Descargar como PDF, PPTX
Subido porCongresoSMGO
Cáncer de mama. La BSGC antes o después de la neoadyuvancia. A propósito de un caso.
Este documento describe el caso de una paciente de 48 años diagnosticada con cáncer de mama triple negativo. Se sometió a quimioterapia neoadyuvante, logrando una respuesta completa. Luego se le realizó una ganglio centinela guiada por resonancia magnética post-quimioterapia, identificando el ganglio centinela de forma exitosa y sin evidencia de enfermedad. Finalmente, se sometió a radioterapia adyuvante y está siendo observada sin evidencia de recurrencia a largo plazo.
Más contenido relacionado
Similar a Cáncer de mama. La BSGC antes o después de la neoadyuvancia. A propósito de un caso.
Cáncer de mama. La BSGC antes o después de la neoadyuvancia. A propósito de un caso.
- 1. Cancer de mama.La BSGC antes o después de la neoadyuvancia? A propósito de un caso Dr. Ginés Hernández Cortés Hospital Universitario Quironsalud Madrid Noviembre 2018 III Congreso SMGO. El Escorial
- 2. Cancer de mama.La BSGC antes o después de la neoadyuvancia? A propósito de un caso Dr. Ginés Hernández Cortés Hospital Universitario Quironsalud Madrid Noviembre 2018 III Congreso SMGO. El Escorial NO DECLARO CONFLICTO DE INTERESES
- 4. 48 años. Colecistectomizada porlitiasis. GAV: 303. Primer embarazo a los 27 años. No fumadora. No antecedentes familiares de cáncer de mama ni de ovario. Historia actual: Se ha estado haciendo chequeos de forma regular. Tiene mamas heterogéneamente densas. En la última revisión en Enero 2018 la mamografía es BI-RADS 0 pero en la ecografía se detecta una lesión de 9 x 8 mms sospechosa de malignidad en el CSE de la mama izquierda por lo que se califica como BIRADS 4. El día 4 de Enero se hace una BAG que se informa como carcinoma ductal infiltrante de alto grado, tipo subrrogado triple negativo (HER2 negativo por FISH). Exploracion clínica: Mamas densas. No se palpan lesiones. Pruebas complementarias: RM:lesión única en CSE de MI PET TAC que muestra lesión única y adenopatías axilares de moderada sospecha Ecografia axilar:adenopatía con cortical engrosada de la que se realiza PAAF:negativa Estudio de mutaciones BRCA:negativo Valorada en el Comité se indica quimioterapia neoadyuvante por inmunofenotipo. Caso clinico
- 5.
- 6. 48 años. Colecistectomizada porlitiasis. GAV: 303. Primer embarazo a los 27 años. No fumadora. No antecedentes familiares de cáncer de mama ni de ovario. Historia actual: Se ha estado haciendo chequeos de forma regular. Tiene mamas heterogéneamente densas. En la última revisión en Enero 2018 la mamografía es BI-RADS 0 pero en la ecografía se detecta una lesión de 9 x 8 mms sospechosa de malignidad en el CSE de la mama izquierda por lo que se califica como BIRADS 4. El día 4 de Enero se hace una BAG que se informa como carcinoma ductal infiltrante de alto grado, tipo subrrogado triple negativo (HER2 negativo por FISH). Exploracion clínica: Mamas densas. No se palpan lesiones. Pruebas complementarias: RM:lesión única en CSE de MI PET TAC que muestra lesión única y adenopatías axilares de moderada sospecha Ecografia axilar:adenopatía con cortical engrosada de la que se realiza PAAF:negativa Estudio de mutaciones BRCA:negativo Valorada en el Comité se indica quimioterapia neoadyuvante por inmunofenotipo. Caso clinico
- 7.
- 8.
- 9. Inicia QT conesquema Paclitaxel-Carboplatino 12 semanas seguido de AC*4/21 días En la RM de control tras finalizar primera parte… Caso clinico
- 10.
- 11.
- 12. Tras finalizar neoadyuvanciacon mantenimiento de respuesta completa se presenta nuevamente en Comité donde se conviene en cirugía conservadora radioguiada. En nuestro Centro la realizamos con técnica SNOLL guiada por resonancia Caso clinico
- 13.
- 14. 14 CARACTERISTICAS -Estudio retrospectivo descriptivo -N:36pacientes con neoplasia maligna de mama -Periodo de estudio:2012-2014 -Seguimiento medio:48,6 meses -Edad media:47, 8 años -Tamaño tumoral: -T1-T2:97,2 %; T3:2,8 % -Estado axila: N0:86,1 % N1:13,9 % -Metástasis: M0:97,2 % M1:2,8 % -Localización mas frecuente: -CSE (38, 9 %) de MD (42, 8 %) -Histología:carcinoma ductal infiltrante -Status pacientes:100 % vivas sin evidencia de enfermedad activa Ginés Hernández Cortés (1), Silvia Fuertes (2), Susana Linares (3), Vicente Martínez (3), Ricardo Sainz de la Cuesta (1) UNIDAD DE MAMA. HOSPITAL UNIVERSITARIO QUIRONSALUD MADRID (1). SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA (2). SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR E IMAGEN MOLECULAR (3). SERVICIO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN TIPOS SUBRROGADOS LUMINAL B 20 (55,6 %) BASAL-LIKE 14 (38,9 %) HER-2 2 (5,6 %) TIPO CIRUGIA -Cirugia conservadora:31 (86, 1 %) -Mastectomia con reconstrucción:5 (13,8 %) GANGLIO CENTINELA POSTNEOADYUVANCIA -SI:33 (91,6 %). Detección:Tc:63, 9 % Comb:36,1 %. Tasa detección:99,9 % -NO:3 (13,8 %) por axila positiva de inicio P105 CIRUGIA ROLL/SNOLL GUIADA CON RESONANCIA MAGNETICA POSTQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE POR NEOPLASIA INFILTRANTE DE MAMA. RESULTADOS A LARGO PLAZO. PROCEDIMIENTO -Compresión y localización del lugar de marcaje -Inserción y monitorización de la posición de la aguja de titanio -Inyección de Tc99 (0,2 ml) con suero salino(0,15 ml) y gadolinio (0,15 ml) -Imagen postinyección
- 15.
- 16.
- 17.
- 18.
- 19.
- 20.
- 21.
- 22. Cirugia sin incidencias Gangliocentinela identificado e informado en intraoperatoria como negativo Visita a Urgencias por pequeño seroma axilar que se aspira con jeringa de forma ecoguiada Caso clinico
- 23. AP: Ganglio centinela negativo RespuestaG5 de Miller y Payne RCB 0 En Comité convenimos en radioterapia adyuvante y observación Caso clinico
- 24.
- 25. • NSABP B-27(2005) • Pacientes estratificadas por: • Edad • Tamaño tumoral (incluye > 4 cm) • Status ganglionar • Mayoria de pacientes: • Blue dye • Doble marcaje • Tasa de identificacion:84,8 % • GC unico positivo:56 % • Tasa de falsos negativos:10,7 % • Conversion a N0:35-40 % J Clin Oncol 23:2694-2702
- 26. Casuistica Neoadyuvancia • 65pacientes: • 36 cirugias conservadoras • 29 cirugias radicales • Solo un ganglio centinela pretratamiento • Indicaciones neoadyuvancia • Sobreexpresion Her-2/neu:17 • Triple negativo:14 • Lesion extensa:10 • G3 con axila positiva:21 • Enfermedad diseminada:3 • Inflamatorio:1
- 27. Casuistica Neoadyuvancia • Gangliocentinela postneoadyuvancia: Tasa de identificacion:100 %
- 28. Casuistica Neoadyuvancia • Gangliocentinela postneoadyuvancia:24 casos -Tecnecio nanocoloide:15 -Tc+Blue:9 BMC Surg 2013 Apr 25;13(1):13 Blue es suficiente….?
- 29. SUPERACION DE ANTIGUOSDOGMAS….. Principales criticas a la realización de BSGC DESPUES de la neoadyuvancia: Artefacto en via linfática Peores tasas de detección Tasa inasumible de falsos negativos Influencia en las recurrencias Se ignora la situación clínica antes de la neoadyuvancia Tasas de identificacion postQT entre 63 y 100 % Tasas de falsos negativos entre 0 y 33 % Xing Y et al. Br J Surg 2006;93:539-546 Van Deurzen CH et al. Eur J Cancer 2009;45:3124-3130
- 30. SUPERACION DE ANTIGUOSDOGMAS….. En cN0 la tasa de falsos negativos es: preQT:4,2 % postQT:5,9% La tasa de recaidas axilares es extremadamente baja y la SLP y SG son excelentes SLP:81,1 % SG:93,3 % Desde el punto de vista pronostico es mucho mas importante la constatación de la eficacia del tratamiento sistémico que la información axilar preQT Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566 Galimberti V et al. EJSO 2016;42(3):361-368 Mamounas EP et al. J Clin Oncol 2012;30:3960-3966
- 31. SUPERACION DE ANTIGUOSDOGMAS….. Hunt K et al. Ann Surg 2009;250:558-566 Tasas de identificacion preQT vs postQT: 97,4 % vs 98,7 % Tasas de falsos negativos similares
- 32. HEMOS SUPERADO LOSDOGMAS¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡
- 33. Dos escenarios principales….. cN0previo a la neoadyuvancia cN1 previo a la neoadyuvancia
- 34. cN0 previo ala neoadyuvancia
- 35. Recomendaciones de lasguias….. cN0: Preferiblemente DESPUES de la neoadyuvancia NCCN, v. 3-2018
- 36. Recomendaciones de lasguias….. cN0: Dejan abierta la opción a cada Unidad ONCOGUIA SEGO 2017 CONSENSO SOBRE BSGC SESPM 2013
- 37. Recomendaciones de lasguias….. Antes:evidencia 2b, GR B y preferencia interna +/- Despues:evidencia 2b, GR B y preferencia interna + GUIAS AGO v. 2018
- 38. 38 Supervivencia en pacientescN0 tratadas con quimioterapia neoadyuvante y ganglio centinela sistemático posttratamiento MATERIAL Y METODOS -Estudio retrospectivo descriptivo -N:131 pacientes con neoplasia maligna de mama tratadas con quimioterapia neoadyuvante -Periodo de estudio:9/2007-12/2014 -Resonancia magnética(RM):3 por paciente -Respuesta patológica:escala de Miller y Payne -Software:SPSS v. 20 -Supervivencia:Kaplan-Meier con test log-rank para comparacion (p<0,05) Ginés Hernández Cortés (1), Silvia Fuertes (2), Vicente Martínez (3), Lucia Gonzalez Cortijo (4), Raquel Murillo (5), Ricardo Sainz de la Cuesta (1) UNIDAD DE MAMA. HOSPITAL UNIVERSITARIO QUIRONSALUD MADRID (1). SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA (2). SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR E IMAGEN MOLECULAR (3). SERVICIO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN (4) SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA (5) SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA RESULTADOS -Seguimiento medio:61,4 meses -Edad media:48,9 años -Tamaño tumoral medio:24,67 mm (4-70) -M1oligometastasicas:5 pacientes. No ganglio centinela. -Quimioterapia: -AC-Paclitaxel -AC-Paclitaxel-Carboplatino -AC-Paclitaxel-Trastuzumab -Cirugia conservadora:77 (58,7%) -Arpon guiado con RM -ROLL guiado con RM -Mastectomia:55 (41,3 %) -Tasa detección ganglio centinela:100 % -Media ganglios extraidos:1,82 -Doble marcaje Tc-azul:18,3 % -1 caso:reintervenido por margen afecto -Supervivencia:96,8 % en la mediana de seguimiento MILLER Y PAYNE G1 2 G2 6 G3 24 G4 31 G5 68 TN:23, LB HER- 2:15, LB:15, HER- 2:13, LA:2 P>O,O5 P<O,O5 P<O,O5 P>O,O5 SUPERVIVENCIA GLOBAL SUPERVIVENCIA SEGÚN TIPO SUBRROGADO SUPERVIVENCIA SEGÚN ESCALA MILLER Y PAYNE SUPERVIVENCIA SEGÚN TIPO CIRUGIA SUPERVIVENCIA SEGÚN CIRUGIA PREVENTIVA CONTRALATERAL P>O,O5
- 39. cN1 previo ala neoadyuvancia
- 40. Casuistica Neoadyuvancia • En31 casos se realizo linfadenectomia axilar directamente por axila afectada antes de la neoadyuvancia: • 18 casos (58,1 %):axila permanece positiva • 13 casos (41,9 %):axila se negativiza
- 41. SUPERACION DE ANTIGUOSDOGMAS….. Pero……..¿Que ocurre en cN1? Se estableció como standard la linfadenectomia axilar tras neoadyuvancia Pero tras QT hasta el 70 % de las pacientes pueden tener respuesta completa patologica, sobre todo TN, Her-2 Singh JC et al. Oncologist 2017;22:139-143 Boughey JC et al. JAMA 2013;310:1455-1461 Kuehn T et al. Lancet Oncol 2013;14:609-618 Boileau JF et al. J Clin Oncol 2015;33:258-264 Aparecen tres estudios importantes: ACOSOG Z1071 SENTINA trial SN FNAC
- 42. SUPERACION DE ANTIGUOSDOGMAS….. Pero……..¿Que ocurre en cN1? ACOSOG Z1071 Tasa de falsos negativos:12,6 % si se extraían al menos dos ganglios Incluyen T4 SENTINA: Tasa de falsos negativos:14,2 % SN FNAC: Tasa de falsos negativos:8 % Metaanalisis de El Hage: Tasa de falsos negativos:13 % pero no se requeria confirmación histológica del SN positivo El Hage Chehade H et al. Am J Surg 2016;212:969-981 Boughey JC et al. JAMA 2013;310:1455-1461 Kuehn T et al. Lancet Oncol 2013;14:609-618 Boileau JF et al. J Clin Oncol 2015;33:258-264
- 43. Ultimo metaanalisis Tee etal. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in patients with initial biopsy-proven node-positive breast cancer Br J Surg. 2018 Nov;105(12):1541-1552. doi:10.1002/bjs.10986 Criterios estrictos de selección de publicaciones De 655 se seleccionan 13 publicados entre 2007 y 2017, casi todos prospectivos y que suman 1921 pacientes La mayoría extraen menos de 3 SN Tasa media de identificacion:90 % (87-93) Tasa de falsos negativos:14 % (11-17) Doble trazador:11 % 3 o mas SN:4 % No todos usan IHQ para detección de metástasis ganglionares, el uso aumenta las tasas de detección
- 44. Validación de labiopsia selectiva de ganglio centinela(BSGC) tras quimioterapia neoadyuvante mediante inyección intratumoral del radiotrazador en pacientes con axila metastásica al diagnóstico UNIDAD DE PATOLOGÍA MAMARIA Y GINECOONCOLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO QUIRÓN MADRID UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID 33 REUNIÓN NACIONAL DE LA SECCIÓN DE ONCOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA DE LA S.E.G.O.
- 45. Gentileza de laDra. Fuertes
- 46. Gentileza de laDra. Fuertes
- 47. Sentinel lymph nodebiopsy without axillary lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy is accurate and safe for selected patients:the GANEA 2 study Classe Jm et al. Breast Cancer Res Treat. 2018 Oct 20 957 pacientes cN0:SN post NAC. Solo LA si no detección o positivo pN1:SN+LA Tasa de falsos negativos:11,9 %:7,8 % si >2 SN Casos con tumor residual mayor de 5 mm Invasion linfovascular
- 48. Manejo axilar A lavista de los resultados del ACOSOG Z1071, el American College of Surgeons Oncology Group se plantea lo que denominan TAD (Targeted Axilary Dissection) en pacientes cN1: • Dejar clip en ganglio positivo previo a la neoadyuvancia para asegurar extirpación tras la misma • Utilizar doble marcaje • Extraer al menos dos ganglios centinela Ann Surg Oncol. 2014 May 20
- 49. Recomendaciones de lasguias….. cN1: -Si cN1 post NAC:linfadenectomia axilar -Si cN0 post NAC: -Linfadenectomia axilar -Cumplir criterios estrictos (2b): -Haber clipado el ganglio positivo previo a la neoadyuvancia y extirparlo de forma radioguiada en la cirugía (targeted axilary disection) -Usar doble trazador -Extirpacion de mas de dos ganglios centinela NCCN, v. 3-2018
- 50. Recomendaciones de lasguias….. cN1: -Si cN1 post NAC:linfadenectomia axilar -Si cN0 post NAC: -Linfadenectomia axilar -Cumplir criterios estrictos (2b): -Haber clipado el ganglio positivo previo a la neoadyuvancia y extirparlo de forma radioguiada en la cirugía (targeted axilary disection) -Usar doble trazador -Extirpacion de mas de dos ganglios centinela ONCOGUIA SEGO 2017
- 51. Recomendaciones de lasguias….. cN1 confirmado histológicamente: -ycN0:centinela o linfadenectomía prefiriendo esta ultima -ycN+:linfadenectomía axilar GUIAS AGO v. 2018
- 52. Boughey J etal. Surgical Standards for management of the axilla in breast cáncer clinical trials with pathological complete response endpoint Breast Cancer. 2018 Agos;4:26. doi:10.1038/s41523-018-0074-6 17 15 17 48 2 Manejo axilar I-SPY2 trial ALND ALONE TRIAL SN+/-ALND CASO POR CASO OTHERS
- 53. Boughey J etal. Surgical Standards for management of the axilla in breast cáncer clinical trials with pathological complete response endpoint Breast Cancer. 2018 Agos;4:26. doi:10.1038/s41523-018-0074-6 PreQT: Clip en tumor Estudio axilar por imagen y PAAF/BAG de ganglio-os sospechosos Clip en ganglio-os sospechosos en el hilio Cirugía axilar DESPUES de la QT: Extirpacion del lecho tumoral previo cN0 preQT: SN con doble trazador y al menos 2 LA si no identificación cN1-3 preQT: SN con doble trazador y al menos 2 Extirpación del ganglio clipado si no ha sido SN Si SN+, ganglio clipado no SN+ o no identificación:LA
- 54. Imprescindible….. Equipo quirúrgicocon experiencia Cox et al. Learning curves for breast cáncer sentinel lymph node mapping based on surgical volume analysis. J Am Coll Sur 2001;193:593-600 Dupont E et al. Learning curves and breast cáncer lymphatic mapping:institutional volume index. J Surg Res 2001;97:92-96
- 55.
- 56. Unidad de mamaHospital Universitario Quironsalud Madrid Siempre después de la neoadyuvancia Analisis del ganglio con inmunohistoquimica. No se dispone de OSNA Patologos con dedicación especifica a patología mamaria y oncoginecologica
- 57. Unidad de mamaHospital Universitario Quironsalud Madrid cN0 preneoadyuvancia: Ganglio centinela postNAC cN1 preneoadyuvancia: 1. PAAF o BAG para confirmación 2. Clipado del ganglio afecto 3. NAC 4. Valoración de respuesta por imagen y clínica
- 58. Unidad de mamaHospital Universitario Quironsalud Madrid Si ycN1: Linfadenectomia axilar Si ycN0 y respuesta completa por RM en mama: Marcaje con ROLL del ganglio clipado para su extirpación BSGC usando doble trazador Extraccion de al menos dos ganglios centinela Si axila+:LA
- 59. 59 Ongoing……………. Alliance A11202:NCT01901094.Comparison of axillary radiation for patients with node positive breast cáncer treated with chemotherapy. Randomiza pacientes con SN positivo a linfadenectomia axilar con RT vs solo RT y si SN negativo solo observación NSABP B-51. RTOG 1304. Randomized phase III clinical trial evaluating the role of postmastectomy chest wall and regional nodal XRT and postlumpectomy in patients with documented positive axillary nodes before neoadjuvant chemotherapy who convert to pathologically negative axillary nodes after this treatment.
- 60. BSGC: PreferiblementeDESPUES de la neoadyuvancia Si cN1-3 preNAC Clipado del ganglio o ganglios afectos para poder extirparlos después de la neoadyuvancia Recomendable usar doble marcaje Recomendable extracción de al menos 2 ganglios centinela Tratamiento adyuvante posterior todavía pendiente de valorar mejor opción en los ensayos en curso PARA LLEVAR A CASA
- 61. MI EQUIPO DRA. SUSANA LINARES DIAGNOSTICO PORIMAGEN DRA. SILVIA FUERTES MEDICINA NUCLEAR E IMAGEN MOLECULAR
- 62. RM pretratamiento DRA. SUSANA LINARES DIAGNOSTICO PORIMAGEN DRA. SILVIA FUERTES MEDICINA NUCLEAR E IMAGEN MOLECULAR
- 63. Tras tres ciclosde QT….. DRA. SUSANA LINARES DIAGNOSTICO POR IMAGEN DRA. SILVIA FUERTES MEDICINA NUCLEAR E IMAGEN MOLECULAR
- 64. Progresion….. DRA. SUSANA LINARES DIAGNOSTICO POR IMAGEN DRA.SILVIA FUERTES MEDICINA NUCLEAR E IMAGEN MOLECULAR
- 65. Gentileza de laDra. Fuertes
- 66. www.quiron.es R1IT8GHQPC05 Rev.2 6 Graciaspor la amable atención.