CORIOCARCINOMAAAAAAAAAAAAAAAAAAA(1).pptx

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  Declaración de Consensosobre Coriocarcinoma Gestacional Una revisión integral desarrollada por el Grupo de Trabajo de Tumores Raros (RTWG) y la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC), liderada por Giorgio Bogani y un equipo internacional de 35 expertos en oncología ginecológica. Bogani G, et al. Int J Gynecol Cancer 2023;33:1504-1514. doi:10.1136/ijgc- 2023-004704
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  Epidemiología y Factoresde Riesgo 2-7 Casos por 100.000 embarazos Incidencia en América del Norte y Europa 9.2 Casos por 40.000 embarazos Incidencia en el sudeste asiático <1% De cánceres reproductivos Representa una fracción mínima de tumores ginecológicos El coriocarcinoma gestacional es un tumor trofoblástico raro y agresivo que representa el 5% de las neoplasias trofoblásticas gestacionales. La edad constituye uno de los factores de riesgo más significativos: el riesgo relativo aumenta a 1,4 en mujeres mayores de 25 años y se eleva dramáticamente a 10,8 en mujeres mayores de 39 años. Distribución por Embarazo Previo • 50% después de embarazos molares • 25% después de embarazos a término • 25% después de otros eventos gestacionales Presentación Clínica • 70% detectados en fases tempranas • 30% diagnosticados con enfermedad metastásica • Sangrado vaginal como síntoma principal
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  Epidemiologia en Perú Esdifícil conocer con claridad la epidemiologia del coriocarcinoma en el Peru, según un informe de la OMS ,una gran parte de los estudios publicdos carece de definición clara,precisa y aplicable sin variaciones . De otro lado , la mayoría de los trabajos referentes a la frecuencia de coriocarcinoma en países del tercer mundo se bsan en estudios realizados en un solo hospital, donde con frecuencia puede subestimarla población expuesta. Enfermedad trofoblástica gestacional en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Aspectos epidemiológicos y clínicos
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  Características Patológicas yDiagnóstico Macroscópicamente, el coriocarcinoma gestacional se caracteriza por una masa uterina sólida y destructiva que involucra endometrio y miometrio profundo con hemorragia y necrosis extensas. Histológicamente, está compuesto por elementos trofoblásticos: citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos intermedios con hiperplasia y anaplasia, sin vellosidades coriónicas. Patrón de Crecimiento Típicamente bifásico o trifásico con células mononucleares intermedias rodeadas de sincitiotrofoblastos multinucleados. Más del 90% presenta alto índice de proliferación Ki-67. Marcadores Inmunohistoquímicos GATA-3 se expresa en aproximadamente 80% de los casos. SALL-4 es útil para diferenciación diagnóstica. HLA-G, MUC-4 y Mel-CAM positivos en trofoblastos intermedios. Cariotipo Composición cromosómica XX generalmente androgénica es la más frecuente. Diferentes cariotipos han sido descritos en la literatura.
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  Perfil Molecular yAmbiente Inmunológico Vía TP53 No se han demostrado alteraciones genéticas de TP53, lo que podría explicar el excelente pronóstico y buena respuesta a quimioterapia. MDM2 podría contribuir a anular la supresión del crecimiento. Oncoproteínas Clave Altos niveles de c- erbB-2 y bcl-2 detectados. EGFR expresado fuertemente en todos los casos. Bajo nivel de HSP- 27 correlaciona con buena quimiosensitividad. Escape Inmunológico Aumento de HLA-G correlacionado con mayor crecimiento tumoral. Desregulación de familias B7 (PD-L1, B7- H3, VISTA) significativamente más alta que en placenta normal. La pérdida de NECC1, un gen homeobox ubicado en el cromosoma 4, está implicada en la conversión maligna de trofoblastos placentarios. La sobreexpresión de CLDN6 se relaciona con mayor capacidad de proliferación y migración, siendo significativamente mayor en coriocarcinoma gestacional de alto riesgo (p = 0,008).
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  Sistema de Estadificacióny Puntuación FIGO Estadificación Anatómica FIGO • Estadio I: Enfermedad confinada al útero • Estadio II: Extensión fuera del útero, limitada a estructuras genitales • Estadio III: Extensión a pulmones con o sin afectación del tracto genital • Estadio IV: Todos los demás sitios metastásicos El sistema de puntuación FIGO clasifica a los pacientes en coriocarcinoma de bajo riesgo (puntuación 0-6) y alto riesgo (puntuación 7). ≥ 91-93% Tasa de curación En pacientes de alto riesgo con tratamiento multimodal apropiado 95% Pacientes de bajo riesgo Pueden tratarse sin quimioterapia multiagente o histerectomía
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  Tratamiento del CoriocarcinomaGestacional de Bajo Riesgo El coriocarcinoma gestacional de bajo riesgo representa una entidad poco común, ya que la mayoría son de alto riesgo de resistencia a quimioterapia monoagente. Este grupo incluye pacientes con puntuación de 0 a 6 según el índice pronóstico modificado de la OMS. Primera Línea Régimen de metotrexato de 8 días como terapia de primera línea recomendada. Metotrexato (1,0-1,5 mg/kg intramuscular, días alternos x4) alternando con leucovorina. Segunda Línea Actinomicina-D (1,25 mg/m² intravenosa cada 2 semanas) para pacientes con toxicidad o contraindicaciones al metotrexato. Tasa de respuesta completa >75%. Seguimiento Monitoreo de hCG cada 1-2 semanas hasta normalización, luego 2-3 ciclos de consolidación. Re-evaluación si hCG aumenta >10% en dos ciclos. Importante: El diagnóstico histológico de coriocarcinoma gestacional representa, per se, un factor de riesgo para resistencia al metotrexato. Aproximadamente 50% de pacientes con coriocarcinoma son resistentes al metotrexato, independientemente del estadio FIGO.
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  Tratamiento del CoriocarcinomaGestacional de Alto Riesgo Pacientes con puntuación 7 según el índice pronóstico modificado de la OMS deben tratarse ≥ inicialmente con quimioterapia multiagente. El régimen más utilizado es EMA-CO debido a su baja toxicidad, altas tasas de respuesta completa y excelente supervivencia. Protocolo EMA-CO Etopósido, metotrexato y dactinomicina alternando con ciclofosfamida y vincristina. EMA y CO se administran en semanas alternas. Tratamiento de elección para enfermedad metastásica de alto riesgo. Afectación del SNC Aproximadamente 2 de cada 10 pacientes de alto riesgo tienen enfermedad del sistema nervioso central. Dosis de metotrexato debe aumentarse a 1000 mg/m² con infusión extendida a 24 horas. Profilaxis Considerar filgrastim 5 μg/kg 3-4 días/semana para prevenir fiebre neutropénica. Continuar al menos 2- 3 cursos después del primer valor normal de hCG. Inducción de Dosis Baja En pacientes con enfermedad ampliamente metastásica (puntuación pronóstica >12), considerar quimioterapia de inducción con etopósido (100 mg/m²/día IV) y cisplatino (20 mg/m²/día IV) días 1 y 2 cada 7 días por 1-3 cursos antes de iniciar EMA-CO para reducir el riesgo de síndrome de lisis tumoral. Alternativas Terapéuticas EMA-EP (etopósido, metotrexato, dactinomicina etopósido, cisplatino) puede considerarse una alternativa valiosa, especialmente para enfermedad de ultra-alto riesgo, aunque tiene peor perfil de seguridad.
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  Terapia de Rescatee Inmunoterapia Del 30-40% de mujeres de alto riesgo desarrollan resistencia o recurrencia después de la primera línea. EMA-EP se considera el régimen de segunda línea más apropiado, con tasas de curación del 75-85%. Quimioterapia de Rescate TP-TE (paclitaxel, cisplatino- paclitaxel, etopósido), BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino), VIP (etopósido, ifosfamida, cisplatino), ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido) y FAEV como tercera línea y posteriores. Inhibidores de Checkpoint Estudios recientes investigan agentes anti-PD-L1 (pembrolizumab, nivolumab, avelumab). Seis reportes de casos documentan respuesta completa con pembrolizumab en coriocarcinoma gestacional quimiorresistente. Terapias Combinadas Ensayo CAP 01: 50% de pacientes lograron respuesta completa con camrelizumab más apatinib. Ningún paciente con respuesta completa tuvo recurrencia tras discontinuación del tratamiento. "La interacción entre PD-1 y PD-L1 activa una vía de transducción de señales que inhibe las células T y conduce a la evasión de la respuesta inmune. Los inhibidores de PD-L1, al mejorar la actividad antitumoral, parecen ser efectivos en el tratamiento del coriocarcinoma gestacional quimiorresistente."
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  Ensayos Clínicos enCurso y Direcciones Futuras 1 TROPHIMMUN (NCT04396223) Estudio multicohort fase II evaluando avelumab en pacientes con coriocarcinoma gestacional quimiorresistente. Cohorte con resistencia a monoagente mostró perfil de seguridad favorable y tasa de curación ~50%. 2 CR-GTP (NCT04303884) Ensayo fase II investigando pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas) en pacientes con NTG resistente a quimioterapia multiagente. Finalización estimada mayo 2023. 3 Camrelizumab + Apatinib (NCT05139095) Ensayo fase II abierto evaluando eficacia y seguridad en pacientes con NTG de ultra-alto riesgo o alto riesgo quimiorrefractario/recidivante. 73 participantes, finalización junio 2024. 4 TROPHAMET Ensayo fase I/II investigando combinación de avelumab y metotrexato como tratamiento de primera línea. 26 participantes con NTG de bajo riesgo no tratadas previamente. Los estudios con fuerte fundamento científico se enfocan en nuevos agentes inmunoterapéuticos en el manejo del coriocarcinoma gestacional en primera línea y líneas posteriores. La rareza de las NTG y el coriocarcinoma gestacional no permite el diseño de estudios grandes, por lo que son necesarias colaboraciones internacionales multicéntricas.
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  Seguimiento y Papelde la Organización Protocolo de Seguimiento • Evaluación de hCG semanal durante 3 ciclos consecutivos • Dosificación mensual de hCG sérica por al menos 12 meses • Monitoreo cada 6 meses hasta 1 año (monoagente) o 5 años (multiagente) • Anticoncepción recomendada; anticonceptivos orales combinados útiles Evaluación Radiológica PET/TC debe considerarse al final del tratamiento y anualmente durante el seguimiento. Las lesiones uterinas pueden persistir varios meses después de la resolución de hCG. Centralización y Coordinación La centralización en centros altamente especializados es de importancia primordial. La coordinación nacional/internacional puede ayudar a mejorar el manejo rutinario y la supervivencia de pacientes. Mejorar conocimiento y conciencia sobre NTG Crear guías para estandarizar la vía de atención Promover ensayos clínicos e investigación traslacional Proporcionar entrenamiento a centros clínicos "El manejo inadecuado del coriocarcinoma gestacional puede correlacionarse con un mayor riesgo de peores resultados oncológicos. Los registros de pacientes y las bases de datos nacionales/internacionales constituyen instrumentos clave para desarrollar investigación clínica en el campo de enfermedades raras."