Coinfección curso bianual 2013

Coinfección hepatitis y VIH
Sergio Lupo

Causas de enfermedad hepática en el paciente
con VIH

Común Poco común
Hepatitis C Hepatitis autoinmune
Hepatitis B Cirrosis biliar primaria
Hepatitis alcohólica Colangitis biliar primaria
Cirrosis alcohólica Hemocromatosis
Hígado graso no
alcohólico
Enfermedad de Wilson
Hepatotoxicidad por
drogas
Déficit alfa 1 antitripsina
Hepatopatías en el paciente VIH positivo

Agentes virales
Hepatitis aguda
(42)
Virus B
(64)
Virus A
(73)
VIH
(83)
Virus E
(91)
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
(87)
B.Molecular
Virus C
Baruch Blumberg
Luc montagnier-Barre Sinussy
Michael Houghton

Virus
Hepatitis
Genoma Contagio Periodo
Incubación
(días)
Hepatitis
fulminante
Cronicidad Ac
A
ARN Fecal-oral 15-45 1% No Anti
HAV
B
ADN Parenteral
Sexual
30-180 1% 2-7% Anti
HBs
HBc
HBe
C
ARN Parenteral
Sexual
15-150 <0.1% 70-85% Anti
HCV
(IgG)
D
ARN Parenteral
Sexual
30-150 2-10% 2-7%
50%
Anti
HDV
E
ARN Fecal-oral 30-60 1% No Anti
HEV

Diferencias en los objetivos terapéuticos

Coinfección VIH y hepatitis C

Coinfección HCV-VIH
170 millones de
pacientes HCV
36 millones de
pacientes VIH
12 millones
de pacientes
coinfectados
1. World Health Organization. Hepatitis C Fact Sheet No. 164, October 2002.
2 UNAIDS, AIDS Epidemic Update 2009

Prevalencia de Anti-HCV (+) y HCV-RNA
(+) en coinfectados (Argentina)
42.0
19.4
53.3
21.2
40.0
5.0
20.0
6.7
19.4
29.6
30.4
8.4
20
15.15
35
5
13.3
6.7
9.7
19.06
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
BsAs
Capital
Chaco
Córdoba
M
endoza
Neuquen
Rio
N
egro
Salta
Santa
Fe
G
eneral
El 64,4% de los Anti-HCV (+), eran HCV-RNA (+)

Coinfección hepatitis C y VIH
Epidemiología
 La coinfección VIH/HCV es frecuente en
adictos EV (50-90%) y en hemofílicos
(contagios anteriores a 1987)
 3 a 5 % por vía sexual (aumenta en
coinfectados)
 La TV aumenta en mujeres coinfectadas (1.7
a 19.4 %)
Sulkowski et al. Clin Inf Dis 2000;30:s77-84
Thomas et al. J Inf Dis 1998;177:1480.1488

Características distintivas entre ambos virus
HCV HIV
 RNA Flavivirus
 Viriones: 10 12
 Complejidad
6 genotipos
 Tropismo: hepatocitos
 Receptores: LDL, CD 81
 No integrado
 RNA Retrovirus
 Viriones: 10 10 - 10 11
 Complejidad
3 tipos
 Tropismo: linfoide; SRE
 Receptores: CD4; R5; X4
 Integrado a la célula
Enfermedad curable Enfermedad no curable

 El virus C es 10 veces más transmisible que el
HIV por pinchazo accidental (2 a 8 % vs 0,3 %)
 El HIV es más infectivo por vía sexual y perinatal
 Mayor contagio perinatal en la coinfección que
en HCV (+) monoinfectados
Similitudes y diferencias entre el virus HIV y
el virus de la hepatitis C

Virus hepatitis C : complejidad
6 genotipos y 30 subtipos
Genotipo 1: 67%

1a, 1b
2a, 2b,
3a
1b
2a, 2b, 2c,
3a
4
5a
1b
1b,
6
1b,
3a
1b,
3a
3b
2a
4
Infección por HCV:
Distribución mundial por genotipo
¿

1a/1b
genotipo
Grupo 1
n (%)
1
1a/1b
ng
4c/4d
1a/3a
1/4a
1/3a
3a
1b
1a
genotipo n (%)
2 (2.4)
2(2.4)
10(11.7)
1(1.2)
1(1.2)
1(1.2)
17(20.5)
13(15.2)
Grupo 2
Distribución genotipos HCV Argentina
3(3.5)
1
ng
3a
2b
2a/2c
2a
2
2(1.4)
2(1.4)
1(0.7)
18(12.5)
3(2.1)
5(3.5)
14(9.7)
13(9.0)
n=85 n=144
1b/3 1(1.2)
1a 34(40) 1a
1b
29(20.1)
57(39.6)
*
*
*
*

Coinfección Virus C y VIH: Complicaciones a largo plazo
Hepatitis crónica: 85%
Cirrosis: 20-50%

Coinfección Virus C y VIH: Complicaciones a largo plazo
Hepatocarcinoma:2 al 5%

Evidencias a favor de una enfermedad hepática más agresiva
Telfer P. et al
Br J Hematol 1994
Eyster M. et al
J. AIDS 1993
Darby S.
Lancet 1997
116 pacientes
32 pacientes
El tiempo entre el contagio
del HCV y la cirrosis fue más
corto en los pacientes con
doble infección
La mortalidad por causa hepática ocurrió
10 años antes en HCV + HIV (+)

La infección por el VIH aumenta la viremia
del C entre dos y ocho veces produciendo
una disminución de la recuperación en la
hepatitis viral aguda y acelera entre dos y
cinco veces la evolución a cirrosis.
El clearence del HCV está asociado con
regresión de la fibrosis y del riesgo de
hepatotoxicidad por drogas
Sulkowski MS. Management of hepatic complications in HIV-infected persons. J Infect Dis.
2008; 197(suppl 3):S279-S293.
Labarga P, Soriano V, et al. Hepatotoxicity of antiretroviral drugs is reduced after successful
treatment of chronic hepatitis C in HIV-infected patients. J Infect Dis. 2007;196(5):670-676.

Darby S.
Lancet 1997
La mortalidad por causa hepática ocurrió
10 años antes en HCV + HIV (+)
Pineda
Hepatol. 2007
Sobre 1001 pacientes, 6%
sufrieron descompenzación y
3 % murieron en 5 años

Aunque los estudios son controvertidos no pudo
ser demostrado mayor progresión de la infección
por VIH en HCV (+) ( Estudio longitudinal en 416
pacientes )
Dorrucci M. J Infect. Dis 1995
No hubo asociación entre HCV/VIH en
progresión de enfermedad por VIH en mujeres
Hershow RC; Clin Infect Dis. 2005;40:859-867.

Factores asociados a la progresión en la coinfección HCV-HIV
Coinfección HCV-HIV
< de 200 CD4
> 50 g/día de alcohol
16 años de
expectativa de
vida
Coinfección HCV-HIV
> de 200 CD 4
< 50 g/día de alcohol
36 años de
expectativa de
vida
Benhamou Y and col; Hepatology 1999

 Daño viral directo por HIV ?
 Daño mixto ?
 Efecto citopático por HCV ?
Probable patogénesis del daño hepático
en el recuento de CD4
Pérdida de la presión inmune
Generación de quasiespecies del HCV más agresivas
Hongxing Q :HCV quasispecies evolution : association wit progressionto end stage
liver disease in hemophiliacs infected with HCV or HCV/HIV. Blood 2005

TAAE = Reconstitución inmunológica
 Disminución de morbi-mortalidad por el VIH
 Complicaciones a largo plazo de las hepatitis
crónicas virales
Importancia del TAR en el paciente con hepatitis

Importancia del TAR en el paciente con hepatitis
↑ carga viral y transmisión
HCV
↑ progresión a cirrosis
VIH
HCV
Menor fibrosis
Mayor sobrevida
Insuficiencia Hepática
Reconstitución inmune

Causas de muerte en VIH
 Infecciones Oportunistas
 Hepatopatía crónica por virus C y B
 Neoplasias relacionadas al VIH
 Enfermedad CV
 Suicidios
 Accidentes
 Efectos adversos a drogas usadas en el
tratamiento

Tratamiento HCV: Peg.Interferón
 Vida media prolongada
 Menor inmunogenecidad
 Mayor intervalo de dosis (semanal)
 Mayor porcentaje de respuesta sostenida
 Potente inhibidor del HCV e inmunomodulador
Presentaciones disponibles:
 PEG IFN alfa-2a (40 KD) Pegasys (Roche)
 PEG IFN alfa-2b (12KD) Peg-Intrón (Shering)

Peg interferon alfa -2a
Tamaño: 40 kDa
Eliminación hepática
Dosis fija: 180 microGr/S
Peg interferon alfa -2b
Tamaño: 12 kDa
Eliminación renal
Dosis: 1,5 micro Gr/k/S
Interferon 3 MIU given three times a week
(Mon-Wed-Fri)
0
2
4
6
8
10
12
14
0 25 50 75 100 125 150
Time (hours) over one week
Interferon(U/mL)
Mon Tues Wed Thurs Fri Sat Sun
PEGASYS 180 ug subcutaneously
given once weekly
0
5
10
15
20
25
0 25 50 75 100 125 150
PEG-IFN(ng/mL)
PEG-Intron 1.5 ug/kg Subcutaneously
Given Once Weekly
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 25 50 75 100 125 150
PEG-Intron(ng/mL)
Interferon 3 MIU given three times a week
(Mon-Wed-Fri)
0
2
4
6
8
10
12
14
0 25 50 75 100 125 150
Interferon(U/mL)
PEGASYS 180 ug subcutaneously
given once weekly
0
5
10
15
20
25
0 25 50 75 100 125 150
PEG-IFN(ng/mL)
PEG-Intron 1.5 ug/kg Subcutaneously
Given Once Weekly
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 25 50 75 100 125 150
PEG-Intron(ng/mL)

Tratamiento HCV: Ribavirina
 Análogo nucleósido con actividad contra ARN y
ADN virus
 Administración oral
 Buena biodisponibilidad
 Normaliza las transaminasas pero no inhibe la
replicación viral
 Mecanismo de acción desconocido. Tiene eficacia
antiviral únicamente asociado a IFN
 Baja toxicidad (náuseas, hiperuricemia y anemia
hemolítica)
 Antagonismo in vitro con AZT y d4T y > riesgo de
toxicidad mitocondrial asociada a INTR

Efectos adversos de la combinación
 Pseudogripales
 Hematológicos (pancitopenia)
 Gastrointestinales
 Psiquiátricos (depresión irritabilidad e
insomnio)
 Reacción inflamatoria local

TAR en coinfección por virus C
Interacciones Ribavirina
 Disminuye la fosforilación del AZT y d4T (in
vitro)
 Aumenta la fosforilación del ddI (in vitro)
 Aumento del riesgo de acidosis láctica con
ddI/d4T
 Mayor riesgo de toxicidad medular con AZT
Kakuda et al. Lancet 2001:357:1802-1803

Ramos B et al; Critical role of ribavirin for the achievement of early virological response to HCV therapy
in HCV/HIV-coinfected patients. J Viral Hepat. 2007 Jun;14(6):387-91
TAR en coinfección por virus C: interacciones ribavirina

Posible competencia intracelular entre abacavir y ribavirina
Bani-Sadr et al. J Acq.Immune Def. Synd. 2007;45:123-125

TAR en coinfección por virus C : INTR
 No utilizar ddI ni d4T
 Evitar en lo posible el AZT
 Abacavir: prudencia hasta tener nuevos datos
V Soriano, M Puoti, M Sulkowski, and others. Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C
virus: 2007 updated recommendations from the HCV-HIV International Panel. AIDS 21(9): 1073-1089.
May 31, 2007

TAR en coinfección por virus C: INNTR
 Efavirenz más segura que nevirapina
 ¿ Nuevos INNTR más seguros?
Kontorinis et al.AIDS Rev 2003;5:36-43
Sulkowski et al. Clin. Inf. Dis 2004;38:S135-
142

TAR en coinfección por virus C: IP
Contraindicado: RTV
Con precaución:
IDV/r
ATZ/r
SQV/r
LPV/r
FPV/r
DRV/r
Actitud Expectante:
TPV/R

Drogas antirretrovirales y toxicidad hepática
Año 2013
INTR INNTR IP IF II IR5
AZT
ddI
ddC
3TC
d4T
ABV
FTC
INTR
TFV
NEVIRAPINA
DELAVIRDINA
EFAVIRENZ
ETRAVIRINA
SAQUINAVIR/r
RITONAVIR
INDINAVIR/r
NELFINAVIR
AMPRENAVIR
LOPINAVIR/r
ATAZANAVIR/r
FOSAMP/r
DARUNAVIR/r
TIPRANAVIR/r
T20 RALTEGRAVIR MARAVIROC
RILPIVIRINA

Variables a considerar antes de indicar tratamiento en la
coinfección HCV/HIV
 Recuento de CD4
 Carga viral de HIV
 TAAE
 Genotipo
 Carga viral de HCV
 ALT/AST
 Histología
 Historia psiquiátrica
 Adicción a drogas y
alcohol
Relacionadas al HIV
Relacionadas al higado
Antecedentes

¿Que dosis se debe utilizar?
IFN PEG (una dosis semanal) +
RBV (1000/1200 mg según < 75 Kg > de peso

Hepatitis Crónica HCV
 Respuesta virológica rápida
 Respuesta virológica temprana
 Respuesta virológica de fin de tratamiento
 Respuesta virológica sostenida
 No respondedor parcial (Relapser)
 No respondedor
Evaluación de respuesta virológica

Tratamiento del HCV en paciente HIV
ACTG 5071
IFN Peg 2a + RBV
600 mg-1 g/d
RIBAVIC
IFN Peg 2b + RBV
800 mg/d
APRICOT
IFN Peg 2a +RBV
800 mg/d
Chung et al. Carrat F Torriani et al.
NEJM 2004 JAMA 2004 NEJM 2004

Tratamiento
Estudios Genotipo
1:RVS
Genotipo
2/3:RVS
Discontinuaciones
ACTG 5071 14% 73% 12%
APRICOT 29% 62% 15%
RIBAVIC 15% 44% 31%

Altas cargas virales pretratamiento
Bajas dosis de ribavirina
Menor adherencia
Pobre tolerancia al tratamiento
Discontinuación por efectos adversos
Interacción del HIV y HCV en células
infectadas
> esteatosis y resistencia insulínica
Pawlovsky JM NEJM 2004
Causas de peor respuesta virológica

Perfil del mejor candidato para responder al
tratamiento
 Genotipo 2 o 3
 Baja carga viral de HCV
 Ausencia de cirrosis
 Edad < a 40 años
 ALT elevada
 Elevado recuento de CD4
 Carga viral de HIV baja o no detectable

Algorritmo para el manejo de la coinfección VIH/HCV

Elastografia de transicion (fibroscan hepático)

Elastografia de transición (fibroscan hepático)
La figura muestra la posición correcta de la sonda emisora-receptora. La onda mecánica se propaga dentro del
hígado evaluando un volumen de parénquima 100 veces superior al de la biopsia. El valor de rigidez hepática
expresado en kPas es proporcional al grado de fibrosis hepática. La rigidez hepática en sujetos sanos es de
aproximadamente 5.5 ± 1.6 kPa

NS3 Protease Targets
Serine proteinase
catalytic site
(Pawlotsky JM, et al Gastroenterology 2007;132:1979-98)

IP aprobados por FDA
 Telaprevir (VX950, Vertex &Tibotec)
 Boceprevir (SCH503034, Merck)

Telaprevir: eficacia y dosis
 T/PR aumenta las
tasas de respuesta
virológica sostenida en
infecciones por G1,
tanto en en pacientes
vírgenes de
tratamiento como en
pretratados (75/80%
de RVS).
 Estudios prove 1, 2 y
Realize.
 750 mg cada 8 horas

Telaprevir: efectos adversos
 Trastornos GI
 Anemia
 Rash y prurito
 Hiperuricemia
 Hiperbilirrubinemia

Study 110: Telaprevir + PegIFN/RBV in G1
HCV Therapy–Naive HIV/HCV Coinfection
Dieterich DT, et al. CROI 2012. Abstract 46.
*Either EFV/TDF/FTC or ATV/RTV + TDF + (FTC or 3TC).
†TVR dose increased to 1125 mg q8h with EFV.
‡PegIFN 180 µg/wk; RBV 800 mg/day or weight based in France and Germany (1000 mg/day if weight < 75 kg;
1200 mg/day if weight ≥ 75 kg). No response-guided therapy.
Placebo +
PegIFN/RBV‡
(n = 16)
Placebo +
PegIFN/RBV‡
(n = 6)
PegIFN/RBV‡
(n = 16)
Part B: Stable ART
HIV/HCV-coinfected patients
on stable ART*,
CD4+ count ≥ 300
cells/mm3, HIV-1 RNA ≤ 50
c/mL
(N = 47)
Follow-up
Part A: No current ART
HIV/HCV-coinfected
patients, CD4+ count ≥ 500
cells/mm3, HIV-1 RNA ≤
100,000 c/mL
(N = 13)
Follow-up
PegIFN/RBV‡
(n = 6)
PegIFN/RBV‡
(n = 7)
TVR† 750 mg
q8h +
PegIFN/RBV‡
(n = 7)
PegIFN/RBV‡
(n = 31)
Wk 12 Wk 48
WK 72
(SVR24)
Wk 60
(SVR12)
TVR† 750 mg
q8h +
PegIFN/RBV‡
(n = 31)

Higher SVR12 Rates With TVR + P/R vs P/R
Alone in HIV/HCV Coinfection
• Rebound in HIV-1 RNA not observed in any patient
Dieterich DT, et al. CROI 2012. Abstract 46.
71
33
69
50
80
50
0
20
40
60
80
100
TVR + P/R Placebo + P/R
No antiretroviral therapy
EFV-based antiretroviral therapy
ATV-based antiretroviral therapy
PatientsWithSVR12(%)
n/N = 5/7 11/16 12/15 2/6 4/8 4/8

Boceprevir + PegIFN/RBV in G1 HCV
Therapy–Naive HIV/HCV Coinfection
Sulkowski MS, et al. CROI 2012. Abstract 47.
BOC 800 mg TID +
PegIFN/RBV*
(n = 64)
Placebo† + PegIFN/RBV*
(n = 34)
HIV/genotype 1
HCV–coinfected
patients naive to
HCV
treatment, receiving
effective
antiretroviral
therapy
(N = 100)
*PegIFN 1.5 µg/kg/wk; RBV 600-1400 mg/day, according to weight, in divided twice-daily dose.
†Patients in placebo arm with HCV RNA ≥ lower limit of quantification at Wk 24 eligible to receive open-label BOC plus
pegIFN/RBV.
PegIFN/RBV*
lead-in
(n = 64)
PegIFN/RBV*
lead-in
(n = 34)
Randomized 2:1; stratified
by cirrhosis/fibrosis and
HCV RNA
(< vs ≥ 800,000 IU/mL) Wk 4 Wk 48
Wk 72
(SVR24)
Wk 60
(SVR12)
Follow-up

Boceprevir y telaprevir :nuevos estudios
Boceprevir:
64 pacientes (1/3 nulos y 2/3 parcial o recurrentes)
A las 16 semanas, 63% de respuesta ( 90 % en los relapser)
Telaprevir:
69 pacientes (nulos, relapser y respuesta parcial)
A las 16 semanas, 88% de eficacia virológica.
En ambos estudios buena respuesta en pacientes con cirrosis o fibrosis
avanzada.
CROI 2013

Efecto de los polimorfismos en el gen de la
IL28B en coinfectados
 Como sucede en los monoinfectados
por el virus C, los pacientes con
alelos protectores en la IL28B son
los que alcanzan indetectabilidad
más rápidamente.
 De este modo, respuesta precoz
predice respuesta sostenida y el
determinante principal son los
polimorfismos en el gen de la IL28B.
 Con esta información, se ha creado
el índice Prometheus, que predice la
probabilidad de curación de la
hepatitis C en función de 4 variables:
IL28B, fibrosis hepática (por
FibroScan), carga viral C basal y
genotipo del virus C. Rallon N, Benito L et al CROI 2011; p948

IL28B y respuesta virológica
Diferentes polimorfismos
C/C Buena respuesta
C/T
T/T
Pobre respuesta

2010 2011 2020
Standard
IFN-Peg
RBV
Primeros antivirales
asociados al
tratamiento standard
Presente y futuro del tratamiento HCV
Combinación de
orales, más corto
tiempo de IFN

Evolución del tratamiento de la
hepatitis C
1.McHutchison JG, et al. NEJM 1998; 2. Fried M, et al. NEJM 2002; 3. Manns MP, et al. Lancet 2001;
4. Hadziyannis SJ, et al. Ann Intern Med 2004; 5. Jacobson IM, et al. Hepatology 2010;
6. Sherman KE, et al. Hepatology 2010; 7. Poordad F, et al. Hepatology 2010; 8. Foster GR, et al. Hepatol Int 2011
RVS(%)
Futuro
70%
5%
25%
50%
>95%

¿Qué hacer hoy?
Pacientes naive
• Genotipo 2-3: Tratar con IFN Peg más RBV
• Genotipo 1-4:
INF Peg mas RBV? o esperar nuevos agentes?
Fibrosis (Biopsia,elastometría)
IL28b
RVR
Corrección de predictores

¿Qué hacer hoy?
Pacientes no respondedores
1)Evaluar tratamiento previo:
 Adherencia
 Dosis de RBV
 Factores predictivos modificables:
Sobrepeso,Insulinoresistencia,Vitamina D
2) Esperar nuevos agentes antivirales
TAAE

Drogas en desarrollo para el tratamiento del HCV

Clase Droga Intervalo dosis Genotipo Estadio
investigacion
NS5B
Inhibidor
polimerasa
(análogo
nucleósido)
Sofosbuvir
(Gilead)
QD Pangenotipo Fase III
Inhibidor de
proteasa
Faldaprevir
(Boehringer)
QD 1-4-5-6 Fase III
Inhibidor de
proteasa
Simeprevir
(Jansen y AB
Medivir)
QD 1-2-4-5-6 Fase III
Inhibidor
NS5A
Ledipasvir
(Gilead)
Daclastavir
(BMS)
QD 1-4-5-6
1-2-3
Fase III
Nuevas drogas anti HCV

Coinfección VIH y hepatitis B

Prevalencia de Anti-HBc (+) en Argentina
% Anti-HBc (+)
32.47%
40.47% 40.00%
48.48%
30.00%
20.00%
33.33%
10.00%
41.67%
35.54%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
BsAs
C
apital
C
haco
C
órdoba
M
endoza
N
euquen
R
io
N
egro
Salta
Santa
Fe
G
eneral

% HBsAg (+)
4.90% 4.68%
6.67%
9.09%
0.00%
5.00%
0.00% 0.00%
5.56%
4.28%
0.00%
2.00%
4.00%
6.00%
8.00%
10.00%
BsAs
Capital
Chaco
Córdoba
M
endoza
Neuquen
Rio
N
egro
Salta
Santa
Fe
G
eneral
Prevalencia de HBsAg (+) en Argentina

Prevalencia global de coinfección HBV-VIH
300 millones de
pacientes HCV
36 millones de
pacientes VIH
3.6 millones
de pacientes
coinfectados
1. World Health Organization. Hepatitis C Fact Sheet No. 164, October 2002.
2 UNAIDS, AIDS Epidemic Update 2009

Las relaciones sexuales son la principal vía de
adquisición, seguida por adicción EV
TV en Africa subsahariana y Asia
50 a 90% de cronicidad en TV
5% de cronicidad en adultos
Hepatitis B: epidemiología e historia natural

 No existen suficientes evidencias que
demuestren influencia del virus B para alterar la
historia natural del VIH
 Puede haber mayor hepatotoxicidad por TAR
Coinfección VIH/ virus B: Interacciones
Mathews G J HIV Ther. 2003 Nov; Puoti M AIDS Rev. 2002 Jan-Mar; Gilson RAIDS. 1997 Apr.
Wit FW,et al; Incidence of and risk factors for severe hepatotoxicity associated with antiretroviral combination
therapy. J Infect Dis. 2002;186:23-31

 Menor resolución espontánea de la infección aguda
 Diferente comportamiento de los portadores
crónicos
1) Mayores niveles replicativos (altos niveles de DNA-HBV)
2) Menor seroconversión espontánea (10% VS 4% en
monoinfectado)
3) Daño hepático aumentado (mayor evolución a cirrosis)
Coinfección VIH/ virus B: Interacciones

Coinfección HIV/Virus B
• La enfermedad hepática puede
progresar aún con cargas virales bajas
HBV DNA < 104 copias/mL (~ 2000
IU/mL)
• La supresión de la CV disminuye la
progresión de la fibrosis y progresión de
la hepatopatía

1) Suprimir la replicación del HBV (negativizacion del DNA-HBV
sérico)
Se consigue mejoría del cuadro histológico
2) Obtener la seroconversión de HBeAg a anti-HBe
Se consigue una supresión de la replicación más duradera
3) Conseguir la desaparición de la portación crónica
( negativización del HBsAg y la seroconversión a anti-HBs)
Objetivo de máxima, poco posible
Tratamiento de la hepatitis en la coinfección: objetivos

Drug Dose and Duration* Active Against HIV
Interferon alfa-2b
5 MU daily or 10 MU 3
times/wk by injection
(duration: 16-48 wks)
No
Peginterferon
alfa-2a†
180 µg weekly by injection
(duration: 48 wks)
Yes
Adefovir 10 mg/day in HBV
treatment-naive patients
No‡
Entecavir†
0.5 mg/day in lamivudine-
naive patients
1.0 mg/day in lamivudine-
experienced patients
Yes
Lamivudine 300 mg/day in HIV-
seropositive individuals
Yes
Telbivudine 600 mg/day in lamivudine-
naive patients
No
Tenofovir†
300 mg/day in HBV
treatment-naive and
lamivudine-experienced
patients
Yes
*Optimal duration for nucleos(t)ides nucleos(t)ides unknown.
†Recommended first-line therapy.
‡Not considered active against HIV at dose (10 mg/day) used in HBV therapy.
Drogas en Hepatitis B (FDA)

Alfa-Interferon: Fue la primer droga aprobada para el tratamiento de la
hepatitis crónica HBV. Su eficacia es mayor en pacientes HBeAg +.
En la coinfección HBV-HIV la mayor parte de los estudios fueron realizados
en la época previa al TAAE. (respuesra < al 10%)
IFN pegilado: parece ser más eficaz que el estándar de interferón alfa-
2b para el tratamiento de VHB monoinfectados. Tienen mayores
posibilidades de respuesta, los pacientes jóvenes, con HBeAg+, niveles
bajos de ADN-VHB, transaminasas elevadas, genotipos A y B y
probablemente mayores recuentos de CD4
Utilidad probable: en pacientes que no tengan indicaciones de TAR
Tratamiento de la hepatitis en la coinfección: Drogas

Lamivudina: su eficacia se demostró en pacientes
coinfectados, pero el éxito a largo plazo se ve
limitado por la selección de mutaciones que
producen resistencia (2 a 17% de coinfectados en
pacientes no suprimidos).
Emtricitabina (FTC): Tiene un perfil de actividad y
resistencia similar a la lamivudina (13% de
resistencia a las 48 semanas).

Adefovir: Fue el primer análogo nucleótido para el
tratamiento del virus B. Tiene acción contra las cepas
resistentes a la lamivudina y en población HIV-HBV demostró
reducción de CV prolongadas, con menor resistencia que la
lamivudina.
Tras 5 años de tratamiento, el 20% presenta las mutaciones
rtA181V y rtN236T
Tenofovir: Es efectivo contra el HIV y contra el HBV tanto en
cepas salvajes como en resistentes a la lamivudina.
Las resistencias del HBV al TDF en pacientes coinfectados son
infrecuentes, pero debemos remarcar que casi todos los
estudios evaluados fueron realizados en combinación con
lamivudina.

Entecavir: nucleósido análogo de la
guanosina, disminuye la carga viral en 5-6,9
logaritmos. Tiene una acción moderada frente al VIH
y puede seleccionar la mutación M184V en pacientes
en monoterapia con entecavir, con y sin tratamiento
previo con lamivudina.
Tres pacientes en tratamiento con entecavir, sin TAR concomitante
disminuyeron un log la CV para VIH y uno de los pacientes presentó una
mutación en la 184V. (McMahon M, al. 14th CROI 2007) y reconfirmado en
una presentación del 15th CROI (Audsley J, The anti-HIV activity of
entecavir: Serum HIV RNA decreases and selection of the M184V mutation
occurs in both ART-naive and -experienced HIV/HBV-co-infected
individuals).

Telbivudina :Telbivudina es un análogo de la timidita
que disminuye la carga viral 5-6,4 logaritmos.
A los dos años desarrollan resistencias un 25% de
los pacientes con HbeAg positivo y un 11% de los
negativos.
Durante el tratamiento se pueden elevar los enzimas
musculares. Tiene resistencia cruzada con
lamivudina.

Tratamiento de la hepatitis B en coinfectados
HbsAg+ DNA+
> 2000 copias< 2000 copias
ALT elevadaALT normal
Tratamiento
biopsia
Biopsia si:
a) Delta+
b) Ag E+
Con ALT alta
Tratar si
Metavir A2
O F2
Monitoreo
Cada 6 a 12
meses
Nivel DNA
European AIDS Clinical Society

Tratamiento de la hepatitis B en coinfectados
VIH/HBV coinfección
Con indicación TARSin indicación TAR
3TC naive3TC previo
TAAE incluyendo
TNF/3TC o FTC
Agregar/sustituir
con TNF
Tto HBV no
Indicado
Tto HBV
Indicado
Monitoreo
a) TAR con
truvada
b) Peg Int si:
Genotipo A
ALT Elevada
CV baja European AIDS Clinical Society

Coinfección curso bianual 2013

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Destacado

Similar a Coinfección curso bianual 2013

Más de cursobianualMI

Coinfección curso bianual 2013