Descargar para leer sin conexión
Más contenido relacionado
Similar a COLECISTECTOMIA PORX VIDEOLAPAROSCOPIA D.pptx
COLECISTECTOMIA PORX VIDEOLAPAROSCOPIA D.pptx
- 1. COLECISTECTOMIA ABIERTA DIFICIL RESIDENTES 3ERAÑO ESPECIALIDAD CIRUGIA GENERAL HOSPITAL NACIONAL ZACAMIL
- 2.
- 4. Moore, K. L.,Agur, A. M., & Dalley, A. F. (2013)Anatomía con orientación clínica: Keith L. Moore, Anne M.R. Agur y Arthur F. Dalley (7ª. edición). Barcelona:Wolters Kluwer.
- 6. En algunas personasse observa una unión baja de los dos conductos (A). Debido a ello, el conducto colédoco es corto y se sitúa posterior a la porción superior del duodeno, o incluso inferior a este. Cuando hay unión baja los dos conductos pueden estar unidos por tejido fibroso, lo que dificulta el pinzamiento quirúrgico del conducto cístico. En otras ocasiones la unión es alta (B) cerca del porta hepático. En otras, el conducto cístico forma una espiral anteriormente sobre el conducto hepático común antes de unirse a este en el lado izquierdo (c).
- 8. Las variaciones dela arteria cística solo las hemos encontrado en un 8,45 % del total de los pacientes, ellas se pueden dividir en arterias Únicas (Tipo C+D+E+Otras) que corresponden al 56,8 % de las mismas (96/169), y las arterias Dobles (Tipo B+F) que corresponden al 43,2 % de los casos (73/169), es decir que la presencia de una variación es de aproximadamente 1 de cada 12 casos, pero lo más importante es que solo 1 de cada 20 casos necesitará una maniobra hemostática doble o especial.
- 9. CONDUCTO HEPÁTICO DERECHO Elconducto hepático derecho está formado por la unión de los conductos de los segmentos anterior y posterior en el porta hepático. Presente en el 57% de las personas (A). En el resto, el conducto del segmento posterior (o, raramente, el conducto del segmento anterior). Los promedios de longitud del conducto hepático derecho, cuando está presente, es de 0,9 cm Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez JF.
- 10. El conducto hepáticoizquierdo suele ser formado por la unión de los conductos de los segmentos medial y lateral (67%), aunque el conducto del segmento medial a veces ingresa al conducto inferolateral. La unión de los dos conductos de área está en línea con la fisura segmentaria izquierda (29%), para la derecha de la fisura (25%), o a la izquierda de la fisura (4%). CONDUCTO HEPÁTICO IZQUIERDO Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez JF.
- 11. El conducto císticocontiene una serie de 5 a 12 pliegues de mucosa en forma de media luna. Estos forman la llamada espiralválvula de Heister. El conducto cístico se une al conducto hepático en un ángulo de aproximadamente 40 ° en 64 a 75% de los individuos (A). En 17-23% (F), el conducto cístico es paralelo al conducto hepático por una distancia más larga o más corta e incluso puede entrar al duodeno por separado. En 8-13% (B o C),el conducto cístico puede pasar por debajo o por encima del conducto hepático común para ingresar a este último por el lado izquierdo. Con menos frecuencia, la vesícula biliar es sésil con poco o ningún conducto cístico. CONDUCTO CÍSTICO Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez JF.
- 12. La vesícula biliarmide de 7 a 10 cm de largo y tiene una capacidad de 30 a 50 ml. Se encuentra en la superficie visceral del hígado en una fosa poco profunda en el plano que divide el lóbulo derecho del segmento medial del lóbulo izquierdo. En otras palabras, la fosa de la vesícula biliar se encuentra en la unión del lóbulo cuadrado (segmento IV) y el lóbulo derecho del hígado a lo largo de la línea de Rex. La vesícula biliar está separada del hígado por el tejido conectivo de la cápsula de Glisson. Anteriormente, el peritoneo de la vesícula biliar es continuo con el del hígado. La vesícula biliar se puede dividir en fondo, cuerpo, infundíbulo, cuello y conducto cístico. VESICULA BILIAR Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez JF.
- 13. El colédoco comienzaen la unión de los conductos hepático común y el cístico termina en la papila de Váter en la segunda parte del duodeno. Varía de longitud de 5 cm a 15 cm, dependiendo de la posición real de la unión ductal. El diámetro medio es de unos 6 mm. El colédoco se puede dividir en cuatro porciones o segmentos: supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intramural. COLÉDOCO Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez JF.
- 14. La arteria císticasuele surgir de la arteria hepática derecha a medida que atraviesa el triángulo hepatocístico a la derecha del conducto hepático común. El ganglio linfático de Calot generalmente se encuentra superficial a la posición de la arteria cística en el triángulo cístico y puede ser una buena guía para encontrarlo y ligarlo. Al llegar a la vesícula biliar por detrás del conducto hepático común, la arteria cística generalmente se ramifica en una rama superficial anterior y una rama profunda posterior, estas ramas se anastomosan y envían ramas arteriales al hígado adyacente. La arteria cística puede surgir de la arteria hepática izquierda o la arteria gastroduodenal. ARTERIA CÍSTICA Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez JF.
- 15.
- 16. TECNICA QUIRURGICA ABIERTAHABITUAL
- 17. ¿COLECISTECTOMIA DIFICIL? CONSIDERAR PROCEDIMIENTOFUERA DE LA RUTINA HABITUAL CUANDO SE PRESENTEN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES: • ALTERACION DE ANATOMIA MACROSCOPICA A CAUSA DEL PROCESO INFLAMATORIO • PROCESOS INFECCIOSOS SEVEROS • OBESIDAD MORBIDA • PANCREATITIS A REPETICION PREVIAS • SEXO MASCULINO CON CUADROS CLINICOS DE LARGA DATA
- 18. FACTORES DE RIESGO •VARIANTES ANATOMICAS DE ARTERIA CISTICA • VARIANTES ANATOMICAS DE CONDUCTO CISTICO Y SU IMPLANTACION
- 19. FACTORES DE RIESGO •PANICULOS ADIPOSOS DE OBESOS MORBIDOS • COLECISTITIS GANGRENOSAS, HIDROPS VESICULARES
- 20. FACTORES DE RIESGO •PIOCOLECISTO • COLECCIONES PERIVESICULARES, ABSCESOS SUBHEPATICOS • ADHERENCIAS A VESICULA BILIAR
- 21. FACTORES DE RIESGO •VESICULAS BILIARES HEPATIZADAS, LITOS UNICOS DE GRAN TAMAÑO • COMORBIDOS: ERC, DIABETES NO CONTROLADA, CIRROSIS
- 22. 02 TÉCNICA QUIRÚRGICA • Indicaciones& contraindicaciones • Equipo • Posición • Tiempo de cirugía • Colocación de los trocares • Conversión • Complicaciones • Postoperatorio
- 23. ● Colecistitis aguday crónica ● Litiasis sintomática en pacientes con anemia falciforme ● Cálculos vesiculares asintomaticos mayores de 2 cms ● Vesícula biliar no funcionante ● Vesícula biliar calcificada ● Tumor de vesícula ● Portador de Salmonella typhi con cultivos biliares positivos ● ABSOLUTAS: ○ Incapacidad para tolerar anestesia general ○ Coagulopatía refractaria ○ Sospecha de carcinoma de la vesícula biliar ● RELATIVAS: ○ Cirugía abdominal superior previa ○ Colangitis ○ Peritonitis difusa ○ Cirrosis o hipertension portal ○ EPOC ○ Fístula colecistoénterica ○ Obesidad mórbida ○ Embarazo INDICACIONES & CONTRAINDICACIONES INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
- 24. EQUIPO • Mango debisturí • Separadores Farabeuf • Pinza de disección atraumática tipo Backey • Pinza de disección con dientes • Pinza con dientes tipo Kocher • Porta agujas • Tijeras • Pinza de cálculos tipo Mirizzi o Magil • Disector tipo Maryland de 5 mm • Bolsa de extracción • Aplicadora laparoscópica de clips de titanio • Trócares
- 25. Tradicionalmente se consideraque existen 2 escuelas; sin embargo no hay la ventaja dramática de una sobre la otra. La preferencia del cirujano al respecto estará dada por su entrenamiento y su experiencia. • Posición Europea El paciente se encuentra en decúbito dorsal con las piernas separadas, colocándose el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la izquierda y a la derecha del cirujano. • Posición Americana El paciente está en decúbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado izquierdo del paciente junto a él, el ayudante que hace de camarógrafo y un asistente al frente, esto es a la derecha del paciente. POSICIÓN Posición Europea Posición Americana
- 26. Instalación del Neumoperitoneo. Consisteen inyectar en la cavidad abdominal un gas (CO2) a fin de crear un espacio real que permita trabajar con la mayor libertad de movimiento. La técnica descrita por el Dr. H. M. Hasson en 1971 para establecer neumoperitoneo, es más segura que la técnica cerrada por punción peritoneal con aguja de Veress • En la técnica cerrada Se introduce la aguja de Veress a través del ombligo y luego de comprobar que se encuentra en la cavidad, se inicia la insuflación de CO2 en forma progresiva. • En la técnica abierta Se hace una disección en la pared abdominal llegando al plano peritoneal, posteriormente se introduce un trócar autoestático de HASSON y se inicia la insuflación del CO2 por dicho trócar. TIEMPO DE CIRUGÍA
- 27. COLOCACIÓN DE TROCARES Descartar lesiones por la punción Evidenciar la presencia de bridas Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar Jupiter is the biggest planet Mars is actually a cold place Exploración de la cavidad peritoneal 12% 35%
- 28. Retracción del fondode la vesícula a las 12. El ayudante quirúrgico sujeta el fondo de la vesícula biliar con una pinza de agarre (grasper) que pasa a través del trócar más lateral y la eleva empujando la pinza en dirección de la cúpula diafragmática derecha. Esta maniobra nos expone suficientemente el infundíbulo de la vesícula biliar y el borde libre del ligamento hepatoduodenal. Se debe tener cuidado de no ejercer demasiada tracción cefálica o lateral, ya que puede ocurrir un desgarro hepático sobre la inserción del ligamento falciforme y generar sangrado innecesario que oscurezca el campo visual. PRIMERA MANIOBRA
- 29. Retracción de labolsa de Hartmann a las 7 (. El cirujano, con su mano izquierda, sujeta el aspecto lateral de la bolsa de Hartmann con una pinza de agarre (grasper) que pasa a través del trócar central y la retrae hacia el cuadrante inferior izquierdo de la imagen laparoscópica. Esta maniobra tiene como finalidad «abrir» el triángulo colecisto-hepático (Triangulo de Calot) y es la que probablemente tenga la mayor vigencia durante la cirugía. SEGUNDA MANIOBRA ¡Nota de alerta! Algunos cirujanos elevan la bolsa de Hartmann a las 12. Cuando esto ocurre, el problema es que al traccionar verticalmente hacia arriba la bolsa de Hartmann se «alinean» el colédoco y el conducto cístico, pudiendo hacer confuso el sitio donde confluyen e incrementando el riesgo de iatrogenia biliar
- 30. Identificar el conductocístico. Iniciamos la disección de los elementos del triángulo colecistohepático usando un disector tipo Maryland para rasgar el peritoneo en el punto donde termina la bolsa de Hartmann e inicia el conducto cístico (Figura 3A). En este sitio, la tendencia de la disección del peritoneo debe dirigirse proximalmente sobre el borde lateral del Hartmann hacia el ligamento hepatoduodenal para descubrir la primera estructura tubular, que casi siempre corresponde con el conducto cístico. Cuando los elementos del triángulo colecistohepático se encuentran recubiertos por una cantidad variable de grasa que impide su correcta identificación antes de disecarlos. Se recomienda, aunque resulte una anatomía «aparentemente clara» antes de la disección, se evite abordar el centro del triángulo. Hay que tomar en cuenta que las variantes anatómicas son muy frecuentes en esta zona. TERCERA MANIOBRA
- 31. Identificar la arteriacística. Cuando se ha identificado lo que parece ser la base del triángulo colecistohepático (que casi siempre es el conducto cístico) la disección roma continúa hacia el centro del mismo teniendo gran precaución de mantenerla muy superficial (casi sólo rasgando el peritoneo). Ésta es la parte de la disección que requiere más paciencia en el cirujano, ya que es la que tiene un mayor riesgo de sangrado. Precisamente en el centro del triángulo queremos identificar otra estructura tubular: supuestamente la arteria cística. En los casos en que ocurra sangrado capilar o venoso (no arterial), la simple aspiración y el efecto compresivo del neumoperitoneo dará oportunidad a que ocurra hemostasia en forma espontánea y en unos cuantos minutos tengamos de nuevo un campo visual relativamente limpio. Un error frecuente es querer detener este sangrado con electrocoagulación que puede causar lesiones a la vía biliar CUARTA MANIOBRA
- 32. Verificar que ningúnconducto regrese al hígado. Esta maniobra es la que otorga la mayor seguridad en la disección para evitar una lesión de la vía biliar. La maniobra consiste en disecar primero el peritoneo que recubre el primer centímetro de la cara interna del infundíbulo de la vesícula a lo largo de su unión con la cara inferior del hígado. Enseguida, profundizamos la disección en el plano entre la vesícula y el lecho vesicular para asegurarnos de que ninguna estructura tubular comunica al hígado nuevamente. Una vez concluidas y verificadas las cinco maniobras de alta seguridad para la colecistectomía laparoscópica podremos dar paso a la ligadura y división correspondientes de las estructuras. QUINTA MANIOBRA
- 33. LIGADURA Y CORTEDEL PEDÍCULO Con la finalidad de evitar incisiones de 10 mm que requerirían cierres del plano aponeurótico, se prefiere usar una aplicadora laparoscópica de clips de 5 mm de diámetro a través del puerto subxifoideo para realizar las ligaduras correspondientes.
- 34. DISECCIÓN DEL LECHOVESICULAR En cuanto a instrumentos, muchos cirujanos disecan el lecho vesicular con la tijera laparoscópica aplicando energía electroquirúrgica simultáneamente mientras cortan el tejido. Esta técnica tiene el inconveniente de que agota rápidamente el filo de las tijeras e impide despegar fácilmente la serosa de la vesícula en su inserción al hígado. Se prefiere realizar esta disección del lecho vesicular con electrocirugía aplicada mediante un disector de gancho que nos evita gastar el filo de la tijera y nos permite disecar correctamente los planos por debajo de la serosa de la vesícula biliar. Por otra parte, el gancho tiene un mejor recubrimiento aislante que la tijera, esto facilita concentrar la acción electroquirúrgica y evitar fugas o arcos de corriente eléctrica.
- 35. DISECCIÓN DEL LECHOVESICULAR Se lleva a cabo la disección del lecho vesicular del cuadrante inferior medial al cuadrante superior lateral del mismo. Esto es, de abajo hacia arriba y de medial a lateral. Este orden de la disección la hace más eficiente y expedita ya que no requiere cruzar instrumentos y nos provee una exposición correcta del plano en la inmensa mayoría de los casos. La tracción y contratacción de los tejidos facilitan la disección electroquirúrgica del lecho vesicular. Aquí es sumamente importante la acción coordinada entre el cirujano y su asistente para lograr la suficiente tensión en los tejidos y facilitar el corte y coagulación.
- 36. HEMOSTASIA DEL LECHOHEPÁTICO Para mantener un campo visual lo más claro posible, lo que se puede hacer es ir realizando hemostasia conforme se avanza en la disección electroquirúrgica del lecho hepático. No obstante, lo más típico es que al término de la disección sea necesario revisar la hemostasia del mismo. Por ello, hemos preferido manejar el irrigado desde el puerto subxifoideo y utilizar el disector de Maryland a través del trócar intermedio para aplicar electrocirugía. Esto nos permite efectuar pequeñas irrigaciones mientras se está aplicando electrocirugía selectivamente sobre los sitios de sangrado residual. En todo momento debe prevenirse el uso de electrocirugía en la vecindad de los clips de titanio que ligan la arteria y el conducto císticos, ya que pueden generarse descargas eléctricas transmitidas a la vía biliar.
- 37. IRRIGACIÓN Y ASPIRACIÓN DELA CAVIDAD PERITONEAL Al terminar la colecistectomía realizamos una irrigación abundante de los espacios subhepático y subdiafragmático derechos con solución fisiológica. Esto nos permite retirar los coágulos que se formen o la bilis en caso de que haya ocurrido perforación incidental de la vesícula biliar. Específicamente en el espacio subdiafragmático derecho preferimos avanzar la cánula del aspirador irrigador hasta que su punta se aloja en la parte más declive al lado derecho del hígado y, sin moverla, realizar múltiples irrigaciones y aspiraciones de la solución fisiológica hasta que se obtenga retorno claro, en lugar de mover constantemente la cánula mientras se irriga y aspira, ya que esto puede causar laceraciones de la cápsula hepática y el consiguiente sangrado innecesario. En diferentes cirujanos hemos observado la práctica común de exteriorizar la pieza quirúrgica sin ninguna protección a través de la herida umbilical o, peor aún, a través de la incisión subxifoidea ampliada. Lo primero puede dar como resultado contaminaciones innecesarias de la herida con secreciones biliares o residuos de litos muchas veces infectados, lo segundo genera una incisión que dará lugar a un peor resultado cosmético y requerirá del cierre del plano aponeurótico. Es mejor usar una bolsa extractora que no sólo protege la herida de cualquier contaminación, sino que nos facilita las maniobras de exteriorización a través de la incisión umbilical. EXTRACCIÓN DE LA PIEZA QUIRÚRGICA
- 38. CONVERSIÓN (2-15%) Las causasde conversión son diversas y entre ellas tenemos: o Sangrado intraoperatorio no controlado, o Sospecha de lesión en la vía biliar, o Dificultad para reconocer claramente las estructuras anatómicas, o Presencia de Neoplasia maligna no sospechada, o Experiencia del equipo quirúrgico. Se conoce con este nombre al hecho de tener que suspender el desarrollo de una cirugía laparoscópica y continuar con una cirugía convencional.
- 39.
- 40. COMPLICACIONES ● LAS LESIONESRELACIONADAS AL ACCESO DE LA CAVIDAD PERITONEAL PUEDEN SER TRIVIALES O CONVERTIRSE EN UNA VERDADERA AMENAZA PARA LA VIDA DEL PACIENTE.
- 41. LESIONES RELACIONADAS CONEL NEUMOPERITONEO. ● 1. REACCION VASOVAGAL. BRADIARRITMIAS/ ASISTOLIA. ● 2. EMBOLISMO. ANAFILAXIA, NEUMOTORAX, EVENTOS CORONARIOS. ● 3. HIPERTENSION ABDOMINAL PROLONGADA.
- 42. LESIONES VASCULARES ● LOSVASOS DE MAYOR RIESGO DURANTE LA ENTRADA SON LA ARTERIA AORTA, LA VENA CAVA INFERIOR Y LOS VASOS ILIACOS. ● EL VASO QUE MAS SE VE COMPROMETIDO ES LA ARTERIA EPIGASTRICA INFERIOR.
- 43. LESIONES INTESTINALES ● SONLA CAUSA DE MAS DE LA MITAD DE LAS COMPLICACIONES MAYORES EN CIRUGIA LAPARÓSCOPICA. ● CUANDO LA PRESION A LA ENTRADA SE ENCUENTRA ENTRE 8-10 MMHG.
- 44. LESIONES UROLOGICAS ● LASLESIONES DE VEJIGA Y URETER SE REPORTAN CON UNA INCIDENCIA DE 0.3 A 0.13% DONDE LAS LESIONES DE LA VEJIGA SON DE 2 A 3 VECES MAS FRECUENTES QUE LAS LESIONES URETERALES.
- 45. GRACIAS POR SU ATENCION COLECISTECTOMIADIFICIL ABIERTA + COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA