandes y en algunas de Para comprender la naturaleza de la tamaño intermedio. Las probabilidades demanda de los servicios por parte de de encontrar un fonoaudiólogo en los una población, es imprescindible estar municipios pequeños y en las zonas familiarizado con los siguientes términos urbanas son muy bajas, si no básicos: demografía, epidemiología, inexistentes. A diferencia de las transición de la salud, factores de profesiones de la salud que tienen como protección, factores de riesgo, mortalidad requisito la práctica rural, el alcance de y morbilidad. los servicios fonoaudiológicos no se ha proyectado hacia todo el territorio La demografía estudia los cambios en el nacional. Se reconoce, sin embargo, que comportamiento de las poblaciones como algunos programas universitarios han por ejemplo, la tasa de natalidad, la incorporado como sitios de práctica, densidad poblacional, la tasa de instituciones localizadas en regiones mortalidad, la estructura de los ingresos remotas. También parece existir una de la gente o la tasa de analfabetismo. tendencia hacia la promoción de los La epidemiología se define como “una servicios basados en la comunidad, ciencia observacional que investiga la aunque el impacto de esta iniciativa no distribución y los factores que determinan es todavía tangible. A partir de este la enfermedad y los desórdenes en las panorama, se puede inferir que con base poblaciones” 32. El fenómeno conocido en la distribución de fonoaudiólogos en el como transición de la salud, se define territorio nacional, para una proporción como el efecto combinado de la significativa de la población colombiana, transición demográfica y de la transición no son accesibles los servicios epidemiológica 33. Los factores de fonoaudiológicos. protección y los factores de riesgo tienen que ver con aquellos agentes, ambientales o de estilo de vida, que Epidemiología de la discapacidad aumentan la probabilidad de que se den condiciones que fomentan o deterioran la Hasta aquí, en esta sección sobre la salud, con efectos en la calidad de la cobertura de los servicios vida o en las posibilidades de fonoaudiológicos, se han presentado supervivencia 34. La mortalidad hace datos relativos a las características de la parte de los hechos o estadísticas vitales oferta de los servicios, o sea, indicadores y es un registro sistemático que expresa que describen el estado del recurso las defunciones ocurridas en un humano: número absoluto de momento dado. Finalmente, la morbilidad profesionales, la relación entre el número se refiere al conjunto de procesos que de profesionales y la población y la provocan daños y enfermedades en la distribución de los fonoaudiólogos en el población y que pueden llevar a la territorio nacional. Una vez más, en sí muerte o evolucionar hacia la misma, esta información es limitada recuperación, pero dejando secuelas en como único criterio para evaluar la algunos casos 35. cobertura real y para valorar la accesibilidad a los servicios. Además de datos absolutos sobre número de casos, los perfiles Los datos sobre el recurso humano en epidemiológicos de las poblaciones dan salud, o sea la oferta, se deben pesar en cuenta de una serie de relaciones que relación con las características de la revelan el estado de salud de los grupos demanda, determinadas éstas por las humanos, como por ejemplo, mortalidad La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 209. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 209 por sexos; mortalidad por grupos de Epidemiología de la discapacidad: edad (menores de un año, de uno a cuatro años, de cinco a 14 años, de 15 a Antecedentes 44 años, de 45 a 59 años y de 60+ años); años de vida potencial perdidos El interés de esta subsección tiene que (AVPP) por mortalidad prematura; años ver con la epidemiología de la de vida saludable perdidos por discapacidad, en particular, la discapacidad (AVISA); correlación de las relacionada con los desórdenes de la variables de población y defunción con el comunicación. Se pretende estimar la indicador de pobreza Necesidades realidad de las discapacidades de Básicas Insatisfechas (NBI); mortalidad comunicación en Colombia y sus por secciones del país; mortalidad por tendencias a la luz de la transición de la grupos de causas; morbilidad por egreso salud y de los factores de riesgo y hospitalario y consulta externa; protección. Como ya se dijo, esta enfermedades de notificación obligatoria; información sobre las características de y cobertura de vacunación 36, 37. la demanda de los servicios se constituye en uno de los factores de la ecuación El tema sobre la epidemiología de la que permitiría valorar la accesibilidad que discapacidad se organiza de la siguiente tienen las personas a los servicios manera: primero, se presentan fonoaudiológicos. antecedentes relacionados con los obstáculos que plantea el uso de los El cumplimiento del anterior propósito se sistemas tradicionales de clasificación de encuentra obstaculizado en razón a la las enfermedades cuando se quiere dar pobreza de la información disponible y a cuenta de la magnitud de una realidad las dificultades para localizar y utilizar la que va más allá de los límites de la poca que existe. Al comienzo de esta enfermedad, o sea, cuando se desea sección -la cobertura de los servicios conocer acerca de las consecuencias de fonoaudiológicos- se señaló la falta la enfermedad en términos de generalizada de calidad que caracteriza discapacidad; en segundo lugar, se la información sobre la salud de los incluye información sobre la prevalencia colombianos. Además de las deficiencias global de la discapacidad y sobre las cuantitativas y cualitativas en el manejo discapacidades de comunicación en de la información, se agrega la limitación particular, tanto en Colombia como en el impuesta por la visión estrecha con la ámbito internacional; para terminar, se que tradicionalmente se ha exponen los factores de riesgo asociados conceptualizado la experiencia de la con la ocurrencia de condiciones salud en la vida de las gentes. discapacitantes en el dominio de la comunicación humana. Estos factores La comprensión incompleta del perversos están determinados por fenómeno de la salud ha sido producto variables tales como: la situación de del uso exclusivo del modelo médico, el salud de la población, las características cual, al tener como núcleo la enfermedad de la transición demográfica, los factores aguda y su curación, excluye la psicosociales, las condiciones consideración de las consecuencias de ambientales, los estilos de vida y la la enfermedad que invaden el diario vivir presencia de estrés en las diferentes de las personas. Esta limitación se refleja esferas de la vida. en la naturaleza de la Clasificación Internacional de Enfermedades 38 (CIE), basada en el concepto subyacente de la causa de la enfermedad aguda 39. Según la OMS, “este modelo falla en La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 210. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 210 reflejar el rango completo de problemas el desempeño funcional y social de una que llevan a las personas a buscar persona y su familia. La OMS definió los contacto con un sistema de atención en conceptos de: deficiencia, discapacidad y salud” 40. La CIE es utilizada por las minusvalía y construyó un sistema para autoridades de salud en muchos países contrarrestar las limitaciones de la CIE del mundo, incluido Colombia. en lo pertinente a la consideración de las consecuencias de la enfermedad. Se En la década de los años 70, la OMS 41 recuerda que las definiciones de estos reflexionó respecto al grave problema conceptos se presentaron en el capítulo que representaba la inexistencia de un sobre la naturaleza de los desórdenes de sistema de clasificación que diera cuenta comunicación. de la totalidad de los fenómenos relacionados con la enfermedad, en Según la OMS, con la incorporación del particular que incluyera las nuevo sistema de clasificación se consecuencias de la patología aguda. El obtienen beneficios en las siguientes producto de esta reflexión fue la áreas: precisión conceptual respecto a publicación en 1980, de la Clasificación las dimensiones que conforman la Internacional de Deficiencias, experiencia en salud; desarrollo de Discapacidades y Minusvalías 42, ya política que clarifique las contribuciones comentada en el capítulo segundo. Fue de los servicios médicos, los programas ésta una empresa conceptual y operativa de re/habilitación y las previsiones en sin precedentes que ha tenido un materia de bienestar social; producción y impacto sensible en la comprensión de la uso de información específica a las naturaleza de la discapacidad como un consecuencias de la enfermedad y no evento individual, familiar y social, sólo relacionada con las condiciones diferente a la enfermedad aguda que agudas; la planeación de los sistemas de responde al tratamiento médico. atención en salud; y la evaluación de la efectividad de los procesos de atención El núcleo de la propuesta de la OMS en salud, incluidos los de re/habilitación. tiene que ver con la ampliación de lo que esta organización denomina “las Se puede afirmar que la epidemiología experiencias de la salud”, a través de la de la discapacidad constituye una incorporación de dimensiones que nueva área de interés dentro de la trascienden el concepto tradicional de ciencia epidemiológica. Los enfermedad, tal como ha sido entendido componentes que permiten construir una en el modelo médico, el cual contempla visión de la epidemiología de la aquellas alteraciones patológicas que se discapacidad incluyen: la información pueden prevenir y curar. Según el sobre el número de personas afectadas estatuto de este modelo, el impacto de la por algún tipo de discapacidad y el enfermedad pasa a un segundo plano en conocimiento sobre los factores de riesgo la medida en que la condición que colocan a los individuos en peligro subyacente se controla. Este paradigma de discapacitarse. Ya se dijo que se considera incompleto porque se además de la enfermedad aguda, las queda corto en lo relativo a las características de la transición consecuencias de la enfermedad, las demográfica, los factores psicosociales, cuales, invaden el diario vivir de las las condiciones ambientales, los estilos personas durante su existencia. de vida y la presencia de estrés en las diferentes esferas de la vida pueden La nueva clasificación de la OMS amplió favorecer la aparición de discapacidad en el espectro de la morbilidad para incluir la existencia de las personas. En su polo las consecuencias de la enfermedad en positivo, todas estas dimensiones La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 211. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 211 pueden actuar a favor de los individuos, Discapacidad (1995) 47; Programa de adoptando así el carácter de factores Salud Auditiva del Banco Social de la protectores del bienestar. Después de Presidencia de la República (1995) 48; y clarificar algunos aspectos generales algunos informes regionales como el relativos al campo de la epidemiología de Estudio de la Situación del Limitado en la la discapacidad, el aparte que sigue Ciudad de Cali (1992) 49; y el informe de ofrece información específica sobre la Prevalencia de Deficiencias, ocurrencia de la discapacidad y en Discapacidades y Minusvalías en el particular sobre las discapacidades de Departamento de Antioquia del Comité comunicación. Regional de Rehabilitación de Antioquia (1994) 50. Discapacidad y discapacidades de En la actualidad hay en el mundo más de 500 millones de personas comunicación: Epidemiología discapacitadas. En promedio, una nacional e internacional persona de cada diez es discapacitada por causa de una deficiencia física, En este aparte se ofrece una psíquica o sensorial. De las personas aproximación a la magnitud del problema discapacitadas, 160 millones son de la discapacidad en general y a la mujeres y 140 millones son niños. frecuencia de ocurrencia de las Trescientos millones viven en el mundo discapacidades de comunicación en las en desarrollo y sólo un 1% tiene acceso comunidades nacional e internacional. a salud básica, educación y servicios de Para la presentación de la realidad saneamiento adecuados 51 . Más de 350 colombiana se utiliza, en su mayoría, millones de discapacitados viven sin la información producida a partir de la necesaria asistencia para poder disfrutar reforma del sistema de seguridad social de la vida plenamente. Se estima que la colombiano. Se anotó en otro lugar que existencia de la discapacidad imposibilita la filosofía del nuevo sistema también a un 25% de los miembros de la modificó lo atinente a la generación y uso sociedad para la plena realización de sus de la información en salud. La aptitudes, teniendo en cuenta no sólo a información que se produjo en épocas los discapacitados sino también a sus anteriores a la reforma se ha familiares y a todos aquellos que les considerado de utilidad limitada por su asisten 52. dispersión, falta de uniformidad y calidad deficiente. Por tradición, las fallas en la En general, los expertos están de información han sido más pronunciadas acuerdo en que alrededor del 10% de los en el campo de la discapacidad. habitantes del mundo están discapacitados 53. Según la OMS, entre Las referencias colombianas recientes el 7 y el 12% de la población total del que permiten una aproximación al mundo está afectada por algún tipo de problema de la discapacidad incluyen las discapacidad. Sin embargo, este siguientes: Estudio Nacional de Salud organismo también ha registrado que “las Mental y Consumo de Sustancias encuestas nacionales efectuadas en la Psicoactivas (1993) 43; Análisis de la población de los países en desarrollo Carga de la Enfermedad en Colombia sólo dan índices de discapacitados del 4 (1994) 44; La Reforma: ¿Por Qué, Cómo al 7% y que la proporción del 10% es por y Cuándo? (1994) 45; Discapacidad y tanto una cifra ponderada” 54. Minusvalidez, Situación, Políticas y Estrategias en Colombia (1995) 46 ; Teniendo en cuenta los índices de Sistema Nacional de Información sobre crecimiento poblacional en América La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 212. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 212 Latina y el Caribe, la OMS anticipa un personas, presenta algún tipo de notable aumento en el número de discapacidad o limitación física, mental o personas discapacitadas, el cual es de sensorial, de las cuales el 60% mayor magnitud en los países donde la corresponde a menores de edad: el 7% atención materno-infantil es deficiente y de los menores de 18 años tienen donde hay una alta ocurrencia de discapacidades físicas y sensoriales, el accidentalidad y lesiones físicas y 3% tiene retardo mental y el 3.7% mentales a causa de la violencia. Con presenta convulsiones” 57. base en estos factores, se ha aceptado que en Colombia el índice de El Sistema Nacional de Información discapacidad es del 12% 55. sobre Discapacidad es el proyecto más reciente sobre la epidemiología de la El documento CONPES 2761 sobre discapacidad en Colombia. El primer Política de Prevención y Atención a la producto de este trabajo consolidó la Discapacidad 1995-1998 advierte que en base de datos de nueve ciudades: Santa Colombia, como en otros países, se Fe de Bogotá, Cali, Barranquilla, carece de información confiable con Bucaramanga, Manizales, Armenia, respecto al total de la población con Villavicencio, San Andrés y Quibdó. El discapacidad pero que existen algunos documento “constituye un análisis datos parciales provenientes de general de las condiciones de vida de la organizaciones no gubernamentales y de población de estratos 1,2 y 3 y la las encuestas de hogares: comparación entre el grupo de personas con discapacidad y sin ella” 58. La Corporación Abilympic de Colombia calcula que la población colombiana Según este informe, el total de la que presenta alguna discapacidad discapacidad en las ciudades estudiadas asciende a cuatro millones de corresponde al 23.6% de la población. personas, aproximadamente el 13%. Esto significa que alrededor de 8.470.000 De otra parte, según la Encuesta Nacional de Hogares del DANE de colombianos podrían tener alguna septiembre de 1992, el 0.8% de la discapacidad. Como se reconoce que la población en edad de trabajar (PEA) discapacidad también afecta al grupo en las ocho principales ciudades del familiar en sus relaciones socio- país presenta algún tipo de emocionales y erosiona su productividad, 56 discapacidad. el número de personas afectadas por las consecuencias de la discapacidad podría En el mismo documento se consigna que ascender a más de 15 millones de el Estudio Piloto sobre Discapacidad, personas 59. Por tipo de discapacidad, la realizado por la Universidad Javeriana, la distribución fue la siguiente: discapacidad Consejería para la Juventud, la Mujer y la para ver (16.3%); para oír (1.3%); para Familia, el Ministerio de Educación y la hablar (1.3%); para moverse y agarrar Corporación Interinstitucional de (2.8%); retardo mental (0.4%); trastorno Rehabilitación, encontró que en una mental (0.7%); y trastorno funcional población total de 290.863 personas, crónico (9.7%). Aunque el informe no residentes en 28 municipios de incluye definiciones de estas Colombia, se identificaron 9.262 discapacidades, se asume que éstas individuos con algún tipo de corresponden a las propuestas por la discapacidad, cifra equivalente al 3.18%. OMS. El Ministerio de Salud parece aceptar Sin embargo, un informe de prensa sobre que el 12% de la población colombiana, el evento público que tuvo lugar para la o sea, un total aproximado de 4.300.000 presentación de los resultados del La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 213. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 213 estudio anterior, dice textualmente que desarrollo, en los cuales los estudios de prevalencia “sólo dan índices de más de seis millones de colombianos discapacitados entre el 4 y el 7%” 64. podrían tener alguna discapacidad física o mental. Así lo reveló ayer un El Comité Regional de Rehabilitación de estudio del Plan Nacional de Antioquia adelantó una investigación Discapacidad, que encontró que el sobre la prevalencia de deficiencias, 18.6 por ciento de la población tiene problemas de sordomudez, ceguera, discapacidades y minusvalías en el trastornos mentales y físicos entre Departamento de Antioquia durante los 60 otros . años de 1992 y 1993 65. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Otro artículo de prensa sobre los retos Servicio Seccional de Salud de Antioquia que plantea al sistema educativo la apoyaron el estudio. La investigación se integración escolar de los alumnos con realizó en 20 municipios con la necesidades especiales, anota que metodología de dos encuestas según la psicóloga consultada, “el 18 por recomendada por la OPS. Se tuvieron en ciento de los colombianos tiene cuenta deficiencias físicas, mentales y limitaciones físicas y/o mentales, de ese sensoriales. Las discapacidades se porcentaje 3 millones sufren retardo clasificaron en restricciones o ausencia mental o una patología relacionada” 61. de capacidades relacionadas con la Otro informe de prensa 62 sobre temas conducta, la comunicación, el cuidado de la educación dice que en la capital del personal, la locomoción, la disposición país hay 200.000 niños con retardo del cuerpo, la destreza y la situación. En mental y que no existe información del cuanto a las minusvalías se consideraron sector privado que ofrece programas las desventajas de la persona con educativos. respecto a orientación, independencia física, movilidad, situación ocupacional, Un estudio de prevalencia de la limitación integración social y autosuficiencia en la ciudad de Cali 63 realizado en 1983, económica. utilizó una muestra probabilística de conglomerados desiguales y estratificada La muestra estuvo conformada por 2.960 según niveles socioeconómicos, hogares y una población total de 14.905 correspondiente a 2.473 familias y personas. El 60.1% de las viviendas eran 12.532 personas. Se incluyeron 13 tipos urbanas, el 80.3% pertenecía a los de limitación: problemas de visión; estratos bajos y el ingreso económico problemas de audición; problemas de promedio estaba entre uno y tres salarios lenguaje, habla y aprendizaje, “labio mínimos. La prevalencia general de leporino”; retardo mental, “mongolismo”, deficiencias fue del 24.18%. Del total de parálisis cerebral, disfunción cerebral; personas con deficiencias, el 40% (3.605 problemas ortopédicos; amputados; personas) asistió a la validación para alcoholismo y drogadicción; lesiones del determinar discapacidades y sistema nervioso central; enfermedades minusvalías. El 13.6% tenía discapacidad reumáticas; enfermedades y el 4.8% fueron personas con cardiopulmonares; síndrome convulsivo; minusvalía. neuropatías; y lesiones medulares. Se encontró un total de 537 limitados, En el Estudio Nacional de Salud Mental y equivalentes a una tasa de 42.8 por mil Consumo de Sustancias Psicoactivas, habitantes (4.28%). En la discusión de la población de estudio estuvo los resultados, el autor anota que la cifra constituida por hogares colombianos, del 4.3% coincide con los estimativos de localizados en las áreas urbana y rural la OMS en la población de los países en de los diferentes departamentos del país. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 214. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 214 Se incluyó la población de ambos sexos, discapacidad en el ámbito internacional y con edades comprendidas entre los 12 y colombiano. Como se advirtió al los 60 años. El diseño muestral del comienzo de la sección sobre la estudio empleó el sistema de muestreo cobertura de los servicios probabilístico por conglomerados y fonoaudiológicos y en la introducción al multietápico. En la descripción de la tema de la epidemiología de la características de la muestra se anota discapacidad, el panorama que ofrece la que información existente es desconcertante. Para empezar, se identifica en el país un con relación a la incapacidad vacío significativo en el levantamiento permanente, el 1.3% de las personas unificado de perfiles epidemiológicos de del sexo masculino se encuentra con la discapacidad. incapacidad permanente, habiendo una razón hombre-mujer de cuatro a Y por otra parte, la información dispersa uno, lo que indica mayor riesgo para el sexo masculino. que existe es deficiente debido al uso de taxonomías inapropiadas e El hecho de que la incapacidad inconsistentes que no pueden de manera permanente sea mayor para el válida dar cuenta de la existencia de hombre, se explica como discapacidades. Esto hace que sea difícil consecuencia de la violencia y los tener una visión integrada y coherente accidentes. del mapa de la discapacidad en el país. Además, habría que agregar el serio Al analizar por la variable edad, se problema de confiabilidad que plantea la considera alto el indicador de identificación de las diferentes discapacidad permanente: en el grupo de 12 a 15 años, tres de cada mil discapacidades, agravado por el hecho personas son discapacitadas, de que una persona puede presentar dos aumentando la proporción a medida o más discapacidades. Esta dificultad es que los grupos son de mayor edad, muy marcada en el caso de las hasta llegar a 19 por mil en el de 50 a discapacidades de comunicación. 60 años. La información específica a las El hallazgo anterior significa una alta discapacidades de comunicación, la cual dependencia de la familia y una se presenta a continuación, no constituye demanda a la sociedad, que debe una excepción dentro del anterior ofrecer programas que permitan, así sea en forma parcial, su panorama. En este campo, la falta de reincorporación a una sociedad información ha alcanzado niveles productiva 66. particularmente críticos. Además de la ausencia de información, la que existe no También se concluyó que en general, a se encuentra consolidada de tal manera mayor estrato social, menor ocurrencia que su uso pueda ser productivo. La de discapacidad: por cada persona búsqueda que se adelantó para el discapacitada en el estrato alto se presente capítulo reveló una diversidad presentaron 14 en el estrato bajo-bajo 67. de fuentes que presentan la información Este hallazgo es consistente con el de manera inconsistente. La falta de hecho ya conocido de que la confiabilidad se aprecia en los criterios discapacidad, incluso en países utilizados para describir las variables industrializados, guarda estrecha relación relacionadas con la comunicación y sus con la pobreza 68. desórdenes, en la terminología seleccionada y en las formas de Hasta aquí, se presentó una visión de la organización de los datos. Estas magnitud del problema de la condiciones no hacen posible la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 215. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 215 construcción de consolidados útiles. prevalencia de la discapacidad para hablar fue del 12.7 por cada 1.000 Desde 1973, los estimativos personas. Se definieron como internacionales de agencias como la subcategorías de la discapacidad para OMS, la OPS, UNESCO y UNICEF han hablar las siguientes: pérdida parcial del señalado que el problema de los habla, tartamudez y pérdida total del desórdenes de comunicación es grave habla. Del total de la población con en América Latina, en particular en el discapacidad para hablar, la proporción grupo infantil 69. Según la OMS, en el de personas con pérdida parcial del mundo existen 200 millones de personas habla o retardo en el desarrollo del afectadas por diferentes grados de lenguaje fue del 44.5%; con tartamudez, incapacidad auditiva. Un estudio sobre la la proporción fue del 41.3%; y con epidemiología de la otitis media en mudez, del 14.2%. América Latina reveló que el 10% de la población, equivalente a más de 30 En el Estudio de la Situación del Limitado millones de personas, sufre esta en la Ciudad de Cali, se encontró una deficiencia y sus consecuencias. Esta tasa de 4.9 por 1.000 habitantes para condición coloca a los niños en alto problemas de audición; 4.9 para riesgo de discapacidad comunicativa y problemas de lenguaje, habla, deterioro del desarrollo socio-educativo aprendizaje y “labio leporino”; de 3.6 para 70 . retardo mental, “mongolismo”, parálisis cerebral y disfunción cerebral; de 1.7 También se ha reconocido que en para lesiones del sistema nervioso Latinoamérica la patología otológica y los central; y de 1.2 para enfermedades trastornos de audición se agravan por las cardiopulmonares. condiciones de pobreza, falta de agua potable, desnutrición, contaminación El Estudio del Comité Regional de ambiental, hacinamiento, falta de Rehabilitación de Antioquia incluyó como atención médica durante el embarazo y deficiencias del lenguaje aquellas que el parto y un cubrimiento insuficiente de comprometen la comprensión y uso del vacunación 71. La OMS validó este lenguaje y las alteraciones del habla que diagnóstico en la Resolución Nº 3819 deterioran la voz y la producción de los de 1988 la cual confirma que la mayoría sonidos. Las deficiencias del órgano de de los problemas auditivos en los países la audición abarcan la sensibilidad, la en desarrollo son consecuencia de discriminación del habla, la función causas prevenibles 72 . vestibular, el equilibrio y otras deficiencias funcionales. Las deficiencias Como ya se mencionó, según el Sistema intelectuales, estrechamente Nacional de Información sobre relacionadas con las funciones del Discapacidad 73, la prevalencia total de lenguaje, comprometen la inteligencia, la la discapacidad en nueve ciudades memoria y el pensamiento, entre otras. colombianas fue de 23.6%. La Las discapacidades de la comunicación prevalencia de la discapacidad para oír se definieron como las relacionadas con fue de 1.3%. La tasa de prevalencia de la hablar, entender, escuchar, ver y escribir. discapacidad auditiva fue de 12.7 por cada 1.000 habitantes. El 81.6% de las Para la presentación de los porcentajes personas con esta discapacidad presentó de deficiencias, el informe aclara que se pérdida parcial de audición y el 18.4% presentan inconsistencias en el número restante pérdida total. de personas debido a que un individuo puede presentar más de una deficiencia. En el mismo estudio, la tasa de Se encontró que del 24.2% que tenían La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 216. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 216 deficiencias, un 12.4% presentaban tres El Programa de Salud Auditiva 76 (PSA) o más deficiencias, 26% dos deficiencias fue realizado por el INSOR en cogestión y 61.5% una sola deficiencia. Las financiera con el Programa Banco Social deficiencias visuales fueron las más de la Presidencia de la República desde predominantes con un 30% del total. El noviembre de 1993 hasta diciembre de 8.5% correspondió a deficiencias 1994. El proyecto fue diseñado y puesto auditivas, el 6.0% a deficiencias del en marcha por un grupo de trabajo lenguaje, el 10.3% a deficiencias integrado por representantes del mentales. En las deficiencias mentales Ministerio de Salud, Ministerio de predominaron los diferentes tipos de Educación, Programa Banco Social, retardo mental y la epilepsia y en las INSOR, Fundación Universitaria Manuela “psicológicas”, el alcoholismo y la Beltrán, Escuela Colombiana de fármaco-dependencia. Para las auditivas, Rehabilitación y Universidad Nacional de la causa principal se asoció con las otitis Colombia. El programa tuvo como recurrentes. En las deficiencias del objetivo general disminuir la prevalencia lenguaje se destacaron las dislalias y en de las afecciones auditivas mediante la categoría de las deformidades, las acciones de prevención, detección y lesiones congénitas. manejo adecuado, dirigidas a la población infantil concentrada en Según ya se definió, la discapacidad de hogares de bienestar y en el primer la comunicación “se refiere a la grado de educación básica primaria. incapacidad de la persona para comprender mensajes por alteraciones La cobertura total del proyecto fue de en los órganos de los sentidos o en 185.419 niños. La distribución por edad algunos procesos mentales” 74. En la fue la siguiente: de 0-2 años, 18.541 distribución porcentual del tipo de niños/as (10%); de 2-5 años, 55.625 discapacidad, ocupó el primer lugar la niños/as (30%); y mayores de 5 años, categoría de la comunicación con el 111.253 niños/as (60%). La distribución 42.7% de los casos. Sin embargo, es por sexo fue la siguiente: masculino, pertinente clarificar que las 90.855 niños (49%) y femenino, 94.564 “perturbaciones del órgano de la visión” (51%). Los resultados del PSA revelaron aportaron una proporción importante a que del total de los 185.419 niños que este porcentaje. Probablemente se participaron en el programa, 332 asumió que la discapacidad para ver equivalente al 0.18%, fueron interfiere con los actos comunicativos de identificados con deficiencias auditivas leer y escribir. entre leve y profunda. El INSOR 75 estima que el 3% del total El Estudio Nacional de Salud Mental y de la población con discapacidad Consumo de Sustancias Psicoactivas presenta discapacidad auditiva. Si se incluyó indicadores relacionados con la parte de los resultados del Sistema salud mental del niño, considerando que Nacional de Información sobre la a partir de la deprivación psicoafectiva, la Discapacidad, según los cuales la violencia, el maltrato a los niños en sus prevalencia es del 23.6% de la población, diversas manifestaciones y el abandono equivalente a un total aproximado de “se van configurando en la sociedad las 8.470.000 individuos, habría en Colombia situaciones de riesgo más alto para 254.100 personas sordas. Un estudio de violencia y otros trastornos mentales” 77. 495 historias clínicas realizado entre Se utilizó un instrumento que incluía, 1987 y 1990 por este instituto, reveló que entre nueve síntomas, los siguientes en el 15.1% de los casos, la deficiencia cinco relacionados con el desarrollo auditiva se debió a factores hereditarios. comunicativo: “lenguaje anormal en La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 217. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 217 alguna forma”, “parece como retardado o el dramático impacto que tiene la salud lento, comparado con otros”, “casi no mental del niño en su desarrollo juega con otros niños”, “se asusta o se comunicativo, se transcribe aquí la pone nervioso sin razón” y “ha tenido conclusión a la que se llegó en el Estudio convulsiones y temblores sin razón”. Nacional de Salud Mental: El síntoma más frecuente fue el Finalmente, al unir este capítulo con el correspondiente a niños que “se asustan análisis de los factores psicosociales o se ponen nerviosos sin razón”. Les vistos anteriormente, en especial los siguieron los niños con “problemas de referentes a la familia -alta lenguaje” o que “no juegan con otros desintegración, dificultades de niños”. La percepción de “retardo mental” comunicación y alta frecuencia de la fue informada por el 2.9% de las ausencia de figura paterna- y, como se personas y las “convulsiones o temblores observará en el análisis del sin razón”, por el 3.7%. Estos resultados alcoholismo y de otras dependencias, fueron interpretados como “la presencia se encuentra que una alta proporción de una alta proporción de la población de la niñez colombiana se está infantil con necesidad de atención en el desarrollando en un ambiente negativo campo de la salud mental” 78. A esta para su salud mental, [y para su conclusión se podría agregar que la desarrollo comunicativo] esto sin población infantil también se encuentra evaluar la interacción de los factores en alto riesgo de presentar desórdenes psicosociales con los de origen evolutivos de la comunicación. genético, seguramente presentes en la población 80. Según estrato social, en lo relacionado con los problemas de lenguaje, se Con el propósito de apreciar en su encontró que por cada 10 niños con este conjunto el panorama sobre las problema, entre los de estrato alto, hay deficiencias y discapacidades 25 en el bajo-bajo. Para el retardo comunicativas, en la Tabla 6 se mental, la frecuencia también es inversa consolidan los datos provenientes de las al estrato social, con un riesgo creciente seis fuentes ya relacionadas: el Sistema a medida que el estrato social es más Nacional de información sobre bajo. Se anotó que Discapacidad (SNID); el Estudio de la Situación del Limitado en la Ciudad de la asociación de los estratos sociales Cali (CALI); el Estudio del Comité bajos, como un indicador de retardo Regional de Rehabilitación de Antioquia mental, puede explicarse por deficiente (COMITE); la información del INSOR; el atención prenatal, problemas de bajo Programa de Salud Auditiva (PSA); y el peso al nacer, mala condición Estudio Nacional de Salud Mental nutricional y deficientes condiciones de estímulo social y afectivo, asociadas a (ENSM). su vez con déficit de calidad de vida en el ambiente familiar . 79 La inspección del panorama anterior permite derivar las siguientes Por otra parte, se encontró que de cada conclusiones: 100 familias, en el 4.3% se encuentran niños maltratados físicamente, 9.7% 1. Con la información disponible no es maltratados verbalmente y 0.8% niños posible producir datos concluyentes que son objeto de abuso sexual. Como sobre la magnitud del problema de en los otros casos, para los tres tipos de las discapacidades comunicativas en maltrato infantil hay una relación inversa Colombia. entre estrato social y su frecuencia. Por La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 218. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 218 Tabla 6. Prevalencia de deficiencias y discapacidades comunicativas según seis fuentes SNID Sistema Nacional Información Discapacidad Prevalencia total discapacidad (9 ciudades) 23.60% Prevalencia discapacidad para oír (discapacidad auditiva) 1.30% Prevalencia discapacidad para hablar 1.30% Pérdida parcial del habla / retardo en el desarrollo del lenguaje 44.50% Tartamudez 41.30% Mudez 14.20% Prevalencia retardo mental 0.40% CALI Situación del Limitado en la Ciudad de Cali Prevalencia total discapacidad 4.30% Problemas de audición 0.49% Problemas de lenguaje, habla, aprendizaje y “labio leporino” 0.49% Retardo mental, “mongolismo”, parálisis cerebral y disfunción 0.36% cerebral Lesiones del sistema nervioso central 0.17% Enfermedades cardiopulmonares COMITÉ Comité Regional de Rehabilitación de Antioquia Prevalencia total deficiencia 24.18% Prevalencia total discapacidad 13.60% Deficiencias visuales 30.00% Deficiencias auditivas 8.50% Deficiencias del lenguaje 6.00% Deficiencias mentales 10.30% Discapacidades de comunicación 42.70% INSOR Instituto Nacional para Sordos Prevalencia discapacidad auditiva * del total de la población discapacitada 3.00% PSA Programa de Salud Auditiva Prevalencia deficiencia auditiva 0.18% ENSM Estudio Nacional de Salud Mental Niños que se asustan o se ponen nerviosos sin razón 13.40% Casi no juega con otros niños 9.30% Lenguaje anormal en alguna forma 9.20% Convulsiones y temblores sin razón 3.70% Parece retardado o lento comparado con otros 2.90% Niños maltratados físicamente por cada 100 familias 4.30% Niños maltratados verbalmente por cada 100 familias 9.70% 2. La no utilización de terminología 3. Algunos de los estudios uniforme para referirse a los considerados representativos de la desórdenes de comunicación impide información existente no diferencian la contrastación y la consolidación de de manera rigurosa los términos los datos arrojados por diferentes correspondientes a “deficiencia”, estudios. “discapacidad” y “factor de riesgo”. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 219. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 219 vitales que permitan atender esta 4. La coexistencia de discapacidades situación prioritaria. múltiples en la misma persona complejiza la tarea de identificación y En conclusión, a pesar de la censo de los desórdenes de la desinformación prevaleciente en el país, comunicación la evidencia existente permite inferir que el problema global de las discapacidades 5. En el ámbito de las deficiencias de comunicación es grave en Colombia. asociadas con los desórdenes de la Según se verá adelante, el número de comunicación, la información más niños y adultos con desórdenes de la desarrollada es la relativa a las comunicación tiende a aumentar en el deficiencias auditivas. Sin embargo, país 81 debido a la existencia de factores no se expresa el problema en de riesgo como la violencia, las términos de las consecuencias afecciones perinatales, las enfermedades comunicativas de esta condición cardiovasculares, el maltrato infantil, la biológica, o sea, los datos no se desnutrición, el alcoholismo, la presentan referidos a las drogadicción, la pobreza, el deterioro del discapacidades de comunicación. medio ambiente y la presión de la vida urbana, entre otras 82. 6. Prevalece en el país la utilización de términos estereotipados y Para contrastar el panorama anterior, en subvalorantes como “labio leporino” y seguida se presentan datos que ilustran “mongolismo”, entre otros. Esta la frecuencia de ocurrencia de los práctica es una realidad vigente en desórdenes de comunicación en un país las agencias del Estado, los medios desarrollado. Esta información también de comunicación y la sociedad ilustra la especificidad de los referentes amplia. Ninguno de estos dos con que se denominan los desórdenes términos, por ejemplo, identifica una de comunicación. Según el Consejo discapacidad de comunicación. Nacional de Enfermedades Neurológicas 83 de los Estados Unidos, en 1969 el 7. La misma clasificación de la OMS no desorden de comunicación más facilita la diferenciación de las frecuente correspondía a las dificultades discapacidades de comunicación en la producción (articulación) de los según la edad en que se presentan, sonidos del idioma (un estimado de o sea, según el grado de desarrollo 8.000.000 para una población de 200 en que se encuentren, en el ciclo de millones de habitantes); le seguían en vida, los procesos del lenguaje, el frecuencia los desórdenes del lenguaje, habla y el comportamiento auditivo. la tartamudez y los desórdenes de voz. En concreto, con los sistemas de clasificación actuales no es posible, Hay, en promedio, diez millones de por ejemplo, identificar y calificar los norteamericanos, o sea, 1 de cada 20, desórdenes del desarrollo del que presentan un desorden del habla y/o lenguaje, los cuales constituyen una del lenguaje; cada año, 70.000 constelación muy compleja de norteamericanos sufren afasia, la pérdida comportamientos de la comunicación de la habilidad de usar habla y lenguaje en la infancia. Estas condiciones debido a enfermedades vasculares del discapacitantes constituyen una de cerebro o a traumatismos; 30.000 las realidades más dramáticas del personas han tenido cirugía por cáncer país. La ausencia de información laríngeo y se descubren cada año 4.000 epidemiológica precisa en este nuevos casos de este tipo de cáncer; hay campo impide la toma de decisiones más de 3.000.000 de personas en los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 220. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 220 Estados Unidos que tartamudean, de las Discapacidades de comunicación: cuales la mitad son niños; los desórdenes para la producción de los Factores de riesgo sonidos constituyen el más numeroso de todos los desórdenes del habla: Al introducir el tema de la epidemiología aproximadamente 3 de cada 5 del total de la discapacidad se definieron los de las alteraciones de habla y del siguientes términos básicos: demografía, lenguaje tienen que ver con desórdenes epidemiología, transición de la salud, de la producción de los sonidos; uno de factores de protección, factores de cada 700 recién nacidos presenta labio riesgo, mortalidad y morbilidad. También fisurado/paladar hendido, una condición se dijo que los factores de riesgo están asociada con alteraciones en el determinados por variables tales como: desarrollo del habla y del lenguaje; las la situación de salud de la población, las deficiencias auditivas, en uno o ambos características de la transición oídos, afectan aproximadamente a 21.2 demográfica, los factores psicosociales, millones de norteamericanos; dos de las condiciones ambientales, los estilos cada 100 escolares y 29 de cada 100 de vida y la presencia de estrés en las personas mayores de 65 años tienen diferentes esferas de la vida. deficiencias auditivas, equivalentes al 38% de todos los norteamericanos con Se deduce que la epidemiología pérdidas auditivas 84. contemporánea no se ocupa, con visión estrecha, sólo de la enfermedad Resumiendo, en esta subsección se manifiesta asociada a una causa única intentó una aproximación al tema de la de naturaleza biológica. El fenómeno de epidemiología de las discapacidades de la enfermedad se entiende hoy en la comunicación. Se trata de una tarea dinámica salud-enfermedad. Las difícil por cuanto las organizaciones variaciones hacia un polo u otro se internacionales como la División de entienden como “un proceso resultante Estadística de la Secretaría de las de múltiples determinantes o categorías Naciones Unidas, reconocen que se de factores: el ambiente, el sigue careciendo de “información comportamiento, la herencia y los suficiente, fidedigna y actualizada sobre servicios de salud” 85. La aceptación de la naturaleza y la extensión de las la multicausalidad como determinante de discapacidades”. Y más aún cuando se la salud y de la enfermedad se extiende pretende particularizar en la ocurrencia a eventos de discapacidad. Es decir, los de una única categoría de factores que conducen a la discapacidad discapacidades en una región con son también multicausales y se sistemas de información deficientes entienden como factores de riesgo. como es el caso de Colombia. No obstante, es posible al menos explorar el El Programa de Rehabilitación, terreno con el fin de conocer el estado de dependencia del Ministerio de Salud, desarrollo de la información e identificar basó el análisis sobre las causas de la algunas de las principales dificultades en discapacidad y los factores de riesgo su manejo. En este segmento se asociados a su ocurrencia, en cuatro ofrecieron algunas conclusiones categorías propuestas por las Naciones relacionadas con estos objetivos. Unidas: factores socioculturales y ambientales; causas genéticas o hereditarias; factores biológicos; y accidentes y desastres. Con base en información del estudio piloto que precedió el desarrollo del Sistema La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 221. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 221 Nacional de Información sobre enfermedades endocrinas y metabólicas; Discapacidad, el informe del Ministerio trastornos mentales, alcoholismo y de Salud concluyó que “la incidencia de drogadicción; lesiones, traumas y factores relacionados con la atención envenenamientos; y atención del perinatal es la causante de la mayoría de embarazo y parto. discapacidades” y que “la mayoría de las discapacidades registradas son Para la consolidación de los anteriores causadas por factores que podrían grupos de enfermedades se mantuvieron intervenirse y prevenirse” 86. las causas individuales de la Lista 183 que son consideradas claves, desde el En los últimos cuatro años, el Ministerio punto de vista del perfil epidemiológico de Salud ha publicado obras importantes del país. Además, los complejos o sobre la salud de los colombianos. grupos se diseñaron de tal manera que Además del Estudio Nacional de Salud resultaran compatibles, al máximo Mental cuyos resultados y conclusiones posible, con otras listas de uso se comentaron en el aparte anterior internacional. Se tuvieron en cuenta las sobre la epidemiología de la listas de mortalidad de Brasil y Argentina discapacidad, se destacan los siguientes y la lista de 72 causas de Estados informes: La Salud en Colombia: 10 Años Unidos. de Información (1994) 87; Análisis de la Carga de la Enfermedad en Colombia Para el análisis de los datos se utilizaron (1994) 88 ; y Perfiles Epidemiológicos las variables de mortalidad y morbilidad (1996) 89. Además, se han producido como indicadores de la situación general estudios sobre la transición de la salud y regional de la salud y de los cambios los cuales combinan datos demográficos en el perfil epidemiológico del país y epidemiológicos. Vista desde la durante la década estudiada. Para toda perspectiva que interesa aquí, aunque la la nación, los resultados revelaron que información anterior no ofrece datos específicos sobre la epidemiología de la durante esta década, se consolidó el discapacidad, sí conforma el tramado de patrón epidemiológico que venía los factores de riesgo que favorecen la gestándose desde los años cincuenta, ocurrencia de discapacidad en la el cual consiste básicamente en la disminución de las enfermedades población colombiana. transmisibles, en tanto que cobran importancia las crónicas no El informe La Salud en Colombia: Diez transmisibles o degenerativas Años de Información consolidó la (vasculares y tumores) y las conocidas información epidemiológica como enfermedades de causalidad correspondiente al período comprendido externa, relacionadas con la violencia y entre 1983 y 1992. Se basó en la novena los accidentes. Este último grupo se edición de la CIE, a partir de la cual la incrementó de manera notable por la OPS y la OMS derivaron grandes grupos evolución de los homicidios, que de causas. La lista nacional para pasaron de 32 por 100 mil habitantes 90 en 1983 a 90 por mil en 1991 . tabulaciones de morbilidad y mortalidad del Ministerio de Salud de Colombia, se Para el informe Diez Años de Salud en denomina “Lista 183”. Esta lista incluyó Colombia, se examinó la morbilidad que 11 complejos y grupos de enfermedades: se registra en la información de los enfermedades transmisibles; tumores; egresos hospitalarios, de consulta enfermedades vasculares; violencia y externa y de las enfermedades de accidentes; enfermedades perinatales; notificación obligatoria. Los resultados complicaciones del embarazo, parto y revelaron que tanto en el país como en la puerperio; enfermedades nutricionales; La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 222. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 222 mayoría de los departamentos, observadas no se hubiesen presentado. entre 1983 y 1992, los grupos de atención al embarazo y el parto Así pues, al incorporar este efecto de normales y con complicaciones, incapacidad, el indicador de los seguidos por las enfermedades AVISAs evita una subestimación transmisibles prevalecieron en los enorme de la carga de la enfermedad 94. egresos hospitalarios. Para el mismo de los colombianos período, el grupo de enfermedades transmisibles ocupó el primer lugar en Para determinar los factores asociados a la consulta externa, seguido de las la carga de la enfermedad, se 91 lesiones y los traumas . clasificaron las enfermedades en tres grupos principales según las causas de El Análisis de la Carga de la Enfermedad la enfermedad: transmisibles, no en Colombia presenta “una metodología transmisibles y ocasionadas por lesiones. integral de medición de la carga de Al primer grupo correspondió el 22.2% de enfermedad para los colombianos, la carga de la enfermedad; al segundo basada en los Años de VIda SAludables grupo, el 39% y al tercer grupo, el 38.8%. perdidos por la muerte prematura o la Los autores concluyeron que el hecho discapacidad (AVISASs)” 92 . Este más sobresaliente fue la contribución de indicador parte del reconocimiento de las lesiones a la pérdida de vida sana de que “la ocurrencia de patologías puede los colombianos, cuya magnitud equivale generar incapacidad transitoria durante el a 24 días potenciales de vida saludable período en que ésta tienen lugar, o perdidos cada año por cada colombiano incapacidad permanente desde cuando por el “efecto discapacitante de la ocurre hasta el final de la vida esperada” violencia”. 93 . Como se dijo, desde la óptica de la discapacidad, es innegable el aporte que El análisis de los resultados también representa el uso de este indicador a la mostró que los AVISAs perdidos por comprensión de la experiencia de la violencia son casi cuatro veces más que salud, por cuanto incorpora la dimensión los que se pierden por la segunda causa señalada como ausente por la OMS correspondiente a las enfermedades desde la década de los 70: las perinatales. En su orden le siguen la consecuencias de la enfermedad. carga de la enfermedad debida a los atropellamientos, la enfermedad Los hallazgos revelaron que en el año isquémica del corazón, las anomalías anterior al estudio, los colombianos congénitas, la infección respiratoria baja, perdieron 5.512.686 años de vida los choques, la enfermedad saludables debido a la ocurrencia de cerebrovascular, la diarrea aguda y la múltiples patologías. De éstos, el 57% se desnutrición proteico-calórica. debió a mortalidad prematura y el 43% restante a la incapacidad producida por La distribución por grupos poblacionales las distintas enfermedades. Esto quiere mostró que existe un mayor peso de la decir que enfermedad en los hombres que en las mujeres y que no existe mayor diferencia cada colombiano habría perdido en el entre áreas urbanas y rurales. La último año, en promedio, a causa de la distribución de la carga entre los enfermedad -que discapacita o mata- diferentes grupos etáreos mostró que los casi un sexto de su vida sana viejos soportan el 11.2%, los infantes el potencial. O, más bien, cada colombiano habría podido disfrutar de 24% y los niños escolares el 8.5% de la 62 días adicionales de vida saludable carga. Esto quiere decir que la población en caso de que las patologías infantil entre los 0 y los 14 años carga La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 223. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 223 con el 32.9% de la vida saludable prevalencia de condiciones adversas a la perdida en Colombia. Sin embargo, en salud comunicativa. En el Distrito Capital cualquier caso, la carga de la (Región Centro-Oriente), las siguientes enfermedad tiende a concentrarse en los fueron las 10 primeras causas de extremos de la vida. El estudio concluyó morbilidad por consulta de menores de que durante 1994 el peso de las un año durante 1993: infecciones enfermedades transmisibles se respiratorias agudas; enteritis y otras concentró en los infantes, mientras que enfermedades diarreicas; enfermedades los jóvenes sufrieron el peso de las de piel y tejido subcutáneo; otras lesiones y los viejos soportaron en una enfermedades del aparato respiratorio; proporción importante, las enfermedades otras virosis; otras enfermedades del crónicas y degenerativas. aparato digestivo; enfermedades del ojo y sus anexos; enfermedades del oído y En cumplimiento de la Ley 60 de 1993, apófisis mastoides; neumonías; y otras relacionada con la descentralización de causas de morbilidad y mortalidad responsabilidades y recursos, todos los perinatal 96 . departamentos y distritos de la nación colombiana formularon un plan sectorial En el Departamento de La Guajira de salud y de descentralización con la (Región Costa Atlántica), los daños de misión de ampliar las coberturas actuales mayor impacto en la salud fueron los y mejorar la calidad de los servicios de ocho siguientes: homicidios y lesiones ; salud. Con este fin se adelantaron los infección respiratoria aguda; enfermedad diagnósticos epidemiológicos de cinco diarreica aguda; mortalidad perinatal; regiones o entidades territoriales: Región embarazo terminado en aborto; de la Costa Atlántica, Región Centro complicaciones del embarazo, trabajo de Oriente, Región Sur Occidente, Región parto y parto; enfermedades de la Orinoquía y Región de la cardiovasculares; y enfermedades de los Amazonía. Los perfiles epidemiológicos, dientes y tejidos de sostén 97. publicados por el Ministerio de Salud 95 en 1996, presentan información sobre En el Departamento del Guainía (Región morbilidad, mortalidad y factores de de la Orinoquía), las 10 primeras causas riesgo. Según este organismo, a partir de de consulta externa fueron las siguientes estos informes será posible avanzar en el en 1993: enfermedades de los dientes y proceso de estandarización de la estructuras de sostén; signos y síntomas información epidemiológica, de tal forma mal definidos; examen médico general; que sea posible utilizarla como otras helmintiasis; enteritis y otras información de base para medir en el enfermedades diarreicas; enfermedades futuro los cambios epidemiológicos y de la piel y tejido celular subcutáneo; formular inferencias sobre el efecto neumonías; paludismo; otras benéfico o perjudicial de la política enfermedades de los órganos genitales y sanitaria. Se recordará que una de las enfermedades del oído 98. deficiencias de la información recolectada con anterioridad a la reforma En el Departamento del Amazonas de la salud tenía que ver con la falta de (Región de la Amazonía), la sexta causa uniformidad. de consulta para todas las edades correspondió a las enfermedades del A continuación se presentan ejemplos de oído y de la apófisis mastoides. Los información epidemiológica, grupos en los que se presentaron con seleccionados de cada una de las mayor frecuencia estas condiciones regiones. De manera deliberada, se fueron los de 1-4 años y los de 5-14 escogieron segmentos que ilustran la años. En relación con la mortalidad, la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 224. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 224 tercera causa de muerte en los menores identificar condiciones que pueden de un año fue la desnutrición proteínico- tornarse en riesgos para la salud de las calórica y la cuarta, las afecciones personas al desencadenar deficiencias, anóxicas e hipóxicas del recién nacido. esto es, enfermedades o deficiencias que En los grupos de 15-49 años, hombres y a su vez tienen el potencial de producir mujeres, la primera causa de mortalidad discapacidades más o menos fue el homicidio y las lesiones infringidas permanentes. intencionalmente por otra persona 99. Si bien se identifican cambios sin duda En el Departamento del Valle del Cauca favorables, como el descenso en la (Región Suroccidente), la desnutrición mortalidad infantil, la disminución en las del niño menor de cinco años se asocia tasas de analfabetismo o el aumento en principalmente con variables la atención al embarazo por parte del demográficas, económicas, ambientales, médico, también es cierto que algunas de educación y de salud. La situación de las transformaciones pueden nutricional se manifiesta en una convertirse en factores adversos para la deficiencia de calorías o proteínas la cual salud de las personas y llegar hasta se traduce en un retardo del crecimiento deteriorar el bienestar comunicativo. Por físico y de la capacidad de aprendizaje. ejemplo, la ampliación del país urbano en La desnutrición afecta a todos los los cinturones de miseria de las grandes municipios del departamento y en ciudades crea caldos de cultivo para la general a todos los grupos de edad 100. violencia y la producción de enfermedades y discapacidades; al La inspección de la anterior información aumentar la población de personas epidemiológica confirma la visión de la viejas, se eleva la frecuencia de las OMS en cuanto da cuenta de la discapacidades comunicativas como las enfermedad (deficiencia) pero no asociadas a las deficiencias auditivas y a considera sus consecuencias en los daños neurológicos; y al mantenerse términos de discapacidades y la morbilidad alta en los menores de minusvalías. Las deficiencias, no cinco años, no disminuyen las obstante, adoptan el carácter de factores posibilidades de que los niños y las niñas que colocan a la persona en riesgo de sufran daños cuyas consecuencias presentar una discapacidad. El Ministerio derivan en la aparición de de Salud también reconoció que “los discapacidades. Al integrar estas registros y la información estadística realidades con los perfiles acumulada sobre mortalidad y morbilidad epidemiológicos, se conforman las generalmente no permiten determinar la constelaciones de factores que colocan a prevalencia de discapacidades, la los colombianos en riesgo de presentar satisfacción de la demanda por parte de deficiencias que traen como los servicios de re/habilitación o la consecuencia discapacidades de situación de los discapacitados en su comunicación. contexto social” 101. En una iniciativa sin precedentes en el La transición demográfica es otra de las ámbito internacional, la ASHA 103 preparó variables que influye en el estado de para sus miembros el documento tutorial salud de una población. En la Tabla 7 se Prevención de los Desórdenes de ofrece un resumen del Ministerio de Comunicación. Se identifican aquellas Salud sobre los principales cambios que condiciones que colocan a los individuos ha presentado la población colombiana en riesgo de presentar este tipo de durante los últimos 50 años 102. Al desórdenes. Se categorizan los riesgos estudiar esta información es posible en biológicos, ambientales y La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 225. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 225 multifactoriales Tabla 7. Principales cambios demográficos de la población colombiana durante los últimos 50 años Disminución en la tasa de crecimiento; aumento en la densidad poblacional; cambio de un país rural a un país urbano Cambios en la pirámide poblacional, con aumento de la población adulta y de la tercera edad, a la vez que ha disminuido la población menor La mortalidad infantil ha presentado un descenso notorio; la esperanza de vida al nacer ha aumentado Cambio en la estructura de la población por ingreso: disminuyó el grupo de más bajos ingresos (del 39.6% al 15.1%); subió la proporción de individuos con ingresos medios (del 21.9% al 33.4%); los grupos de ingresos más altos subieron del 16.6% al 31.2% Ha disminuido la proporción de población en condiciones de miseria, pero con un patrón de distribución del ingreso en el que los extremos de la población concentran condiciones de miseria en uno y de riqueza en el otro; la población rural lleva la peor parte En educación, medida por la disminución en las tasas de analfabetismo, se observa un mejoramiento en términos globales, para la población de 24+ años, pero inequitativo en tanto privilegia al género masculino y al área urbana; en 1993 la tasa de analfabetismo total era del 11.1%. En la morbilidad sentida, la percepción de enfermedad en toda la población es mayor en las mujeres; en ambos géneros es alta en los menores de 5 años, baja en el grupo de 5- 14 y luego asciende hasta límites máximos en los de mayor edad. En la demanda de servicios de salud, aumentó la consulta por problemas de salud, mostrando una tendencia al aumento de la cobertura de atención por el médico; el aumento se relaciona con mayor instrucción y mayor nivel de urbanización; en cuanto al lugar donde se realizó la consulta, hay una clara tendencia al aumento proporcional de las consultas en institución y disminución de las consultas en consultorios privados En cuanto a la atención al embarazo, los datos muestran un aumento constante en la cobertura de atención por el médico Los riesgos biológicos incluyen las infante también pueden colocarlo en alteraciones genéticas en las que se riesgo de desarrollar un desorden de espera ocurran desórdenes de comunicación. Se consideran factores comunicación, por ejemplo, deficiencias negativos la estimulación sensorial y auditivas, Síndrome de Down, síndrome lúdica pobre y la deprivación por estilos de X-frágil o sordera. Otro grupo en de comunicación infértiles y riesgo biológico lo constituyen los excesivamente directivos en las familias. infantes prematuros, pretérmino y de En cuanto al ambiente físico, se bajo peso. También el proceso de mencionan como agentes dañinos el envejecimiento coloca a las personas en cigarrillo; el alcohol; el abuso de ciertos riesgo de adquirir desórdenes del medicamentos; las neurotoxinas de las lenguaje, el habla o la audición. sustancias ilegales; los hábitos abusivos de la voz; y la exposición al ruido o a La etiología ambiental incluye ciertos metales como el plomo, los condiciones del ambiente intrauterino herbicidas y los pesticidas. como la ingestión de alcohol y el uso de sustancias como la cocaína y la nicotina Las condiciones multifactoriales reflejan durante el embarazo. Las características los efectos combinados de la del ambiente de lenguaje que rodea a un predisposición genética y los factores La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 226. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 226 ambientales. Por ejemplo, la ocurrencia partos prematuros en los Estados Unidos de paladar hendido y labio fisurado se se atribuyen a madres fumadoras. El origina en variables genéticas, pero en el riesgo de infartos del miocardio en 75% de los casos no hay historia familiar mujeres fumadoras que utilizan de esta malformación. Las causas anticonceptivos orales se multiplica por ambientales como la rubeola y los diez. Estas mujeres también están en teratógenos también pueden mayor riesgo de presentar hemorragias desencadenar la alteración en subaracnoideas. Los fumadores que condiciones de susceptibilidad. desempeñan ciertas ocupaciones se encuentran en mayor riesgo debido a la El documento sobre prevención incluye combinación del cigarrillo y la exposición un apéndice sobre las condiciones a sustancias tóxicas. primarias que se asocian con la aparición de desórdenes de comunicación. Aquí se El síndrome fetal de alcohol (SFA) se sintetiza esta información con el fin de encuentra entre las tres principales ampliar los comentarios anteriores sobre causas de defectos del nacimiento las condiciones de riesgo. La ASHA acompañados de retardo mental. Se trata obtuvo la información de dos fuentes de un patrón de defectos mentales, principales: (a) Hechos sobre Defectos físicos y comportamentales que se de Nacimiento Relacionados con presenta en los bebés de algunas Consumo de Alcohol del Consejo mujeres que consumen alcohol durante Nacional para la Dependencia de Alcohol el embarazo. El SFA se caracteriza por y Drogas 104 y (b) Prevención de la un conjunto de defectos congénitos, Enfermedad y Promoción de la Salud: dentro de los cuales se cuentan: Hechos del Departamento deficiencia prenatal y postnatal de Norteamericano de Salud y Servicios crecimiento; un patrón particular de Humanos 105. Como se dijo, el malformaciones faciales, incluyendo una documento sobre prevención de los circunferencia pequeña de la cabeza, la desórdenes de comunicación es único en región media de la cara aplanada, el el ámbito internacional por la puente nasal hundido y el surco nariz- especificidad con que relaciona la labio aplanado y alargado; disfunción del información demográfica y sistema nervioso central; y varios grados epidemiológica con la prevalencia y la de malformaciones del sistema de incidencia de los desórdenes órganos mayores. También se asocia comunicativos. En el segmento que sigue con problemas de comportamiento en el se precisan las consecuencias que se recién nacido y en el infante. La derivan de la presencia de una serie de incidencia del SFA es de 1-3 por cada factores considerados nocivos para la 1.000 nacimientos vivos. salud y, por tanto, generadores de discapacidad. Las personas alcohólicas presentan más cáncer en la boca, la lengua, la faringe y El tabaquismo se asocia con cáncer de el esófago que las no alcohólicas. El la laringe, la cavidad oral y el esófago; consumo alto de alcohol combinado con con enfermedades vasculares del varias formas de tabaquismo se asocia cerebro, en particular en los grupos de con el desarrollo de cáncer en el edad más jóvenes. Se ha encontrado esófago, la boca y la laringe. Esta que fumar produce retardo en el combinación también actúa de manera crecimiento del feto, lo cual se demuestra sinérgica para reducir el grado de alerta en menores longitud corporal, auditiva. En los Estados Unidos, 9 de circunferencia del pecho y circunferencia cada 10 accidentes automovilísticos de de la cabeza. Hasta un 14% de los adolescentes tienen que ver con el La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 227. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 227 alcohol y las mujeres son el grupo de requieren servicios especiales y un 10% mayor crecimiento dentro del segmento cuidado total. de la población que abusa del alcohol. Para los norteamericanos hombres, el El primer año de vida es el más consumo de alcohol contribuye al 50% peligroso, hasta la edad de 65. Las de las muertes por cáncer oral y principales amenazas a la supervivencia faríngeo, al 75% de las muertes por infantil en los Estados Unidos son las cáncer del esófago y al 30% de los casos anormalidades congénitas, el síndrome de cáncer fatal del hígado. de muerte súbita, el síndrome de estrés respiratorio y el bajo peso al nacer. En el área de riesgos en el sitio de Existe una fuerte asociación entre el bajo trabajo, se estima que 7.7 millones de peso al nacer y la morbilidad infantil trabajadores estadounidenses están incluyendo las malformaciones expuestos a uno o más de los 850+ congénitas y el retardo evolutivo. Para químicos potencialmente neurotóxicos los infantes que no mueren en el primer que se encuentran en los sitios de año de vida, el bajo peso al nacer se trabajo. Otras sustancias tóxicas incluyen asocia con discapacidades evolutivas, el polvo del algodón, la silicona y el enfermedad motriz cerebral y otras carbón, los humos del caucho y el cloro y deficiencias. Más del 60% de todas las las fibras de asbesto. muertes en el período neonatal (primeros 28 días de vida) y el 20% de las muertes La Administración de Seguridad y Salud entre los 28 días y el año son de bebés Ocupacional de los Estados Unidos de bajo peso. informó que 9.4 millones de trabajadores, bien sea trabajan o han trabajado en Finalmente, el envejecimiento de la ambientes industriales con niveles de población constituye uno de los rasgos exposición al ruido de 80 decibeles (dB) de la transición demográfica en muchas o más. Como resultado de esta sociedades. Por ejemplo, en los Estados exposición ocupacional, 17% de estos Unidos las proyecciones indican que en trabajadores tienen pérdida auditiva leve, el año 2030, 55 millones de personas, o 11% presentan deficiencias auditivas sea, el 18.3% de la población tendrá 65 mayores de 25 dB y un 5% tienen años o más. Las personas de edad deficiencias auditivas entre moderadas y pueden experimentar condiciones severas, de más de 40 dB de pérdida. deteriorantes crónicas, como por ejemplo, la pérdida gradual de la En lo relativo a los riesgos de presentar audición, la dificultad para hablar o enfermedades vasculares de cerebro comprender el lenguaje, lentitud del (EVC), se ha estimado que en los funcionamiento intelectual, la disminución Estados Unidos, aproximadamente la del estado de alerta o la dificultad para mitad de las personas que sufren cambiar hábitos nocivos para la salud. ataques del corazón y más o menos dos tercios de los que presentan EVC, sufren En la anterior compilación se de hipertensión. Un promedio de 500.000 identificaron siete áreas -demográficas, personas sufren EVC cada año. La epidemiológicas y de comportamiento probabilidad de presentar una trombosis humano- relacionadas con la aparición o hemorragia cerebral antes de los 70 de desórdenes de comunicación en una años es de 1 en 20, tanto para hombres sociedad desarrollada: tabaquismo; como para mujeres. Más o menos el 11% defectos de nacimiento asociados con el de los casos de EVC se podrían prevenir consumo de alcohol; alcoholismo y si se eliminara el cigarrillo. De los casi 2 drogas; riesgos ocupacionales; riesgos millones de pacientes de EVC, 40% de enfermedad vascular del cerebro; La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 228. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 228 morbimortalidad infantil; y deficiencias físicas y psicológicas por envejecimiento. el resto de sus vidas.... El analfabetismo entre los pobres es Una rápida contrastación de los factores endémico y cíclico ya que los niños de de riesgo asociados a la ocurrencia de la pobreza se convierten en padres de los desórdenes de comunicación, más niños pobres.... Cuando llegan a compilados por la ASHA, con el la escuela, ... sus deficiencias en las panorama de la transición demográfica y habilidades de comunicación son tan epidemiológica en Colombia permite abrumadoras, que fracasan en el salón inferir que los mismos factores de riesgo de clase y empieza la inasistencia, identificados en una sociedad reduciendo aún más la oportunidad de desarrollada actúan en Colombia. No recibir algún tipo de ayuda. Cuando obstante, la realidad nacional es más llegan a la adolescencia, el abandono compleja por tres razones: primero, las de la escuela cierra la puerta a condiciones de pobreza de los países en cualquier posibilidad de éxito 106. desarrollo -por ejemplo, la desnutrición y la deprivación socioafectiva- están en En el último aparte se desarrolló el tema relación directa con la ocurrencia de la sobre la epidemiología de la discapacidad; segundo, la violencia, discapacidad. Se organizó en tres incluyendo la violencia intrafamiliar y el segmentos: en el primero, se maltrato infantil, agrega una cuota presentaron comentarios relacionados significativa de población discapacitada con los obstáculos que plantea el uso de en general, y de personas con los sistemas tradicionales de clasificación desórdenes de comunicación, en de las enfermedades cuando se quiere particular; y tercero, la prevención de la dar cuenta de la magnitud de una discapacidad aún no constituye un realidad que va más allá de los límites de proyecto nacional prioritario. la enfermedad, o sea, cuando se desea conocer evidencia sobre la discapacidad; De las anteriores realidades en el segundo, se incluyó información colombianas, la pobreza es, tal vez, la sobre la prevalencia global de la que de una forma más trágica coloca a discapacidad y sobre la frecuencia de las los individuos en riesgo y elimina las discapacidades de comunicación en posibilidades de que desarrollen un particular, tanto en Colombia como en el lenguaje que les permita beneficiarse de ámbito internacional; en el último aparte la educación y mejorar su calidad de se expusieron los factores de riesgo vida. En el país, según estimativos asociados con la ocurrencia de conservadores, más de la cuarta parte de condiciones discapacitantes en el la población vive en condiciones de dominio de la comunicación. pobreza, es decir, tiene sus necesidades básicas insatisfechas. Para terminar la De manera particular, se pretendió presentación sobre los factores de riesgo estimar la realidad de las discapacidades que desencadenan desórdenes de la de comunicación en el país y su comunicación, se describe el futuro de proyección a la luz de la transición de la los niños de la pobreza: salud y de los factores de riesgo que vulneran a las personas. Este tipo de A los niños de la pobreza les hace falta información es la que permite calificar la comida, vestido, techo, medicinas, y demanda de los servicios de salud, en apoyo en sus aprendizajes tempranos. este caso, la solicitud de servicios de Estos niños enfrentan enfermedad, fonoaudiología. La confrontación de la estrés psicológico, desnutrición y poco oferta de los servicios -representada en desarrollo. Tienen que vivir con parte por las características del recurso La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 229. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 229 humano- con la demanda de atención, panorama. Como se verá en la sección plantea una ecuación que hace posible que sigue, cuando se trata de la adelantar hipótesis sobre el grado de prestación de servicios de rehabilitación, accesibilidad que tienen las personas a se activan una serie de factores que los servicios de fonoaudiología, pregunta pueden obstaculizar o favorecer la central de este capítulo. accesibilidad a la atención. En conclusión, el conocimiento sobre la epidemiología de los desórdenes de Variables que complejizan la comunicación en Colombia es muy escaso, casi inexistente. No obstante, la accesibilidad a los servicios información epidemiológica y fonoaudiológicos demográfica disponible, incluyendo la consideración de los factores de riesgo, y Los indicadores tradicionales de la relacionada con la discapacidad en cobertura, tal como se expusieron en la general, permiten aventurar la hipótesis sección anterior, determinan de manera de que la prevalencia de los desórdenes importante, más no exclusiva, el grado de comunicación en el país es alta, de acceso que tienen las personas a los particularmente en el grupo infantil. Esta servicios de fonoaudiología. En el caso conclusión coincide con las predicciones de los servicios de re/habilitación, la internacionales sobre la realidad y el accesibilidad, definida como la futuro de la ocurrencia de la posibilidad real de beneficiarse con el discapacidad en el planeta. servicio, se complejiza en razón a cinco factores relacionados con (a) los tiempos En esta sección se expusieron cuatro involucrados en la atención; (b) los variables que determinan la cobertura de costos involucrados en la atención; (c) la los servicios fonoaudiológicos: el número integralidad en el manejo del proceso de de fonoaudiólogos; su proporción relativa re/habilitación; (d) los sistemas de apoyo a la población; su distribución en el con que cuenta la persona discapacitada territorio nacional; y la epidemiología de y su familia, incluyendo los modelos de la discapacidad. Se partió del supuesto atención basados en la comunidad; y (e) de que la cobertura es una resultante de la energía para rehabilitarse. La la confrontación entre las características influencia de estas variables, a la luz de de la oferta, representada por el recurso la definición de accesibilidad propuesta humano, y la naturaleza y los cambios en en este capítulo, amplía o limita la la demanda, revelados en información posibilidad de que las personas se demográfica y epidemiológica, beneficien de los servicios incluyendo la transición de la salud. Del fonoaudiológicos. análisis de esta dinámica se concluye, aun sin contar con la información básica, que la cobertura de los servicios Los tiempos de la atención fonoaudiológicos en el país es en fonoaudiológica extremo baja. Esto es, la ocurrencia de desórdenes comunicativos es alta mientras que la disponibilidad de El primer factor que puede actuar en profesionales es baja. En otras palabras, contra del beneficio fonoaudiológico tiene se puede afirmar que en las condiciones que ver con la duración del tratamiento, actuales, la atención es inaccesible para la cual tiende a extenderse en razón a un número significativo de colombianos que la re/habilitación es ante todo un que presentan discapacidades de la proceso de aprendizaje 107. Según se comunicación. Pero este no es todo el definió en el capítulo sexto, la atención La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 230. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 230 fonoaudiológica se entiende como un reducir tiempos y costos, pero también servicio terapéutico-educativo que se del reconocimiento del valor exponencial basa en decisiones diagnósticas y de la re/habilitación lograda en consiste de una serie de encuentros ambientes naturales. entre un profesional y un usuario/familia, los cuales se distribuyen en el tiempo a A pesar de los esfuerzos por racionalizar intervalos regulares y se extienden la duración de los tratamientos de durante períodos más o menos re/habilitación y de la política que prolongados. El resultado de este promueve el desarrollo de programas proceso se aprecia, en esencia, en un basados en la comunidad, los tiempos cambio en el comportamiento involucrados en el desarrollo de un comunicativo de la persona, producto del tratamiento fonoaudiológico se aprendizaje de nuevas habilidades, en constituyen en un factor que tiende a muchos casos dependientes del uso de obstaculizar la accesibilidad al servicio. tecnología de re/habilitación. Para cumplir con su propósito, la re/habilitación fonoaudiológica debe ser También se dijo que en último término, el oportuna, suficiente y continuada. Si no cambio en la calidad de la comunicación se cumplen estas condiciones no puede se manifiesta en el desempeño funcional ser efectiva. Cuando una persona recibe y autónomo de la persona en ambientes un servicio no oportuno, interrumpido o naturales. Se asume que este insuficiente, no es posible hablar de que aprendizaje puede ocurrir a pesar de la “tuvo acceso a la atención” ni de que “se existencia de condiciones biológicas, cubrieron” las necesidades de ese psicológicas o sociales limitantes y individuo y su familia. Aunque las relativamente permanentes, según cada características de oportunidad, caso. Como no es posible que este tipo suficiencia y continuidad definen, entre de cambio ocurra de manera inmediata y otras características, la calidad de la además exige la participación continuada atención en salud en general 109, éstas de la persona, y en muchos ocasiones de exigen una interpretación particular para su familia, los servicios fonoaudiológicos, el caso de la re/habilitación de los en tanto servicios de re/habilitación, han desórdenes de comunicación. sido descritos como atención de largo plazo 108. En lo pertinente a la atención fonoaudiológica, la oportunidad es una El concepto de largo plazo, sin embargo, variable crítica que determina su eficacia. no se interpreta hoy como atención La atención es inoportuna cuando una “ilimitada en el tiempo”. La tendencia persona tiene que esperar más tiempo internacional en el campo de la del razonable para que lo reciban por re/habilitación, sumada a las exigencias primera vez. Cuando se trata de de la gerencia en salud, apunta hacia la poblaciones infantiles, la oportunidad se máxima reducción del tiempo de traduce en la identificación temprana y tratamiento, con base en la en la intervención temprana 110, 111. En el documentación rigurosa de los caso de poblaciones adultas se habla de resultados. Por otra parte, las sociedades rehabilitación temprana o rehabilitación contemporáneas han desarrollado aguda 112. Los resultados de la atención modelos de atención diferentes al oportuna de deficiencias y tradicional, por ejemplo, la re/habilitación discapacidades de cualquier naturaleza basada en la comunidad o los servicios benefician tanto a los individuos y sus colaborativos y de consultoría que se familias como al Estado. ofrecen en los sistemas escolares. Estos modelos han surgido de la necesidad de La suficiencia y la continuidad del La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 231. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 231 tratamiento fonoaudiológico también son productividad nacional. Estas condiciones sin las cuales no se podría consecuencias adversas gravan no sólo hablar de accesibilidad. a las personas discapacitadas sino a su Paradójicamente, estas exigencias familia y a la sociedad toda. relacionadas con los tiempos de la atención se constituyen en obstáculos Ante las exigencias de rendimiento de que pueden disminuir las eventuales cuentas y efectividad en el área de la ganancias de un programa de salud, ya se han tomado decisiones re/habilitación. El servicio esporádico e sobre la oportunidad y la duración de los incompleto se convierte más en pérdida tratamientos de re/habilitación. Por que en ganancia. En el sistema ejemplo, en una guía de atención integral educativo oficial, por ejemplo, es que define el proceso de rehabilitación frecuente que la atención para personas que han sufrido episodios fonoaudiológica sea itinerante: una vasculares del cerebro, se reconocen los profesional puede llegar a tener bajo su siguientes momentos: manejo de la responsabilidad hasta 11 instituciones condición aguda; estabilización de la educativas. La única manera de atender condición médica; evaluación de tamizaje la demanda es rotar las visitas para para rehabilitación, o sea, determinación poder tener contacto por lo menos una de la elegibilidad del usuario para vez por semana con los niños que servicios de rehabilitación; desarrollo del presentan dificultades del lenguaje, el programa de rehabilitación; terminación habla o la audición. Además, como es del tratamiento o transferencia a otro frecuente que el volumen de niños con ambiente; y seguimiento en la comunidad necesidades especiales sea alto, se o ambiente natural de la persona 115. recurre a la atención “en grupo”, modalidad que puede disminuir las El documento citado define momentos y posibilidades de beneficio individual. duraciones para los diferentes procedimientos. El tamizaje para decidir Aunque el rendimiento de cuentas de la si la persona es candidata para un re/habilitación es una empresa muy programa de rehabilitación se debe llevar compleja tanto en lo científico como en lo a cabo tan pronto esa persona esté administrativo, debido al clima social y médicamente estable. Una vez admitida político que exige la justificación de las como usuaria de los servicios de inversiones, ya se encuentra evidencia rehabilitación, la evaluación inicial total o de experiencias internacionales que sea, aquella que incluye la evaluación de demuestran las ganancias personales, habilidades relacionadas con el sociales y económicas que se derivan de movimiento, la ocupación y la la oportunidad de estos servicios 113, 114. comunicación, el estado emocional y En contraste, los efectos negativos de la otras valoraciones según el caso, se atención tardía son, casi sin excepción, debe completar en tres días hábiles si se irreparables, como ocurre con las trata de un programa intensivo; en una pérdidas de audición no identificadas, semana en programas de rehabilitación con los retardos en el desarrollo del menos intensivos; y en tres visitas , si se lenguaje, con la tartamudez incipiente, trata de un usuario de consulta externa o con los desórdenes de habla y lenguaje en atención domiciliaria. Las por episodios vasculares del cerebro o evaluaciones de monitoreo se deben con los problemas de voz, entre otros. realizar una vez por semana para Estos efectos se traducen en un aumento programas intensivos y dos veces por en el número de días saludables semana en los menos intensivos. La perdidos por discapacidad, con la evaluación de monitoreo se lleva a cabo consecuente disminución en después de la terminación del La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 232. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 232 tratamiento de rehabilitación, durante el Internacionalmente, en el área de los primer mes, y a intervalos regulares servicios de re/habilitación se observa un durante el año siguiente. cambio importante en lo relacionado con la estimación del tiempo de duración de La duración de los tratamientos los tratamientos. Por ejemplo, en los fonoaudiológicos varía en un rango muy Estados Unidos, uno de los indicadores amplio. Se trata de una variable que que se derivan de la base de datos depende de la naturaleza y la severidad Uniform Data System for Medical del desorden de comunicación. La Rehabilitation (UDS) sobre los dificultad prevaleciente para determinar resultados de los programas de la duración de un programa completo de re/habilitación es la eficiencia de la fonoaudiología es uno de los factores duración de permanencia 116, definida que entorpece el acceso a los servicios. como el cambio promedio en una medida La posibilidad de que las personas de independencia funcional por día; se puedan eliminar, disminuir o compensar calcula dividiendo el cambio total los desórdenes de comunicación observado en la medida de depende, en parte, de la capacidad que independencia funcional por la duración tengan los profesionales de anticipar el de permanencia en el programa de tiempo de duración de un tratamiento re/habilitación. Esta figura multiplicada completo. Sin embargo, responder que la por 7 representa la ganancia en duración es “indeterminable”, ha sido una funcionalidad por semana. Con este tipo respuesta frecuente al interrogante sobre de indicadores es posible documentar de el tiempo que requiere un tratamiento de manera rigurosa los cambios que logran re/habilitación fonoaudiológica. las personas como resultado de la intervención profesional. Esta respuesta no es aceptable para los administradores de instituciones de salud Frente a la exigencia de rendimiento de oficiales o privados, en razón a los altos cuentas por parte de los administradores costos de la atención. Tampoco es de los servicios de salud, la profesión de aceptable para los usuarios quienes son fonoaudiología ha venido enfrentando la cada vez más conscientes del derecho necesidad de acopiar bases de datos que tienen a recibir información que permitan identificar tendencias de satisfactoria sobre las características de duración de los tratamientos. La los servicios que se les suministran, consolidación sistemática de este tipo de incluyendo un estimativo razonable información permitirá determinar en respecto a las probabilidades de cuáles desórdenes de comunicación es recuperación y al tiempo que necesitarán realista esperar beneficios funcionales, o invertir en el logro de las metas sea, en cuáles se justifica la inversión de propuestas para la re/habilitación. los servicios de re/habilitación. Además, la incertidumbre respecto a la Para ilustrar, a continuación se presentan duración de un programa de ejemplos, tomados de la literatura re/habilitación contribuye a la deserción, internacional, ya que no existen en lo cual genera frustración individual y Colombia, sobre las diferencias extremas familiar, pérdida económica en el corto que pueden darse en la duración de los plazo y disminución en la productividad tratamientos fonoaudiológicos. Un para el país en el largo plazo, porque la estudiante universitario de 21 años con persona puede terminar engrosando el un desorden severo del habla, número de discapacitados dependientes consecuencia de daño cerebral por un o pensionados por invalidez. accidente de automóvil, trabajó durante 60 sesiones de tratamiento, equivalentes La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 233. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 233 a 45 horas reloj, para poder producir voz años con un desorden moderado de y sonidos de forma voluntaria y después habla y lenguaje y una pérdida auditiva ser capaz de volver a utilizar la sensorio-neural bilateral. Esta joven producción verbal como medio primario trabajó durante 18 meses, 138 sesiones de comunicación 117. Si se distribuyen de 30 minutos, para mejorar su habla y esporádicamente estas sesiones de durante 6 meses, 48 sesiones de 30 tratamiento u ocurre su interrupción minutos, para obtener ganancias en el prematura, se produciría no sólo al uso de su lenguaje 120. fracaso de la intervención, sino una pérdida económica, equivalente al costo Como se puede apreciar en los ejemplos del tiempo durante el cual se alcanzó a presentados, la duración del tratamiento trabajar, pero sin llegar a obtener la es una condición que oscila entre 8 y 138 máxima ganancia. Además, ocasionaría sesiones y que puede extenderse más daño emocional a la persona y su familia allá de los 4 años. También es posible y pérdida de productividad en el caso de deducir que el tiempo es una variable que existiera el potencial de que la que puede antagonizar con las metas de persona volviera a trabajar. cambio que se plantean para un programa de re/habilitación En otro caso, un muchacho de 13 años fonoaudiológica como ocurrió en el caso con trauma craneoencefálico cerrado, la en el que se invirtieron cuatro años y literatura da cuenta de cambios positivos medio. De manera semejante, se puede 54 meses después de la ocurrencia de la inferir que una inversión de 8 visitas es lesión. En esta ocasión se concluyó que una demanda manejable en la vida de la “los resultados del estudio longitudinal de mayoría de personas. este niño confirman que la recuperación puede continuar hasta mucho después Además del registro del tiempo, los del período tradicional de mejoría resultados del tratamiento estimado en seis meses” y que “el caso fonoaudiológico en los dos últimos casos, también ilustra la sorprendente el del problema de voz y el del retardo en capacidad del cerebro para adaptarse a el desarrollo del habla y del lenguaje, se una lesión” 118. presentan organizados en las siguientes categorías: habilidades de comunicación Otro ejemplo es el de un informe de funcional; calidad de vida; satisfacción resultados del tratamiento del usuario; regreso al empleo; fonoaudiológico con un hombre de 20 laringoscopia con fibra óptica; medidas años que había tenido nódulos vocales de habla y lenguaje; habilidades de bilaterales durante ocho meses y una voz audición; costos del tratamiento; y costo- ronca que le impedía funcionar de efectividad de las ganancias obtenidas. manera eficiente en su trabajo. En este La documentación de los resultados en caso se invirtieron 8 sesiones de terapia estos términos pone de manifiesto la de voz y una sesión de evaluación concepción que se sustenta hoy respecto audiológica. Los promedios de duración a los efectos esperados de un programa del tratamiento derivados de bases de de rehabilitación. datos para este tipo de problema de voz, correspondían a 10.3 sesiones de terapia En Colombia, como en la mayoría de y a 2 sesiones de audiología 119, lo cual países, aún no se cuenta con muestra que fue posible obtener buenos información consolidada que ofrezca resultados en menores tiempos de criterios para valorar la duración de los tratamiento. programas fonoaudiológicos. Los anteriores promedios norteamericanos El último ejemplo es el de una niña de 7 pueden considerarse como medidas de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 234. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 234 referencia teniendo en cuenta que los fiscales, o sea, cuando tanto la entrada servicios son suministrados por como la salida se expresan en la misma fonoaudiólogos calificados por la ASHA, escala, por lo general en la cantidad de circunstancia que garantiza la experticia dinero invertido y retornado y (b) la que profesional y, por ende, un buen grado traduce los resultados en beneficios de calidad en la atención. sociales sentidos por las personas en el mejoramiento de la calidad de sus vidas, En síntesis, en esta subsección se como por ejemplo, la posibilidad de analizó la variable del tiempo como un estudiar, trabajar o divertirse 121. Para el factor que puede limitar la cobertura de Ministerio de Salud de Colombia, el los servicios fonoaudiológicos. En otras costo-efectividad de los tratamientos palabras, se sugirió que el tiempo se puede constituir en un obstáculo que se mide de acuerdo al número de años interfiere con la accesibilidad a este tipo de vida saludable ajustados por de atención. La oportunidad, la discapacidad (AVISA) que pueden suficiencia y la continuidad se ganarse (prevenirse de perderse) al invertir cierta cantidad de pesos en el presentaron como requisitos sin los tratamiento de la enfermedad en cuales no es posible hablar de cuestión. [...] Por otra parte la accesibilidad a los servicios. Se hizo información sobre la efectividad y la referencia a la duración de los eficacia de todos los tratamientos tratamientos y a la ausencia en el país de existentes en la actualidad es aún 122 bases de datos que permitan determinar limitada en el mundo . tendencias y anticipar tiempos de tratamiento. Se ofrecieron ejemplos de En los Estados Unidos, por ejemplo, se otras latitudes que ilustran las duraciones expresaron los beneficios de largo plazo de los tratamientos fonoaudiológicos y el de un programa de intervención tipo de indicadores de mejoría que se temprana 123 en términos de: (a) el están utilizando en el campo de la número reducido de niños, con la re/habilitación. consecuente reducción en costos, que necesitó programas especiales y/o atención institucionalizada; (b) la Los costos de la atención proyección de mayores ingresos fonoaudiológica calculada para el tiempo de vida de los participantes en el programa, estimados con base en factores como el nivel El cálculo de los costos de la atención en intelectual alcanzado, los antecedentes salud es una empresa muy compleja que familiares e información adicional sobre se inició en el país con visión y el desempeño académico del estudiante; metodologías modernas a partir de la y finalmente, (c) el mayor tiempo del que concepción de la nueva ley de seguridad dispusieron los padres para emplearse, social en salud sancionada en 1993. El como resultado de la asistencia del niño cálculo de los costos de la atención en a un preescolar. salud es difícil, entre otros factores, debido a que no se expresan sólo en la Otros indicadores socialmente sumatoria de unos datos “netos”, sino significativos que se han utilizado para que deben traducirse a relaciones los análisis de costo-efectividad de los complejas de costo-beneficio, costo- programas de re/habilitación incluyen: eficiencia o costo-efectividad. En general, retención escolar; elegibilidad para los beneficios de la atención en salud se programas de integración educativa y conciben a partir de dos perspectivas: (a) re/habilitación vocacional; mayor ajuste la que enfoca los resultados en términos socio-emocional; mejor autoestima; La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 235. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 235 empleo; mayor cohesión familiar; mayor aceptables de independencia. Sin capacidad de controlar la propia vida; y embargo, en Colombia la industria de la mejoría general en la calidad de vida, re/habilitación aún no se ha establecido, representada en educación, disminución ni tampoco se importan dispositivos de en la natalidad, acceso a los servicios de otros países en un volumen significativo. salud y capacidad de control sobre la Esto quiere decir que en el país se propia vida. “re/habilita” sin tecnología, de lo cual se desprende que en Colombia no se puede En referencia a la rehabilitación de hablar de “re/habilitación costosa” por personas con enfermedades vasculares cuenta del uso de tecnología. Se podría del cerebro, por ejemplo, argumentar, más bien, que los esfuerzos por re/habilitar a las personas se se ha comprobado en numerosos traducen en pérdida debido a que con estudios la eficacia en función de los frecuencia ellas no pueden alcanzar costos de la rehabilitación aguda. Los suficiente autonomía debido a la falta de ahorros con respecto a la atención a la tecnología requerida. En otro lugar del largo plazo superan por amplio margen libro se anotó que la tarifa establecida en los costos de la rehabilitación inicial. La rehabilitación temprana trae 1997 por el Instituto de Seguros Sociales consigo un tiempo de hospitalización para una sesión de fonoaudiología es de global más breve, menores tasas de $ 3.680. Lo que no se ha clarificado es la mortalidad y menos complicaciones; duración de cada unidad de atención, además, por cada dólar que se variable que puede mejorar o por el gasta en rehabilitación, se ahorran 11 contrario, devaluar esta cifra relativa. dólares, según un estudio de la Asociación de las Aseguradoras de Según el Ministerio de Salud, “los costos 124 Salud de los Estados Unidos . de cada procedimiento y tratamiento pueden agruparse en tres grandes La realidad del país en lo referente al categorías: materiales o insumos, cálculo de los costos y los beneficios de personal y costos indirectos” 125. Estos los tratamientos de re/habilitación en últimos corresponden a rubros como general y de los fonoaudiológicos en depreciación de equipos, alquiler, particular, es que no se cuenta con servicios públicos, víveres, entre otros. bases de datos que permitan documentar En el país, los administradores de salud su eficiencia en la producción de salud y han avanzado en la estimación de costos calidad de vida para los colombianos. No promedio de un conjunto de obstante esta evidencia, se ha procedimientos realizados en diferentes perpetuado una creencia en el sentido de niveles de atención, hasta obtener un que la re/habilitación es costosa, tal vez estándar denominado “Servicio de Salud por la asociación que se establece con Colombia”. Este trabajo ha mostrado, por su carácter de largo plazo. Ante la falta ejemplo, que “la variación del costo de de documentación rigurosa de los los insumos médicos es poca mientras resultados de la atención, esta visión de que la variación de los salarios de los los servicios de re/habilitación no se ha médicos es muy alta y es un componente podido desvirtuar. del costo total mayor al 50% 126. Hasta ahora, no se han realizado estudios Por otra parte, parece ignorarse el hecho semejantes sobre los costos de los de que uno de los factores que en servicios de fonoaudiología. realidad podría encarecer la re/habilitación es la utilización de En el país, el panorama de las tarifas tecnología sofisticada sin la cual muchas para los tratamientos fonoaudiológicos personas no podrían alcanzar grados revela variaciones significativas. No hay La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 236. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 236 aún consensos al respecto. Los costos tomamos el ejemplo de la niña de siete de una sesión de tratamiento años con un desorden moderado de fonoaudiológico pueden variar desde habla y lenguaje asociado a una pérdida $2.750, tarifa establecida por el auditiva sensorioneural bilateral Ministerio de Salud en 1994 127, hasta $ moderada, 186 sesiones de tratamiento 18.000 o más por servicios privados. de habla y lenguaje de 30 minutos cada Mientras que el Estado no reconoce la una, cumplidas durante 18 meses, función profesional del diagnóstico costarían en Colombia entre $511.500.oo fonoaudiológico, en la práctica particular y $2.790.000, aplicando unas tarifas por este procedimiento puede llegar a costar sesión de $2.750 y $15.000.oo alrededor de $100.000. respectivamente. A estas cifras habría que agregarles el costo del transporte y Los costos en los casos norteamericanos de la tecnología requerida, por ejemplo presentados antes como ejemplos de la audífonos, como ocurrió en el caso del duración de los tratamientos fueron: US$ ejemplo. 850.oo por un tratamiento de voz de 8 sesiones; US$250.oo por una evaluación Si se asume que en muchos casos las audiológica básica; US$37.oo por una entidades promotoras de salud cobran a sesión de tratamiento de habla/lenguaje los usuarios por los servicios de 30 minutos; US$4.968.oo por un fonoaudiológicos, debido a la imprecisión tratamiento completo de habla; que aún existe sobre los servicios que US$1.748.oo por un tratamiento cubre el plan obligatorio de salud y a la completo de lenguaje; y US$1.360.oo ubicación de los servicios por servicios audiológicos completos, fonoaudiológicos en el segundo nivel de incluyendo audífonos. complejidad, una familia del nivel socioeconómico medio tendría dificultad En la medida en que se consolide el en financiar un tratamiento completo. sistema de seguridad social en salud, se Como se anotó antes, la atención podrán tomar decisiones que permitan esporádica o inconclusa equivale, la iniciar el proceso de estimación de mayoría de las veces, a una situación de costos y beneficios de los servicios de inaccesibilidad. re/habilitación incluyendo la atención fonoaudiológica. Por el momento, a En una propuesta sobre Lineamientos manera de ejercicio, si se tienen en Generales para un Programa de Salud cuenta las variables identificadas por el Auditiva de la Organización Ministerio de Salud, a saber, materiales o Panamericana de la Salud (OPS) y el insumos, personal y costos indirectos, los Ministerio de Salud 128 se estimó el costos de la atención fonoaudiológica impacto económico que genera tener un institucional, articulada al sistema de niño sordo en una familia colombiana. seguridad social en salud, no podrían ser Con base en entrevistas a funcionarios muy elevados. La anterior inferencia se de varios centros dedicados a la atención basa, por una parte, en los bajos sueldos de niños con deficiencia auditiva, se de los profesionales y por otra, en la falta dedujo que el costo de la educación de de tecnología, condiciones ambientales, un menor con deficiencia auditiva era de y recursos de trabajo aceptables. $50.000 mensuales en 1992, equivalentes al 80% del salario mínimo Aun suponiendo que el costo de los de ese momento. En este cálculo no se servicios fonoaudiológicos es bajo, su contemplaron gastos por concepto de multiplicación por tiempo se constituye diagnóstico audiológico y prótesis en un factor que de todas maneras limita auditivas, incluyendo mantenimiento. En la accesibilidad a los servicios. Si 1997, con un aumento aproximado anual La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 237. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 237 en el costo de vida del 18%, la inversión neurológicas progresivas, retardo mental para la educación de un niño con severo, autismo, síndromes genéticos o deficiencia auditiva sería de $ 114.390, congénitos como el síndrome de Down y equivalentes al 63% del salario mínimo la prematurez con complicaciones actual. Si se toma como criterio este médicas, entre otras. Debido a que ha ejemplo, habría que reconocer que los disminuido la tasa de mortalidad infantil y servicios fonoaudiológicos no serían gracias a los avances en estrategias y accesibles para un segmento significativo tecnologías que salvan las vidas de los de la población colombiana. niños, las discapacidades múltiples en la población infantil están aumentando 129. En resumen, en esta sección se analizó Por otra parte, la accidentalidad y la el factor de los costos de un tratamiento violencia también están contribuyendo a fonoaudiológico como otra variable que que haya más personas adultas con puede obstaculizar el acceso a los discapacidades múltiples. servicios. Se comentó que la determinación de costos en salud y en La ASHA ha formulado política sobre particular en el área de la re/habilitación, el desempeño del fonoaudiólogo en es una tarea compleja que depende de la los procesos de re/habilitación con disponibilidad de sistemas de personas que presentan discapacidades información eficientes. Los costos de los múltiples 130, 131, 132. Cuando se trata de tratamientos de re/habilitación pueden estas condiciones complejas, la estar asociados al uso de tecnología, a la efectividad de la re/habilitación depende duración de la atención y al salario de los de la integralidad de la atención por parte profesionales. Sin embargo, en el campo de varios profesionales, entre los cuales de los servicios de fonoaudiología en el se pueden contar los siguientes: dietista, país, no se cuenta aún con bases de educador, miembro de la familia, datos que permitan avanzar en el cálculo neuropsicólogo, terapeuta ocupacional, de costos. La situación que parece fisioterapeuta, médico, enfermera de prevalecer es la variabilidad en las rehabilitación, trabajador social, tarifas. fonoaudiólogo y técnico en prótesis. En la re/habilitación de discapacidades Integralidad en el manejo del múltiples no se puede hablar de proceso de re/habilitación accesibilidad a los servicios de re/habilitación si el plan de trabajo no concibe metas terapéuticas integradas, Las discapacidades de comunicación social y ecológicamente válidas, que pueden presentarse como condiciones respondan a las necesidades de las primarias o formar parte de personas en los siguientes dominios: discapacidades complejas y severas. comportamiento psicosocial, cognición, Ejemplos de las primeras serían los comunicación, movimiento, funciones desórdenes aislados de voz, las físicas, emociones y ocupación. Los dificultades en la producción de los resultados de este trabajo sonidos, las deficiencias auditivas leves o interprofesional se deben lograr a través la tartamudez, entre otras. Ejemplos de de procesos económicos en términos de las segundas serían los desórdenes de energía, tiempo y costos. comunicación asociados a enfermedad motriz cerebral, enfermedades La integración y la coordinación de un vasculares del cerebro, desórdenes grupo interdisciplinar es una tarea evolutivos invasivos, traumatismos delicada que involucra decisiones sobre: craneoencefálicos, enfermedades la participación de diferentes La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 238. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 238 profesionales; el liderazgo del grupo; y el ASHA 134 crearon un comité conjunto que proceso mismo del trabajo estableciera guías para la conformación interdisciplinar. En este contexto, el y el funcionamiento de grupos objetivo de la re/habilitación con la interdisciplinares capacitados para participación de varios profesionales es trabajar con personas que presentan maximizar el potencial de desarrollo o daño cerebral. El documento especifica recuperación de cada persona de tal siete condiciones que debe demostrar el forma que alcance el más alto nivel coordinador del grupo y 23 componentes posible de independencia funcional 133. que debe incluir la sincronización del proceso de re/habilitación. El reto radica Sería difícil negar que la necesidad de en lograr la integración de diversos procesos de re/habilitación propósitos en función de una interdisciplinar para discapacidades re/habilitación que reduzca la múltiples obstaculiza el acceso a los discapacidad y resulte en la servicios. Las dificultades no se independencia funcional de la persona relacionan sólo con la complejidad de la en sus ambientes naturales de condición que vive la persona y con las aprendizaje, vivienda y trabajo. exigencias operativas y económicas involucradas en la sincronización de Las demandas sofisticadas que plantea varios profesionales. Una de las el logro de la integralidad en el trabajo principales barreras radica en la interprofesional cuando ocurren inoperancia, al menos en Colombia, del discapacidades múltiples, también se enfoque interdisciplinar, el cual con erigen como barreras que dificultan la frecuencia se reduce al aporte de accesibilidad a los servicios de opiniones fragmentadas por parte de los re/habilitación. La participación de varios representantes de cada profesión. Esta profesionales en un proceso de situación ocurre porque muchas veces re/habilitación exige no sólo más tiempo, no se entiende que el funcionamiento de más espacios y más energía humana. un equipo de profesionales requiere la También demanda el ejercicio de coordinación efectiva por parte de una habilidades refinadas de liderazgo, de persona con habilidades para gerenciar consenso y de evaluación de escenarios, casos, con destrezas clínicas y con que conduzcan a la formulación de capacidad de liderazgo. Para coordinar metas funcionales integradas para la un grupo interdisciplinar de manera persona discapacitada. El hecho es que eficiente no basta con que una persona si no se logra la integralidad en el pertenezca a un grupo profesional programa de rehabilitación, el desenlace específico o presente credenciales del proceso puede terminar muy por académicas. Se necesita que reúna, debajo de las posibilidades reales de como ya se dijo, otra serie de autonomía con que contaba la persona condiciones no relacionadas con la discapacitada al iniciar la rehabilitación. naturaleza de sus conocimientos o con su estatus como profesional. Apoyo familiar para la persona Al reconocer que el trabajo discapacitada. Sistemas de interdisciplinar eficiente requiere algo más que reunir en el mismo espacio a un soporte para la familia. Modelos o grupo de profesionales y con el fin de estrategias de atención educar a sus miembros en una cultura de verdadera actuación interdisciplinar, la Al comienzo del capítulo se definió División de Neuropsicología Clínica de la accesibilidad como “la posibilidad que Asociación Psicológica Americana y la tiene una persona y su familia de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 239. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 239 beneficiarse del servicio partir de la década de los 80 formuló la fonoaudiológico...”. Se incluyó a la familia OMS sobre el impacto de las redes de porque, como también se anotó en otra apoyo social sobre la calidad de vida y la parte del libro, la ocurrencia de la salud física y mental, el Estudio Nacional discapacidad constituye un evento que de Salud Mental consideró que las redes desestabiliza el curso habitual de la vida de apoyo familiar y social son en cualquier grupo familiar. Un concepto generadoras de bienestar o, por el de discapacidad que apoya esta visión contrario, cuando su funcionamiento se es la siguiente: deteriora, se convierten en elementos de estrés para el individuo y la comunidad” 137 La discapacidad es un concepto que . La interpretación de los resultados se refiere a las limitaciones en la del estudio permitió derivar conclusiones actividad y en el desempeño de roles aplicables al impacto de la discapacidad de un individuo, que requieren ajustes en un núcleo social 138: en los regímenes de la vida diaria y en las relaciones sociales En términos globales, el análisis preestablecidas. [...] La discapacidad demuestra que están fallando las afecta el desempeño de las personas y redes de apoyo social en el país, con la forma en que se ven y se relacionan las graves consecuencias para la salud con los demás en situaciones sociales. mental y el bienestar de la población . Además, las personas con discapacidades descubren que sus Se encontró un funcionamiento débil actividades sociales y por analogía sus en la red de apoyo social, iniciándose identidades sociales se redefinen por la presencia de las disfunciones por la las atribuciones que se le asignan a la célula más importante de la sociedad, discapacidad con la cual se les ha 135 la familia, y en donde la ausencia de rotulado . figura paterna es muy alta y ocurren dificultades en la comunicación entre Las limitaciones en la actividad cotidiana sus miembros y deficiencia en el apoyo y el cambio en el desempeño de roles y mutuo. en las relaciones e identidades sociales, también impactan a los miembros de la El apoyo social por parte de los familia de la persona con discapacidad. vecinos y los amigos presenta gran Como se anotó en otro lugar, la Carta vulnerabilidad, siendo su ausencia muy para los Años 80 proclamada por marcada en la ciudad. Rehabilitación Internacional 136 en abril La desintegración de la familia y la de 1980, reconoció el impacto de la mala comunicación entre sus discapacidad en la familia. Las miembros, coexisten y a la vez se demandas y los cambios impuestos por 139 potencializan . la aparición de la discapacidad incluyen egresos adicionales del presupuesto El análisis de las características de la familiar y demandas de tiempo y energía muestra seleccionada para el Estudio física y emocional, las cuales muchas Nacional de Salud Mental, en lo relativo a veces representan un mayor deterioro la situación laboral según edad, reveló un del presupuesto, en tanto impiden que un alto indicador de discapacidad miembro de la familia devengue un permanente: ingreso a través de un trabajo productivo debido a que debe “encargarse” de En el grupo de 12 a 15 años, tres de responder a las necesidades del familiar cada mil personas son discapacitadas, que presenta discapacidad. con un aumento en la proporción a medida que los grupos son de mayor Con base en los pronunciamientos que a edad, hasta llegar a 19 por mil en el de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 240. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 240 50 a 60 años. re/habilitación de las discapacidades de comunicación 142, 143, 144, 145. Para la El hallazgo anterior significa una alta formulación de su posición en este dependencia de la familia [énfasis dominio, ha clarificado que la definición agregado] y una demanda a la operacional de familia incluye a otras sociedad, que debe ofrecer programas personas significativas en la vida de la que permitan, así sea en forma parcial, persona discapacitada. En sintonía con su reincorporación a una sociedad 140 productiva . lo dicho hasta aquí, la ASHA define el papel de la familia en tanto proveedora La premisa básica que se deriva de la de apoyo, pero también como sujeto información anterior plantea que las social en necesidad de recursos posibilidades de que un individuo en diversos: información, entrenamiento en crisis, en este caso por discapacidad, procedimientos de re/habilitación y de salga adelante, dependen de manera interacción con la persona discapacitada, importante de las redes de apoyo familiar tiempo, soporte emocional, transporte y y social con que cuente. Los hallazgos y dinero. conclusiones anteriores se constituyen en un factor complejo que dificulta la La participación de la familia en un accesibilidad de las personas a los proceso de re/habilitación no sólo se servicios de fonoaudiología. Se sigue justifica en razón a la condición de que la ocurrencia de discapacidad en vulnerabilidad de uno de sus miembros. núcleos familiares débiles en cohesión, El desarrollo y el mejoramiento de en lo económico y en sus posibilidades habilidades de comunicación funcional de apoyar a un miembro vulnerable, se exigen ambientes naturales y rutinas de puede convertir en un evento devastador la vida cotidiana. El manejo de los que complica las relaciones familiares y ambientes de comunicación -físicos e deteriora la calidad de vida del grupo. interaccionales- forma parte integral de los procedimientos fonoaudiológicos. El También se reconoce, sin embargo, que objetivo de trabajo busca que los la posición de la familia frente a un ambientes permitan, reconozcan, evento de discapacidad tiene dos caras. faciliten, capaciten y respondan a la Por una parte, como la unidad social más comunicación de las personas inmediata, la familia enfrenta discapacitadas. responsabilidades adicionales frente a las necesidades de uno de sus El logro de esta meta requiere el miembros, pero por otra, también se compromiso y la cooperación de todas encuentra en una situación de las personas con quienes interactúa vulnerabilidad, en necesidad de apoyo diariamente la persona con un desorden por parte de otros sistemas sociales de comunicación. La ASHA definió el externos a ella. Una vocera de las manejo del ambiente de comunicación en personas con discapacidad definió al los siguientes términos: “Los esfuerzos individuo discapacitado, ante todo, como educativos y terapéuticos dirigidos a miembro de una familia que asume la promover la efectividad comunicativa de trayectoria de la discapacidad a lo largo un individuo se deben basar en y estar de la vida y destacó el hecho de que en integrados a los ambientes diarios de Colombia no existen organizaciones o comunicación de la persona, de una entidades, ni conciencia pública, que manera culturalmente sensible y que apoyen a la familia con discapacidad 141. involucre a todas las parejas de comunicación de la persona” 146. La ASHA ha reconocido la trascendencia de la familia en los procesos de La inclusión de la familia en el proceso La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 241. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 241 de re/habilitación plantea exigencias de La orientación de la RBC la determina formación a los fonoaudiólogos. Estas la comunidad a la cual sirve. Cada demandas están relacionadas con la programa de RBC es, por lo tanto, comprensión de los sistemas familiares, “culturalmente único”, dirigido a necesidades específicas identificadas las diferencias culturales y las por los miembros de una comunidad necesidades de las familias. También 147 . deben refinar los métodos de explicación sobre la naturaleza y las causas de los En síntesis, en esta sección se valoró la desórdenes de comunicación; definir de accesibilidad a los servicios de forma más precisa los papeles y las re/habilitación en general y a la atención responsabilidades de las familias en la fonoaudiológica en particular, como una planeación y ejecución de los variable dependiente de los sistemas de procedimientos de diagnóstico y apoyo social con que cuenta tanto la tratamiento; refinar los métodos de persona discapacitada como su familia. documentación de las ganancias que se La premisa que sustentó esta exposición obtienen al invertir tiempo en el plantea que cuando uno de los miembros entrenamiento de los miembros de una de un núcleo social se encuentra en una familia. situación de vulnerabilidad por discapacidad, los procesos de Al reconocer el gravamen que representa re/habilitación e integración social son para una persona y su familia la una empresa de responsabilidad ocurrencia de discapacidad, la tendencia compartida entre la persona, su familia, actual en materia de servicios de los profesionales de re/habilitación, su re/habilitación se dirige hacia la comunidad más inmediata, el Estado y la extensión de los sistemas de apoyo para sociedad. incluir a las comunidades más amplias, hasta concebir modelos formales de En respuesta a la pregunta formulada al atención a las poblaciones como la comienzo de este capítulo sobre la rehabilitación basada en la comunidad posibilidad que tiene un ciudadano (RBC), mencionada en el capítulo quinto, colombiano de acceder a los servicios la cual está surgiendo como una opción fonoaudiológicos, se concluye que sus práctica y efectiva para responder a las opciones se pueden ver limitadas en necesidades de las personas con razón a la debilidad o ausencia de las discapacidades al buscar la reintegración redes de apoyo social y al poco a sus comunidades: desarrollo de la RBC en el país. Además, también es posible identificar vacíos en En la RBC, la persona discapacitada, la familia, la comunidad y los la formación de los profesionales de profesionales de salud colaboran para re/habilitación en lo que tiene que ver no suministrar los servicios necesarios en sólo con el trabajo con familias y un ambiente no institucionalizado y en comunidades, sino en su desempeño ambientes o comunidades donde los como voceros de las personas con servicios para los discapacitados sean discapacidad ante agencias muy limitados o estén totalmente gubernamentales y privadas y la ausentes. Su característica esencial es sociedad en general. el trabajo asociado y la participación comunitaria. Los enfoques para la puesta en marcha de la RBC son muchos y variados y están Energía para re/habilitarse determinados por una variedad de factores sociales y demográficos. La quinta y última variable que determina la accesibilidad a los servicios La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 242. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 242 fonoaudiológicos se relaciona con la potencial de presentar desórdenes de energía que puede acopiar una persona comunicación. y su familia para enfrentar el reto de re/habilitarse. No se puede dar por hecho Con poblaciones infantiles, se habla que la motivación para re/habilitarse es entonces de habilitar en vez de una constante que actúa en todos los rehabilitar. Al igual que con los adultos, la casos de discapacidad. La fuerza interior causa de la alteración en el desarrollo ha que impulsa a las personas a lograr podido requerir tratamiento médico. Pero metas de bienestar puede ser muy débil la habilitación de conocimientos y o, por el contrario, expresarse con destrezas como las relacionadas con la determinación. Una persona puede tener comunicación se fundamenta en a su disposición cualquier tipo de servicio procesos de aprendizaje cuyos efectos de re/habilitación, pero no tener acceso no son equiparables a una curación pleno a los beneficios que éste le ofrece, biológica. Más bien, son medios que en razón a una energía vital reducida, no potencian competencias humanas necesariamente resultante de la superiores. discapacidad. En el caso de los niños, la motivación La discapacidad es una realidad hacia los servicios de re/habilitación desafortunada que las personas surge de la familia. La meta deseada es prefererirían no experimentar. Cuando la habilitación de uno de sus miembros a irrumpe en la vida de alguien, la fin de que pueda desempeñarse de motivación para buscar servicios de manera funcional y satisfactoria en los re/habilitación se convierte en la lucha diferentes campos de la experiencia: consiente y voluntaria para superar la familia, vecindario, educación, adversidad. La re/habilitación es una situaciones sociales, juego y trabajo. No empresa que exige mucho coraje y que se desconoce que se trata de una ya no se relaciona con situaciones de motivación “desafortunada” que las enfermedad, como ocurre cuando se personas preferirían evitar por razones necesita atención médica. Se trata de la obvias. Sin embargo, y a pesar de que recuperación de funciones y del máximo los procesos de re/habilitación pueden aprovechamiento del potencial latente de ser prolongados y desestabilizar el curso la persona y de su familia. En muchas normal de la vida familiar, los beneficios ocasiones, la re/habilitación involucra el que ofrecen pueden desencadenar el aprendizaje de habilidades con el soporte deseo de rehabilitarse, bien sea como de tecnología como son las prótesis o los individuo o como núcleo familiar. equipos de comunicación aumentativa y alternativa. Durante los últimos años se ha transformado la filosofía que sustentan Cuando se trata de niños, no se pierden las sociedades en materia de salud. Una facultades como en el caso de los de las bases de la transformación radica adultos. Lo que ocurre es que su en que las personas están compartiendo desarrollo se obstaculiza o se retarda la responsabilidad en la formulación de como resultado de condiciones de política, en la promoción de los factores anormalidad de las estructuras o de las protectores de la salud y en el control de funciones orgánicas. Ya se comentó que los factores de riesgo que amenazan el en la actualidad ha aumentado el éxito bienestar de las gentes. Esta posición de los procedimientos que salvan la vida aparece en la Constitución Política en el momento de nacer. Pero como colombiana la cual consagró la salud resultado de estos avances, también ha como un servicio público y como un aumentado el número de infantes con el derecho y un deber del individuo y de la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 243. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 243 colectividad. La legislación que se ha comparte responsabilidad, por ejemplo a derivado de este marco ha venido través de los mecanismos de asignando responsabilidad a los participación social y por medio de la individuos, por ejemplo, a través de reducción activa de las actitudes estrategias de participación, como es el minusvalizantes que obstaculizan la caso del Decreto Nº 1757 de 1994, por el plena integración social de las personas cual se organizan y establecen las discapacitadas. modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de La energía para re/habilitarse también salud 148. tiene que ver con la capacidad que tiene una persona para responder a las La asignación de responsabilidad demandas externas que plantean las también se ha basado en el contingencias de la vida, a su reconocimiento de que el adaptabilidad y a su disposición para comportamiento de las personas -lo que resistir la adversidad 151. Cuando se trata hagan o dejen de hacer- influye de de desórdenes de la comunicación, nos manera decisiva en su estado de salud. referimos a la disposición temperamental Esta tendencia se ha expresado en las para enfrentar condiciones siguientes formas: discapacitantes que amenazan una dimensión vital del bienestar, esto es, la El estado de salud es un problema que comunicación y por ende, la calidad de exige tratamientos integrales. No es vida de las personas. sólo un problema de las autoridades. El fomento de lo saludable debe Los desórdenes de comunicación son trasladarse a la cotidianeidad de todo eventos de la vida que se experimentan el mundo e involucra a muchos tipos de organismos. La concurrencia con diferentes dosis de estrés y angustia. coordinada de esfuerzos es hoy El impacto que produce una alteración prerrequisito de la búsqueda de la comunicativa depende de qué tan 149 salud . abrupta sea su aparición y de qué tan devastadores sean sus efectos. Por su Buena salud es bienestar físico, mental naturaleza, muchos desórdenes del y social y conseguirlo es lenguaje, el habla y la audición se responsabilidad no sólo de los médicos manifiestan de manera gradual y en o del Ministerio de Salud. Es también consecuencia no se experimentan responsabilidad del gobierno local, de durante algún tiempo como eventos la comunidad y de nosotros mismos como miembros de ella . 150 traumáticos. En la medida en que los planteamientos El caso típico es el del niño que no dice anteriores aplican a los procesos de sus primeras palabras cuando se espera, re/habilitación, entendidos como medios alrededor del primer año. Por lo general, hacia el bienestar, es posible hablar de la los padres se preocupan pero al mismo energía para rehabilitarse como un tiempo guardan la esperanza de que muy asunto de responsabilidad individual y pronto su niño hablará. Reciben consejos familiar. Sin embargo, se entiende que se y escuchan anécdotas de muchos trata de una responsabilidad compartida infantes a quienes les sucedió lo mismo con el sistema de salud el cual debe pero al final empezaron a comunicarse. asegurar financiación para crear y Cuando la situación prevalece, empieza gerenciar instituciones prestadoras de a crecer la angustia. Aparece la servicios de re/habilitación, lo mismo que incertidumbre y se hace evidente la otros modelos de apoyo a las personas necesidad de tomar decisiones. Otros discapacitadas. La sociedad también ejemplos de alteraciones comunicativas La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 244. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 244 que no “irrumpen”, pero aparecen de la audición o el nacimiento de un bebé forma gradual en la vida de las personas, con el labio y el paladar fisurados, con pueden ser: la dificultad para oír en la síndrome de Down o con parálisis vejez, la evolución lenta de un problema cerebral. de voz, el paso de la disfluencia normal a comportamientos de tartamudez, la Cualquiera que sea la situación persistencia de errores en la producción amenazante y su forma de aparición, las de los sonidos o el deterioro del habla personas necesitan hacer acopio de sus asociado a condiciones neurológicas habilidades de adaptación en tres áreas 152 progresivas. En cualquier caso, es : Primero, la adaptación evaluativa, o inevitable el momento en que el sea, los esfuerzos por entender y valorar reconocimiento de una condición de la magnitud de la crisis; segundo, la anormalidad desencadena una situación adaptación al problema, representada en de crisis. el esfuerzo por manejar y controlar las consecuencias del desastre a fin de crear De acuerdo con el temperamento de los una mejor situación; y tercero, la adultos, la decisión de hacer algo toma adaptación emocional que exige el más o menos tiempo. Es frecuente que el manejo de los sentimientos primer movimiento sea acudir al médico, desencadenados por la crisis. primer filtro del sistema de salud, quien empieza a actuar como el agente que Cuando se trata de condiciones toma las decisiones a nombre del discapacitantes, el impacto de la usuario. Este profesional decide, por adversidad puede aumentar por la ejemplo, con suficiente conocimiento o imposibilidad de las personas para sin él, la pertinencia de una remisión a predecir o anticipar los resultados y el fonoaudiología. El desenlace de esta desenlace del evento traumático. El primera decisión puede ser la sentimiento de zozobra aumenta cuando identificación de una condición grave, la no se encuentra información disponible recomendación de seguir esperando, la sobre la naturaleza y las consecuencias remisión a otros profesionales o la de los desórdenes de comunicación o los solicitud de tratamiento fonoaudiológico. profesionales no la suministran, por Cuando se confirma una realidad grave, negligencia o desconocimiento, o porque el grupo familiar se ve enfrentado a un informar al usuario aún no forma parte de evento traumático, como lo es enterarse su estilo de atención ni de la cultura de que la niña no puede oír, tiene algún profesional prevaleciente. grado de retardo mental o su resonancia nasal se debe a una insuficiencia Entre los factores que influyen en la velofaríngea que requiere cirugía. manera de responder a la adversidad, es vital la percepción respecto al grado de En contraste con las condiciones control que creen tener las personas discapacitantes evolutivas que se revelan para manejar y solucionar los problemas. “en silencio”, están los eventos Es decir, el sentido de poder influir en el traumáticos e inesperados como el desarrollo de los eventos y el deseo de diagnóstico de un cáncer laríngeo que de tener tal control. Esta característica de la un día para otro dejan a la persona sin la personalidad relacionada con la facultad de la voz, el accidente percepción de control sobre los eventos cerebrovascular o el traumatismo del de la propia vida ha sido descrita y cráneo que sume al individuo en un estudiada por la psicología, en particular mundo de confusión e incapacidad para en el área del aprendizaje social, incluida comunicarse, la inevitabilidad de la droga su relación con los comportamientos ototóxica que salva la vida pero elimina frente a la salud y a la enfermedad, los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 245. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 245 estados emocionales, las relaciones actuarán por sí mismos, a pesar de su interpersonales, la discapacidad y el actitud. Según la localización del control proceso de re/habilitación, entre otros 153, en la conducción de la vida de una 154 . persona, los resultados de un programa de re/habilitación pueden capitalizarse al Las personas se diferencian por sus máximo o, por el contrario, devaluarse. interpretaciones respecto a la causalidad de los eventos y al grado de control que Resumiendo, en esta subsección se creen tener sobre las contingencias de la planteó que la accesibilidad a los vida. Los individuos que piensan que las servicios fonoaudiológicos, o sea, la causas y el control de los eventos se posibilidad real de obtener sus beneficios encuentran por fuera de ellos se depende del acopio de energía que denominan de control externo. En puedan lograr la persona discapacitada y oposición, la gente de control interno su familia, sin olvidar, claro está, que asume en diferentes grados la para ellas también son necesarios los causalidad y el control sobre su vida. Los sistemas de apoyo. Para resolver de externos creen que sus vidas están manera positiva una situación de crisis, controladas por el destino, el azar, la como lo es la ocurrencia de una suerte u otras personas poderosas. En discapacidad, es necesario comprender consecuencia, no tratan de mejorar sus ante todo la responsabilidad que se tiene circunstancias a pesar del hecho de que frente a la obtención del propio beneficio. puedan sentirse motivados a hacerlo. La energía para rehabilitarse también Los internos, por el contrario, perciben está determinada por la actitud de la una relación entre su propio persona frente a la adversidad y por la comportamiento y los eventos percepción del grado de control que subsecuentes. Varios estudios de crean tener las personas sobre los investigación han mostrado que los eventos de sus vidas. Si se entiende la externos son menos abiertos a los re/habilitación como un aprendizaje, su programas remediales que los internos y éxito depende no sólo de la posibilidad los psicólogos han reconocido que las concreta de llegar a donde un orientaciones de control externo son en profesional, sino de la voluntad de sí mismas discapacitantes 155. cambio que pueda mantener el individuo durante todo el proceso. De acuerdo con lo anterior, la manera de actuar de una persona externa será En este capítulo se ofrecieron criterios diferente a la de una interna frente a la para valorar qué tan accesibles son los aparición un desorden de comunicación servicios de fonoaudiología para los en sus vidas. La primera tenderá a colombianos. Se advirtió que la primera sobreponerse a la crisis, buscará condición sin la cual no se podría hablar información sin darse por vencida, de accesibilidad a los servicios de recurriendo a quien sea necesario, re/habilitación en general y a la atención estudiará alternativas y emprenderá el fonoaudiológica en particular, es la proceso de re/habilitación, muchas veces existencia de un antecedente legislativo. como un reto, a pesar del sufrimiento. En Se ofrecieron como elementos de el segundo caso, es probable que la valoración, primero, cuatro variables persona tienda a resignarse con lo tradicionales relacionadas con el alcance ocurrido y a aceptar sin condiciones la de la cobertura (número de primera solución que otros le presenten. fonoaudiólogos; proporción relativa a la Si inicia un tratamiento fonoaudiológico, población; distribución en el territorio lo hará de forma pasiva con la nacional; y epidemiología de la expectativa de que los procedimientos discapacidad) y segundo, cinco factores La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 246. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 246 que complejizan la accesibilidad cuando que orienten la planificación y evaluación se trata de la población discapacitada y de los servicios de re/habilitación en de los servicios de re/habilitación Colombia, situación que se aprecia en la (tiempo; costos; integridad en el manejo inoperancia de un plan nacional de del proceso de re/habilitación; sistemas re/habilitación y en el hecho de que una de apoyo social; y energía para proporción importante de la limitada rehabilitarse). cobertura a la población discapacitada ha corrido por cuenta del sector privado. La conclusión a la que se pueda llegar después de considerar los elementos No obstante este diagnóstico, según se anteriores es sin duda aproximada, en indicó en el capítulo cuarto, a partir de la razón a la debilidad de la información con reforma de la seguridad social en salud, que se cuenta hasta el momento. Se el desarrollo de política para la atención reconoce que existe una legislación que integral de la población discapacitada favorece la posibilidad de que una podía considerarse inminente. Es así persona discapacitada se beneficie de como el Ministerio de Salud publicó en los servicios de re/habilitación. No 1996, con el aval de la OPS y la OMS, obstante, las disposiciones vigentes no los Lineamientos de Atención en Salud operan aún de una forma tal que se para las Personas con Deficiencia, perciban diferencias en relación a la Discapacidad y/o Minusvalía. En situación prevaleciente antes de la septiembre del mismo año se sancionó la Constitución de 1991 o previa a las leyes Resolución Nº 3165 por medio de la cual y reglamentaciones que se han el Ministerio de Salud declaró estos producido a partir de entonces, como la lineamientos como de obligatorio Ley de Seguridad Social, la Ley General cumplimiento, por parte de todas las de Educación o la más reciente Ley de entidades promotoras de servicios de Integración Social de las Personas con salud y las instituciones prestadoras de Limitaciones, entre otras. servicios de salud en todo el territorio nacional. Estos eventos y otros como la Con una legislación aún en proceso de Ley 361 de 1997 sobre la integración consolidación, el análisis de las variables social de las personas con tradicionales de cobertura, complejizada discapacidades, deberán marcar en la por otros factores que determinan la historia colombiana una nueva era, en accesibilidad, sugiere que la mayoría de términos de servicios más accesibles colombianos no podrían tener acceso a para las personas discapacitadas del los servicios fonoaudiológicos. Es posible país. anticipar que esta situación tenderá a agudizarse debido a los pronósticos internacionales que predicen un aumento Referencias de la población de personas discapacitadas. En Colombia, esta 1 World Health Organization. (1980). probabilidad ya se puede confirmar con International classification of el sólo estudio de los factores de riesgo, impairments, disabilities, and handicaps. Geneva: Author. pp.8-9. entre los cuales la violencia ocupa el 2 Ministerio de Salud. (1993). Ley Nº 100 primer lugar. por la cual se establece el sistema de seguridad social en salud. Santa Fe de Además del análisis de las variables de Bogotá: Autor. p.14. cobertura y de otras condiciones 3 Facundo, D.A. (1989). El mejoramiento relacionadas, la inferencia anterior se de la calidad, la eficiencia y la equidad basa en la ausencia, hasta ahora, de de la educación superior: Un propósito acciones gubernamentales coherentes nacional. En ICFES, Memorias seminario La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 247. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 247 permanente calidad, eficiencia y equidad Bogotá: Autor. p.15. de la educación superior colombiana (pp. 17 Ibid. 15-24). Santa Fe de Bogotá: Autor. 18 Programa Sistemas Municipales de 4 Infante,V.A.(1989). La calidad, la Salud, Los recursos humanos en salud. eficiencia y la equidad de la educación 19 Ministerio de Salud, La reforma: ¿Por superior colombiana. En ICFES, qué, cómo y cuándo? Memorias seminario permanente 20 Ibid. calidad, eficiencia y equidad de la 21 Superintendencia Nacional de Salud. educación superior colombiana (p.364). (1995). El recurso humano de la salud Santa Fe de Bogotá: Autor. en Colombia. Santa Fe de Bogotá: Autor. 5 Sánchez,R.J.D.(1995). Fundamentos pp 8-12. conceptuales del sistema de seguridad 22 Ibid., p. 8. social en salud. En Ministerio de Salud, 23 Programa Sistemas Municipales de Organización de los sistemas territoriales Salud, Los recursos humanos en salud. de seguridad social en salud en 24 American Speech-Language-Hearing Colombia (p.6). Santa Fe de Bogotá: Association. (1992). ASHA‟s speech- Autor. language pathologists and audiologists 6 Ministerio de Educación. (1994). Ley Nº across the United Sates. Asha, 34 115 por la cual se expide la ley general (Nov.),64. de educación. Santa Fe de Bogotá: 25 Ibid. Autor. 26 Editorial América, S.A. (1993). 7 Sánchez, Fundamentos conceptuales Almanaque mundial 1994. Virginia del sistema de seguridad social en salud. Gardens,FLA.: Autor. 8 Ibid. 27 American Speech-Language-Hearing 9 Ibid. Association, ASHA‟s speech-language 10 Ibid. pathologists. 11 Ministerio de Salud. (1994). Decreto Nº 28 Corporation Professionelle des 1895 por el cual se reglamenta el Ortophonistes et Audiologistes du régimen subsidiado del sistema de Québec. (1990?).Image des professions seguridad social en salud. Santa Fe de d‟orthophoniste et audiologiste. Montreal: Bogotá: Autor. Auteur. 12 Programa Sistemas Municipales de 29 Ministerio de Salud, Los recursos Salud. (1995). Los recursos humanos en humanos en salud. salud y el sistema general de seguridad 30 Centro de Información, Documentación y social en salud. Santa Fe de Bogotá: Estadística. (1994). Instituciones para Ministerio de Salud. p.19. sordos en Colombia. Santa Fe de 13 Ministerio de Salud.(1994). La salud en Bogotá: Instituto Nacional para Sordos. Colombia: 10 años de información 31 Ministerio de Salud, Los recursos (Anexo metodológico p. 5) Santa Fe de humanos en salud. Bogotá: Autor. 32 American Speech-Language-Hearing 14 Dirección Sistemas de Información. Association. (1991). The prevention of (1995). Lineamientos para la communication disorders tutorial. estructuración del sistema de Asha,33, (Suppl.6),15-41. información de la seguridad social en 33 Ministerio de Salud. (1994). Análisis de salud (SISSS) a nivel territorial. En la carga de la enfermedad en Colombia. Ministerio de Salud, Organización de los En Ministerio de Salud (Ed.), La reforma sistemas territoriales de seguridad social a la seguridad social en salud: en salud en Colombia. Santa Fe de Antecedentes y resultados (pp.81-110). Bogotá: Autor. p.328. Santa Fe de Bogotá: Autor. 15 Programa Sistemas Municipales de 34 Ministerio de Salud. (1994). Estudio Salud, Los recursos humanos en salud. nacional de salud mental y consumo de 16 Ministerio de Salud. (1994). La reforma: sustancias psicoactivas Colombia 1993. ¿Por qué, cómo y cuándo? En Ministerio Santa Fe de Bogotá: Autor. p. 38. de Salud, La reforma a la seguridad 35 Ministerio de Salud.(1994). La salud en social en salud - Antecedentes y Colombia: 10 años de información resultados (pp.1-54) . Santa Fe de (Situación de salud). Santa Fe de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 248. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 248 Bogotá: Autor. INSERSO. (1982). Rehabilitación 36 Ibid. internacional. Carta para los años 80. 37 Ministerio de Salud. (1996). Perfiles Madrid: Autor. epidemiológicos. Santa Fe de Bogotá: 53 Villaquirán, Estudio de la situación del Autor. limitado. 38 Panamerican Health Organization. 54 Organización Mundial de la Salud. (1995). International statistical (1984). Salud mundial ¿Cuántos son los classification of diseases and related discapacitados? Ginebra: Autor. health problems . Washington: Author. 55 Vicepresidencia de la República de 39 World Health Organization. (1980). Colombia. (1995). La discapacidad: Un International classification of problema de todos. Santa Fe de Bogotá: impairments, disabilities, and handicaps . Departamento de Publicaciones de la Geneva: Author. p.10. Presidencia de la República. 40 Ibid. 56 Departamento Nacional de 41 Ibid. Planeación.(1995). Política de 42 Los términos en inglés para estas prevención y atención a la discapacidad categorías son : Impairment - Disability - 1995-1998. Documento CONPES 2761. Handicap. El Instituto Nacional de Santa Fe de Bogotá: Autor. p.3. Servicios Sociales INSERSO (España) y 57 Subdirección de Instituciones el Secretariado de re/habilitación Prestadoras de Servicios, Discapacidad Internacional para España optaron por y minusvalidez. los términos en español: Deficiencia - 58 Vicepresidencia de la República de Discapacidad - Minusvalía. Colombia, Sistema nacional de 43 Ministerio de Salud, Estudio nacional de información. salud mental. 59 Cuervo, C.,Trujillo, A. y de Villate, M. 44 Ministerio de Salud, Análisis de la carga (1996). Efectividad de la rehabilitación de la enfermedad en Colombia. fisioterapéutica, ocupacional y 45 Ministerio de Salud, La reforma: ¿Por fonoaudiológica: Un marco de referencia. qué, cómo y cuándo? Ocupación Humana, 6,3,11-28. 46 Subdirección de Instituciones 60 Colombia, un país discapacitado. (1995, Prestadoras de Servicios - septiembre 8). EL TIEMPO, p. Ultima B. Rehabilitación. (1995). Discapacidad y 61 Jerez, A.C.(1996, marzo 4). Retos de la minusvalidez, situación, políticas y integración escolar. EL TIEMPO, pp.13A, estrategias en Colombia. Santa Fe de Ultima A. Bogotá: Ministerio de Salud. 62 Pérez,R.M. (1992, febrero 16). Un 47 Vicepresidencia de la República. (1995). derecho con acceso reducido. EL Sistema nacional de información sobre TIEMPO, 1G. discapacidad. Santa Fe de Bogotá: 63 Villaquirán,J. (1992). Reseña histórica Universidad Javeriana. del limitado en la ciudad de Cali. Cali: 48 Instituto Nacional para Sordos. (1995). FES-Universidad del Valle. Informe nacional proyecto salud auditiva. 64 Ibid., p.183. Santa Fe de Bogotá: Autor. 65 Comité Regional de Rehabilitación de 49 Villaquirán, J. (1992). Estudio de la Antioquia, Prevalencia de deficiencias. situación del limitado en la ciudad de 66 Ministerio de Salud, Estudio nacional de Cali. En J. Villaquirán, Reseña histórica salud mental. pp. 56-57. del limitado en la ciudad de Cali (pp.177- 67 Ibid. p.63. 193). Cali: FES-Universidad del Valle. 68 Programa de Naciones Unidas para el 50 Comité Regional de Rehabilitación de Desarrollo. (1993). Informe sobre Antioquia. (1994). Prevalencia de desarrollo humano. p.31. deficiencias, discapacidades y 69 Organización Mundial de la minusvalías en el departamento de Salud.(1973). Grupo de estudio sobre Antioquia. Medellín: Autor. servicios de rehabilitación en América 51 Plan de las Naciones Unidas para el Latina para trastornos de la Desarrollo. (1993, marzo 9). El comunicación humana. Espectador, 1-A. Fonoaudiológica,19,100-112. 52 Instituto Nacional de Servicios Sociales 70 Gravel, J.S. & Wallace, I.F.(1995). Early La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 249. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 249 otitis media, auditory abilities and 91 Ibid. educactional risk. American Journal of 92 Ministerio de Salud, Análisis de la carga Speech-Language Pathology,4,3,89-94. de la enfermedad en Colombia. p.85. 71 García, G.J.(1987). Preservación de la 93 Ibid., p. 87. audición desde el recién nacido hasta la 94 Ibid., pp.93-94. tercera edad. 95 Ministerio de Salud. (1996). Perfiles 72 Organización Mundial de la epidemiológicos: Región suroccidente. Salud.(1988). Resolución Nº 3819. Santa Fe de Bogotá: Autor. p.20. Ginebra: Autor. 96 Ministerio de Salud. (1996). Perfiles 73 Vicepresidencia de la República de epidemiológicos: Región centro-oriente. Colombia, Sistema nacional de Santa Fe de Bogotá: Autor. p.29. información discapacidad. 97 Ministerio de Salud. (1996). Perfiles 74 Comité Regional de Rehabilitación de epidemiológicos: Región costa atlántica. Antioquia, Prevalencia de deficiencias. Santa Fe de Bogotá: Autor. p.29. p.71. 98 Ministerio de Salud. (1996). Perfiles 75 Instituto Nacional para Sordos (1994). epidemiológicos: Regiones Orinoquía y Estadísticas. Santa Fe de Bogotá: Amazonía. Santa Fe de Bogotá: Autor. Centro de Información, Documentación y p.79. Estadística. 99 Ibid., p. 80. 76 Instituto Nacional para Sordos, Informe 100 Ministerio de Salud, Perfiles final proyecto salud auditiva. epidemiológicos. 77 Ministerio de Salud, Estudio nacional de 101 Subdirección de Instituciones salud mental. p.209. Prestadoras de Servicios, Discapacidad 78 Ibid., p.212. y minusvalidez. p.14. 79 Ibid., p.216. 102 Programa Sistemas Municipales de 80 Ministerio de Salud, Estudio Nacional de Salud, Los recursos humanos. pp. 11-19. Salud Mental. p.209. 103 American Speech-Language-Hearing 81 Restrepo,R.(1995).Plan nacional de la Association, The prevention of atención a la discapacidad. Revista de la communication disorders. Facultad de Medicina Universidad 104 National Council on Alcohol and Drug Nacional de Colombia,43,3,161-167. Dependency. (1987). Facts on alcohol- 82 Ministerio de Salud, La salud en related birth defects. New York: Author. Colombia. 10 años de información. 105 U.S. Department of Health and Human 83 National Advisory Neurological Disease Services.(1988). Disease prevention / and Stroke Council.(1969). Human health promotion: The facts. Palo Alto, communication and its disorders - An CA:Bull Publishing Co. overview. Bethesda,MD: National 106 Work, R.S.(1991). Children of poverty - Institute of Neurological Diseases and What is their future? Asha, 33 (Nov.),61. Stroke. 107 Gresham, G.E.,Duncan,P. W, 84 American Speech-Language-Hearing Adams,H.P. et al.(1994). Post stroke Association. (1995). Brochures. rehabilitation. Clinical practice guideline Rockville,MD: Author. Nº 16. Rockville,Md: Agency for Health 85 Sánchez, Fundamentos conceptuales Care Policy and Research, Public Health del sistema de seguridad social en salud. Service, US Department of Health and p. 12. Human Services. 86 Subdirección de Instituciones 108 The British Columbia Association of Prestadoras de Servicios, Discapacidad Speech/Language Pathologists and y minusvalidez. p.13. Audiologists. (1993). Health professions 87 Ministerio de Salud, La salud en act. Draft application for designation. Colombia: 10 años de información. Burnaby,B.C., Canada:BCASLPA. 88 Ministerio de Salud, Análisis de la carga 109 Ministerio de Salud. (1994). Decreto de la enfermedad en Colombia. 5261 por el cual se establece el manual 89 Ministerio de Salud, Perfiles de actividades, intervenciones y Epidemiológicos. procedimientos del plan obligatorio de 90 Ministerio de Salud, La salud en salud. Santa Fe de Bogotá: Autor. Colombia: 10 años de información. p.1. 110 Salkind,N.J.(1983).The long-term La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 250. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 250 effectiveness of early intervention. En E. Nº 2389 por la cual se determina la Goetz & K.E.Allen (Eds.), Early nomenclatura y clasificación de los childhood education: special procedimientos médico-quirúrgicos y environmental, policy and legal hospitalarios y se fijan las tarifas para el considerations.Rockville,MD: Aspen. seguro obligatorio de accidentes de 111 Yoshinagra-Itano,C.(1995).Efficacy of tránsito. Santa Fe de Bogotá: Autor. early identification and early intervention. 128 de Alzate, G.A.L., de Pardo, B.M.E. & En B.A. Stredler, Seminars in Plazas, C. L.M.(1992). Lineamientos Hearing,16,2,115-123. generales para un programa de salud 112 Brandstater,M.E.(1996). El auge de la auditiva. Santa Fe de Bogotá: Ministerio fisiatría: Recuento de los adelantos de Salud. recientes. El Hospital, Diciembre 129 Yoshinagra-Itano, Efficacy of early 1995/Enero 1996,18-20. identification and early intervention. p. 113 Salkind, The long-term effectiveness of 115. early intervention. p.297. 130 American Speech-Language-Hearing 114 Yoshinagra-Itano, Efficacy of early Association.(1995, March). Guidelines identification and early intervention. for the structure and function of an p.115. interdisciplinary team for persons with 115 Gresham, Duncan, Adams, Post stroke brain injury. Asha, 37 (Suppl.14), 23-25. rehabilitation. 131 National Joint Committee for the 116 Granger, C.V. & Hamilton, B.B. (1994). Communicative Needs of Persons with The uniform data system for medical Severe Disabilities. (1992). Guidelines rehabilitation report of first admissions for for meeting the communication needs of 1992. American Journal of Physical persons with severe disabilities. Asha, 34 Medicine & Rehabilitation, 75, 51-56. (March,Suppl.7),1-8. 117 Abkarian,G.G. & Dworkin,J.P. (1993). 132 American Speech-Language-Hearing Treating severe motor speech disorders: Association.(1990, April). The role of Give speech a chance. Journal of speech-language pathologists and Medical Speech-Language audiologists in service delivery for Pathology,1,4,285-287. persons with mental retardation and 118 Jordan,F.M., Cross,J.A. & Murdoch,B.E. developmental disabilities in community (1993). Language recovery in the settings. Asha, 32 (Suppl.2), 5-6. presence of severe oromotor impairment: 133 American Speech-Language-Hearing A case study. Journal of Medical Association, Guidelines for the structure Speech-Language Pathology,1,4,251- and function. 259. 134 Ibid. 119 Keatley,M.A., Miller,T.I., & Mann, A. 135 Albrecht,G.L.(1992). The disability (1995). Treatment planning using business.Newbury Park,CA: SAGE outcome data. Asha, 37,2,48-52. Publications. p.17-18. 120 Ibid. 136 Instituto Nacional de Servicios Sociales 121 Salkind, The long-term effectiveness of INSERSO, Rehabilitación Internacional. early intervention. p.297. 137 Ministerio de Salud, Estudio nacional de 122 Ministerio de Salud. (1994). Bases salud mental. p.69. metodológicas para la definición del 138 Ibid., p.101. régimen de beneficios. En Ministerio de 139 Ibid., p.114. Salud. La reforma de la seguridad social 140 Ibid., p. 57. en salud - Tomo 1: Antecedentes y 141 Cuervo, C.,Trujillo,A. & de Villate,M. resultados. Santa Fe de Bogotá: Autor. (1996). Comprensión pública de la 123 Salkind, The long-term effectiveness of discapacidad. Revista de la Facultad de early intervention. p.297. Medicina Universidad Nacional de 124 Brandstater, El auge de la fisiatría. p. 20. Colombia,44,1,50-51. [La vocera que 125 Ministerio de Salud, Bases habló en nombre de las personas con metodológicas para la definición del discapacidad fue Blanca Samper de régimen de beneficios. p.127. Samper] 126 Ibid., p.127. 142 American Speech-Language-Hearing 127 Ministerio de Salud. (1994). Resolución Association. (1989). Communication- La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 251. ACCESIBILIDAD A LOSSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 251 based services for infants, toddlers, and participación social en la prestación de their families. Asha, 31 (May), 32-34,94. servicios de salud. Santa Fe de Bogotá: 143 American Speech-Language-Hearing Autor. Association, The role of speech- 149 Reyes, T.M.A. (1995). Notas sobre la language pathologists. modernización del sector salud. En 144 National Joint Committee for the Ministerio de Salud (Ed.), Organización Communicative Needs of Persons with de los sistemas territoriales de seguridad Severe Disabilities, Guidelines for social en salud en Colombia. Santa Fe meeting the communication needs of de Bogotá: Ministerio de Salud, persons with severe disabilities. Subdirección de Participación Social. 145 Cleminshaw,H., DePompei,R., 150 Ministerio de Salud - SENA. (1993). La Crais,E.R., Blosser,J., Gillette,Y., & salud: Compromiso de todos. Santa Fe Hooper, C.R. (1996). Working with de Bogotá: Autor. families. Asha, 38,1,34-45. 151 Fine, Susan B. (1991). Resilience and 146 National Joint Committee for the human adaptability: Who rises above Communicative Needs of Persons with adversity? American Journal of Severe Disabilities, Guidelines for Occupational Therapy, 45,6,493-503. meeting the communication needs of 152 Ibid. persons with severe disabilities. 153 Strickland, B.R. (1989). Internal-external 147 School of Rehabilitaton Therapy. (sf). control expectancies. American Community based rehabilitation Psychologist, January,1-12. international perspectives. Kingston, 154 Majumder,R.K., MacDonald A.P., & (Canada): School of Rehabilitaton Greever, K.B. (1977). A study of Therapy. Faculty of Medicine. Queens rehabilitation counselors: Locus of University. control and attitudes toward the poor. 148 Ministerio de Salud (1994). Decreto Nº Journal of Counseling Psychology, 1757 por el cual se organizan y 24,2,137-141. establecen las modalidades y formas de 155 Ibid. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 252. CAPÍTULO 9 252 CAPÍTULO 9 CULTURA, INFORMACIÓN Y SERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS En este capítulo se expone la relación cambios en su comportamiento y en su entre cultura, información y servicios política; y apoyar la toma de decisiones fonoaudiológicos. El razonamiento básico cuando ocurren eventos de discapacidad que orienta esta exposición plantea que en el núcleo familiar o en la sociedad en en la esfera del bienestar comunicativo, su conjunto. La relación básica entre los rasgos culturales de un grupo social y estos dos componentes -cultura e la calidad de la información con que información- plantea que entre más cuenta, afectan los procesos de toma de explícita y apropiada sea la información decisiones respecto a la utilización de los que tiene una sociedad sobre el impacto, servicios fonoaudiológicos cuando se muchas veces catastrófico, que pueden trata de promover la comunicación tener los desórdenes de comunicación eficiente y eliminar, reducir o compensar en la vida de las personas y de la nación, sus discapacidades. mayor será la probabilidad de transformar comportamientos culturales El capítulo se articula de manera lógica que no propician el bienestar con el capítulo sobre la legislación que comunicativo. El planteamiento de esta hace posible la prestación de servicios relación reconoce que no existe un fonoaudiológicos y con el que expuso el determinismo cultural. En cambio acepta tema sobre la accesibilidad a este tipo de que la cultura se manifiesta en pautas de atención. Es innegable que tanto la comportamiento que involucran valores y disposición cultural como la calidad de la actitudes que pasan de una generación a información con que cuentan las otra, los cuales son modificables por el personas, también son factores que aprendizaje, ante todo en la primera califican la posibilidad de que los infancia 1. El capítulo se organiza en dos individuos se beneficien de los servicios secciones que desarrollan los fonoaudiológicos. No obstante su componentes descritos: cultura e relación, dada la extensión de los información como fuerzas que propician contenidos que se trabajan en estos u obstaculizan la prestación de servicios capítulos, su presentación por separado fonoaudiológicos en una sociedad. facilita no sólo la comprensión de cada tema sino la identificación de los vínculos que los articulan. Cultura y servicios Para los propósitos que se plantean en fonoaudiológicos este capítulo, la cultura tiene que ver con las actitudes, los valores y las pautas de Desde la antropología se ha entendido comportamiento de una colectividad. Y la que la cultura abarca “la totalidad de información se entiende como el conocimientos y prácticas tanto conocimiento que posee un grupo social, materiales como inmateriales, de una producto de acciones planeadas con el sociedad, sin los que ésta no puede propósito deliberado de educar a las existir” 2. Desde la perspectiva de la personas y a las instituciones; promover sociolingüística, la cultura ha sido La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 253. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 253 definida como un “edificio de Con énfasis en la realidad colombiana, significados, una construcción semiótica. se comentarán tres dimensiones que . . . La cultura se interpreta como un pueden revelar la orientación cultural de sistema de información” 3. No se puede un grupo social respecto al uso del olvidar que, en general, la información lenguaje y a los comportamientos de cultural relativa a grupos de personas comunicación. La comprensión que se puede aplicar o, por el contrario, no tenga de estos eventos humanos definir a ciertos individuos o grupos de también informa de alguna manera sobre una cultura. Las afirmaciones sobre el grado de preocupación social por las rasgos específicos de culturas y discapacidades de comunicación. Las subculturas “se refieren sólo a tres dimensiones son: (a) los patrones comunalidades, a elementos generales de comunicación que caracterizan las que se comparten y no son exclusivos de interacciones entre los adultos y los un conglomerado social” 4. También en la niños en las familias; (b) el papel que se literatura sobre aspectos transculturales atribuye al lenguaje en la educación; y (c) de la comunicación se advierte que “las las representaciones sociales respecto a tendencias culturales nunca definen a dos realidades: las personas con todos los miembros de una cultura. . . . discapacidades de comunicación y la Las culturas abarcan variaciones fonoaudiología como profesión de enormes y no son, bajo ningún aspecto, rehabilitación. monolíticas” 5. Con estas anotaciones se aclara que los comentarios que siguen sobre las valoraciones culturales en la Patrones de interacción esfera de la comunicación y sus comunicativa entre adultos y desórdenes no tienen pretensiones de generalización y por tanto no deben niños calificarse de estereotipos. La primera dimensión que puede revelar Como se dijo, el propósito de este orientaciones culturales respecto al capítulo es relacionar aspectos de la lenguaje y a la comunicación son los cultura y de la información que posee patrones que caracterizan los una colectividad sobre la comunicación y intercambios entre adultos y niños en la sus desórdenes con un segundo familia. La observación sofisticada de elemento: las probabilidades de que las estas interacciones constituye un interés personas hagan uso de los servicios investigativo reciente en campos como la fonoaudiológicos. En esta sección se psicología social, la psicolingüística y la desarrolla lo relativo a la cultura, fonoaudiología. Hoy se reconoce que el entendida esta última como “actitudes, estilo que utilizan los adultos para valores y pautas de comportamiento” 6. relacionarse con los menores, desde su En el tercer capítulo ya se expuso la nacimiento, influye de maneras relación entre el bienestar comunicativo y importantes en el desarrollo la calidad de vida. No obstante lo comunicativo. Por ejemplo, se ha evidente de este vínculo, las sociedades sugerido que las interacciones uno a uno tienden a valorar en mayor o menor en las que los adultos utilizan los grado el lenguaje y el bienestar llamados “estilos nutritivos” o comunicativo de las gentes. Los pueblos “naturalistas”, facilitan el desarrollo del se diferencian por la importancia que lenguaje y crean ambientes asignan al lenguaje hablado y escrito comunicativos favorables, en contraste como factor de desarrollo personal, con los estilos directivos o autoritarios y poder, progreso en la escala social y las interacciones con múltiples participación democrática. participantes 7, 8 . Además, también se La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 254. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 254 acepta que las formas de interacción de “enseñar a hablar” a los niños 12. En entre adultos y niños varían con la los siguientes comentarios se ilustran cultura 9. algunas de las formas en que las culturas comprenden y practican las interacciones Con base en las investigaciones de comunicativas con infantes y niños. punta en este campo del desarrollo humano, es sabido que el terreno por Existen grupos culturales, muchas veces excelencia para cultivar el lenguaje pertenecientes a estratos sociales infantil y asegurar su florescencia es la marginados, en los cuales los niños conversación con adultos expertos que mayores son los principales se comportan como participantes iguales responsables del cuidado de los y sumergen a los infantes en ambientes menores. Esto significa que las alfabetizadores utilizando rutinas interacciones comunicativas no cuentan potentes como la narración de cuentos 10, con un adulto más experimentado que 11 . Estos adultos invierten tiempo, extienda y enriquezca las producciones energía y afecto en intercambios de los niños hacia posibilidades individuales con los niños. La experticia semánticas, sintácticas y pragmáticas de los mayores incluye un conocimiento más sofisticadas. Esto ha sido intuitivo sobre la manera de “jalonar” las documentado en culturas como la de producciones del niño hacia formas de Samoa Occidental, los Kikuyo de África significación más sofisticadas. El Oriental y los Gusii de Kenya, entre conocimiento del mundo por parte de un otras 13. Por ejemplo, entre los habitantes niño y el avance en el desarrollo de su de Samoa Occidental, cuando un niño lenguaje se entienden hoy como interviene para solicitar algo, no es usual procesos imbricados y no como logros que la madre responda directamente al desarticulados. Pero no todos los adultos niño; más bien, hace que otra persona poseen la disposición natural hacia responsable de su hijo, pero de menor apoyar la evolución lingüística y estatus, casi siempre un hermanito comunicativa de los infantes. Ni todos los mayor, le responda al niño. Esta grupos culturales se destacan por la organización social de crianza también comprensión explícita del valor se ha identificado en grupos no exponencial que tiene la inversión en el dominantes de América del Norte como lenguaje de la infancia. los habitantes de Hawai, los nativos americanos, los afroamericanos, los Algunos de los indicadores que se han mejicano-americanos y otras utilizado para describir los patrones de comunidades de habla hispana. interacción entre adultos y niños incluyen: quién habla a los niños Otra dimensión de la cultura pequeños, en qué contextos y sobre qué comunicativa que ha permitido observar temas; la forma en que se distribuyen los diferencias entre grupos es el valor que turnos en la conversación; el hablar se asigna a hablar. Existen culturas en mucho o el hablar poco; el papel que las que se socializa a los niños en juega el hablar cuando se enseñan relación con el valor del silencio. Por habilidades a los niños; el papel de las ejemplo, en la clase trabajadora de los habilidades verbales para que un niño afroamericanos, los adultos no le hacen demuestre lo que sabe; el valor que se preguntas a los niños y no los consideran atribuye al silencio; el manejo del estatus como interlocutores válidos en las y de la autoridad en un intercambio conversaciones. Los japoneses y otros comunicativo; las creencias sobre la grupos asiáticos ven al “niño callado” intencionalidad de la comunicación como un “buen niño”. En muchos grupos infantil; y las creencias sobre la manera nativos americanos, pero también en La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 255. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 255 culturas como la portorriqueña, se les crecen, pero sin la participación de los enseña a los niños y a las niñas a adultos. Esta noción niega la naturaleza guardar silencio en la presencia de un interactiva del aprendizaje infantil 16. adulto, en particular si la persona es extraña a la familia 14. Además de “simplemente” interactuar con los niños, o de no interactuar, otros Otro aspecto en la que varían las métodos culturalmente aceptados culturas tiene que ver con las creencias incluyen la enseñanza explícita y el que sustentan en relación con el aprendizaje por observación. Por momento en que la comunicación de un ejemplo, las madres pueden dar niño conlleva intencionalidad. Es decir, a instrucciones a sus hijos cuando se partir de qué momento se asume que un necesita nombrar a las personas, corregir niño tiene algo para comunicar y desea errores o utilizar formas de cortesía. hacerlo. En las culturas occidentales Investigaciones transculturales han dominantes como la norteamericana, la documentado rutinas en las que la inglesa, la francesa o la alemana, debido persona encargada de cuidar al niño le en parte a la información que tienen dice lo que tiene que responder a un estas sociedades sobre las conclusiones tercero. Por ejemplo, esta pauta de de investigaciones en desarrollo infantil, instruir a los niños para que imiten al se trata a los niños desde el nacimiento, adulto, ha sido documentada en las como intencionales y como sujetos de sociedades de los Kaluli (Polinesia), los alfabetización 15. Los adultos involucran a Wolof (Senegal), los hispanos radicados los niños en “diálogos”, interpretan los en el norte de Nuevo México (Estados comportamientos prelingüísticos de los Unidos) y los inmigrantes mexicanos infantes y les muestran materiales establecidos en California (Estados impresos. En contraste, los Unidos), entre muchas otras. En hispanohablantes residentes en Nuevo contraste, esta práctica se desestimula México y California (Estados Unidos) no en forma explícita en Italia 17. los consideran con posibilidades de significar con intención hasta que En una investigación longitudinal del cumplen el primer año de edad. En desarrollo del lenguaje 18 visto no como Samoa Occidental los hermanitos una empresa en solitario sino como un mayores no tratan a los infantes bajo su proyecto solidario de interacciones con cuidado como capaces de significar, otros, educadores británicos identificaron hasta que no caminan. Se ha descrito unos derechos conversacionales que los como un comportamiento típico, el adultos creen tener cuando se relacionan silencio que guardan las madres de la con los niños. Estas prerrogativas comunidad de los indios Navajo de incluyen: rehusarse a participar en una América del Norte mientras atienden a conversación con el niño; vetar sus sus bebés . intentos de introducir un tema en la conversación; proteger una conversación Los grupos culturales también se en curso, a pesar de las interrupciones diferencian por las creencias que del niño; imponer silencio al niño o sustentan sobre los mecanismos que retirarse en forma abrupta de una aseguran el aprendizaje del lenguaje por conversación vigente con él o ella; sacar parte de los niños. En muchas a la niña del lugar donde se adelanta una sociedades puede prevalecer el modelo conversación; y sancionar o pasar por horticultural del desarrollo, el cual asume alto la protesta de un niño en defensa de que las habilidades de los niños se van sus derechos conversacionales. desenvolviendo naturalmente con la única nutrición de la “tierra” en que Las investigaciones culturales que La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 256. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 256 buscan describir el desarrollo del criterios económicos y antropológicos” 21. lenguaje o los patrones de comunicación que prevalecen en las familias, son muy Se entrevistaron 700 madres que tenían complejas desde el punto de vista un hijo o una hija de cuatro años de metodológico. En las universidades edad. Se indagó acerca de la forma de colombianas se localizan algunos crianza, operacionalizada en 19 pautas, trabajos de grado y producciones de entre las cuales se identifican tres profesores que han buscado describir la áreas relacionadas con el desarrollo naturaleza de las interacciones comunicativo: (a) colaboración paterna comunicativas entre adultos y niños. Sin (¿el padre del niño jugaba con él/ella?; embargo, en razón a las exigencias que ¿Le enseñaba a hacer las cosas?); (b) plantea este tipo de trabajo, por ejemplo, desarrollo del lenguaje (¿Pronuncia el las condiciones requeridas para niño bien las palabras?; ¿Le enseña garantizar la validez de las usted a pronunciar bien?; ¿Le celebran la observaciones de microactos de mala pronunciación?; ¿Le narran cuentos comunicación en ambientes naturales, para que aprenda a expresarse?; ¿Lo durante períodos prolongados, no es reprenden por pronunciar mal?); y (c) difícil identificar problemas de expresión de afecto en la familia procedimiento que debilitan la (¿Ustedes dedican tiempo para jugar con interpretación de los resultados y no él/ella?; ¿Le demuestran ustedes permiten aún consolidar tendencias cariño?). sobre la orientación cultural de los colombianos en materia del desarrollo En relación con la colaboración paterna, del lenguaje, entendido como una se encontró que los dos factores que resultante de los microeventos que más ejecutan los padres son, en su ocurren durante las interacciones orden, enseñarle al hijo y jugar con él o comunicativas entre adultos y niños, y no ella. En promedio, el 41.7% de los como la simple producción de sonidos, el padres de todos los grupos culturales número de palabras disponibles o la juegan habitualmente con el hijo o la hija estructuración de las oraciones. y el 37% les enseñan a hacer las cosas. Los padres que parecen jugar más con En una investigación sobre la cultura y el los hijos (en el 58% de los casos siempre comportamiento social de los lo hacen) y que les enseñan a hacer las colombianos 19, se describieron las cosas (en el 59% de los casos siempre pautas de crianza de los niños del país. lo hacen) son los de la subcultura El estudio partió del supuesto de que antioqueña. “una forma de estudiar las características distintivas de un pueblo es investigar la En cuanto al desarrollo del lenguaje, forma como se cría a los niños, [ya que] cuatro de las cinco preguntas se referían en los patrones de crianza se transmite a la “pronunciación” y no al desarrollo la cultura, incluyendo los patrones de lingüístico y comunicativo propiamente comportamiento y los valores” 20. Se dicho. En cambio, la narración de estudiaron los cuatro complejos cuentos, sobre la cual se indaga en la culturales más importantes del país quinta pregunta, sí es un indicador (andino, santandereano, negroide y potente de la calidad del ambiente antioqueño). En el caso de la subcultura comunicativo en el que crece el niño o la andina se trabajó con cuatro clases niña. En relación con este asunto, los sociales (alta, media, baja y rural) y en resultados de una investigación las otras tres subculturas sólo se estudió monumental sobre el desarrollo la clase social baja por considerarla “la cognoscitivo y lingüístico tempranos, más „representativa‟ de Colombia, según mostraron que La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 257. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 257 lenguaje más rápida y eficazmente que hay muchas formas en las que los los niños de otros grupos en Colombia. padres apoyan el desarrollo de sus Debido a que crece en un contexto hijos durante [los años tempranos], en familiar amplio, con numerosos particular a través de la calidad de su estímulos (niños de muchas edades, conversación con ellos. Pero lo que padres, tíos, abuelos y otros esta investigación demuestra familiares), la necesidad de claramente es que crecer en un comunicarse le lleva a tener un 23 ambiente familiar alfabetizado, en el lenguaje desarrollado . que leer y escribir son actividades cotidianas que ocurren de manera Los siguientes son tres de los hallazgos natural, es el factor que les da ventaja a más significativos: menos de la mitad los niños en el momento de iniciar la (41.7%) de los padres de todos los escolaridad formal. Y de todas las grupos culturales juegan habitualmente actividades que caracterizan estos con los hijos; el 37% les enseñan a hacer hogares, la más importante es contar 22 las cosas; el grupo que más le narra cuentos . cuentos a sus hijos -subcultura andina de clase alta- lo hace en el 42% de los En la investigación sobre las pautas de casos; y la subcultura que más crianza de los niños colombianos, se demuestra el cariño a sus hijos -la encontró que en la subcultura andina de antioqueña- lo hace en el 91% de los clase baja, en el 41% de los casos nunca casos. Con excepción tal vez de la se les leen cuentos a los niños. Los expresión de afecto por parte de los porcentajes correspondientes a la misma padres antioqueños, los resultados no respuesta, para las otras subculturas favorecen la definición de la cultura fueron: 17% para la andina de clase colombiana como una sociedad media; 11% para la andina alta; 65% orientada a invertir en las interacciones para la andina rural; 26% para la cercanas con los niños. Cuando estas antioqueña; 43.5% para la relaciones no se cultivan en la santandereana; y el 47.6% para la de las cotidianidad, el desarrollo del lenguaje de dos costas. El grupo que más narra los niños empieza a perder potencia y cuentos a sus hijos e hijas es la para el capital de vida del niño, el subcultura andina de clase alta, con la lenguaje se torna en algo así como un respuesta de siempre lo hace en el 42% “lucro cesante”. de los casos. Se concluyó que, en coincidencia con los hallazgos de otros Además de la evidencia transcultural que países, la clase social marca de alguna da cuenta de aspectos específicos de las manera el desarrollo del lenguaje de los prácticas que involucran las niños y niñas. interacciones entre los niños y los adultos de una sociedad, es posible Finalmente, la expresión de afecto en la aventurar algunas inferencias adicionales familia también se consideró aquí como sobre la forma en que se comunican una de las variables asociadas al adultos y niños a partir de la información desarrollo del lenguaje infantil. Se proveniente de un territorio más amplio: encontró que la subcultura antioqueña es el estado de la infancia. Más allá de los la que dedica más tiempo a jugar con los indicadores básicos de nutrición, salud y hijos (54% de los entrevistados) y educación, otros factores que inciden en también la que más demuestra el cariño la calidad de vida de la infancia tienen (91% de los casos). Una de las que ver con el ambiente urbano o rural, conclusiones del estudio planteó que el nivel socioeconómico, la educación de el niño antioqueño desarrolla el los padres, el alfabetismo del hogar, la cohesión familiar y la ocurrencia de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 258. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 258 eventos negativos extremos como la Es en el escenario familiar violento violencia intrafamiliar, el maltrato, el donde se reproducen y se aprenden las abandono y el trabajo infantojuvenil. En prácticas para la solución de los un capítulo anterior ya se comentó la conflictos que excluyen la conciliación realidad y el futuro de los “niños de la basada en la racionalidad del lenguaje. pobreza”, vistos desde el terreno del La manera como los miembros de una desarrollo del lenguaje y de la sociedad tienden a conciliar las comunicación. diferencias indica algo respecto al grado en que se valora el lenguaje por cuanto En otro capítulo del libro también se éste representa la expresión por presentaron las conclusiones del excelencia de la razón y se opone a la “Estudio Nacional de Salud Mental” en lo utilización de medios violentos. Cuando pertinente a las redes de apoyo familiar y las personas confían en el poder del social y la salud mental del niño. Los lenguaje como catalizador de los resultados permitieron concluir que en antagonismos, se disminuye el espacio una proporción importante, las familias para la violencia. colombianas se caracterizan por relaciones disfuncionales, dificultades de El siguiente comentario periodístico comunicación, deficiencia de apoyo retrata la limitación de la gente mutuo y desintegración. Estas colombiana para conciliar verbalmente condiciones se asocian con la violencia los conflictos y las crisis, desde lo intrafamiliar, la cual a su vez cotidiano hasta lo vital: desencadena condiciones devastadoras para los menores: deprivación El problema más grave reside en que psicoafectiva, maltrato y abandono. el temperamento social del colombiano Según el estudio, es muy alto el número transita con una insólita liviandad de la de niños colombianos que viven pasividad tímida e „introverta‟ con que todo atropello se acepta y se padece, a asustados, no juegan, son maltratados o la más explosiva violencia en que el tienen problemas de lenguaje. menor desacuerdo se quiere resolver a balazos, muchas veces porque la ley Esta realidad la corrobora el mensaje no opera, o la policía no actúa en institucional del Instituto Colombiano de defensa de lo aplastantemente obvio y 24 Bienestar Familiar (ICBF) transmitido por recto . los canales nacionales de televisión desde 1996: más del 47% de los niños Y muchas veces también porque los colombianos son maltratados. La individuos no aprendieron culturalmente tragedia del maltrato infantil -una realidad el poder de mediación del lenguaje y el nacional- ocurre en el seno de la familia respeto que éste merece. Los niños disfuncional, violenta y desintegrada. Los colombianos se han venido formando por protagonistas de la violencia intrafamiliar generaciones en esta cultura y cuando funcionan en el nivel de las reacciones llegan a la vida adulta, perpetúan primarias que excluyen el uso del comportamientos que niegan la diálogo, de la conversación, como resolución racional de las diferencias. herramienta de negociación. Esta evidencia apoya apriori la hipótesis en el Por otra parte, según estimaciones sentido de que en Colombia, los patrones derivadas de la Encuesta Nacional de de interacción comunicativa adulto-niño Hogares de 1992 25, hay 600.000 niños no revelan una disposición cultural trabajadores entre 6 y 11 años en la zona reflexiva y conocedora del valor del rural y 184.000 en las diez principales lenguaje y de la comunicación como ciudades. Esto equivale a decir que pilares del desarrollo humano. existen como mínimo 784.000 niños y La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 259. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 259 niñas trabajadores entre 6 y 11 años, sin convierte entonces en “privilegio” de una incluir los menores de 9 a 11 años que minoría. Antes de terminar esta trabajan en actividades económicas subsección, es necesario reiterar que las tradicionales y en oficios del hogar. generalizaciones en asuntos de cultura son peligrosas. En consecuencia, las La consolidación de los diferentes datos anteriores inferencias se proponen como existentes sobre el trabajo infantojuvenil hipótesis de trabajo para investigaciones 26 permiten afirmar que en el país, por lo en el campo de la fonoaudiología y otras menos 2.447.900 menores entre 9 y 17 áreas interesadas en la génesis cultural años trabajan. Las regiones que de los comportamientos de concentran la mayor participación laboral comunicación, entre ellos, las urbana de menores entre 12 y 13 años interacciones entre infantes y mayores. son la Oriental, la Central y la Atlántica. Algo más de la tercera parte está No obstante el panorama descrito, es agrupada en las siete principales justo reconocer que en Colombia ya se ciudades. Algo más de los jóvenes entre aprecia el comienzo de un cambio 14 y 17 años se encuentran en las siete nacional de actitud frente a los niños y grandes ciudades. Las regiones oriental las niñas. Esta evolución forma parte del y central concentran algo más del 60% movimiento mundial liderado por el de la población rural infantojuvenil Fondo de las Naciones Unidas para la trabajadora 27. Infancia (UNICEF). En la Cumbre Mundial en favor de la Infancia, La realidad sobre la infancia trabajadora, celebrada en Nueva York en septiembre fortalece la conclusión del Estudio de 1990 se ratificó la agenda de trabajo Nacional de Salud Mental en el sentido para los años 90. Más allá de la de que “una alta proporción de la niñez satisfacción de la necesidades básicas, colombiana se está desarrollando en un en Colombia, como en el resto del ambiente negativo para su salud mental” mundo, se está hablando de la causa de 28 , lo cual equivale a decir que los niños la infancia como una cuestión política y no están viviendo en un ambiente nutricio de interés público; de la atención a la y favorable para su crecimiento infancia como factor de desarrollo comunicativo. nacional; de los derechos de los niños; de la erradicación del trabajo infantil; de Con base en la comprensión la estimulación adecuada desde antes contemporánea sobre la naturaleza del nacimiento; y de la potenciación interactiva del aprendizaje del lenguaje personal de los niños a través de la en la infancia, la evidencia de educación. Una de las piedras angulares investigaciones transculturales sobre los de esa potenciación es, sin duda, el patrones de interacción comunicativa rescate del lenguaje y la comunicación entre adultos y niños y la realidad de los niños en riesgo de desarrollar nacional descrita, es posible sugerir, con discapacidades en este dominio vital del actitud heurística, que la cultura nacional comportamiento humano. En un mensaje no parece haber introyectado lo del ICBF se describió esta necesidad en trascendente de las interacciones entre términos de “recobrar el juego y la charla los mayores y la infancia. Parecería que con los niños” 29. el representante del “adulto colombiano”, hombre o mujer, no dispone de los En este territorio, los servicios espacios apropiados -psicológico, fonoaudiológicos son vitales. La misión temporal, físico- para cultivar el lenguaje de la profesión de fonoaudiología, dados de los niños y satisfacer sus necesidades su conocimiento sofisticado y su comunicativas. Esta práctica cultural se experticia en el área del lenguaje infantil La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 260. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 260 y sus discapacidades, es producir un califica la valoración cultural que se impacto positivo en los días de vida de atribuye a la comunicación, tema del los niños colombianos, al apoyar y poner siguiente segmento, tiene que ver con el en marcha programas innovativos, papel que juega el lenguaje en la centrados en la familia, que tengan como educación preescolar, básica, media y propósito mejorar la calidad de las superior. microrrelaciones entre adultos y niños. No obstante, la anterior proposición no pasa de ser una intencionalidad. Si El papel del lenguaje en la concluimos aquí que la orientación educación cultural colombiana hacia el bienestar comunicativo no es favorable, según se deriva de la importancia que se le asigna La segunda dimensión que informa sobre a las interacciones entre los adultos y los la orientación cultural de una comunidad niños, tampoco será propicia la respecto al lenguaje y a la comunicación, disposición hacia los servicios tiene que ver con el papel que se le fonoaudiológicos. En otras palabras, si a asigna al lenguaje en la educación de alguien no parece preocuparle un las generaciones jóvenes de una determinado aspecto de su experiencia, sociedad. Sin pretender polemizar sobre no es lógico esperar que esté dispuesto definiciones de por sí complejas e a invertir en acciones que tengan que ver intricadas, aquí se adopta una con esa dimensión de su vida. Utilizando concepción multidimensional de lenguaje un ejemplo prosaico, si a una mujer no le y una comprensión divergente de preocupa la aparición de canas en su educación. cabello, pues no va a solicitar información sobre tinturas ni va a pagar por que se las cubran en un salón de Concepción de lenguaje belleza. Primero, se lo considera como una En este segmento se desarrolló el tema facultad o instrumento mental propio de relativo a los patrones de comunicación la especie que explica que todos los que caracterizan las interacciones entre individuos puedan hablar entre sí 30. adultos y niños en las familias, como una Como aptitud humana es biológica en dimensión que puede revelar la sus orígenes. En tanto fenómeno orientación cultural de un grupo social biológico exige integridad orgánica o respecto al uso del lenguaje y a los compensaciones funcionales de los comportamientos de comunicación. Se sistemas anatómicos y fisiológicos que lo concluyó, de manera tentativa claro está, hacen posible, por ejemplo, el sistema que los colombianos no parecen nervioso central y periférico o los demostrar un particular interés por nutrir sistemas sensoperceptual y motor, entre y proteger las relaciones tempranas con otros. las niñas y los niños, primero, por el valor intrínseco de la infancia y segundo, como Segundo, el lenguaje se activa en una forma de potenciar el capital humano experiencias de interacción social y de la nación. Y a partir de esta inferencia, construye significados culturales. El se hipotetizó que los servicios lenguaje ha sido definido como un fonoaudiológicos, en tanto promotores de sistema semiótico que constituye la la calidad de las relaciones adulto-niño, cultura. Cuando un niño aprende seguramente no representan ni una lenguaje, aprende al mismo tiempo otras opción, ni una prioridad para los cosas mediante el lenguaje, se forma colombianos. La segunda dimensión que una imagen de la realidad que está a su La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 261. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 261 alrededor y aprende a comportarse procesos formales de instrucción, socialmente con la mediación del permanece en niveles concretos de lenguaje 31, 32. funcionamiento y no hace posible el pensamiento abstracto superior. Un Tercero, el lenguaje es un proceso lenguaje “estancado” puede llegar a ser cognoscitivo-lingüístico complejo que disfuncional y constituirse en una barrera sirve para cumplir muchas funciones para el progreso de una persona a lo comunicativas pero que también largo de su vida. mediatiza el aprendizaje como actividad intelectual superior que hace posible el Finalmente, en cuanto facultad con descubrimiento, el razonamiento y la sustrato psicobiológico, la adquisición del creatividad, al igual que otras lenguaje puede verse interferida por operaciones de la inteligencia 33. factores de diversa índole, al igual que se puede alterar el lenguaje en su forma Cuarto, el atributo humano del lenguaje adulta, originando en los dos casos los se manifiesta en la lengua natural desórdenes y las discapacidades de definida como un producto social comunicación. No obstante, lo mismo conformado por un sistema de que ocurre con el lenguaje íntegro, la convenciones 34. En el planeta existen persona con una deficiencia numerosas lenguas naturales -española, comunicativa puede tener potencial de inglesa, ticuna, lengua americana de aprendizaje conducente a niveles de señas- que se expresan a través de ejecución comunicativa funcional para su modalidades auditivo-verbales, lecto- vida. Hoy en día, muchas deficiencias escritas o visual-cinéticas como en el comunicativas pueden ser compensadas caso de las lenguas manuales que con el uso de estrategias de facilitación y utilizan las personas sordas 35. Esto no de tecnología de rehabilitación quiere decir que no existan otros códigos sofisticada. con potencial para significar como lo son los gestos, la expresión corporal, los íconos, los mapas, las fórmulas, las Concepción de educación operaciones numéricas, el arte, la comunicación alternativa, los programas Por tratarse de una definición computacionales y los múltiples signos contemporánea, pensada para el no verbales. No obstante, se considera próximo milenio por colombianos que que el lenguaje, a través de la lengua en viven el ambiente de transición sus modalidades de escuchar, hablar, internacional, compartimos aquí la leer y escribir continuará siendo en la comprensión que sobre la educación educación, el código dominante, la propuso la Misión de Ciencia, Educación mediación más importante, por lo menos y Desarrollo durante el mandato del en el futuro previsible de esta civilización 36, 37 presidente Gaviria: . Por educación se entiende no Quinto, el lenguaje no es una facultad solamente los procesos que ocurren unitaria, predeterminada, que se en las aulas del sistema escolar, sino adquiere de una vez y para siempre. Es todas las actividades y fenómenos que cierto que este atributo humano se se dan en el sistema educativo, más desarrolla naturalmente desde el amplio que el escolar, y por fuera de nacimiento en el núcleo familiar, el esos sistemas principalmente en la vecindario y otros ambientes cotidianos familia, el vecindario y a través de los pero si no se potencia con el alfabetismo medios de comunicación, entre los y otros aprendizajes mediados por cuales la televisión parece ocupar el La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 262. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 262 lugar preponderante en la formación tecnología en la cultura académica y de valores y actitudes y aun en la cotidiana; y el patrimonio humano para el 38 transmisión de información. trabajo y el desarrollo sostenido. La Misión también planteó una La concepción de educación propuesta concepción de aprendizaje en términos por la Misión Ciencia, Educación y de un “proceso amplio y continuo por el Desarrollo representa sin duda “una carta cual se adquieren conocimientos y de navegación para el próximo milenio” habilidades para sobrevivir, para que de hacerse realidad permitirá la responder creativamente a los cambios “reinvención de Colombia como país”. En en el medio y así evolucionar y su informe final los comisionados invitan progresar” 39. Este tipo de aprendizaje a los colombianos a constituir una Misión permite “generar respuestas creativas y permanente que continúe precisando los transformadoras, a un nivel superior, que rumbos y elaborando las rutas trascienden lo inmediato y circunstancial, bosquejadas por ellos. Uno de los y le permiten re-crear y construir su destinos más urgentes deberá reivindicar propio ambiente físico y social” 40. Se la función del lenguaje en la educación, denominó aprendizaje creativo, para lo cual sería un acierto, como se ha estructural o autotransformador, el cual hecho en otros países, el nombramiento con su carácter social, permite afirmar de otra Misión de alto nivel que trazara el que el ser humano construye cultura 41. rumbo en “Lenguaje, Educación y Desarrollo”. El trabajo de los integrantes del grupo comisionado para estudiar la situación El informe al que se ha venido haciendo del país y recomendar agendas respecto referencia es insistente en señalar que a la ciencia, la educación y el desarrollo en el mundo contemporáneo la viabilidad partió de una posición filosófica hasta del desarrollo humano y de la economía ahora ajena a la cultura y a la política de las naciones se construye a partir del colombianas en materia social: “El aprovechamiento del conocimiento y de patrimonio más importante de los la información, o sea a partir de la colombianos son sus vidas y sus mentes educación, y no tanto, por ejemplo, de la y la posibilidad de recrear su historia y su posesión de recursos naturales memoria”, postulado que conduce a abundantes. Se acepta hoy que la reconocer que “la inteligencia es el factor inversión en capital humano es costo- más importante para el cambio y el efectiva, o sea que se ha demostrado la desarrollo, y por ello debe favorecerse relación que existe entre un capital para así formar y consolidar el más humano mejor educado y el crecimiento valioso patrimonio del país” 42. económico. Esto quiere decir que el activo más valiosos de un país es su Con esta concepción de hombre se gente en razón al elemental raciocinio, construyó una visión de la “educación en aunque muchas veces descalificado por ciencia” con la misión de transformar a su aparente simplicidad y supuesta niños y jóvenes en individuos capaces de verdad de a puño, de que los entes que jalonar el desarrollo del país hacia el generan conocimiento son los individuos. siglo XXI. Se trazó el bosquejo de la Y para avanzar el argumento hacia la nueva sociedad colombiana conclusión que interesa a este segmento incorporando atributos en cuatro esferas del texto, pero de hecho al presente principales: los valores y las actitudes del capítulo y al libro como totalidad, es ciudadano civilizado; el pensamiento ineludible la deducción en el sentido de autónomo y creativo de la gente; la que el individuo generador de endogenización de la ciencia y la conocimiento lo es en cuanto es sujeto La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 263. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 263 por el lenguaje. Esto lleva a reconocer reconoce que el rezago en cobertura y que el activo más valioso de un país es calidad de la educación de los el capital representado en la colombianos es uno de los factores que competencia lingüística y comunicativa de manera más potente ha impedido el de sus ciudadanos. Sin un lenguaje progreso socioeconómico del país 45. La empoderado no son posibles la posesión tasa de analfabetismo es del 13% sin del conocimiento ni la riqueza intelectual. incluir el llamado analfabetismo funcional ni el lenguaje disfuncional , aquel que no La visión de una educación como la le confiere libertad a los individuos ni esbozada se desvanecería entonces si contribuye a su desarrollo personal, no llega a incorporar de manera explícita intelectual, social, y estético. Tampoco en sus presupuestos la concepción de facilita la comprensión crítica de la que el sujeto que se educa es sujeto por cultura, de lo impreso y de otros medios el lenguaje 43. Escuchar, hablar, leer y que conllevan valores ni le ayuda a escribir en niveles sofisticados no sólo civilizar sus comportamientos políticos 46. constituyen la principal mediación para Ni siquiera faculta para tomar con que las personas aprendan sino que lo confianza decisiones cotidianas que aprendido se superpone y escasamente pueden afectan la vida de las personas. se puede distinguir de su habilidad para comunicarlo. El aprender a comunicar lo Colombia invierte el 2.8% del Producto aprendido se halla en el corazón de la Interno Bruto (PIB) en educación, por 44 educación . La verbalización debajo de la inversión de Brasil (3.4%), exploratoria, tentativa, de los significados Chile (5.2%), Cuba (6,2%), Costa Rica en versiones sucesivas que se van (4.7%) y Venezuela (6.6%). La aproximando a la formulación precisa de comparación con los países lo que se aprende -trátese de desarrollados se torna dramática, por significados de física, historia, moral, ejemplo, si se escoge como punto de economía o ecología- es la esencia del referencia al Canadá, el país con la aprendizaje. El docente interviene como mejor calidad de vida del mundo, donde interlocutor que reformula la versión del se invierte en educación el 7.4% del PIB. aprendiz atizando un diálogo que apunta En el país la inversión en ciencia y a la negociación del conocimiento. tecnología es el 0.1% del PIB por debajo de Argentina (0.8%), Brasil (0.89%), Con la visión anterior como referente, es Chile (0.5%), Cuba (0.85%), Costa Rica posible darse cuenta de que en el país (1.5%), México (0.6%) y Venezuela no se ha construido una cultura (0.3%), mientras que Japón y Estados educativa que maximice las capacidades Unidos asignan el 2.8% 47. intelectuales, las habilidades humanas y los comportamientos civilizados de la Ya se mencionó en otro contexto que un gente colombiana, lo cual es equivalente indicador del grado de éxito de la gestión a decir que no se ha descubierto el educativa de un país es el número de yacimiento del lenguaje para la científicos por millón de habitantes. En el educación. En materia de política e mundo académico de los países inversión es una tradición nacional occidentales se define al científico como considerar la cartera de educación como la “cenicienta” del gabinete y de la una persona con título en educación asignación de presupuesto. superior (Doctorado), varios años de experiencia profesional como Los resultados del despropósito investigador entrenado y creativo, un factor de impacto en investigación, educativo nacional ya han sido cantidad y calidad de publicaciones, ampliamente identificados y hoy se número de artículos referenciados, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 264. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 264 membresía en academias científicas y producción científica y tecnológica y 48 número de patentes . aun sobre el desempeño cívico y cultural de la población. Esto se refleja En los países industrializados, el número en la falta de actitudes civilizadoras de científicos es del orden del 1 por cada como la solidaridad, la equidad, la convivencia pacífica y el respeto por la 1000 habitantes. Sólo el 1% de los 52 vida . científicos del mundo son latinoamericanos y de éstos sólo el 1% En los últimos comentarios se presentó (0.01%) son colombianos. En el país hay un panorama amplio de la educación en la actualidad 5.000 científicos (180 colombiana. En lo que sigue se enfoca la por millón), de los cuales la mitad no ha evaluación en el terreno específico del realizado estudios de maestría o lenguaje con base en la escasa doctorado. Según criterios información con que se cuenta en este internacionales, sólo el 10% de la suma dominio particular. Un ángulo desde el estimada calificarían como verdaderos cual se puede empezar a observar el científicos, o sea, 18 por cada millón de asunto es el que enfoca las habitantes. Para poder competir en la características del lenguaje y de la arena global, con una población de 36 comunicación de los colombianos, millones de habitantes, Colombia debería quienes se pueden considerar como tener hoy 36.000 científicos 49. egresados del sistema educativo, reconociendo claro está, que un El número de artículos científicos segmento significativo de la población producidos en un país también pone en colombiana no ha tenido acceso al evidencia la calidad de su educación. En servicio educativo o sólo completó tres o los países desarrollados aparece un cinco años de educación básica artículo científico por cada 10 millones de deficiente. dólares del PIB anual. Dados los indicadores económicos nacionales, la La calidad del lenguaje y de las producción colombiana debería alcanzar interacciones de comunicación con que las 5.000 publicaciones de alto nivel al egresan los usuarios del servicio año. En la actualidad los científicos educativo incluyendo a los estudiantes colombianos sólo publican el 1% de los con necesidades especiales, un tema artículos producidos en América Latina, que se comentará más adelante, hayan o equivalente a 98.89 productos escritos 50. no completado los tres niveles de educación formal, es la condición que En general, la Misión Ciencia, Educación termina por caracterizar con más fuerza y Desarrollo 51 calificó la calidad de la el “lenguaje de un pueblo”, el atributo que educación colombiana como “baja”, con permite a las gentes aprender a lo largo altas tasas de repitencia y abandono, del ciclo vital, ingresar y permanecer en deficiencia docente y pedagógica, el mundo del trabajo, actuar inadecuados materiales e infraestructura, políticamente, gozar la literatura, indisciplina e inexistencia de un currículo interpretar los medios de comunicación y integrador que estimule la creatividad y desempeñarse en la carpintería de la las destrezas del aprendizaje. El grupo vida: leer y seguir instrucciones, llenar de trabajo concluyó que esta clase de formularios, solicitar créditos o entender educación las condiciones de un contrato. Aun desde los primeros años de la infancia, la incide negativamente sobre la educación superior, sobre la manera como hablan, leen, escriben y se efectividad del sector productivo y la comunican los hombres y las mujeres de calidad de la fuerza laboral, sobre la una sociedad, pone en evidencia su cultura comunicativa. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 265. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 265 Se estima que no son muchas las narcotráfico. investigaciones rigurosas sobre la forma en que actúan los colombianos, La mirada a las características del incluyendo el uso que hacen del lenguaje lenguaje y de la comunicación de los y la naturaleza de sus intercambios colombianos, representantes de la comunicativos. En un estudio sobre la educación nacional, dice algo sobre la psicología del hombre colombiano se concepción de lenguaje que ha hace referencia a la existencia de un sustentado el sistema educativo. Por estereotipo, sin fundamento científico, tradición, se ha entendido el lenguaje según el cual el colombiano es un como la “asignatura de español”, con un hombre muy inteligente, muy educado y énfasis reconocible en la gramática y la “culto” en el sentido de “buenas literatura. Se puede decir que la política maneras”. Además se ha perpetuado la educativa en el área de lenguaje no ha creencia de que los colombianos hablan trascendido la definición de un programa un español “correcto”, el mejor de de estudio enmarcado en el tiempo de Suramérica, y son conocedores de la acuerdo con el calendario escolar. literatura y el arte. Como prueba de estas cualidades se mencionan el gran número La posición anterior no entiende la de universidades que existen y la calidad comunicación y el lenguaje humanos de los trabajos nacionales, en su mayoría como procesos cognoscitivos, literarios y artísticos pero no científicos. lingüísticos y sociales que le permiten a Así lo expresa el investigador social, las personas desde sobrevivir hasta autor de la investigación: satisfacer las más sofisticadas necesidades científicas y estéticas. No Se trata de una cultura literaria y reconoce que la comunicación humana artística, no de una cultura científica. mediatizada por el uso del lenguaje es En Colombia, lo mismo que en muchos ante todo para aprender a aprender otros países del tercer mundo, la durante la existencia, en todas las ciencia no ocupa un lugar importante esferas del desarrollo humano. La en la sociedad, no es un valor cultural, como lo es la literatura y en general las inclinación del estudio del lenguaje y del bellas artes. Es una cultura verbalista, desarrollo de habilidades comunicativas centrada en el uso “correcto” del hacia lo literario, con la exclusión del lenguaje, en la plástica y en la belleza lenguaje preciso propio de la ciencia y 53 . sus formas de pensar, es sin duda uno de los factores que ha contribuido a que Sin embargo, se ha señalado que éstas el pensamiento colectivo nacional no son creencias que no podrían haya fomentado ciertos valores, generalizarse a toda la población. Si comportamientos y aptitudes acaso, estas condiciones caracterizarían cognoscitivas esenciales para el a las clases socioeconómicas altas desarrollo político, económico y social de tradicionales que son las únicas que un país. habrían tenido acceso a los centros de cultura, a las artes, a los viajes y a los Lo anterior quiere decir que en la libros” 54. Sin embargo, la correlación educación colombiana el lenguaje no ha entre clase económica alta y sofisticación formado alianza con la ciencia “entendida cultural se ha debilitado como resultado como una forma de adquirir de las vertiginosas y complejas conocimientos orientados a comprender, transformaciones de la sociedad explicar y transformar tanto al ser colombiana entre las que se destacan el humano como al entorno que habita” 55. más rápido ascenso en la escala social y En su proclama “Por un País al Alcance económica y la “nueva cultura” del de los Niños”, el Nobel colombiano, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 266. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 266 actuando como antropólogo cultural, de trabajo en tres frentes: evaluación, invocó una educación “que integre las investigación y comunicación. Las ciencias y las artes a la canasta familiar, primeras evaluaciones nacionales de la de acuerdo con los designios de un gran calidad de la educación tuvieron en poeta de nuestro tiempo que pidió no cuenta las áreas de lenguaje y seguir amándolas por separado como a matemáticas. La evaluación en el área dos hermanas enemigas” 56. de lenguaje se basó en los mismos marcos conceptuales de los programas La visión que ha prevalecido en el país curriculares adoptados por el Ministerio sobre la función que cumple el lenguaje de Educación en 1984. En el área del en la educación se puede calificar de lenguaje los resultados nacionales focalizada y reduccionista. En buena revelaron bajos niveles de ejecución, por hora se empieza a comprender que ejemplo, en aspectos como la hablar de la política sobre el lenguaje en comprensión inferencial y crítica, la la educación, no es equivalente a tomar argumentación y una ejecución promedio decisiones sobre la “asignatura de en aspectos gramaticales y ortográficos. español” 57 y que este dominio no se reduce, según se ha creído por tradición, En síntesis, los primeros resultados del al estudio de la gramática y a la Sistema Nacional de Evaluación de la producción literaria, entendida esta Calidad revelaron como problema crítico, última, muchas veces, como un “don” en los grados tercero y quinto, la innato que niega la posibilidad de que el deficiencia en las competencias básicas lenguaje y la comunicación se eduquen, en el dominio de la lectura y la escritura y o sea, que mejoren hacia niveles en el desarrollo del pensamiento lógico- superiores de desempeño. matemático. La primera conclusión del informe publicado en 1992 planteó que Desde 1984, el marco general del programa curricular de la “asignatura de en la actualidad, la calidad de la español” del Ministerio de Educación 58, educación en Colombia no puede ser concibió la lengua tanto como considerada aceptable. Los alumnos instrumento de comunicación, de los grados tercero y quinto de la educación básica primaria no pensamiento y conocimiento como muestran, en su mayoría, logros que objeto de conocimiento. Esta posición se reflejen el nivel educativo en el que basó en el llamado enfoque semántico- están ubicados . 60 comunicativo originado en la Universidad del Valle. La conceptualización del Es indiscutible que las deficiencias del Ministerio incluyó de manera explícita las lenguaje como mediador del aprendizaje habilidades de escuchar, hablar, leer y aportan una cuota importante a este bajo escribir, pero por fuera de contextos rendimiento de la empresa educativa auténticos de significación, como si se nacional, según lo demostraron los tratara de eventos autónomos no resultados de este primer proceso de relacionados con la construcción del evaluación en las áreas del lenguaje y conocimientos en toda la experiencia las matemáticas. Con base en esta formativa de un estudiante 59. situación, se formuló una recomendación para que los maestros con mejores En 1991 se inició el Sistema Nacional de niveles de formación en lenguaje sean Evaluación de la Calidad de la Educación destinados a los primeros grados, lo cual con el propósito de aportar un constituye un acierto e indica conocimiento serio y sistemático de la comprensión respecto a la función que calidad de la educación y de los factores cumple el lenguaje en la educación 61. que pueden incidir en ella, con objetivos La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 267. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 267 En 1994 se aprobó para la nación la Ley privadas con el propósito de promover General de Educación. Un análisis del actitudes positivas y habilidades lugar que alcanzó el lenguaje en esta superiores en el uso del lenguaje y la política, ubicación equivalente a lo que comunicación hablada y escrita de los podría considerarse la política nacional colombianos, como son el Plan Nacional de lenguaje, concluyó que esta de Lectura y la campaña El Furor de dimensión “no constituye allí un aspecto Leer, entre otras. central, pese a la importancia que la investigación le concede al lenguaje en el A pesar de este clima de buena voluntad, proceso educativo” 62. Mirada la no se aprecia aún en la política educativa legislación desde la Constitución de colombiana una cultura que comprenda 1991, en materia de lenguaje, la Ley 115 en toda su dimensión, el impacto que “cargó con una serie de imprecisiones tiene la calidad de la comunicación constitucionales frente al lenguaje y, por hablada y escrita en el aprendizaje y en otro lado, no utilizó todas las la vida de las personas y de la nación. posibilidades que la Constitución abría”. Prevalece una visión reduccionista del Y finalmente, entre otros análisis, se ha “lenguaje como asignatura” y no del señalado que la Ley perpetúa posiciones lenguaje como el medio más poderoso teóricas sobre el lenguaje y la lengua que para sofisticar las habilidades de han conducido a “una enseñanza que ha pensamiento y para aprender en todas resultado inservible: categorías sobre la las áreas del currículo. No se ha lengua, análisis de frase, clasificación de entendido con toda claridad que la elementos, sin una correspondiente calidad del lenguaje es un factor capacidad expresiva”. exponencial que empodera el capital humano y fomenta el progreso de No obstante los antecedentes reseñados, cualquier país en todas las esferas de la se puede decir que la política educativa vida nacional 65. del país muestra hoy voluntad de elevar el nivel de alfabetismo de los niños y Como ejercicio final de este segmento jóvenes colombianos. Evidencia de esta sobre el papel del lenguaje en la afirmación se encuentra en el documento educación, considerado como indicador ya citado Colombia: Al Filo de la cultural, se ejemplifica el poder que se le Oportunidad, gestado en 1994 por la podría reconocer al lenguaje al Misión de Ciencia, Educación y reemplazar la expresión “una educación Desarrollo y en el Plan Decenal de de calidad” por la de “un lenguaje de Educación 1996-2005, ordenado por la calidad” en el texto de presentación del Ley General de Educación y publicado Plan Decenal de Educación, escrito por en 1996. En estos documentos se habla, la Ministra de ese momento: por ejemplo, de la necesidad de fortalecer el Sistema Nacional de Estoy convencida, como millones de Evaluación de la Calidad de la Educación compatriotas, que un lenguaje de en lo pertinente a las “competencias calidad para nuestros niños y niñas básicas de lectura comprensiva y rápida, será el más importante argumento con el que podremos enfrentar los dos más de escritura y producción de textos y de grandes desafíos de nuestra Colombia distintos tipos de razonamiento 63” y del en el milenio que ya llega: el primero, “desarrollo de acciones para innovar y la convivencia pacífica, la construcción resolver problemas cruciales de los de una cultura democrática fundada en procesos de formación tales como la los valores propios de una ética enseñanza de la lecto-escritura 64”. ciudadana, y la plena vigencia de los Además de estos eventos, han surgido derechos humanos en nuestra realidad otras iniciativas gubernamentales y multiétnica y multicultural. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 268. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 268 Y el segundo, el del progreso tartamudez, las dificultades para económico, entendido como la comprender y expresarse verbalmente realización de la creatividad y el (alteraciones específicas del lenguaje; avance del conocimiento, que nos disfasia evolutiva), los problemas de voz, permita ser competitivos con otras las dificultades para pronunciar los naciones, pero al mismo tiempo responsables de la justicia social y sonidos, los imbalances en la resonancia 66 respetuosos del ambiente . del habla, los desórdenes afectivo- emocionales, las alteraciones en el Hasta aquí se ha hecho referencia al comportamiento social o los problemas papel que se le asigna al lenguaje en la específicos para aprender a leer, escribir educación de las generaciones jóvenes o realizar operaciones matemáticas. No de una sociedad y se ha dicho que de la es exagerado afirmar que en las aulas de naturaleza de esta relación se puede clase de la educación básica primaria del inferir el valor que culturalmente le país se pueden encontrar muchos niños atribuye un grupo social al lenguaje y a la y niñas que presentan, en grados de comunicación. Ahora se resalta que la severidad que oscilan desde leves hasta población que se educa incluye a los moderados o severos, todas estas infantes, niños y jóvenes quienes, bien alteraciones del lenguaje, el habla, la sea por deficiencias de diversa audición, la comunicación y el naturaleza o por poseer capacidades aprendizaje infantiles. Pero tal vez con excepcionales, tienen necesidades una frecuencia mayor de lo que se pueda educativas especiales. En la legislación suponer, las instituciones educativas educativa colombiana las deficiencias y terminan excluyendo a estos niños por discapacidades han sido clasificadas en: “bajo rendimiento”. físicas, sensoriales, psíquicas, cognoscitivas o emocionales. En otros Cuando estas condiciones no son capítulos del libro se presentaron detectadas a tiempo de tal forma que se definiciones y clasificaciones del orden pueda ofrecer el apoyo especializado internacional, como las de la que requieren, éstas terminan por Organización Mundial de la Salud (OMS) interferir con el aprendizaje de los niños, que contemplan de manera explícita las al grado de ocasionar, la mayoría de las deficiencias del lenguaje y las veces, el fracaso y el abandono escolar, discapacidades de comunicación. Tiene de los cuales con mucha frecuencia se sentido reconocer que la posición culpabiliza a los niños. Esto ocurre, como filosófica, la política, las actitudes y las ya se dijo, porque el lenguaje en la acciones relacionadas con la educación y educación es algo más que una con el desarrollo lingüístico y condición biológica o una materia de comunicativo de estos grupos estudio: es el principal medio a través del vulnerables, también caracterizan la cual se aprende en todas las áreas del cultura nacional en lo que tiene que ver currículo y en consecuencia, se con la valoración del lenguaje y de igual constituye en el pasaporte para el manera se constituyen en indicadores de desempeño en niveles superiores de la prioridad que se la asigna a la atención pensamiento. fonoaudiológica. En los países avanzados en materia Un número importante de deficiencias y educativa, la prevención e identificación discapacidades de comunicación son por tempranas de condiciones que interfieren naturaleza evolutivas, es decir, se con el desarrollo lingüístico-comunicativo manifiestan desde muy temprano en los de los niños son responsabilidad del procesos de desarrollo infantil, por sistema educativo. La Misión de Ciencia ejemplo, las pérdidas auditivas, la Educación y Desarrollo identificó en su La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 269. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 269 diagnóstico de la educación colombiana tan importante como la duración de la la inexistencia de estrategias de vida y la inversión en el capital humano prevención e identificación de de un país es rentable porque transforma limitaciones y sugirió la conveniencia de a las personas en ciudadanos pensantes, incorporarlas a la oferta de servicios de productivos y participantes en el logro del las instituciones educativas. Es en este bienestar individual y colectivo, contexto en el que encuentra su razón de incluyendo a las minorías discapacitadas. ser la fonoaudiología educativa descrita en el capítulo quinto, cuyos orígenes y El derecho a la educación de las tradición internacionales se remontan personas con limitaciones quedó cuando menos a la primera década del consagrado en la ley por la cual se presente siglo. establecen mecanismos de integración social de las personas con limitación, En el área de la prevención de las sancionada en 1997. Por otra parte, el discapacidades comunicativas y del Artículo 46 de la Ley General de suministro de apoyos terapéuticos y Educación ya había establecido el pedagógicos para los estudiantes que las principio de la integración social y presentan, la educación colombiana no educativa según el cual “la educación ha alcanzado un avance aceptable. para personas con limitaciones físicas, Como es lógico, este estado de cosas sensoriales, psíquicas, cognoscitivas, forma parte de la situación de la emocionales o con capacidades educación en general: si no se ha dado intelectuales excepcionales, es parte la voluntad política ni se ha contado con integrante del servicio público educativo”. los recursos para impulsar la educación Este aspecto de la ley fue reglamentado hacia niveles de excelencia, sería una en el Decreto 2082 de 1996, el cual en contradicción esperar que este servicio su Artículo 2º establece que público hubiera construido una cultura de aceptación de la diferencia por para satisfacer las necesidades discapacidad y dispusiera de medios educativas y de integración especializados para la satisfacción de las académica, laboral y social de esta carencias y necesidades comunicativas población, se hará uso de estrategias pedagógicas, de medios y lenguajes de los educandos. comunicativos apropiados [énfasis agregado], de experiencias y de En relación con este tema, un apoyos didácticos, terapéuticos y observador de los servicios tecnológicos, de una organización de fonoaudiológicos en el Brasil 67 anotaba los tiempos y espacios dedicados a la hace 16 años, que este recurso adquiere actividad pedagógica y de flexibilidad el carácter de “lujo” en los países en en los requerimientos de edad, que desarrollo donde las prioridades de respondan a sus particularidades. inversión social deben atender con exclusividad la mortalidad infantil, la Aunque esta legislación sintoniza con la nutrición básica, las campañas de política internacional en esta materia por vacunación y el agua potable, entre cuanto reconoce el derecho de estos muchas otras. Sin embargo, este grupos a educarse en el ambiente menos argumento que podría aceptarse de restrictivo, cuando las condiciones forma desprevenida, es muy discutible individuales lo permitan, al igual que la con base en los presupuestos filosóficos educación de los alumnos sin que hoy orientan la inversión social en necesidades especiales, la comprensión los países desarrollados y que ya del lenguaje en la educación se queda empiezan a influir la política colombiana corta por cuanto tampoco avala en en esta materia: la calidad de la vida es términos explícitos el aporte del lenguaje La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 270. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 270 como mediador del aprendizaje. Todo lo educativa de estas personas es complejo dicho sobre el lenguaje para los y exige cambios culturales profundos que estudiantes sin necesidades educativas apenas se insinúan en el país. Demanda especiales tiene vigencia para los niños y un presupuesto importante y el concurso niñas que sí experimentan dichas de profesionales de diferentes áreas necesidades. altamente calificados, incluyendo a los fonoaudiólogos y a los mismos La naturaleza del lenguaje de los niños educadores. con discapacidades de comunicación no es “exótica” o “extravagante”, como Pero aun sin tener en cuenta estas podría pensar el observador ingenuo. Se circunstancias, el papel que ha jugado el trata de un lenguaje que sirve para lenguaje en la educación de las comunicarse, para aprender y para crear. poblaciones con necesidades educativas Como facultad de la especie, el lenguaje especiales corresponde en esencia al de estos niños y niñas también es que ha prevalecido en todo el sistema exponencial . De su potenciación educativo. La formación en lenguaje ha depende que una fuerza importante del asumido este atributo como un capital humano colombiano contribuya al instrumento externo al sujeto, por fuera desarrollo de la nación. de contextos auténticos que ofrezcan posibilidades de significación. Los El reconocimiento de “medios y efectos crónicos de esta visión lenguajes comunicativos apropiados” en reduccionista del lenguaje ya se han el Decreto 2082 de 1996 es afortunado. empezado a identificar, por lo menos de Ejemplos de estos “medios” y “lenguajes” forma explícita, en el caso de las pueden ser la lengua manual personas sordas colombianas quienes colombiana, los sistemas de como grupo no han alcanzado una amplificación de la señal acústica en el calidad de vida aceptable: salón de clase o los dispositivos de comunicación alternativa. Debe quedar esa situación educativa, social y claro, sin embargo, que el propósito de laboral que se traduce en una pobre estos medios es asegurar la calidad de vida, se puede asociar en accesibilidad del estímulo comunicativo primer lugar, con un desarrollo de la comunicación y del lenguaje externo al cerebro donde ese estímulo se deficientes, es decir, los niños sordos procesa y se usa como información para no alcanzan niveles de competencia y el aprendizaje. de ejecución lingüística suficientemente aceptables como para Sin duda, desde 1994 Colombia cuenta aprender y avanzar mediante el 68 con una legislación que reconoce los lenguaje . derechos educativos de las personas con discapacidades, incluyendo aquellas que La mayoría de niños sordos fracasan interfieren con la comunicación. Sin académicamente y no llegan a la embargo, se puede decir que la educación secundaria y superior. La comprensión del papel que juega el mayoría de personas sordas adultas lenguaje en la educación de los niños y terminan como analfabetas funcionales, las niñas con necesidades especiales es con un manejo ineficaz del español que todavía semejante a la que prevalecía no les permite aplicar reglas de la lengua con anterioridad a la Constitución de escrita en actividades cotidianas como 1991 y a la legislación educativa que de llenar formularios, leer periódicos, ella se derivó. Este continuismo se debe escribir cartas o tener éxito en en buena parte a que el proceso de interacciones comunicativas de la vida normalización e integración social y diaria 69. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 271. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 271 Con base en lo dicho hasta aquí, va Esta actitud de tolerancia social hacia el emergiendo una hipótesis sobre la uso incorrecto del lenguaje hablado y concepción que sustenta el sistema escrito se opone al estereotipo ya educativo colombiano respecto al comentado del colombiano que habla el desarrollo del lenguaje y al crecimiento mejor español del continente americano. comunicativo como factores de desarrollo humano y no sólo como una actividad Documentar con evidencia las curricular. Lo que se aprecia es una apreciaciones presentadas respecto a la actitud que no parece haber hecho laxitud en el uso del lenguaje hablado y explícito el poder del lenguaje en la escrito en los medios de comunicación educación de las generaciones jóvenes, nacionales exigiría una investigación incluyendo a los estudiantes con formal, inexistente aún, que trasciende el necesidades educativas especiales alcance y la intención de este libro. Sin surgidas de la presencia de embargo, como ya se sugirió, cualquier discapacidades. Se desprende que al no observador cuidadoso podría recolectar reconocer el valor exponencial del evidencia sin mayor dificultad. Por trabajo con el lenguaje y la ejemplo, no sería difícil identificar comunicación, tampoco se pueden locutores, políticos y hasta reinas de constituir en bienes deseables para la belleza que no pueden pronunciar el comunidad educativa los beneficios que sonido “erre”, hablan con disfluencias ofrece la profesión de fonoaudiología. marcadas, presentan ceceo o tienen voces estridentes y desagradables. En lo La argumentación continúa con un escrito, en prensa y en televisión, no son comentario sobre la postura de los exóticos los errores de gramática, medios de comunicación en tanto ortografía y composición de los textos. Si agentes educadores, frente al mismo se consideran los medios de objeto de interés, esto es, el uso del comunicación como agentes educativos lenguaje. Al comenzar la discusión sobre y como indicador cultural su el papel del lenguaje en la educación se preocupación explícita por la calidad del optó por una definición de esta última lenguaje, emerge la visión, a manera de que le atribuye responsabilidad educativa hipótesis, de una nación que no privilegia a los medios de comunicación, la calidad del lenguaje como uno de sus incluyendo la trasmisión de valores y valores reconocibles. actitudes. La calidad del lenguaje que se utiliza en los medios hablados y escritos En esta subsección se sugirió que una se convierte por tanto, en otro indicador de las dimensiones que puede revelar la cultural del valor que le atribuye la orientación cultural de los colombianos sociedad al lenguaje y a la comunicación respecto a la calidad de la comunicación como agentes civilizadores. es el papel que el sistema educativo le asigna al lenguaje, entendido no sólo Cuando se enfoca la atención en la como un producto lingüístico. De esta manera como se habla y se escribe valoración depende la calidad públicamente en el país, se observa comunicativa de una nación. Con base laxitud en el uso del lenguaje y tolerancia en los comentarios presentados, es frente a las desviaciones y errores que posible afirmar que el país no se ha cometen los personajes públicos y los destacado por el reconocimiento del periodistas. Estas desviaciones que, sin lenguaje y de la comunicación como duda, no son variaciones lingüísticas, valores relacionados con el desarrollo llaman la atención de los oyentes y de humano y con la productividad de la los lectores agudos, pero no parecen nación. En lo que sigue se desarrolla lo constituirse en preocupación pública. relativo a la tercera dimensión que se La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 272. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 272 propuso como indicador de la orientación cultural de los colombianos respecto al Los análisis histórico-críticos de la uso del lenguaje y a los comportamientos discapacidad tanto en Europa como en el de comunicación. continente americano han identificado tres modelos o paradigmas que han orientado a lo largo de la historia el Representaciones sociales: pensamiento y las acciones frente a este Personas con discapacidad y hecho social: el modelo tradicional; el paradigma de la rehabilitación; y el rehabilitación fonoaudiológica paradigma de la autonomía personal. Los rasgos que identifican estas tendencias La tercera y última dimensión que se se han descrito en términos de: (a) la propuso en esta sección como indicador manera como definen y ubican el de las orientaciones culturales respecto “problema”, o sea, la existencia de al lenguaje y a la comunicación tiene que personas con discapacidades; (b) la ver con las representaciones sociales posición respecto a la solución que debe que construyen los grupos humanos darse a ese problema; (c) el papel que respecto a las personas con desempeña la persona discapacitada; (d) discapacidad y a los programas de el ejercicio de la autoridad sobre la rehabilitación, los cuales incluyen los persona discapacitada y el control sobre servicios fonoaudiológicos. Las las decisiones que afectan su destino; y representaciones sociales revelan la (e) las expectativas que se tienen sobre forma como las personas construyen la los resultados de la rehabilitación. Se ha realidad en su pensamiento con material aclarado que, en mayor o menor grado, simbólico, ideológico y lingüístico. Estos diferentes expresiones de las tres modelos de pensamiento le sirven a la tendencias coexisten hoy en muchas gente para el análisis de las situaciones sociedades 72. socialmente importantes, al tiempo que guían su manera de actuar 70. El Los anteriores modelos o paradigmas - concepto de representaciones sociales tradicional, rehabilitación, autonomía pertenece a la misma familia semántica personal- se constituyen en los modelos de las actitudes y los estereotipos. Sin de pensamiento social, o sea, las formas embargo, la noción de representación como los grupos humanos entienden o social es más compleja por cuanto se la representan la realidad de las personas ha considerado como un subsistema de con discapacidades. Esta atribución de la ideología, el cual abarca las actitudes significado a la realidad social de las y los estereotipos 71. discapacidades se manifiesta en varios aspectos de la experiencia: el lenguaje, Las personas con discapacidades han los símbolos, los valores y la función que existido a través de toda la historia de la cumplen las personas discapacitadas en humanidad en todas las sociedades. la sociedad 73. Frente a esta realidad los estados y las sociedades civiles han adoptado El modelo tradicional se ubica en el posiciones filosóficas, políticas, legales y mundo occidental-cristiano desde la religiosas que han cambiado a través del antigüedad, extendiéndose durante la tiempo. La manera en que se percibe a edad media y el renacimiento hasta la las personas discapacitadas también segunda guerra mundial. La historia da tiene que ver con las creencias respecto cuenta de concepciones de las personas a sus posibilidades de ascenso social y discapacitadas como expresión del mal o a los medios necesarios para favorecer como manifestación de lo sagrado. Las esa promoción . leyes de Esparta y de Roma permitían, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 273. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 273 por ejemplo, el “despeñamiento” de los una persona presenta una deficiencia o débiles, los deformes, los inválidos y alteración orgánica. Por tanto, la hasta los ancianos y los niños. La situación de conflicto se localiza en el filosofía que sustentaba estas prácticas individuo y la solución del problema está se replicó durante el nazismo en el en manos de un grupo de profesionales presente siglo 74. expertos, por tradición conocidos como el “equipo de rehabilitación”, quienes El cristianismo ha entendido la “aplican” a la persona una serie de discapacidad como un camino hacia la procedimientos dirigidos a disminuir la salvación porque el sufrimiento redime, o deficiencia y sus consecuencias como una expresión del mal, de posesión discapacitantes. El papel que representa del demonio. En tanto parias de la la persona con discapacidad es el de sociedad, los discapacitados fueron “paciente” o, en tiempos más recientes, convertidos en objeto de curación el de cliente o usuario de unos servicios. milagrosa o de caridad y asilo. En los El individuo que sustenta el control del siglos XV y XVI los estados empezaron a proceso de rehabilitación es siempre un tomar decisiones relacionadas con los profesional. Las expectativas de la miembros atípicos de la sociedad, actos rehabilitación se visualizan en términos que los convirtieron en sujetos que de recuperación biológica, o cuando debían ser “administrados” y en sujetos a más, de adquisición de destrezas quienes se debía brindar “asistencia”, lo funcionales. cual llevó a su reclusión en internados y reformatorios . En el siglo XIX el sujeto En este modelo de pensamiento la de asistencia se convirtió en “sujeto deficiencia o alteración orgánica que problema”, objeto de estudio psico- presenta la persona se ha entendido médico-pedagógico. Estas personas como una condición médica, percepción ”objeto de estudio” pasaron a los que ha llevado a la despersonalización hospitales donde fueron útiles para de los individuos quienes fueron propósitos científicos 75. identificados como categorías diagnósticas que existen en sí mismas, Con el racionalismo y las ideas liberales externas a la persona que tiene una la persona discapacitada se convirtió en deficiencia, que experimenta limitaciones “sujeto de protección o tutela”, el cual se en sus actividades y que ha tenido que transformó en sujeto merecedor de redefinir sus roles sociales. A partir del “previsión socio-sanitaria”. Hasta este reconocimiento orgánico de las punto evolucionaron los esquemas deficiencias, se ha concluido que los asistenciales que habían adoptado desde profesionales de la medicina son los la edad media el carácter de expertos en la emisión de juicios no sólo beneficencia, de caridad privada por sobre el tipo y la naturaleza de la parte de la iglesia, de asistencia como discapacidad sino respecto a la ubicación deber de la administración pública, de de la persona discapacitada en la vida asistencia como derecho legal y de comunitaria. Esta interpretación de la asistencia como seguridad social. En el discapacidad y de la persona que la proceso descrito la persona con presenta, ha sido calificada como la discapacidad no ha tenido ni voz ni voto “medicalización” de condiciones y en las decisiones que afectan su vida y comportamientos discapacitantes que no definen su destino, ya se trate de son de naturaleza médica. Además, ha asuntos importantes o triviales 76. sido señalada como una usurpación del control sobre todos los eventos que En el segundo modelo, paradigma de la tienen lugar cuando una deficiencia o rehabilitación, el problema radica en que alteración orgánica genera una La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 274. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 274 discapacidad que puede reducirse o sus familiares, de los profesionales o de compensarse con programas de otros miembros de la sociedad. El rehabilitación. problema por solucionar se localiza en el entorno y en la concepción misma del La anterior representación de los eventos proceso de rehabilitación y no en el asociados a la discapacidad humana se individuo con discapacidad. La solución basa en el concepto teórico del “papel de del problema se autogestiona a partir de enfermo”, descrito en los años 50. Esta las decisiones e iniciativas de las mismas noción describe el comportamiento que comunidades de personas con debe asumir toda persona enferma a fin discapacidades, en la acción legal y en la de que la medicina pueda cumplir sus eliminación de barreras físicas, propósitos 77. De acuerdo con esta actitudinales y legales. La persona teoría, una persona enferma no es discapacitada se desempeña como responsable por su condición, está consumidor y como tal, controla sus exenta de la ejecución de tareas propias decisiones. Las expectativas que normales y del cumplimiento de se anticipan para los individuos con obligaciones, debe tratar de mejorarse y discapacidades se definen en términos tiene la obligación de buscar ayuda del logro de la autonomía personal. Por competente, preferiblemente de un tanto, esta posición entiende la profesional de la medicina. El rehabilitación como un proceso imposible desempeño de este papel se transfirió a si no se cuenta con la iniciativa, la las personas discapacitadas, hecho que decisión y la energía de la persona validó la autoridad del médico en todo lo discapacitada. relativo a la discapacidad y su rehabilitación. Esta visión, identificada por algunos como socioantropológica 78, se ha Combinando rasgos de los dos modelos relacionado con la denominada identificados hasta aquí -tradicional y perspectiva de conflicto 79 que considera rehabilitación- emerge una concepción a las personas discapacitadas como una de la persona discapacitada, vigente en minoría que entra en relación de tensión muchas sociedades a finales del siglo con los que sustentan el poder y tratan XX, como individuo desviado de lo de determinar el destino de sus normal, separado de la mayoría, miembros. El antagonismo se crea tanto estigmatizado, diferente y culpable por su con el establecimiento médico y de condición. Estas personas son temidas y rehabilitación como con el gobierno. Lo evitadas por los otros quienes las que han pretendido las personas consideran como una amenaza de la que discapacitadas es asumir el control de es legítimo alejarse. Todas estas sus circunstancias a través del ejercicio actitudes colectivas han colocado a las de los derechos civiles que tienen como personas con discapacidades en una ciudadanos miembros de una minoría. especie de “limbo” donde se les niegan roles y estatus, pero no se les asignan El enfoque de las personas nuevos lugares y desempeños, discapacitadas como una minoría circunstancia que los convierte en desplaza el énfasis desde lo médico y lo individuos socialmente ambivalentes y económico -apreciable este último interés mal definidos. en la rehabilitación vocacional cuya meta es la productividad de las personas En el tercer paradigma, el de la discapacitadas- hacia un enfoque autonomía personal, la situación civicopolítico que entiende a las problema radica en la dependencia personas en relación con sus ambientes obligada de la persona discapacitada de y define los problemas de los individuos La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 275. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 275 discapacitados como resultantes de naciones del mundo. En Colombia, ambientes obstaculizantes y no como las donde la legislación en el campo de la consecuencias de unos defectos o discapacidad apenas empieza a operar, deficiencias que ellos puedan tener. no es posible aún reconocer un comportamiento social consistente con En las naciones democráticas de mayor los postulados del paradigma de desarrollo social y político las tendencias autonomía personal. en la década de los 90 comprenden la discapacidad en el contexto del individuo Finalmente, como un desarrollo de la y su mundo social. Se considera que la perspectiva de la autonomía personal, a discapacidad radica en las la población de personas con modificaciones de los roles y las discapacidades, por lo menos en las relaciones sociales, cambios éstos que sociedades occidentales, también se le se derivan del proceso de ajuste que ha empezado a atribuir un significado debe asumir la persona en razón a la desde la cultura del mercadeo como un discapacidad. Se entiende que el segmento de potenciales compradores. proceso de rehabilitación exige un Este grupo social se ha ido convirtiendo esfuerzo considerable de reubicación en en un sector del mercado no sólo para un mundo físico y social alterado a partir los servicios sociales en general, la de la ocurrencia de una discapacidad. En industria de la salud y la tecnología de la actualidad las mismas personas con rehabilitación sino para todo el sector de discapacidad se preocupan por modificar productos y servicios que se ofrecen en los contextos sociales que moldean los una sociedad. Por ejemplo, en los significados respecto a la discapacidad y Estados Unidos las siguientes buscan modificar las actitudes de la multinacionales presentan publicidad en sociedad hacia ellas a través de una televisión en la que se muestran mayor participación en la vida pública 80. consumidores discapacitados: Dupont, En los últimos años las transformaciones Apple, McDonald‟s, IBM, Nike, Jabón culturales más profundas han surgido del Proctor & Gamble-Ivory y Levi‟s. Dada la hecho de que las mismas personas con globalización de los medios de discapacidad han asumido comunicación, es posible anticipar el responsabilidad en el proceso de impacto que esta cultura irá teniendo en construcción de las concepciones muchas sociedades del mundo 81. sociales que las afectan y determinan su lugar en la comunidad. Hasta aquí se ofreció una aproximación a los imaginarios que ha sustentado la En tiempos recientes, el modelo de humanidad respecto a las personas con autonomía personal ha ampliado su radio discapacidades de diversa naturaleza, de acción y se ha intensificado su los cuales van desde considerar a estas impacto por medio de avances personas como condenados al verificables en el terreno de la despeñadero hasta valorarlas como equiparación de oportunidades, de la posibles consumidores. Sin embargo, es accesibilidad, o sea, de la eliminación de necesario reiterar lo dicho al comienzo barreras físicas, legales y actitudinales, y del capítulo en el sentido de que los del desarrollo de tecnología de significados culturales, en este caso rehabilitación que fomenta y hace posible sobre las discapacidades y las personas en muchos casos la autonomía de las que las presentan, no pueden personas con discapacidad. La vigencia generalizarse y convertirse en de estas condiciones, sin embargo, tiene estereotipos. Las representaciones aún el carácter de ideal en muchas sociales sobre la discapacidad se sociedades, tal vez en la mayoría de las diferencian según su naturaleza y la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 276. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 276 deficiencia orgánica que las origina; los costura. El análisis de la prensa escrita momentos históricos; y las ubicaciones llevó al investigador a concluir que geográficas. Así, las percepciones sociales y las actitudes frente a una si las personas sólo se guiaran por la persona sorda, por ejemplo, pueden no lectura de estas noticias en los coincidir con las reacciones que generan periódicos, es posible que muchas - las personas con parálisis cerebral, entre ellas los padres, los maestros y hasta los propios sordos- crean que retardo mental o ceguera. Además, al éstos últimos, además de tener igual que se han dado cambios a través dificultades auditivas, son inhumanos, del tiempo y en razón a la ubicación asesinos, peligrosos, tienen geográfica, también se registran dificultades físicas para conquistar variaciones de comportamiento frente a nuevas amistades y para correr, sufren la discapacidad según el estamentos restricciones visuales y espaciales y, social al que se pertenezca. Es así como finalmente, contagian su sordera a los 82. los imaginarios sobre la discapacidad oyentes difieren dependiendo de si se es miembro de un cuerpo legislativo o de la Los anteriores estereotipos pueden no organización eclesiástica, militar o civil, coincidir con lo que la gente del común entre otras posibilidades. En el segmento piensa sobre las personas parapléjicas que sigue se presenta información que que se desplazan en sillas de ruedas, los ilustra las particularidades que pueden artistas cuadripléjicos como Supermán o adoptar las representaciones sociales en los científicos como Stephen Hawking. el caso de las discapacidades Es probable que de éstos se piense que comunicativas. son muy inteligentes pero neuróticos y asexuados. Uno de los imaginarios culturales más pródigos en el dominio de las Otra investigación describió las actitudes discapacidades comunicativas es el que transculturales hacia cuatro se ha construido sobre la sordera y las discapacidades del habla: desorden de personas sordas. En una investigación habla por paladar hendido; disfluencia; realizada en el Brasil en 1996 con base discapacidad auditiva; y errores en la en el estudio de noticias periodísticas y producción de sonidos 83. Estudiantes en el análisis de cuestionarios a más de universitarios (N=166) pertenecientes a 500 personas oyentes -profesionales de las culturas de los Estados rehabilitación, padres de familia, Unidos/Canadá, Japón, América Latina, médicos, público en general- , se Asia Suroriental, China y Hong Kong encontró la prevalencia de concepciones contestaron un cuestionario de actitudes como las siguientes: los principales hacia las discapacidades mencionadas. problemas de los sordos son de Los resultados mostraron diferencias lenguaje, inteligencia y aprendizaje; los significativas entre grupos en aquellos sordos tienen dificultades de expresión, ítems que indagaban sobre las creencias son agresivos e inmaduros; la lengua de de los encuestados respecto a la salud señas que usan las personas sordas es emocional de las personas con un conjunto de gestos sin gramática; la discapacidades de comunicación y a su persona más indicada para iniciar el potencial para modificar su manera de trabajo con un niño sordo es un pediatra hablar. y en segundo lugar el fonoaudiólogo; el mejor lugar para educar a los sordos es En las implicaciones del estudio los una clínica; o los sordos no pueden investigadores anotaron que los ejercer la medicina ni profesiones como resultados podrían sugerir que los la peluquería, pero sí la de corte y adultos o los padres de niños con La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 277. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 277 desórdenes del habla creen que la explícitas y moldear las representaciones depresión u otros problemas culturales sobre las personas con emocionales susceptibles de tratamiento, discapacidad y su lugar en las son connaturales al problema del habla y sociedades contemporáneas. En el por tanto no buscarían ayuda para capítulo cuarto se presentó el marco manejarlos. O piensan que el problema legislativo que ha construido la se puede solucionar si el niño o la humanidad en un esfuerzo por rescatar persona “se esfuerza” en modificar la la dignidad de las personas manera de hablar, creencia que tampoco discapacitadas. Todos los avances que promueve la decisión de buscar servicios se han logrado en este sentido se fonoaudiológicos. convierten tarde o temprano en fuerzas que contribuyen a reajustar las Si bien la construcción de representaciones que sustentan las representaciones sociales es un sociedades sobre los miembros de las fenómeno que se manifiesta de manera minorías. local y se verifica en los intercambios cotidianos entre las personas que Otra de las fuerzas que actúan en esta conforman una comunidad, se trata de misma dirección son, sin lugar a dudas, una realidad susceptible de modificación los medios de comunicación ya a través del aprendizaje cultural. Los mencionados como agentes educadores. miembros de una sociedad pueden A partir de la formulación de la política aprender a percibir y comprender de internacional, un número cada vez mayor maneras diferentes tanto las de países ha venido trabajando con el discapacidades como los procesos que “cuarto poder”, los medios de se instauran para rehabilitar a las comunicación, a fin de lograr cambios personas que las presentan. Estas sustanciales en las maneras como las transformaciones de los imaginarios se sociedades entienden la discapacidad y pueden promover con la formulación actúan frente a ella. Se reconoció que explícita de política y la utilización durante la década de los 80 los medios productiva de los medios de de comunicación se erigieron, en el comunicación. campo de la discapacidad, como “las fuerzas globales más potentes para la En cuanto al primer mecanismo, la divulgación de la información y la formulación explícita de política, el tema transmisión de creencias y actitudes a de la discapacidad es uno de los través de fronteras nacionales y problemas de la humanidad que se está culturales” 85. globalizando de la misma manera que ha venido ocurriendo con la práctica de la Desde la reunión de expertos de las democracia; la defensa de los derechos Naciones Unidas celebrada en Viena en humanos; la conciencia sobre el medio 1982 sobre cómo mejorar las ambiente; la lucha contra la corrupción; comunicaciones acerca de las personas la llamada “guerra contra las drogas”; y la con discapacidad, entraron en vigencia forma de enfrentar el terrorismo. La ocho recomendaciones sobre el manejo experiencia planetaria ha facilitado la de la imagen de las personas con concertación y las acciones universales a discapacidad en los medios de través de pronunciamientos de las comunicación, con gran potencial para Naciones Unidas o de organizaciones moldear las representaciones sociales regionales de la misma naturaleza 84. En Estas son: el campo de la discapacidad esta empresa global cumple, entre otros 1. Presentar a los discapacitados en la propósitos, con la misión de hacer casa, en el trabajo, en el colegio, en su La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 278. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 278 tiempo libre y en otras situaciones personas y sus familias. Esto puede físicas y sociales de la vida ordinaria. hacerse a través de campañas de información al público, así como 2. Reconocer la curiosidad natural e integrándolos dentro de los productos incomodidad ocasional que puede generales de los medios de 86 originarse en situaciones sociales que comunicación. . implican a individuos con y sin discapacidades. Cuando resulte Las transformaciones culturales oportuno, facilitar ejemplos positivos importantes que han tenido lugar en los en los que esa curiosidad se vea países de vanguardia en materia de satisfecha y la incomodidad se reduzca representaciones sociales sobre la al mínimo. discapacidad han resultado en gran 3. Incluir a personas con discapacidad medida de la acción de los medios de como parte de la población general en comunicación orientados por organismos las producciones de los medios de nacionales e internacionales comunicación, y no sólo en aquellas en conocedores de esta realidad y que son protagonistas. facultados para formular política y recomendaciones al respecto. Los 4. Evitar presentar a las personas con avances de los países desarrollados, discapacidad como personas para el caso de la televisión, se aprecian dependientes y dignas de lástima. en aspectos tales como: (a) la Otros estereotipos a evitar serían el presentación objetiva del tema de la presentar a los discapacitados como santos o asexuados, gratuitamente discapacidad en documentales o peligrosos o únicamente dotados de informativos; (b) la inclusión de una particularidad especial debido a la personajes con discapacidad en discapacidad. programas de entretenimiento, representados por actores y actrices con 5. Considerar cuidadosamente las discapacidad; (c) la publicidad que palabras utilizadas para describir o reconoce que las personas caracterizar a las personas con discapacitadas son un segmento discapacidad. Localizar y evitar frases importante de los televidentes; (d) la que puedan degradar a estos formación de personas con discapacidad individuos (por ejemplo, ciego como un topo, sordo como una tapia). en la industria de la televisión (técnicos, presentadores, periodistas, reporteros); 6. Presentar a las personas con (e) la introducción de subtitulados para la discapacidad de la misma forma población sorda y de otra tecnología para multidimensional que a los demás. hacer accesible la televisión, por ejemplo, el servicio de video descriptivo 7. Presentar los éxitos y dificultades de para personas invidentes; (f) el aumento las personas con discapacidad de de la aparición digna y madura -sin manera que no se dé una importancia estereotipos- de personas discapacitadas mayor de la que tiene, o se exagere la en largometrajes y (g) la inauguración de situación. Por ejemplo, en noticias o reportajes documentales, la canales especializados en el tratamiento discapacidad de una persona sólo del tema de la discapacidad y en la debe ser presentada cuando ello sea emisión de programas de interés para las directamente relevante. personas discapacitadas 87. 8. Se debe facilitar información al público En el bloque iberoamericano se inauguró sobre la prevención y tratamiento de a partir de 1986 un seminario las deficiencias que llevan a la permanente sobre discapacidad y discapacidad, así como sobre la comunicación social del cual se han disponibilidad de servicios para estas realizado doce ediciones. El último La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 279. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 279 seminario se reunió en 1996 en Santa Fe humanidad, se estima que las de Bogotá. Otros seminarios han tenido personas con discapacidades han lugar en Madrid, Buenos Aires, arrastrado un retraso de dos siglos con Montevideo, Río de Janeiro, Ciudad de respecto a las reivindicaciones políticas, civiles y socioeconómicas México, Quito y Santiago de Chile. Estas que ha conseguido el hombre en su actividades han arrojado un volumen trasegar a través de las épocas. Los significativo de información sobre el tema logros que se observan en las discapacidad e información y han naciones más civilizadas son concretado iniciativas como la conquistas recientes y todavía publicación de las pautas de estilo para imperfectas de las personas con los medios de comunicación, material del discapacidades. cual ya existe una versión colombiana elaborada por el Ministerio de Educación 2. En todas las latitudes la realidad que Nacional. se vive en el campo de las representaciones sociales y las actitudes frente a las personas con Hasta aquí, en esta subsección se discapacidades dista en mayor o ofrecieron en primer lugar algunas menor grado de las formulaciones anotaciones históricas sobre los tres teóricas, las declaraciones de paradigmas que han orientado el principios y la política en materia de pensamiento y las acciones frente a la discapacidad y rehabilitación. realidad social de la discapacidad; en segundo término se mencionaron 3. Es sabido que el tránsito desde el factores relacionados con la diversidad terreno de las ideas y las propuestas de imaginarios que sobre la discapacidad innovadoras de acción aceptadas en pueden coexistir; luego se aclaró que las los círculos más progresistas de una sociedad toma tiempo, y que en la representaciones sociales son cultura prevaleciente por lo general construcciones susceptibles de coexisten posiciones de avanzada con transformación mediante el aprendizaje prejuicios y actitudes retardatarias y cultural promovido por la formulación de más aún, estas ambivalencias se política global en el ámbito de la pueden dar en un grupo reducido, una discapacidad, la cual favorece la familia o incluso en una misma utilización de los medios de persona. comunicación, una fuerza potente para cambiar las formas de pensar de las La contextualización anterior no tiene el colectividades humanas. En el texto que propósito, sin embargo, de erigirse como sigue se presentan algunos indicadores justificación de aquellas sociedades que describen la situación colombiana en menos civilizadas que pueden no haber lo relativo a las representaciones tenido la suficiente voluntad para reducir sociales que parecen prevalecer frente al la discriminación y el sufrimiento de las hecho de la discapacidad. poblaciones marginadas por tradición como es el caso de las personas con ¿Qué camino ha recorrido Colombia en discapacidad. No se trata de recurrir a la materia de representaciones sociales conocida falacia del “ni siquiera en los frente a las personas con países más desarrollados”, como una discapacidades, en contraste con lo que estrategia para minimizar la ha ocurrido en otras latitudes ? La responsabilidad nacional para con las respuesta a esta pregunta se deberá personas discapacitadas. La existencia interpretar a la luz de los siguientes de sociedades que han logrado reducir referentes 88: en grado significativo la discriminación y la inequidad que durante tantos siglos 1. En el ámbito de la historia de la han soportados las personas con La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 280. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 280 discapacidades debe más bien asumirse como alguien con potencial rescatable 89 como la visión a futuro para los países para sí mismo y para la sociedad . con menores avances en la promoción de la calidad de vida de este grupo de la También se ha trabajado en la sociedad. identificación de las creencias que parece sustentar la sociedad nacional Teniendo como referencia remota la respecto a la discapacidad, a las cronología universal de las personas discapacitadas y a la transformaciones más importantes del rehabilitación. Se han precisado por pensamiento y el comportamiento de la ejemplo las creencias que se enumeran humanidad frente a la existencia de a continuación, a las cuales se les ha personas con discapacidades y como dado el carácter de “mitos” 90: referente próximo los últimos 50 años de este siglo durante los cuales se fue 1. Las personas con discapacidades son consolidando el campo de la una carga porque tienen una enfermedad incurable y son discapacidad y la rehabilitación, irrecuperables para la sociedad. Por lo Colombia se ubica en el período 1965- tanto, se asume erróneamente que la 1980. Esta apreciación se basa en la inversión en su rehabilitación, o no es identificación de indicadores de las rentable o es ilimitada en el tiempo. representaciones sociales que sobre la discapacidad parecen prevalecer en el 2. Los obstáculos que enfrentan las país. En razón a que la exploración de personas con discapacidades para las representaciones sociales de los disfrutar los privilegios de la vida colombianos es un terreno aún ciudadana tienen origen en la desconocido, la aproximación que a esta discapacidad de la persona, sin comprender que esos obstáculos son, realidad se ofrece en el texto que sigue fundamentalmente, restricciones tiene por fuerza un carácter exploratorio. sociales, económicas y políticas impuestas por la sociedad. Con base en sus observaciones y experiencia, profesionales de la 3. En términos de prioridades nacionales, rehabilitación en Colombia han formulado la atención a la calidad de vida de los algunas apreciaciones sobre la visión de colombianos con discapacidades, es la persona discapacitada; la concepción secundaria a la solución de los de los deberes de la sociedad civil y del problemas de los colombianos no Estado; la definición del proceso y las discapacitados, sin comprender que disminuir la discapacidad implica metas de rehabilitación; y la comprensión ganancias económicas, políticas y de las consecuencias económicas de la sociales, al recuperar días saludables discapacidad. Estas observaciones han para los colombianos. llevado a afirmar que la actitud colombiana frente a la discapacidad y a 4. Las personas con discapacidades son la rehabilitación se puede considerar un gasto social que debe ser asumido retardataria : por la sociedad o el Estado. En consecuencia, la inversión en ... en contraste con el modelo de programas de rehabilitación adquiere rehabilitación en las sociedades el carácter de beneficencia porque al avanzadas, [el modelo colombiano] no reconocer el potencial del capital concibe al individuo discapacitado humano de estas personas, se como paciente y no como consumidor considera erróneamente que esta con capacidad para decidir; como inversión no representará ninguna entidad diagnóstica y no, ante todo, retribución. como persona con una condición limitante; y como un incapaz en vez de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 281. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 281 5. Las profesiones de rehabilitación son intención de despertar lástima y obtener secundarias para el Estado, por cuanto una limosna. La observación incidental su función prioritaria no es salvar del comportamiento ciudadano indica vidas, sin reconocer que el valor que sin duda muchas personas fundamental de estas profesiones comparten la justificación del mendigo. radica en mejorar la calidad de vida porque maximizan el desempeño Se han dado algunas iniciativas funcional, ayudan a establecer un esporádicas para descalificar la imagen estilo de vida independiente y de “víctima enferma” de los habitantes de contribuyen a un estado de bienestar la calle, entre los que se cuentan muchas aceptable para un segmento personas discapacitadas. importante de la población. Por ejemplo, hace algunos años el 6. Una persona que presenta una Despacho de la Primera Dama, trabajó discapacidad, en razón a su para que la ciudadanía entregara a los discapacidad, está exenta del deber de niños mendigos bonos intercambiables contribuir al desarrollo social, sin comprender que ella debe participar por “bienes y servicios”, en vez de activamente en su reintegración social dinero. En el momento presente (1996- y contribuir económicamente, en la 1997) el Instituto Colombiano de medida de sus posibilidades. Bienestar Familiar transmite por televisión un mensaje institucional que 7. La responsabilidad de que las busca desestimular la mendicidad, personas con discapacidades tengan calificándola de la “peor adicción”. No acceso a los beneficios de la sociedad obstante estos esfuerzos que todavía (trabajo, recreación, transporte) recae pueden considerarse aislados, la exclusivamente sobre el individuo y su representación de la persona familia, sin comprender que la sociedad es responsable de eliminar discapacitada como un ser enfermo e los problemas de accesibilidad que incapaz parece continuar arraigada en el impiden que las personas pensamiento colombiano. discapacitadas disfruten de dichos beneficios. La discapacidad como terreno de propiedad del médico o como un asunto En lo que sigue se ofrecen comentarios casi exclusivo del sector de la salud es sobre expresiones culturales o evidente en la política y en la legislación indicadores que reiteran o amplían la colombianas. Por ejemplo, el Plan aproximación anterior a las Nacional de Atención a la Discapacidad representaciones que parecen moldear (1995), inicialmente encomendado a la las actitudes de los colombianos frente a Vicepresidencia de la República, quedó la discapacidad. Una creencia muy en 1996 bajo la exclusiva jurisdicción del arraigada tiene que ver con el hecho de Ministerio de Salud minimizando el que la discapacidad es todavía entendida carácter intersectorial de la estrategia en el país como una condición de recientemente concebida, consistente en enfermedad cuyo control se localiza en la la integración de las acciones de los jurisdicción del profesional de la organismos de educación, salud, trabajo medicina. No es extraño escuchar que y comunicaciones. los niños con discapacidades son “enfermitos” y que los mendigos con En la legislación colombiana, “la discapacidad no pueden trabajar porque declaración, evaluación, revisión y están igualmente “enfermos”. Este último determinación del origen y el grado de la personaje de muchas ciudades incapacidad” son prerrogativas del colombianas, empezando por el Distrito profesional médico. La junta nacional de Capital, exhibe sus deficiencias con la calificación de invalidez para la población La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 282. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 282 laboralmente activa, está conformada por aquella que necesita información sobre dos médicos y un psicólogo. En las vacunaciones” 91. Este es el caso de juntas regionales tienen asiento dos Colombia. Durante el año 86 fue evidente médicos y un psicólogo o fisioterapeuta o la intención del gobierno de trabajar en el terapeuta ocupacional. El Decreto 2082 fomento de los factores protectores de la de 1996 que reglamentó la atención salud y en el control de los factores de educativa para personas con riesgo, sin mencionar de manera limitaciones o con capacidades o talentos explícita, salvo algunas excepciones, las excepcionales aparece firmado en posibles consecuencias de las primera instancia por la ministra de enfermedades o deficiencias en términos salud, en segundo lugar por la ministra de discapacidad. Los mensajes que se de educación y en último lugar por el han venido transmitiendo a través de los ministro de comunicaciones. Además, el medios se refieren a: tabaquismo; Comité Consultivo Nacional de alcoholismo; licor adulterado; VIH SIDA; Discapacidad se adscribió al Ministerio vacunación; maltrato infantil; de Salud. estimulación adecuada desde la concepción; derechos de la infancia; Se puede concluir que en Colombia se violencia intrafamiliar; mendicidad; entiende la discapacidad, casi sin agresividad en el tráfico; control del excepción, como un problema de salud ruido; hipertensión; y riesgos que compete ante todo y en primera profesionales. La descrita es una instancia a los profesionales de la tendencia reciente en el país, derivada medicina. Considerar la discapacidad de la filosofía de prevención promulgada como un enfermedad implica que las por la nueva ley de seguridad social, expectativas de lo que se haga al pero que no ha avanzado hasta la respecto se definen en términos de identificación de la discapacidad como el “curación”, sin entender que la desenlace casi siempre irreversible de discapacidad, en tanto limitación los anteriores eventos de riesgo. Sin que funcional producto de una alteración se nieguen su pertinencia y sus orgánica, no se “cura”. Más bien, la beneficios, la política se ha quedado limitación se reduce o se compensa a corta en el cubrimiento del espectro partir de la recuperación y el aprendizaje completo de la experiencia de la salud. de habilidades que tienen la posibilidad de ser utilizadas en ambientes accesibles Otro indicador de las representaciones que garantizan la equiparación de sociales colombianas sobre la oportunidades. discapacidad se encuentra en la vigencia de la llamada “era especial”, apreciable Otro indicador que identifica a Colombia en la existencia de un “universo paralelo” como un país que se ubica aún en una habitado por las personas con etapa de concepción de la discapacidad discapacidad. En ese “mundo”, los niños como deficiencia, o sea, como daño y los adultos con discapacidad son biológico y enfermedad, es la invisibles para el público y como reflejo concentración casi exclusiva de los de esa ausencia, tampoco aparecen en esfuerzos estatales en la prevención de los medios de comunicación, con las deficiencias. Según evaluaciones de excepción de algunos protagonistas de expertos internacionales, “en los países películas importadas. En las democracias en desarrollo, los esfuerzos [en el campo avanzadas, el fomento de la “sociedad de la discapacidad] se han concentrado diferente” para las personas con principalmente en informaciones sobre la discapacidad fue evidente durante el prevención de deficiencias, dirigidas período comprendido entre 1960 y 1975. sobre todo a una audiencia concreta, En el país de los años 90, la experiencia La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 283. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 283 del colombiano común con la actitud colectiva ha alcanzado su discapacidad se limita al contacto quintaesencia en las campañas de callejero fugaz con el mendigo beneficencia para recolectar fondos para discapacitado, a las campañas de la causa los “minusválidos”, como los recolección de fondos; o al conocimiento teletones trasmitidos durante jornadas del pariente lejano y oculto que tiene extenuantes por los canales nacionales “problemas”; o a las imágenes de los de televisión. A esta práctica le subyace soldados discapacitados en proceso de una concepción de la persona rehabilitación. discapacitada como “víctima inocente”, “incapaz” de valerse por sí misma. Esta Una de las características del universo creencia coexiste, en franca paralelo -consecuencia, en parte, de la contradicción, con una visión de la medicalización de la discapacidad- se persona discapacitada como heroína de aprecia en la canalización de la “ayuda” a hazañas, capaz de vencer sin ayuda las personas diferentes a través de la todos los obstáculos. Estas dos “profesionalización” de todas las representaciones extremas niegan la acciones relacionadas con la satisfacción imagen de la persona discapacitada de sus necesidades, desde el tratamiento como alguien con fuerzas y debilidades de la deficiencia misma hasta asuntos como el resto de la gente. Las netamente sociales como la ubicación expresiones del discapacitado-víctima y educativa o la búsqueda de empleo. Esta del discapacitado-héroe son frecuentes profesionalización se revela, entre otros en la prensa, la televisión, el humor y el indicadores, en la fuerte radicación en lenguaje de los colombianos. todos los ámbitos que tocan la realidad de la discapacidad, del personal de salud Las contradicciones en la percepción de especializado en la rehabilitación de la discapacidad también se aprecian, por deficiencias y en la prevalencia de ejemplo, en la actitud de las hecho, aunque en lento desmonte, de un organizaciones que aportan sumas sistema de educación especial, paralelo significativas de dinero a las campañas al mal llamado sistema regular. De esta de recolección de fondos, pero no usurpación del control sobre el destino accederían con facilidad a emplear de las personas discapacitadas se deriva personas discapacitadas preparadas su exclusión como una de las partes de para desempeñar un cargo. Con la la negociación en todas aquellas misma actitud las instituciones bancarias decisiones que afectan sus vidas. El responden a estas convocatorias pero se país ha conservado pues, el universo resistirían a modificar sus instalaciones paralelo, se puede decir que hasta el físicas con el fin de eliminar las barreras último lustro del siglo XX, momento en el arquitectónicas y de comunicación que que apenas se vislumbran las ideas de excluyen a las personas discapacitadas avanzada del mundo de la discapacidad de los servicios que ofrecen. También las y la rehabilitación: instituciones educativas a menudo desinstitucionalización, integración, ofrecen el trabajo voluntario de sus normalización, vida independiente, alumnos para la organización de las accesibilidad y equiparación de campañas de beneficencia pero cerrarían oportunidades. sus puertas a estudiantes con necesidades especiales. Otro indicador del imaginario nacional se aprecia en la apelación a los En la era moderna del mercadeo, la sentimientos de lástima y culpa o de recolección de fondos para causas de extrema admiración por parte del público, naturaleza social es una práctica ante la existencia de discapacidad. Esta legítima, pero se basa en una filosofía y La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 284. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 284 en un modus operandi diferentes. tiende a evocar lástima y culpa en los Investigaciones adelantadas desde los colombianos, otro ejemplo típico de sus medios de comunicación han confirmado actitudes frente a la discapacidad es el que, sin duda, los donantes que aportan sentimiento de vergüenza que muchas para apoyar a otras personas lo hacen veces experimentan los padres de niños porque de alguna manera consideran con necesidades especiales, una que éstas se encuentran en estado de realidad de mayor manifestación en las desamparo: sociedades menos evolucionadas. Por ejemplo, a comienzos de 1994, el tema según la experiencia acumulada por de un programa radial colombiano de los profesionales de la publicidad y de mucha popularidad fue el de las la educación pública, para motivar a alteraciones genéticas. Se hizo las personas a contribuir al apoyo de referencia a las anormalidades otros seres humanos, aquéllos deben craneofaciales como una de las estar convencidos de que éstos están más necesitados o, en otras palabras, frecuentes consecuencias de dichas de que se encuentran en un status alteraciones. Una radioescucha ofreció socioeconómico más bajo sin que un testimonio muy revelador de las hayan sido responsables directos de actitudes sociales frente a este tipo de 92 su situación . evento. Se trataba de una madre, hermana del director de noticias de la Otro indicador inequívoco de las cadena radial, quien relató la experiencia actitudes sociales frente a la de haber dado a luz a su primer bebé discapacidad se aprecia en el lenguaje con labio y paladar hendido. Esta pareja que se utiliza para referirse a las de padres supo enfrentar la situación y personas que tienen algún tipo de buscar la asesoría profesional necesaria limitación y en su utilización como objeto para finalmente lograr que su hija llegara de humor. En Colombia no es extraño oír a ser “una niña más” del jardín infantil en las expresiones “gago”, “el bobo del el que la matricularon. pueblo”, “boquineto”, “labio leporino”, “sordomudo”, “lisiado”, “cojo”, entre otras. En dramática oposición, describió la Reconocidos periodistas utilizaron actitud de otra pareja de profesionales algunas de estas palabras en un -odontólogo y abogada- frente al programa radial reciente, difundido a nacimiento de su bebé con una través de una de las principales emisoras deficiencia semejante: evitaron que del país con ocasión del día del cualquier persona viera el bebé y lo fonoaudiólogo. En los programas de mantuvieron aislado durante sus humor todavía se caracterizan como primeros años. En la opinión de la “chistosos” los comportamientos de las primera madre “este niño se ve muy por personas que presentan retardo mental, debajo en todos los aspectos del tartamudez, sordera, o anormalidades desarrollo, en comparación con los niños craneofaciales que alteran la manera de de su edad”. El aislamiento de los niños y hablar. El lenguaje y el humor que se adultos con necesidades especiales utilizan en el país con una frecuencia también es un evento frecuente en los inusitada para referirse a las deficiencias grupos socioeconómicos bajos y en las o las personas con discapacidad es zonas rurales. Este mundo clandestino prejuiciado y revela ignorancia sobre la creado para las personas con real naturaleza de la discapacidad y su discapacidades confirma la existencia de relación con las alteraciones orgánicas y ese universo invisible y paralelo al cual con los obstáculos que generan las ya se hizo referencia. sociedades. De la misma manera que la discapacidad La representación colectiva de la La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 285. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 285 discapacidad se hace evidente también 3% 95, 96, con una inversión mucho más en el comportamiento del Estado. En el significativa del sector privado al cual país, con anterioridad a la Constitución pertenecen las comunidades religiosas Política de 1991, la responsabilidad del que por tradición han contribuido de Estado ante las personas discapacitadas buena voluntad a dar albergue y -no entendida como caridad o servicios a la población discapacitada. Es beneficencia- se podía definir más bien bien sabido también que las instituciones como “ausencia”. Este vacío fue estatales de beneficencia, tipo asilo u documentado por la Defensoría del hospital para enfermos crónicos, han Pueblo en una comunicación enviada en existido desde tiempo atrás pero con 1994 a la Vicepresidencia de la presupuestos exiguos que sólo han República en la que daba cuenta de los asegurado la supervivencia de los resultados de una encuesta nacional “internos” en condiciones de vida muy realizada por ese despacho con el deficientes. En cualquier caso, no parece propósito de aproximarse a la realidad de existir desacuerdo en que la acción del las personas discapacitadas y al tipo de Estado colombiano ha estado lejos de atención institucional a la que tenían satisfacer las necesidades de la acceso. Con base en la información población discapacitada del país. suministrada por 1628 personas, el Defensor anotó que La ausencia del Estado frente a la discapacidad se aprecia en el hecho de sin lugar a dudas, la indefensión en la que esta realidad no ha alcanzado el que se encuentran no sólo las estatus de tema político, social y personas menores o adultas que económico y en consecuencia no se ha padecen algún tipo de limitación, sino convertido en bandera de campañas además la soledad e impotencia de políticas. Se ignora así en el país el sus familias para asumir cabalmente el costo afectivo que produce esta potencial electoral de cerca de 15 93 situación . millones de votantes potenciales, si se cuentan las familias de las personas Y agrega que en relación con la gestión discapacitadas. A esta descalificación de la Defensoría en cumplimiento de sus también le subyace una concepción de la funciones para con la población persona discapacitada como incapaz de discapacitada, “resulta lamentable no ejercer sus deberes y derechos civiles. encontrar eco en las instancias En muchos países el tratamiento político competentes tanto del orden municipal de la discapacidad surgió y se fortaleció como departamental que, so pretexto de a partir de la década de los 70. En la no existencia de recursos, rehúsan Colombia no parece reconocerse aún el comprometerse con la solución del caso potencial electoral de las personas 94 ”. discapacitadas. Según la investigación de la Defensoría, Evidencia de que la situación de las el 43% de los encuestados recibía algún personas discapacitadas no figura en las tipo de atención pública especializada, el agendas políticas también se aprecia en 43% atención privada y el 13.21% no el hecho de que las condiciones de vida contaba con ningún tipo de atención. de estos ciudadanos apenas se han Estos datos se alejan de la cifra que por empezado a poner en tela de juicio tradición ha citado el Ministerio de desde la mirada de los derechos Educación para describir la cobertura humanos. En el terreno internacional, por estatal en el sector de la educación de ejemplo, el interés público por lo que los niños con necesidades especiales, la ocurría al interior de las “descomunales cual se ha estimado entre el 1.5% y el instituciones de custodia para las La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 286. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 286 personas con retraso mental” se estas creencias se constituyen en manifestó desde la década de los 60 con indicadores potentes de la actitud el apoyo de los medios de comunicación. colectiva frente a la diferencia por En los Estados Unidos se descubrieron discapacidad. En un sentido amplio, la condiciones inhumanas y de maltrato orientación religiosa se define como un validadas por la creencia de que éste era “conjunto explícito o implícito de ideas y el destino que estas personas “se creencias sobre la naturaleza esencial merecían”. La televisión y los periódicos del mundo. Con este significado, la empezaron a desenmascarar a las religión de una persona se identifica con “instituciones sospechosas” y a poner en su visión del mundo y muchas veces se evidencia los comportamientos y la asocia con ignorancia, superstición, personalidad de la gente que las rigidez, e hipocresía” 100. La influencia de habitaba y administraba 97. En el país, a la cultura religiosa en el comportamiento partir de la Constitución de 1991, la de las personas puede llegar a ser muy Defensoría del Pueblo empezó a poderosa, al punto de determinar sus interponer acciones de tutela con el decisiones sin la mediación de otros propósito de hacer efectivos los derechos razonamientos o de la educación que de las personas discapacitadas 98. pueda tener un individuo. Es bien conocido el poder que puede llegar a Con base en las permanentes solicitudes tener la religión no sólo en las de tutelar los derechos fundamentales de poblaciones que viven en deprivación la población discapacitada y de las socioeconómica o ubicadas en regiones experiencias vividas con muchas remotas y rurales sino también en los personas y sus familias, el Defensor del estratos altos de la sociedad. Pueblo concluyó que “padecer discapacidad no sólo genera En Colombia prevalece la religión discriminación sino que es una de las católica. Por su tradición, “la actitud condiciones que acompañan los más cristiana ante el doliente y el pobre, como graves maltratos 99”. A estas realidades portadores de los males de la sociedad, les subyace una triste y dramática como vasos de Dios, oscila entre el amor representación colectiva de la y el horror, puesto que en muchos casos, discapacidad y de las personas que las se les acantona, se les asila” 101. Entre experimentan por cuanto se trata del las enseñanzas religiosas que más han ejercicio de la violencia contra una de las permeado el saber cultural en el país poblaciones más vulnerables e están la resignación, la humildad, la indefensas de la sociedad colombiana. paciencia y la aceptación de la Como una paradoja, esa representación adversidad y la enfermedad como la colectiva incluye también el lenguaje “voluntad de Dios”. Estas actitudes, como mismo que utilizó en este caso el posición vital, no favorecen la toma de funcionario del Estado encargado de decisiones educadas ni la iniciativa velar por los derechos de esta población. requerida para solucionar los estados de En la cita transcrita aparece la expresión carencia de cualquier índole o las “padecer la discapacidad”, la cual tensiones que genera una discapacidad. transmite un significado de “sobrellevar, aguantar y expiar sufrimientos”. Estas maneras de reaccionar ante los eventos de la existencia tienen una En Colombia como en otras culturas, las mayor probabilidad de perpetuarse creencias religiosas han marcado las cuando las condiciones negativas no representaciones sociales que tienen las atentan contra la vida ni generan estados personas sobre la discapacidad. Dado su de dolor agudo. El riesgo de perder la arraigo en el pensamiento de las gentes, vida obliga a las personas a actuar y a La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 287. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 287 buscar atención de urgencia en las referirse a las personas con instituciones prestadoras de servicios de discapacidades, en los sentimientos de salud. Pero este no es el caso de las vergüenza que generan en sus más discapacidades de comunicación. Ya se allegados y en su conversión en objetos comentó en otro lugar de este libro que del humor más cruel. Estos modelos de las personas pueden sobrevivir, sin dolor pensamiento han promovido, atizados físico, con un paladar hendido, una por creencias religiosas, los sentimientos pérdida de la facultad para expresarse, de lástima y culpa que alcanzan su una pérdida auditiva, un problema de máxima expresión en heroicas campañas voz, una dicción defectuosa, una de recolección de fondos transmitidas a tartamudez o una dificultad para todo el territorio nacional por los canales aprender y socializar en la escuela. A de televisión. pesar de que cualquiera de estas condiciones puede deteriorar el ajuste El país -tanto en su política educativa y psicológico en la infancia temprana y de bienestar social como en los medios conducir al fracaso académico, al de comunicación- perpetuó más allá de aislamiento y a la improductividad en la lo razonable el mundo clandestino de vida adulta, no son infrecuentes en el unas personas discapacitadas invisibles medio colombiano reacciones de que más que nada, se asume necesitan resignación y aceptación del sufrimiento la intervención de los profesionales de como la voluntad o el castigo de Dios. En rehabilitación en todos los asuntos que la escala de valores de muchos deciden su destino, desde los colombianos tiene más fuerza la tratamientos para la deficiencia hasta las pasividad, justificada en motivaciones opciones de trabajo. La posición del religiosas, que la decisión de mejorar la Estado ante la realidad social de la calidad de la comunicación como un discapacidad se ha definido más como capital exponencial para la vida humana. una ausencia vestida de beneficencia, sin alcanzar el estatus de preocupación En el último segmento se consolidó política o de “estado de emergencia” en evidencia que sugiere que en la el terreno de los derechos humanos. jurisdicción de la discapacidad y la rehabilitación, Colombia se encuentra en En Colombia el período 1995-1996 será el período 1965-1980. En suma, la identificado como el momento en que el discapacidad tiene aún, con respaldo país empezó a recorrer la trayectoria que legislativo, la connotación de enfermedad la comunidad internacional vivió en la diagnosticada y controlada por los década de los años 80. Se puede decir profesionales de la medicina. En tanto que el país apenas está empezando a problema de salud, durante los últimos “sintonizar” con los avances de la cuatro años -a partir de la Ley 100 de comunidad internacional de las décadas 1993- el manejo público de la de los años 70 y 80. Por ejemplo, “a discapacidad aparece implícito en las finales de la década de los 70 la mayoría campañas de prevención de la de los países de Europa y Norteamérica, enfermedad. La representación social de y algunos de Asia, ya contaban con una la persona discapacitada -aunque no ha legislación escrita en relación a la sido objeto de investigación científica, accesibilidad para las personas con salvo algunos trabajos aislados- oscila discapacidad” 102. En Colombia, la entre la visión del individuo en todo primera ley totalizante que responde al incapaz hasta su exaltación como hecho social de la discapacidad fue ejemplo de coraje sin límites. Estos sancionada en 1997. El proceso estereotipos se manifiestan en el colombiano frente a la discapacidad ha lenguaje subvalorante que se utiliza para seguido el trayecto esperado, el cual ha La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 288. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 288 ocurrido como parte de la globalización actitudes sociales tomará un tiempo del destino colombiano en todos los considerable y en razón a que es órdenes, transformación que se inició en improbable que los cambios ocurran de la década de los 90 con la proclamación manera espontánea, será necesario un de la Constitución Política de 1991. proyecto nacional de envergadura dirigido a modificar, a través de acciones Durante el período citado aparecieron en explícitas, las representaciones sociales el lenguaje estatal, los conceptos de y el comportamiento de la sociedad integración, normalización social, frente a la discapacidad. accesibilidad y equiparación de oportunidades. Pero aún no se habla del Las representaciones sociales que paradigma de vida independiente o construye la gente en la esfera de la autonomía personal como una meta de discapacidad no sólo involucran a las vida para las personas discapacitadas. personas con discapacidades. También Se reglamentó la atención educativa para incorporan imaginarios sobre la esencia y personas con limitaciones o con las metas de los procesos de capacidades o talentos excepcionales. rehabilitación. A partir de las Tal como se presentó en el capítulo representaciones que se hayan cuarto sobre legislación y servicios construido respecto a la naturaleza de fonoaudiológicos, a partir de 1991, la las discapacidades y a las personas que política en materia de discapacidad las tienen, se conforman los modelos de empezó a consolidarse. Estos pensamiento social sobre el potencial de desarrollos, sin duda, contribuirán a las profesiones de rehabilitación dentro desestabilizar y reconstruir las de las cuales se cuenta la representaciones sociales que sustentan fonoaudiología. Los miembros de la los colombianos sobre la ocurrencia de sociedad elaboran modelos mentales discapacidades, las personas que las sobre la razón de ser y los modos en que presentan y las formas en que la operan las profesiones para responder a sociedad responde a estas realidades las necesidades de las personas, en este sociales. caso de las que presentan discapacidades de la comunicación. Si En el anterior recorrido se ofreció se piensa, por ejemplo, que la evidencia que identifica el período 1995- discapacidad es una “enfermedad”, se 1996 como el momento verificable en atribuiría a las acciones fonoaudiológicas que Colombia empezó a sintonizar con el poder de “curar”. En otros puntos de los países de vanguardia en materia esta subsección se hizo referencia al política, social y económica en el campo tema de los pensamientos que pueden de la discapacidad y la rehabilitación. llegar a elaborar Estados, sociedades y Como se concluyó en el capítulo sobre personas respecto a la rehabilitación de legislación, es de esperar que con la las personas con discapacidades. aparición de un andamiaje legal y un respaldo presupuestal, la situación de las Aunque no existen investigaciones que lo personas discapacitadas empezará a confirmen, la realidad indica que en cambiar, al igual que las Colombia la desinformación y las representaciones sociales que sobre interpretaciones incorrectas sobre las ellas ha sustentado la sociedad, sin alteraciones de la comunicación y sus olvidar, según se advirtió en este efectos en el bienestar es dramática. El capítulo, que la distancia entre lo público en general, incluyendo legislado y la realidad puede ser profesionales de los servicios humanos, considerable. Sería ingenuo ignorar que administradores de salud y educación y la transformación profunda de las legisladores, tiene poco o ningún La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 289. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 289 conocimiento respecto a los diferentes fonoaudiólogos. Tres de cada diez tipos de alteraciones de la comunicación, manifestaron que irían, como primera sus causas y sus efectos; la manera, opción, a donde un “terapista/profesional muchas veces devastadora, en que del habla/fonoaudiólogo” en el evento de afectan a las personas que los tienen; o enfrentar las siguientes situaciones: “Si los problemas cotidianos que se derivan es difícil que lo entiendan a uno o si se de estas condiciones. De esta situación burlan de un adulto o de un niño porque general de falta de información sobre las habla muy diferente a los demás”. Para discapacidades comunicativas, se el público en general, el “médico de desprende el desconocimiento sobre la familia” es el profesional que con mayor existencia de los profesionales probabilidad consultarían en el caso de especializados en el manejo de los presentar problemas del habla, el desórdenes comunicativos; la lenguaje o la audición. El estudio reveló desinformación sobre la naturaleza y el que una importante proporción del alcance de los tratamientos público común recurre al médico general, fonoaudiológicos; y las herramientas aunque también a los pediatras, para el para evaluar la calidad de estos diagnóstico y/o remisión al lugar servicios. adecuado cuando existen problemas de comunicación. En países en donde existe una mayor tradición de educación al público en Otro hallazgo que puede calificarse de materia de salud y comportamiento preocupante, se derivó de las respuestas humano en general, incluyendo la obtenidas de los médicos. En total se relacionada con los desórdenes de la consolidaron 400 entrevistas, 100 con comunicación, también se registra miembros de cada una de cuatro desinformación, aunque con seguridad especialidades: pediatras, médicos de en menor grado que en Colombia. En familia, neurólogos y 1987, la Asociación Americana de otorrinolaringólogos. Casi el 80% de Lenguaje, Habla y Audición (ASHA) estos profesionales dijeron remitir contrató una encuesta la cual se aplicó a usuarios a los fonoaudiólogos, pero el una muestra representativa de la porcentaje fue sensiblemente más bajo población de los Estados Unidos, para entre los médicos de familia. Los que explorar el conocimiento y las dijeron no utilizar los servicios impresiones que sobre la fonoaudiología fonoaudiológicos, tienden a remitir a los tenían el público en general, los médicos, usuarios a hospitales/clínicas (24%) o a los educadores y los propios miembros donde otorrinolaringólogos (22%). La de la comunidad profesional 103. En el baja remisión, sin embargo, también se primer grupo se completaron 1.016 registró en la dirección contraria: sólo un formularios. Se concluyó que el tercio de los encuestados dijo que los conocimiento del público se podía fonoaudiólogos les remitían usuarios mejorar, ya que menos de una de cada nuevos. Este último hallazgo es cinco personas sabía que los comprensible si se lo interpreta a la luz “profesionales/terapistas del habla” de los procesos vigentes en los sistemas podían diagnosticar y/o tratar individuos nacionales de salud, los cuales que tienen dificultad para entender lo que establecen el mecanismo de los filtros les dicen o que evitan comunicarse con con el propósito de racionalizar la otras personas. prestación de los servicios. En estos esquemas organizativos el médico Dos tercios de los encuestados general se convierte en el principal identificaron ciertas alteraciones de la agente para la toma de decisiones de comunicación con las que trabajan los remisión a los servicios fonoaudiológicos. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 290. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 290 Otro estudio describió las actitudes que En el país se han realizado algunas tesis sobre la profesión de fonoaudiología de grado con el propósito de explorar los tienen los médicos pediatras de Santa Fe comportamientos interprofesionales entre de Bogotá. Cincuenta y un profesionales la fonoaudiología y la medicina. Este tipo respondieron una encuesta dirigida a de indagación revela aspectos de las explorar los conocimientos de los representaciones sociales que sobre los médicos sobre los desórdenes de servicios fonoaudiológicos han comunicación, su disposición emocional construido algunos segmentos de la frente a los servicios fonoaudiológicos y población, en este caso, profesionales de su actuación en lo relativo a la remisión la medicina. Además, la exploración del de usuarios. A pesar de que la mayoría comportamiento de los fonoaudiólogos de las respuestas mostraron una mismos, también permite allegar disposición positiva de los pediatras información respecto a su autoimagen respecto a los servicios fonoaudiológicos, como determinante de su los hallazgos revelaron un panorama comportamiento profesional. contradictorio en lo relativo, entre otros aspectos, al conocimiento de los médicos Uno de los estudios indagó, por ejemplo, sobre los desórdenes de comunicación, a acerca de las actitudes de los médicos la credibilidad que otorgan a la formación otorrinolaringólogos (ORL) y de los académica de los fonoaudiólogos y al fonoaudiólogos respecto al tratamiento grado de información sobre las de nódulos en las cuerdas vocales 104. La publicaciones científicas especializadas muestra estuvo constituida por 85 en fonoaudiología. El estudio concluyó profesionales de la medicina y 77 de la que existen problemas con el fonoaudiología. Entre otros resultados, el reconocimiento profesional de la estudio reveló que el 85.5% (N=71) de fonoaudiología por parte de los médicos los ORL remitían usuarios al tratamiento como lo demostró, por ejemplo, el hecho fonoaudiológico mientras que sólo el de que en el caso de la tartamudez 15.5% (N=18) de los fonoaudiólogos infantil, el 25% de los encuestados remitían al ORL. El profesional que más manifestó que no remitía los niños al dijo remitir al ORL es el médico general fonoaudiólogo. Como deducción general (69%; N= 59.5). los investigadores comentaron que En opinión de las investigadoras, la la falta de información y las creencias explicación más probable de la baja equivocadas respecto a los frecuencia de remisión de usuarios a los desórdenes de comunicación y a la ORL por parte de los fonoaudiólogos, en profesión de fonoaudiología por parte de otros profesionales de salud y comparación, por ejemplo, con el médico educación, están afectando a un general, es que las personas que sienten número significativo de niños “problemas” con su voz consultan como colombianos . 105 primera opción al médico. En otras palabras, los fonoaudiólogos tienen En razón a su potencial como pocas oportunidades de remitir porque indicadores de las representaciones los usuarios tienden a ingresar al sistema sociales que prevalecen entre los de salud a través del médico quien profesionales con quienes más se decide la pertinencia de la remisión. Esta relacionan las fonoaudiólogas, podrían situación -baja remisión de adelantarse en el país análisis fonoaudiólogos a médicos- coincide con semejantes a los presentados pero los patrones descritos para la población basados en información suministrada por estadounidense. educadores, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, nutricionistas, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 291. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 291 trabajadores sociales y odontólogos, de que los desórdenes de comunicación entre otros. En la literatura que se son enfermedades en vez de condiciones publica en lengua inglesa son numerosas de clara naturaleza no-médica y por tanto las investigaciones respecto a las se valida el convencimiento de que los actitudes que sobre los servicios servicios fonoaudiológicos pertenecen a fonoaudiológicos demuestran diferentes la jurisdicción del médico. Como profesionales, padres de familia, pares indicador de las representaciones significativos y los mismos usuarios de la sociales que sustentan las mismas atención fonoaudiológica. fonoaudiólogas sobre su profesión, es muy revelador el hecho de que en la Aunque, como se dijo, en Colombia no revisión del texto, incluyendo la se han adelantado más de media docena exposición de motivos, participaron los de investigaciones para explorar las directivos y miembros de la junta actitudes de la sociedad frente a los directiva de la Asociación Colombiana de desórdenes de comunicación o respecto Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje a las prácticas de utilización de los (ACFTL) y varias fonoaudiólogas servicios fonoaudiológicos, la evidencia vinculadas a dos de las universidades sugiere que las personas “interpretan” las con los programas académicos más dificultades en el lenguaje, el habla o la antiguos del país 107. audición como problemas que están dentro de la competencia profesional del Las anteriores representaciones de la médico. Esta creencia se revela sin duda fonoaudiología se pueden explicar si se en el siguiente aparte de la exposición considera la falta de cohesión que ha que hiciera en 1993 un miembro de la prevalecido al interior de la comunidad Cámara de Representantes, con ocasión de los fonoaudiólogos colombianos; la de la presentación del proyecto de ley ausencia de consensos; el aislacionismo que reglamentaría la profesión de en que ha vivido la profesión respecto a fonoaudiología: la evolución internacional de la profesión; la inferioridad en número y disponibilidad El área de conocimiento de la salud, de fonoaudiólogos en el territorio comienza a estudiarse, interpretarse y nacional en comparación con otros fomentarse en los albores de la profesionales; su reciente aparición en el organización social por el profesional abanico de los agentes de la salud; la de la medicina. De ahí en adelante, ausencia de programas de educación al movilizándose en el tiempo, impulsada por los adelantos científicos y público sobre los desórdenes de tecnológicos en las diferentes etapas comunicación y sobre los servicios de desarrollo económico, social y fonoaudiológicos; la falta de acciones político que registra la historia de los que le clarifiquen al médico y a otros pueblos, hasta nuestros días, alcanza profesionales los beneficios un desarrollo óptimo de tal magnitud, exponenciales que ofrecen los servicios que de esa misma área y, por lo tanto, fonoaudiológicos para la vida de las de la medicina que la representaba, se personas; y en general, la genera una subdivisión en la misma, despreocupación de la comunidad organizándose una serie de subáreas, profesional por fortalecer la credibilidad disciplinas o profesiones, entre ellas, la de terapia del lenguaje, la que es de la sociedad en los servicios objeto de reglamentación de la fonoaudiológicos. 106 presente ley . Aquí termina el desarrollo del tema sobre En este texto se considera que la las representaciones sociales respecto a fonoaudiología es una “subárea de la las personas con discapacidad, medicina”, idea que alimenta la creencia incluyendo a las que presentan La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 292. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 292 discapacidades comunicativas y sobre la esta sección se deduce que no es rehabilitación fonoaudiológica. Esta posible identificar como un rasgo temática se incluyó como una de tres predominante de la cultura colombiana, dimensiones que pueden revelar la la valoración explícita de los orientación cultural de un grupo social comportamientos comunicativos, ni la respecto al lenguaje y a la comunicación. comprensión del impacto que pueden Con base en el panorama descrito, es tener en la calidad de la vida de las posible sugerir, con intención heurística, personas. que las representaciones sociales que prevalecen en Colombia en el dominio de La primera hipótesis que alimenta la las discapacidades comunicativas y en el anterior deducción general, sustenta que de la rehabilitación fonoaudiológica la mayoría de los hombres y mujeres del tienden a ser incorrectas e imprecisas, país no parecen haber descubierto las muchas de ellas basadas en ganancias que acarrea la inversión en el desinformación, estereotipos y creencias desarrollo del lenguaje de las niñas y los no validadas. niños colombianos. En segundo término, parecería que el sistema educativo A manera de síntesis, en esta sección tampoco le ha atribuido al uso del sobre cultura y servicios lenguaje el valor que tiene como fuerza fonoaudiológicos se comentaron tres vital de socialización y crecimiento de los dimensiones que pueden revelar la individuos y por ende, del desarrollo orientación cultural de un grupo social nacional. Y en lo que respecta a la respecto al uso del lenguaje y a los tercera dimensión propuesta como comportamientos de comunicación. La indicador cultural, las representaciones comprensión que se tenga de estos sociales sobre la discapacidad, las eventos humanos también informa de personas que las presentan y la alguna manera sobre el grado de rehabilitación como respuesta a esta preocupación social por las realidad social, se identificaron discapacidades de comunicación. Las esquemas de pensamiento y formas de tres dimensiones son: (a) los patrones comportamiento que aún estigmatizan y de comunicación que caracterizan las discriminan a las personas con interacciones entre los adultos y los discapacidades. La profesión de niños en las familias; (b) el papel que se fonoaudiología como rehabilitación, se atribuye al lenguaje en la educación; y (c) insinuó como una ocupación sobre la las representaciones sociales respecto a cual prevalece la desinformación. dos realidades: las personas con Apreciado desde la esfera de la discapacidades de comunicación y la comunicación y sus desórdenes, este fonoaudiología como profesión de panorama no permitiría atribuir a la rehabilitación. cultura colombiana rasgos de favorabilidad hacia el atributo del Sin negar su carácter exploratorio en lenguaje como un capital individual y razón a la escasa evidencia, se ofrece colectivo que vale la pena rescatar una conclusión respecto a la que podría cuando se encuentra en riesgo de ser la orientación cultural de los devaluación o pérdida por la presencia colombianos en lo que toca al bienestar de discapacidad. Se desprende que la comunicativo y al valor que se le atribuye sociedad y el Estado colombianos no en la vida de las gentes. Se trata de la podrían considerar como prioritaria la primera aproximación a una realidad inversión en programas de rehabilitación inexplorada, por lo menos desde la los cuales abarcan los servicios perspectiva de la profesión de fonoaudiológicos. No obstante, se ha fonoaudiología. De la lectura del texto de reconocido que en todas las esferas de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 293. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 293 la vida nacional, incluyendo la algunos puedan sugerir que el fomento generación de política, avizoran señales de la salud y la prevención de la de cambio que irán actualizando la forma enfermedad, para no incluir la prevención de pensar y los comportamientos de los de la discapacidad, son lugares comunes colombianos en consonancia con la del lenguaje sobre la salud, la realidad es cultura global de vanguardia en el campo que la búsqueda deliberada de la salud y de la discapacidad y la rehabilitación. del bienestar no constituye aún una actitud prevaleciente de los colombianos. Esta circunstancia es reconocida por el Información y servicios Ministerio de Salud, entidad que además fonoaudiológicos ha identificado “aspectos de acceso cultural que afectan los servicios” y “una serie de conductas que minan El razonamiento básico de este capítulo seriamente el funcionamiento del sistema plantea que en la esfera del bienestar de salud” 109. Entre muchos otros, los comunicativo, los rasgos culturales de un factores que entorpecen la búsqueda de grupo social y la calidad de la la salud tienen que ver con creencias y información con que cuenta, afectan las mitos; disgusto frente al sistema de decisiones de utilizar servicios salud; resistencia a pagar, así se trate de fonoaudiológicos con el fin de promover copagos mínimos; desconfianza respecto la comunicación eficiente y eliminar, a la calidad de la atención; o reducir o compensar sus discapacidades. desinformación sobre las condiciones de La premisa que justifica este capítulo enfermedad y en particular, sobre los sostiene que “las pautas de factores de riesgo. Frente a este comportamiento se fundamentan en la diagnóstico, el Ministerio de Salud cultura, en la transmisión de valores, concluyó que “hay que pensar la salud actitudes y normas de una generación a de una forma diferente, conocer los otra, por medio del aprendizaje y no por mecanismos para fortalecerla y trabajar factores genéticos” 108. juntos para que sea posible en cada pueblo, cada vereda y cada ciudad” 110. Aquí se reconoce por tanto la noción de Se entiende que sólo a través del aprendizaje cultural y la posibilidad de aprendizaje consiente es posible actualizar lo aprendido por medio de la modificar los hábitos y los estilos de vida información y la educación. Además, se de la gente con el propósito de mejorar la parte del supuesto de que este concepto calidad de su existencia. no sólo es aplicable sino deseable en el campo de la salud, del bienestar y de la Utilizando el concepto del Ministerio de calidad de la vida. En otras palabras, es Salud, en la sección anterior se posible aprender a estar mejor. Y como caracterizó la orientación o accesibilidad parte de ese estar mejor es posible cultural del país hacia el bienestar aprender a comunicarse de maneras comunicativo y los servicios más eficientes y a utilizar el lenguaje fonoaudiológicos. Se concluyó que la para satisfacer necesidades disposición nacional frente a estas fundamentales y excepcionales. realidades no puede calificarse como positiva. Según la línea de pensamiento El aprendizaje cultural fundamentado recorrida, para que el bienestar en información y educación al público comunicativo se convierta en un valor -promoción de la salud y del bienestar- sería necesaria una orientación cultural es uno de los soportes teóricos de la que apreciara la eficiencia del lenguaje y actual ley de seguridad social de la comunicación desde las colombiana. Aunque con ligereza interacciones más tempranas entre La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 294. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 294 adultos y niños y visualizara su potencial fonoaudiológicos, se valorará la calidad para el desarrollo de destrezas de la información con que cuentan los superiores de pensamiento y para la colombianos cuando se trata de tomar construcción de una sociedad civilizada; decisiones sobre la promoción de la un sistema educativo nacional que salud comunicativa o la prevención y entendiera que la calidad del lenguaje rehabilitación de sus discapacidades. hablado y escrito de los niños y jóvenes es un requisito sin el cual no es posible En el mismo sentido en que el Ministerio aspirar a una educación de calidad y a de Salud considera que es necesario un país inteligente, solidario y pacífico; y pensar la salud de una manera diferente, finalmente, también serían deseables es urgente promover el entendimiento agrupaciones sociales que público respecto al bienestar comprendieran la naturaleza de las comunicativo, a las discapacidades de discapacidades de comunicación y su comunicación, a las personas que las efecto devastador en la vida de las presentan y a los servicios personas y de la nación; que aceptaran fonoaudiológicos. La información y la la dignidad y la ciudadanía -con deberes educación cumplen funciones esenciales y derechos- de las personas con en el logro de este propósito al discapacidades comunicativas y el reconocer, interpretar, reforzar o potencial de los servicios desestabilizar las pautas actitudinales fonoaudiológicos para eliminar, aminorar colectivas que en la sección anterior se o compensar las discapacidades de asumieron como indicadores culturales comunicación. del valor asignado al uso del lenguaje y a los comportamientos de comunicación. La condición que deberá cumplirse para Esos indicadores se localizaron en tres que el bienestar comunicativo y los dominios: las interacciones servicios fonoaudiológicos lleguen a ser comunicativas entre adultos y niños, las culturalmente accesibles es un cambio prioridades de la educación y los de actitud que implica modificar el imaginarios respecto a la discapacidad y conocimiento que se tiene sobre los la rehabilitación, con énfasis en los fenómenos de interés, la disposición desórdenes de comunicación y en los afectiva frente a ellos y los servicios fonoaudiológicos. comportamientos que dichos eventos han tendido a provocar, sin que medie, En tanto fundamento del aprendizaje en la mayoría de los casos, reflexión cultural, la información en el campo de la alguna respecto a la motivación que llevó comunicación y sus desórdenes cumple a actuar de una determinada forma. Los diversas funciones: contribuye a valorizar cambios de actitud a los que aquí se el aporte del lenguaje y de las hace referencia se pueden definir como interacciones comunicativas, en el hogar aprendizaje cultural mediado por y en la escuela, al desarrollo emocional, información adecuada, o sea, por social, cognoscitivo y cívico de los niños procesos educativos planeados y y niñas y por ende, su aporte a la explícitos. En lo que sigue se expondrán construcción de una sociedad civilizada; las funciones que cumple la información apunta a la transformación de las en el terreno del bienestar comunicativo representaciones sociales respecto a las y de los servicios fonoaudiológicos a fin discapacidades de comunicación, a las de promover el aprendizaje cultural; se personas que las presentan y a la identificarán los agentes responsables de prevención y rehabilitación de las la información y la educación al público condiciones discapacitantes; optimiza las en este dominio; y lo mismo que se hizo prácticas de remisión de los usuarios en la sección sobre cultura y servicios hacia los servicios fonoaudiológicos, en La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 295. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 295 los sistemas de seguridad social y derivar satisfacción de las interacciones educación; y estimula la participación comunicativas y del lenguaje como arte, ciudadana en los procesos de decisión o sea, de la literatura. Ante todo, se trata sobre aquellos asuntos relacionados con de una sociedad en la que el lenguaje y el bienestar de las personas. la comunicación cumplen su misión como mediadores en la solución de conflictos, En una de sus primeras funciones, la una aspiración colombiana que debería información se concibe como un medio elevarse a la categoría de propósito indispensable de enculturación, o sea, nacional. como impulsora del proceso de transformación de las ideas y de las La educación pública sobre el lenguaje y maneras de comprender y actuar los la comunicación cumple entonces una eventos de la vida personal y social. De función civilizadora, promotora del manera particular, aquí se plantea la desarrollo humano más allá de la integración del lenguaje y del bienestar satisfacción de las llamadas necesidades comunicativo a la sociedad y a la cultura de supervivencia: alimentación, vestuario colombiana, no como factores neutros, y vivienda. Además de estas últimas, inocuos, implícitos, sino como eventos otras necesidades emanan de la explícitos y potenciadores del organización social y se expresan como crecimiento individual y colectivo. necesidad colectiva pública cuya Utilizando la concepción que la Misión de satisfacción se asegura a través de la Ciencia, Educación y Desarrollo 111 acción social deliberada y coordinada por aplicó al caso de la ciencia y la el Estado. El Ministerio de Salud incluye tecnología, se hablaría de la en esta categoría el trabajo, la salud, la endogenización del lenguaje y de los educación, la recreación, la seguridad comportamientos comunicativos en la social, la armonía ambiental y la cultura nacional como un proceso que protección a determinados sectores de la debe invadir todos los ámbitos de la sociedad. Y agrega aun otras, sociedad, no sólo el de la educación de denominadas excepcionales a las que niños y jóvenes, y que debe orientarse a pertenecen el arte, la ciencia y la establecer condiciones y mecanismos tecnología 113. A todas las anteriores generadores de nuevas actitudes ante el habría que agregar como supracategoría, uso del lenguaje y el bienestar la necesidad de paz y convivencia sin las comunicativo 112. La información cumple cuales todas las demás se desdibujan. entonces una función decisiva en el Aquí se propone que la educación proceso de endogenización de la valía pública sobre el lenguaje y la del lenguaje y de los comportamientos comunicación responde a una necesidad comunicativos y por tanto, de la colectiva, totalizante de las demás: el comprensión de la magnitud del daño derecho al desarrollo como seres que acarrea la pobreza o el deterioro del inteligentes capaces de convivir en paz. atributo que le imprime a la especie su esencia humana: el lenguaje. Además de su misión culturizante, otra función que desempeña la educación La visión de una sociedad que reconoce pública sobre el valor del lenguaje y de la las funciones que cumplen la educación comunicación tiene que ver con la y la información como desencadenantes transformación de las representaciones del potencial del lenguaje y de las sociales respecto a las discapacidades acciones de comunicación productivas, de comunicación, a las personas que las es aquella que cultiva personas presentan y a la prevención y inteligentes, civilizadas, solidarias, rehabilitación de las condiciones emocionalmente sanas y capaces de discapacitantes. La información busca La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 296. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 296 promover el entendimiento público de este encuentro inicial están respecto a la naturaleza de las desinformados respecto a las alteraciones de comunicación y a los deficiencias y discapacidades servicios profesionales especializados en comunicativas, es muy probable que su manejo. Se puede decir que esta estas condiciones pasen inadvertidas o meta forma parte de un proyecto mayor sean descalificadas. En cualquier caso, de educación al público: el entendimiento la tradición en la práctica de la medicina respecto a la discapacidad en general y a ha incluido la tendencia de los usuarios a los procesos integrales de rehabilitación. delegar sus decisiones en el agente del sistema, casi sin excepción representado Se ha reconocido el impacto de la por un profesional de la medicina. Esto educación en la transformación de los ocurre porque a diferencia de lo que significados sociales atribuidos a la sucede con los productos tangibles, los discapacidad 114. En esencia, la usuarios no saben qué es lo que información busca promover cambios de necesitan, no comprenden la naturaleza actitud reflejados en lo que la gente de los servicios y además, confían en la piensa, siente y hace frente a la idoneidad y la autoridad del médico. En existencia de personas con diferencias otras palabras, no tienen ninguna asociadas a la presencia de capacidad de decisión frente a un agente discapacidad. Esos cambios deben que asume la responsabilidad total por el apuntar a la construcción de modelos de destino de la persona consultante. pensamiento que no entiendan las discapacidades como condiciones de En la sección anterior se ofrecieron enfermedad que convierten a las algunos datos sobre las actitudes de personas que las presentan en sujetos médicos y fonoaudiólogos cuando se de beneficencia sin deberes ni derechos, trata de tomar decisiones de remitir a los o sin potencial de aporte social y para usuarios a consulta con otros quienes se requiere una sociedad profesionales. En el caso de consulta por segregada. Se espera que los nuevos un desorden de comunicación, es modelos de pensamiento también bastante frecuente en el país que el reconozcan la responsabilidad de la médico decida, en nombre del usuario, sociedad en la exacerbación de las que los servicios de fonoaudiología no fuerzas discriminantes que aíslan a las son “realmente necesarios”, cuando en personas con discapacidades. En realidad sí son indicados. Las términos de la OMS, la educación y la consecuencias de este juicio equivocado información se justifican en tanto apuntan pueden llegar a ser muy graves y a disminuir las actitudes minusvalizantes devastadoras para la vida de los niños y de los miembros de una sociedad. de las personas adultas. La evidencia anecdótica y la comunicación boca-a- Otra función de la información se traduce boca abundan en ejemplos de este tipo en la optimización de las prácticas de de eventos. Uno de los más frecuentes remisión a favor del usuario. Las normas es el del médico que tranquiliza a la que rigen el sistema de salud establecen madre del niño de dos años que todavía que el médico general constituye la no ha empezado a hablar: “No se “puerta de entrada” al sistema y es la preocupe mi señora, eso es muy base y el motor de todo el engranaje de frecuente, tarde o temprano empezará a la atención en salud 115. Para la hablar”. Este niño puede tener una población infantil es probable que el pérdida auditiva severa o un retardo real primer contacto con el sistema ocurra a en el desarrollo del lenguaje asociado a través del pediatra. Si se visualiza un diferentes causas, el cual no se va a escenario en el que los dos protagonistas resolver espontáneamente. El tiempo La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 297. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 297 que se pierde al no brindar atención considera rentable para la nación no profesional a estos niños es pensionar por invalidez cuando el irrecuperable. Otro ejemplo es el de la trabajador posee habilidades que le niña que tartamudea y la opinión del permiten desempeñarse a satisfacción médico es que está “muy consentida” o en un empleo remunerado. Por el que tiene “un problema psicológico”. Al contrario, en países que no cuentan con igual que con el caso anterior, el no un sistema nacional de rehabilitación y ofrecer apoyo temprano a estos niños en los que prevalecen no sólo las conduce a una vida de frustración y actitudes negativas frente a las personas fracaso en la comunicación. Y como discapacitadas sino la desinformación éstos, los ejemplos son muchos. sobre el capital de trabajo que puede aportar un número significativo de Además del daño que infringen, estos personas con discapacidades, existe la comportamientos de mala práctica, tendencia a pensionar por invalidez en originados en la desinformación, implican forma prematura. Es frecuente que estas costos para el usuario, costos para los decisiones se tomen sin la participación sistemas de salud y educación y pérdida de las personas interesadas quienes de productividad en el largo plazo, entre pueden preferir no retirarse de la vida otros. Tal como lo plantean los laboral. Se desprende que en el campo fundamentos conceptuales de la de las pensiones, la información seguridad social en salud, estos eventos adecuada cumple una función vital no negativos se pueden prevenir con sólo en la vida de las personas sino en la educación e información, la opción más economía de los países. rentable en el largo plazo y con mayores ganancias en bienestar y desarrollo Además del campo de la seguridad humano. Queda claro que en este caso, social, el otro terreno en el que la los sujetos que necesitan educación e información optimiza los procesos de información incluyen a los profesionales toma de decisiones a favor de los de la medicina. Sin embargo, los usuarios, es el sistema educativo. La ejemplos podrían aplicar a profesionales ocurrencia de los desórdenes evolutivos de diversas áreas como enfermería, de la comunicación es alta en la trabajo social, psicología, terapia población escolar. El fracaso académico ocupacional o fisioterapia, entre otros. asociado a problemas del habla, la audición o el lenguaje hablado y escrito Otro ámbito en el que la información es una realidad para muchas niñas y favorece a los beneficiarios del sistema niños colombianos. Como ya se comentó de seguridad social es el de las en otros lugares del libro, estas pensiones por invalidez. Cuando las condiciones pueden frustrar cualquier consecuencias de un evento de posibilidad de desarrollo académico en la enfermedad o accidente se convierten en vida y por tanto, de ascenso laboral y una discapacidad permanente para un económico. Lo mismo que ocurre en el trabajador, el sistema de seguridad social sistema de salud, la desinformación de está obligado a tomar la decisión de los maestros en los ambientes pensionar o de reintegrar al empleado. educativos es más frecuente de lo que se La política de los países con experiencia podría pensar. En el ámbito internacional en el manejo de la economía de la y nacional, la fonoaudiología educativa discapacidad y la rehabilitación es está desarrollado modelos de atención alcanzar altas tasas de retención, es directa y colaborativa cuyos propósitos decir, lograr que la persona continúe incluyen el trabajo cooperativo con activa en vez de que entre a aumentar el maestros a fin de que refinen sus pasivo pensional. En otras palabras, se competencias para identificar a los La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 298. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 298 estudiantes que presentan derecho a la participación en las discapacidades de comunicación y decisiones que afectan sus vidas. Pero puedan así tomar decisiones de remisión como ya se ha sugerido, sin información o decisiones dirigidas a que los alumnos no es posible tomar decisiones se beneficien de programas diseñados acertadas. En cambio, con educación e para apoyar la experiencia académica y información se garantiza el derecho a la satisfacer las necesidades educativas libre elección de los usuarios, un especiales de estos estudiantes. principio rector de los sistemas de salud y educación contemporáneos, como los La función que cumple la información en adoptados en Colombia desde la la esfera de la educación básica y media Constitución de 1991. Los usuarios bien adquirió el carácter de imperativo desde informados serán más capaces de que se legisló respecto a la atención encontrar por sí mismos el mejor manejo educativa para personas con para la salud o la mejor opción educativa discapacidades o talentos excepcionales para obtener así el máximo beneficio de 116 , a partir de lo dispuesto en la Ley los servicios que reciben. La libre General de Educación de 1994. Los elección no se limita a la escogencia de docentes del Estado y del sector privado un profesional, de una institución tienen la obligación de informarse preferida o de una opción educativa para respecto a la naturaleza de las diferentes un alumno con discapacidad. Tiene que discapacidades y de formarse en todo lo ver también con el derecho a aceptar o relativo a las estrategias cooperativas de rechazar tratamiento u opciones trabajo con otros profesionales, educativas hasta donde sea permitido concebidas para apoyar a los estudiantes por la ley. Y además, incorpora el con necesidades educativas especiales. derecho a recibir explicaciones sobre las Estas estrategias han sido definidas diferentes alternativas de tratamiento o como “procesos interactivos que beneficio educativo, a fin de seleccionar capacitan a personas con experticias aquella opción que mejor responda a las diversas para generar soluciones circunstancias y necesidades de cada creativas a problemas mutuamente persona. definidos” 117. Este tipo de modelo colaborativo crea ambientes ideales para Hasta aquí se especificaron cuatro que los maestros se informen y se funciones que pueden cumplir la eduquen sobre las necesidades de los educación y la información en el campo alumnos con discapacidades de de la discapacidad y la rehabilitación. comunicación de la población escolar. La Estas pueden elevarse a la categoría de educación y la información cumplen normas si se convierten en previsiones entonces la función de formar docentes legislativas en materia de seguridad en servicio en el campo de la educación social, educación o trabajo. Este es el de personas con discapacidades, una caso del sistema general de seguridad cualidad propia de los sistemas social colombiano, el cual adoptó como educativos civilizados y democráticos. fundamento rector la promoción de la salud, definida como la búsqueda Otra función que cumplen la educación y deliberada de la salud 118. El Plan de la información suministradas al público Atención Básica, uno de los seis es la de estimular la participación subconjuntos previstos en el plan de ciudadana. Existen hoy en la mayoría de beneficios del Sistema Nacional de sociedades, fuerzas a favor de los Seguridad Social, incorpora de manera derechos de los consumidores de salud y explícita “acciones en salud pública como educación, entre las que se cuenta, la información y la educación para la además del derecho a la información, el salud”. La legislación señala como La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 299. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 299 responsables directos de estas acciones concreto, la norma establece acciones a las entidades promotoras de salud educativas que impulsen el proceso de (EPS) y a la instituciones prestadoras de culturización sobre la prevención de servicios (IPS). De esta manera se aquellas condiciones causantes de asegura que la información constituya el discapacidad. De esta manera, se andamiaje que sustenta los programas reconoce de manera explícita el valor de diseñados para prevenir la ocurrencia de la educación y de la información en el condiciones adversas a la salud y al dominio de la discapacidad. bienestar de la población. En el segmento anterior se hizo De manera semejante, el Sistema referencia a las funciones que cumplen la General de Riesgos Profesionales educación y la información en el campo expone como su primer objetivo el de la discapacidad, como medios de desarrollo de acciones de promoción del enculturación que pueden elevarse a la bienestar laboral y de prevención de categoría de legislación. Se anotó que accidentes, tendientes a mejorar las las acciones educativas apuntan a condiciones de trabajo y salud de la valorizar el lenguaje y la comunicación población trabajadora, a fin de protegerla en todas las esferas de la vida en contra los riesgos derivados de la sociedad; a transformar los imaginarios organización laboral que puedan afectar que construyen las colectividades la salud individual o colectiva en los respecto a la ocurrencia de lugares de trabajo. Al igual que en el discapacidades, a las personas que las campo de la salud en general, las presentan y a los procesos de acciones de promoción y prevención se rehabilitación; a favorecer la remisión de cimentan en la información adecuada y la las personas a los servicios educación explícita respecto a los fonoaudiológicos; y a promover la factores protectores del bienestar y a los participación ciudadana en las decisiones factores de riesgo que amenazan con que atañen a la salud, la educación y el deteriorarlo. trabajo de las personas. No obstante los avances iniciales en Se convertiría en letra muerta todo lo materia de promoción de la salud y dicho sobre las funciones que cumplen la prevención de la enfermedad, la educación y la información en la conceptualización sobre la experiencia endogenización del valor del lenguaje y de la salud en el país aún no ha la comunicación, la transformación de las incorporado el modelo de la OMS en lo representaciones sociales en el ámbito relativo a las consecuencias de la de la discapacidad, la optimización de las enfermedad como desencadenantes de remisiones a fonoaudiología y la condiciones discapacitantes. El lenguaje promoción de la participación ciudadana, del fomento de la salud y de la si no se identifican los agentes prevención de la enfermedad no se ha responsables de estos procesos de proyectado con claridad hacia la aprendizaje cultural. Un pilar de la posibilidad de la discapacidad estrategia mundial en el campo de la permanente. Sin embargo, desde 1997, a discapacidad es el de la información partir de la vigencia de la ley de pública, la cual se está convirtiendo en integración social de las personas con una responsabilidad compartida por limitación, esta visión reduccionista muchos agentes. Además del Estado, se empezará a corregirse con base en lo ha venido registrando una creciente previsto en esta ley en materia de participación de la sociedad civil; las prevención de la discapacidad y no organizaciones no gubernamentales y de exclusivamente de la enfermedad. En voluntariado; los medios de información; La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 300. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 300 el mundo del comercio; el mundo paternalismo estatal o del modelo de académico; las sociedades científicas y asistencia pública, como tampoco profesionales interesadas en la pretende subvalorar la iniciativa y la discapacidad y la rehabilitación; las responsabilidad de los miembros de una asociaciones de servicios; los grupos de sociedad en la autogestión como consumidores; y las autoridades locales, alternativa para la solución de sus en la formulación y aplicación de los problemas. El señalamiento al Estado en programas de acción propuestos por materia de salud comunicativa es organismos como las Naciones Unidas pertinente por cuanto se trata de un 119 . asunto por tradición ausente de las agendas gubernamentales. El Estado tiene la responsabilidad de velar por el bienestar comunicativo de las La información como parte de la atención personas y las colectividades en razón a en salud pertenece al dominio del que se trata de un dominio del llamado mercadeo social o venta de comportamiento humano integral a la ideas. Este mercadeo se define como el salud y a la educación de los ciudadanos “diseño, instrumentación y control de y como tal, determina la calidad de vida programas tendientes a incrementar la individual y colectiva. De acuerdo con los aceptación de una idea, causa o práctica principios de la Ley 100 de 1993, las social entre determinado público” 120. discapacidades de comunicación Ejemplos de esta clase de programas constituyen “contingencias que afectan la son los relacionados con hábitos salud, la capacidad económica y en alimenticios; la vacunación; el consumo general las condiciones de vida de los de alcohol y drogas; el exceso de individuos”. Como se ha reiterado, la velocidad al conducir; la conservación del educación y la información, en tanto ambiente; el empleo de personas estrategias de prevención, constituyen la discapacitadas; o el síndrome de piedra angular de la política de salud en inmunodeficiencia adquirida. los estados contemporáneos. Se desprende entonces que la protección de Se ha dicho que en Colombia se aprecia la salud comunicativa de las personas un esfuerzo del gobierno y de los medios empieza por informar y educar. En el de comunicación por educar a la sistema de salud colombiano se le sociedad en materia de salud como asignó esta responsabilidad a las estrategia de prevención. Sin embargo, entidades promotoras de salud, a las en lo relacionado con el bienestar instituciones prestadoras de servicios de comunicativo no se registran acciones salud; y a los departamentos de salud concretas. En esta materia es ocupacional de las empresas oficiales y indispensable el concurso decidido de la privadas, apoyados por las aseguradoras asociación profesional de fonoaudiólogos de riesgos profesionales. y de las universidades debido a que para el Estado colombiano los asuntos Si se acepta el anterior deber relacionados con la población de gubernamental, se deduce que en personas discapacitadas y con los muchos casos la responsabilidad de que programas de rehabilitación no han sido los individuos y los grupos perpetúen por prioritarios y en consecuencia, el desinformación una salud comunicativa gobierno no dispone del conocimiento deteriorada, recae sobre el Estado, como especializado que se requiere para la primera organización pública con cumplir con la función de educar e capacidad de velar por el bienestar informar en materia de prevención y individual y colectivo. Esta afirmación no rehabilitación de las discapacidades de sugiere, sin embargo, la promoción del comunicación. Dada esta circunstancia, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 301. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 301 los agentes gubernamentales que ejemplo, en la invitación que formula el orientan o toman decisiones sobre la proyecto de estimulación adecuada del salud y la educación de las personas, en ICBF a “recobrar el juego y la charla”. vez de actuar como emisores de la información, entran a formar parte del Desde el servicio educativo público, se “público” a quien se dirige la información constituyen en terreno abonado para la y la educación respecto a las valorización de cada uno de los discapacidades de comunicación. En contactos comunicativos entre individuos, mayor o menor grado, otros agentes todos los proyectos relacionados con la sociales con responsabilidad de informar formación en valores para la pero que, al menos por un tiempo, participación, la autonomía, la tolerancia, podrían considerarse receptores, son los la paz y la democracia, entre otros. No legisladores; los administradores de basta, sin embargo, con la exposición servicios de salud y educación públicos y general y los debates sobre estos privados, tanto a nivel nacional como asuntos. La operacionalización de los local; los medios de comunicación; y los proyectos educativos institucionales y los dirigentes comunitarios. currículo, lo mismo que la formación de docentes, deben traducir dichos Además de su deber universal en la conceptos en el aprendizaje de esfera del bienestar y de la salud, el habilidades comunicativas y de Estado también tiene responsabilidad en negociación que conduzcan a consensos el proceso de endogenización del valor aceptados como mecanismos de control del lenguaje y la comunicación como social. Se trata, en suma, de consagrar el factor de desarrollo individual y colectivo. ejercicio refinado y productivo de la Las acciones planeadas para el logro de palabra como única posibilidad de esta intención deben dirigirse a asegurar transacciones civilizadas entre diferentes núcleos de la organización los individuos que conforman los social: la familia; las comunidades diferentes núcleos sociales básicos: la educativas de todos los niveles y familia, el vecindario, la parroquia, el modalidades; las organizaciones barrio y la escuela. Se constituyen en comunitarias; y los proyectos de agentes responsables de esta tarea, sin recreación y cultura, entre otros. Un excepción, las instituciones de educación espacio ideal para la valorización de los básica, media y superior. intercambios comunicativos como hilos del tejido social es, por ejemplo, el Pero no sólo los gobiernos tienen la programa de estimulación adecuada responsabilidad de endogenizar la valía promovido por el ICBF 121. La filosofía de de las interacciones comunicativas y de esta iniciativa reconoce el impacto informar y promover el entendimiento exponencial que tienen las pautas de público sobre los desórdenes de crianza en el futuro de los niños y las comunicación a fin de que las personas niñas. Dicho de otra manera, se acepta tengan claridad respecto a cuáles son que las probabilidades que tiene cada sus verdaderas necesidades y puedan nueva generación de germinar mejores tomar decisiones informadas sobre las seres humanos dependen, además de la mejores soluciones. Las asociaciones inversión en tiempo y de la organización profesionales que agrupan a los de entornos pacíficos, de la calidad de fonoaudiólogos de cada país con fines los aportes lingüísticos, cognoscitivos, gremiales y científicos, están empezando conversacionales y afectivos que ofrecen a incluir en la formulación de sus las personas adultas que conviven con misiones y códigos de ética la las niñas y los niños durante la infancia y responsabilidad social de servir como la juventud. Esta filosofía se aprecia, por voceros de las personas a quienes La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 302. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 302 ofrecen sus servicios y de educar al conocimiento y generan información a público en lo relacionado con su área de través de actividades de investigación. competencia, a fin de que puedan asumir Para un departamento académico de con responsabilidad su propio bienestar fonoaudiología, investigar es identificar y comunicativo. resolver problemas en el dominio de la comunicación humana y sus desórdenes Se entiende que la razón de ser de la en consonancia con el quehacer anterior responsabilidad es proteger los investigativo de las comunidades intereses de las personas en la esfera de científicas internacionales y con la salud comunicativa. La ASHA, por sensibilidad y compromiso hacia ejemplo, incluyó en sus preceptos éticos necesidades sociales colombianas que la educación al público y construyó una exigen una acción científicamente visión corporativa que propone se la informada. Estas últimas condiciones le reconozca como autoridad y primera imprimen el carácter de investigación fuente de información en los asuntos orientada, o sea, aquella que se origina relacionados con la comunicación como respuesta a necesidades sociales humana y sus desórdenes. En el país, en y se elabora en función de tales razón al estado de desarrollo de la demandas. Los resultados que produce fonoaudiología colombiana y a las la actividad investigativa alimentan la exigencias de recurso humano, tiempo y base científica de la profesión y en último dinero, que plantean los proyectos de término mejoran la calidad de los educación masiva, a la Asociación servicios, al fundamentar los Colombiana de Fonoaudiología y Terapia procedimientos propios de la atención del Lenguaje (ACFTL) no le ha sido fonoaudiológica. posible asumir, al menos de forma visible, la función de información a la Pero además de sustentar el ejercicio sociedad amplia. Se constituye ésta en profesional, la información que genera la una de las funciones prioritarias que investigación es la que en último término deberá asumir de inmediato esta se traduce al público con el propósito de organización si quiere asegurar la educarlo respecto a los desórdenes de demanda de los servicios comunicación, su prevención y su fonoaudiológicos en el territorio nacional. manejo. Un interés actual de las comunidades científico-profesionales Las universidades públicas y privadas relacionadas con los servicios humanos que ofrecen programas académicos de es agilizar al máximo la transferencia de fonoaudiología también son los resultados investigativos al dominio responsables de la producción y aplicado. En el campo de los desórdenes divulgación de información sobre los de la comunicación humana se busca desórdenes de comunicación. En razón a que los productos investigativos puedan la credibilidad que tienen estas ser utilizados lo más rápidamente posible organizaciones en cualquier sociedad, por los fonoaudiólogos activos en sustentan una autoridad legítima y ambientes de salud, educación u otros ocupan un lugar de privilegio como contextos laborales, no sólo con fines de recurso de información. Se desprende diagnóstico y tratamiento fonoaudiológico que la misión de estas instituciones no se sino para propósitos de educación a la limita a formar a los estudiantes que sociedad amplia 122. ingresan a la educación superior. Su misión también contempla las funciones Esta transferencia incluye la traducción de investigación y extensión universitaria. del conocimiento para lograr lo que se denomina el entendimiento público o Las universidades producen endogenización de la ciencia 123. En La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 303. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 303 materia de salud y educación, este uso de comunicación alternativa cuando entendimiento se manifiesta en cambios la severidad del compromiso de la de actitud cuando las personas deben expresión verbal impida la comunicación tomar decisiones sobre su propio por esta modalidad. bienestar. En una sociedad científicamente alfabetizada, disminuye Las universidades también cumplen con la toma de decisiones con base en la misión de educación e información a la creencias equivocadas, mitos o sociedad a través de actividades de conocimiento precientífico. Entre mayor extensión. En un sentido amplio, la sea la comprensión sobre la naturaleza extensión universitaria se refiere a una de un desorden de comunicación, más gama amplia de acciones centrífugas elementos de juicio tendrá una persona dirigidas a mejorar circunstancias para actuar de una determinada manera personales y colectivas de los y no de otra, por cuanto existe una ciudadanos o situaciones de la vida relación entre la cantidad y calidad de nacional que requieran acciones información que poseen las personas y la académicamente orientadas. Las pertinencia y el acierto del plan de acción actividades de extensión universitaria por el que optan. pueden incluir, por ejemplo, ofertas de educación continuada, proyectos de Ejemplos de elecciones apropiadas en atención directa a poblaciones materia de salud comunicativa, marginadas o la asesoría para actualizar resultantes de la adecuada comprensión proyectos de ley relacionados con las de la naturaleza de las discapacidades personas discapacitadas. de comunicación y de los factores protectores y de riesgo que las previenen Cuando la universidad cuenta con un o desencadenan, incluyen entre muchos programa de formación de otros: no consumir alcohol durante el fonoaudiólogos y su propio centro embarazo para evitar el síndrome fetal docente-asistencial para la atención de de alcohol que puede producir pérdida de desórdenes de comunicación, la la audición, daño neurológico o reducción educación al público se concibe como de las funciones psicológicas en el bebé; extensión universitaria. Esta función se reducir el estrés en el ambiente familiar y puede cumplir a través de diferentes controlar los turnos en las modalidades. Por ejemplo, el programa conversaciones con el fin de no puede montar una “cabina de exacerbar una tartamudez incipiente en información” para atención personal o un preescolar; controlar las reacciones telefónica. El propósito de este servicio de violencia para evitar accidentes que es responder las preguntas y orientar las dejan discapacidades permanentes como decisiones de las personas que la pérdida del lenguaje por traumatismos experimentan desórdenes de craneoencefálicos; utilizar protectores en comunicación. Otra posibilidad para las ambientes ruidosos para evitar la pérdida universidades es la elaboración de gradual o súbita de la audición; controlar videos educativos que pueden el volumen de la voz para impedir que transmitirse por televisión o presentarse este abuso lesione las cuerdas vocales; a audiencias particulares como evaluar la audición de un niño que “no ha empresas, instituciones educativas, empezado a hablar” a los dos años; padres de familia u organizaciones de asegurar la evaluación del mecanismo consumidores. Las audiograbaciones velofaríngeo con la tecnología apropiada, pueden transmitirse por radio -es común por ejemplo, videofluoroscopia, cuando que las universidades cuenten con su exista nasalización persistente de propia emisora- u organizarse en sonidos; o solicitar evaluación para el audiotecas para el público. Los plegables La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 304. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 304 y afiches educativos pueden ser un la salud, a promover los recurso permanente de información, a comportamientos que la protegen y a disposición de los usuarios en la sala de desestimular los hábitos y los estilos de espera del centro para la atención de vida que la colocan en riesgo y aumentan desórdenes de comunicación. Las la probabilidad de desencadenar universidades son lugares ideales para la procesos discapacitantes. Con el fin de realización de eventos y campañas apoyar esta tarea, el Ministerio de Salud promocionales como “El mes de hablar creó, en asocio con el Centro de mejor: todo sobre la comunicación y sus Promoción de la Salud de la Universidad desórdenes”; “¿Qué tan bien oye del Valle, la Red Nacional de Información usted?”; o “Una de cada veinte personas sobre Salud con el propósito de entregar puede presentar un desorden de herramientas a los comunicadores para comunicación. ¿Es usted una de ellas?”. que puedan contribuir a mejorar el nivel En fin, las modalidades que puede de vida de los colombianos. El Ministerio adoptar la extensión universitaria para de Salud expresó su interés en que “los cumplir con la función de informar y periodistas hablen sobre la salud, con el educar al público en materia de salud lenguaje de la gente” 124. Un comunicativa son muchísimas. seguimiento de la información de prensa en materia de educación en salud, a Uno de los medios más eficaces para partir de la aparición de la cultura de la lograr el entendimiento público sobre el prevención y de iniciativas como la impacto de los resultados investigativos señalada, revela que se han venido en la vida de las personas es el tratando algunos temas relacionados con periodismo científico. En sociedades la discapacidad en general y con el avanzadas esta modalidad de prensa bienestar comunicativo en particular. Por tiene una sólida tradición; en naciones ejemplo, se han publicado artículos y como Colombia empieza a fortalecerse. notas sobre deficiencias auditivas; Su avance se asocia con la nueva problemas de voz; afasia; tartamudez; legislación en salud caracterizada por el retardos en el desarrollo del lenguaje; y énfasis que hace en la educación, la problemas de aprendizaje, entre otros. prevención y el fomento del bienestar y la calidad de vida. A su vez, esta actitud de A partir de la puesta en marcha del la ley se deriva de un nuevo Estado que Sistema de Riesgos Profesionales, parte entiende la rentabilidad de la inversión del engranaje de la seguridad social, la social y en particular de la prevención en responsabilidad de informar sobre el materia de salud: el país gana en bienestar comunicativo se extiende a las productividad y calidad de vida si invierte administradoras de riesgos profesionales para que sus gentes vivan en bienestar, (ARP) y a los departamentos de salud como efecto de la responsabilidad que ocupacional del sector empleador. Los asumen, por voluntad propia, sobre su riesgos laborales asociados con la salud individual, familiar y comunitaria. aparición de desórdenes de comunicación son numerosos. Ejemplos A partir del énfasis de la nueva ley de ya citados de condiciones laborales que seguridad social en salud en materia de pueden afectar de manera temporal o promoción de la salud y prevención de la permanente la capacidad para utilizar enfermedad, ha sido evidente el interés con eficiencia el lenguaje, el habla o la de los medios de comunicación por audición son la exposición prolongada y contribuir a formar una sociedad repetida a niveles altos de ruido, de responsable en este ámbito. Los diarios vibración o de cambios de presión; el mal de mayor circulación del país cuentan uso vocal; la exposición a químicos que con secciones dedicadas a educar sobre lesionan el sistema nervioso central o La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 305. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 305 producen faringitis y laringitis; y la falta media; y los medios de comunicación. de medidas o desacato de las normas de Otros agentes que pueden contribuir a la seguridad que pueden conducir a educación pública, son las accidentes de trabajo y enfermedades organizaciones no gubernamentales, el profesionales relacionados con la voluntariado, los grupos de comunicación. consumidores y en últimas, los mismos ciudadanos. La Resolución 1016 de 1989 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social Esta sección hizo referencia al papel que que reglamenta los programas de salud juegan la educación pública y la ocupacional en las empresas incluye un información en los procesos de subprograma de medicina preventiva y enculturación en la esfera del bienestar medicina del trabajo, el cual contempla comunicativo. Se reconoció la realidad como una de sus funciones la educación del aprendizaje cultural como un en salud y las actividades de prevención mecanismo que conduce a la de riesgos laborales y psicosociales para modificación de modelos de pensamiento empresarios y trabajadores. Sin y de comportamientos en el ámbito del embargo, la legislación colombiana de lenguaje y de la comunicación. Se salud ocupacional no es suficientemente caracterizaron las funciones de la explícita ni precisa en la información información en los procesos de sobre la salud comunicativa y las endogenización del valor de estos condiciones laborales que la pueden atributos humanos y en los proyectos de menoscabar. promoción del entendimiento público sobre las discapacidades de la En diferentes secciones de los comunicación y los servicios Lineamientos de Atención en Salud para fonoaudiológicos. En la parte final de la la Personas con Deficiencia, sección se identificaron los principales Discapacidad y/o Minusvalía, el agentes responsables de los programas Ministerio de Salud incluye la información de educación pública y suministro de como parte esencial de la política de información en los dominios ya salud para las personas discapacitadas. señalados. Una de las estrategias previstas recomienda el diseño intersectorial de En Colombia no se puede aún hablar de una pedagogía que “forme y eduque a una sociedad informada en materia de cada conjunto social en la comprensión salud comunicativa. Ya se dijo en otros de las condiciones especiales de las lugares que en cumplimiento de la personas con discapacidad” 125. política pública adoptada por la nueva ley de seguridad social en salud, se registran En el último segmento se identificaron avances en la información masiva sobre varios agentes de la sociedad que tienen la prevención de la enfermedad y la la responsabilidad de mediar los disminución de los riesgos que procesos de enculturación en la esfera amenazan a la población trabajadora. Se del lenguaje y de la comunicación y de ha empezado a hablar de las vidas informar al público respecto a las saludables y de la responsabilidad que alteraciones comunicativas: el Estado; tienen las personas frente a su propio las asociaciones profesionales y bienestar. Ocasionalmente, se localizan científicas; las universidades; las referencias explícitas a la salud instituciones prestadoras de servicios de comunicativa y a las discapacidades en salud; los departamentos de salud esta esfera de la vida, pero en el ocupacional de las empresas; las presente no es posible calificar de instituciones de educación básica y informada a la sociedad nacional. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 306. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 306 Tampoco se la puede describir como una comunicativas y su rehabilitación. Al colectividad preocupada por educarse valorar la orientación cultural y la calidad sobre el uso del lenguaje como factor de de la información con que cuenta el desarrollo. No obstante, a partir de un pueblo colombiano en el ámbito de la marco legislativo favorable, se están comunicación y sus discapacidades, se creando las condiciones para que la concluye que han prevalecido unas nación empiece a reflexionar sobre su condiciones que no pueden haber cultura lingüística y comunicativa y a inclinado las decisiones a favor de la interesarse por modificar sus actitudes utilización de los servicios en este ámbito. Dadas estas fonoaudiológicos. No obstante, se circunstancias, es posible concluir que reconocieron indicadores que permiten hasta el presente los servicios anticipar cambios en el conocimiento de fonoaudiológicos no habrían podido ser las personas sobre la comunicación y considerados como prioritarios ni sus discapacidades, en el valor asignado formado parte de las preocupaciones de a estas realidades y en la manera de la sociedad nacional. comportarse al tomar decisiones relacionadas con la atención La intención de este capítulo apuntó a fonoaudiológica. relacionar las dimensiones culturales de la comunicación humana y sus Con base en el perfil de la fonoaudiología desórdenes, la educación y la colombiana, delineado a lo largo del libro, información como mediadoras del en el capítulo que sigue, último del libro, aprendizaje social en esta esfera de la se propone una visión de la profesión y vida de los individuos y la manera como un plan de trabajo que, en opinión de la estas variables facilitan o por el contrario, autora, permitirá proyectarla como una desestimulan la demanda de servicios ocupación estratégica para el desarrollo fonoaudiológicos. Se identificaron tres humano del país. En particular, los regiones del comportamiento social que argumentos a favor de la fonoaudiología pueden revelar inclinaciones culturales se basan en su definición como una referidas al lenguaje, a la comunicación, profesión para la calidad de vida, en su a las personas con discapacidades de potencial para contribuir a mejorar la comunicación y a los servicios inteligencia de los colombianos y en su fonoaudiológicos: los patrones de aporte a la paz, posibles todas estas interacción comunicativa entre adultos y aspiraciones, gracias al uso productivo niños; la política educativa sobre el del lenguaje y de la comunicación. lenguaje como determinante de la formación de los estudiantes colombianos; y los patrones de Referencias pensamiento sobre la discapacidad, las personas que presentan discapacidades 1 Ardila, R. (1986). Psicología del hombre y la rehabilitación, con énfasis en los colombiano. Santa Fe de Bogotá: desórdenes de comunicación y los Planeta. servicios fonoaudiológicos. Para 2 von Barloewen, C. (1986). Latinoamérica: Cultura y modernidad. terminar, se caracterizaron las funciones xxx: Galaxia Gutemberg. p. que cumplen la educación y la 3 Halliday, M.A.K. (1978). Language as información en los procesos de cambio social semiotic. London: Edward Arnold. de los esquemas de pensamiento p.10. prevalecientes y se designaron los 4 Ardila, Psicología del hombre responsables de cumplir con la misión de colombiano. p.16. promover el aprendizaje cultural en el 5 van Kleeck, A. (1994). Potential cultural campo de las discapacidades bias in training parents as conversational La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 307. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 307 partners with their children who have 24 MILSEDEC (1992). Los derechos del delays in language development. grande. Santa Fe de Bogotá: EL American Journal of Speech-Language TIEMPO (Enero 2), 4 A. Pathology, 3, 1, 67-78. 25 Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. 6 Ardila, Psicología del hombre (1996). Plan nacional de acción para la colombiano. p.39. erradicación del trabajo infantil y la 7 American Speech-Language-Hearing protección del joven trabajador. Santa Fe Association. (1991). The prevention of de Bogotá: Servicio Nacional de communication disorders tutorial. Asha, Aprendizaje SENA. 33, (Suppl.6), 33-36. 26 Ibid. 8 van Kleeck, Potential cultural bias in 27 Ibid. training parents as conversational 28 Ministerio de Salud. (1993). Estudio partners. nacional de salud mental. Santa Fe de 9 American Speech-Language-Hearing Bogotá: Autor. p.218. Association, The prevention of 29 Instituto Colombiano de Bienestar communication disorders. Familiar. (1996). Video sobre maltrato 10 Wells, G. (1986). The meaning makers. infantil. Santa Fe de Bogotá: Autor. Children learning language and using 30 Bronkcart, J.(1985). Teorías del language to learn. London: Hodder & lenguaje. Barcelona: Herder. Stoughton. 31 Bruner, J. (1990). El habla del niño. 11 Fazio, B.B., Naremore, R. C., & Connell, Aprendiendo a usar el lenguaje. P.J. (1996). Tracking children from Barcelona: Paidós. poverty at risk for specific language 32 Halliday, Language as social semiotic. impairment: A 3-year longitudinal study. 33 Proett, J. & Gill, K. (1986). The writing Journal of Speech and Hearing process in action. Urbana, Ill.: National Research, 39, 3, 611-624. Council of Teachers of English. 12 van Kleeck, Potential cultural bias in 34 Saussure, F. (1980). Curso de lingüística training parents as conversational general. Madrid: Akal. partners. 35 Ramírez, P. (1996). Métodos de 13 Ibid. enseñanza del español a los niños 14 Ibid. sordos. Tesis de maestría sin publicar, 15 Koppenhaver, D.A., Coleman, P.P., Corporación Universitaria Kalman, S.L., & Yoder, D.E. (1991). The Iberoamericana, Santa Fe de Bogotá, implications of emergent literacy Colombia. research for children with developmental 36 Brumfit, C. (1990). Is language education disabilities. American Journal of Speech- or is education language? CLE Working Language Pathology, 1, 1, 38-44. Papers 1. University of Southampton, 16 The National Writing Project. (1989). Southampton, UK. Becoming a writer. Walton-on-Thames: 37 Jurado, F. (1996). Lenguaje es lo que Thomas Nelson and Sons Ltd. somos, ni instrumento ni medio, es 17 van Kleeck, Potential cultural bias in mediación. Manuscrito sin publicar, training parents as conversational Universidad Nacional de Colombia, partners. Facultad de Ciencias Humanas, 18 Wells, G.(1986). The meaning makers. Programa RED. Children learning language and using 38 Presidencia de la República. (1994). language to learn. London: Hodder & Colombia: Al filo de la oportunidad. Stoughton. Santa Fe de Bogotá: Autor. p.91. 19 Ardila, Psicología del hombre 39 Ibid., p. 51. colombiano. 40 Ibid., p.52. 20 Ardila, Psicología del hombre 41 Ibid., p.51-53. colombiano. p.88. 42 Ibid., p. 27. 21 Ardila, Psicología del hombre 43 Jurado, Lenguaje es lo que somos, ni colombiano. p.93. instrumento ni medio, es mediación. 22 Wells, The meaning makers. p.194. 44 Barnes, D. (1976). From communication 23 Ardila, Psicología del hombre to currículo. London: Penguin Group. colombiano. p.167. 45 Presidencia de la República, Colombia: La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 308. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 308 Al filo de la oportunidad. imagen y su público. Buenos aires: 46 Department of Education and Science. Huemul. (1988). Report of the committee of 71 Jodelet, D. (1990). Représentations inquiry into the teaching of English sociale: phénomene, concept e théorie: language. London: Her Majesty‟s En S.Moscovici (Ed.), Psychologie Stationary Office. sociale. Paris: PUF. 47 Presidencia de la República, Colombia: 72 Puig, R. (1987). Concepciones, Al filo de la oportunidad. paradigmas y evolución de las 48 Ibid., p.30. mentalidades sobre la discapacidad. En 49 Ibid., p.30. Real Patronato de Prevención y de 50 Ibid., p.30. Atención a Personas con Minusvalía, 51 Ibid. Discapacidad e información (pp. 57-90). 52 Ibid., p. 57. Madrid: Autor. 53 Ardila, Psicología del hombre 73 Albrecht, G.L. (1992). The disability colombiano. p.28. business. Newbury Park, CA: Sage 54 Ibid. Publications, Inc. 55 Presidencia de la República, Colombia: 74 Puig, Concepciones, paradigmas y Al filo de la oportunidad. p. 113. evolución de las mentalidades sobre la 56 García, M.G. (1994). Por un país al discapacidad. alcance de los niños. En Colombia: Al 75 Ibid. filo de la oportunidad. Santa Fe de 76 Ibid. Bogotá: Presidencia de la República. 77 Albrecht, The disability business. p.75. 57 Cuervo, C. & Flórez, R. (1993). El 78. Ibid lenguaje en la educación. Enfoques 79 Skliar, C. (1996, septiembre). Un análisis Pedagógicos,1, 3, 5-15. preliminar acerca de las 58 Ministerio de Educación Nacional. representaciones sociales sobre la (1984). Marcos generales de los sordera y sobre los sordos. Trabajo programas curriculares. Bogotá: Autor. presentado en el Seminario 59 Bustamante, G.Z. (1994). El lenguaje en Internacional de Accesibilidad de la la ley general de educación. La Palabra, Vicepresidencia de la República, Santa 3, 47-54. Fe de Bogotá, Colombia. 60 Ministerio de Educación Nacional. 80 Albrecht, The disability business. (1992). Sistema nacional de evaluación 81 Ibid. de la calidad de la educación. Primeros 82 Duncan, B. (1992). La discapacidad en resultados: Matemáticas y lenguaje en la la televisión: Principales avances en la básica primaria. Santa Fe de Bogotá: década de los 80. En Real Patronato de Autor. Prevención y de Atención a Personas 61 Ibid. con Minusvalía, Discapacidad e 62 Bustamante, El lenguaje en la ley Información (pp. 153 -162). Madrid: general de educación. Autor. p. 157. 63 Presidencia de la República, Colombia: 83 Skliar, Un análisis preliminar acerca de Al filo de la oportunidad. p.95. las representaciones sociales. p.7. 64 Ministerio de Educación Nacional. 84 Bebout, L. & Arthur, B. (1992). Cross- (1996). Plan decenal de educación 1996- cultural attitudes toward speech 2005. Santa Fe de Bogotá: Autor. disorders. Journal of Speech and 65 Cuervo & Flórez, El lenguaje en la Hearing Research, 35, 45-52. educación. 85 Cepeda, F.U. (1997, enero 6). 66 Ministerio de Educación Nacional, Plan Enfrentando el terrorismo. EL TIEMPO, decenal de educación 1996-2005. p.5A. 67 Sparks, S.N. (1978). Speech pathology 86 Duncan, B. La discapacidad en la and audiology in Brazil. Asha, 21, 280- televisión: Principales avances en la 282. década de los 80. p.154. 68 Ramírez, Métodos de enseñanza del 87 United Nations. (1982). Improving español a los niños sordos. p.21. communications about people with 69 Ibid. disabilities. New York: Rehabilitation 70 Moscovici, S. (1979). El psicoanálisis, su International. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 309. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 309 88 Duncan, La discapacidad en la discapacidad. televisión: Principales avances en la 103 Duncan, Los medios de comunicación década de los 80, p. 154. como motor de cambio de la percepción 89 Puig, Concepciones, paradigmas y de la discapacidad. p.20. evolución de las mentalidades sobre la 104 American Speech-Language-Hearing discapacidad. Association (1987). Burson-Marsteller 90 Cuervo, C., Trujillo, A. & de Villate, M. Public Information Survey, Asha, 29, 8, (1994). Sistema Básico de Información 21-24. en Rehabilitación. Manuscrito sin 105 González, L., Pinzón, C., & Reina, J. publicar. Universidad Nacional de (1994). Actitudes de otorrinolaringólogos Colombia, Facultad de Medicina, y fonoaudiólogos frente al tratamiento Departamento de Terapias, Santa Fe de terapéutico de nódulos en cuerdas Bogotá. vocales. Santa Fe de Bogotá: 91 Cuervo, C., Trujillo, A. & de Villate, M. Universidad Nacional de Colombia. Tesis (1996, septiembre). Comprensión de grado. pública de la discapacidad en los medios 106 Medina, D., Muñoz, N. & Cuervo, C. de comunicación colombianos. Trabajo (1996). Actitudes sobre la profesión de presentado en el XI Congreso fonoaudiología de los médicos pediatras Iberoamericano sobre Discapacidad y de Santafé de Bogotá. Pediatría, 31 Comunicación Social, Santa Fe de (marzo), 1, 45-49. Bogotá, Colombia. 107 Cámara de Representantes. (1993). 92 Duncan, La discapacidad en la Proyecto de ley Nº 105 por la cual se televisión: Principales avances en la reglamenta la profesión fonoaudiología, década de los 80. p.155. terapia del lenguaje y se dictan normas 93 Duncan, B. (1992). La imagen de las para su ejercicio en el país. Revista personas con discapacidad en los Mensaje Nº 14, pp.5-6. medios de comunicación durante los 108 Revista Mensaje. (1993). años 80. En Real Patronato de Reglamentación de la profesión de Prevención y de Atención a Personas fonoaudiología y terapia del lenguaje. con Minusvalía, Discapacidad e Santa Fe de Bogotá: Autor.p. 5. información (pp. 115-129). Madrid: Autor. 109 Ardila, Psicología del hombre p.119. colombiano. p.20. 94 Córdoba, T.J. (1994). La defensoría del 110 Ministerio de Salud. (1996). Promoción pueblo y la discapacidad. Manuscrito sin de la salud y prevención de la publicar. p.5. enfermedad en el sistema general de 95 Ibid. p.5. seguridad social en salud. Santa Fe de 96 Ministerio de Educación Nacional. (sf). Bogotá: Autor. La escuela es una y para todos ! 111 Ministerio de Salud. (1993). Salud es [Plegable]. Santa Fe de Bogotá: Autor. desarrollo. Santa Fe de Bogotá: Autor. 97 Niños con limitaciones, educación sin 112 Presidencia de la República, Colombia: límites. (1994, enero 11). EL TIEMPO, Al filo de la oportunidad. p.14A. 113 Ibid. 98 Duncan, B. (1992). Los medios de 114 Sánchez, R.J.D. (1995). Fundamentos comunicación como motor de cambio de conceptuales del sistema de seguridad la percepción de la discapacidad por social en salud. En Ministerio de Salud, parte del público. En Real Patronato de Organización de los sistemas territoriales Prevención y de Atención a Personas de seguridad social en salud en con Minusvalía, Discapacidad e Colombia (pp.1-63). Santa Fe de Bogotá: información (pp. 13-28). Madrid: Autor. Autor. 99 Córdoba, La defensoría del pueblo y la 115 Albrecht, The disability business. discapacidad, p.4. 116 Ministerio de Salud. (1994). Decreto 100 Ibid., p.6. 5261 por el cual se establece el manual 101 Peck, M.S. (1978). The road less de actividades, intervenciones y traveled. New York: Simon & Schuster. procedimientos del plan obligatorio de 102 Puig, Concepciones, paradigmas y salud en el sistema de seguridad social evolución de las mentalidades sobre la en salud. Santa Fe de Bogotá: Autor. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 310. CULTURA, INFORMACIÓN YSERVICIOS FONOAUDIOLÓGICOS 310 117 Ministerio de Educación Nacional. p. 554. (1996). Decreto 2082 por el cual se 122 Instituto Colombiano de Bienestar reglamenta la atención educativa para Familiar. (1997). Programa de personas con limitaciones o con estimulación adecuada. Santa Fe de capacidades o talentos excepcionales. Bogotá: Autor. Santa Fe de Bogotá: Autor. 123 American Speech-Language-Hearing 118 Elksnin, L.K. & Capilouto, G.J. (1994). Association. (1993). American Speech- Speech-language pathologists Language-Hearing Association Long perceptions of integrated service delivery Range Plan 1994-1999. Asha, 35 in schools settings. Language, Speech, (March), 65-67. and Hearing Services in Schools, 25, 4, 124 Presidencia de la República, Colombia: 258-267. Al filo de la oportunidad. p.9 119 Ministerio de Salud, Promoción de la 125 Ministerio de Salud. (1996). salud y prevención de la enfermedad. Lineamientos de atención en salud para 120 Cooperación con la comunidad no las personas con deficiencia, gubernamental. (1995, Nos. 2 y 3). discapacidad y/o minusvalía. Santa Fe Boletín sobre los discapacitados, p. 6. de Bogotá: Autor. 121 Kotler, P. & Armstrong, G. (1991). Fundamentos de mercadotecnia. México: Prentice Hall Hispanoamericana. La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 311. 311 CAPÍTULO 10 FONOAUDIOLOGÍA COLOMBIANA: VISIÓN HACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO Este libro presentó la identidad vigente no, el grado en que se lograron las metas de la fonoaudiología colombiana a la luz no fue alentador. Hoy, en circunstancias de la realidad internacional de esta diferentes, en una realidad cambiante a profesión. El desarrollo del eje temático un ritmo acelerado, se somete a del texto se basó en la siguiente consideración de la sociedad proposición: la profesión de fonoaudiológica una nueva carta de fonoaudiología existe en una sociedad navegación para reinventar la profesión, porque sus miembros ayudan a eliminar al decir de los miembros de la Misión de o disminuir el impacto que produce la Ciencia, Educación y Desarrollo, aparición de una discapacidad convocada en 1994 para “pensar en comunicativa en la vida de las gentes y grande” la educación colombiana, o sea, en la productividad de las naciones. el futuro del país. Hasta finales del siglo XX, la “historia de vida” de la fonoaudiología colombiana la La Estrategia de Desarrollo 1998-2000 ha conformado como una profesión de que se presenta como cierre de este libro rehabilitación que, por muchas razones, reitera la mayoría de las metas y de los todavía no se ha posicionado como un objetivos planteados en las dos recurso estratégico para promover el propuestas anteriores. La primera desarrollo humano de los colombianos. propuesta se publicó en 1992 con Pero la realidad social, política y ocasión de los 25 años de la económica del momento es propicia, fonoaudiología en el país 1. Los objetivos ofrece condiciones favorables para que sugeridos en ese momento se la profesión se reinvente y cumpla con la organizaron en nueve puntos: responsabilidad que le corresponde en el proyecto nacional de mejorar la calidad 1. Consenso sobre los conocimientos, de vida de los colombianos. El propósito las habilidades y las competencias de este capítulo es ofrecer una visión a esenciales que forman a un futuro y un plan de acción que, de fonoaudiólogo para la prestación cumplirse, colocará a la fonoaudiología de servicios éticos y de calidad. en la ruta correcta de crecimiento, aquella que le permitirá cumplir con su 2. La suscripción a publicaciones compromiso social. periódicas internacionales especializadas en desórdenes de la Esta no es la primera propuesta de comunicación, por parte de las desarrollo que se ha ofrecido a la bibliotecas de todos los programas comunidad de fonoaudiólogos que educan fonoaudiólogos en colombianos. En otras dos ocasiones se Colombia. propusieron planes de acción para enrutar la profesión. Sin embargo, por 3. La conformación de una red de muchas causas, unas justificables y otras información eficiente y ágil entre La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 312. FONOAUDIOLOGÍA COLOMBIANA: VISIÓNHACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO 312 todos los programas de formación caracterizado por el rendimiento de de fonoaudiólogos. cuentas por parte de todos los agentes de la sociedad. El plan ejecutivo del 4. La construcción de un inventario de momento incluyó nueve propósitos: la información disponible en Colombia en el campo específico 1. Los fonoaudiólogos colombianos de la fonoaudiología. deben ponerse al día en el uso de 5. La expedición de la ley que la información científica y autorice el ejercicio de la profesional de punta que circula en fonoaudiología en Colombia y su las publicaciones periódicas correspondiente reglamentación. internacionales. Ya no se habla del mero acto comercial de suscribirse 6. La adopción por consenso de unos a las revistas científicas. Se habla principios de ética por parte de de la adhesión masiva al propósito todos los fonoaudiólogos de crear una cultura lectora de la colombianos. literatura conceptual e investigativa de la fonoaudiología. Para lograrlo 7. El establecimiento de criterios de es indispensable que todos los calidad, eficacia y eficiencia de los profesionales estén en capacidad servicios fonoaudiológicos. de leer textos en inglés. 8. El establecimiento de criterios para 2. Las fonoaudiólogas colombianas la determinación de tarifas para los deben ponerse al día - servicios fonoaudiológicos y para universidades e instituciones los salarios de los fonoaudiólogos. prestadoras de servicios- en materia de tecnología de 9. El establecimiento de mecanismos rehabilitación, en particular aquella de comunicación entre la diseñada para promover la comunidad profesional de autonomía comunicativa de las fonoaudiólogos y estamentos personas con desórdenes de gubernamentales en los sectores comunicación. de salud y educación. 3. Las fonoaudiólogas colombianas En 1996 se reformularon los anteriores deben adherir a un consenso objetivos en un plan ejecutivo presentado nacional en lo relativo a la en la celebración de los 30 años de utilización de terminología uniforme formación de fonoaudiólogos en la para referirse a los desórdenes de Universidad Nacional de Colombia 2. En comunicación y a los el preámbulo de la exposición se procedimientos de la señalaron los cambios radicales en el fonoaudiología. clima político, económico y social del país, en particular en materia social. 4. Los fonoaudiólogos colombianos También se comentó el debilitamiento de deben adherir a un proyecto las fronteras entre las naciones y entre regional y nacional de construcción las comunidades profesionales locales de bases de datos que permitan: como consecuencia de la globalización y (a) avanzar en el conocimiento de las telecomunicaciones. Se insistió en la epidemiología de las que todas las profesiones de los discapacidades de comunicación y servicios humanos enfrentaban el reto de (b) demostrar la eficacia de los ponerse a tono con el cambio, si querían tratamientos fonoaudiológicos con sobrevivir en un ambiente competitivo y base en resultados de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 313. FONOAUDIOLOGÍA COLOMBIANA: VISIÓNHACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO 313 investigaciones sucesivas. Las de las universidades, se deberá bases de datos deberán registrar construir la primera base de datos variables cruciales de la de profesionales de la intervención fonoaudiológica como fonoaudiología. son: satisfacción del usuario; distribución de los desórdenes de Después de estudiar las aspiraciones comunicación dentro de los grupos anteriores, el fonoaudiólogo colombiano diagnósticos primarios; variables conocedor de su realidad se dará cuenta relacionadas con el suministro del de que en su mayoría los propósitos servicio; medidas de comunicación sugeridos no se han logrado. Las causas funcional; variables referentes a la de este estado de cosas son diversas. terminación del tratamiento; Después de la lectura de este libro, es períodos de espera para el posible identificar algunas de las más suministro del servicio; y duración evidentes. Pero más que insistir en los de los tratamientos. diagnósticos, que si bien son necesarios, en ocasiones pueden retardar la visión a 5. Se deberá rescatar la fuerza futuro y las acciones útiles para modificar profesional de la fonoaudiología a el status quo, el interés de este último través de programas coherentes de capítulo es reiterar la necesidad de educación continua que incluyan identificar y priorizar las áreas habilidades de gerencia de los estratégicas que requieren con urgencia servicios humanos. Se buscará la la inversión de la energía de los equiparación de conocimientos y miembros de la profesión y de la competencias entre los colectividad asociada. profesionales recién egresados y los que se encuentran en servicio. La propuesta de acción actualizada incorpora, pues, los propósitos de los dos 6. Se deberá iniciar la autoevaluación planes anteriores que aún no se han conducente a la acreditación en cumplido. Un análisis juicioso de su todos los núcleos de la profesión: significado y sus implicaciones para el programas universitarios e desarrollo de la profesión lleva a concluir instituciones prestadoras de que sería imposible siquiera pensar en servicios, incluyendo la práctica eliminarlos o reemplazarlos. Pero a privada. diferencia de los dos proyectos anteriores, pensados con un criterio más 7. Se deberán utilizar las conferencias abarcativo de las necesidades de la de consenso para avanzar en el profesión, se creyó conveniente desarrollo de protocolos y guías de imprimirle un carácter más estratégico a atención para los problemas de la los planteamientos con los que concluye fonoaudiología. este libro. Dicho de otra manera, el plan que aquí se sugiere pretende identificar 8. Se deberán desarrollar y multiplicar prioridades, sin olvidar que todos los nacionalmente programas de frentes en los que actúa una profesión educación sobre los desórdenes de requieren atención. Por otra parte, el comunicación para médicos formato ágil de plan estratégico que se generales y pediatras por cuanto le quiere imprimir a la propuesta no son los filtros del sistema de salud. contempla la elaboración de texto extenso. Los nueve capítulos 9. El registro profesional de los precedentes conducen lógicamente a las fonoaudiólogos en el territorio decisiones aquí adoptadas. No nacional es urgente. Con el apoyo corresponde a este capítulo, por tanto, La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 314. FONOAUDIOLOGÍA COLOMBIANA: VISIÓNHACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO 314 presentar argumentos o justificaciones. no se debe exactamente a que ésta represente a los ciudadanos Un plan estratégico debe concebirse en más “vulnerables” o el “recurso un entorno que aquí identificamos como más precioso” de la humanidad. un contexto de cambio. Si la profesión de Tampoco se debe a su tamaño fonoaudiología y sus miembros no se como subgrupo de población. Esta perciben como parte de una realidad atención se ha concedido a la cambiante, continuarán enfrentando infancia por su valor intrínseco. En dificultades para mejorar y posicionarse parte, esto refleja sin lugar a dudas en la sociedad y en los sistemas de cambios sociales de larga seguridad social y educación. La gestación en todo el mundo 7. aspiración debe ser que la profesión tenga la capacidad interna para detectar, • Los cambios demográficos valorar e incorporar los cambios. A muestran el envejecimiento de las continuación se mencionan algunas de poblaciones. Una cuestión muy las transformaciones con mayor importante se refiere a las significado para la fonoaudiología: posibilidades de prevenir, o al menos aplazar las consecuencias • La perspectiva de desarrollo que ha funcionales negativas del adoptado la comunidad de envejecimiento 8. naciones del mundo coloca en el centro al hombre / a la mujer. El • La globalización de las economías, proceso de toma de decisiones la modernización del Estado y la para el desarrollo debe apuntar a descentralización de la reforzar la potenciación de los administración pública son individuos y las comunidades 3. procesos irreversibles en las próximas décadas. • El patrimonio más importante de los colombianos son sus vidas y • La competencia por la calidad, la sus mentes y la posibilidad de productividad y el desarrollo de recrear su historia y su memoria; tecnologías avanzadas en las este patrimonio actualmente se empresas, serán los ejes que desaprovecha; es necesario marquen el comportamiento de las encontrar mecanismos que organizaciones empresariales 9. permitan canalizarlo hacia el Las disciplinas y profesiones están mejoramiento cuantitativo y comprometidas con la tecnología 4 cualitativo de la vida en Colombia . del momento y la del futuro. Los Las personas y su diversidad avances tecnológicos están constituyen la mayor riqueza cambiando la investigación y cada nacional 5. vez más, la práctica, esto es, el ejercicio profesional 10. • La agenda internacional para el desarrollo y los derechos humanos • De las organizaciones sitúa a la infancia en un lugar colombianas de todo tipo, tales prioritario. Es posible afirmar, como las de gobierno y conducción incluso en medio de los horrores política, las educativas, las de producidos por los conflictos y las salud, las de investigación y privaciones, que el siglo XXI desarrollo de tecnología, y las pertenecerá a la infancia 6. empresariales o de negocios, depende en alto grado el que • La atención concedida a la infancia podamos competir La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 315. FONOAUDIOLOGÍA COLOMBIANA: VISIÓNHACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO 315 internacionalmente, reestructurar y mundial. Los trabajos exigen del descentralizar todo el aparato de sujeto cada día mayor iniciativa y administración pública y asegurar capacidad de decisión. La el mejoramiento progresivo de las capacidad del sujeto para funcionar condiciones de vida de todos los en equipo será determinante de su colombianos 11. éxito laboral 15. • Se están desarrollando • La reforma del Sistema de infraestructuras regionales, Seguridad Social introdujo cambios nacionales y globales que mejoran dramáticos en la forma de entender nuestras habilidades para percibir, la experiencia de la salud y en la actuar y aprender a través de política y las estrategias para la barreras de distancia y tiempo. La prestación de los servicios: Red de Alcance Mundial (WWW) inversión social en vez de gasto de Internet y otras dos social; cobertura; calidad; posibilidades relacionadas de economía de la salud; énfasis en comunicación, el correo electrónico lo preventivo; rutas de atención con y los grupos de discusión, han filtros (médico general, de familia, creado un nuevo ambiente de pediatra). aprendizaje. Estos desarrollos indican el fin de la Era de la • La Ley General de Educación Información, la cual surgió apenas asegurará la equidad y el acceso al hace 40 años. Ahora nos servicio público educativo de los encontramos en la alborada de la niños y niñas con necesidades Era de la Comunicación, en la que educativas especiales. La Ley de el acceso, no el conocimiento, es el Integración Social de las Personas que otorga poder 12. con Limitaciones asegurará la equiparación de oportunidades y la • La formación profesional tiende a accesibilidad física, social y legal ser plurifuncional 13 y caracterizada para las personas con por el aprendizaje durante toda la discapacidades. vida. El aprendizaje a lo largo de la vida es un componente vital del Es en este entorno, se dijo, en el que los desarrollo profesional. Debemos protagonistas de la fonoaudiología continuar buscando nueva deberán reinventar la profesión. Los información, no sólo para responsables de este proyecto son: la incorporar los cambios a la Asociación Colombiana de profesión, sino para prepararnos Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje para transiciones de carrera. Un (ACFTL) cuya membresía está empleo nuevo, volver a trabajar constituida por los profesionales en después de una ausencia ejercicio; los programas académicos de prolongada o un cambio en las formación de fonoaudiólogos; y la actual características del volumen de generación de estudiantes. La Estrategia atención imponen la necesidad del de Desarrollo 1998-2000 puede aprendizaje continuado 14. consolidarse en los siguientes seis puntos prioritarios: • El empleo por cuenta ajena tendrá cada vez menor importancia en 1. El gobierno de la ACFTL estará relación con otras formas de constituido por los ejecutivos trabajo. Este no es un fenómeno nombrados en propiedad y por temporal sino un hecho definitivo y algunos asesores contratados para La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 316. FONOAUDIOLOGÍA COLOMBIANA: VISIÓNHACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO 316 trabajar por productos. La que les plantean en los diferentes Asociación mantendrá y estimulará ambientes de trabajo. la filosofía del trabajo voluntario por el bien común. No obstante, Considerando que la ACFTL no tiene tradición en la producción de este tipo establecerá estímulos económicos de material, se recomienda que los para el personal directivo. documentos, por lo menos durante los dos primeros años, adopten un formato 2. La ACFTL construirá frente a su ágil, simple y breve. Para la membresía una imagen de elaboración de los documentos credibilidad respaldada por los oficiales, la Asociación puede optar por siguientes servicios y productos de establecer alianzas con las calidad: universidades, vincular estudiantes o contratar el producto con personas o Definición de su naturaleza en instituciones externas. En cualquier términos de “profesión estratégica de caso, la Asociación establecerá el calidad de vida”, cuya razón de ser es formato y las normas de publicación. el hombre/la mujer y por tanto, con potencial para promover el desarrollo 3. La ACFTL establecerá alianzas humano de la nación colombiana. estratégicas con la Asociación Colombiana de Fisioterapia y la Registro de los profesionales activos Asociación Colombiana de Terapia en el territorio nacional con un Ocupacional a fin de manejar subregistro no mayor del 20%. asuntos y relaciones con el Mantenimiento actualizado del censo gobierno y con otras de profesionales a través de un vínculo permanente con los programas de organizaciones que puedan tomar formación, los cuales suministrarán los decisiones sobre los servicios datos correspondientes al número fonoaudiológicos. En particular, anual de graduados. deberá lograr la revisión de: (a) la actual definición de los Publicación periódica de una serie de procedimientos fonoaudiológicos y documentos que sirvan de referente a (b) las tarifas asignadas a estos los fonoaudiólogos en ejercicio y servicios. contribuyan a crear una cultura de identidad con la profesión. Estas 4. Con un criterio político y para publicaciones pueden adoptar los propósitos y formatos de los siguientes cumplir con su responsabilidad tipos de documentos: tutoriales; social, la ACFTL establecerá tres posiciones oficiales de la profesión; prioridades de acción las cuales guías de práctica clínica; protocolos; conceptualizará y justificará en rutas de atención; informes; posiciones oficiales consignadas en definiciones. documentos que sirvan de manera simultánea como estrategias de Los temas prioritarios deben incluir los educación continuada para la relacionados con: (a) la fonoaudiología comunidad fonoaudiológica: (a) en el sistema de seguridad social; (b) fonoaudiología para la infancia la fonoaudiología en el sistema educativo; (c) la fonoaudiología frente colombiana; (b) fonoaudiología a la ley de integración social de las geriátrica; y (c) fonoaudiología personas con discapacidades; y (d) la educativa. tecnología rehabilitativa y la tecnología aumentativa/alternativa. Los miembros 5. Para cumplir con su deben encontrar en estas responsabilidad de agente de publicaciones un respaldo que les educación continuada, la ACFTL ayude a responder a las exigencias La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri
- 317. FONOAUDIOLOGÍA COLOMBIANA: VISIÓNHACIA EL FUTURO Y PLAN EJECUTIVO 317 adoptará la estrategia de síntesis procesos curriculares. Santa Fe de editorial de algunas publicaciones Bogotá: Autor. p. 14. periódicas internacionales del 6 Bellamy, Estado mundial de la infancia. campo de la fonoaudiología. A este p.73. 7 Bellamy, Estado mundial de la infancia. proyecto pueden vincularse p.73. estudiantes avanzados de 8 Defensoría del Pueblo. (1993). Ciclo rendimiento académico superior. vital, envejecimiento - vejez y derechos humanos. Santa Fe de Bogotá: Autor. 6. La ACFTL explorará vínculos 9 Grupo Latinoamericano de internacionales con las Rehabilitación Profesional. (1996). asociaciones profesionales de la Actualización del marco conceptual de la región latinoamericana y buscará rehabilitación profesional en el GLARP. beneficiarse de la experiencia y del Santa Fe de Bogotá: Autor. p.20. apoyo de otras colectividades como 10 Butler, K. (1996). Research and practice in the 21st century. Asha, 38,4, 9. la ASHA y la IALP. 11 Presidencia de la República, Colombia: Al filo de la oportunidad. p.83. Este capítulo constituye la visión a futuro 12 Tsantis, L. & Keefe, D. (1996). de la fonoaudiología colombiana. A todo Reinventig education. Asha, 38,4,38-41. lo largo del texto fue quedando claro que p.39. se vive un momento político, social y 13 Grupo Latinoamericano de económico que ofrece oportunidades Rehabilitación Profesional, Actualización para posicionar a la fonoaudiología como del marco conceptual de la rehabilitación una profesión estratégica para el profesional. p.26. desarrollo nacional. La medida en que la 14 LaBlance, G. R. & Fagan, E.C.(1994, June/July)). Death, taxes and lifelong ACFTL, las universidades y los learning. Asha, 36, 32-33. estudiantes asuman las 15 Grupo Latinoamericano de responsabilidades que aquí se plantean, Rehabilitación Profesional, Actualización determinará el destino, en el tercer del marco conceptual de la rehabilitación milenio, de esta ocupación nacida en el profesional. p.22. siglo XX. Referencias 1 Cuervo, C. (1992). 25 Años de la Fonoaudiología en Colombia: Evaluación y Futuro. Arte y Conocimiento, Nº 14-15, 55-64. 2 Cuervo, C. (1996, diciembre). Plan ejecutivo para la profesión de fonoaudiología. Conferencia presentada en la Celebración de los 30 años de la fonoaudiología en la Universidad Nacional de Colombia. Santa Fe de Bogotá. 3 Bellamy, C. (1996). Estado mundial de la infancia (Número de venta S.95.XX.USA.3). New York: UNICEF 4 Presidencia de la República. (1994). Colombia: Al filo de la oportunidad. Santa Fe de Bogotá: Autor. p.27. 5 Ministerio de Educación Nacional. (1994). Lineamientos generales de La profesión de fonoaudiología: Colombia en perspectiva internacional Clemencia Cuervo Echeverri