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Cáncer rectal (diagnóstico y manejo. Carmen Molina. R2 Dig)
El documento presenta el protocolo de actuación en cáncer de recto en un hospital. Describe la epidemiología, el papel del gastroenterólogo en el diagnóstico y estudio de extensión, así como los tratamientos quirúrgicos y oncológicos según el estadio y características del tumor y el paciente. Se enfatiza la importancia de los comités oncológicos multidisciplinares para decidir el manejo de cada caso.
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- 1. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ENCÁNCER DE RECTO EN HOSPITAL DE PONIENTE Dra. Molina Villalba (R1 Ap. Digestivo). Dra Martínez Amate (FEA Ap Digestivo)
- 2.
- 3. ESQUEMA • Epidemiología • Papeldel gastroenterólogo en el cáncer recto • Diagnóstico. Biopsia • Pruebas complementarias. Estudio extensión • Estadiaje • Importancia Comités Oncológicos • Tratamiento • Neoadyuvancia. Adyuvancia • Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones • Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo • Seguimiento
- 4. EPIDEMIOLOGÍA ✦3ª neo frecuenciaa nivel mundial. 3ª causa muerte por cáncer en ♀ y 4ª en ♂ (2012) ✦CCR 15% de todos los tumores —>2ª neoplasia en países desarrollados (tras pulmón ♂ y mama ♀), 1ª en frecuencia si considera ambos sexos. ✦2ª causa muerte por cáncer en España, 1ª ambos sexos. —> Mortalidad 10 casos/100000 hab/año ✦CCR proximal 31%, CCR distal 25%, Ca recto 34%. ✦ Supervivencia a los 5 años 43% (50% en Ca colon). MÁS AGRESIVO
- 5. - Distancia margenanal - Reflexión peritoneal: por encima no neoadyuvancia Si mixto-> individualizar - NO Serosa = Fascia Mesorrectal CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL RECTO CONDICIONA EL MANEJO
- 6. METÁSTASIS A DISTANCIA MAYORRIESGO DE METÁSTASIS LOCORREGIONALES CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL RECTO CONDICIONA EL MANEJO
- 7. ESQUEMA • Epidemiología • Papeldel gastroenterólogo en el cáncer recto • Diagnóstico. Biopsia • Pruebas complementarias. Estudio extensión • Estadiaje • Importancia Comités Oncológicos • Tratamiento • Neoadyuvancia. Adyuvancia • Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones • Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo • Seguimiento
- 8. PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO ENEL CÁNCER DE RECTO >50 años
- 9. PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO ENEL CÁNCER DE RECTO • COLONOSCOPIA: COMPLETA • Localiza -> RECTOSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA • Caracteriza • Biopsia: TODOS (salvo escisión completa por endoscopia) • Tatuaje (spot o tinta china) • Recto alto y colon • LESIONES SINCRÓNICAS (2-4% ca, 30% pólipos)
- 10. BIOPSIA: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA - Tumoresepiteliales -Carcinoma: Adenocarcinoma. (95%-98%) Adenocarcinoma mucinoso. Carcinoma de células en anillo de sello. Carcinoma de células pequeñas. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma medular. Carcinoma indiferenciado. -Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada) -Neoplasia intraepitelial (displasia) relacionada con enfermedades inflamatorias crónicas -Carcinoma-adenocarcinoma mixto -Tumores no epiteliales: lipoma, leiomioma, GIST, leiomiosarcoma, angiosarcoma, S. Kaposi, melanoma, linfomas. COLON PROXIMAL VS RECTO (45% vs 20%) GISTLIPOMA
- 11. PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO ENEL CÁNCER DE RECTO • ALTERNATIVAS: • Enema opaco • Colonografía TC o Colonoscopia virtual • EDB completa temprana (3-6 m tras cx) • Estudio de extensión (TAC) detecta lesiones sincrónicas grandes • COLONOSCOPIA: INCOMPLETA
- 12. • TACTO RECTAL •distancia del margen anal (CONSTANTE) • cuadrantes • movilidad/fijación a planos profundos • relación estructuras vecinas • integridad esfínter anal PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO EN EL CÁNCER DE RECTO
- 13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • RECTOSCOPIA RÍGIDA:localización exacta (ca no palpables). • Indicación: TODOS • Realizado: CIRUGÍA CONDICIONA EL TRATAMIENTO
- 14. • ESTUDIO DEEXTENSIÓN • RM PÉLVICA • ECOGRAFÍA ENDORRECTAL • TAC TÓRACO/ABDOMINAL • ANALÍTICA (CEA) ACTO ÚNICO - OBLIGATORIAS - COMPLEMENTARAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- 15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ECO-ENDORRECTAL (T1): •determina T (fiabilidad 64-91%), más precisa T1vsT2 • N (fiabilidad 64%) • nº cuadrantes. ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
- 16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • RM PÉLVICA(T2 o grandes): • margen circunferencial (fiabilidad 66-91%) • tamaño • r/c reflexión peritoneal • afectación ganglionar mesorrecto. • afectación pared pélvica. • Rpta a Neoadyuvancia y dgx precoz(difusión) ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
- 17. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • TAC • Noposibilidad RM/EER • - E y - S ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
- 18. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • TÉCNICAS DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICA: •MCE y DSE: • La mejor para T, grado invasión ganglionar • No estandarizada. • No disponibilidad • TEM/TAMIS ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL
- 19. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • RX/TAC TÓRAXy TAC ABDOMINAL: • Determinar M (hígado y pulmón). • PET/TC • NO PROTOCOLO • Clínica metastásica a otro nivel • Mtx hepáticas candidatas a cirugía para descartar mtx extrahepáticas. ESTUDIO EXTENSIÓN A DISTANCIA
- 20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • CEA: • Seguimiento(normaliza tras Cx; sino persistencia) • valor pronóstico ≧ 5 ng/ml —> INDEPENDIENTE ESTADÍO TUMORAL ESTUDIO EXTENSIÓN A DISTANCIA
- 21. EN RESUMEN… AFECTACIÓN LOCORREGIONAL:RM -> DIGESTIVOS, EER -> CIRUGÍA AFECTACIÓN A DISTANCIA: TC TX/ABDOMINAL -> DIGESTIVOS; OTRAS-> CX
- 22. ESQUEMA • Epidemiología • Papeldel gastroenterólogo en el cáncer recto • Diagnóstico. Biopsia • Pruebas complementarias. Estudio extensión • Estadiaje • Importancia Comités Oncológicos • Tratamiento • Neoadyuvancia. Adyuvancia • Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones • Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo • Seguimiento
- 23. ESTADIAJE ESTADIO I/II/III (T2y T3): LOCALMENTE AVANZADO —> TRATAMIENTO RADICAL
- 24. ESQUEMA • Epidemiología • Papeldel gastroenterólogo en el cáncer recto • Diagnóstico. Biopsia • Pruebas complementarias. Estudio extensión • Estadiaje • Importancia Comités Oncológicos • Tratamiento • Neoadyuvancia. Adyuvancia • Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones • Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo • Seguimiento
- 25. IMPORTANCIA DE COMITÉS ONCOLÓGICOSEN EL CÁNCER DE RECTO • Abordaje Multidisciplinar (oncólogos, cirujanos, digestivos, radiólogos, patólogos). • ¿QUÉ CASOS PRESENTAR?: TODOS, salvo paliativo. • Reunión semanal (martes). CH Torrecárdenas. Mediante los cirujanos. • TODOS a los cirujanos de nuestro centro
- 26. DE LAS GUÍASCLÍNICAS A NUESTRA PRÁCTICA GUÍAS HOSPITAL PONIENTE DIAGNÓSTICO COLONOSCOPIA COMPLETA + RECTOSIGMOIDOSCOPIA COLONOSCOPIA + RECTOSIGMOIDOSCOPIA (sólo 2/3 inferior) LESIONES SINCRÓNICAS CON COLONOSCOPIA INCOMPLETA - ENEMA OPACO - COLONOSCOPIA VIRTUAL - EDB TEMPRANA - TAC ABDOMEN - 1º ENEMA OPACO + - EDB TEMPRANA ESTADIFICACIÓN - EER + RM PÉLVICA - TAC TÓRACO ABDOMINAL - ANALITICA + CEA - (PET) - EER + RM PÉLVICA - TAC TÓRACO ABDOMINAL - ANALÍTICA CON CEA - (PET -> Granada) COMITÉS ONCOLÓGICOS ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR COMENTAR TODOS LOS CASOS A LOS CIRUJANOS QUE ASISTEN AL COMITÉ EN CH TORRECÁRDENAS.
- 27. ESQUEMA • Epidemiología • Papeldel gastroenterólogo en el cáncer recto • Diagnóstico. Biopsia • Pruebas complementarias. Estudio extensión • Estadiaje • Importancia Comités Oncológicos • Tratamiento • Neoadyuvancia. Adyuvancia • Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones • Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo • Seguimiento
- 28.
- 29. TRATAMIENTO ONCOLÓGICO INDIVIDUALIZAR (estadiaje, paciente…) •RADIOTERAPIA: • CICLO CORTO: RT 5 días y Cx. MAYOR MORBILIDAD POSTOPERATORIA • CICLO LARGO: QT-RT 4 semanas y tras 6-8 semanas Cx. • QUIMIOTERAPIA (5-FU): sensibiliza a RT, reduce tamaño, mejora preservación esfínter y mejora tasas respuesta completa. • NEOADYUVANCIA: ANTES • INDICACIONES: NO CONSENSO. • T3, T4 ó N+ EN 2/3 INFERIOR • T2, N0 de 1/3 inferior, permite tratarlos localmente • T1-2 N0 en pacientes ancianos frágiles con ▲R Qco
- 30. TRATAMIENTO ONCOLÓGICO • ADYUVANCIA:DESPUÉS • QT: • Estadíos II y III • no beneficio (si no respondio a neoadyuvancia) • RT: • perforado intraoperatorio o márgenes positivos y no neoadyuvancia. INDIVIDUALIZAR (estadiaje, paciente…)
- 31. TRATAMIENTO ADYUVANTE• NEOADYUVANCIA Neoadyuvancia vsadyuvancia o nada: - reducción tumor - negativización N perirrectales - MENOR TOXICIDAD Riesgo de Recurrencia local tras QT-RT neoadyuvante —> ESTADIFICACIÓN POST- NEOADYUVANCIA: - T0: 0% - T1: 2% - T2: 6-20% RESPUESTA COMPLETA (30%): - Mejor control local - Menor tasa de mtx a distancia - Mayor supervivencia global a los 5 años y libre de enfermedad T3-4 con RT+QT: Reducción RR recurrencia local 50% (27-11%). NO afecta SUPERVIVENCI mejor control local < TASA RECURRENCIAS
- 32. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FACTORES - TUMOR: -localización - histología - afectación márgenes - respuesta al tto neoadyuvante -> ESTADIFICACIÓN POST - PACIENTE: - comorbiidades - autonomía - TÉCNICA: - Localización relación esfínter - Infiltración del esfínter - CIRUJANO: experiencia
- 33. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TÉCNICAS - LOCALES: -Resección transanal - Microcirugía endoscópica transanal (TEM) - Cirugía transanal minimamente invasiva (TAMIS) - RADICALES - Resección anterior - Resección abdominoperineal - Intervención Hartmann DIBUJO ** Lesiones T1 SM1 sin marcadores mal px ** ≥ 1cm de margen libre y escisión completa hasta la grasa perirrectal. ** DIFERENCIAS - Convencional vs minimamente invasiva - Altura a la que accede - Visualización y tasas resección completa - RADICALES
- 34. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Procedimientos locales •ESCISIÓN TRANSANAL ✦ Indicaciones: 1. Tumores técnicamente accesibles (máx 7cm del margen anal) 2. Limitado a tumores que invaden mucosa y submucosa (pT1, SM1) 3. Bien o moderadamente diferenciados 4. Afectación circunferencial < 40%. 5. Tamaño inferior a 3 cm 6. No infiltración linfovascular, nerviosa.
- 35. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Procedimientos locales •MICROCIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSANAL • CIRUGÍA TRANSANAL MINIMAMENTE INVASIVA ✦ Indicaciones: 1. Tumores a 18-20 cm en cara posterior o 10-12 cm en cara anterior, hasta 25 cms. 2. T1 SM1 sin factores mal pronóstico 3. pT2 pN0, bien/moderadamente diferenciado en paciente >70 años o menores con mucho FR. (+/- neoadyuvancia) 4. T2-3 N0 tras neoadyuvancia: valorar Respuesta patológica completa 5. Estadíos avanzados con rechazo de cirugía -> paliativo ✦ Indicaciones: 1. Tumores hasta 15-18 cm
- 36. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Procedimientos locales COMPLICACIONES:6-30% Hemorragia, perforación peritoneo, deshicencia sutura, absceso perirrectales. Disfunción esfínter (transitoria, >TEM) Manejo conservador AUMENTAN si NEOADYUVANCIA. —T1 buen pronóstico: recidiva local 0-11% —T1 mal pronósticos: recidiva hasta 33%. —> MTX GANGLIONARES - R0 no DISMINUYE LA TASA RECIDIVA —> CX RADICAL — T2: recidiva 50%
- 37. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Procedimientos locales ESCISIÓNTRANSANAL vs TEM: Mejor visualización Mejora tto tumores proximales Resección en bloque Mayor probabilidad R0 Menor tasa de recurrencia TEM/TAMIS vs RA+ETM: MENOR morbilidad - T1 N0 igual tasas de recurrencia y supervivencia - T2 y T3 N0 + neoady no estudios
- 38. • RESECCIÓN ANTERIORCON ETM TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Procedimientos radicales ✦ Indicaciones: 1. Mitad superior recto 2. NO M+ 3. T3, T4 o N+ 4. Tras resección local, si caraterísticas desfavorables TRATAMIENTO CURATIVO DE ELECCIÓN INCONVENIENTE: - Fibrosis -> mayor tasa AAP - Menor tasas de ETM completa - Sobretratamiento ✦ Técnica: 1. Laparoscópica 2. Abierta NEW ✦ Complicaciones: 1. Disfunción genitourinaria 2. Disfuncíón esfínter anal DETERIORO CALIDAD DE VIDA
- 39. • AMPUTACIÓN ABDOMINO-PERINEAL •INTERVENCIÓN HARTMANN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Procedimientos radicales ✦ Indicaciones: ✦ Indicaciones: (poco frecuente) 1. Tercio superior recto 2. Alto riesgo de recidiva local (perforado) 3. Incontinencia anal previa CLASIFICACIÓN TTO QCO CA RECTO BAJO (<6 cm del esfínter anal) TIPO I, supraanal > 1cm RAB TIPO II yuxta-anal < 1 cm Resección interesfinteriana parcial Tipo III intra-anal afecta EAI Resección interesfinteriana total Tipo IV transanal Afecta EAE o músc elevador ano AAP resección tumor cirugía en 2 tiempos
- 40. RA ó AAP+ ETM vs Técnicas locales: - REDUCCIÓN recurrencia local de 30%-40% al 5% -15% (dependiente de la técnica) - REDUCCIÓN mortalidad 19 al 9%. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Procedimientos radicales
- 41. CURATIVO: MUCOSECTOMÍA DISECCIÓN SUBMUCOSA POSIBILIDAD TTO ENDOSCÓPICOPALIATIVO: PRÓTESIS -Temporal vs Definitivo. - Plásticas vs metálicas - INDICACIONES: 1. Obstrucción secundaria a neo (TEMPORAL) 2. Fístulas neoplásica (DEFINITIVO) 3. 2/3 superiores (últimos 5 cms dolor, urgencia y tenesmo) 4. Junto con NEOADYUVANCIA: mayor riesgo de microperforaciones
- 42. TRATAMIENTO SEGÚN TNM Pacientecon cáncer de recto T2NO// T1 SM2,3 ó SM1 con fct mal px T1, SM1 sin factores mal px T3, T4 ó N+ T4 inextirpable o M1 Obstrucción: Colocar stent o derivación QT, RT ó ambas Inextirpable: QT paliativa + soporte cuidados paliativos Extirpable: tto qco o resección de mtx EA,TEMS, TAMIS Neoadyuvancia (2/3 inferior) + RA o AAP -Neoadyuvancia (2/3 inferior) + TEM/TAMIS// - RA o AAP
- 43. DE LAS GUÍASCLÍNICAS A NUESTRA PRÁCTICA GUÍAS HOSPITAL PONIENTE TRATAMIENTO ONCOLÓGICO NEOADYUVANCIA +/- ADYUVANCIA CH TORRECÁRDENAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO *2/3 INF: T1: ESCISIÓN TRANSANAL, TEO Y TAMIS T,3,4 ó N+: NEOADY + RAB o AAP *1/3 SUP: RA SIN NEOADY
- 44. ESQUEMA • Epidemiología • Papeldel gastroenterólogo en el cáncer recto • Diagnóstico. Biopsia • Pruebas complementarias. Estudio extensión • Estadiaje • Importancia Comités Oncológicos • Tratamiento • Neoadyuvancia. Adyuvancia • Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones • Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo • Seguimiento
- 45. ¿CÓMO SEGUIMOS AUN PACIENTE QUE HA SUPERADO UN CÁNCER RECTAL? • Exploración física • CEA • ECO/TC tóraco- abdominal/RMN • ENDOSCOPIA
- 46. SEGUIMIENTO • EXAMEN FÍSICOy CEA • Cada 3 meses, 3 primeros años postQco. • Cada 6 meses, los 2 años siguientes 80% recurrencias en los 2 primeros años 30-40% recurrencias sin aumento CEA 5 AÑOS
- 47. SEGUIMIENTO • TAC tóracoabdominal pélvico • Cada 6-12 meses durante los 3 primeros años, en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad metastásica. • Cada 12 meses durante otros 2 años. • ECO abdominal mejorada contraste puede sustituir al TAC abd, pero la Rx tórax no sustituyen al TAC tórax. • RMN: • Alternativa a TAC si no concluyente o alergia a contraste. • PET/TC: no recomendado. Sólo si CEA ▲ y estudio imagen normal. 80% recurrencias en los 2 primeros años
- 48. PAPEL DEL ENDOSCOPISTAEN EL SEGUIMIENTO • PROPIO PACIENTE 1. DIAGNÓSTICO RECURRENCIA LOCAL-> TODOS cx curativa con anastomosis • Rectosigmoidoscopia +/- EER cada 6-12 meses durante 3-5 años tras RAB; cada 6 meses si mayor riesgo de recidiva • Rectosigmoidoscopia +/- EER cada 6 meses durante 3-5 años tras escisión local transanal. 2. DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN METACRÓNICAS • COLONOSCOPIA completa al año; si normal, repetir a los 3 y 5 años.
- 49. • FAMILIARES DEPRIMER GRADO: • 10 años antes de la edad de diagnóstico familiar más joven • A partir de los 40 años • Según los sdm hereditarios y los hallazgos PAPEL DEL ENDOSCOPISTA EN EL SEGUIMIENTO
- 50. DE LAS GUÍASCLÍNICAS A NUESTRA PRÁCTICA GUÍAS HOSPITAL PONIENTE SEGUIMIENTO CH TORRECÁRDENAS. EN CIRUGÍA TRAS TERMINAR EL TTO ONCOLÓGICO EXPLORACIÓN FÍSICA + TACTO RECTAL + CEA CADA 3 MESES 3 AÑOS CADA 6 MESES 2 AÑOS CADA 6 MESES DURANTE 5 AÑOS TAC TÓRACO ABDÓMINO PÉLVICO CADA 6-12 MESES 3 AÑOS CADA 12 MESES 2 AÑOS TAC ABD-PÉLVICOCADA 12 MESES DURANTE 5 AÑOS, ALTERNANDO CADA 6 MESES CON ECO ABDOMINAL RX TÓRAX ANUALMENTE 5 AÑOS RECTOSIGMOIDOSCOPIA CADA 6-12 MESES CADA 12 MESES , tacto rectal cada 6 meses COLONOSCOPIA AL AÑO-3 Y 5 AÑOS AL AÑO-3 Y 5 AÑOS
- 51. CONCLUSIONES • Papel delDigestivo en diagnóstico, tratamiento y seguimiento y la necesidad de conocer la patología oncológica como parte de la especialidad. • Particularidades anatómicas del recto condicionan tanto la clínica como las alternativas terapeúticas. • Diversas alternativas terapeúticas para un mismo estadío tumoral, de ahí la importancia de COMITÉS ONCOLÓGICOS. • El único tratamiento curativo es QUIRÚRGICO. Tendencia a desarrollar técnicas quirúrgicas minimamente invasivas, aunque el tratamiento endoscópico resulta prometedor en estadíos precoces.
- 52. MUCHAS GRACIAS PORLA ATENCIÓN