Derrame pleural, neumotórax , empiema.pptx

Derrame pleural,
Neumotórax ,
Empiema.
Br: Eliexer Hernández

Derrame Pleural:
 Exceso de líquido en el espacio pleural.
 10-20 MICRAS
 VN 0.1-02 ml/kg de peso
 Lubricante
Etiología:
 El líquido pleural se acumula cuando su formación
sobrepasa a la absorción.
 AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA
 DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA
 ALTERACION DEL DRENAJE LINFATICO
 AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR
 PASO DE LIQUIDO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL AL
TORAX.

Diagnostico
 Aunque es fundamental la historia clínica y la exploración física, es de
gran relevancia también la toracocentesis, que permite analizar el
líquido, realizando citología, bacteriogramas y la bioquímica.
.1er paso: COMPROBAR SI EL DERRAME ES UNTRASUDADO O UN
EXUDADO
(los exudados deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios):
 Relación de proteína pleural/sérica > 0.5
 Relación de LDH pleural/sérica > 0.6
 LDH pleural > 200 Ul
 Estos criterios tiene significancia diagnóstica con una sensibilidad del
98% y especificidad de 77%.

 Los derrames pleurales trasudativos son causados
por líquido que se filtra hacia el espacio pleural, lo
cual es provocado por presión elevada o contenido
bajo de proteínas en los vasos sanguíneos. La causa
más común es la insuficiencia cardíaca congestiva.
 Los derrames pleurales exudativos son el resultado
de vasos sanguíneos permeables, causados por
inflamación (hinchazón e irritación) de la pleura.
Esto a menudo es ocasionado por enfermedad
pulmonar. Los ejemplos abarcan: cáncer pulmonar,
infecciones pulmonares como neumonía y
tuberculosis, reacciones a fármacos y asbestosis.

DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS
1.Insuficiencia cardíaca congestiva 40-75%
2. Cirrosis
3. Embolia pulmonar
4. Síndrome nefrótico
5. Diálisis peritoneal
6. Obstrucción de la vena cava superior
7. Mixedema
8. Urinotórax
DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS
1. Enfermedades Neoplásica
2. Enfermedades infecciosas
3. Embolia pulmonar
4. Enfermedad gastrointestinal
5. Enfermedades del colágeno
vascular
6. Cirugía de derivación posarteria
coronaria
7. Exposición al amianto
8. Sarcoidosis
9. Uremia
10. Enfermedad pleural inducida por
fármacos
11. Pulmón atrapado
12. Radioterapia
14. Hemotórax
15. Lesión yatrógena
16. Enfermedad pericárdica
17. Quilotórax
18. Otras

Manifestaciones clínicas
 Hay tres síntomas propios del derrame pleural:
 Tos
 Disnea (dificultad para respirar)
 Dolor torácico.
Al examen físico:
Derrame
pleural
 Paciente con
quejido dolor,
 Posición
antálgica del
lado de la
lesión
 Abombamiento
del hemitórax si
el derrame es
masivo.
 Expansibilidad
del lado de la
lesión
disminuida
 Vibraciones
bocales ↓↓ o
abolidas
 Matidez.
 MV ↓ o abolido
 Egofonía
 Frote pleural,
cuando el
derrame es
pequeño
 Imagen
radiopaca
(grisácea)
 Desplazami
ento del
mediastino
al lado de la
lesión.
Síndrome Inspección Palpación Percusión Auscultación Radiografía

Técnicas de imagen
Radiografías de tórax en proyecciones
posteroanterior y DECUBITO LATERAL
Cuando el derrame es libre, la radiografía puede
mostrar el típico aspecto de condensación homogénea,
con amplia base de contacto en la pared torácica y con
borde superior cóncavo.

Por el contrario, el borde superior pierde esa forma cuando
el derrame está encapsulado, o si hay condensación
pulmonar asociada.

2.- Ecografía pleural
Indicada cuando se sospecha la existencia de un derrame
pleural encapsulado.
3.-TC
Adecuada para estudiar la asociación de derrame con
engrosamiento pleural, sobre todo si éste es irregular, y
para detectar la presencia de posibles implantes
neoplásicos en la pleura parietal

3.- Estudio del líquido pleural: (Toracocentésis).
La indicación para toracocentesis diagnóstica es la presencia de un derrame
pleural clínicamente significativo (más de 10 mm de espesor en la ecografía
o en la radiografía de tórax en decúbito lateral) sin causa conocida.
 Por lo tanto, la toracentesis debe ser considerada en pacientes
con insuficiencia cardiaca en las siguientes circunstancias:
 Si presenta derrame unilateral, particularmente si está del lado
izquierdo
 Derrame bilateral, pero de diferentes tamaños
 Evidencia de pleuresía
 Paciente febril
 Si la silueta cardíaca aparece anormal en la radiografía de tórax
 Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno es mayor en proporción al
cuadro clínico

Las contraindicaciones relativas del procedimiento son:
1. Anticoagulación o diátesis hemorrágica.
2. Derrames pleurales muy pequeños (1 cm de espesor
en la radiografía de tórax en decúbito).
3. Ventilación mecánica.
4. Infección en piel activa en el punto de inserción de
la aguja.

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL
1.-CARACTERISTICAS FISICAS
Color
Los derrames amarillentos trasudados por congestión pasiva
o por disminución de la presión oncótica del plasma o a exudados
serofibrinosos.
Los derrames hemorrágicos son de color rosado neoplásico,
traumático, vascular (embolismo pulmonar), tuberculoso o paraneumónico.
Los verdosos o amarillos-verdosos ictericias.
Los turbios supuraciones (pleuritis).
Los blanquecinos son derrames quilosos o quiliformes. Los primeros
contienen fundamentalmente triglicéridos y se deben a obstrucción
linfática secundaria a neoplasia, traumatismo o filariasis. Los derrames
quiliformes contienen sobre todo colesterol y suelen ser crónicos, de etiología
diversa (neoplasias, tuberculosis)

Densidad
En los trasudados (derrame
hidrostático o hipoproteinémico) es
inferior a 1,014.
En los exudados (derrame
inflamatorio, neoplásico y por
obstrucción linfática) es superior a
1,016.

2.-ANALISIS BIOQUIMICO
ELEMENTOS EXUDADO TRASUDADO
Líquido/proteína en
suero
0.5 0.5
Pleura/LDH 0.6 0.6
Quilotórax genuino Si ( 110mg/dl) No
Quiliformes No Si
Glucosa 60 mg/dl 60 mg/dl
pH 7.2 = ó 7.2
Albúmina en suero y
en líq. pleural
1.2 g/100ml 1.2 g/100ml

3.-ELEMENTOS CELULARES
CELULAS EXUDADO TRASUDADO
Neutrófilos Más de 1000
leucocitos/ml
Menos de 1000 leucocitos/ml
Linfocitos Elevados en el curso
de algunas
enfermedades
(tuberculosis,
tumores, colagenosis,
etc.).
Con frecuencia suponen más del
50% de las células
Eosinófilos 10% 10%
Células mesoteliales Casi todo proceso
pleural que origine
derrame representan
más del 5% de
las células.
Casi todo proceso pleural que
origine derrame representan más
del 5% de las células.
Eritrocitos Entre 10.000 y
100.000 es
indeterminado
Menos de 10.000 suele
corresponder a trasudados.
Células neoplásicas:
El examen citológico del líquido pleural sirve para confirmar el
diagnóstico de las neoplasias pulmonares malignas, aunque su
sensibilidad es baja.

4.-CULTIVO
Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianos
para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae .También pueden detectarse
virus por PCR.

BIOPSIA PLEURAL
La indicación de una biopsia pleural es la presencia de un
exudado cuya etiología no es clara, principalmente si se trata
de un exudado linfocitario.
No es un método utilizado en el servicio de urgencias; en
general se debe hacer concomitante después de otros
procedimientos diagnósticos (toracentesis).

Neumotórax
Presencia de aire en la cavidad pleural, con el
consiguiente colapso de grado variable del
pulmón.
Clasificación:
 Espontaneo
 Traumático
 A Tensión
Primario
Secundario

Neumotórax Primario:
 Rotura de bulas pleurales apicales
 Rotura de espacios quísticos.
 Casi exclusivo en fumadores
 El tto. exclusivo recomendado seria aspiración
simple y en caso de que el pulmón no se
expanda se aplica; toracotomía con abrasión
pleural 100% efectivo

Neumotórax Secundario
Causas de neumotórax espontáneo
secundario
Enfermedad pulmonar
 EPOC (enfisema)
 Fibrosis quística
 Asma bronquial
Infección
 Tuberculosis pulmonar
 Neumonía por Pneumocystis carinii
 Neumonías necrotizantes
 Infecciones fúngicas
Neoplasia
 Cáncer de pulmón
 Metástasis (sarcoma)
Otras
 Infarto pulmonar
 Inhalación de sustancias
 Drogas (cocaína, marihuana)
 Pentamidina aerosolizada

Neumotórax traumático
 Puede deberse a un traumatismo torácico
penetrante o no.
 neumotórax yatrógeno: es un tipo de
neumotórax traumático cada vez más común;
Las causas principales son la aspiración con
aguja transtorácica, la toracocentesis y la
inserción de catéteres intravenosos centrales.
El tratamiento difiere dependiendo del grado
de disnea, y puede consistir en observación,
suplementos de oxígeno, aspiración y
toracotomía con tubo.

Neumotórax a tensión
Este trastorno suele darse durante la ventilación mecánica o
con los esfuerzos de reanimación
La presión pleural positiva es un riesgo para la vida, ya que la
ventilación está gravemente comprometida
la presión positiva se transmite al
mediastino
Dando lugar a un descenso del retorno venoso
al corazón y un gasto cardíaco reducido.
Si no se alivia la tensión en el espacio pleural,
es probable que el paciente muera por un gasto
cardíaco inadecuado o una hipoxemia marcada.

Manifestaciones clínicas
 DISNEA: que suele aparecer con mayor frecuencia e
intensidad en pacientes con enfermedad pulmonar
subyacente.
 DOLOR TORACICO IPSILATERAL O DE HOMBRO:
de aparición súbita y punzante
 Sudoración, Cianosis, Hipotensión en caso de
neumotórax a tensión. (ACUMULACION
PERSISTENTE DE PRESION POSITIVA EN EP)
 Otros síntomas, (menos frecuentes); tos NO
productiva, síncope, hemoptisis, debilidad de
extremidades superiores.

Exploración física:
 Inspección: hiperinsuflación y disminución del
movimiento del hemitórax afectado.
 Auscultación respiratoria: disminución o abolición
del murmullo vesicular en el hemitórax
afectado, aunque puede ser difícil de detectar
en pacientes con enfisema pulmonar.
 Auscultadón cardíaca: taquicardia. cuando se
asocia neumomediastino. Cambios en la
disposición de los focos de auscultación
cardíacos en el neumotórax a tensión.

 PaIpación: Disminución de las vibraciones vocales.
Palpación hepática por aplanamiento
diafragmático y desplazamiento del hígado.
 Otros hallazgos
 Gasometría arterial: Hipoxemia arterial con un
aumento de la diferencia alveoloarterial de
oxígeno e hipocapnia (secundaria a
hiperventilación) con alcalosis respiratoria.
 ECG: las alteraciones en el ECG son raras, aunque
en el neumotórax masivo izquierdo, la presencia
de aire puede ocasionar una disminución de
voltaje del complejo QRS y una inversión de la
ondaT.

Diagnostico
 Radiografía de tórax
El diagnóstico de certeza lo proporciona la radiografía
posteroanterior de tórax al identificar la línea de la pleura
visceral, con ausencia de trama vascular periférica y colapso
pulmonar
 Neumotórax a tensión: desplazamiento del mediastino
hacia el lado contralateral y depresión ipsilateral del
diafragma (aplanamiento o incluso inversión de su curva).

 Diagnóstico diferencial
 Radiológico
 Bulla gigante
 Hernia diagragmática
 Quiste broncogénico
 Enfisema lobar congénito
 Clínico
 Pericarditis
 Cardiopatía isquémica
 Disección aórtica
 Patología esofágica
 Embolismo pulmonar
 Otras patologías pleurales

Tratamiento:
El tratamiento del neumotórax consiste en la extracción del
aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del
pulmón y el adosamiento de las pleural parietal y visceral.
1) reexpansión pulmonar; y 2) Prevención de las
recurrencias
La elección del tratamiento inicial va a depender del tamaño
del neumotórax, de la situación clínica del paciente y de la
existencia de enfermedad pulmonar subyacente.

Toraconcentesis por aspiración con
aguja fina
se realiza en los pacientes con un neumotórax pequeño,
en quienes no se justifica el paso de un tubo de tórax

Toracotomía cerrada
 neumotórax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o
el que separa todo el pulmón de la pared lateral del tórax en la radiografía.
 neumotórax bilateral
 neumotórax a tensión
 neumotórax en pacientes con ventilación mecánica
 neumotórax traumático.

Cirugía:
 Las condiciones principales que requieren cirugía son la
fístula persistente broncopleural, el neumotórax
espontáneo recidivante, la necesidad de practicar una
biopsia pulmonar a cielo abierto. Estas indicaciones
varían según la disponibilidad y el desarrollo de la
cirugía toracoscópica.
 Procedimientos terapéuticos (Pleurodesis)
Está indicada en casos de neumotórax recurrentes o
refractarios.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico
en el neumotórax
 Neumotórax espontáneo recidivante
 Fuga aérea durante más de 5 días.
 Ausencia de reexpansión pulmonar.
 Profesión o actividades de riesgo.
 Hemoneumotórax importante.
 Neumotórax bilateral simultáneo.
 Neumotórax a tensión.
 Neumotórax crónico.
 Hallazgo de bullas en radiografía o toracoscopia.
 Neumotórax catamenial.

DEFINICION
Es la presencia de pus en el espacio pleural. Es
el resultado de una infección dentro de la
cavidad pleural que evoluciona de líquido
acuoso a una colección purulenta.
EMPIEMA

ETIOLOGÍA
 DERRAMES PLEURALES QUE SE COMPLICAN
PROCESOS INFECCIOSOS PULMONARES
POSTRAUMATICO
POSTQUIRURGICO
IATROGENICOS
EMPIEMA

EMPIEMA
FISIOPATOLOGIA
COMPRENDE 3 ESTADIOS:
 FASE EXUDATIVA: (1 Semana) LIQUIDO PLEURAL ACUOSO
AUN ESTERIL RICO EN PROTEINAS CON POCOS
LEUCOCITOS, NIVELES NORMALES DE PH Y GLUCOSA. HAY
EXTENSION DEL PROCESO INFECCIOSO HACIA LA PLEURA
VISCERAL CON APARICION DE DISNEA Y DOLOR
PLEURITICO.
 FASE FIBRINOPURULENTA: (2 y 3 Semana) LIQUIDO MAS
TURBIO Y ESPESO. EXISTE FIBRINA QUE SE DEPOSITA EN
LA SUPERFICIE PLEURAL, PREDOMINIO DE NEUTROFILOS,
NIVELES DE PH Y GLUCOSA ESTAN DISMINUIDOS, LDH
AUMENTADA.

EMPIEMA
FISIOPATOLOGIA
COMPRENDE 3 ESTADIOS:
 FASE DE ORGANIZACIÓN O CRONICA: (4 y 6 Semana)
PROLIFERACION DE FIBROBLASTOS LLEVA A LA FORMACION
DE MEMBRANAS INELASTICAS QUE ATRAPAN EL PULMON E
IMPIDEN SU ADECUADA EXPANSION. EN OCASIONES SE
PRODUCE UN EMPIEMA DE NECESIDAD: EL LIQUIDO
PURULENTO PUEDE PRESENTAR DRENAJE ESPONTANEO A
TRAVES DE LA PARED TORACICA O HACIA EL PULMON
PRODUCIENDO FISTULA BRONCOPLEURAL.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LA CLINICA ESTA RELACIONADA CON LA ENTIDAD SUBYACENTE
DESENCADENANTE Y EL MICROORGANISMO IMPLICADO EN SU PRODUCCION:
 DISNEA
DOLORTORACICO
DOLOR PLEURITICO EN INSPIRACION
FIEBRE,TOS,ANOREXIA
EMPIEMA

EXAMEN FISICO
INPECCION: HIPERINSUFLACION Y DISMINUCION DE
MOVIMIENTOS DEL HEMITORAX AFECTADO.
PALPACION: DISMINUCION DE LAS VIBRACIONES VOCALES.
PERCUSION: MATIDEZ.
AUSCULTACION: MV DISMINUIDOS O ABOLIDOS EN EL
HEMITORAX AFECTADO.

BACTERIAS PRESENTES EN EMPIEMA
GRAM (+) GRAM (-) ANAEROBIOS
Staphylococcus aureus Escherichia coli Bacteroides sp.
Streptococcus pneumoniae Klebsiella sp. Peptostreptococcus sp.
Streptococcus pyogenes Pseudomona sp. Fusobacterium sp.
Enterococcus faecalis Haemophylus influenzae Provetella sp.
Staphylococcus
epidermidis
Proteus sp. Otras.
Otras Enterobacter
Otras.

ACTUALMENTE, LOS MICROORGANISMOS AISLADOS A
PARTIR DE CULTIVOS DE MUESTRAS DE LIQUIDO PLEURAL
CORRESPONDEN:
64% A BACTERIAS AEROBICAS, DEBIDO A:
PX CON ENFERMEDADES CRONICA DEBILITANTES
PX CON INMUNOSUPRESION
LAS BACTERIAS GRAM (+) SON LAS MAS AISLADAS.
13% A BACTERIAS ANAEROBICAS
23% A FLORA MIXTAS
EMPIEMA

Streptococcus pneumoniae: 57% DE LOS CASOS CURSA CON
DERRAME PLEURAL, SOLO EL 1 A 5% CURSA CON EMPIEMA.
GERMENES QUE DESARROLLAN MAS FRECUENTEMENTE
EMPIEMA SON:
*Staphylococcus aureus
*Streptococcus pyogenes
*Escherichia coli
*Pseudomona sp.
EMPIEMA

DIAGNOSTICO
EN CONCLUSION, EL ESTUDIO DIAGNOSTICO SE DEBE EFECTUAR UN ANALISIS
CONCIENZUDO DE TODOS LOS DATOS CLINICOS, PARACLINICOS Y
RADIOLOGICOS DISPONIBLES QUE PERMITAN CONCRETAR LOS SIGUIENTES
PUNTOS:
DETERMINACION DE LA PRESENCIA DE UNA CANTIDAD
SIGNIFICATIVA DE LIQUIDO
REALIZACION DE UNATORACENTESIS
ANALISIS CITOQUIMICO QUE INCLUYA DETERMINACION DE
GLUCOSAY PH
ANALISIS BACTERIOLOGICO
CULTIVO PARA GERMENES AEROBICOS Y ANAEROBICOS
DETERMINACION DE DISPOSICION DE LIQUIDO
EMPIEMA

TRATAMIENTO
ESCOGER ELTRATAMIENTO ANTIBIOTICO MAS APROPIADO
ASEGURAR EL ADECUADO, EFICAZ Y TEMPRANO DRENAJE DEL
LIQUIDO.
CONSIDERAR LA FUENTE DE INFECCION
NEUMONIA EXTRA E INTRAHOSPITALARIA
POSTQUIRURGICA
EN GENERAL, SE RECOMIENDA LA UTILIZACION DE
COMBINACION DE ANTIBIOTICOS QUE INCLUYAN
ANTIBIOTICOS CONTRA BACTERIAS ANAEROBICAS
(CLINDAMICINA, METRONIDAZOL) EN ASOCIACION CON
ANTIBIOTICOS ACTIVOS CONTRA GRAM (+) Y GRAM (-), O
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE AMPLIO ESPECTRO COMO EL:
IMIPENEM, CILASTATINA,TICARCILINA,ACIDO CLAVULANICO.
EMPIEMA

Derrame pleural, neumotórax , empiema.pptx

Derrame pleural, neumotórax , empiema.pptx

Más contenido relacionado

Similar a Derrame pleural, neumotórax , empiema.pptx

Último

Derrame pleural, neumotórax , empiema.pptx

Notas del editor